Справочник участника

L.A. Care Cal MediConnect Plan
(Medicare-Medicaid Plan)
Справочник участника
1 апреля 2014 г. – 31 декабря 2014 г.
H8258_15106_2014 CMC Mmbr Hndbk Errata_RU_Accepted
План L.A. Care Cal MediConnect Plan Справочник участника
Глава 1 Введение: вы — участник плана
Ваше страховое покрытие лекарств и медицинских услуг по
плану L.A. Care Cal MediConnect Plan
В этом справочнике содержится информация о вашем страховом покрытии по плану L.A. Care
Cal MediConnect Plan, действительная по 31 декабря 2014 г. Здесь разъяснена информация о медицинских
услугах, услугах лечения отклонений в поведении (психическое здоровье и злоупотребление алкоголем и
наркотиками), покрытии лекарств по рецепту, а также услуг долгосрочного ухода и поддержки. Пользуясь
услугами долгосрочного ухода и поддержки, вы сможете продолжать жить дома вместо того, чтобы
находиться в учреждении квалифицированного сестринского ухода или больнице. Услуги долгосрочного
ухода и поддержки включают в себя услуги для взрослых по месту жительства (Community-Based
Adult Services, CBAS), услуги поддержки на дому (In-Home Supportive Services, IHSS), многоцелевую
программу обслуживания пожилых людей (Multipurpose Senior Services Program, MSSP) и учреждения
квалифицированного сестринского ухода (Nursing Facilities, NF).
Это важный юридический документ. Храните его в безопасном месте.
Это план Cal MediConnect plan, который предлагается L.A. Care Health Plan. Когда в данном справочнике
участника говорится "мы", "нам" или "наш" — имеется в виду L.A. Care Health Plan. Когда говорится
"план" или "наш план" — имеется в виду L.A. Care Cal MediConnect Plan.
You can get this handbook for free in other languages. Call 1-888-522-1298 (TTY: 1-888-212-4460), 24 hours
a day, 7 days a week, including holidays. The call is free.
Puede obtener este manual de forma gratuita en otros idiomas. Llame al 1-888-522-1298
(TTY: 1-888-212-4460). las 24 horas del día, los 7 días de la semana, incluso los días festivos.
La llamada es gratis.
Այս տեղեկագիրքը կարող եք անվճար ստանալ այլ լեզուներով: Զանգահարեք 1-888-522-1298
(TTY: 1-888-212-4460) հեռախոսահամարով օրը 24 ժամ, շաբաթը 7 օր, ներառյալ տոն օրերը:
Հեռախոսազանգն անվճար է:
អ្នកអាចទទួលស�ៀវភៅណែនាំនេះ ជាភាសាដទៃទ�ៀត ដោយឥតគត
ិ ថ្លៃឡ�យ
ើ ។ សូ មទូរស័ព្ទទៅលេខ 1-888-522-1298
(TTY: 1-888-212-4460) 24 ម៉ោង មួយថ្ងៃ 7 ថ្ងៃមយ
ួ អាទិត្យ រួមទាំងថ្ងៃបុណ្យផង។ ការហៅមកលេខនេះ
គឺឥតចេញថ្លៃឡ�ើយ។
이 안내서는 다른 언어로도 무료로 구하실 수 있습니다. 1-888-522-1298 (TTY: 1-888-212-4460)에
휴일 포함 하루 24시간 연중무휴 연락하십시오. 통화료는 무료입니다.
Этот справочник доступен бесплатно на других языках. Звоните по телефону
1-888-522-1298 (TTY: 1-888-212-4460), круглосуточно, без выходных, включая праздничные дни.
Звонок бесплатный.
Makukuha ninyo ang hanbuk na ito nang libre sa ibang mga wika. Tumawag sa 1-888-522-1298
(TTY: 1-888-212-4460), 24 na oras sa isang araw, 7 araw sa isang linggo, kabilang ang mga piyesta opisyal.
Ang tawag ay libre.
您可以免費獲取此手冊的其他語言版本。每週 7 天,一天 24 小時內皆可致電1-888-522-1298
(TTY: 1-888-212-4460),假日無休。此類通話不收取任何費用。
Quý vị có thể được cấp miễn phí cẩm nang này bằng nhiều ngôn ngữ khác. Vui lòng gọi số 1-888-522-1298
(TTY: 1-888-212-4460), 24 giờ trong ngày, 7 ngày trong tuần, kể cả những ngày lễ. Cuộc gọi này miễn phí.
?
Если у вас есть вопросы, , позвоните в план L.A. Care Cal MediConnect Plan по телефону 1-888-522-1298
(линия TTY: 1-888-212-4460), звоните круглосуточно, в любой день недели, включая
праздничные дни. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно получить на
веб-сайте www.calmediconnectla.org.
1
План L.A. Care Cal MediConnect Plan Справочник участника
Глава 1 Введение: вы — участник плана
Вы также можете запросить данную информацию в альтернативном формате: шрифт Брайля или
крупный шрифт. Звоните по телефону 1-888-522-1298 (линия TTY: 1-888-212-4460), круглосуточно, без
выходных, включая праздничные дни.
Ограничение ответственности
План L.A. Care Health Plan — план медицинского обслуживания, который работает по контракту с
обеими программами, Medicare и Medi-Cal, чтобы предоставлять участникам льготы обеих программ.
Могут применяться ограничения, совместная оплата и исключения. Чтобы получить более подробную
информацию, звоните в отдел обслуживания участников плана L.A. Care Cal MediConnect Plan или
ознакомьтесь со cправочником участника L.A. Care Cal MediConnect Plan. Это значит, что вам, возможно,
придется оплачивать некоторые услуги и соблюдать определенные правила, чтобы план L.A. Care
Cal MediConnect Plan оплачивал полученные вами услуги.
Льготы, список оплачиваемых препаратов, сети аптек и поставщиков услуг и (или) доплаты могут время
от времени меняться в течение года и с 1 января каждого года.
Доплаты за лекарства по рецепту могут различаться на основании уровня дополнительной помощи,
которую вы получаете. За более подробной информацией обращайтесь в план.
• You can get this information for free in other languages. Call 1-888-522-1298 (TTY: 1-888-212-4460).
The call is free.
•Puede obtener esta información gratis en otros idiomas. Llame al 1-888-522-1298
(TTY: 1-888-212-4460). La llamada es gratis.
•
•Այս տեղեկությունները անվճար կարող եք ստանալ այլ լեզուներով: Զանգահարեք
1-888-522-1298 հեռախոսահամարով (TTY` 1-888-212-4460): Զանգն անվճար է:
•អ្នកអាចទទួលព័តមានន
៌
េះជាភាសាផ្សេងៗដោយឥតគិតថ្លៃ។ សូ មហៅលេខ 1-888-522-1298
(TTY: 1-888-212-4460)។ ការហៅនេះគឥ
ឺ តគត
ិ ថ្លៃឡ�យ
ើ ។
•이 정보는 다른 언어로도 무료로 구하실 수 있습니다. 1-888-522-1298
(TTY: 1-888-212-4460)로 전화하시면 되며 통화료는 무료입니다.
•Вы можете бесплатно получить эту информацию на других языках. Позвоните по номеру
телефона 1-888-522-1298 (линия TTY: 1-888-212-4460). Звонок бесплатный.
•Makukuha ninyo ang impormasyong ito nang libre sa ibang mga wika. Tumawag sa
1-888-522-1298 (TTY: 1-888-212-4460). Ang tawag ay libre.
•本資訊備有其他語言版本供您免費索取。請致電1-888-522-1298
(TTY: 1-888-212-4460)。這是免費電話。
• Quý vị có thể được cấp thông tin này miễn phí bằng nhiều ngôn ngữ. Vui lòng gọi số
1-888-522-1298 (TTY: 1-888-212-4460). Số điện thoại này miễn phí.
2
?
Если у вас есть вопросы, позвоните в план L.A. Care Cal MediConnect Plan по телефону 1-888-522-1298
(линия TTY: 1-888-212-4460), звоните круглосуточно, в любой день недели, включая
праздничные дни. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно получить на
веб-сайте www.calmediconnectla.org.
Глава 1
Введение:
вы — участник плана
План L.A. Care Cal MediConnect Plan Справочник участника
Глава 1 Введение: вы — участник плана
Содержание
A. Добро пожаловать в план L.A. Care Cal MediConnect Plan!................................................................ 5
B. Что такое Medicare и Medi-Cal?................................................................................................................ 5
Medicare ...................................................................................................................................................... 5
Medi-Cal .......................................................................................................................................................5
C. Каковы преимущества этого плана?........................................................................................................ 6
D. Что входит в зону обслуживания плана L.A. Care Cal MediConnect Plan?....................................... 6
E. Что дает вам право стать участником плана?........................................................................................ 7
F. Чего можно ожидать, когда вы впервые регистрируетесь в плане медицинского обслуживания... 7
G. Что такое план обслуживания?................................................................................................................. 8
H. Есть ли в L.A. Care Cal MediConnect Plan ежемесячный взнос в план?........................................... 8
I. Справочник участника................................................................................................................................ 8
J. Какую еще информацию вы от нас получите?....................................................................................... 8
Ваша карточка участника плана L.A. Care Cal MediConnect Plan............................................................. 9
Справочник поставщиков услуг и аптек...................................................................................................... 9
Справочник покрываемых лекарственных препаратов............................................................................ 10
Разъяснение предоставляемых льгот..........................................................................................................10
K. Как сделать так, чтобы моя информация об участнике отражала последние данные?............. 10
Сохраняем ли мы конфиденциальность вашей информации?..................................................................11
4
?
Если у вас есть вопросы, позвоните в план L.A. Care Cal MediConnect Plan по телефону 1-888-522-1298
(линия TTY: 1-888-212-4460), звоните круглосуточно, в любой день недели, включая
праздничные дни. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно получить на
веб-сайте www.calmediconnectla.org.
План L.A. Care Cal MediConnect Plan Справочник участника
Глава 1 Введение: вы — участник плана
A. Добро пожаловать в план L.A. Care Cal MediConnect Plan!
План L.A. Care Cal MediConnect Plan является планом Cal MediConnect plan. План Cal MediConnect
является организацией, которая состоит из врачей, больниц, аптек, поставщиков услуг долгосрочного
ухода и поддержки, поставщиков услуг по лечению отклонений в поведении и других поставщиков
услуг. Также в организации есть менеджеры и группы по обслуживанию, которые помогут вам
координировать ваших поставщиков и услуги. Они работают все вместе, чтобы предоставлять вам
необходимое обслуживание.
План L.A. Care Cal MediConnect Plan был одобрен штатом Калифорния и федеральным агентством Centers
for Medicare & Medicaid Services (CMS) на предоставление услуг в качестве части Cal MediConnect.
Cal MediConnect является демонстрационной программой, за которой совместно ведут наблюдение
правительство штата Калифорния и федеральное правительство, программа предназначена для
предоставления услуг людям, у которых есть и Medicare, и Medi-Cal. Путем такой демонстрации
правительства штата и федеральное хотят проверить новые методы по улучшению услуг, которые вы
получаете по Medicare и Medi-Cal.
План L.A. Care Health Plan — это публичная компания, которая носит следующее официальное полное
название: Local Initiative Health Authority for Los Angeles County. План L.A. Care является независимым
общественным планом организованного медицинского обслуживания, лицензированным штатом
Калифорния. План L.A. Care работает с врачами, клиниками, больницами и другими поставщиками
услуг, чтобы вы (далее — участник) могли воспользоваться качественными медицинскими услугами.
B. Что такое Medicare и Medi-Cal?
Medicare
Medicare — это федеральная программа медицинского страхования для следующих лиц:
• люди в возрасте 65 лет и старше,
• некоторые люди в возрасте до 65 лет с определенными заболеваниями и
• люди с заболеванием почек в терминальной стадии (отказ почек)
Medi-Cal
Medi-Cal — это название программы California’s Medicaid. Medi-Cal проводится и оплачивается штатом
и федеральным правительством. Medi-Cal помогает людям с ограниченными доходом и средствами
оплачивать услуги долгосрочного ухода и поддержку, а также медицинские расходы. Она покрывает
дополнительные услуги и лекарства, не покрываемые Medicare.
План L.A. Care Cal MediConnect Plan одобрен Medicare и штатом Калифорния. Вы можете получать
услуги Medicare и Medi-Cal по нашему плану, если:
• мы предлагаем участие в плане и
• Medicare и штат Калифорния разрешают нам продолжить предоставлять услуги по плану.
Даже если наш план перестанет функционировать в будущем, ваше право на получение услуг Medicare
и Medi-Cal не изменится.
?
Если у вас есть вопросы, , позвоните в план L.A. Care Cal MediConnect Plan по телефону 1-888-522-1298
(линия TTY: 1-888-212-4460), звоните круглосуточно, в любой день недели, включая
праздничные дни. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно получить на
веб-сайте www.calmediconnectla.org.
5
План L.A. Care Cal MediConnect Plan Справочник участника
Глава 1 Введение: вы — участник плана
C. Каковы преимущества этого плана?
Теперь вы будете получать все свои покрываемые по Medicare и Medi-Cal услуги через план L.A. Care
Cal MediConnect Plan, включая лекарства по рецепту. Вам не нужно вносить дополнительную
плату за вступление в план.
План L.A. Care Cal MediConnect Plan разработан для того, чтобы вы смогли получить максимальную
выгоду от совместного использования льгот Medicare и Medi-Cal. Некоторые преимущества включают:
• У вас будет группа обслуживания, которую вы поможете сформировать. Ваша группа
обслуживания может включать вас, лицо, которое осуществляет за вами уход, врачей, медсестер,
консультантов и других медицинских работников.
• У вас будет доступ к менеджеру по медицинскому обслуживанию. Это лицо, которое работает
с вами, с планом L.A. Care Cal MediConnect Plan и с вашей группой обслуживания, чтобы
разработать план обслуживания.
• Эта группа и менеджер по медицинскому обслуживанию помогут вам координировать
ваше обслуживание.
• Группа и менеджер по медицинскому обслуживанию будут работать вместе, чтобы разработать
план обслуживания, который будет соответствовать вашим индивидуальным потребностям. Группа
обслуживания поможет скоординировать необходимые вам услуги. Это означает, например, следующее:
–– Ваша группа обслуживания удостоверится, что ваши врачи знают, какие лекарства вы
принимаете. Это позволит врачам убедиться, что вы принимаете правильные лекарства и
сократить любые побочные эффекты, которые могут возникнуть из-за приема лекарств.
–– Ваша группа обслуживания проверит, что результаты анализов получены всеми вашими
врачами и поставщиками услуг, которым они необходимы.
D. Что входит в зону обслуживания плана L.A. Care
Cal MediConnect Plan?
Наша зона обслуживания включает данный округ штата Калифорния: округ Лос-Анджелес.
Только люди, проживающие в нашей зоне обслуживания, могут присоединиться к плану
L.A. Care Cal MediConnect Plan.
Если вы переезжаете за пределы зоны обслуживания, вы не сможете оставаться в плане. Вы будете
должны связаться со своим местным сотрудником округа, проверяющим право на участие в плане:
Los Angeles County Department of Public Social Services (DPSS) (California’s Medi-Cal
(Medicaid) program)
ЗВОНИТЕ ПО ТЕЛЕФОНУ 1-877-597-4777
ЛИНИЯ TTY 1-800-660-4026
6
ПИШИТЕ ПО АДРЕСУ
Этот номер требует наличия специального телефонного оборудования и
предназначен для людей, которые испытывают трудности со слухом или речью.
Los Angeles County Department of Public Social Services
12860 Crossroads Pkwy. S.
City of Industry, CA 91746
ВЕБ-САЙТ
www.ladpss.org
?
Если у вас есть вопросы, позвоните в план L.A. Care Cal MediConnect Plan по телефону 1-888-522-1298
(линия TTY: 1-888-212-4460), звоните круглосуточно, в любой день недели, включая
праздничные дни. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно получить на
веб-сайте www.calmediconnectla.org.
План L.A. Care Cal MediConnect Plan Справочник участника
Глава 1 Введение: вы — участник плана
E. Что дает вам право стать участником плана?
У вас есть право стать участником плана в следующих случаях:
• вы проживаете в нашей зоне обслуживания, и
• на момент регистрации вам 21 год или более, и
• у вас есть Medicare часть A и Medicare часть B, и
• у вас есть право на Medi-Cal.
В вашем округе могут быть дополнительные правила, определяющие право на участие. Для получения
более подробной информации позвоните в отдел обслуживания участников.
F. Чего можно ожидать, когда вы впервые регистрируетесь в
плане медицинского обслуживания
Когда вы впервые регистрируетесь в плане, вы пройдете оценку медицинских рисков (health risk
assessment, HRA) в течение первых 90 дней.
Мы обязаны выполнить оценку HRA для вас. Оценка HRA является основой для разработки вашего
индивидуального плана обслуживания (individual care plan, ICP). В оценку HRA войдут вопросы,
позволяющие определить ваши потребности в медицинском, долгосрочном уходе и поддержке (LTSS), а
также функциональные потребности и потребности, связанные с отклонениями в поведении.
Мы свяжемся с вами, чтобы завершить оценку HRA. HRA может быть выполнена лично,
по телефону или по почте.
Мы отправим вам более подробную информацию по оценке HRA.
Если вы только что зарегистрировались в плане L.A. Care Cal MediConnect Plan, в течение
определенного периода времени вы сможете продолжать наблюдаться у врачей, к которым ходите
сейчас. Вы сможете продолжать пользоваться услугами текущих поставщиков медицинских услуг
и разрешениями на получение услуг с момента регистрации в плане вплоть до 6 месяцев для услуг
Medicare и до12 месяцев для услуг Medi-Cal, в случае соответствия следующим критериям.
• Вы, ваш представитель или ваш поставщик услуг должны обратиться к нам с прямым запросом на
продолжение посещения своего текущего лечащего врача.
• Мы обязаны одобрить такой запрос, если вы сможете доказать, что у вас была существовавшая
связь с основным лечащим врачом или врачом-специалистом, за некоторыми исключениями.
• Мы определим ранее существовавшую связь, рассмотрев доступную нам вашу медицинскую
информацию. Вы также сможете предоставить нам информацию, чтобы доказать, что у вас была
ранее существовавшая связь с поставщиком услуг.
• Существующая связь означает, что вы посещали несетевого основного лечащего врача как
минимум один раз или врача-специалиста как минимум дважды, когда требовалась неэкстренная
медицинская помощь в течение последних 12 месяцев до даты вашей регистрации в плане L.A. Care
Cal MediConnect Plan.
• У нас есть 30 дней, чтобы ответить на ваш запрос. Вы также можете попросить нас принять
решение в ускоренном порядке, и мы будем обязаны ответить в течение 15 дней.
• При подаче запроса на продолжение обслуживания у своего текущего поставщика услуг вы или
ваш врач должны предоставить документацию, подтверждающую наличие связи и согласиться на
определенные условия.
• Запрос не может быть сделан в отношении поставщиков медицинского оборудования длительного
пользования, транспортных услуг, других дополнительных услуг или услуг, не включенных в
Cal MediConnect.
?
Если у вас есть вопросы, , позвоните в план L.A. Care Cal MediConnect Plan по телефону 1-888-522-1298
(линия TTY: 1-888-212-4460), звоните круглосуточно, в любой день недели, включая
праздничные дни. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно получить на
веб-сайте www.calmediconnectla.org.
7
План L.A. Care Cal MediConnect Plan Справочник участника
Глава 1 Введение: вы — участник плана
После окончания периода продолжения обслуживания вам нужно будет посещать врачей и поставщиков
других услуг в сети L.A. Care Cal MediConnect Plan, если только мы не заключим соглашение с вашим
несетевым врачом. Сетевой поставщик услуг — это поставщик услуг, который работает с медицинским
планом. См. главу 3, раздел A, чтобы получить более подробную информацию об обслуживании.
G. Что такое план обслуживания?
План обслуживания — это план, согласно которому определяются медицинские услуги, услуги, связанные
с отклонениями в поведении и услуги долгосрочного ухода и поддержка, которые вам необходимы, а
также то, как именно вы будете их получать.
После вашей оценки медицинских рисков ваша группа обслуживания встретится с вами, чтобы обсудить,
какими услугами вам необходимо или можно воспользоваться. Вместе с группой обслуживания вы
составите свой план обслуживания.
Как минимум раз в год ваша группа обслуживания будет работать вместе с вами, чтобы внести
необходимые изменения в этот план.
H. Есть ли в L.A. Care Cal MediConnect Plan ежемесячный взнос в план?
Нет.
I. Справочник участника
Этот Справочник участника является частью нашего с вами контракта. Это означает, что мы обязаны
следовать всем изложенным в этом документе правилам. Если вы считаете, что мы сделали что-то,
что противоречит этим правилам, вы можете оспорить наше действие или подать апелляцию.
Для получения информации о подаче апелляции см. главу 9, раздел 4, или позвоните по телефону
1-800-MEDICARE (1-800-633-4227).
Контракт сохраняет свое действие все те месяцы, что вы являетесь участником L.A. Care
Cal MediConnect Plan, с 1 апреля 2014 г. по 31 декабря 2014 г.
J. Какую еще информацию вы от нас получите?
Вы уже должны были получить карточку участника плана L.A. Care Cal MediConnect Plan, информацию
о том, как получить Справочник поставщиков услуг и аптек, а также Список покрываемых
лекарственных препаратов.
Ц
Е
З
РА
ОБ
(Передняя часть — образец)
8
?
Ц
Е
З
РА
ОБ
(Задняя часть — образец)
Если у вас есть вопросы, позвоните в план L.A. Care Cal MediConnect Plan по телефону 1-888-522-1298
(линия TTY: 1-888-212-4460), звоните круглосуточно, в любой день недели, включая
праздничные дни. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно получить на
веб-сайте www.calmediconnectla.org.
План L.A. Care Cal MediConnect Plan Справочник участника
Глава 1 Введение: вы — участник плана
Ваша карточка участника плана L.A. Care Cal MediConnect Plan
Согласно нашему плану у вас будет одна карточка на получение услуг Medicare и Medi-Cal, включая
услуги долгосрочного ухода и поддержку, определенные услуги по лечению отклонений в поведении и
лекарств по рецепту. Вы должны показывать эту карточку каждый раз при получении услуг или лекарств.
Вот образец карточки, чтобы было понятно, как она выглядит:
Если ваша карточка Cal MediConnect повреждена, потеряна или украдена, немедленно позвоните в
отдел обслуживания участников и мы вышлем вам новую карточку. Вы можете позвонить в отдел
обслуживания участников по телефону 1-888-522-1298 (линия TTY: 1-888-212-4460), круглосуточно,
без выходных, включая праздничные дни.
Пока вы являетесь участником нашего плана, вам не нужно пользоваться своей карточкой Medicare
красного, белого и синего цвета или карточкой Medi-Cal, чтобы получать услуги Cal MediConnect.
Храните эти карточки в безопасном месте — они могут понадобиться вам в будущем.
► Помните: для получения специализированных услуг психического здоровья, которые вы
можете получить по окружному плану психического здоровья (MHP), вам потребуется
ваша карточка Medi-Cal.
Справочник поставщиков услуг и аптек
Справочник поставщиков услуг и аптек содержит списки поставщиков услуг и аптек, входящих в сеть
L.A. Care Cal MediConnect Plan. Пока вы являетесь участником нашего плана, вы должны пользоваться
услугами сетевых поставщиков, чтобы получать покрываемые услуги. Имеются некоторые исключения,
когда вы впервые присоединяетесь к плану (см. стр. 7).
► Вы можете запросить ежегодный Справочник поставщиков услуг и аптек, позвонив в отдел
обслуживания участников по телефону 1-888-522-1298 (линия TTY: 1-888-212-4460), круглосуточно,
без выходных, включая праздничные дни.
Вы также можете ознакомиться со Справочником поставщиков услуг и аптек на веб-сайте
www.calmediconnectla.org или загрузить его с этого веб-сайта. И отдел обслуживания участников, и веб-сайт
могут предоставить вам наиболее актуальную информацию об изменениях в нашей сети поставщиков услуг.
Что такое “сетевой поставщик услуг”?
• Сетевые поставщики услуг — это врачи, медсестры и другие профессионалы здравоохранения,
к которым вы можете обратиться, являясь участником нашего плана. Сетевые поставщики
также включают клиники, больницы, учреждения сестринского ухода и другие места, где наш
план предоставляет медицинские услуги. Они также включают услуги долгосрочного ухода
и поддержку, услуги лечения отклонений в поведении, агентства ухода на дому, поставщиков
медицинского оборудования и других поставщиков, которые предоставляют товары и услуги,
которые вы получаете по Medicare и Medi-Cal.
• Сетевые поставщики услуг согласились принимать платежи от нашего плана за покрываемые
услуги в качестве полного платежа.
• Поставщики услуг поддержки на дому (IHSS) не являются частью нашей сети. Вы всегда сможете
выбрать любого поставщика услуг IHSS.
Что такое “сетевая аптека”?
• Сетевые аптеки — это аптеки, которые согласились пополнять лекарства по рецепту для наших
участников. Воспользуйтесь Справочником поставщиков и услуг и аптек, чтобы найти сетевую
аптеку, которой вы будете пользоваться.
• Кроме экстренных ситуаций вы обязаны пополнять лекарства по рецепту в одной из сетевых аптек,
если вы хотите, чтобы план помог оплатить их.
?
Если у вас есть вопросы, , позвоните в план L.A. Care Cal MediConnect Plan по телефону 1-888-522-1298
(линия TTY: 1-888-212-4460), звоните круглосуточно, в любой день недели, включая
праздничные дни. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно получить на
веб-сайте www.calmediconnectla.org.
9
План L.A. Care Cal MediConnect Plan Справочник участника
Глава 1 Введение: вы — участник плана
Позвоните в Отдел обслуживания участников по телефону 1-888-522-1298 (линия TTY: 1-888-212-4460),
круглосуточно, без выходных, включая праздничные дни, чтобы получить более подробную информацию
или копию Справочника поставщиков услуг и аптек. Вы также можете ознакомиться со Справочником
поставщиков услуг и аптек на веб-сайте www.calmediconnectla.org или загрузить его с этого веб-сайта.
И отдел обслуживания участников, и веб-сайт могут предоставить вам самую актуальную информацию
об изменениях в нашей сети поставщиков услуг и аптек.
Справочник покрываемых лекарственных препаратов
В плане есть Справочник покрываемых лекарственных препаратов. Сокращенное название списка:
Список лекарств. В нем указано, какие рецептурные лекарства покрываются планом L.A. Care
Cal MediConnect Plan.
В Списке лекарств вы также найдете информацию о том, какие правила и ограничения применяются для
определенных лекарств, например, ограничение на количество отпускаемого лекарства. Для получения
более подробной информации по этим правилам и ограничениям см. главу 5, раздел C.
Каждый год мы будем высылать вам копию Списка лекарств, но некоторые изменения могут
происходить в течение года. Чтобы получить самую актуальную информацию о покрываемых
лекарствах, посетите веб-сайт www.calmediconnectla.org или позвоните по телефону 1-888-522-1298
(линия TTY: 1-888-212-4460), круглосуточно, без выходных, включая праздничные дни.
Разъяснение предоставляемых льгот
Если вы пользуетесь своими льготами на рецептурные препараты по части D, мы будем высылать вам
итоговый отчет, чтобы помочь вам понять и следить за платежами по рецептурным препаратам части D.
Этот итоговый отчет называется Разъяснение льгот (Explanation of Benefits, EOB).
В Разъяснении льгот указано, какую общую сумму вы потратили на рецептурные препараты по части D и
общую сумму, которую мы заплатили за каждый из ваших рецептурных препаратов по части D за месяц.
В главе 6 содержится дополнительная информация о Разъяснении льгот и о том, как с его помошью
можно отслеживать покрытие рецептурных препаратов.
Общее Разъяснение льгот также доступно по запросу. Чтобы получить копию, обратитесь в отдел
обслуживания участников по телефону 1-888-522-1298 (линия TTY: 1-888-212-4460), круглосуточно,
без выходных, включая праздничные дни.
K. Как сделать так, чтобы моя информация об участнике
отражала последние данные?
Если вы хотите, чтобы ваша информация об участнике отражала последние данные, сообщайте нам об
изменениях в ваших данных.
Поставщикам услуг и аптекам в нашей сети нужна верная информация о вас. Они используют
вашу информацию об участнике, чтобы определить, какие услуги и лекарства вы получаете
и сколько они будут вам стоить. Поэтому очень важно, чтобы ваша информация об участнике
отражала последние данные.
Сообщайте нам о следующих изменениях:
• Если у вас изменились имя, адрес или номер телефона.
• Если у вас изменилось медицинское страховое покрытие, например, от работодателя, работодателя
супруга (и) или компенсация работнику.
• Если в отношении вас есть какие-либо иски по ответственности, например, после дорожнотранспортного происшествия.
10
?
Если у вас есть вопросы, позвоните в план L.A. Care Cal MediConnect Plan по телефону 1-888-522-1298
(линия TTY: 1-888-212-4460), звоните круглосуточно, в любой день недели, включая
праздничные дни. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно получить на
веб-сайте www.calmediconnectla.org.
План L.A. Care Cal MediConnect Plan Справочник участника
Глава 1 Введение: вы — участник плана
• Если вы были приняты в учреждение квалифицированного ухода или в больницу.
• Если вы получаете обслуживание в больнице или отделении неотложной помощи.
• Если поменялось лицо, осуществляющее за вами уход, или другое лицо, которое несет за вас
ответственность.
• Если вы участвуете в клиническом исследовании.
Если какая-либо информация изменится, сообщите нам, позвонив в отдел обслуживания участников по
телефону 1-888-522-1298 (линия TTY: 1-888-212-4460). Вы также можете оставить запрос на обновление
информации на нашем портале участников.
Сохраняем ли мы конфиденциальность вашей информации?
Да. Законы штата и федеральные законы требуют, чтобы мы поддерживали конфиденциальность
ваших медицинских записей и личной медицинской информации. Мы защищаем вашу медицинскую
информацию. Более подробную информацию о том, как мы защищаем вашу личную медицинскую
информацию, вы можете найти в нашем уведомлении о конфиденциальности.
?
Если у вас есть вопросы, , позвоните в план L.A. Care Cal MediConnect Plan по телефону 1-888-522-1298
(линия TTY: 1-888-212-4460), звоните круглосуточно, в любой день недели, включая
праздничные дни. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно получить на
веб-сайте www.calmediconnectla.org.
