Номер личного дела ____________________ Ректору ФГБОУ ВПО «Российский химико-технологический университет имени Д.И. Менделеева» от Гражданство: __________________________ Фамилия _____________________________ Документ, удостоверяющий личность: Имя _________________________________ ______________________________________ Отчество _____________________________ серия __________ № ___________________ Дата рождения ________________________ Когда выдан: __________________________ Место рождения ______________________ Кем выдан: ___________________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ Зарегистрированного(ой) по адресу: _______________________________________________ (указать адрес регистрации: индекс, республика, область, населенный пункт, улица, дом, кв.) ______________________________________________________________________________ Проживающего(ей) по адресу: ____________________________________________________ (указать фактический адрес: индекс, республика, область, населенный пункт, улица, дом, кв.) ______________________________________________________________________________ телефон дом. ______________________________ моб. ______________________________ e-mail _______________________________________ ЗАЯВЛЕНИЕ Приоритет Прошу допустить меня к участию в конкурсе по результатам ЕГЭ и/или олимпиады по результатам вступительных испытаний, проводимых РХТУ на следующие направления подготовки (специальности) в порядке приоритета: Код Направление подготовки (специальность) Расшифровка Форма обучения Очная Заочная Бюджет Контракт Бюджет Контракт Условия поступления* 1 2 3 * А – общий конкурс; Б – без вступительных испытаний; О – особые права; П – преимущественное право; Ц – целевой прием Прошу засчитать в качестве результатов вступительных испытаний следующее: (ЕГЭ – единый государственный экзамен, О – олимпиада) Наименование предмета Математика Оценка (балл) ЕГЭ Код олимпиады Наименование и номер документа Другое Русский язык Прошу допустить меня к вступительным испытаниям по следующим общеобразовательным предметам на русском языке (для лиц, имеющих право сдавать вступительные испытания проводимые РХТУ самостоятельно):_________________________________ ______________________________________________________________________________ ________________________ « ____ »__________________ 2014 г (подпись поступающего) БС-2014 Страница 1 из 2 О себе сообщаю следующее: Окончил(а) в __________ году общеобразовательную организацию ; образовательную организацию среднего профессионального образования ; другое . Аттестат / диплом Серия _________ № ____________________________________ Кем и когда выдан _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ Победитель Призер Всероссийской олимпиады (член сборной) не являюсь Победитель Призер олимпиады школьников из Перечня не являюсь Наименование олимпиады______________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ Иностранный язык: английский , немецкий , французский , При поступлении имею следующие льготы: без экзаменов особые права преимущественное право не изучал целевая подготовка Документ, подтверждающий наличие особых прав__________________________________________ (наименование, номер, кем и когда выдан) ______________________________________________________________________________ Подтверждаю факт подачи заявления о приеме на основании соответствующего особого права только в РХТУ ___________________________ (подпись поступающего) Индивидуальные достижения: ___________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Общежитие: нуждаюсь , не нуждаюсь В случае непоступления на обучение прошу вернуть оригиналы документов: лично поступающему , через оператора почтовой связи (Почта России) , доверенному лицу Сведения о родителях (законных представителях) (фамилия, имя, отчество, место работы, номер телефона): Отец _________________________________________________________________________________ Мать _________________________________________________________________________________ ________________________ « ____ » __________________ 2014 г. (подпись поступающего) С Уставом РХТУ, копией лицензии (с приложениями) на право ведения образовательной деятельности ААА № 001661, рег. № 1593 от 03 августа 2011 г., копией свидетельства о государственной аккредитации (с приложениями) 90A01№ 0000731, рег. № 0676 от 08 июля 2013 г. ознакомлен(а). С фактом отсутствия свидетельства о государственной аккредитации по направлению подготовки 29.03.04 ознакомлен(а) _________________________ (подпись поступающего) С Правилами приема в РХТУ, правилами проведения вступительных испытаний, расписанием вступительных испытаний, расписанием и условиями проведения апелляций, условиями проведения конкурса и условиями зачисления в РХТУ ознакомлен(а). _________________________ (подпись поступающего) С информацией о предоставляемых поступающим особых правах при приеме на обучение по программам бакалавриата и программам специалитета ознакомлен(а). _________________________ (подпись поступающего) С датами завершения представления оригинала документа установленного образца на каждом этапе зачисления на места в рамках контрольных цифр, с датами завершения представления сведений о согласии на зачисление на места по договорам об оказании платных образовательных услуг ознакомлен(а). ___________________________ (подпись поступающего) Согласен(а) на обработку, использование и хранение моих персональных данных в порядке, установленном Федеральным законом от 27 июля 2006 г. №152-ФЗ «О персональных данных» _________________________ (подпись поступающего) ___________________________ Высшее образование данного уровня получаю впервые (подпись поступающего) Подтверждаю факт подачи мною заявления не в более чем пять вузов ___________________________ (подпись поступающего) Проинформирован об ответственности за достоверность сведений, указываемых в заявлении о приеме, и за подлинность документов, подаваемых для поступления ___________________________ (подпись поступающего) Ответственный секретарь приемной комиссии ___________________________ «____» __________________ 2014 г. БС-2014 Страница 2 из 2