11
Глава 2
Важные
телефонные
номера и ресурсы
План L.A. Care Cal MediConnect Plan Справочник участника Глава 2 Важные телефонные номера и ресурсы
Содержание
А. Контактные данные отдела обслуживания участников плана L.A. Care Cal MediConnect Plan...... 16
Вопросы, с которыми можно обратиться в отдел обслуживания:........................................................... 16
Вопросы о плане ..........................................................................................................................................16
Вопросы о претензиях, счетах или карточках участника..........................................................................16
Принятие решений по страховому покрытию, касающихся вашего медицинского обслуживания.....16
Апелляции в отношении вашего медицинского обслуживания...............................................................16
Претензии в отношении медицинского обслуживания.............................................................................16
Принятие решений по страховому покрытию на лекарственные препараты.........................................17
Апелляции в отношении лекарственных препаратов................................................................................17
Претензии в отношении лекарственных препаратов.................................................................................17
Оплата медицинского обслуживания или препаратов, за которые вы уже заплатили...........................17
B. Контактные данные менеджера по медицинскому обслуживанию.................................................. 18
К менеджеру по медицинскому обслуживанию можно обратиться по следующим вопросам:........... 18
Вопросы в отношении медицинского обслуживания ...............................................................................18
Вопросы о получении психиатрических медицинских услуг (при расстройствах психического
здоровья и расстройствах, вызванных употреблением психоактивных веществ) . ...............................18
Вопросы о транспорте..................................................................................................................................18
Вопросы о получении долговременных услуг и средств реабилитации (LTSS).....................................18
C. Контактные данные справочной службы медсестер........................................................................... 19
Вопросы, с которыми обращаются в справочную службу медсестер:.................................................... 19
Вопросы в отношении медицинского обслуживания................................................................................19
D. Контактные данные кризисной линии психиатрического здоровья............................................... 19
Вопросы, с которыми обращаются в кризисную линию психиатрического здоровья.......................... 19
Вопросы о получении медицинских услуг для лиц с расстройствами психического здоровья и
расстройствами, вызванными употреблением психоактивных веществ.................................................19
E. Контактные данные программы консультирования и защиты прав в области медицинского
страхования (Health Insurance Counseling and Advocacy Program, HICAP) . ................................. 20
Вы можете обратиться в программу HICAP по следующим вопросам:................................................. 20
14
?
Если у вас есть вопросы, позвоните в план L.A. Care Cal MediConnect Plan по телефону 1-888-522-1298
(линия TTY: 1-888-212-4460), звоните круглосуточно, в любой день недели, включая
праздничные дни. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно получить на
веб-сайте www.calmediconnectla.org.
План L.A. Care Cal MediConnect Plan Справочник участника Глава 2 Важные телефонные номера и ресурсы
Вопросы о плане Cal MediConnect. ............................................................................................................20
F. Контактные данные Организации по улучшению качества семейно-ориентированного
обслуживания получателей льгот (Beneficiary and Family-Centered Care Quality Improvement
Organization, BFCC-QIO).......................................................................................................................... 20
Вы можете обратиться в организацию Livanta по следующим вопросам:............................................. 21
вопросы, касающиеся медицинского обслуживания.................................................................................21
G. Контактные данные Medicare ................................................................................................................ 21
H. Контактные данные программы Medi-Cal Health Care Options....................................................... 22
I. Контактные данные программы Cal MediConnect Ombuds .............................................................. 22
J. Контактные данные социальных служб округа................................................................................... 23
K. К
онтактные данные Плана специального психиатрического обслуживания вашего округа....... 23
Вы можете обратиться в План специального психиатрического обслуживания вашего округа по
следующим вопросам:................................................................................................................................. 24
вопросы относительно специализированных психиатрических услуг, предоставляемых
в вашем округе...............................................................................................................................................24
L. Контактные данные Департамента организованного медицинского обслуживания
штата Калифорния......................................................................................................................................24
M. Другие ресурсы.......................................................................................................................................... 24
План L.A. County Department of Public Health/Substance Abuse Prevention & Control --- Окружной
департамент здравоохранения Лос-Анджелеса / Отдел профилактики и лечения наркотической
зависимости...................................................................................................................................................24
Контактные данные Отдела реабилитации.................................................................................................24
Контактные данные Центров независимого проживания
(Independent Living Centers, ILCs)...............................................................................................................25
?
Если у вас есть вопросы, позвоните в план L.A. Care Cal MediConnect Plan по телефону 1-888-522-1298
(линия TTY: 1-888-212-4460), звоните круглосуточно, в любой день недели, включая
праздничные дни. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно получить на
15
веб-сайте www.calmediconnectla.org.
План L.A. Care Cal MediConnect Plan Справочник участника Глава 2 Важные телефонные номера и ресурсы
А. Контактные данные отдела обслуживания участников плана
L.A. Care Cal MediConnect Plan
ТЕЛЕФОН
1-888-522-1298 Звонок бесплатный.
Круглосуточно, без выходных, включая праздничные дни.
Мы предоставляем бесплатные услуги устного перевода для лиц,
не говорящих по-английски.
Линия TTY 1-888-212-4460 Звонок бесплатный.
Этот номер предназначен для лиц, испытывающих трудности со слухом или речью.
Воспользоваться этим номером телефона можно только при наличии
специального телефонного оборудования.
Круглосуточно, без выходных, включая праздничные дни.
ФАКС 1-213-438-5712
ПОЧТОВЫЙ АДРЕС
L.A. Care Cal MediConnect Plan
1055 W. Seventh St.
Los Angeles, CA 90017
ВЕБ-САЙТ
www.calmediconnectla.org
Вопросы, с которыми можно обратиться в отдел обслуживания:
• Вопросы о плане
• Вопросы о претензиях, счетах или карточках участника
• Принятие решений по страховому покрытию, касающихся вашего
медицинского обслуживания
Решение по страховому покрытию принимается относительно:
–– Льгот и покрываемых планом услуг либо
–– Суммы, которую мы оплатим за медицинские услуги.
Позвоните нам, если у вас есть вопросы по страховому покрытию, касающиеся вашего
медицинского обслуживания.
► Чтобы подробнее узнать о решениях по страховому покрытию, см. главу 9, раздел 4.
• Апелляции в отношении вашего медицинского обслуживания
Апелляция — это формальный способ попросить нас пересмотреть решение о вашем страховом
покрытии и изменить его, если вы думаете, что мы сделали ошибку.
► Чтобы подробнее узнать о процессе подачи апелляции, см. главу 9, раздел 4.
• Претензии в отношении медицинского обслуживания
Вы можете подать претензию на нас или любого поставщика услуг (включая сетевых и несетевых
поставщиков услуг). Сетевые поставщики услуг — это поставщики, которые работают совместно с
планом медицинского обслуживания. Вы также можете подать претензию на качество полученного от
нас медицинского обслуживания в Организацию по улучшению качества семейно-ориентированного
обслуживания получателей льгот (см. раздел F ниже).
► Вы можете позвонить нам и объяснить вашу претензию. Позвоните в отдел обслуживания участников
по телефону 1-888-522-1298 (линия TTY: 1-888-212-4460).
► Если претензия относится к решению по страховому покрытию, вы можете подать апелляцию
(см. раздел выше).
16
?
Если у вас есть вопросы, позвоните в план L.A. Care Cal MediConnect Plan по телефону 1-888-522-1298
(линия TTY: 1-888-212-4460), звоните круглосуточно, в любой день недели, включая
праздничные дни. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно получить на
веб-сайте www.calmediconnectla.org.
План L.A. Care Cal MediConnect Plan Справочник участника Глава 2 Важные телефонные номера и ресурсы
► В
ы можете направить претензию по плану L.A. Care Cal MediConnect Plan в Medicare.
Чтобы обратиться за помощью, вы можете использовать онлайн-форму на сайте
https://www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx. Или позвонить по телефону
1-800-MEDICARE (1-800-633-4227).
► Вы можете направить претензию по плану L.A. Care Cal MediConnect Plan в программу
Cal MediConnect Ombuds Program, позвонив по телефону 1-855-501-3077.
► Чтобы подробнее узнать о процессе подачи претензии в отношении медицинского обслуживания, см.
главу 9, раздел 3.
• Принятие решений по страховому покрытию на лекарственные препараты
Решение по страховому покрытию на лекарственные препараты принимается относительно:
–– льгот и покрываемых планом лекарственных препаратов либо
–– суммы, которую мы оплатим за лекарственные препараты.
Это относится лекарственным препаратам в рамках части D, рецептурных препаратам Medi-Cal и
безрецептурным препаратам Medi-Cal.
► Чтобы подробнее узнать о решениях по страховому покрытию на лекарственные препараты,
см. главу 9, раздел 5.
• Апелляции в отношении лекарственных препаратов
Апелляция — это формальный способ попросить нас изменить решение о вашем страховом покрытии.
Если вы хотите обжаловать решение о страховом покрытии, пожалуйста, позвоните в L.A. Care
Cal MediConnect Plan по телефону 1-888-522-1298 (линия TTY: 1-888-212-4460), круглосуточно,
без выходных, включая праздничные дни. Звонок бесплатный. Для получения дополнительной
информации посетите веб-сайт www.calmediconnectla.org. В перечне лекарственных препаратов
препараты Medi-Cal отмечены звездочкой (*).
► Чтобы подробнее узнать о подаче апелляции в отношении лекарственных препаратов,
см. главу 9, раздел 6.
• Претензии в отношении лекарственных препаратов
Претензия может касаться нас или любой аптеки, включая претензии на рецептурные лекарства.
Если претензия относится к решению по страховому покрытию на рецептурные препараты, вы
можете подать апелляцию. (См. раздел выше.)
Вы можете направить претензию по плану L.A. Care Cal MediConnect Plan в Medicare. Чтобы
обратиться за помощью, вы можете использовать онлайн-форму на сайте
https://www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx. Или позвонить по телефону
1-800-MEDICARE (1-800-633-4227).
► Чтобы подробнее узнать о подаче претензии в отношении лекарственных препаратов,
см. главу 9, раздел 6.
• Оплата медицинского обслуживания или препаратов, за которые вы уже заплатили
► Чтобы подробнее узнать о том, как попросить нас компенсировать оплаченную вами стоимость или
оплатить полученный вами счет, см. главу 7, раздел A.
► Если вы просите нас оплатить счет и мы отказываем в какой-либо части вашего запроса, вы можете
обжаловать наше решение. Чтобы подробнее узнать о подаче апелляции, см. главу 9, раздел 4.
?
Если у вас есть вопросы, позвоните в план L.A. Care Cal MediConnect Plan по телефону 1-888-522-1298
(линия TTY: 1-888-212-4460), звоните круглосуточно, в любой день недели, включая
праздничные дни. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно получить на
17
веб-сайте www.calmediconnectla.org.
План L.A. Care Cal MediConnect Plan Справочник участника Глава 2 Важные телефонные номера и ресурсы
B. Контактные данные менеджера по медицинскому обслуживанию.
Менеджер по медицинскому обслуживанию плана L.A. Care Cal MediConnect является вашим основным
контактным лицом. Этот сотрудник помогает управлять всеми вашими поставщиками и услугами и следит за
тем, чтобы вам предоставлялось необходимое обслуживание. Чтобы обсудить с менеджером по медицинскому
обслуживанию оказание помощи по проблемам здоровья, участники могут связаться с Отделом организации
медицинского обслуживания по указанным ниже телефонам. Участники могут запросить замену своего
менеджера по медицинскому обслуживанию, позвонив по бесплатному номеру ниже
ТЕЛЕФОН 1-844-200-0104 Звонок бесплатный.
C 8:00 до 17:00 с понедельника по пятницу (кроме праздничных дней) Мы предоставляем
бесплатные услуги устного перевода для лиц, не говорящих по-английски.
Линия TTY 1-888-448-6894 Звонок бесплатный.
Этот номер предназначен для лиц, испытывающих трудности со слухом или речью.
Воспользоваться этим номером телефона можно только при наличии специального телефонного оборудования.
C 8:00 до 17:00 с понедельника по пятницу (кроме праздничных дней).
ПОЧТОВЫЙ АДРЕС L.A. Care Cal MediConnect Plan
Attn: Care Management Dept.
1055 W. Seventh St.
Los Angeles, CA 90017
ВЕБ-САЙТ www.calmediconnectla.org
К менеджеру по медицинскому обслуживанию можно обратиться по следующим
вопросам:
• Вопросы в отношении медицинского обслуживания
• Вопросы о получении психиатрических медицинских услуг (при расстройствах психического
здоровья и расстройствах, вызванных употреблением психоактивных веществ)
• Вопросы о транспорте
• Вопросы о получении долговременных услуг и средств реабилитации (LTSS)
LTSS включают в себя поддерживающие услуги, предоставляемые на дому (In-Home Supportive
Services, IHSS), услуги для инвалидов и пожилых людей по месту жительства (Community-Based
Adult Services, CBAS), многоцелевую программу услуг для пожилых лиц (Multipurpose Senior
Services Program, MSSP) и учреждение сестринского ухода (Nursing Facilities, NF).
Для квалификации в любую из этих программ должны быть выполнены определенные требования.
Позвоните в план L.A. Care Cal MediConnect Plan по телефону 1-888-522-1298 (линия TTY:
1-888-212-4460), чтобы получить дополнительную информацию по требованиям, предъявляемым к
участию в программе.
Иногда вы можете получать помощь с реализацией ежедневных потребностей по медицинскому
обслуживанию и жизнеобеспечению. Услуги, которые вы можете получить:
–– Программа поддерживающих услуг, предоставляемых на дому (In-Home Supportive Services, IHSS):
–– Услуги для инвалидов и пожилых людей по месту жительства (Community-Based Adult
Services, CBAS):
–– Многоцелевая программа услуг для пожилых лиц (Multipurpose Senior Services Program, MSSP)
–– уход в учреждении квалифицированной сестринской помощи
–– физиотерапия,
–– трудотерапия,
18
?
Если у вас есть вопросы, позвоните в план L.A. Care Cal MediConnect Plan по телефону 1-888-522-1298
(линия TTY: 1-888-212-4460), звоните круглосуточно, в любой день недели, включая
праздничные дни. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно получить на
веб-сайте www.calmediconnectla.org.
План L.A. Care Cal MediConnect Plan Справочник участника Глава 2 Важные телефонные номера и ресурсы
–– логопедия,
–– социально-медицинские услуги, и
–– медицинский уход на дому
C. Контактные данные справочной службы медсестер
ТЕЛЕФОН 1-800-249-3619 Звонок бесплатный.
Круглосуточно, без выходных, включая праздничные дни.
Мы предоставляем бесплатные услуги устного перевода для лиц, не говорящих
по-английски.
Линия TTY 1-888-212-4460 Звонок бесплатный.
Этот номер предназначен для лиц, испытывающих трудности со слухом или речью.
Воспользоваться этим номером телефона можно только при наличии специального
телефонного оборудования.
Круглосуточно, без выходных, включая праздничные дни.
Вопросы, с которыми обращаются в справочную службу медсестер:
• Вопросы в отношении медицинского обслуживания
• Как участник плана L.A. Care Cal MediConnect Plan, вы можете звонить команде профессиональных
медсестер круглосуточно и без выходных, включая праздники. Медсестра ответит на ваши
вопросы по медицинскому уходу, чтобы оказать помощь вам или вашей семье. Медсестра окажет
вам помощь на вашем родном языке, бесплатно.
D. Контактные данные кризисной линии психиатрического
здоровья
ТЕЛЕФОН 1-877-344-2858 Звонок бесплатный.
Круглосуточно, без выходных, включая праздничные дни.
Мы предоставляем бесплатные услуги устного перевода для лиц, не говорящих
по-английски.
Линия TTY 1-800-735-2929 Звонок бесплатный.
Этот номер предназначен для лиц, испытывающих трудности со слухом или речью.
Воспользоваться этим номером телефона можно только при наличии специального
телефонного оборудования.
Круглосуточно, без выходных, включая праздничные дни.
Вопросы, с которыми обращаются в кризисную линию психиатрического здоровья:
• Вопросы о получении медицинских услуг для лиц с расстройствами психического здоровья и
расстройствами, вызванными употреблением психоактивных веществ
• Психиатрическая помощь включает в себя стационарное и амбулаторное обслуживание, например,
мониторинг психиатрического лечения, индивидуальную и групповую терапию, психологическое
тестирование и т.д.
• Помощь при расстройствах, вызванных употреблением психоактивных веществ включает услуги
экстренной детоксикации и амбулаторное обслуживание, например, амбулаторную программу с
проживанием по лечению наркомании, интенсивное амбулаторное лечение, индивидуальные или
групповые консультации квалифицированного врача и т.д.
• По вопросам относительно специализированных психиатрических услуг в вашем округе см. стр. 23.
?
Если у вас есть вопросы, позвоните в план L.A. Care Cal MediConnect Plan по телефону 1-888-522-1298
(линия TTY: 1-888-212-4460), звоните круглосуточно, в любой день недели, включая
праздничные дни. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно получить на
19
веб-сайте www.calmediconnectla.org.
План L.A. Care Cal MediConnect Plan Справочник участника Глава 2 Важные телефонные номера и ресурсы
E. Контактные данные программы консультирования и защиты
прав в области медицинского страхования (Health Insurance
Counseling and Advocacy Program, HICAP)
Программы консультирования и защиты прав в области медицинского страхования (HICAP) дает
бесплатные медицинскую консультации лицам, пользующимся страховкой Medicare. Консультанты
программы HICAP могут ответить на ваши вопросы и помочь вам понять, что необходимо сделать,
чтобы справиться с вашей проблемой. Квалифицированные специалисты программы HICAP есть в
каждом округе, и услуги предоставляются бесплатно.
Программа HICAP не связана с какой-либо страховой компанией или планом медицинского страхования.
ТЕЛЕФОН 1-800-824-0780 или 1-213-383-4519
с 8:30 до 16:30 с понедельника по пятницу.
Линия TTY 1-213-251-7920
Этот номер предназначен для лиц, испытывающих трудности
со слухом или речью.
Воспользоваться этим номером телефона можно только при наличии специального
телефонного оборудования.
ПОЧТОВЫЙ АДРЕС Health Insurance Counseling and Advocacy Program (HICAP)
520 S. Lafayette Park Pl., Ste. 214
Los Angeles, CA 90057
ВЕБ-САЙТ www.cahealthadvocates.org/HICAP/
Вы можете обратиться в программу HICAP по следующим вопросам:
• Вопросы о плане Cal MediConnect
Консультанты HICAP могут:
–– помочь вам понять ваши права,
–– помочь вам понять варианты плана, которые вы можете выбрать,
–– ответить на ваши вопросы о переходе на новый план,
–– помочь вам подать жалобы, касающиеся медицинского ухода или лечения, и
–– помочь вам урегулировать проблемы со счетами.
F. Контактные данные Организации по улучшению качества
семейно-ориентированного обслуживания получателей льгот
(Beneficiary and Family-Centered Care Quality Improvement
Organization, BFCC-QIO)
В нашем штате существует организация под названием Livanta. Это группа врачей и специалистов в
области медицинского обслуживания, которые помогают улучшить качество услуг, предоставляемых
участникам программы Medicare. Livanta не связана с нашим планом.
ТЕЛЕФОН Линия TTY 20
?
1-877-588-1123
1-855-887-6668
Этот номер предназначен для лиц, испытывающих
трудности со слухом или речью.
Если у вас есть вопросы, позвоните в план L.A. Care Cal MediConnect Plan по телефону 1-888-522-1298
(линия TTY: 1-888-212-4460), звоните круглосуточно, в любой день недели, включая
праздничные дни. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно получить на
веб-сайте www.calmediconnectla.org.
План L.A. Care Cal MediConnect Plan Справочник участника Глава 2 Важные телефонные номера и ресурсы
ПОЧТОВЫЙ АДРЕС
ФАКС (ВЕБ-САЙТ)
Воспользоваться этим номером телефона можно только при наличии
специального телефонного оборудования.
Livanta
BFCC-QIO Program
9090 Junction Drive, Suite 10
Annapolis Junction, MD 20701
Апелляции: 1-855-694-2929
Все другие запросы: 1-844-420-6672
Вы можете обратиться в организацию Livanta по следующим вопросам:
• вопросы, касающиеся медицинского обслуживания
Вы можете направить жалобу в отношении полученного ухода, если:
–– Вы недовольны качеством медицинского ухода,
–– Вы считаете, что ваше пребывание в больнице заканчивается слишком быстро, или
–– Вы считаете, что получаемые вами услуги ухода на дому, квалифицированного сестринского
ухода или ухода в комплексном амбулаторном реабилитационном учреждении (comprehensive
outpatient rehabilitation facility, CORF) заканчиваются слишком быстро.
G. Контактные данные Medicare
Medicare – это федеральная программа медицинского страхования для людей в возрасте 65 лет и
старше, некоторой группы нетрудоспособных лиц в возрасте до 65 лет и лиц, имеющих терминальную
стадию почечной недостаточности (хроническая почечная недостаточность, требующая диализа
или трансплантации почки).
Федеральная служба, в ведомстве которой находится Medicare – Центры координации программ Medicare
и Medicaid (Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS).
ТЕЛЕФОН 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227)
Звоните по этому номеру бесплатно, круглосуточно, без выходных, включая праздничные дни.
Линия TTY 1-877-486-2048
Звонок бесплатный.
Этот номер предназначен для лиц, испытывающих трудности со слухом или речью.
Воспользоваться этим номером телефона можно только при наличии специального
телефонного оборудования.
ВЕБ-САЙТ http://www.medicare.gov
Это официальный веб-сайт программы Medicare. Он предоставляет самую актуальную
информацию о Medicare. Там также размещена информация о больницах, домах
престарелых, врачах, агентствах по уходу на дому и станциях диализа. На сайте размещены
буклеты, которые вы можете распечатать прямо с компьютера. Вы также можете найти
контакты Medicare в вашем штате, выбрав вкладку «Help & Resources» («Помощь и
ресурсы») и затем нажав на «Phone numbers & websites» («Номера телефонов и веб-сайты»).
Чтобы помочь вам найти планы в вашем регионе, на сайте Medicare есть следующий инструмент:
Medicare Plan Finder: предоставляет персональные сведения о планах рецептурных препаратов
Medicare, планах медицинского страхования Medicare и политиках Medigap (дополнительное
страхование Medicare) в вашем регионе. Выберите «Find health & drug plans» («Найти
медицинские страховые планы и планы страхового покрытия лекарственных препаратов»).
Если у вас нет компьютера, ваша местная библиотека или центр для пожилых людей
помогут вам выйти на наш сайт с их компьютера. Или вы можете позвонить по указанному
выше телефону Medicare и сказать, какую информацию вы пытаетесь найти. Они найдут
информацию на сайте, распечатают ее и отправят вам.
?
Если у вас есть вопросы, позвоните в план L.A. Care Cal MediConnect Plan по телефону 1-888-522-1298
(линия TTY: 1-888-212-4460), звоните круглосуточно, в любой день недели, включая
праздничные дни. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно получить на
21
веб-сайте www.calmediconnectla.org.
План L.A. Care Cal MediConnect Plan Справочник участника Глава 2 Важные телефонные номера и ресурсы
H. Контактные данные программы Medi-Cal Health Care Options
Программа Medi-Cal Health Care Options может помочь вам, если у вас есть вопросы о выборе плана
Cal MediConnect или другие вопросы, касающиеся регистрации.
ТЕЛЕФОН Линия TTY ПОЧТОВЫЙ АДРЕС ВЕБ-САЙТ 1-844-580-7272
Представители программы Health Care Options ответят на ваши
вопросы с 8:00 до 17:00, с понедельника по пятницу.
1-800-430-7077
Этот номер предназначен для лиц, испытывающих трудности со
слухом или речью.
Воспользоваться этим номером телефона можно только при наличии
специального телефонного оборудования.
California Department of Health Care Services
Health Care Options
P.O. Box 989009
West Sacramento, CA 95798-9850
http://www.dhcs.ca.gov/services/Pages/NewHCOCall-inOptions.aspx
I. Контактные данные программы Cal MediConnect Ombuds
Программа Cal MediConnect Ombuds может помочь вам с решением проблем с обслуживанием или со
счетами. Сотрудники программы могут ответить на ваши вопросы и помочь вам понять, что необходимо
сделать, чтобы справиться с вашей проблемой. Эти услуги бесплатны.
Программа Cal MediConnect Ombuds не связана с нами или какой-либо страховой компанией или планом
медицинского страхования.
ТЕЛЕФОН 1-855-501-3077 Звонок бесплатный.
Этот телефон начнет работать с 1 апреля 2014 года.
ЛИНИЯ TTY 1-855-847-7914
Этот номер предназначен для лиц, испытывающих трудности со
слухом или речью.
Воспользоваться этим номером телефона можно только при наличии специального телефонного оборудования.
ПОЧТОВЫЙ АДРЕС
Cal MediConnect Ombudsman
Consumer Center for Health Education & Advocacy
1764 San Diego Ave., Ste. 200
San Diego, CA 92110
ВЕБ-САЙТ www.HealthConsumer.org
22
?
Если у вас есть вопросы, позвоните в план L.A. Care Cal MediConnect Plan по телефону 1-888-522-1298
(линия TTY: 1-888-212-4460), звоните круглосуточно, в любой день недели, включая
праздничные дни. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно получить на
веб-сайте www.calmediconnectla.org.
План L.A. Care Cal MediConnect Plan Справочник участника Глава 2 Важные телефонные номера и ресурсы
J. Контактные данные социальных служб округа
Если вам нужна помощь с льготами по программе поддерживающих услуг, предоставляемых на дому
(IHSS), обратитесь в отдел социального обслуживания вашего округа.
ТЕЛЕФОН Общий номер:
Горячая линия для подачи заявок на участие в программе IHSS: 1-888-944-4477
Районные отделения:
Отделение 01 – Chatsworth: 1-888-822-9622
Отделение 19 – Pomona: 1-866-465-0905
Отделение 35 – Lancaster: 1-866-514-9911
Отделение 47 – Metro: 1-866-512-2857
Отделение 73 – Burbank: 1-866-544-9048
Отделение 74 – El Monte: 1-888-322-2204
Отделение 75 – Rancho Dominguez: 1-888-896-0044
Отделение 77 – Hawthorne: 1-888-512-2856
Звонок бесплатный.
C 8:00 до 17:00 с понедельника по пятницу
ПОЧТОВЫЙ АДРЕС Отделение 01 – Chatsworth: 21415-21615 Plummer St., Chatsworth, CA 91311
Отделение 19 – Pomona: 360 E. Mission Blvd., Pomona, CA 91766
Отделение 35 – Lancaster: 335-C East Ave. K-6, Lancaster, CA 93535
Отделение 47 – Metro: 2707 S. Grand Ave., Los Angeles, CA 90007
Отделение 73 – Burbank: 3307 N. Glenoaks Blvd., Burbank, CA 91504
Отделение 74 – El Monte: 3400 Aerojet Ave., El Monte, CA 91731
Отделение 75 – Rancho Dominguez: 17600 “D” Santa Fe Ave., Rancho Dominguez, CA 90221
Отделение 77 – Hawthorne: 12000 E. Mission Blvd., Hawthorne, CA 90250
ВЕБ-САЙТ
www.ladpss.org/dpss/ihss
K. Контактные данные Плана специального психиатрического
обслуживания вашего округа
Специализированные службы психиатрической помощи Medi-Cal доступны через окружной план
психиатрического обслуживания (MHP), если вы подходите по медицинским критериям.
ТЕЛЕФОН 1-800-854-7771 Звонок бесплатный.
Круглосуточно, без выходных, включая праздничные дни.
Мы предоставляем бесплатные услуги устного перевода для лиц,
не говорящих по-английски.
Линия TTY ?
1-568-651-2549 Звонок бесплатный.
Этот номер предназначен для лиц, испытывающих трудности со слухом или речью.
Воспользоваться этим номером телефона можно только при наличии специального телефонного оборудования.
Круглосуточно, без выходных, включая праздничные дни.
Если у вас есть вопросы, позвоните в план L.A. Care Cal MediConnect Plan по телефону 1-888-522-1298
(линия TTY: 1-888-212-4460), звоните круглосуточно, в любой день недели, включая
праздничные дни. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно получить на
23
веб-сайте www.calmediconnectla.org.
План L.A. Care Cal MediConnect Plan Справочник участника Глава 2 Важные телефонные номера и ресурсы
Вы можете обратиться в План специального психиатрического обслуживания вашего
округа по следующим вопросам:
• вопросы относительно специализированных психиатрических услуг, предоставляемых в
вашем округе
Специализированные психиатрические услуги включают амбулаторное психиатрическое обслуживание,
интенсивное лечение в дневное время, кризисное вмешательство и стабилизацию, целенаправленное
ведение больного, уход с проживанием для взрослых и кризисное лечение с проживанием.
L. Контактные данные Департамента организованного
медицинского обслуживания штата Калифорния
Департамент организованного медицинского обслуживания штата Калифорния (California Department of
Managed Health Care, DMHC) несет ответственность за управление планами медицинского обслуживания.
Справочный центр при Департаменте DMHC может помочь Вам с подачей апелляций и жалоб на Ваш
план медицинского обслуживания, касающихся услуг, предоставляемых в рамках программы Medi-Cal.
ТЕЛЕФОН 1-888-466-2219
Представители департамента DMHC работают с 8:00 до 18:00
с понедельника по пятницу
Линия TTY 1-877-688-9891
Этот номер предназначен для лиц, испытывающих трудности со слухом или
речью. Воспользоваться этим номером телефона можно только при наличии специального телефонного оборудования.
ПОЧТОВЫЙ АДРЕС
Help Center
California Department of Managed Health Care
980 Ninth St., Ste. 500
Sacramento, CA 95814-2725
ФАКС 1-916-255-5241
ВЕБ-САЙТ
http://www.hmohelp.ca.gov
M. Другие ресурсы
План L.A. County Department of Public Health/Substance Abuse Prevention & Control –
Окружной департамент здравоохранения Лос-Анджелеса / Отдел профилактики и
лечения наркотической зависимости
Окружной департамент здравоохранения Лос-Анджелеса / Отдел профилактики и лечения наркотической
зависимости предлагает дополнительные программы лечения наркотической зависимости. К этим услугам
относятся реабилитация в дневное время, амбулаторное групповое и индивидуальное консультирование
и перинатальное обслуживание с проживанием. Позвоните на кризисную линию психического здоровья
плана L.A. Care Cal MediConnect Plan по телефону 1-877-344-2858 (линия TTY: 1-800-735-2929), чтобы
получить направление и контактные данные.
Контактные данные Отдела реабилитации
Отдел реабилитации занимается профессиональной реабилитацией лиц с профессиональной инвалидностью
посредством реабилитации в выбранной профессии, обучения и поиска подходящего места работы.
24
?
Если у вас есть вопросы, позвоните в план L.A. Care Cal MediConnect Plan по телефону 1-888-522-1298
(линия TTY: 1-888-212-4460), звоните круглосуточно, в любой день недели, включая
праздничные дни. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно получить на
веб-сайте www.calmediconnectla.org.
План L.A. Care Cal MediConnect Plan Справочник участника Глава 2 Важные телефонные номера и ресурсы
ТЕЛЕФОН 1-916-324-1313
Линия TTY 1-916-558-5807
ПОЧТОВЫЙ АДРЕС Department of Rehabilitation
P.O. Box 944222
Sacramento, CA 94244-2220
ВЕБ-САЙТ www.dor.ca.gov
Контактные данные Центров независимого проживания
(Independent Living Centers, ILCs)
Центры независимого проживания – организации, предоставляющие услуги, которые позволяют людям
с ограниченными возможностями жить и работать самостоятельно там, где они живут. Услуги включают
в себя рекомендации помощника, защиту прав, равное консультирование и предоставление информации
о жилье и транспорте. В округе Лос-Анджелес есть семь Центров независимого проживания:
Communities Actively Living Independent and Free (CALIF)
ТЕЛЕФОН 1-213-627-0477
Линия TTY 1-213-623-9502
ФАКС 1-213-627-0535
ПОЧТОВЫЙ АДРЕС
634 S. Spring St., 2nd Floor
Los Angeles, CA 90014
ВЕБ-САЙТ
www.califilc.webs.com/
Центр ресурсов для инвалидов (Disabled Resource Center, DRC)
ТЕЛЕФОН 1-562-427-1000
Линия TTY 1-562-427-1366
ФАКС 1-562-427-2027
ПОЧТОВЫЙ АДРЕС
2750 E. Spring St., Ste. 100
Long Beach, CA 90806
ВЕБ-САЙТ
www.drcinc.org/
Южнокалифорнийский центр независимого проживания
(Independent Living Center of Southern California, ILCSC)
ТЕЛЕФОН 1-877-452-4227 или 1-818-785-6934
Линия TTY
1-818-785 -7097
ЭЛ. ПОЧТА [email protected]
ПОЧТОВЫЙ АДРЕС 14407 Gilmore St., 101
Van Nuys, CA 91401
ВЕБ-САЙТ www.ilcsc.org/
?
Если у вас есть вопросы, позвоните в план L.A. Care Cal MediConnect Plan по телефону 1-888-522-1298
(линия TTY: 1-888-212-4460), звоните круглосуточно, в любой день недели, включая
праздничные дни. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно получить на
25
веб-сайте www.calmediconnectla.org.
План L.A. Care Cal MediConnect Plan Справочник участника Глава 2 Важные телефонные номера и ресурсы
Сервисный центр для самостоятельной жизни (Service Center for Independent Living, SCIL)
ТЕЛЕФОН 1-800-491-6722 6822 ; Отделение в Claremont: 1-909-621-6722;
Отделение в West Covina: 1-626-337-8868
Линия TTY 1-909-445-0726
ПОЧТОВЫЙ АДРЕС SCIL Claremont Office 107 S. Spring St. Claremont, CA 91711; или
ВЕБ-САЙТ SCIL West Covina Office
1520 W. Cameron Ave. Ste.160
West Covina, CA 91791
www.scil-ilc.org/
Southern California Rehabilitation Services for Independent Living (SCRS-IL)
ТЕЛЕФОН 1-562-862-6531
Линия TTY 1-562-869-0931
ФАКС 1-562-923-5274
ПОЧТОВЫЙ АДРЕС
7830 Quill Dr., Ste. D
Downey, CA 90242
ВЕБ-САЙТ
www.scrs-ilc.org/
Вестсайдский центр для самостоятельной жизни (Westside Center for Independent Living, WCIL)
Mar Vista Center
ТЕЛЕФОН
1-888-851-WCIL (9245)
ПОЧТОВЫЙ АДРЕС 12901 Venice Blvd.
Los Angeles, CA 90066
ВЕБ-САЙТ
www.wcil.org/
Контактные данные региональных центров
Региональные центры предоставляют программы и координируют услуги для лиц с отклонениями в
развитии и членов их семей. К отклонениям развития относят детский церебральный паралич, аутизм,
умственную отсталость и эпилепсию. В Калифорнии существует более 21 региональных центра с
более чем 40 отделениями, расположенными по всей территории штата, которые обслуживают лиц
с отклонениями в развитии и членов их семей. Чтобы пройти в директорию региональных центров,
посетите указанный ниже веб-сайт.
ТЕЛЕФОН 1-916-654-1690
Линия TTY 1-916-654-2054
ПОЧТОВЫЙ АДРЕС
1600 Ninth St.
P. O. Box 944202
Sacramento, CA 94244-2020
ВЕБ-САЙТ: www.dds.ca.gov/
26
?
Если у вас есть вопросы, позвоните в план L.A. Care Cal MediConnect Plan по телефону 1-888-522-1298
(линия TTY: 1-888-212-4460), звоните круглосуточно, в любой день недели, включая
праздничные дни. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно получить на
веб-сайте www.calmediconnectla.org.
План L.A. Care Cal MediConnect Plan Справочник участника Глава 2 Важные телефонные номера и ресурсы
Контактные данные Совета по услугам личной помощи (Personal Assistance Services
Council, PASC)
PASC является общественной организацией, курирующей поддерживающие услуги, предоставляемые на
дому (IHSS), в округе Лос-Анджелеса . PASC предоставляет услуги для повышения качества жизни для всех
лиц, которые получают и предоставляют IHSS, включая помощь с поиском работников, предоставляющих
уход на дому, временных работников, предоставляющих уход на дому, и возможности профессиональной
подготовки для лиц, получающих IHSS, и работников, предоставляющих уход на дому.
ТЕЛЕФОН 1-877-565-4477
Линия TTY 1-818-206-7015
ФАКС 1-818-206-8000
ВЕБ-САЙТ
www.pascla.org/
Контактные данные региональных организаций для престарелых
(Area Agency on Aging, AAA)
Служба Area Agency on Aging (AAA) предоставляет различные услуги пожилым людям, включая
направление на получение услуг ухода на дому и по месту жительства, жилье, доставку еды на дом,
временный уход за больными и инвалидами в период отдыха лиц, обычно осуществляющих уход за
ними, консультирование по Medicare/Medi-Cal, налоговую помощь, транспорт, телефон доверия, ведение
медицинского дела, дневной уход за взрослыми, правовую помощь и другие услуги долгосрочного ухода.
Региональные организации для престарелых округа Лос-Анджелес
ТЕЛЕФОН 1-800-510-2020
ПОЧТОВЫЙ АДРЕС 3175 W. Sixth St.
Los Angeles, CA 90020
ЭЛ. ПОЧТА [email protected]
ВЕБ-САЙТ css.lacounty.gov/
Городской отдел для престарелых Лос-Анджелеса (L.A. City Department of Aging) располагает
собственной службой AAA для жителей Лос-Анджелеса.
ТЕЛЕФОН
1-213-482-7252 или 1-800-510-2020
ФАКС 1-213-482-7256
ПОЧТОВЫЙ АДРЕС
221 N. Figueroa St., Ste. 180
Los Angeles, CA 90012
ЭЛ. ПОЧТА [email protected]
ВЕБ-САЙТ www.aging.lacity.org/
?
Если у вас есть вопросы, позвоните в план L.A. Care Cal MediConnect Plan по телефону 1-888-522-1298
(линия TTY: 1-888-212-4460), звоните круглосуточно, в любой день недели, включая
праздничные дни. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно получить на
27
веб-сайте www.calmediconnectla.org.
Глава 3
Использование покрытия
плана для получения
медицинского ухода и других
входящих в покрытие услуг
План L.A. Care Cal MediConnect Plan
Справочник участника
Глава 3 Использование покрытия плана для получения
медицинского ухода и других входящих в покрытие услуг
Содержание
A. Понятия «услуги», «покрываемые страховкой услуги», «поставщики услуг» и «сетевые
поставщики услуг».................................................................................................................................... 32
B. Правила получения медицинского ухода, психиатрической помощи и долговременных услуг и
средств реабилитации, покрываемых страховкой.............................................................................. 32
C. Менеджер по медицинскому обслуживанию......................................................................................... 33
D. П
олучение медицинской помощи от основного лечащего врача, специалистов, других сетевых
поставщиков медицинских услуг и поставщиков медицинских услуг вне сети............................... 34
Получение медицинской помощи от основного лечащего врача ........................................................... 34
Как получить медицинскую помощь врачей-специалистов и других сетевых поставщиков
медицинских услуг....................................................................................................................................... 36
Что делать, если сетевой поставщик услуг прекращает сотрудничество с нашим планом?................ 36
Как получить медицинскую помощь поставщиков услуг вне сети плана.............................................. 37
E. Как получить долговременные услуги и средства реабилитации (LTSS)....................................... 37
F. К
ак получить психиатрические медицинские услуги (при расстройствах психического
здоровья и расстройствах, вызванных употреблением психоактивных веществ)........................ 38
Какие психиатрические медицинские услуги в объеме Medi-Cal предоставляются вне плана L.A.
Care Cal MediConnect Plan через Департамент психического здоровья округа Лос-Анджелес
и Окружной департамент здравоохранения Лос-Анджелеса / Отдел профилактики и лечения
наркотической зависимости?...................................................................................................................... 38
G. Как получить транспортные услуги...................................................................................................... 39
H. Как получить покрываемые страховкой медицинские услуги при наличии неотложного
состояния или срочной необходимости в медицинской помощи...................................................... 39
Получение помощи при наличии неотложного состояния...................................................................... 39
Получение экстренной медицинской помощи.......................................................................................... 40
I. Что делать если счет за полную стоимость услуг, охватываемых нашим планом, выставлен
непосредственно вам?................................................................................................................................. 41
Что делать, если услуги не входят в покрытие нашего плана?................................................................ 41
30
?
Если у вас есть вопросы, позвоните в план L.A. Care Cal MediConnect Plan по телефону 1-888-522-1298
(линия TTY: 1-888-212-4460), звоните круглосуточно, в любой день недели, включая
праздничные дни. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно получить на
веб-сайте www.calmediconnectla.org.
План L.A. Care Cal MediConnect Plan
Справочник участника
Глава 3 Использование покрытия плана для получения
медицинского ухода и других входящих в покрытие услуг
J. Как покрываются медицинские услуги, когда вы участвуете в клиническом исследовании?... 42
Что такое клиническое исследование?....................................................................................................... 42
Кто за что платит, когда вы участвуете в клиническом исследовании?.................................................. 42
K. К
ак покрываются медицинские услуги при нахождении в религиозном немедицинском
учреждении по уходу?............................................................................................................................... 43
Что такое религиозное немедицинское учреждение по уходу?............................................................... 43
Какой уход в религиозном немедицинском учреждении покрывается нашим планом?....................... 43
L. Правила владения медицинским оборудованием длительного пользования................................ 44
Станете ли вы владельцем медицинского оборудования длительного пользования, сделав
определенное количество платежей в рамках нашего плана?................................................................. 44
Что происходит с платежами за медицинское оборудование длительного пользования при переходе
на Medicare?.................................................................................................................................................. 44
?
Если у вас есть вопросы, позвоните в план L.A. Care Cal MediConnect Plan по телефону 1-888-522-1298
(линия TTY: 1-888-212-4460), звоните круглосуточно, в любой день недели, включая
праздничные дни. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно получить на
31
веб-сайте www.calmediconnectla.org.
План L.A. Care Cal MediConnect Plan
Справочник участника
Глава 3 Использование покрытия плана для получения
медицинского ухода и других входящих в покрытие услуг
A. Понятия «услуги», «покрываемые страховкой услуги»,
«поставщики услуг» и «сетевые поставщики услуг»
Услуги подразумевают медицинское обслуживание, долговременные услуги и средства реабилитации,
расходные материалы, услуги психиатрической помощи, рецептурные препараты и безрецептурные
препараты, оборудование и прочие услуги. «Покрываемые страховкой услуги» — это любые из
вышеперечисленных услуг, которые оплачивает план. Покрываемый страховкой медицинский уход,
психиатрическая помощь и долговременные услуги и средства реабилитации перечислены в Схеме
медицинский пособий в главе 4, раздел D.
Поставщики услуг – это врачи, медсестры и другие лица, предоставляющие медицинский уход и услуги.
Термин «поставщики услуг» также включает больницы, агентства по уходу на дому, клиники и другие
учреждения, предоставляющие медицинское обслуживание, психиатрическую помощь, медицинское
оборудование и долговременные услуги и средства реабилитации.
Сетевые поставщики услуг — это поставщики, которые работают совместно с планом медицинского
обслуживания. Такие поставщики услуг согласились принять нашу оплату в качестве полной стоимости.
► Обратите внимание: Поставщики поддерживающих услуг, предоставляемых на дому (In-Home
Supportive Services, IHSS) не являются частью сети. Вы можете выбрать любое лицо для предоставления
услуг IHSS.
B. Правила получения медицинского ухода, психиатрической
помощи и долговременных услуг и средств реабилитации,
покрываемых страховкой
План L.A. Care Cal MediConnect Plan покрывает все услуги, входящие в Medicare и Medi-Cal, включая
психиатрическую помощь, долговременные услуги и средства реабилитации (long-term services and
supports, LTSS) и рецептурные препараты.
План L.A. Care Cal MediConnect обычно оплачивает получаемые вами медицинские услуги, ихиатрическую
помощь и LTSS, если вы соблюдаете правила плана. Страховкой покрываются:
• Получаемый вами уход должен входить в предусмотренные планом выплаты. Это означает, что
он должен быть указан в Схеме медицинских пособий плана. (Схема приводится в главе 4, раздел D
настоящего справочника).
• Уход должен быть признан необходимым. Под необходимостью мы понимаем, что вы нуждаетесь
в данных услугах для профилактики, диагностики или лечения заболевания или для поддержания
текущего состояния здоровья, включая уход, благодаря которому вы сможете избежать
госпитализации или попадания в дом престарелых. Это также означает, что услуги, расходные
материалы или лекарственные препараты соответствуют признанным стандартам в медицинской
практике.
• Для получения медицинских услуг у вас должен быть сетевой основной лечащий врач (primary
care provider, PCP), который назначил этот уход или направил вас к другому врачу. Как участник
плана, в качестве основного лечащего врача вы должны выбрать сетевого поставщика услуг.
–– В большинстве случаев основной лечащий врач должен согласовать посещение вами другого
поставщика услуг в сети плана. Это называется направление. Более подробно о направлениях
см. на стр. 36.
–– Направление от основного лечащего врача не требуется в случае необходимости оказания неотложной
помощи или остро необходимой помощи либо необходимости посещения поставщика медицинских
услуг для женщин. Вы также можете получить другие виды медицинской помощи без направления
от основного лечащего врача. Более подробно об этих видах помощи см. на стр. 35.
► Более подробно о выборе основного лечащего врача см. на стр. 34.
32
?
Если у вас есть вопросы, позвоните в план L.A. Care Cal MediConnect Plan по телефону 1-888-522-1298
(линия TTY: 1-888-212-4460), звоните круглосуточно, в любой день недели, включая
праздничные дни. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно получить на
веб-сайте www.calmediconnectla.org.
План L.A. Care Cal MediConnect Plan
Справочник участника
Глава 3 Использование покрытия плана для получения
медицинского ухода и других входящих в покрытие услуг
• Вы должны получать медицинское обслуживание у поставщиков, работающих в нашей сети.
Обычно страховка не покрывает стоимость услуг поставщика, который не сотрудничает с планом
медицинского обслуживания. Ниже описаны некоторые случаи, когда это правило не действует:
–– Страховка покрывает неотложную или экстренную медицинскую помощь от поставщиков услуг
вне сети плана. Чтобы получить более подробную информацию и посмотреть, что означает
неотложная или экстренная медицинская помощь, см. стр. 39 - 40.
–– Если вам необходимо обслуживание, покрываемое страховкой, а сетевые поставщики услуг
не могут его вам предоставить, вы можете получить помощь от поставщика вне сети с
соответствующего разрешения от плана L.A. Care Cal MediConnect Plan. До обращения за
медицинской помощью необходимо получить разрешение. В этой ситуации медицинское
обслуживание будет оплачено нами без затрат с вашей стороны. Чтобы узнать о получении
одобрения на обращение к поставщику услуг вне сети см. на стр. 37.
–– План покрывает стоимость диализа почек в то время, когда вы кратковременно находитесь вне
зоны обслуживания этого плана. Вы можете получить эти услуги в сертифицированном Medicare
медицинском учреждении для проведения диализа.
–– Впервые став участником плана, вы можете направить нам запрос на то, чтобы продолжать
обращаться к вашим текущим поставщикам медицинских услуг. Мы обязаны одобрить данный
запрос, если вы можете доказать существование взаимоотношений с поставщиком услуг,
с некоторыми исключениями, (см. главу 1 на стр. 7). Если ваш запрос утвержден, вы можете
продолжать обращаться к тем поставщикам услуг, с которыми вы работаете сейчас, на срок
до 6 месяцев за обслуживанием, покрываемым Medicare, и до 12 месяцев за обслуживанием,
покрываемым Medi-Cal. В течение этого срока наш менеджер по медицинскому обслуживанию
свяжется с вами, чтобы помочь вам найти поставщиков услуг в нашей сети. После первых 6
месяцев обслуживания по Medicare и 12 месяцев обслуживания по Medi-Cal мы больше не
будем оплачивать ваше медицинское обслуживание, если вы будете продолжать обращаться
к поставщикам услуг вне сети. Непрерывность медицинского обслуживания обеспечивается
в отношении помощи, получаемой вами от поставщика услуг. Если вы получаете услуги от
вспомогательного поставщика услуг (например, медицинское оборудование длительного
пользования, медицинские средства или средства помощи при недержании по Medicare или
Medi-Cal), план L.A. Care Cal MediConnect Plan может перевести вас к сетевому поставщику.
Например, если вы обращаетесь к врачу для лечения, вы можете попросить, чтобы вам разрешили
продолжать обращаться к этому же врачу до завершения лечения. Если вы получаете средства
помощи при недержании от вспомогательной службы, не являющейся нашим контрагентом,
менеджер по медицинскому обслуживанию плана L.A. Care Cal MediConnect Plan может
обратиться к вам, чтобы вы перешли на обслуживание у сетевого поставщика услуг.
C. Менеджер по медицинскому обслуживанию
• Обязанности менеджера по медицинскому обслуживанию?
–– Менеджер по медицинскому обслуживанию плана L.A. Care Cal MediConnect Plan является вашим
основным контактным лицом. Этот сотрудник помогает управлять всеми вашими поставщиками
и услугами и следит за тем, чтобы вам предоставлялось необходимое обслуживание.
• Как участник плана может связаться со своим менеджером по медицинскому обслуживанию?
–– Звоните по телефону 1-844-200-0104 (линия TTY: 1-888-448-6894), C 8:00 до 17:00 с понедельника
по пятницу, кроме праздничных дней.
• Как участник плана может поменять своего менеджера по медицинскому обслуживанию?
–– Позвоните по указанному выше телефону или в отдел обслуживания участников по телефону
1-888-522-1298 (линия TTY: 1-888-212-4460).
?
Если у вас есть вопросы, позвоните в план L.A. Care Cal MediConnect Plan по телефону 1-888-522-1298
(линия TTY: 1-888-212-4460), звоните круглосуточно, в любой день недели, включая
праздничные дни. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно получить на
33
веб-сайте www.calmediconnectla.org.
План L.A. Care Cal MediConnect Plan
Справочник участника
Глава 3 Использование покрытия плана для получения
медицинского ухода и других входящих в покрытие услуг
D. П
олучение медицинской помощи от основного лечащего
врача, специалистов, других сетевых поставщиков
медицинских услуг и поставщиков медицинских услуг вне сети
Получение медицинской помощи от основного лечащего врача
Вы должны выбрать основного лечащего врача (PCP), который будет определять и предоставлять вашу
медицинскую помощь.
Что означает «основной лечащий врач» и что основной лечащий врач для вас делает?
Когда вы становитесь участником нашего плана, вы должны выбрать поставщика услуг, который будет
вашим основным лечащим врачом. В качестве основного лечащего врача можно выбрать терапевта,
семейного врача, врача общей практики, педиатра или акушера-гинеколога, который соответствует
государственным требованиям и образование которого позволяет оказывать вам основные медицинские
услуги. Основной лечащий врач будет предоставлять вам регулярное или базовое медицинское
обслуживание. Основной лечащий врач будет координировать остальные покрываемые страховкой
услуги, которые вы получаете как участник нашего плана. Например, чтобы вы могли обратиться к
специалисту, вам обычно нужно сначала получить одобрение основного лечащего врача (это называется
получение направления к специалисту). Примеры направлений или координирования медицинского
обслуживания:
• рентгенография
• анализы
• терапия
• медицинская помощь врачей-специалистов
• госпитализация
• последующее врачебное наблюдение
Медицинский центр, прошедший федеральную аттестацию (Federally Qualified Health Center, FQHC)
является клинической больницей и может быть PCP. Центры FQHC получают финансирование от
федерального правительства, потому что они расположены в районах, где нет большого количества
медицинских услуг. Позвоните в план L.A. Care Cal MediConnect Plan, чтобы узнать названия и адреса
центров FQHC, которые работают с планом L.A. Care Cal MediConnect Plan, или посмотрите в перечне
поставщиков услуг.
«Координирование» ваших услуг включает консультации в отношении вашего ухода с другими
поставщиками плана. Если вам необходимы некоторые виды покрываемых страховкой услуг или
материалов, вы сначала должны получить одобрение от основного лечащего врача (например, получив
направление к специалисту). В некоторых случаях основной лечащий врач сначала должен получить
наше разрешение (согласие). Поскольку основной лечащий врач будет обеспечивать и координировать
ваше медицинское обслуживание, вы должны передать ему все ваши последние медицинские карты.
Как выбрать основного лечащего врача?
Вы можете пользоваться услугами любого поставщика, который работает в нашей сети и принимает
новых участников.
Сначала вам нужно будет выбрать основного лечащего врача. Возможно, вашим основным лечащим
врачом сможет быть врач-специалист. Врач-специалист – это врач, предоставляющий медицинские
услуги по лечению конкретного заболевания или части тела. Вы можете выбрать врача-специалиста в
качестве вашего основного лечащего врача, если этот врач указан как основной лечащий врач в перечне
поставщиков услуг.
• Выбирайте основного лечащего врача:
–– услугами которого вы пользуетесь сейчас, или
–– которого вам порекомендовал человек, которому вы доверяете, или
–– до кабинета которого вам легко добраться.
34
?
Если у вас есть вопросы, позвоните в план L.A. Care Cal MediConnect Plan по телефону 1-888-522-1298
(линия TTY: 1-888-212-4460), звоните круглосуточно, в любой день недели, включая
праздничные дни. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно получить на
веб-сайте www.calmediconnectla.org.
План L.A. Care Cal MediConnect Plan
Справочник участника
Глава 3 Использование покрытия плана для получения
медицинского ухода и других входящих в покрытие услуг
• Если вам требуется помощь в выборе основного лечащего врача, звоните в отдел обслуживания
участников по телефону 1-888-522-1298 (линия TTY: 1-888-212-4460), круглосуточно, без выходных,
включая праздничные дни. Звонок бесплатный. Или посетите веб-сайт www.calmediconnectla.org.
• Если вас интересует, оплатим ли мы ту или иную медицинскую услугу или уход, которые вы хотите
получить или которые вам необходимы, позвоните в отдел обслуживания участников и спросите —
перед тем как воспользоваться услугой или уходом.
Замена основного лечащего врача
Вы в любое время можете поменять своего основного лечащего врача. Кроме того, возможна ситуация,
когда ваш лечащий врач перестанет работать в сети нашего плана. Если ваш основной лечащий врач
выходит из сети нашего плана, мы можем помочь вам найти нового специалиста из нашей сети.
• Вы можете менять поставщиков услуг внутри сети в любой момент. Если вы некоторое время
посещали одного сетевого поставщика услуг, вы не обязаны продолжать посещать его всегда.
Для обращения к некоторым поставщикам услуг вам может потребоваться направление от вашего
основного лечащего врача.
Смена основного лечащего врача вступит в силу с первого числа следующего месяца, если мы
получим ваш запрос до 20-го числа текущего месяца. Чтобы поменять основного лечащего врача,
позвоните в отдел обслуживания участников. Во время звонка обязательно сообщите сотрудникам
отдела обслуживания участников, наблюдаетесь ли вы в настоящий момент у врачей-специалистов
или получаете ли оплачиваемые планом услуги, для которых требуется одобрение основного лечащего
врача (такие как услуги медицинского ухода на дому и медицинское оборудование длительного
пользования). Сотрудники отдела обслуживания участников помогут убедиться в том, что вы
можете продолжать пользоваться услугами врачей-специалистов и другими услугами, которыми вы
пользовались во время смены основного лечащего врача. Они также проверят, принимает ли основной
лечащий врач, к которому вы хотите перейти, новых пациентов. Сотрудники отдела обслуживания
участников внесут изменения в вашу документацию участника, чтобы указать имя и фамилию вашего
нового основного лечащего врача, и сообщат вам, когда смена основного лечащего врача вступит в
силу. Сотрудники отдела обслуживания участников также отправят вам новую карточку участника,
в которой будут указаны имя, фамилия и номер телефона вашего нового основного лечащего врача.
Услуги, которые вы можете получить без предварительного одобрения от основного лечащего врача
В большинстве случаев перед обращением к другому поставщику услуг вам нужно получить одобрение
от основного лечащего врача. Это одобрение называется направлением. Перечисленные ниже услуги
можно получить без предварительного одобрения от основного лечащего врача:
• Неотложная или экстренная медицинская помощь от поставщиков услуг вне сети плана.
• Экстренная медицинская помощь от сетевых поставщиков услуг.
• Экстренная медицинская помощь от поставщиков услуг вне сети плана, когда вы не можете обратиться
к сетевым поставщикам услуг (например, когда вы находитесь вне зоны обслуживания плана).
• Услуги диализа почек, которые вы получаете в сертифицированном программой Medicare центре
диализа, находясь вне зоны обслуживания плана. (Пожалуйста, позвоните в отдел обслуживания
участников до того, как покинуть зону обслуживания плана. Мы можем помочь вам получить диализ,
когда вы находитесь в отъезде.)
• Прививки от гриппа, гепатита B и пневмонии, если вы делаете их у сетевого поставщика услуг.
• Регулярные проверки женского здоровья и услуги планирования семьи, включая обследования
молочных желез, маммографические обследования (рентген груди), мазок Папаниколау и
гинекологические обследования, если вы проходите их у сетевого поставщика услуг.
• Кроме того, если вы имеете право получать обслуживание у поставщиков услуг индейского
происхождения, вы можете посещать таких поставщиков услуг без направления.
?
Если у вас есть вопросы, позвоните в план L.A. Care Cal MediConnect Plan по телефону 1-888-522-1298
(линия TTY: 1-888-212-4460), звоните круглосуточно, в любой день недели, включая
праздничные дни. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно получить на
35
веб-сайте www.calmediconnectla.org.
План L.A. Care Cal MediConnect Plan
Справочник участника
Глава 3 Использование покрытия плана для получения
медицинского ухода и других входящих в покрытие услуг
Как получить медицинскую помощь врачей-специалистов и других сетевых
поставщиков медицинских услуг
Врач-специалист – это врач, предоставляющий медицинские услуги по лечению конкретного заболевания
или части тела. Существует множество различных специалистов. Вот несколько примеров:
• Онкологи лечат пациентов, страдающих раком.
• Кардиологи лечат пациентов, страдающих заболеваниями сердца.
• Ортопеды лечат пациентов с определенными заболеваниями костей, суставов или мышц.
• Когда основной лечащий врач считает, что вам необходимо специальное лечение, он дает вам
направление (предварительное одобрение) на обращение к сетевому врачу-специалисту или некоторым
другим поставщикам услуг. Для некоторых видов направлений основной лечащий врач должен
предварительно получить одобрение от вашей медицинской группы или нашего плана (это называется
получение «предварительного разрешения»). Очень важно получить направление (предварительное
одобрение) у основного лечащего врача до обращения к сетевому врачу-специалисту или некоторым
другим поставщикам услуг (есть несколько исключений, в том числе регулярные проверки женского
здоровья, они указаны выше в данном разделе). Если вы получили услуги врача-специалиста без
направления (предварительного одобрения) вашего основного лечащего врача, возможно, вам
придется оплатить эти услуги самостоятельно. Если врач-специалист хочет, чтобы вы продолжали
получать его услуги, сначала проверьте, что направление (предварительное одобрение) на первое
обращение, полученное вами от основного лечащего врача, покрывает несколько посещений врачаспециалиста. Если вы хотите обратиться к конкретному специалисту, узнайте, дает ли ваш основной
лечащий врач направление к этому специалисту. Для получения информации о том, на какие услуги
требуется предварительное разрешение, см. главу 4, раздел D.
Что делать, если сетевой поставщик услуг прекращает сотрудничество с нашим планом?
Сетевой поставщик, услугами которого вы пользуетесь, может выйти из плана. Если это произойдет, вы
получите от нас письмо и должны будете перейти к другому поставщику услуг, который сотрудничает с нашим
планом. Сотрудники отдела по обслуживанию участников могут помочь вам с поиском и выбором другого
поставщика услуг. Иногда при уходе врача план L.A. Care Cal MediConnect Plan помогает затронутым этим
действием (уходом поставщика услуг из плана) участникам продолжить получение услуг у покинувшего
план поставщика до окончания или прекращения лечения. Чтобы план L.A. Care Cal MediConnect Plan мог
принять подобные меры, медицинские условия должны отвечать определенным критериям (правилам),
а также поставщик услуг должен быть согласен продолжать оказывать услуги участнику и должен быть
готов принять ставку компенсации (оплаты), установленную планом L.A. Care Cal MediConnect Plan. Для
получения дополнительной информации позвоните в отдел обслуживания участников.
В некоторых случаях план L.A. Care Cal MediConnect Plan прекращает сотрудничество с врачом или
больницей. Если это произойдет, мы сообщим вам об этом в кратчайшие сроки. Вы можете попросить
продолжить лечение у вашего врача (включая врачей-специалистов и больницы), если этот врач согласен
и если он лечил вас в каком-либо из следующих случаев:
• Острое заболевание (серьезное и неожиданное состояние, которое длится короткое время,
например, сердечный приступ, пневмония или аппендицит) – в течение времени, пока длится
данное состояние.
• Серьезное хроническое (долговременное) заболевание – в течение времени, необходимого для
завершения курса лечения и организации безопасного перевода к другому поставщику услуг.
• Беременность – в течение беременности и непосредственного послеродового периода
(6 недель после родов).
• Неизлечимая болезнь/состояние – в течение болезни/состояния.
36
?
Если у вас есть вопросы, позвоните в план L.A. Care Cal MediConnect Plan по телефону 1-888-522-1298
(линия TTY: 1-888-212-4460), звоните круглосуточно, в любой день недели, включая
праздничные дни. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно получить на
веб-сайте www.calmediconnectla.org.
План L.A. Care Cal MediConnect Plan
Справочник участника
Глава 3 Использование покрытия плана для получения
медицинского ухода и других входящих в покрытие услуг
• Хирургическая операция или другие процедуры, утвержденные планом L.A. Care Cal MediConnect Plan
в качестве части документированного курса лечения. Установлено, что такое лечение должно происходить
в течение 180 календарных дней от момента прекращения сотрудничества врача с планом L.A. Care
Cal MediConnect Plan или в течение 180 календарных дней с момента начала действия вашего покрытия
в рамках плана L.A. Care Cal MediConnect Plan.
Как получить медицинскую помощь поставщиков услуг вне сети плана
Когда определенная медицинская услуга необходима для обеспечения непрерывности медицинского
обслуживания, а поставщик услуг недоступен в рамках нашей сети, отдел медицинского управления
плана L.A. Care Cal MediConnect Plan или группа участвующих терапевтов (Participating Physician
Group, PPG) подберет соответствующего поставщика услуг вне сети плана. План L.A. Care
Cal MediConnect Plan или отдел контрактов сетевых операций группы PPG заключит меморандум
о взаимопонимании (Memorandum of Understanding, MOU) с найденным поставщиком услуг,
работающим вне сети.
► Обратите внимание: Если вы обращаетесь к поставщику услуг вне сети, поставщик должен иметь право
участвовать в Medicare и/или Medi-Cal. Мы не можем оплатить услуги поставщика, который не имеет
права участвовать в Medicare и/или Medi-Cal. Если вы обращаетесь к поставщику, который не имеет
права участвовать в Medicare, то должны оплатить полную стоимость услуг, которые вы получаете.
Если поставщик услуг не имеет права участвовать в Medicare, он обязан вам об этом сообщить.
E. Как получить долговременные услуги и средства
реабилитации (LTSS)
Долговременные услуги и средства реабилитации (LTSS) включают в себя услуги для инвалидов и
пожилых людей по месту жительства (Community-Based Adult Services, CBAS), поддерживающие
услуги, предоставляемые на дому (In-Home Supportive Services, IHSS), многоцелевую программу
услуг для пожилых лиц (Multipurpose Senior Services Program, MSSP) и обслуживание в учреждении
сестринского ухода (Nursing Facilities, NF). Услуги могут быть оказаны у вас дома, по месту жительства
или в медицинском учреждении. Ниже описаны различные типы LTSS:
• Услуги для инвалидов и пожилых людей по месту жительства (Community-Based Adult
Services, CBAS): амбулаторная, осуществляемая на базе медицинского учреждения программа
обслуживания, которая предоставляет квалифицированный сестринский уход за больными,
социальные услуги, терапию, персональный уход, обучение и поддержку родственников/лиц,
осуществляющих уход, обеспечение продовольствием, транспорт и другие услуги, если вы
отвечаете предъявляемым критериям.
• Программа поддерживающих услуг, предоставляемых на дому (In-Home Supportive Services,
IHSS): программа, которая позволяет выбрать поставщика по оказанию услуг ухода на дому, если
оставаться дома без помощника для вас небезопасно. Претендовать на получение IHSS могут лица,
достигшие престарелого возраста, слепые или инвалиды, которые, в большинстве случаев, имеют
доход ниже уровня, приемлемого для получения дополнительной социальной помощи/пособия от
программы субсидий штата.
• Многоцелевая программа услуг для пожилых лиц (Multipurpose Senior Services Program, MSSP):
существующая в штате Калифорния программа, предоставляющая обслуживание на дому и по месту
жительства (Home and Community-Based Services, HCBS) имеющим право на Medi-Cal лицам с
инвалидностью в возрасте 65 лет и старше, в качестве альтернативы размещению в доме престарелых.
• Учреждение сестринского ухода (Nursing Facility, NF): медицинское учреждение, предоставляющее
уход для людей, которые не могут безопасно жить дома, но не нуждаются в госпитализации.
Ваш менеджер по медицинскому обслуживанию поможет вам разобраться с каждой из программ. Чтобы
подробнее узнать о любой из этих программ, позвоните в отдел обслуживания участников по телефону
1-888-522-1298 (линия TTY: 1-888-212-4460).
?
Если у вас есть вопросы, позвоните в план L.A. Care Cal MediConnect Plan по телефону 1-888-522-1298
(линия TTY: 1-888-212-4460), звоните круглосуточно, в любой день недели, включая
праздничные дни. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно получить на
37
веб-сайте www.calmediconnectla.org.
План L.A. Care Cal MediConnect Plan
Справочник участника
Глава 3 Использование покрытия плана для получения
медицинского ухода и других входящих в покрытие услуг
F. Как получить психиатрические медицинские услуги (при
расстройствах психического здоровья и расстройствах,
вызванных употреблением психоактивных веществ)
У вас будет доступ к необходимым вам психиатрическим медицинским услугам, которые покрываются
Medicare и Medi-Cal. План L.A. Care Cal MediConnect Plan обеспечивает доступ к психиатрическим
медицинским услугам в объеме покрытия Medicare. Психиатрические медицинские услуги в
объеме покрытия Medi-Cal не предоставляются в рамках плана L.A. Care Cal MediConnect Plan,
но будут доступны для соответствующих предъявляемым критериям участникам плана L.A. Care
Cal MediConnect Plan через Департамент психического здоровья округа Лос-Анджелес (DMH).
Какие психиатрические медицинские услуги в объеме Medi-Cal предоставляются вне
плана L.A. Care Cal MediConnect Plan через Департамент психического здоровья округа
Лос-Анджелес и Окружной департамент здравоохранения Лос-Анджелеса / Отдел
профилактики и лечения наркотической зависимости?
Специализированные психиатрические медицинские услуги Medi-Cal доступны через окружной план
психиатрического обслуживания (MHP), если вы отвечаете соответствующим медицинским критериям
плана Medi-Cal. Специализированные психиатрические медицинские услуги Medi-Cal, предоставляемые
через Департамент психического здоровья округа Лос-Анджелес:
• Психиатрические медицинские услуги (оценка, терапия, информационные
материалы и разработка плана)
• Обеспечение лекарственными средствами
• Интенсивное лечение в дневное время
• Реабилитация в дневное время
• Вмешательство в кризисной ситуации
• Стабилизация кризиса
• Лечение с проживанием для взрослых
• Кризисные услуги по лечению с проживанием
• Услуги психиатрических медицинских учреждений
• Услуги стационара в психиатрической больнице
• Целенаправленное ведение пациента
Услуги лекарственного обеспечения Medi-Cal доступны для вас через Окружной департамент
здравоохранения Лос-Анджелеса / Отдел профилактики и лечения наркотической зависимости (DPH/
SAPC), если вы соответствуете медицинским критериям лекарственного обеспечения Medi-Cal. Услуги
лекарственного обеспечения Medi-Cal, предоставляемые через Окружной департамент здравоохранения
Лос-Анджелеса / Отдел профилактики и лечения наркотической зависимости:
• Интенсивное амбулаторное лечение
• Услуги лечения с проживанием
• Амбулаторные услуги без применения наркотических препаратов
• Лечение наркомании с проживанием
• Услуги Naltrexone для опиоидной зависимости
В дополнение к перечисленным выше услугам лекарственного обеспечения Medi-Cal у вас может быть
доступ к услугам добровольной стационарной детоксикации, если вы отвечаете соответствующим
медицинским критериям.
38
?
Если у вас есть вопросы, позвоните в план L.A. Care Cal MediConnect Plan по телефону 1-888-522-1298
(линия TTY: 1-888-212-4460), звоните круглосуточно, в любой день недели, включая
праздничные дни. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно получить на
веб-сайте www.calmediconnectla.org.
План L.A. Care Cal MediConnect Plan
Справочник участника
Глава 3 Использование покрытия плана для получения
медицинского ухода и других входящих в покрытие услуг
Для получения психиатрических медицинских услуг никакого предварительного разрешения не нужно.
Если вы отвечаете соответствующим медицинским критериям для получения специализированных
психиатрических медицинских услуг через DMH округа Лос-Анджелес и/или услуг лекарственного
обеспечения Medi-Cal DPH/SAPC округа Лос-Анджелес, план L.A. Care Cal MediConnect Plan свяжется
и скоординирует ваш уход с соответствующим ведомством. План L.A. Care Cal MediConnect Plan будет
продолжать обеспечивать интеграцию планирования ухода между вашим основным лечащим врачом и
поставщиком психиатрических медицинских услуг.
G. Как получить транспортные услуги
Машина экстренной помощи
Машина экстренной помощи для участника, который считает, что необходимо остановить или облегчить
внезапные приступы или симптомы серьезных заболеваний, либо травмы или состояния, требующие
немедленной диагностики и лечения. Машина экстренной помощи (скорая помощь) или транспортировка
на скорой помощи, предоставляемые через систему реагирования на чрезвычайные ситуации «911»
будут покрываться в случае экстренной медицинской ситуации, когда участник считает, что это было
необходимо по медицинским показаниям.
Неэкстренный транспорт
Если транспорт нужен вам в ситуации, не являющейся экстренной с медицинской точки зрения, и вы
соответствуете критериям для получения данной льготы, позвоните в отдел по обслуживанию участников,
чтобы получить более подробную информацию.
H. К
ак получить покрываемые страховкой медицинские услуги
при наличии неотложного состояния или срочной
необходимости в медицинской помощи
Получение помощи при наличии неотложного состояния
Что такое неотложное состояние?
Неотложное состояние — медицинское состояние, симптомами которого являются сильная боль
или серьезная травма. Состояние является настолько серьезным, что без немедленного медицинского
вмешательства вы или любой разумный человек, не являющийся специалистом в медицинской области
и обладающий средними знаниями в области медицины и здравоохранения, можете ожидать, что оно
приведет к:
• серьезной опасности для здоровья пострадавшего; или
• серьезным повреждениям функций организма; или
• серьезной дисфункции любого органа или части тела; или
• началу активных родов у беременных, то есть роды, когда:
–– Недостаточно времени, чтобы безопасно перевести участника в другую больницу до
родоразрешения.
–– Перевод может представлять угрозу для здоровья или безопасности участника или неродившегося
ребенка.
Что делать при наличии неотложного состояния?
Если у вас неотложное состояние:
• Обратитесь за помощью как можно скорее. Позвоните по тел. 911 или доберитесь до
ближайшего пункта неотложной помощи или больницы. Вызовите скорую, если в этом есть
необходимость. Вам не нужно ни направление, ни одобрение от основного лечащего врача.
?
Если у вас есть вопросы, позвоните в план L.A. Care Cal MediConnect Plan по телефону 1-888-522-1298
(линия TTY: 1-888-212-4460), звоните круглосуточно, в любой день недели, включая
праздничные дни. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно получить на
39
веб-сайте www.calmediconnectla.org.
План L.A. Care Cal MediConnect Plan
Справочник участника
Глава 3 Использование покрытия плана для получения
медицинского ухода и других входящих в покрытие услуг
• Как только это станет возможно, убедитесь, что в наш план сообщили о вашей экстренной
ситуации. Нам нужно проследить за оказанием вам экстренной медицинской помощи. Вам или
другому человеку нужно позвонить нам, чтобы сообщить о ситуации, в которой вам потребовалась
неотложная помощь, обычно в течение 48 часов. Позвоните в план L.A. Care Cal MediConnect Plan
Member Services по телефону 1-888-522-1298 (линия TTY: 1-888-212-4460), круглосуточно, без
выходных, включая праздничные дни.
Что входит в страховое покрытие при наличии неотложного состояния?
Для участников плана L.A. Care Cal MediConnect Plan неотложная медицинская помощь покрывается
страховкой в любое время в Соединенных Штатах, Мексике и Канаде. В объеме покрытия Medicare
услуги неотложной помощи не входят в покрытие за пределами США и их территорий. Вы можете
получить счет от поставщика услуг за неотложную помощь по страховке Medicare, не покрываемую
Medi-Cal, которая была оказана за пределами США и их территорий.
Вы можете получить оплачиваемую экстренную помощь в любое время, когда она понадобится, в
любом месте в США или на их территориях. Если, чтобы попасть в отделение неотложной помощи,
требуется машина скорой помощи, это входит в покрытие нашего плана. Для получения более подробной
информации см. Схему медицинский пособий в главе 4, раздел D.
После неотложного состояния, возможно, будет необходимо последующее врачебное наблюдение, чтобы
убедиться, что вам стало лучше. Стоимость последующего врачебного наблюдения будет покрываться
за наш счет. Если неотложная помощь будет оказана вам поставщиком услуг вне сети, мы постараемся
как можно скорее перевести вас к сетевому поставщику услуг.
Что делать, если в конечном итоге оказалось, что это было не неотложное состояние?
Иногда трудно понять, есть у вас неотложное состояние или нет. Возможно, вы обратились в отделение
неотложной помощи и врач сказал, что ваше состояние не было неотложным. Если вы имели разумные
основания полагать, что вашему здоровью угрожает серьезная опасность, мы включим оказанную вам
медицинскую помощь в покрытие.
Тем не менее, после заявления врача, что это было не неотложное состояние, мы включим стоимость
дополнительного медицинского обслуживания в покрытие только если:
• Вы обратились к сетевому поставщику, или
• Полученный вами дополнительный уход считается «экстренной помощью» и вы выполнили
правила для получения такой помощи. (См. следующий раздел.)
Получение экстренной медицинской помощи
Что такое экстренная медицинская помощь?
Экстренная медицинская помощь — это помощь, которую оказывают в случае внезапной болезни,
травмы или состояния, которое не является неотложным, но нуждается в немедленном оказании помощи.
Например, у вас может произойти обострение существующего заболевания, которое необходимо лечить.
Получение экстренного лечения при нахождении в зоне обслуживания плана
В большинстве случаев мы оплатим экстренную медицинскую помощь, только если:
• Вы получили ее у поставщика, работающего в нашей сети, и
• Вы выполнили другие правила, описанные в данной главе.
Тем не менее, если вы не можете обратиться к сетевому поставщику услуг, мы оплатим экстренную
помощь, оказанную вам поставщиком услуг вне сети.
40
?
Если у вас есть вопросы, позвоните в план L.A. Care Cal MediConnect Plan по телефону 1-888-522-1298
(линия TTY: 1-888-212-4460), звоните круглосуточно, в любой день недели, включая
праздничные дни. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно получить на
веб-сайте www.calmediconnectla.org.
План L.A. Care Cal MediConnect Plan
Справочник участника
Глава 3 Использование покрытия плана для получения
медицинского ухода и других входящих в покрытие услуг
Как получить экстренную помощь
1. Позвоните своему основному лечащему врачу. Вы можете поговорить с оператором, который отвечает
на звонки в кабинете вашего основного лечащего врача в нерабочее время.
2. Скажите, что вам нужно поговорить с вашим основным лечащим врачом или дежурным
врачом. Если ваш основной лечащий врач недоступен, на звонок может ответить другой врач.
Врач дежурит на телефоне круглосуточно, без выходных, включая праздничные дни.
3. Скажите врачу о вашем состоянии и выполняйте его указания.
4. Вы также можете позвонить в справочную службу медсестер по телефону 1-800-249-3619 (линия
TTY: 1-888-212-4460), круглосуточно, без выходных, включая праздничные дни.
Вы можете получить услуги экстренной помощи в тот же день. От звонка с просьбой обратиться на
прием до получения услуги экстренной помощи от вашего основного лечащего врача должно пройти
не более 48 часов. Если вы находитесь за пределами округа Лос-Анджелес, то для получения услуг
экстренной помощи вам не нужно звонить основному лечащему врачу или получать предварительное
разрешение. Убедитесь, что ваш основной лечащий врач знает, что вам была оказана подобная
помощь. Возможно, вам понадобится последующее врачебное наблюдение, осуществляемое вашим
основным лечащим врачом.
Получение экстренного лечения при нахождении вне зоне обслуживания плана
Когда вы находитесь вне зоны обслуживания, возможно, вы не сможете получить помощь от
сетевого поставщика услуг. В этом случае наш план оплатит экстренную помощь, полученную вами
у любого поставщика услуг.
► План L.A. Care Cal MediConnect Plan оплачивает стоимость экстренной помощи за пределами округа
Лос-Анджелес . Наш план не покрывает экстренную помощь или любую другую помощь в ситуациях,
не требующих срочного вмешательства, полученную вами за пределами США.
I. Что делать если счет за полную стоимость услуг, охватываемых
нашим планом, выставлен непосредственно вам?
План L.A. Care Cal MediConnect Plan не имеет права возмещать участникам стоимость покрываемых в
объеме Medi-Cal льгот. Если поставщик услуг отправляет счет вам, а не в план, вы должны попросить
нас оплатить этот счет.
► Вы не должны оплачивать счет самостоятельно. Если вы оплатите его, возможно, план не сможет
возместить вам эту сумму.
Если вы оплатили покрываемые страховкой медицинские услуги или если вы получили счет на оплату
покрываемых страховкой медицинских услуг, см. главу 7, раздел A, чтобы узнать, что делать дальше.
Что делать, если услуги не входят в покрытие нашего плана?
План L.A. Care Cal MediConnect Plan не имеет права возмещать участникам стоимость покрываемых в
объеме Medi-Cal льгот.
План L.A. Care Cal MediConnect Plan покрывает все услуги:
• которые признаны необходимыми, и
• которые перечислены в Схеме медицинский пособий плана (см. главу 4, раздел D), и
• которые вы получаете, выполняя правила плана.
► Если вы получаете услуги, не покрываемые нашим планом, то должны оплатить их полную
стоимость самостоятельно.
?
Если у вас есть вопросы, позвоните в план L.A. Care Cal MediConnect Plan по телефону 1-888-522-1298
(линия TTY: 1-888-212-4460), звоните круглосуточно, в любой день недели, включая
праздничные дни. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно получить на
41
веб-сайте www.calmediconnectla.org.
План L.A. Care Cal MediConnect Plan
Справочник участника
Глава 3 Использование покрытия плана для получения
медицинского ухода и других входящих в покрытие услуг
Если вы хотите знать, оплатим ли мы ту или иную медицинскую услугу или уход, вы имеете право
спросить нас об этом. Если мы сообщим, что не будем оплачивать оказываемые вам услуги, у вас есть
право обжаловать наше решение.
В главе 9, раздел 4 даны объяснения, что делать, если вы хотите включить в покрытие медицинский товар
или услугу. Там также объясняется, как обжаловать наше решение в отношении покрытия. Вы также можете
позвонить в отдел по обслуживанию участников, чтобы подробнее узнать о ваших правах на апелляцию.
Мы оплатим некоторые услуги до определенного предела. Если вы превысите данный предел, вам
придется оплатить полную стоимость данной услуги, если вы хотите получать ее в дальнейшем.
Позвоните в отдел обслуживания участников, чтобы узнать предельную стоимость, а также, насколько
вы близки к ее достижению.
J. Как покрываются медицинские услуги, когда вы участвуете в
клиническом исследовании?
Что такое клиническое исследование?
Клиническое исследование (также называется клиническое испытание) — это способ, при помощи
которого врачи испытывают новые виды медицинской помощи или лекарственных препаратов. Они
набирают добровольцев для участия в исследовании. Этот вид исследования помогает врачам определить,
работает ли новый вид медицинской помощи или лекарственный препарат и является ли он безопасным.
Если вы стали участником клинического исследования, мы оплатим все затраты, если данное исследование
одобрено Medicare. Если вы участвуете в исследовании, не получившем одобрение Medicare, вам
придется оплатить все расходы, связанные с участием в исследовании.
Когда исследование, в котором вы хотите принять участие, получит одобрение Medicare, сотрудник
исследования свяжется с вами. Этот сотрудник расскажет вам об исследовании и проверит, отвечаете
ли вы требованиям для участия в этом исследовании. Вы можете участвовать в исследовании, если
вы выполняете предъявляемые требования. Вы также должны понять, что от вас требуется в ходе
исследования, и согласиться на участие.
Если вы стали участником клинического исследования, одобренного Medicare, Medicare оплатит большую
часть покрываемых страховкой услуг, которые вы получаете. Вы можете оставаться участником нашего
плана во время участия в исследовании. Таким образом, вы будете продолжать получать медицинские
услуги, не относящиеся к исследованию.
Если вы хотите принять участие в клиническом исследовании, одобренном Medicare, вам не нужно
получать одобрение от нас или вашего основного лечащего врача. Поставщики услуг, оказывающие вам
помощь в рамках исследования не обязательно должны принадлежать к сети нашего плана.
Вы должны сообщить нам об участии в клиническом исследовании до того, как начать в нем участвовать.
По следующим причинам:
• Мы можем сказать вам, одобрено ли данное исследование Medicare.
• Мы можем рассказать вам, какие услуги вы будете получать от поставщиков услуг в клиническом
исследовании вместо нашего плана.
Если вы планируете участвовать в клиническом исследовании, вы или ваш менеджер по медицинскому
обслуживанию должны обратиться в отдел обслуживания участников.
Кто за что платит, когда вы участвуете в клиническом исследовании?
Когда вы становитесь участником одобренного Medicare клинического исследования, вы получаете
покрытие большинства услуг, которые вы получаете в рамках исследования. В том числе:
• Проживание и питание во время пребывания в больнице, которое будет оплачено Medicare, даже
если вы не будете участвовать в исследовании.
• Операции или другие медицинские процедуры, которые являются частью научного исследования.
• Лечение любых побочных эффектов и осложнений, вызванных новым уходом.
42
?
Если у вас есть вопросы, позвоните в план L.A. Care Cal MediConnect Plan по телефону 1-888-522-1298
(линия TTY: 1-888-212-4460), звоните круглосуточно, в любой день недели, включая
праздничные дни. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно получить на
веб-сайте www.calmediconnectla.org.
План L.A. Care Cal MediConnect Plan
Справочник участника
Глава 3 Использование покрытия плана для получения
медицинского ухода и других входящих в покрытие услуг
Medicare оплачивает большую часть стоимости покрываемых страховкой медицинских услуг, которые
вы получаете в рамках исследования. После того, как Medicare оплатит свою долю расходов на эти
услуги, наш план оплатит остальную часть расходов.
Дополнительные сведения
Подробнее об участии в клинических исследованиях можно узнать, ознакомившись с публикацией
«Medicare и клинические исследования» (“Medicare & Clinical Research Studies”) на веб-сайте Medicare
(http://www.medicare.gov/publications/pubs/pdf/02226.pdf). Вы также можете позвонить по телефону
1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), круглосуточно, без выходных. Пользователи линии TTY должны
звонить по номеру 1-877-486-2048.
K. Как покрываются медицинские услуги при нахождении в
религиозном немедицинском учреждении по уходу?
Что такое религиозное немедицинское учреждение по уходу?
Религиозное немедицинское учреждение по уходу — это учреждение, предоставляющее уход, который
обычно получают в больнице или в учреждении квалифицированной сестринской помощи. Если
поступление в больницу или в учреждение квалифицированной сестринской помощи противоречит
вашим религиозным убеждениям, мы оплатим уход в религиозном немедицинском учреждении. Вы в
любое время можете выбрать получение медицинской помощи по любой причине. Это преимущество
действует только для стационарного обслуживания в рамках части А Medicare (немедицинское услуги
по уходу). Medicare оплачивает только услуги немедицинского ухода, предоставляемые в религиозных
немедицинских учреждениях по уходу.
Какой уход в религиозном немедицинском учреждении покрывается нашим планом?
Для получения ухода в религиозном немедицинском учреждении, вы должны подписать правовой
документ, в котором говорится, что вы против получения «неисключительного» медицинского ухода.
• «Неисключительный» медицинский уход — любой уход, который является добровольным и не
необходим в соответствии с федеральным правом, правом штата или местным правом.
• «Исключительное» лечение — любой уход, который не является добровольным и требуется в
соответствии с федеральным правом, правом штата или местных правом.
Чтобы уход в религиозном немедицинском учреждении покрывался в рамках нашего плана, он должен
соответствовать следующим требованиям:
• Учреждение, осуществляющее уход, должно быть сертифицировано Medicare.
• Услуги, покрываемые нашим планом, ограничиваются нерелигиозными аспектами
медицинской помощи.
• Наш план оплатит услуги, которые вы получаете от этого учреждения у вас дома, если такие услуги
покрываются при оказании их агентствами, предоставляющими уход на дому, которые не являются
религиозными немедицинскими учреждениями.
• Если вы получаете услуги от этого учреждения, которые предоставляются вам на территории
учреждения, применяются следующие требования:
–– У вас должно быть медицинское состояние, позволяющее вам получить покрываемые страховкой
медицинские услуги за стационарный уход в больнице или в учреждении квалифицированного
сестринского ухода.
–– Вы должны получить наше одобрение до поступления в учреждение или ваше пребывание там
не будет оплачено.
Для учреждений, работающих в нашей сети, не применяются никакие ограничения по покрытию
стационарного больничного обслуживания Medicare, для получения дополнительной информации
смотрите Схему медицинских пособий в главе 4.
?
Если у вас есть вопросы, позвоните в план L.A. Care Cal MediConnect Plan по телефону 1-888-522-1298
(линия TTY: 1-888-212-4460), звоните круглосуточно, в любой день недели, включая
праздничные дни. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно получить на
43
веб-сайте www.calmediconnectla.org.
План L.A. Care Cal MediConnect Plan
Справочник участника
Глава 3 Использование покрытия плана для получения
медицинского ухода и других входящих в покрытие услуг
L. Правила владения медицинским оборудованием длительного пользования
Станете ли вы владельцем медицинского оборудования длительного пользования,
сделав определенное количество платежей в рамках нашего плана?
Медицинское оборудование длительного пользования — это определенные медицинские приборы,
используемые в домашних условиях по назначению врача, например, кислородная аппаратура и
оборудование, инвалидные коляски, трости, костыли, ходунки и больничные кровати.
Некоторые предметы, например, протезы, остаются в вашей собственности. В этом разделе мы обсуждаем
медицинское оборудование длительного пользования, которое вы берете в аренду.
По правилам Medicare люди, арендующие некоторые виды медицинского оборудования длительного
пользования, становятся его собственниками через 13 месяцев. Как участник плана L.A. Care
Cal MediConnect Plan, обычно вы не становитесь владельцем арендованного оборудования вне
зависимости от срока аренды.
В некоторых ситуациях мы передаем право собственности на медицинское оборудование длительного
пользования. Позвоните в отдел обслуживания участников, чтобы узнать, какие требования нужно
выполнить и какие документы вам нужно предоставить.
Что происходит с платежами за медицинское оборудование длительного пользования
при переходе на Medicare?
Чтобы выкупить оборудование, вам снова будет нужно сделать 13 платежей подряд в рамках Original
Medicare, если:
• Вы не выкупили медицинское оборудование длительного пользования, пока были участником
нашего плана и
• Вы выходите из нашего плана и получаете льготы по Medicare вне плана страхования здоровья в
программе Original Medicare.
Платежи, внесенные в то время, когда вы были участником нашего плана, не учитываются в этих 13 платежах.
Если вносили платежи за медицинское оборудование в рамках Original Medicare до того, как
присоединились к нашему плану, эти платежи Medicare не учитываются в 13 платежах. Чтобы выкупить
оборудование, вам снова будет нужно сделать 13 платежей подряд в рамках Original Medicare.
► В данном случае нет исключений при возврате к Original Medicare.
44
?
Если у вас есть вопросы, позвоните в план L.A. Care Cal MediConnect Plan по телефону 1-888-522-1298
(линия TTY: 1-888-212-4460), звоните круглосуточно, в любой день недели, включая
праздничные дни. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно получить на
веб-сайте www.calmediconnectla.org.
Глава 4
Таблица льгот
План L.A. Care Cal MediConnect Plan Справочник участника
Глава 4 Таблица льгот
Содержание
A. Какие услуги подлежат страховому покрытию.....................................................................................49
B. Ваш план не позволяет вашим поставщикам взимать с вас плату за услуги.................................49
C. Что такое Таблица льгот...........................................................................................................................49
D. Таблица льгот..............................................................................................................................................50
E. Льготы, не покрываемые планом.......................................................................................................71
48
?
Если у вас есть вопросы, позвоните в план L.A. Care Cal MediConnect Plan по телефону 1-888-522-1298
(линия TTY: 1-888-212-4460), звоните круглосуточно, в любой день недели, включая
праздничные дни. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно получить на
веб-сайте www.calmediconnectla.org.
План L.A. Care Cal MediConnect Plan Справочник участника
Глава 4 Таблица льгот
A. Какие услуги подлежат страховому покрытию
В данной главе рассказывается, какие услуги оплачивает план L.A. Care Cal MediConnect Plan. Вы также
сможете узнать, какие услуги не входят в страховое покрытие. Информацию о страховом покрытии
лекарств можно найти в главе 5. В данной главе также разъясняются ограничения на некоторые услуги.
Поскольку вы получаете помощь от Medi-Cal, вы ничего не доплачиваете за покрываемые услуги при
условии, что вы следуете правилам плана. См. раздел B главы 3, чтобы подробнее узнать о правилах плана.
Если вы хотите, чтобы вам объяснили, какие услуги подлежат страховому покрытию, позвоните своему
менеджеру по обслуживанию и (или) в отдел обслуживания участников по телефону 1-888-522-1298
(линия TTY: 1-888-212-4460).
B. Ваш план не позволяет вашим поставщикам взимать с вас
плату за услуги
Мы не разрешаем поставщикам плана L.A. Care Cal MediConnect Plan выставлять вам счет за оказанные
услуги. Мы платим нашим поставщикам напрямую, чем защищаем вас от любых затрат. Это верно даже в
том случае, если мы платим поставщику меньше суммы, на которую он выставляет счет за оказанную услугу.
► Вы никогда не получите счет от поставщика услуг. Если вы все же получите счет, см. раздел B главы 7.
C. Что такое Таблица льгот
В Таблице льгот содержится информация о том, какие услуги оплачивает план. В ней перечислены
категории услуг в алфавитном порядке и разъяснены покрываемые услуги.
Мы оплачиваем перечисленные в Таблице льгот услуги только при условии, что соблюдаются
следующие правила Вы не оплачиваете никакие услуги из перечисленных в Таблице льгот при
условии, что вы соответствуете требованиям страхового покрытия, описанным ниже.
• Ваши услуги по Medicare и Medi-Cal должны быть оказаны в соответствии с правилами,
установленными Medicare и Medi-Cal.
• Услуги (включая медицинское обслуживание, лечение отклонений в поведении и злоупотребления
алкоголем и наркотиками, услуги долгосрочного ухода и поддержки, расходные материалы,
оборудование и лекарства) должны быть необходимы с медицинской точки зрения. Необходимость
с медицинской точки зрения означает, что услуги необходимы вам для предотвращения,
диагностики или лечения медицинского состояния.
• Вы получаете обслуживание у сетевого поставщика. Сетевые поставщики услуг — это
поставщики, которые работают совместно с планом медицинского обслуживания. В большинстве
случаев мы не оплачиваем обслуживание, которое вы получили у несетевых поставщиков. В
разделе D главы 3 содержится более подробная информация об использовании сетевых
и несетевых поставщиков.
• У вас есть основной лечащий врач (primary care provider, PCP) или группа обслуживания, которые
координируют и предоставляют вам обслуживание. В большинстве случаев ваш основной лечащий
врач обязан одобрить визит к другому сетевому поставщику услуг. Это называется «направлением».
В разделе D главы 3 содержится более подробная информация о получении направления и
разъяснение случаев, когда направление не требуется.
• Некоторые из услуг, перечисленных в Таблице льгот, покрываются только в том случае, если ваш
врач или другой сетевой поставщик услуг сначала получат одобрение от нас. Это называется
предварительным одобрением. Покрываемые услуги, для получения которых вам может
потребоваться одобрение, отмечены в Таблице льгот звездочкой (*).
Все профилактические услуги являются бесплатными. Вы увидите этот символ «яблочко»
рядом с
профилактическими услугами в Таблице льгот.
?
Если у вас есть вопросы, позвоните в план L.A. Care Cal MediConnect Plan по телефону 1-888-522-1298
(линия TTY: 1-888-212-4460), звоните круглосуточно, в любой день недели, включая
праздничные дни. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно получить на
49
веб-сайте www.calmediconnectla.org.
План L.A. Care Cal MediConnect Plan Справочник участника
Глава 4 Таблица льгот
D. Таблица льгот
ЗА ЧТО ВАМ НЕОБХОДИМО
ЗАПЛАТИТЬ
УСЛУГИ, КОТОРЫЕ ОПЛАЧИВАЕТ НАШ ПЛАН
Скрининговое обследование для выявления аневризмы брюшной аорты*
$0
Мы оплачиваем ультразвуковое обследование только один раз для лиц в группе риска. Вы
должны получить направление на него в ходе своего профилактического приема «Добро
пожаловать в Medicare».
Скрининг и консультирование при злоупотреблении алкоголем
$0
Услуги транспорта скорой помощи*
$0
Мы оплатим одно скрининговое обследование при злоупотреблении алкоголем (alcohol-misuse
screening, SBIRT) для взрослых, которые злоупотребляют алкоголем, но не являются
алкоголиками. Сюда также входят беременные женщины.
Если скрининг показал положительный результат на злоупотребление алкоголем, вы можете
пройти четыре коротких личных консультации в год (если вы в состоянии это сделать во время
консультации) у квалифицированного основного лечащего врача или практикующего врача в
учреждении основного медицинского обслуживания.
Покрываемые услуги скорой помощи включают услуги наземной скорой помощи, перевозку на
самолете и вертолете. Транспорт скорой помощи доставит вас в ближайшее учреждение,
которое сможет предоставить вам обслуживание. Ваше состояние должно быть настолько
серьезным, что использование других методов транспортировки для обслуживания может
создать угрозу жизни или здоровью. Услуги транспорта скорой помощи в других ситуациях
требуют одобрения у нас.
В случаях, которые не являются чрезвычайными ситуациями, мы можем оплатить услуги
скорой помощи. Ваше состояние должно быть настолько серьезным, что использование других
методов транспортировки для обслуживания может создать угрозу жизни или здоровью.
Ежегодный профилактический осмотр
$0
Измерение костной массы*
$0
Скрининг рака груди (маммограммы)
$0
Вы можете пройти ежегодный медосмотр. Это делается, чтобы составить или скорректировать
профилактический план на основании ваших текущих факторов риска. Мы оплачиваем один
такой визит в течение 12 месяцев.
Мы оплатим определенные процедуры для пациентов, которые соответствуют требованиям
(обычно это люди с риском потери костной массы или остеопороза). Эти процедуры определяют
костную массу, обнаруживают потерю костной ткани или определяют качество костной ткани.
Мы будем оплачивать услуги один раз в 24 месяца или чаще, если это необходимо с
медицинской точки зрения. Мы также заплатим врачу, который будет оценивать и
комментировать результаты.
Мы будем оплачивать следующие услуги.
• Одна маммограмма исходного уровня в возрасте между 35 и 39 годами.
• Одна скрининговая маммограмма каждые 12 месяцев для женщин в возрасте старше 40 лет.
• Клиническое обследование груди каждые 24 месяца.
Услуги скрининга рака груди основаны на последних указаниях по профилактическому
здоровью, предоставленных Рабочей группой США по профилактике заболеваний (United States
Preventive Health Task Force).
50
?
Если у вас есть вопросы, позвоните в план L.A. Care Cal MediConnect Plan по телефону 1-888-522-1298
(линия TTY: 1-888-212-4460), звоните круглосуточно, в любой день недели, включая
праздничные дни. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно получить на
веб-сайте www.calmediconnectla.org.
План L.A. Care Cal MediConnect Plan Справочник участника
Глава 4 Таблица льгот
ЗА ЧТО ВАМ НЕОБХОДИМО
ЗАПЛАТИТЬ
УСЛУГИ, КОТОРЫЕ ОПЛАЧИВАЕТ НАШ ПЛАН
Услуги кардиологической (сердечной) реабилитации*
$0
Визит (лечение заболеваний сердца) по снижению риска
сердечно-сосудистых заболеваний (заболеваний сердца)*
$0
Обследование на наличие сердечно-сосудистых
заболеваний (болезней сердца)*
$0
Мы оплатим услуги кардиологической реабилитации, такие как физические упражнения,
обучение и консультирование. Участники должны соответствовать определенным условиям и
иметь направление врача. Мы также покрываем услуги интенсивных программ
кардиологической реабилитации, которые более насыщенны, чем обычные программы
кардиологической реабилитации.
Мы оплачиваем один визит в год к вашему основному лечащему врачу, чтобы помочь вам
снизить риск заболеваний сердца. Во время такого визита ваш врач может:
• обсудить применение аспирина;
• проверить ваше артериальное давление и (или)
• дать вам рекомендации, чтобы убедиться, что вы правильно питаетесь.
Мы оплачиваем анализы крови с целью проверки наличия сердечно-сосудистых заболеваний
один раз в пять лет (60 месяцев).
Эти анализы крови также изучаются с целью обнаружения высокого риска заболеваний сердца.
Скрининговое обследование на рак шейки матки и влагалища
$0
Мы будем оплачивать следующие услуги.
• Для всех женщин: мазок Папаниколау и гинекологические обследования
каждые 24 месяца;
• для женщин с высоким риском рака шейки матки: один мазок
Папаниколау в 12 месяцев;
• для женщин с аномальными результатами мазка Папаниколау и находящихся в
репродуктивном возрасте: мазок Папаниколау раз в 12 месяцев.
Услуги по скринингу рака шейки матки основаны на последних указаниях по
профилактическому здоровью, предоставленных Рабочей группой США по профилактике
заболеваний (United States Preventive Health Task Force).
Услуги хиропрактики*
$0
Мы будем оплачивать следующие услуги.
• Манипуляции с позвоночником с целью выровнять ряд позвонков
Примечание: Вы оплачиваете полную стоимость любых других услуг или анализов,
заказанных хиропрактиком (включая рентген и массаж).
?
Если у вас есть вопросы, позвоните в план L.A. Care Cal MediConnect Plan по телефону 1-888-522-1298
(линия TTY: 1-888-212-4460), звоните круглосуточно, в любой день недели, включая
праздничные дни. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно получить на
51
веб-сайте www.calmediconnectla.org.
План L.A. Care Cal MediConnect Plan Справочник участника
Глава 4 Таблица льгот
ЗА ЧТО ВАМ НЕОБХОДИМО
ЗАПЛАТИТЬ
УСЛУГИ, КОТОРЫЕ ОПЛАЧИВАЕТ НАШ ПЛАН
Обследование на рак прямой кишки*
$0
Для людей старше 50 лет мы оплачиваем следующие услуги.
• Гибкая сигмоидоскопия (или скрининговая клизма с барием) каждые 48 месяцев
• Тест на скрытую кровь в кале каждые 12 месяцев
Для людей с высоким риском рака прямой кишки мы оплачиваем одну скрининговую
колоноскопию (или скрининговую клизму с барием) каждые 24 месяца.
Для людей без высокого риска рака прямой кишки мы оплачиваем одну скрининговую
колоноскопию каждые десять лет (но не в течение 48 месяцев после скрининговой
сигмоидоскопии).
Обслуживание по месту жительства для взрослых
(Community-Based Adult Services, CBAS)*
$0
CBAS — это программа предоставления амбулаторного обслуживания в на базе учреждений,
когда люди посещают учреждение в соответствии с графиком. Программа предоставляет
квалифицированное сестринское обслуживание, социальные услуги, терапевтическое лечение
(включая трудотерапию, физиотерапию и речевую терапию), личный уход, обучение и поддержку
членов семьи/лиц, осуществляющих уход, услуги нутрициолога, транспортировку и другие услуги.
Мы оплатим услуги по программе CBAS, если вы соответствуете определенным критериям.
Примечание. Если учреждение, в котором предоставляются услуги CBAS недоступно,
мы можем предоставить эти услуги вне программы.
Консультирование по отказу от курения и употребления табака
$0
Если вы употребляете табак, но у вас нет признаков или симптомов связанного с табаком
заболевания:
• мы оплатим две консультации по попытке отказа от курения за 12 месяцев в качестве
профилактической меры.
Эта услуга бесплатна для вас. Каждая попытка включает четыре личных
консультационных визита.
Если вы употребляете табак и вам поставлен диагноз связанного с табаком заболевания или вы
принимаете лекарства, на которые может повлиять табак:
• мы оплатим две попытки отказа от табака с консультациями в течение 12-месячного
периода. Каждая попытка включает четыре личных консультационных визита.
Если вы беременны, то получив предварительное разрешение, вы сможете пользоваться
неограниченным числом консультаций по отказу от табака.
Стоматологические услуги*
$0
Определенные стоматологические услуги, включая зубные протезы, будут предоставлены
программой штата Denti-Cal, начиная с 1 мая 2014 г. Эти услуги не предоставляются через наш
план. Для получения более подробной информации звоните в Denti-Cal по телефону
1-800-322-6384. Пользователям линии TTY следует звонить по номеру 1-800-735-2922.
План L.A. Care Cal MediConnect Plan предлагает дополнительные льготы, действующие через
план LIBERTY Dental Plan of California, Inc. Мы покрываем стоматологические льготы, что
обеспечивает вам комплексные льготы с доплатой $0, куда входят профилактические,
реставрационные и простодонтические услуги.
Чтобы получить полный перечень покрываемых льгот, см. Руководство по
стоматологическим льготам. Мы оплачиваем следующие услуги:
(Стоматологические услуги, продолжение на следующей странице)
52
?
Если у вас есть вопросы, позвоните в план L.A. Care Cal MediConnect Plan по телефону 1-888-522-1298
(линия TTY: 1-888-212-4460), звоните круглосуточно, в любой день недели, включая
праздничные дни. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно получить на
веб-сайте www.calmediconnectla.org.
План L.A. Care Cal MediConnect Plan Справочник участника
УСЛУГИ, КОТОРЫЕ ОПЛАЧИВАЕТ НАШ ПЛАН
Глава 4 Таблица льгот
ЗА ЧТО ВАМ НЕОБХОДИМО
ЗАПЛАТИТЬ
(Стоматологические услуги, продолжение с предыдущей страницы)
Профилактические льготы:
–– До 2 обследований ротовой полости каждый год
–– До 2 чисток ротовой полости каждый год
–– До 2 процедур лечения фтором каждый год
Реставрационные льготы:
–– Пломбирование
–– Установка коронок
–– Депульпирование зуба
–– Удаление зубного камня в пародонтологической области и околокорневая чистка
(глубокая чистка)
Простодонтические льготы (протезы):
–– Полные и частичные зубные протезы (включая обычное обслуживание после
установки), 1 раз в 5 лет
–– Регулировка и ремонт протезов
Льготы хирургической стоматологии:
–– Удаление зубов
Если покрываемая процедура должна включать использование благородного металла или
высоко благородного металла, поставщик может включить в ваш счет дополнительные
лабораторные расходы на благородный металл.
Применение фарфора/композитного материала на металлических коронках на молярных зубах
является повышением уровня услуги. При применении фарфора/композитного материала на
металлических коронках на молярных зубах поставщик может включить в ваш счет
дополнительные лабораторные расходы на фарфор/композитный материал.
Если оплачиваемый несъемный мостовидный протез передних зубов должен включать
благородный или высоко благородный металл, поставщик может включить в ваш счет
дополнительные лабораторные расходы на благородный металл.
Ограничения
1. Осмотр ротовой полости оплачивается один раз в течение 6 (шести) последовательных месяцев.
2. Профилактика или уход за пародонтальной областью оплачивается один раз в течение 6
(шести) последовательных месяцев.
3. Лечение фтором оплачивается один раз в течение 6 (шести) последовательных месяцев.
4. Коронки и промежуточные коронки являются льготой для одного зуба только один раз в
течение 5 (пяти) лет в соответствии с профессиональными стандартами
стоматологической практики.
5. Замена полных и частичных протезов оплачивается для одной зубной дуги один раз в
течение 5 (пяти) лет, за исключением случаев, когда они не являются функциональными
после перебазировки или ремонта.
6. Перебазировка протеза оплачивается 2 (два) раза в год и только в соответствии с
профессиональными стандартами стоматологической практики.
(Стоматологические услуги, продолжение на следующей странице)
?
Если у вас есть вопросы, позвоните в план L.A. Care Cal MediConnect Plan по телефону 1-888-522-1298
(линия TTY: 1-888-212-4460), звоните круглосуточно, в любой день недели, включая
праздничные дни. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно получить на
53
веб-сайте www.calmediconnectla.org.
План L.A. Care Cal MediConnect Plan Справочник участника
Глава 4 Таблица льгот
ЗА ЧТО ВАМ НЕОБХОДИМО
ЗАПЛАТИТЬ
УСЛУГИ, КОТОРЫЕ ОПЛАЧИВАЕТ НАШ ПЛАН
(Стоматологические услуги, продолжение с предыдущей страницы)
Исключения:
1. Любая процедура, не указанная в качестве оплачиваемой услуги.
2. Замена потерянного или украденного протеза или приспособления, включая коронки, мосты,
частичные протезы или полные протезы.
3. Любое запрашиваемое лечение или изготовленное приспособление, которое не является
необходимым для поддержания или улучшения здорового состояния зубов или
предназначено для косметических целей, за исключением случаев, когда оно является
льготой.
4. Ортодонтическое лечение.
5. Экспериментальные процедуры, лечение с применением имплантатов или
медикаментозное лечение.
6. Челюстно-лицевая операция, требующая репозиции перелома кости или смещения кости.
7. Госпитализация.
8. Общий наркоз, обезболивание, внутривенная/внутримышечная седация или услуги
анестезиолога.
9. Лечение, начатое до подтверждения правомочия участника или после его завершения.
10. Процедуры, которые не являются необходимыми со стоматологической точки зрения в
соответствии с профессиональными стандартами стоматологической практики.
11. Приспособления, необходимые для увеличения вертикального размера или
восстановления окклюзии.
12. Процедуры, приспособления или протезы для корректировки врожденного
стоматологического нарушения, стоматологического нарушения развития или
медикаментозно вызванного стоматологического нарушения, включая помимо прочего:
миофункциональные (логопедия), миоскелетные дисфункции или дисфункции височнонижнечелюстного сустава (регулировка/коррекция с учетом костей лица).
13. Лечение злокачественных заболеваний, кист или неоплазм.
14. Любые услуги, выполняемые за пределами назначенного стоматологического кабинета, без
явного на то разрешения, выданного LIBERTY Dental Plan, или не указанные и не
покрываемые в качестве неотложного стоматологического обслуживания в Справочнике
участника.
Скрининг депрессии
$0
Мы оплачиваем одно скрининговое обследование в год при депрессии. Скрининговое
обследование должно быть проведено в условиях постоянного медицинского обслуживания,
при котором можно назначить последующее лечение и предоставить направления.
Дополнительные обследования могут быть проведены при изменении состояния вашего здоровья.
54
?
Если у вас есть вопросы, позвоните в план L.A. Care Cal MediConnect Plan по телефону 1-888-522-1298
(линия TTY: 1-888-212-4460), звоните круглосуточно, в любой день недели, включая
праздничные дни. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно получить на
веб-сайте www.calmediconnectla.org.
План L.A. Care Cal MediConnect Plan Справочник участника
Глава 4 Таблица льгот
ЗА ЧТО ВАМ НЕОБХОДИМО
ЗАПЛАТИТЬ
УСЛУГИ, КОТОРЫЕ ОПЛАЧИВАЕТ НАШ ПЛАН
Скрининг диабета*
$0
Мы оплатим такое скрининговое обследование (включает анализ уровня глюкозы в крови
натощак), если у вас есть какой-либо из следующих факторов риска.
• Высокое артериальное давление (гипертензия)
• Аномальные уровни холестерина или триглицеридов в истории болезни (дислипидемия)
• Ожирение
• Высокий уровень сахара (глюкозы) в крови в истории болезни
Стоимость анализов может быть покрыта и в некоторых других случаях, например, при
избыточном весе или
диабете в семейном анамнезе.
В зависимости от результатов анализа у вас может быть право на два скрининговых
обследования по диабету каждые 12 месяцев.
Дополнительные обследования могут быть проведены при изменении состояния
вашего здоровья.
Самостоятельное управление диабетом:
тренировки, услуги и расходные материалы*
$0
Мы оплачиваем следующие услуги для всех людей с диабетом (независимо от того,
используют ли они инсулин).
• Расходные материалы для контроля уровня глюкозы, включая следующее:
–– Монитор для определения уровня глюкозы в крови;
–– Тест-полоски для определения глюкозы в крови;
–– Ланцетные предметы и ланцеты
–– Решения для контроля глюкозы — для проверки точности тест-полосок и мониторов
• Для людей с диабетом, страдающих от тяжелого синдрома диабетической стопы, мы
оплачиваем следующее.
–– Одна пара терапевтической сделанной на заказ обуви (включая стельки) и две
дополнительные пары стелек в год или
–– Одна пара высоких ботинок и три пары стелек каждый год (не включая не подогнанные
заменяемые стельки, которые поставляются с такой обувью)
Мы также оплачиваем подгонку терапевтической сделанной на заказ обуви
и высоких ботинок.
• Мы в некоторых случаях оплачиваем занятия, которые помогут вам
управлять своим диабетом.
?
Если у вас есть вопросы, позвоните в план L.A. Care Cal MediConnect Plan по телефону 1-888-522-1298
(линия TTY: 1-888-212-4460), звоните круглосуточно, в любой день недели, включая
праздничные дни. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно получить на
55
веб-сайте www.calmediconnectla.org.
План L.A. Care Cal MediConnect Plan Справочник участника
Глава 4 Таблица льгот
ЗА ЧТО ВАМ НЕОБХОДИМО
ЗАПЛАТИТЬ
УСЛУГИ, КОТОРЫЕ ОПЛАЧИВАЕТ НАШ ПЛАН
Медицинское оборудование длительного пользования
и расходные материалы к нему*
$0
Неотложная медицинская помощь
$0
Если вы получаете неотложную помощь в
несетевой больнице и вам необходимо
стационарное лечение после
стабилизации чрезвычайной ситуации,
вы должны вернуться в сетевую
больницу для получения обслуживания,
чтобы мы его оплатили. Вы можете
оставаться в несетевой больнице для
стационарного лечения, только если
ваше пребывание в ней одобрит план.
(См. главу 12 этого справочника, чтобы найти определение «медицинского оборудования
длительного пользования».)
Следующие позиции не подлежат покрытию:
• инвалидные коляски
• кислородное оборудование
• костыли
• насосы для в/в вливания
• больничные кровати
• ходунки
• небулайзеры
Другие предметы, возможно, покрываются страховкой.
Мы оплачиваем все медицинское оборудование длительного пользования, необходимое с
медицинской точки зрения, которое обычно оплачивается по Medicare и Medi-Cal. Если наш
поставщик в вашем районе не поставляет определенную марку или производителя, вы можете
попросить его сделать для вас спецзаказ.
Обычно план L.A. Care Cal MediConnect Plan покрывает любое медицинское оборудование
длительного пользования, которое покрывается Medicare и Medi-Cal, от марок и
производителей из этого списка. Мы не покрываем другие марки и производителей, если
только ваш врач или другой поставщик услуг не сообщат нам, что вам необходима конкретная
марка. Однако если вы только начали пользоваться планом L.A. Care Cal MediConnect Plan и
пользуетесь маркой медицинского оборудования длительного пользования, которой нет в
списке, мы продолжим оплачивать данную марку для вас в течение максимум 90 дней За это
время вам следует проконсультироваться у своего врача и решить, какая именно марка
необходима вам с медицинской точки зрения по истечении этого периода 90 дней. (Если вы не
согласны со своим врачом, вы можете попросить его выдать вам направление для получения
альтернативного мнения.)
Если вы (или ваш врач) не согласны с решением плана об оплате вашего оборудования, вы или
ваш врач можете подать апелляцию. Вы также можете подать апелляцию, если вы не согласны
с решением вашего врача о том, какая продукция или какая марка подходит для вашего
медицинского состояния. (См. раздел 4 главы 9 для получения более подробной информации
об апелляциях.)
Неотложная помощь означает услуги, которые:
• предоставляются поставщиком, который имеет квалификацию предоставления
неотложной помощи и
• которому необходимо оказать помощь в чрезвычайной медицинской ситуации.
Чрезвычайная медицинская ситуация — это медицинское состояние, вызванное очень
сильной болью или серьезной травмой. Такое состояние настолько серьезно, что если не будет
оказана срочная медицинская помощь, любой человек обычными знаниями в области
медицины может предположить следующий исход:
• здоровью человека будет угрожать серьезный риску или
• функциям организма будет нанесен серьезный вред или
• функция органа или части тела будет серьезно нарушена или
• в случае беременной женщины — активные роды, что означает роды со следующими
возможными исходами:
–– недостаточно времени для безопасной транспортировки участника в другую больницу до родов.
–– Транспортировка может поставить под угрозу здоровье или безопасность матери либо еще
неродившегося ребенка.
56
?
Если у вас есть вопросы, позвоните в план L.A. Care Cal MediConnect Plan по телефону 1-888-522-1298
(линия TTY: 1-888-212-4460), звоните круглосуточно, в любой день недели, включая
праздничные дни. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно получить на
веб-сайте www.calmediconnectla.org.
План L.A. Care Cal MediConnect Plan Справочник участника
Глава 4 Таблица льгот
ЗА ЧТО ВАМ НЕОБХОДИМО
ЗАПЛАТИТЬ
УСЛУГИ, КОТОРЫЕ ОПЛАЧИВАЕТ НАШ ПЛАН
Услуги по планированию семьи
$0
Закон позволяет вам выбрать любого поставщика для определенных услуг по планированию
семьи. Это означает любого врача, клинику, больницу, аптеку или практику планирования семьи.
Мы будем оплачивать следующие услуги.
• Обследование и медицинское лечение для планирования семьи
• Лабораторные и диагностические анализы для планирования семьи
• Методы контрацепции (оральные контрацептивы, пластыри, кольца, ВМС,
инъекции, имплантаты)
• Расходные материалы для контрацепции по рецепту (презервативы, губки,
пенки, пленку, диафрагмы, колпачки)
• Консультирование и диагностика при бесплодии и связанные с ним услуги
• Консультирование и анализы на инфекции, передающиеся половым путем (ИППП),
СПИД и другие связанные с ВИЧ заболевания.
• Лечение инфекций, передающихся половым путем (ИППП)
• Добровольная стерилизация (вы должны быть старше 21 ода и вы должны подписать
федеральную форму согласия на стерилизацию. Между датой подписания и датой
операции должно пройти не менее 30, но не более 180 дней.)
• Генетическое консультирование
Мы также оплачиваем некоторые другие услуги планирования семьи. Однако вы должны
обращаться к поставщику из нашей сети для получения следующих услуг.
• Лечение бесплодия (эти услуги не включают методы искусственного оплодотворения.)
• Лечение СПИДа и других связанных с ВИЧ заболеваний
• Генетическое тестирование
Образовательные программы по здоровью и благополучию
$0
Мы предоставляем множество программ, которые предназначены для определенных
заболеваний К ним относятся следующие.
• Курсы санитарного просвещения;
• Курсы диетологического просвещения;
• Отказ от курения и употребления табака и
• Справочная служба медсестер.
?
Если у вас есть вопросы, позвоните в план L.A. Care Cal MediConnect Plan по телефону 1-888-522-1298
(линия TTY: 1-888-212-4460), звоните круглосуточно, в любой день недели, включая
праздничные дни. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно получить на
57
веб-сайте www.calmediconnectla.org.
План L.A. Care Cal MediConnect Plan Справочник участника
Глава 4 Таблица льгот
ЗА ЧТО ВАМ НЕОБХОДИМО
ЗАПЛАТИТЬ
УСЛУГИ, КОТОРЫЕ ОПЛАЧИВАЕТ НАШ ПЛАН
Услуги по обследованию слуха*
$0
Мы оплачиваем обследование слуха и равновесия, проводимое нашим поставщиком. По
результатам этих обследований вы узнаете, нужно ли вам лечение. Они покрываются в рамках
амбулаторного обслуживания в случае, если вы получаете их у врача-аудиолога или другого
квалифицированного поставщика.
Если вы младше 21 года, беременны или проживаете в учреждении сестринского ухода, мы
также оплатим услуги по лечению нарушений слуха, включая:
• формы, расходные материалы и вставки
• ремонт при стоимости более $25 за раз
• Первоначальную установку батареек
• Шесть визитов в целях обучения, примерки и настройки слухового аппарата у одного и
того же поставщика, после того как вы получите слуховой аппарат
• Пробный период для арендных услуг слуховых аппаратов
• План L.A. Care Cal MediConnect Plan покрывает слуховые аппараты, устройства и
связанные с ними услуги для новых аппаратов и включает до шести визитов после
продажи в целях обучения, примерки и настройки слухового аппарата, провод, микрофон
и другие компоненты, которые обычно требуются для использования аппарата.
Обследование на ВИЧ
$0
Мы оплачиваем обследование на ВИЧ один раз в 12 месяцев для людей, которые:
• просят провести обследование на ВИЧ, или
• находятся в группе высокого риска инфицирования ВИЧ.
Для беременных женщин мы оплачиваем до трех обследований на ВИЧ во время
беременности.
Медицинский уход на дому*
$0
Перед тем как вы будете получать медицинский уход на дому, врач должен сказать вам, что он
вам необходим, а сами эти услуги должны быть предоставлены агентством по медицинскому
уходу на дому.
Мы оплачиваем следующие услуги, а также, возможно, другие не перечисленные здесь услуги.
• Физиотерапия, трудотерапия и услуги логопеда
• Медицинские и социальные услуги
• Медицинское оборудование и расходные материалы
58
?
Если у вас есть вопросы, позвоните в план L.A. Care Cal MediConnect Plan по телефону 1-888-522-1298
(линия TTY: 1-888-212-4460), звоните круглосуточно, в любой день недели, включая
праздничные дни. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно получить на
веб-сайте www.calmediconnectla.org.
План L.A. Care Cal MediConnect Plan Справочник участника
Глава 4 Таблица льгот
ЗА ЧТО ВАМ НЕОБХОДИМО
ЗАПЛАТИТЬ
УСЛУГИ, КОТОРЫЕ ОПЛАЧИВАЕТ НАШ ПЛАН
Услуги хосписа*
Вы можете получить услуги по любой программе хосписов, сертифицированной Medicare. Ваш
врач в хосписе может быть сетевым или несетевым поставщиком.
План оплачивает следующее:
• Лекарства для лечения симптомов и боли
• Временный уход в отсутствии лица, обычно осуществляющего уход за вами
• Медицинский уход на дому
Для услуг хосписа и услуг, покрываемых по Medicare, части A или B, которые связаны с
вашими заболеваниями в терминальной стадии:
• Поставщик услуг выставляет счет Medicare за оказанные вам услуги Medicare оплачивает
услуги хосписа и любые услуги по Medicare, части A или B. Вы ничего не платите за эти услуги.
Для услуг хосписа и услуг, покрываемых по Medicare, части A или B, которые не связаны с
вашими заболеваниями в терминальной стадии
(кроме неотложной и экстренной помощи):
• Поставщик выставляет счет Medicare за услуги. Medicare оплачивает услуги по Medicare,
части A или B. Вы ничего не платите за эти услуги.
Для услуг, покрываемых планом L.A. Care Cal MediConnect Plan, но не покрываемых по
Medicare, части A или B:
• План L.A. Care Cal MediConnect Plan покрывает покрываемые планом услуги, не
покрываемые Medicare по части A или B. План покрывает услуги независимо от того,
относятся ли они к терминальным стадиям ваших заболеваний. Вы ничего не
платите за эти услуги.
Примечание: Если вам необходимо обслуживание не в хосписе, позвоните своему менеджеру
по обслуживанию, чтобы назначить эти услуги. Нехосписное обслуживание — это услуги,
которые не связаны с вашими заболеваниями в терминальной стадии. Чтобы получить более
подробную информацию, звоните в отдел обслуживания участников.
Наш план покрывает консультации по услугам хосписа для больного в терминальной стадии,
который не выбирал льготы хосписа.
Прививки*
$0
Если вы участник программы услуг
хосписа, сертифицированной Medicare,
ваши услуги хосписа и услуги по
Medicare, части A и B, связанные с вашим
заболеванием в терминальной стадии,
будут оплачены Medicare. План L.A. Care
Cal MediConnect Plan не оплачивает
полученные вами услуги.
$0
Мы будем оплачивать следующие услуги:
• Вакцинацию от пневмонии
• Прививки от гриппа, раз в год, осенью или зимой
• Вакцинацию против гепатита B, если вы подвергаетесь риску заражения гепатитом B в
средней или высокой степени
• Другие вакцины, если вы находитесь в группе риска и они соответствуют правилам
покрытия по Medicare, части B
Мы оплачиваем другие вакцины, если они соответствуют правилам покрытия по Medicare,
части D Для получения более подробной информации см. главу 6.
?
Если у вас есть вопросы, позвоните в план L.A. Care Cal MediConnect Plan по телефону 1-888-522-1298
(линия TTY: 1-888-212-4460), звоните круглосуточно, в любой день недели, включая
праздничные дни. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно получить на
59
веб-сайте www.calmediconnectla.org.
План L.A. Care Cal MediConnect Plan Справочник участника
УСЛУГИ, КОТОРЫЕ ОПЛАЧИВАЕТ НАШ ПЛАН
ЗА ЧТО ВАМ НЕОБХОДИМО
ЗАПЛАТИТЬ
Услуги поддержки на дому (In-Home Supportive Services, IHSS)*
$0, если у вас нет совместной оплаты
Medi-Cal Share of Cost
Стационарный больничный уход*
$0
Вы должны получить разрешение от
плана, чтобы сохранить стационарное
обслуживание в больнице за пределами
сети после того, как ваша экстренная
ситуация будет взята под контроль.
Мы оплачиваем услуги, которые предоставляются вам с тем, чтобы вы могли продолжать
безопасно жить в своем доме.
Типы IHSS, которые могут быть утверждены окружным департаментом социальных услуг:
• уборка дома
• приготовление пищи
• стирка
• покупка продуктов
• услуги по личной гигиене (туалет, принятие ванны, уход за внешностью и парамедицинские
услуги)
• Сопровождение на приемы врачей и специалистов
• Наблюдение за лицами с психиатрическими нарушениями
Чтобы иметь право на получение услуг IHSS, вы должны быть пожилым человеком, страдать
слепотой, иметь инвалидность или, в большинстве случаев, иметь доход ниже, чем нужно для
получения дополнительного социального дохода/вспомогательной программы штата.
Если вы имеете право на получение этих услуг, вы можете получить до 283 часов услуг IHSS,
если это утверждено вашим окружным социальным работником.
Мы оплачиваем следующие услуги, а также, возможно, другие не перечисленные здесь услуги:
• Двухместная палата (либо отдельная палата, если это необходимо с медицинской точки
зрения)
• Питание, включая специальные диеты
• Регулярный сестринский уход
• Затраты на отделения специального обслуживания, например, интенсивной терапии или
кардиологического отделения
• Лекарства и препараты
• Лабораторные анализы
• Рентген и другие радиологические услуги
• Необходимые хирургические и медицинские расходные материалы
• Приспособления, например, инвалидные коляски
• Услуги операционной и палаты восстановления
• Физиотерапия, трудотерапия и услуги логопеда
• Стационарные услуги по лечению наркотической или алкогольной зависимости
• В некоторых случаях следующие типы трансплантатов: роговица, почка, почка/
поджелудочная железа, сердце, печень, легкое, сердце/легкое, костный мозг, стволовые
клетки и кишечник/множественные органы.
Если вам необходима трансплантация, одобренный Medicare центр трансплантации изучит
ваш случай и решит, являетесь ли вы кандидатом на трансплантацию. Поставщики услуги
трансплантации могут находится в зоне обслуживания или за ее пределами. Если местные
поставщики трансплантации согласны принять ставки Medicare, то вы сможете получить свои
услуги по трансплантации на месте или же за пределами зоны обслуживания. Если план
L.A. Care Cal MediConnect Plan предоставляет услуги трансплантации в учреждении за
пределами зоны обслуживания, а вы выбираете получение услуг здесь, мы назначим и
оплатим услуги транспортировки для вас и одного сопровождающего лица.
• Кровь, включая хранение и забор крови
• Услуги врача
60
Глава 4 Таблица льгот
?
Если у вас есть вопросы, позвоните в план L.A. Care Cal MediConnect Plan по телефону 1-888-522-1298
(линия TTY: 1-888-212-4460), звоните круглосуточно, в любой день недели, включая
праздничные дни. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно получить на
веб-сайте www.calmediconnectla.org.
Глава 4 Таблица льгот
План L.A. Care Cal MediConnect Plan Справочник участника
ЗА ЧТО ВАМ НЕОБХОДИМО
ЗАПЛАТИТЬ
УСЛУГИ, КОТОРЫЕ ОПЛАЧИВАЕТ НАШ ПЛАН
Стационарное психиатрическое обслуживание*
$0
Услуги и расходные материалы при заболевании почек*
$0
Долговременный уход (long-term care, LTC)*
$0, если у вас нет совместной оплаты
Medi-Cal Share of Cost
Мы оплачиваем психиатрические услуги, которые требуют пребывания в больнице.
• Если вам необходимы стационарные услуги в отдельно взятой психиатрической больнице,
мы оплатим первые 190 дней. После этого местное окружное агентство по психическому
здоровью оплатит стационарные психиатрические услуги, необходимые с медицинской точки
зрения. Разрешение на обслуживание по прошествии 190 дней будет скоординировано с
местным окружным агентством по психическому здоровью.
–– 190-дневное ограничение не применяется по отношению к стационарным
психиатрическим услугам, предоставляемым в психиатрическом отделении больницы
общего профиля.
• Если вы старше 65 лет, мы оплачиваем услуги, полученные в Институте психиатрических
заболеваний (IMD).
Мы будем оплачивать следующие услуги:
• Образовательные услуги при заболевании почек, чтобы обучить уходу при таком
заболевании и помочь участникам принять правильные решения о своем обслуживании.
У вас должна быть IV стадия хронического заболевания почек, а ваш врач должен
выдать вам направление. Мы покрываем до шести часов образовательных услуг при
заболевании почек.
• Амбулаторные процедуры диализа, включая диализ во время нахождения за пределами
зоны обслуживания в соответствии с описанием в главе 3, разделе B.
• Стационарный диализ, если вы поступили в больницу для получения специального
обслуживания.
• Обучение самостоятельному диализу, включая обучение вас и человека, который будет
помогать вам с процедурой диализа на дому
• Оборудование и расходные материалы для диализа на дому
• Определенные услуги поддержки на дому, такие как необходимые визиты обученных
специалистов по диализу, чтобы проверить правильность выполнения домашней
процедуры диализа, помочь в экстренных ситуациях и проверить оборудование для
диализа и запас воды.
Ваша льгота по части B Medicare оплачивает некоторые препараты для диализа. Для
получения информации см. «Рецептурные препараты по части B Medicare» ниже.
LTC — это предоставление медицинских, социальных и индивидуальных услуг либо в
учреждении, либо на дому.
Услуги LTC обычно включают:
• Симптоматическое лечение,
• Поддержку и
• Услуги реабилитации
?
Если у вас есть вопросы, позвоните в план L.A. Care Cal MediConnect Plan по телефону 1-888-522-1298
(линия TTY: 1-888-212-4460), звоните круглосуточно, в любой день недели, включая
праздничные дни. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно получить на
61
веб-сайте www.calmediconnectla.org.
План L.A. Care Cal MediConnect Plan Справочник участника
Глава 4 Таблица льгот
ЗА ЧТО ВАМ НЕОБХОДИМО
ЗАПЛАТИТЬ
УСЛУГИ, КОТОРЫЕ ОПЛАЧИВАЕТ НАШ ПЛАН
Медицинская диетическая терапия*
$0
Рецептурные препараты по Medicare, части B*
$0
Эта льгота предназначена для людей с диабетом или заболеваниями почек без диализа. Она
назначается по направлению врача после пересадки почки.
Мы оплачиваем три часа личных консультативных услуг в течение первого года, когда вы
получаете медицинскую диетическую терапию по Medicare. (Сюда входит наш план, любой
другой план Medicare Advantage или Medicare.) Мы оплачиваем два часа индивидуальной
консультации каждый год после этого. Если ваше состояние, лечение или диагноз изменяется,
вы можете иметь право на большее количество часов лечения через направление врача. Врач
должен выписать рецепт на эти услуги и обновлять направление каждый год, если на
следующий год вам необходимо продолжать лечение.
Эти препараты покрываются по части B Medicare. План L.A. Care Cal MediConnect Plan будет
оплачивать следующие препараты:
• Препараты, которые вы обычно не вводите самостоятельно, которые вводятся путем
инъекции или инфузии, когда вы посещаете врача, амбулаторное отделение больницы
или центр предоставления амбулаторных хирургических услуг.
• Препараты, которые вы принимаете при использовании медицинского оборудования
длительного пользования (например, ингаляторов) и которые утверждены планом
• Факторы свертывания крови, которые вы вводите путем инъекции самостоятельно, если
у вас гемофилия
• Препараты-иммунодепрессанты, если вы зарегистрированы в Medicare, часть A, на
момент трансплантации органов
• Инъекционные препараты от остеопороза. Эти препараты оплачиваются, если вы не
можете выходить из дома, например, при переломе, который, как подтверждает врач,
связан с постклимактерическим остеопорозом, и не можете вводить
лекарства самостоятельно.
• Антигены
• Определенные противораковые и противорвотные препараты, применяемые перорально
• Определенные препараты в случае не связанных с ESRD диагнозов для диализа на дому,
включая гепарин, антидот для гепарина (если необходимо с медицинской точки зрения),
местные анестетики и стимуляторы эритропоэза (например, Epogen®, Procrit®, эпоэтин
альфа, Aranesp® или дарбепоэтин альфа)
• В/в иммуноглобулин для лечения заболеваний иммунодефицита на дому
► В разделе A главы 5 разъясняется льгота для амбулаторных рецептурных
препаратов. Здесь разъясняются правила, которые вы должны соблюдать для получения
покрытия препаратов.
► В разделе С главы 6 поясняется, сколько вы платите за амбулаторные препараты
по рецепту в нашем плане.
62
?
Если у вас есть вопросы, позвоните в план L.A. Care Cal MediConnect Plan по телефону 1-888-522-1298
(линия TTY: 1-888-212-4460), звоните круглосуточно, в любой день недели, включая
праздничные дни. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно получить на
веб-сайте www.calmediconnectla.org.
Глава 4 Таблица льгот
План L.A. Care Cal MediConnect Plan Справочник участника
ЗА ЧТО ВАМ НЕОБХОДИМО
ЗАПЛАТИТЬ
УСЛУГИ, КОТОРЫЕ ОПЛАЧИВАЕТ НАШ ПЛАН
Многоцелевая программа для обслуживания пожилых
людей (Multipurpose Senior Services Program, MSSP)*
$0
Неэкстренная медицинская транспортировка*
$0
Транспортные услуги в отсутствие медицинских показаний*
$0
MSSP — это программа организованного обслуживания, которая предоставляет услуги на
дому и по месту жительства (Home and Community-Based Services, HCBS) лицам, которые имеют
на нее право по Medi-Cal.
Чтобы иметь такое право, вы должны быть старше 65 лет, жить в зоне обслуживания штата,
укладываться в ограничения MSSP по стоимости, соответствовать услугам организации
обслуживания, в настоящее время иметь право на Medi-Cal и иметь возможность получить
направление в учреждение сестринского ухода.
В число услуг MSSP входят:
• дневной уход за взрослыми/центр поддержки
• помощь по дому
• помощь по личной гигиене и рутинной работе по дому
• защитное наблюдение
• ведение пациента
• временный уход в отсутствии лица, обычно осуществляющего уход за вами
• транспортировка
• приготовление пищи
• социальные услуги
• услуги по коммуникации
Данная льгота покрывается на сумму до $4285 в год.
Эта льгота позволяет производить транспортировку наиболее доступным и наименее
затратным способом. Сюда может входить: инвалидная коляска, машина для перевозки
лежачих больных, медицинские услуги по транспортировке инвалидной коляски и
сотрудничество при перевозке рожениц.
Эти виды транспортировки утверждаются в следующих случаях:
• Ваше медицинское и (или) физическое состояние не позволяет вам путешествовать
автобусом, пассажирским автомобилем, такси или другим видом общественного или
личного транспорта, и
• Транспортировка требуется в целях получения необходимого медицинского обслуживания.
В зависимости от услуги, может потребоваться предварительное разрешение.
Эта льгота позволяет вам пользоваться услугами транспортировки для получения медицинских
услуг с помощью пассажирского автомобиля, такси или другой формы
общественного/личного транспорта.
У вас будет доступ к 30 поездкам в один конец в год.
Эта льгота не ограничивает вашу льготу по транспортным услугам по медицинским
показаниям, не являющимся экстренными.
?
Если у вас есть вопросы, позвоните в план L.A. Care Cal MediConnect Plan по телефону 1-888-522-1298
(линия TTY: 1-888-212-4460), звоните круглосуточно, в любой день недели, включая
праздничные дни. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно получить на
63
веб-сайте www.calmediconnectla.org.
План L.A. Care Cal MediConnect Plan Справочник участника
Глава 4 Таблица льгот
ЗА ЧТО ВАМ НЕОБХОДИМО
ЗАПЛАТИТЬ
УСЛУГИ, КОТОРЫЕ ОПЛАЧИВАЕТ НАШ ПЛАН
Обслуживание в учреждении сестринского ухода*
$0
Учреждение сестринского ухода (NF) — это место, где предоставляется обслуживание людям,
которые не могут получать его на дому, но для них нет необходимости оставаться в больнице.
Услуги, которые мы оплачиваем, включают, помимо прочего:
• Двухместную палату (либо отдельную палату, если это необходимо с
медицинской точки зрения)
• Питание, включая специальные диеты
• Сестринский уход
• Физиотерапия, трудотерапия и услуги логопеда
• Введение вам лекарств в качестве части вашего плана обслуживания. (Сюда относятся
вещества, которые естественно присутствуют в организме, такие как факторы
свертываемости крови.)
• Кровь, включая хранение и забор крови
• Медицинские и хирургические расходные материалы, обычно предоставляемые
учреждением сестринского ухода
• Лабораторные анализы, обычно предоставляемые учреждением сестринского ухода
• Рентген и другие радиологические услуги, обычно предоставляемые учреждением
сестринского ухода
• Использование приспособлений, таких как инвалидные коляски, обычно
предоставляемые учреждением сестринского ухода
• Услуги врача/практикующего врача
• Медицинское оборудование длительного пользования
• Стоматологические услуги, включая протезы
• Офтальмологические льготы
• Обследования слуха
• Обследование у хиропрактика
• Услуги подиатрии
Обычно вы будете получать обслуживание в сетевых учреждениях. Однако, возможно, вы
сможете получать обслуживание во внесетевом учреждении. Вы сможете получать
обслуживание в следующих местах, если там примут к оплате суммы,
установленные нашим планом.
• Дом престарелых или интернат для престарелых продолжительного ухода, где вы жили
раньше до перевода в больницу (в сучае, если там предоставляют услуги
сестринского ухода)
• Учреждение сестринского ухода, где проживает ваш (а) супруг (а) на момент вашей
выписки из больницы
Обследование при ожирении и терапия по снижению веса
$0
Если ваш индекс массы тела составляет 30 и более, мы оплатим для вас консультирование по
снижению веса. Вы должны проходить консультирование в учреждении основного
медицинского обслуживания. Таким образом оно может быть скоординировано вашим
полным профилактическим планом. Для получения более подробной информации обратитесь к
своему основному лечащему врачу.
64
?
Если у вас есть вопросы, позвоните в план L.A. Care Cal MediConnect Plan по телефону 1-888-522-1298
(линия TTY: 1-888-212-4460), звоните круглосуточно, в любой день недели, включая
праздничные дни. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно получить на
веб-сайте www.calmediconnectla.org.
Глава 4 Таблица льгот
План L.A. Care Cal MediConnect Plan Справочник участника
ЗА ЧТО ВАМ НЕОБХОДИМО
ЗАПЛАТИТЬ
УСЛУГИ, КОТОРЫЕ ОПЛАЧИВАЕТ НАШ ПЛАН
Амбулаторные диагностические анализы и
терапевтические услуги и расходные материалы*
$0
Амбулаторные услуги больницы
$0
Мы оплачиваем следующие услуги, а также, возможно, другие не перечисленные здесь услуги:
• Рентген
• Лучевую терапию (радий и изотопы), включая технические и расходные материалы
• Хирургические расходные материалы, например, повязки
• Шины, слепки и другие материалы для лечения переломов и смещений
• Лабораторные анализы
• Кровь, включая хранение и забор крови
• Другие амбулаторные диагностические тесты
Мы оплачиваем необходимые с медицинской точки зрения услуги, которые вы получаете в
амбулаторном отделении больницы для диагностики или лечения заболевания или травмы.
Мы оплачиваем следующие услуги, также, возможно, и другие услуги, не перечисленные здесь.
• Услуги в отделении экстренной помощи или амбулаторной клиники, такие как услуги
наблюдения или амбулаторная хирургия.
• Лабораторные и диагностические анализы, счет за которые выставляет больница
• Психиатрическое обслуживание, включая обслуживание по программе частичной
госпитализации, если врач утверждает, что без нее потребуется стационарное лечение
• Рентген и другие радиологические услуги, счет за которые выставляет больница
• Медицинские расходные материалы, такие как шины и слепки
• Некоторые услуги скрининга и профилактики
• Некоторые лекарства, которые вы не можете принимать или вводить самостоятельно
?
Если у вас есть вопросы, позвоните в план L.A. Care Cal MediConnect Plan по телефону 1-888-522-1298
(линия TTY: 1-888-212-4460), звоните круглосуточно, в любой день недели, включая
праздничные дни. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно получить на
65
веб-сайте www.calmediconnectla.org.
План L.A. Care Cal MediConnect Plan Справочник участника
Глава 4 Таблица льгот
ЗА ЧТО ВАМ НЕОБХОДИМО
ЗАПЛАТИТЬ
УСЛУГИ, КОТОРЫЕ ОПЛАЧИВАЕТ НАШ ПЛАН
Амбулаторное психиатрическое обслуживание*
$0
Амбулаторные услуги реабилитации*
$0
Амбулаторные услуги по лечению наркотической
или алкогольной зависимости*
$0
Амбулаторная хирургия*
$0
Мы оплачиваем психиатрическое обслуживание, предоставленное следующими
поставщиками:
• психиатром или врачом с лицензией штата
• клиническим психологом
• клиническим социальным работником
• медсестрой-клиническим специалистом
• практикующей медсестрой
• ассистентом врача
• любым другим квалифицированным по Medicare профессионалом в области
психического здоровья, согласно применимым законам штата.
Мы оплачиваем следующие услуги, а также, возможно, другие не перечисленные здесь услуги:
• Фармацевтические услуги
• Амбулаторные услуги в рамках основного медицинского обслуживания.
• Психологическое тестирование/оценка
• Психиатрические услуги
–– Индивидуальная терапия, оценка, совместно
–– Групповая терапия, оценка, совместно
• Услуги медикаментозной поддержки (рецепты, введение и разведение; оценка
потребности в препарате; оценка клинической эффективности и побочных эффектов)
Мы оплачиваем физиотерапию, трудотерапию и логопедию.
Вы можете получить услуги амбулаторной реабилитации в амбулаторном отделении больницы,
в кабинетах независимых терапевтов, учреждениях комплексной реабилитации (CORF) и в
других учреждениях.
Мы оплачиваем следующие услуги, а также, возможно, другие не перечисленные здесь услуги:
• Скрининг и консультирование при злоупотреблении алкоголем
• Лечение наркотической зависимости
• Групповое или индивидуальное консультирование квалифицированным клиницистом
• Подострая детоксикация по программе лечения зависимости с
проживанием в учреждении
• Услуги по лечению алкогольной и/или наркотической зависимости
в амбулаторном лечебном центре.
• Лечение налтрексоном (вивитролом) с пролонгированным высвобождением
Мы оплачиваем амбулаторные операции и услуги, оказанные в амбулаторном отделении
больничного учреждения и амбулаторных хирургических центрах.
66
?
Если у вас есть вопросы, позвоните в план L.A. Care Cal MediConnect Plan по телефону 1-888-522-1298
(линия TTY: 1-888-212-4460), звоните круглосуточно, в любой день недели, включая
праздничные дни. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно получить на
веб-сайте www.calmediconnectla.org.
Глава 4 Таблица льгот
План L.A. Care Cal MediConnect Plan Справочник участника
ЗА ЧТО ВАМ НЕОБХОДИМО
ЗАПЛАТИТЬ
УСЛУГИ, КОТОРЫЕ ОПЛАЧИВАЕТ НАШ ПЛАН
Услуги частичной госпитализации*
$0
Услуги врача/поставщика услуг*, включая приемы в кабинете врача
$0
Услуги подиатрии*
$0
Скрининговые обследования для выявления
рака предстательной железы*
$0
Частичная госпитализация — это структурированная программа активного
психиатрического лечения. Она предлагает условия амбулаторного лечения в больнице или
лечение в общественном центре психического здоровья Такое лечение является более
интенсивным, чем то, что вы получаете в кабинете врача или терапевта. При этом отсутствует
необходимость продолжительной госпитализации.
Мы будем оплачивать следующие услуги:
• Медицинское обслуживание, необходимое с медицинской точки зрения или
хирургические услуги, предоставляемые в следующих местах.
–– Кабинет врача
–– Сертифицированный амбулаторный хирургический центр
–– Амбулаторное отделение больницы
• Консультация, диагностика и лечение у специалиста
• Базовые обследования слуха и равновесия, проводимые вашим основным лечащим
врачом или специалистом, если ваш врач запрашивает проведение такого
обследования с целью определения необходимости лечения
• Альтернативное мнение другого сетевого поставщика услуг до проведения
медицинской процедуры
• Внеплановая стоматологическая помощь. Покрываемые услуги ограничены следующим.
–– Операция на челюсти или связанных с ней структурах
–– Лечение переломов челюсти или лицевых костей
–– Удаление зубов перед лучевой терапией неопластических видов рака
–– Эти услуги покрываются, если они предоставляются врачом
Мы будем оплачивать следующие услуги.
• Диагностика и медицинское или хирургическое лечение травм и заболеваний стоп
(например, молоткообразные пальцы или пяточная шпора)
• Плановый уход за стопами для участников с заболеваниями, влияющими на ноги,
например диабетом
Для мужчин старше 50 лет мы оплачиваем следующие услуги каждые 12 месяцев:
• Пальцевое исследование прямой кишки
• Анализ на специфический антиген простаты (PSA)
?
Если у вас есть вопросы, позвоните в план L.A. Care Cal MediConnect Plan по телефону 1-888-522-1298
(линия TTY: 1-888-212-4460), звоните круглосуточно, в любой день недели, включая
праздничные дни. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно получить на
67
веб-сайте www.calmediconnectla.org.
План L.A. Care Cal MediConnect Plan Справочник участника
Глава 4 Таблица льгот
ЗА ЧТО ВАМ НЕОБХОДИМО
ЗАПЛАТИТЬ
УСЛУГИ, КОТОРЫЕ ОПЛАЧИВАЕТ НАШ ПЛАН
Протезы и расходные материалы для них*
$0
Услуги легочной реабилитации*
$0
Протезы заменяют части человеческого тела или их функции. Мы оплачиваем следующие
протезы, а также, возможно, другие виды протезов, не указанные в этом перечне.
• Калоприемник и полагающиеся к нему расходные материалы
• Кардиостимуляторы
• Бандажи
• Простетическая обувь
• Протезы рук и ног
• Протезы грудных желез (включая хирургический бюстгальтер после мастэктомии)
• Кремы и подгузники, применяемые при недержании
Мы также оплачиваем некоторые расходные материалы, применяющиеся с протезами. Мы
также оплачиваем ремонт или замену протезов.
Мы предлагаем частичное покрытие обслуживания после удаления катаракты или операции,
связанной с катарактой. Для получения подробной информации см. далее раздел
«Офтальмологические услуги».
Мы будем оплачивать программы легочной реабилитации для участников, страдающих
хроническим обструктивным заболеванием легких (ХОЗЛ), от средней до очень тяжелой
степени. У вас обязательно должно быть направление на легочную реабилитацию от врача или
поставщика услуг, лечащего ХОЗЛ.
Мы оплачиваем услуги по вентиляции легких для пациентов, которым необходим аппарат
искусственного дыхания.
Скрининговое обследование и консультирование при
инфекциях, передающихся половым путем (ИППП)
$0
Мы оплачиваем анализы на хламидиоз, гонорею, сифилис и гепатит В. Эти обследования
покрываются для беременных женщин и некоторых людей, имеющих повышенный риск
заражения ИППП. Заказывать проведение таких анализов должен основной лечащий врач. Мы
покрываем стоимость этих анализов один раз каждые 12 месяцев либо в определенные
периоды во время беременности.
Мы также оплачиваем до двух личных консультационных приемов высокой интенсивности для
лечения отклонений в поведении раз в год для взрослых, ведущих активную половую жизнь
при повышенном риске заражения ИППП. Каждая консультация может длиться 20–30 минут.
Мы оплачиваем эти консультационные приемы в качестве профилактической услуги, если они
проводятся основным лечащим врачом. Эти приемы должны проводиться в учреждении
основного обслуживания, например, в кабинете врача.
68
?
Если у вас есть вопросы, позвоните в план L.A. Care Cal MediConnect Plan по телефону 1-888-522-1298
(линия TTY: 1-888-212-4460), звоните круглосуточно, в любой день недели, включая
праздничные дни. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно получить на
веб-сайте www.calmediconnectla.org.
План L.A. Care Cal MediConnect Plan Справочник участника
Глава 4 Таблица льгот
ЗА ЧТО ВАМ НЕОБХОДИМО
ЗАПЛАТИТЬ
УСЛУГИ, КОТОРЫЕ ОПЛАЧИВАЕТ НАШ ПЛАН
Учреждение квалифицированного сестринского ухода*
$0
Неотложная медицинская помощь
$0
Мы оплачиваем следующие услуги, а также, возможно, другие не перечисленные здесь услуги:
• Двухместная палата, либо одноместная палата, если это необходимо
с медицинской точки зрения
• Питание, включая специальные диеты
• Сестринский уход
• Физиотерапия, трудотерапия и услуги логопеда
• Лекарства, которые вы получаете в рамках своего плана обслуживания, включая
естественные вещества организма, например, факторы свертывания крови
• Кровь, включая хранение и забор крови
• Медицинские и хирургические расходные материалы, предоставляемые учреждениями
сестринского ухода
• Лабораторные анализы, предоставляемые учреждениями сестринского ухода
• Рентгенография и другие радиологические услуги, предоставляемые учреждениями
сестринского ухода
• Приспособления, например, инвалидные коляски, обычно предоставляемые
учреждениями сестринского ухода
• Услуги поставщика/врача
Обычно вы будете получать обслуживание в сетевых учреждениях. Однако, возможно, вы сможете
получать обслуживание во внесетевом учреждении. Вы сможете получать обслуживание в
следующих местах, если там примут к оплате суммы, установленные нашим планом.
• Дом престарелых или интернат для престарелых продолжительного ухода, где вы
жили раньше до перевода в больницу (при условии, что там предоставляют услуги
сестринского ухода)
• Учреждение сестринского ухода, где проживает ваш (а) супруг (а) на момент вашей
выписки из больницы
Неотложная медицинская помощь — это помощь, которую оказывают в следующих случаях.
• Неэкстренная ситуация или
• Внезапное проявление заболевания или
• Травма или
• Состояние, которое требует внимания врача прямо сейчас.
Если вам требуется неотложная помощь, сначала вам следует попробовать получить ее у
сетевого поставщика. Однако вы можете воспользоваться услугами несетевого поставщика,
если не сможете попасть к сетевому.
?
Если у вас есть вопросы, позвоните в план L.A. Care Cal MediConnect Plan по телефону 1-888-522-1298
(линия TTY: 1-888-212-4460), звоните круглосуточно, в любой день недели, включая
праздничные дни. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно получить на
69
веб-сайте www.calmediconnectla.org.
Глава 4 Таблица льгот
План L.A. Care Cal MediConnect Plan Справочник участника
ЗА ЧТО ВАМ НЕОБХОДИМО
ЗАПЛАТИТЬ
УСЛУГИ, КОТОРЫЕ ОПЛАЧИВАЕТ НАШ ПЛАН
Офтальмологические услуги
$0
Мы будем оплачивать следующие услуги:
• Один плановый офтальмологический осмотр в год и
• до $100 на очки (оправа и линзы) или до $100 на контактные линзы каждые два года.
Мы оплачиваем амбулаторные услуги врача по диагностике и лечению заболеваний и травм
глаз. Сюда входит лечение возрастной дегенерации желтого пятна.
Для людей с высоким риском глаукомы мы оплачиваем одно обследование на глаукому
каждый год. К людям с высоким риском глаукомы относятся:
• люди с семейной историей глаукомы
• люди с диабетом
• афро-американцы старше 50 лет
Мы оплачиваем одну пару очков или контактных линз после каждой операции по удалению
катаракты, когда врач вставляет искусственный хрусталик. (Если у вас было две отдельные
операции по удалению катаракты, вам необходима одна пара очков после каждой. Вы не
сможете получить две пары очков после второй операции, даже если после первой вы очки не
получали.) Мы также оплачиваем корректирующие линзы и оправы, а также их замены, если
вам это необходимо после удалению катаракты без искусственного хрусталика.
Профилактический прием «Добро пожаловать в Medicare»
$0
Мы покрываем одноразовый профилактический прием «Добро пожаловать в Medicare». В этот
прием входит следующее.
• Изучение состояния вашего здоровья,
• Образовательные услуги и консультирование по профилактическим услугам, которые
вам нужны (включая скрининговые обследования и прививки), и
• Направления на другое обслуживание, если вам это нужно.
Важная информация: Мы покрываем профилактический прием «Добро пожаловать в
Medicare» только в течение первых 12 месяцев после зачисления в Medicare, часть B. Во время
записи на прием сообщите в кабинете своего врача, что вы хотите назначить профилактический
прием «Добро пожаловать в Medicare».
70
?
Если у вас есть вопросы, позвоните в план L.A. Care Cal MediConnect Plan по телефону 1-888-522-1298
(линия TTY: 1-888-212-4460), звоните круглосуточно, в любой день недели, включая
праздничные дни. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно получить на
веб-сайте www.calmediconnectla.org.
План L.A. Care Cal MediConnect Plan Справочник участника
Глава 4 Таблица льгот
E. Льготы, не покрываемые планом
В данном разделе говорится о том, какие услуги исключены планом. Исключены означает,
что мы не оплачиваем эти услуги.
Следующий перечень описывает некоторые услуги и позиции, которые не покрываются нами ни при
каких обстоятельствах, а также некоторые, которые исключены нами только в определенных случаях.
Мы не станем оплачивать исключенные медицинские льготы, перечисленные в данном разделе (или
где-либо еще в этом Справочнике участника). Medicare и Medi-Cal также не будут их оплачивать.
Если вы считаете, что мы должны оплатить непокрываемую услугу, вы можете подать апелляцию. Для
получения информации о подаче апелляции см. главу 9, раздел 4.
В дополнение к исключениям или ограничениям, описанным в Таблице льгот или где-либо еще в данном
Справочнике участника, нашим планом не покрываются следующие услуги и позиции:
• Услуги, которые не считаются целесообразными
• Косметологические операции или процедуры, за
и необходимыми в соответствии со
исключением случаев необходимости по причине
стандартами Medicare и Medi-Cal, если только
несчастного случая или с целью исправления
эти услуги не перечислены нашим планом в
части тела, которая имеет неправильную форму.
списке оплачиваемых услуг.
Однако мы оплатим восстановление грудной
• Экспериментальные медицинские и
железы после мастэктомии или процедуры для
хирургические процедуры, оборудование
другой молочной железы с целью соответствия
и лекарственные препараты, если только
желез друг другу.
они не оплачиваются Medicare или в рамках
• Хиропрактика, кроме мануальной терапии
одобренного Medicare клинического научного
позвоночника в соответствии с указаниями
исследования или нашего плана. См. стр. 42
покрытия Medicare.
для получения более подробной информации
• Обычный уход за стопами, кроме ограниченного
о научных клинических исследованиях.
покрытия согласно указаниям Medicare.
Экспериментальное лечение и процедуры —
• Ортопедическая обувь, за исключением
это вид услуг, которые еще не приняты
случаев, когда обувь является частью протеза
медицинским сообществом в целом.
ноги и включена в стоимость протеза, либо
• Хирургическое лечение патологического
обувь предназначена для лица с синдромом
ожирения, кроме случаев, когда это
диабетической стопы.
необходимо с медицинской точки зрения и
• Поддерживающее оборудование для стопы, за
оплачивается по Medicare.
исключением ортопедической или лечебной
• Отдельная палата в больнице, кроме случаев,
обуви для лиц с синдромом диабетической стопы.
когда это необходимо с медицинской точки
• Радиальная кератотомия, операции по
зрения.
методике LASIK, офтальмологическое лечение
• Обслуживание персональной медсестры.
и другое лечение при плохом зрении.
• Предметы личного пользования в вашей
• Обратная процедура стерилизации,
палате в больнице или учреждении
операции по смене пола и безрецептурные
сестринского ухода, например, телефон или
контрацептивные средства.
телевизор.
• Иглоукалывание.
• Полное медсестринское обслуживание
• Натуропатические услуги (использование
у вас на дому.
природных или нетрадиционных
• Оплата, взимаемая вашими близкими
методов лечения).
родственниками или членами семьи.
• Услуги, предоставляемые ветеранам в
• Плановые или добровольные процедуры и
учреждениях Министерства по делам ветеранов
услуги, направленные на совершенствование
(Veterans Affairs, VA). Однако если ветеран
(включая похудение, стимулирование роста
получает услуги неотложной помощи в больнице
волос, улучшение сексуальных, спортивных
VA и совместное покрытие VA является
или умственных способностей, косметические
превышает сумму совместного покрытия по
процедуры и борьбу со старением), за
нашему плану, мы возместим ветерану разницу.
исключением случаев медицинской
Вы все равно несете ответственность за свою
необходимости.
долю совместного покрытия.
?
Если у вас есть вопросы, позвоните в план L.A. Care Cal MediConnect Plan по телефону 1-888-522-1298
(линия TTY: 1-888-212-4460), звоните круглосуточно, в любой день недели, включая
праздничные дни. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно получить на
71
веб-сайте www.calmediconnectla.org.
Глава 5
Приобретение
амбулаторных
рецептурных
лекарственных
препаратов при
помощи плана
План L.A. Care Cal MediConnect Plan
Справочник участника
Глава 5 Приобретение амбулаторных рецептурных
лекарственных препаратов при помощи плана
Содержание
Введение
.................................................................................................................................................... 76
Правила покрытия амбулаторных лекарственных препаратов, предусмотренные планом.................. 76
A. Приобретение лекарственных препаратов по рецепту....................................................................... 76
Приобретайте рецептурные лекарственные препараты в сетевой аптеке.............................................. 76
При приобретении рецептурных лекарственных препаратов предъявляйте
карту-удостоверение плана......................................................................................................................... 77
Что нужно делать, если вы хотите пользоваться услугами другой сетевой аптеки?............................. 77
Что нужно делать, если аптека, услугами которой вы пользуетесь, выходит из сети?......................... 77
Что нужно делать, если вам требуется специализированная аптека?..................................................... 77
Можете ли вы пользоваться доставкой по почте для приобретения лекарственных препаратов?...... 78
Могу ли я приобрести долгосрочный запас лекарственных препаратов?.............................................. 78
Можете ли вы использовать аптеку, которая не является частью сети плана?...................................... 79
Будет ли план возвращать вам денежные средства, потраченные на приобретение рецептурных
лекарственных препаратов?........................................................................................................................ 79
B. Перечень лекарственных препаратов плана........................................................................................ 79
Какие препараты входят в Перечень лекарственных препаратов?.......................................................... 79
Как найти препарат в Перечне лекарственных препаратов?.................................................................... 79
Какие препараты не входят в Перечень лекарственных препаратов?..................................................... 80
Что такое уровни разделения расходов?.................................................................................................... 80
C. Ограничения, касающиеся покрытия некоторых лекарственных препаратов............................ 81
Почему в отношении некоторых лекарственных препаратов установлены ограничения?................... 81
Что представляют собой такие правила?................................................................................................... 81
Распространяются ли какие-либо из этих правил на ваш лекарственный препарат?........................... 81
D. Почему ваш лекарственный препарат может не покрываться страховкой................................... 82
Вы можете получить временный запас лекарственного препарата......................................................... 82
74
?
Если у вас есть вопросы, позвоните в план L.A. Care Cal MediConnect Plan по телефону 1-888-522-1298
(линия TTY: 1-888-212-4460), звоните круглосуточно, в любой день недели, включая
праздничные дни. Звонок бесплатный.
Более подробную информацию можно получить на веб-сайте www.calmediconnectla.org.
План L.A. Care Cal MediConnect Plan
Справочник участника
Глава 5 Приобретение амбулаторных рецептурных
лекарственных препаратов при помощи плана
E. Изменения, касающиеся покрытия ваших лекарственных препаратов........................................ 83
F. Покрытие лекарственных препаратов в особых случаях................................................................... 84
Если вы находитесь в больнице или учреждении квалифицированной сестринской помощи,
пребывание в котором покрывается нашим планом..................................................................................84
Если вы находитесь в учреждении долговременного ухода.....................................................................84
Если вы находитесь в учреждении долговременного ухода и являетесь новым участником плана.....84
G. Программы обеспечения безопасности и управления лекарственными препаратами............... 85
Программы, помогающие участникам безопасно использовать лекарственные препараты................ 85
Программы, помогающие участникам управлять своими лекарственными препаратами................... 85
?
Если у вас есть вопросы, позвоните в план L.A. Care Cal MediConnect Plan по телефону 1-888-522-1298
(линия TTY: 1-888-212-4460), звоните круглосуточно, в любой день недели, включая
праздничные дни. Звонок бесплатный.
Более подробную информацию можно получить на веб-сайте www.calmediconnectla.org.
75
План L.A. Care Cal MediConnect Plan
Справочник участника
Глава 5 Приобретение амбулаторных рецептурных
лекарственных препаратов при помощи плана
Введение
В этой главе рассказывается о правилах приобретения амбулаторных рецептурных лекарственных
препаратов. Это лекарственные препараты, которые ваш поставщик услуг заказывает для вас,
а вы получаете их в аптеке или по почте. К ним относятся лекарственные препараты, которые
покрываются частью D плана Medicare и планом Medi-Cal. В разделе C главы 6 вы узнаете о том, как
оплачивать такие препараты.
План L.A. Care Cal MediConnect Plan также покрывает следующие лекарственные препараты, о которых
не будет рассказываться в данной главе:
• Лекарственные препараты, которые покрываются частью A плана Medicare. К ним относятся
некоторые лекарственные препараты, которые вы получаете во время пребывания в больнице или
учреждении сестринской помощи.
• Лекарственные препараты, которые покрываются частью B плана Medicare. К ним относятся
некоторые препараты для химиотерапии, некоторые инъекции лекарственных препаратов,
которые вы получаете при посещении врача или другого поставщика медицинских услуг, а
также лекарственные препараты, которые вы получаете в диализной клинике. Для получения
дополнительной информации о лекарственных препаратах, которые покрываются частью B плана
Medicare, обратитесь к таблице льгот, приведенной в разделе D главы 4.
Правила покрытия амбулаторных лекарственных препаратов,
предусмотренные планом
Как правило, мы покрываем ваши лекарственные препараты при условии соблюдения вами правил,
которые приводятся в данном разделе.
1. Рецепт должен быть выписан врачом или другим поставщиком услуг в нашей сети. Как правило,
рецепт выписывает ваш основной лечащий врач. Также это может быть другой сетевой поставщик
услуг, если ваш основной лечащий врач направил вас к нему для получения медицинского
обслуживания. Сетевые поставщики услуг — это поставщики, которые работают совместно с
планом медицинского обслуживания.
• Мы будем покрывать рецептурные лекарственные препараты, выписанные несетевыми
поставщиками, только в следующих случаях:
–– Если рецептурные лекарственные препараты связаны с экстренной медицинской помощью,
которую оплачивает план
–– Если рецептурные лекарственные препараты связаны с неотложной медицинской помощью,
которую оплачивает план, когда вы не можете обратиться к сетевому поставщику
В других случаях для того, чтобы план оплатил рецептурные лекарственные препараты, выписанные
несетевым поставщиком, вам нужно получить предварительное одобрение плана.
2. Для приобретения рецептурных лекарственных препаратов вам нужно обращаться в сетевую аптеку.
3. Ваш рецептурный лекарственный препарат должен входить в Перечень оплачиваемых лекарственных
препаратов плана. Сокращенно мы называем его «Перечень лекарственных препаратов».
• В некоторых случаях мы делаем исключение и оплачиваем препараты, отсутствующие в Перечне
лекарственных препаратов. Чтобы узнать о том, как обратиться к нам с просьбой об исключении,
см. стр. 142 раздела 6.4.
4. Ваш лекарственный препарат должен использоваться по одобренным медицинским показаниям. Это
означает, что использование лекарственного препарата либо одобрено Управлением по контролю
качества пищевых продуктов и лекарственных средств (Food and Drug Administration, FDA), либо
подкрепляется определенной справочной литературой.
A. Приобретение лекарственных препаратов по рецепту
Приобретайте рецептурные лекарственные препараты в сетевой аптеке
В большинстве случаев мы оплачиваем рецептурные лекарственные препараты только при условии, что
они приобретаются в любой из наших сетевых аптек. Сетевая аптека — это аптека, которая согласилась
реализовать рецептурные препараты участникам нашего плана. Вы можете обратиться в любую из
наших сетевых аптек.
Если у вас есть вопросы, позвоните в план L.A. Care Cal MediConnect Plan по телефону 1-888-522-1298
(линия TTY: 1-888-212-4460), звоните круглосуточно, в любой день недели, включая
праздничные дни. Звонок бесплатный.
Более подробную информацию можно получить на веб-сайте www.calmediconnectla.org.
76
?
План L.A. Care Cal MediConnect Plan
Справочник участника
Глава 5 Приобретение амбулаторных рецептурных
лекарственных препаратов при помощи плана
► Чтобы найти сетевую аптеку, вы можете обратиться к Справочнику поставщиков услуг и аптек,
посетить наш веб-сайт или связаться с отделом обслуживания участников.
При приобретении рецептурных лекарственных препаратов предъявляйте картуудостоверение плана
Для приобретения лекарственных препаратов по рецепту предъявите карту-удостоверение в выбранной
вами сетевой аптеке. Сетевая аптека передаст нам счет для оплаты части стоимости ваших покрываемых
планом рецептурных лекарственных препаратов. При приобретении рецептурных лекарственных
препаратов в аптеке вам нужно будет внести доплату.
Если при приобретении рецептурных лекарственных препаратов у вас отсутствует карта-удостоверение
плана, попросите сотрудника аптеки позвонить нам для получения необходимой информации.
Если аптеке не удалось получить необходимую информацию, возможно, для получения рецептурного
лекарственного препарата вам придется оплатить его полную стоимость. Затем вы можете обратиться
к нам с просьбой возместить вам нашу часть оплаты. Если вы не можете оплатить лекарственный
препарат, незамедлительно обратитесь в отдел обслуживания участников. Мы сделаем все возможное,
чтобы вам помочь.
► Чтобы узнать о том, как подать нам запрос о возмещении суммы платежа, обратитесь к разделу A главы 7.
► Если вам требуется помощь при приобретении лекарственных препаратов по рецепту, вы можете
обратиться в отдел обслуживания участников.
Что нужно делать, если вы хотите пользоваться услугами другой сетевой аптеки?
Если вы хотите пользоваться услугами другой сетевой аптеки и вам нужно приобрести рецептурные
лекарственные препараты повторно, вы можете либо обратиться за новым письменным рецептом к
поставщику услуг, либо попросить сотрудника своей аптеки передать рецепт в новую аптеку.
► Если вам требуется помощь при смене сетевой аптеки, вы можете обратиться в отдел
обслуживания участников.
Что нужно делать, если аптека, услугами которой вы пользуетесь, выходит из сети?
Если аптека, услугами которой вы пользуетесь, выходит из сети плана, вам нужно выбрать
новую сетевую аптеку.
► Чтобы найти новую сетевую аптеку, вы можете обратиться к Справочнику поставщиков услуг и аптек,
посетить наш веб-сайт или связаться с отделом обслуживания участников.
Что нужно делать, если вам требуется специализированная аптека?
В некоторых случаях приобретать лекарственные препараты по рецепту необходимо в специализированной
аптеке. К специализированным аптекам относятся:
• Аптеки, поставляющие лекарственные препараты для инфузионной терапии на дому.
• Аптеки, поставляющие лекарственные препараты для лиц, которые проживают в учреждениях
долговременного ухода, например, в учреждении сестринского ухода. Как правило, в учреждениях
долговременного ухода имеются собственные аптеки. Лица, которые проживают в учреждениях
долговременного ухода, могут приобретать рецептурные лекарственные препараты в аптеках таких
учреждений при условии, что они являются частью нашей сети. Если аптека вашего учреждения
долговременного ухода не является частью нашей сети, обратитесь в отдел обслуживания
участников.
• Аптеки, обслуживающие программы Indian Health Service/Tribal/Urban Indian Health Program.
За исключением экстренных случаев, пользоваться такими аптеками могут только коренные
американцы или жители Аляски.
• Аптеки, поставляющие лекарственные препараты, которые требуют особого обращения и имеют
особые инструкции по применению.
► Чтобы найти специализированную аптеку, вы можете обратиться к Справочнику поставщиков услуг и
аптек, посетить наш веб-сайт или связаться с отделом обслуживания участников.
?
Если у вас есть вопросы, позвоните в план L.A. Care Cal MediConnect Plan по телефону 1-888-522-1298
(линия TTY: 1-888-212-4460), звоните круглосуточно, в любой день недели, включая
праздничные дни. Звонок бесплатный.
Более подробную информацию можно получить на веб-сайте www.calmediconnectla.org.
77
План L.A. Care Cal MediConnect Plan
Справочник участника
Глава 5 Приобретение амбулаторных рецептурных
лекарственных препаратов при помощи плана
Можете ли вы пользоваться доставкой по почте для приобретения
лекарственных препаратов?
Вы можете использовать службы доставки по почте, входящие в сеть плана, для приобретения
лекарственных препаратов определенных типов. Как правило, приобрести с доставкой по почте можно
лекарственные препараты, которые принимаются на регулярной основе при наличии хронических или
продолжительных заболеваний. Лекарственные препараты, которые нельзя приобрести с доставкой по
почте, в нашем Перечне лекарственных препаратов имеют пометку «NM».
Согласно требованиям службы доставки по почте нашего плана, вы должны заказывать запас
лекарственного препарата на срок не менее 60 дней и не более 90 дней. На 90-дневный запас препаратов
действует такая же доплата, как и на месячный запас.
Для получения форм заказа и информации о приобретении рецептурных лекарственных препаратов с
доставкой по почте посетите наш веб-сайт.
Как правило, рецептурные лекарственные препараты доставляются по почте в течение 10 дней. Но в
некоторых случаях доставка по почте может занимать дольше времени. Вы должны обратиться к своему
врачу за рецептом кратковременного действия, чтобы получить лекарственные препараты на время
ожидания доставки препаратов, заказанных по почте.
Служба доставки по почте нашего плана ранее предлагала нашим участникам услугу автоматического
пополнения запасов лекарственных препаратов, доставляемых по почте. Если ранее вы пользовались
услугой автоматического пополнения запасов лекарственных препаратов, мы автоматически отправляли
вам запас лекарственных препаратов, когда в соответствии с нашими данными имеющиеся у вас
препараты подходили к концу. Но теперь перед отправкой запаса лекарственных препаратов по почте
мы должны получить ваше разрешение. Нам не требуется ваше разрешение для отправки лекарственных
препаратов по почте, если вы обращаетесь к нам с просьбой о пополнении запасов или доставке нового
лекарственного препарата.
Если раньше вы всегда пользовались доставкой по почте и не должны были давать нам разрешение
на отправку запаса ваших рецептурных лекарственных препаратов, то теперь ситуация изменилась. Но
такое изменение помогает нам гарантировать, что вы получаете только те лекарственные препараты,
которые действительно вам нужны.
Укажите лучший способ для связи с вами, чтобы мы могли удостовериться, что вы хотите получить
запас лекарственных препаратов. Позвоните в отдел обслуживания участников плана L.A. Care
Cal MediConnect Plan Member Services, чтобы сообщить нам лучший способ для связи с вами. Если мы не
будем знать, каким способом лучше с вами связаться, вы можете упустить возможность сообщить нам,
требуется ли вам пополнение запасов, и в результате остаться без лекарственных препаратов. Помните,
что запасы ваших лекарственных препаратов будут автоматически высылаться только в том случае,
если вы подтвердите, что вы по-прежнему хотите получить заказ. Это новое правило не повлияет на
программы напоминания о необходимости пополнения запасов, в рамках которых участники забирают
рецептурные препараты лично, а также на аптеки учреждений долговременного ухода, выдающие и
доставляющие рецептурные лекарственные препараты.
Могу ли я приобрести долгосрочный запас лекарственных препаратов?
Вы можете приобрести долгосрочный запас поддерживающих препаратов из Списка лекарственных
препаратов нашего плана. Поддерживающие препараты — это лекарственные препараты, которые
принимаются на регулярной основе при наличии хронических или продолжительных заболеваний. Если
вы приобретаете долгосрочный запас лекарственных препаратов, ваша сумма доплаты может быть ниже.
Вы можете приобрести долгосрочный запас поддерживающих препаратов в некоторых сетевых аптеках.
На 90-дневный запас препаратов действует такая же доплата, как и на месячный запас. Чтобы узнать
о том, в каких аптеках вы сможете приобрести долгосрочный запас поддерживающих препаратов, см.
Справочник поставщиков услуг и аптек. Для получения более подробной информации вы также можете
позвонить в отдел обслуживания участников.
Для приобретения долгосрочного запаса поддерживающих лекарственных препаратов определенных
типов вы можете воспользоваться службами доставки по почте, входящими в сеть плана. Для получения
информации о службах доставки по почте см. раздел выше.
78
?
Если у вас есть вопросы, позвоните в план L.A. Care Cal MediConnect Plan по телефону 1-888-522-1298
(линия TTY: 1-888-212-4460), звоните круглосуточно, в любой день недели, включая
праздничные дни. Звонок бесплатный.
Более подробную информацию можно получить на веб-сайте www.calmediconnectla.org.
План L.A. Care Cal MediConnect Plan
Справочник участника
Глава 5 Приобретение амбулаторных рецептурных
лекарственных препаратов при помощи плана
Можете ли вы использовать аптеку, которая не является частью сети плана?
Как правило, мы оплачиваем лекарственные препараты, которые приобретаются в несетевой аптеке,
только в том случае, если вы не в состоянии воспользоваться сетевой аптекой.
Мы оплачиваем рецептурные лекарственные препараты, приобретенные в несетевой аптеке, в следующих
случаях:
• Если рецептурные лекарственные препараты связаны с лечением в экстренной медицинской ситуации
• Если рецептурные лекарственные препараты связаны с предоставлением неотложной
медицинской помощи
• Покрытие ограничивается запасом лекарственного препарата на срок не более 10 дней
► В таких случаях следует в первую очередь обращаться в отдел обслуживания участников для
получения информации о расположенных поблизости сетевых аптеках.
Будет ли план возвращать вам денежные средства, потраченные на приобретение
рецептурных лекарственных препаратов?
Если вам требуется использовать несетевую аптеку, то в большинстве случаев при приобретении
рецептурных лекарственных препаратов вам нужно будет вносить не доплату, а полную стоимость. Вы
можете обратиться к нам за возмещением нашей части стоимости лекарственного препарата.
► Для получения более подробной информации по этому вопросу см. раздел A главы 7.
B. Перечень лекарственных препаратов плана
У нас есть Перечень покрываемых лекарственных препаратов. Сокращенно мы называем его
«Перечень лекарственных препаратов».
Лекарственные препараты, вошедшие в этот перечень, выбраны нами при помощи группы врачей и
фармацевтов. В Перечне лекарственных препаратов также содержится информация о том, применяются
ли определенные правила, которые нужно соблюдать для приобретения препаратов.
В большинстве случаев мы покрываем препараты из Перечня лекарственных препаратов нашего плана
при условии, что вы соблюдаете правила, приведенные в данной главе.
Какие препараты входят в Перечень лекарственных препаратов?
В Перечнь лекарственных препаратов входят препараты, покрываемые частью D плана Medicare, а также
некоторые рецептурные и безрецептурные препараты и продукты, покрываемые вашими льготами Medi-Cal.
В Перечень лекарственных препаратов входят как патентованные, так и непатентованные препараты.
Непатентованные лекарственные препараты произведены из тех же ингредиентов, что и патентованные
препараты. В большинстве случаев они действуют так же эффективно, как и патентованные лекарственные
препараты, и обычно являются менее дорогостоящими.
В большинстве случаев мы покрываем препараты из Перечня лекарственных препаратов нашего плана
при условии, что вы соблюдаете правила, приведенные в данной главе.
Наш план также покрывает определенные безрецептурные лекарственные препараты и продукты.
Стоимость некоторых безрецептурных лекарственных препаратов ниже стоимости рецептурных
препаратов, но при этом они действуют так же эффективно. Чтобы получить более подробную
информацию, звоните в отдел обслуживания участников.
Как найти препарат в Перечне лекарственных препаратов?
Чтобы узнать, входит ли препарат, который вы принимаете, в Перечень лекарственных препаратов, вы можете:
• Свериться с последней версией Перечня лекарственных препаратов, отправленной нами по почте.
• Посетить веб-сайт плана www.calmediconnectla.org На веб-сайте представлена последняя версия
Перечня лекарственных препаратов.
• Обратиться в отдел обслуживания участников, чтобы узнать о том, входит ли препарат в Перечень
лекарственных препаратов плана, или попросить копию этого списка.
?
Если у вас есть вопросы, позвоните в план L.A. Care Cal MediConnect Plan по телефону 1-888-522-1298
(линия TTY: 1-888-212-4460), звоните круглосуточно, в любой день недели, включая
праздничные дни. Звонок бесплатный.
Более подробную информацию можно получить на веб-сайте www.calmediconnectla.org.
79
План L.A. Care Cal MediConnect Plan
Справочник участника
Глава 5 Приобретение амбулаторных рецептурных
лекарственных препаратов при помощи плана
Какие препараты не входят в Перечень лекарственных препаратов?
Мы покрываем не все рецептурные лекарственные препараты. Некоторые препараты не входят в
Перечень лекарственных препаратов, поскольку законодательство не позволяет нам покрывать такие
препараты. В других случаях мы принимаем решение о том, вносить или не вносить препарат в Перечень
лекарственных препаратов, самостоятельно.
План L.A. Care Cal MediConnect Plan не будет оплачивать лекарственные препараты, перечисленные в
данном разделе. Такие препараты называются исключенными лекарственными препаратами. Если вам
назначили прием исключенного лекарственного препарата, вы должны оплачивать его самостоятельно.
Если вы полагаете, что мы должны оплачивать исключенный лекарственный препарат в связи с
вашими обстоятельствами, вы можете подать апелляцию. (Чтобы узнать о процессе подачи апелляции,
см. раздел 5.3 главы 9.)
Ниже приведены три основных правила в отношении исключенных лекарственных препаратов:
• Покрытие амбулаторных лекарственных препаратов нашего плана не распространяется на
лекарственные препараты, подлежащие покрытию частью A или частью B плана Medicare.
• Покрытие нашего плана не распространяется на лекарственные препараты, приобретенные за
пределами Соединенных Штатов и принадлежащих США территорий.
• Использование лекарственного препарата должно быть либо одобрено Управлением по контролю
качества пищевых продуктов и лекарственных средств (Food and Drug Administration, FDA),
либо подкреплено определенной справочной литературой, в которой такой препарат приводится
в качестве средства для лечения вашего состояния. Ваш врач может назначить определенный
лекарственный препарат для лечения вашего состояния даже в том случае, если такое применение
препарата не было официально одобрено. Такое применение называется использованием по
незарегистрированным показаниям. Как правило, наш план не покрывает лекарственные
препараты, если они выписаны для использования по незарегистрированным показаниям.
Кроме того, согласно законодательству, типы лекарственных препаратов, перечисленные ниже, не
покрываются планами Medicare и Medi-Cal.
• Лекарственные препараты, которые используются для повышения фертильности
• Лекарственные препараты, которые используются в косметических целях или для
стимулирования роста волос
• Лекарственные препараты, которые используются для лечения сексуальной или эректильной
дисфункции, такие как Viagra®, Cialis®, Levitra® и Caverject®
• Амбулаторные лекарственные препараты, компания-производитель которых заявляет, что вам
необходимо проходить обследования или использовать услуги, предоставляемые только этой компанией
Что такое уровни разделения расходов?
Каждый лекарственный препарат из нашего Перечня лекарственных препаратов (Drug List) относится
к одному из 5 уровней разделения расходов. Как правило, чем выше уровень разделения расходов, тем
большую сумму вам нужно заплатить за лекарственный препарат.
• Уровень разделения расходов 1 Непатентованные препараты
• Уровень разделения расходов 2 Патентованные препараты
• Уровень разделения расходов 3 Непатентованные рецептурные препараты,
не покрываемые планом Medicare
• Уровень разделения расходов 4 Патентованные рецептурные препараты,
не покрываемые планом Medicare
• Уровень разделения расходов 5 Безрецептурные лекарственные препараты,
не покрываемые планом Medicare
Чтобы узнать о том, к какому уровню разделения расходов относится ваш препарат, вам нужно найти его
в нашем Перечне лекарственных препаратов.
► В разделе C главы 6 рассказывается о том, в каком объеме вы должны оплачивать лекарственные
препараты каждого из этих уровней.
80
?
Если у вас есть вопросы, позвоните в план L.A. Care Cal MediConnect Plan по телефону 1-888-522-1298
(линия TTY: 1-888-212-4460), звоните круглосуточно, в любой день недели, включая
праздничные дни. Звонок бесплатный.
Более подробную информацию можно получить на веб-сайте www.calmediconnectla.org.
План L.A. Care Cal MediConnect Plan
Справочник участника
Глава 5 Приобретение амбулаторных рецептурных
лекарственных препаратов при помощи плана
C. Ограничения, касающиеся покрытия некоторых
лекарственных препаратов
Почему в отношении некоторых лекарственных препаратов установлены ограничения?
В отношении определенных лекарственных препаратов установлены особые правила, которые
ограничивают способы и условия покрытия таких препаратов планом. В большинстве случаев наши
правила предназначены для того, чтобы вы выбрали лекарственный препарат, который подходит для
лечения вашего заболевания и при этом является безопасным и эффективным. Если безопасный и при
этом менее дорогостоящий лекарственный препарат является таким же эффективным, как и более
дорогостоящий, мы ожидаем, что ваш поставщик прибегнет к первому варианту.
Если в отношении вашего лекарственного препарата действует особое правило, то обычно это
означает, что вам или вашему поставщику нужно будет предпринять дополнительные действия,
чтобы мы покрыли такой препарат. К примеру, вашему поставщику может потребоваться сообщить
нам ваш диагноз или предварительно предоставить результаты анализов крови. Если вы или ваш
поставщик полагаете, что наше правило не должно распространяться на вашу ситуацию, вам следует
обратиться к нам с просьбой сделать исключение. Мы можем согласиться или не согласиться одобрить
применение вами лекарственного препарата без дополнительных действий.
► Для получения более подробной информации об обращении с просьбой сделать исключение
см. раздел 6.3 главы 9
Что представляют собой такие правила?
1. Ограничение использования патентованного лекарственного препарата при наличии
непатентованной версии
В большинстве случаев непатентованный лекарственный препарат действует не менее эффективно,
чем патентованный, и при этом является менее дорогостоящим. При наличии непатентованной версии
патентованного лекарственного препарата в наших сетевых аптеках вам будут выдавать непатентованную
версию. Как правило, мы не оплачиваем патентованный лекарственный препарат в том случае, если
существует его непатентованная версия. Тем не менее, если ваш поставщик сообщит нам о медицинских
основаниях, по которым ни непатентованный, ни другой покрываемый лекарственный препарат
для лечения того же состояния не будет действовать эффективно в вашей ситуации, то мы оплатим
патентованный препарат. При использовании патентованного лекарственного препарата сумма, которую
вам нужно будет доплатить, может оказаться выше, чем при использовании непатентованного препарата.
2. Получение предварительного одобрения плана
Для приобретения некоторых лекарственных препаратов по рецепту вам или вашему врачу следует
получить предварительное одобрение плана L.A. Care Cal MediConnect. Если одобрение не будет
получено, препарат может быть не оплачен планом L.A. Care Cal MediConnect Plan.
3. Необходимость сначала попробовать принимать другой лекарственный препарат
В большинстве случаев мы хотим, чтобы перед использованием и покрытием нами более дорогостоящих
лекарственных препаратов вы попробовали принимать менее дорогостоящие препараты (которые часто
оказываются такими же эффективными). К примеру, если препарат A и препарат B используются для
лечения одного и того же заболевания, а стоимость препарата A ниже стоимости препарата B, мы
можем потребовать, чтобы сначала вы попробовали принимать препарат A. Если препарат A окажется
неэффективным, мы будем покрывать препарат B. Это называется поэтапным лечением.
4. Количественные ограничения
Мы ограничиваем количество определенных лекарственных препаратов, которое вы можете получить.
К примеру, мы можем ограничивать:
• количество повторных запасов, которое вы можете получить, или
• количество лекарственного препарата, которое вы можете получить при каждом приобретении по рецепту.
Распространяются ли какие-либо из этих правил на ваш лекарственный препарат?
Проверьте Перечень лекарственных препаратов, чтобы узнать о том, распространяются ли какиелибо из приведенных выше правил на препарат, который вы принимаете. Для получения наиболее
актуальной информации позвоните в отдел обслуживания участников или посетите наш веб-сайт
www.calmediconnectla.org.
?
Если у вас есть вопросы, позвоните в план L.A. Care Cal MediConnect Plan по телефону 1-888-522-1298
(линия TTY: 1-888-212-4460), звоните круглосуточно, в любой день недели, включая
праздничные дни. Звонок бесплатный.
Более подробную информацию можно получить на веб-сайте www.calmediconnectla.org.
81
План L.A. Care Cal MediConnect Plan
Справочник участника
Глава 5 Приобретение амбулаторных рецептурных
лекарственных препаратов при помощи плана
D. Почему ваш лекарственный препарат может не покрываться
страховкой
Мы стараемся сделать так, чтобы ваше страховое покрытие лекарственных препаратов соответствовало
вашим потребностям, но в некоторых случаях лекарственные препараты могут не покрываться
предпочтительным для вас способом. Например:
• Лекарственный препарат, который вы хотите принимать, не покрывается нашим планом.
Препарат может не входить в Перечень лекарственных препаратов. В некоторых случаях
может покрываться только непатентованная версия лекарственного препарата, в то время как
на патентованную версию, которую вы хотите принимать, покрытие не распространяется. В
некоторых случаях лекарственный препарат является новым и мы еще не проверили его на предмет
эффективности и безопасности.
• Лекарственный препарат покрывается, но в отношении его покрытия существуют особые
правила или ограничения. Как рассказывалось в разделе C данной главы, приведенном выше, в
отношении некоторых лекарственных препаратов, покрываемых нашим планом, действуют правила,
ограничивающие их применение. В некоторых случаях вы или лицо, назначающее вам лекарственные
препараты, можете обратиться к нам с просьбой сделать исключение из такого правила.
Существует несколько вариантов, которыми можно воспользоваться, если ваш лекарственный препарат
покрывается способом, не являющимся для вас предпочтительным.
Вы можете получить временный запас лекарственного препарата
В некоторых случаях мы можем предоставить вам временный запас препарата, если он не входит в
Перечень лекарственных препаратов или в отношении такого препарата действуют те или иные
ограничения. Это даст вам время, необходимое для того, чтобы обсудить со своим поставщиком
возможность использования другого лекарственного препарата или обратиться к нам с просьбой о
покрытии данного препарата.
Для получения временного запаса лекарственного препарата вы должны соответствовать двум
правилам, приведенным ниже:
1. Лекарственный препарат, который вы принимали:
• больше не входит в наш Перечень лекарственных препаратов или
• никогда не входил в наш Перечень лекарственных препаратов или
• в настоящее время в отношении такого препарата действуют те или иные ограничения.
2. Вы должны находиться в одной из следующих ситуаций:
• Вы новый участник нашего плана и не проживаете в учреждении долговременного ухода.
Мы оплатим временный запас вашего лекарственного препарата один раз и только в течение первых
90 дней вашего участия в плане. Этот запас лекарственного препарата будет предоставлен на срок не
более 30 дней (или на меньший период, указанный в рецепте). Вы должны приобретать рецептурные
лекарственные препараты в сетевой аптеке.
• Вы новый участник нашего плана и проживаете в учреждении долговременного ухода.
Мы будем покрывать временный запас вашего лекарственного препарата в течение первых 90 дней
вашего участия в плане до момента, когда нам потребуется предоставить вам запас на 91-й/98-й день в
соответствии с увеличивающейся дозировкой или в течение меньшего периода, указанного в рецепте.
• Вы являетесь участником плана более 90 дней, проживаете в учреждении долговременного
ухода и вам необходимо немедленно получить запас лекарственного препарата.
Мы оплатим один запас лекарственного препарата на 31-дневный срок (или на меньший период,
указанный в рецепте).
• Вы можете заметить изменения в уровне получаемого вами медицинского обслуживания и (или)
вам может требоваться перевод из одного учреждения или медицинского центра в другое
учреждение или центр. Исключения (особые случаи) могут распространяться на вас в том случае,
если вы замечаете изменения в уровне получаемого вами медицинского обслуживания. Если вы
замечаете изменения в уровне получаемого вами медицинского обслуживания, план L.A. Care
Cal MediConnect Plan оплатит временный запас лекарственного препарата на 31-дневный срок (или
на меньший период, указанный в рецепте).
• Чтобы попросить о предоставлении дополнительного запаса лекарственного препарата, позвоните
в отдел обслуживания участников.
Если у вас есть вопросы, позвоните в план L.A. Care Cal MediConnect Plan по телефону 1-888-522-1298
(линия TTY: 1-888-212-4460), звоните круглосуточно, в любой день недели, включая
праздничные дни. Звонок бесплатный.
Более подробную информацию можно получить на веб-сайте www.calmediconnectla.org.
82
?
План L.A. Care Cal MediConnect Plan
Справочник участника
Глава 5 Приобретение амбулаторных рецептурных
лекарственных препаратов при помощи плана
При получении временного запаса лекарственного препарата вам нужно обратиться к своему поставщику,
чтобы определить, что нужно делать после того, как запас препарата закончится. Ниже приведены ваши
варианты действий:
• Вы можете заменить этот лекарственный препарат другим.
Могут существовать другие лекарственные препараты, которые покрываются нашим планом и будут
действовать не менее эффективно. Вы можете позвонить в отдел обслуживания участников, чтобы
попросить список покрываемых лекарственных препаратов, которые используются для лечения этого
же заболевания. Список может помочь вашему поставщику подобрать покрываемый лекарственный
препарат, который будет действовать не менее эффективно.
ИЛИ
• вы можете подать запрос на предоставление исключения.
Вы и ваш поставщик услуг можете подать запрос на предоставление исключения. К примеру, вы можете
попросить нас оплатить препарат даже в том случае, если он не входит в Перечень лекарственных
препаратов. Также вы можете попросить нас о предоставлении покрытия лекарственного препарата
без ограничений. Если ваш поставщик полагает, что в вашем случае имеются медицинские
основания, достаточные для того, чтобы сделать исключение, он может помочь вам подать запрос на
предоставление такого исключения.
► Для получения более подробной информации об обращении с просьбой сделать исключение
см. раздел 6.3 главы 9.
► Если вам нужна помощь в подаче запроса о предоставлении исключения, вы можете обратиться в
отдел обслуживания участников.
E. Изменения, касающиеся покрытия ваших лекарственных
препаратов
Большинство изменений, касающихся покрытия лекарственных препаратов, вносится 1 января. Тем не
менее, мы можем внести изменения, касающиеся Перечня лекарственных препаратов, в течение года.
Мы можем:
• Добавлять лекарственные препараты в связи с появлением в продаже новых препаратов, включая
непатентованные препараты, или в связи с официальным одобрением нового применения уже
существующего лекарственного препарата.
• Удалять лекарственные препараты в связи с тем, что они были отозваны, или в связи с появлением
других не менее эффективных, но при этом менее дорогостоящих лекарственных препаратов.
• Относить лекарственные препараты к более высокому или более низкому уровню распределения
расходов.
• Вводить или снимать ограничения, касающиеся страхового покрытия лекарственных препаратов.
• Заменять патентованные лекарственные препараты на непатентованные.
Если любые из перечисленных ниже изменений касаются лекарственного препарата, который вы
принимаете, то такие изменения не будут распространяться на вас до 1 января следующего года:
• Мы относим ваш лекарственный препарат к более высокому уровню распределения расходов.
• Мы вводим новое ограничение, касающееся принимаемого вами лекарственного препарата.
• Мы удаляем ваш препарат из Перечня лекарственных препаратов по причине, не связанной с
отзывом этого препарата или его заменой на новый непатентованный препарат.
В большинстве случаев вам не нужно будет увеличивать объем платежей или придерживаться новых
ограничений, касающихся использования вашего лекарственного препарата, до 1 января следующего
года. Эти изменения вступят в силу 1 января следующего года.
?
Если у вас есть вопросы, позвоните в план L.A. Care Cal MediConnect Plan по телефону 1-888-522-1298
(линия TTY: 1-888-212-4460), звоните круглосуточно, в любой день недели, включая
праздничные дни. Звонок бесплатный.
Более подробную информацию можно получить на веб-сайте www.calmediconnectla.org.
83
План L.A. Care Cal MediConnect Plan
Справочник участника
Глава 5 Приобретение амбулаторных рецептурных
лекарственных препаратов при помощи плана
В следующих случаях изменения, касающиеся страхового покрытия, будут распространяться на вас до
наступления 1 января следующего года:
• Если патентованный лекарственный препарат, который вы принимаете, заменяется новым
непатентованным лекарственным препаратом, мы должны уведомить вас о таком изменении по
меньшей мере за 60 дней.
–– Мы можем предоставить вам 60-дневный запас вашего патентованного лекарственного
препарата в сетевой аптеке.
–– В течение этих 60 дней вам и вашему поставщику нужно будет рассмотреть возможность
перехода на новый непатентованный лекарственный препарат или другой лекарственный
препарат, покрываемый планом.
–– Вы и ваш поставщик услуг можете обратиться к нам с просьбой продлить для вас покрытие
используемого патентованного лекарственного препарата. Чтобы узнать о том, как это сделать,
см. раздел 6 главы 9.
• Если лекарственный препарат будет отозван в связи с установлением его небезопасности или
другими причинами, мы удалим такой препарат из нашего Перечня лекарственных препаратов. Мы
сразу же сообщим вам о таком изменении.
–– Ваш поставщик также будет поставлен в известность об этом изменении. Вам и вашему
поставщику нужно будет рассмотреть возможность подбора другого лекарственного препарата
для лечения вашего заболевания.
► Если изменения будут касаться покрытия принимаемого вами лекарственного препарата, мы
отправим вам уведомление. Обычно мы отправляем такое уведомление по меньшей мере за 60 дней
до внесения изменений.
F. Покрытие лекарственных препаратов в особых случаях
• Если вы находитесь в больнице или учреждении квалифицированной сестринской помощи,
пребывание в котором покрывается нашим планом
Если вы находитесь в больнице или учреждении квалифицированной сестринской помощи в рамках
пребывания, которое покрывается нашим планом, то в большинстве случаев мы покрываем стоимость
ваших рецептурных лекарственных препаратов за период вашего пребывания. Вам не нужно будет
вносить дополнительную плату. После выхода из больницы или учреждения квалифицированной
сестринской помощи мы будем покрывать ваши лекарственные препараты в том случае, если они
соответствуют всем правилам предоставления страхового покрытия.
► Для получения дополнительной информации о покрытии лекарственных препаратов и о том, что
должны оплачивать вы, см. раздел C главы 6.
• Если вы находитесь в учреждении долговременного ухода
Как правило, в учреждениях долговременного ухода, таких как учреждения сестринской помощи,
имеются собственные аптеки или аптеки, поставляющие лекарственные препараты людям, которые
находятся в этих учреждениях. Если вы проживаете в учреждении долговременного ухода, вы
можете приобретать рецептурные лекарственные препараты в аптеке вашего учреждения, если она
является частью нашей сети.
Проверьте Справочник поставщиков услуг и аптек, чтобы узнать, является ли аптека вашего
учреждения долговременного ухода частью нашей сети. Если аптека не входит в нашу сеть или если
вам нужна дополнительная информация, обратитесь в отдел обслуживания участников.
• Если вы находитесь в учреждении долговременного ухода и являетесь новым участником плана
Если вам необходим лекарственный препарат, которого нет в нашем Списке лекарственных препаратов
или в отношении которого установлены определенные ограничения, мы будем покрывать временный
запас такого лекарственного препарата в течение первых 90 дней вашего участия до момента, когда
нам потребуется предоставить вам запас на 91-й/98-й день. Первый запас лекарственного препарата
будет предоставлен на срок не более 31 дня (или на меньший период, указанный в рецепте).
При необходимости мы оплатим повторный запас лекарственного препарата в течение первых
90 дней вашего участия в плане.
84
?
Если у вас есть вопросы, позвоните в план L.A. Care Cal MediConnect Plan по телефону 1-888-522-1298
(линия TTY: 1-888-212-4460), звоните круглосуточно, в любой день недели, включая
праздничные дни. Звонок бесплатный.
Более подробную информацию можно получить на веб-сайте www.calmediconnectla.org.
План L.A. Care Cal MediConnect Plan
Справочник участника
Глава 5 Приобретение амбулаторных рецептурных
лекарственных препаратов при помощи плана
Если вы являетесь участником нашего плана дольше 90 дней и вам необходим лекарственный
препарат, который не входит в наш Перечень лекарственных препаратов, мы оплатим один запас на
31 день. Мы также оплатим один запас на 31 день, если нашим планом предусмотрены ограничения в
отношении покрытия такого лекарственного препарата. Если в рецепте указано, что вам необходимо
принимать лекарственный препарат менее 31 дня, мы оплатим запас на период, указанный в рецепте.
При получении временного запаса лекарственного препарата вам нужно обратиться к своему
поставщику, чтобы определить, что нужно делать после того, как запас препарата закончится.
Вам может подойти другой лекарственный препарат, покрываемый нашим планом. В противном
случае вы и ваш поставщик можете обратиться к нам с просьбой сделать исключение для вашего
лекарственного препарата и предоставить удобное вам страховое покрытие такого препарата.
► Для получения более подробной информации об обращении с просьбой сделать исключение
см. раздел 6.3 главы 9.
G. Программы обеспечения безопасности и управления
лекарственными препаратами
Программы, помогающие участникам безопасно использовать лекарственные препараты
Каждый раз, когда вы приобретаете лекарственные препараты по рецепту, мы обращаем внимание на
возможные проблемы, например, следующие:
• Ошибочно назначенные лекарственные препараты
• Лекарственные препараты, которые могут вам не требоваться, поскольку вы принимаете другой
лекарственный препарат аналогичного действия
• Лекарственные препараты, которые могут оказаться для вас небезопасными в связи с вашим
возрастом или полом
• Лекарственные препараты, которые могут навредить вам, если вы принимаете их одновременно
• Лекарственные препараты, имеющие в составе вещества, на которые у вас аллергия
Если мы обнаруживаем возможные проблемы, связанные с использованием вами рецептурных
лекарственных препаратов, мы связываемся с вашим поставщиком для их устранения.
Программы, помогающие участникам управлять своими лекарственными
препаратами
У нас есть программы для людей, которые удовлетворяют определенным требованиям, касающимся
общей стоимости их покрываемых лекарственных препаратов и имеющихся у них заболеваний, а также
количества принимаемых ими различных лекарственных препаратов. Такие программы называются
программами управления медикаментозным лечением (Medication Therapy Management, MTM).
Разработкой наших программ управления медикаментозным лечением занимается группа фармацевтов
и врачей. Такие программы помогают гарантировать, что наши участники принимают наиболее
эффективные лекарственные препараты для лечения имеющихся у них заболеваний. Эти программы
также помогают участникам избежать возможных проблем, связанных с лекарственными препаратами.
Участие в программах управления медикаментозным лечением является добровольным и бесплатным
для участников нашего плана. Если у нас есть программы, соответствующие вашим потребностям, мы
включаем вас в такие программы и отправляем вам соответствующую информацию. Если вы не хотите
участвовать в таких программах, сообщите нам об этом, и мы исключим вас из списка участников.
► Если у вас есть какие-либо вопросы о таких программах, обратитесь в отдел обслуживания участников.
?
Если у вас есть вопросы, позвоните в план L.A. Care Cal MediConnect Plan по телефону 1-888-522-1298
(линия TTY: 1-888-212-4460), звоните круглосуточно, в любой день недели, включая
праздничные дни. Звонок бесплатный.
Более подробную информацию можно получить на веб-сайте www.calmediconnectla.org.
85
Глава 6
Как вы оплачиваете
рецептурные лекарственные
препараты по программам
Medicare и Medi-Cal
План L.A. Care Cal MediConnect Plan
Справочник участника
Глава 6 Как вы оплачиваете рецептурные лекарственные
препараты по программам Medicare и Medi-Cal
Содержание
Введение.............................................................................................................................................................89
A. Разъяснение льгот (Explanation of Benefits, EOB).................................................................................90
B. Отслеживание расходов на ваши лекарственные препараты............................................................90
1. Используйте карту-удостоверение вашего плана.................................................................................. 90
2. Убедитесь, что вы предоставили нам всю необходимую информацию.............................................. 90
3. Отправьте нам информацию о платежах, которые осуществлялись другими
лицами в ваших интересах...................................................................................................................... 91
4. Проверьте отправленные нами отчеты................................................................................................... 91
C. Этапы оплаты лекарственных препаратов части D списка Medicare..............................................91
Классы совместного покрытия затрат нашего плана................................................................................ 91
Выбранные вами аптеки.............................................................................................................................. 91
Получение долговременных запасов лекарственных препаратов........................................................... 92
Сколько вы платите?..................................................................................................................................... 92
D. Этап 1: Уровень начального покрытия..................................................................................................93
Наши уровни совместного покрытия затрат.............................................................................................. 93
Выбранные вами аптеки.............................................................................................................................. 93
Получение долговременных запасов лекарственных препаратов........................................................... 93
Сколько вы платите?..................................................................................................................................... 93
Когда завершается этап уровня начального покрытия?............................................................................ 94
E. Этап 2: Уровень критического покрытия..............................................................................................94
F. Стоимость ваших лекарственных препаратов в том случае, если объем прописанных врачом .
препаратов меньше полного объема месячного запаса........................................................................95
G. Поддержка в виде совместного покрытия затрат на рецептурные лекарственные препараты
для людей с ВИЧ/СПИДом........................................................................................................................95
Что такое Программа лекарственной поддержки для людей со СПИДом (AIDS Drug Assistance
Program, ADAP)?.......................................................................................................................................... 95
Не являетесь участником программы ADAP?........................................................................................... 95
Уже являетесь участником программы ADAP?......................................................................................... 96
H. Вакцинации..................................................................................................................................................96
Перед прохождением вакцинации.............................................................................................................. 96
88
?
Если у вас есть вопросы, позвоните в план L.A. Care Cal MediConnect Plan по телефону 1-888-522-1298
(линия TTY: 1-888-212-4460), звоните круглосуточно, в любой день недели, включая
праздничные дни. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно получить на
веб-сайте www.calmediconnectla.org.
План L.A. Care Cal MediConnect Plan
Справочник участника
Глава 6 Как вы оплачиваете рецептурные лекарственные
препараты по программам Medicare и Medi-Cal
Введение
В данной главе представлена информация об оплате амбулаторных рецептурных лекарственных
препаратов. Под «препаратами» подразумеваются:
• лекарственные препараты части D программы Medicare и
• лекарственные препараты и предметы, покрываемые Medi-Cal и
• лекарственные препараты и предметы, покрываемые планом в качестве дополнительных льгот.
Поскольку вы имеете право на получение страховки Medi-Cal, вы получаете дополнительную помощь от
программы Medicare для оплаты рецептурных лекарственных препаратов части D программы Medicare.
Для получения дополнительной информации о рецептурных лекарственных препаратах, ознакомьтесь с:
• Нашим Перечнем покрываемых лекарственных препаратов. Мы его называем «Перечень
лекарств». В нем указано:
–– какие препараты мы оплачиваем
–– к какому из пяти классов совместного покрытия относится каждый препарат
–– наличие ограничений на препараты
Если вам потребуется копия перечня лекарств, позвоните в отдел обслуживания участников. Вы также
можете найти перечень лекарств на нашем веб-сайте: www.calmediconnectla.org. В списке на веб-сайте
всегда представлена самая последняя информация.
• Главой 5 данного Справочника участника. В разделе А главы 5 описано, каким образом
можно получить амбулаторные рецептурные лекарственные препараты через наш план. В ней
также указаны правила, которые необходимо выполнять, а также перечислены рецептурные
лекарственные препараты, которые не покрываются нашим планом.
• Нашим Справочником поставщиков услуг и аптек. В большинстве случаев вы должны
использовать сетевую аптеку для получения покрываемых препаратов. Сетевые аптеки работают
по договору с нами. Справочник поставщиков услуг и аптек содержит перечень сетевых аптек.
Дополнительную информацию о сетевых аптеках см. в разделе А главы 5.
?
Если у вас есть вопросы, позвоните в план L.A. Care Cal MediConnect Plan по телефону 1-888-522-1298
(линия TTY: 1-888-212-4460), звоните круглосуточно, в любой день недели, включая
праздничные дни. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно получить на
89
веб-сайте www.calmediconnectla.org.
План L.A. Care Cal MediConnect Plan
Справочник участника
Глава 6 Как вы оплачиваете рецептурные лекарственные
препараты по программам Medicare и Medi-Cal
A. Разъяснение льгот (Explanation of Benefits, EOB)
Наш план включает отслеживание ваших рецептурных лекарственных препаратов. Мы отслеживаем
расходы двух типов:
• Расходы, связанные с наличными выплатами. Это объем денежных средств, которые вы (или
другое лицо в ваших интересах) платите за свои рецептурные лекарственные препараты.
• Общие расходы на лекарственные препараты. Это объем денежных средств, которые вы (или
другое лицо в ваших интересах) платите за свои рецептурные лекарственные препараты, а также
денежных средств, которые платим за них мы.
Когда вы приобретаете рецептурные лекарственные препараты в рамках нашего плана, мы отправляем
вам отчет, который называется Разъяснением льгот (Explanation of Benefits). Сокращенно мы называем
этот отчет EOB. EOB включает:
• Информацию за месяц. В отчете указывается, какие рецептурные лекарственные препараты вы
приобрели. В нем приведены общие расходы на лекарственные препараты, сумма, выплаченная
нами, а также сумма, выплаченная вами или другим лицом в ваших интересах.
• Информацию за текущий год. Это информация об общих расходах на лекарственные препараты и
общих выплатах, осуществленных с 1 января.
► Мы предлагаем покрытие лекарственных препаратов, не предусмотренное программой Medicare.
Платежи за данные лекарственные препараты не будут включаться в сумму ваших общих расходов,
связанных с наличными выплатами. Мы также оплачиваем некоторые безрецептурные лекарственные
препараты. Вам не нужно оплачивать никакую часть стоимости таких лекарственных препаратов.
Чтобы узнать о том, какие лекарственные препараты покрываются нашим планом, см. Перечень
лекарственных препаратов (Drug List).
B. Отслеживание расходов на ваши лекарственные препараты
Для отслеживания расходов на ваши лекарственные препараты и сделанных вами платежей мы используем
записи, которые получаем от вас и от ваших аптек. Что вы можете сделать, чтобы нам помочь:
1. Используйте карту-удостоверение вашего плана.
Предъявляйте карту-удостоверение вашего плана при каждом приобретении лекарственных препаратов
по рецепту. Это поможет нам узнать о том, какие рецептурные лекарственные препараты вы приобрели
и сколько за них заплатили.
2. Убедитесь, что вы предоставили нам всю необходимую информацию.
Передавайте нам копии рецептов на лекарственные препараты, которые вы оплатили. Вы можете
обратиться к нам с просьбой о возмещении части стоимости лекарственного препарата в рамках
совместного покрытия затрат.
Ниже приводится несколько случаев, в которых вам следует предоставлять нам копии ваших рецептов:
• Когда вы приобретаете покрываемый лекарственный препарат в сетевой аптеке по специальной
цене или используете карту скидок, не являющуюся частью льгот нашего плана
• Когда вы вносите дополнительную плату за лекарственные препараты, получаемые в рамках
программы поддержки пациентов производителями лекарственных препаратов
• Когда вы приобретаете покрываемые лекарственные препараты в несетевой аптеке
• Когда вы оплачиваете полную стоимость покрываемого планом лекарственного препарата
► Чтобы узнать о том, как обратиться к нам для получения части стоимости лекарственного препарата
в рамках совместного покрытия затрат, ознакомьтесь с разделом A главы 7.
90
?
Если у вас есть вопросы, позвоните в план L.A. Care Cal MediConnect Plan по телефону 1-888-522-1298
(линия TTY: 1-888-212-4460), звоните круглосуточно, в любой день недели, включая
праздничные дни. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно получить на
веб-сайте www.calmediconnectla.org.
План L.A. Care Cal MediConnect Plan
Справочник участника
Глава 6 Как вы оплачиваете рецептурные лекарственные
препараты по программам Medicare и Medi-Cal
3. Отправьте нам информацию о платежах, которые осуществлялись другими лицами
в ваших интересах.
Платежи, осуществленные рядом других лиц и организаций, также включаются в сумму ваших расходов,
связанных с наличными выплатами. К примеру, в сумму ваших расходов, связанных с наличными выплатами,
включаются платежи, осуществленные программой помощи в приобретении лекарственных препаратов
для людей со СПИДом, программой Indian Health Service, а также большинством благотворительных
организаций. Это может дать вам право претендовать на получение критического покрытия. Если вы
окажетесь на этапе уровня критического покрытия, план L.A. Care Cal MediConnect Plan оплатит все
расходы на лекарственные препараты части D до конца года.
4. Проверьте отправленные нами отчеты.
При получении Разъяснения льгот (Explanation of Benefits) по почте убедитесь, что в нем содержится
точная и полная информация. Если вам кажется, что содержится неточная или неполная информация, а
также если у вас имеются какие-либо вопросы, позвоните в отдел обслуживания участников Обязательно
сохраняйте данные отчеты. Это важные документы, содержащие информацию о ваших расходах на
лекарственные препараты.
C. Этапы оплаты лекарственных препаратов части D списка Medicare
Существует два этапа оплаты ваших рецептурных лекарственных препаратов части D списка программы
страхового покрытия Medicare в рамках плана L.A. Care Cal MediConnect Plan. Сумма, которую вам
нужно оплатить, зависит от того, на каком этапе вы находитесь и когда вы приобрели лекарственные
препараты по рецепту впервые или повторно. Существует два этапа:
ЭТАП 1:
УРОВЕНЬ НАЧАЛЬНОГО ПОКРЫТИЯ
На этом этапе мы оплачиваем одну часть расходов на ваши
лекарственные препараты, а вы — другую. Оплачиваемая вами
часть называется доплатой.
Вы переходите на этот этап, когда приобретаете рецептурные
лекарственные препараты первый раз за год.
ЭТАП 2:
УРОВЕНЬ КРИТИЧЕСКОГО ПОКРЫТИЯ
На этом этапе мы оплачиваем все расходы на ваши
лекарственные препараты по 31 декабря 2014 г.
Вы переходите на этот этап после оплаты определенного объема
ваших расходов, связанных с наличными выплатами.
Классы совместного покрытия затрат нашего плана
Классы совместного покрытия затрат — это группы лекарственных препаратов с одинаковой доплатой.
Каждый лекарственный препарат из нашего Перечня лекарственных препаратов (Drug List) относится к
одному из 5 классов совместного покрытия затрат. См. Перечень лекарственных препаратов (Drug List),
чтобы узнать, к какому классу совместного покрытия затрат относится ваш лекарственный препарат.
• Лекарственные препараты класса 1 (непатентованные лекарственные препараты) и класса 3
(непатентованные рецептурные препараты, не покрываемые планом Medicare): Это могут быть
непатентованные лекарственные препараты или препараты, которые не покрываются планом
Medicare, но покрываются планом Medi-Cal. Размер доплаты варьируется от 0 до 2,55 доллара (в
зависимости от вашего дохода).
• Лекарственные препараты класса 2 (патентованные лекарственные препараты) и класса 4
(патентованные рецептурные препараты, не покрываемые планом Medicare): Это патентованные
лекарственные препараты или препараты, которые не покрываются планом Medicare. Размер
доплаты варьируется от 0 до 6,35 доллара (в зависимости от вашего дохода).
• Лекарственные препараты класса 5 (безрецептурные лекарственные препараты, не покрываемые
планом Medicare): Размер доплаты составляет 0 долларов.
Выбранные вами аптеки
Сумма, которую вы платите за лекарственные препараты, зависит от того, в какой аптеке вы их приобретаете:
• сетевой или
• несетевой.
?
Если у вас есть вопросы, позвоните в план L.A. Care Cal MediConnect Plan по телефону 1-888-522-1298
(линия TTY: 1-888-212-4460), звоните круглосуточно, в любой день недели, включая
праздничные дни. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно получить на
91
веб-сайте www.calmediconnectla.org.
План L.A. Care Cal MediConnect Plan
Справочник участника
Глава 6 Как вы оплачиваете рецептурные лекарственные
препараты по программам Medicare и Medi-Cal
► В ограниченных случаях мы покрываем рецептурные лекарственные препараты, приобретаемые в
несетевых аптеках. Чтобы узнать, в каких случаях мы это делаем, см. раздел A главы 5.
► Для получения дополнительной информации об аптеках, которые вы можете выбрать, см. раздел A
главы 5 данного справочника и наш «Справочник поставщиков услуг и аптек».
Получение долговременных запасов лекарственных препаратов
Вы можете получить долговременные запасы определенных лекарственных препаратов (такие запасы
также называют расширенными) при приобретении препаратов по рецепту. Вы можете получить
долговременный запас на срок до 90 дней. Стоимость такого запаса будет равна для вас стоимости
запаса на один месяц.
► Для получения более подробной информации о том, где и как можно получить долговременные
запасы лекарственных препаратов, см. раздел A главы 5 или Справочник поставщиков услуг и аптек.
Сколько вы платите?
При приобретении лекарственных препаратов по рецепту вам, возможно, придется внести доплату. Если
стоимость вашего покрываемого лекарственного препарата меньше размера доплаты, вам нужно будет
заплатить меньшую цену.
► Для получения информации о порядке внесения и размерах доплаты для любого из покрываемых
лекарственных препаратов вы можете обратиться в отдел обслуживания участников.
Вы оплачиваете часть расходов при приобретении месячного или долговременного запаса покрываемых
рецептурных лекарственных препаратов:
Размер доплаты за рецептурные лекарственные препараты может меняться в зависимости от уровня
получаемой вами дополнительной помощи.
В СЕТЕВОЙ АПТЕКЕ
НЕСЕТЕВАЯ АПТЕКА
В СЕТЕВОЙ АПТЕКЕ С ДОСТАВКОЙ ПО ПОЧТЕ В ПРИ УЧРЕЖДЕНИИ
Запас
на
срок до 10 дней. Покрытие
РАМКАХ ПЛАНА
Месячный или
ДОЛГОВРЕМЕННОГО ограничивается
определенными
Месячный или
долговременный
УХОДА
случаями. Для получения подробной
запас на срок до долговременный запас на
срок до 90 дней
Запас на срок до 31 дня информации см. раздел A главы 5.
90 дней
Класс совместного
покрытия затрат 1
Обычно $1,20
Непатентованные препараты
Класс совместного
покрытия затрат 2
Обычно $3,60
Патентованные препараты
Класс совместного
покрытия затрат 3
Непатентованные рецептурные
$0
препараты, не покрываемые
планом Medicare
Класс совместного
покрытия затрат 4
Патентованные рецептурные
$0
препараты, не покрываемые
планом Medicare
Класс совместного
покрытия затрат 5
Безрецептурные
$0
лекарственные препараты, не
покрываемые планом Medicare
Обычно $1,20
Обычно $1,20
Обычно $1,20
Обычно $3,60
Обычно $3,60
Обычно $3,60
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
► Для получения информации о том, в каких аптеках вы сможете получить долговременные запасы,
см. «Справочник поставщиков услуг и аптек» плана.
Если у вас есть вопросы, позвоните в план L.A. Care Cal MediConnect Plan по телефону 1-888-522-1298
(линия TTY: 1-888-212-4460), звоните круглосуточно, в любой день недели, включая
праздничные дни. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно получить на
92
веб-сайте www.calmediconnectla.org.
?
План L.A. Care Cal MediConnect Plan
Справочник участника
Глава 6 Как вы оплачиваете рецептурные лекарственные
препараты по программам Medicare и Medi-Cal
D. Этап 1: Уровень начального покрытия
На этапе уровня начального покрытия мы оплачиваем одну часть расходов на ваши покрываемые
лекарственные препараты, а вы — другую. Оплачиваемая вами часть называется доплатой. Размеры
доплаты зависят от того, к какому классу совместного покрытия затрат относится лекарственный
препарат и где вы его приобретаете.
Классы совместного покрытия затрат нашего плана
Классы совместного покрытия затрат — это группы лекарственных препаратов с одинаковой доплатой.
Каждый лекарственный препарат из Перечня лекарственных препаратов (Drug List) плана относится к
одному из 5 классов совместного покрытия затрат. Чтобы узнать, к какому классу совместного покрытия
затрат относится ваш лекарственный препарат, см. Перечень лекарственных препаратов (Drug List).
• Лекарственные препараты класса 1 (непатентованные лекарственные препараты) и класса 3
(непатентованные рецептурные препараты, не покрываемые планом Medicare): Это могут быть
непатентованные лекарственные препараты или препараты, которые не покрываются планом
Medicare, но покрываются планом Medi-Cal. Размер доплаты варьируется от 0 до 2,55 доллара
(в зависимости от вашего дохода).
• Лекарственные препараты класса 2 (патентованные лекарственные препараты) и класса 4
(патентованные рецептурные препараты, не покрываемые планом Medicare): Это патентованные
лекарственные препараты или препараты, которые не покрываются планом Medicare. Размер
доплаты варьируется от 0 до 6,35 доллара (в зависимости от вашего дохода).
• Лекарственные препараты класса 5 (безрецептурные лекарственные препараты, не покрываемые
планом Medicare): Размер доплаты составляет 0 долларов.
Выбранные вами аптеки
Сумма, которую вы платите за лекарственные препараты, зависит от того, в какой аптеке
вы их приобретаете:
• сетевой или
• несетевой.
► В ограниченных случаях мы покрываем рецептурные лекарственные препараты, приобретаемые в
несетевых аптеках. Чтобы узнать, в каких случаях мы это делаем, см. раздел A главы 5.
► Для получения дополнительной информации об аптеках, которые вы можете выбрать, см. раздел A
главы 5 данного справочника и наш Справочник поставщиков услуг и аптек.
Получение долговременных запасов лекарственных препаратов
Вы можете получить долговременные запасы определенных лекарственных препаратов (такие запасы также
называют расширенными) при приобретении препаратов по рецепту. Долговременный запас предоставляется
на срок до 90 дней. Стоимость такого запаса будет равна для вас стоимости запаса на один месяц.
► Для получения более подробной информации о том, где и как можно получить долговременные
запасы лекарственных препаратов, см. раздел A главы 5 или Справочник поставщиков услуг и аптек.
Сколько вы платите?
На этапе уровня начального покрытия, возможно, вам придется вносить доплату при каждом приобретении
рецептурных лекарственных препаратов. Если стоимость вашего покрываемого лекарственного
препарата меньше размера доплаты, вам нужно будет заплатить меньшую цену.
► Для получения информации о порядке внесения и размерах дополнительной платы для любого из
покрываемых лекарственных препаратов вы можете обратиться в отдел обслуживания участников.
Вы оплачиваете часть расходов при приобретении месячного или долговременного запаса
покрываемых рецептурных лекарственных препаратов:
Размер доплаты за рецептурные лекарственные препараты может меняться в зависимости от уровня
получаемой вами дополнительной помощи.
?
Если у вас есть вопросы, позвоните в план L.A. Care Cal MediConnect Plan по телефону 1-888-522-1298
(линия TTY: 1-888-212-4460), звоните круглосуточно, в любой день недели, включая
праздничные дни. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно получить на
93
веб-сайте www.calmediconnectla.org.
План L.A. Care Cal MediConnect Plan
Справочник участника
Глава 6 Как вы оплачиваете рецептурные лекарственные
препараты по программам Medicare и Medi-Cal
В СЕТЕВОЙ АПТЕКЕ
В СЕТЕВОЙ АПТЕКЕ С ДОСТАВКОЙ ПО ПОЧТЕ В ПРИ
АПТЕКА
УЧРЕЖДЕНИИ Запас наНЕСЕТЕВАЯ
РАМКАХ
ПЛАНА
Месячный или
срок до 10 дней. Покрытие
Месячный или
ДОЛГОВРЕМЕННОГО ограничивается определенными
долговременный
запас на срок до долговременный запас на
случаями. Для получения подробной
УХОДА
90 дней
срок до 90 дней
Запас на срок до 31 дня информации см. раздел A главы 5.
Класс совместного
покрытия затрат 1
Непатентованные препараты
Класс совместного
покрытия затрат 2
Патентованные препараты
Класс совместного
покрытия затрат 3
Непатентованные
рецептурные препараты, не
покрываемые планом
Medicare
Класс совместного
покрытия затрат 4
Патентованные
рецептурные препараты,
не покрываемые планом
Medicare
Класс совместного
покрытия затрат 5
Безрецептурные
лекарственные препараты,
не покрываемые планом
Medicare
Обычно $1,20
Обычно $1,20
Обычно $1,20
Обычно $1,20
Обычно $3,60
Обычно $3,60
Обычно $3,60 Обычно $3,60
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
► Для получения информации о том, в каких аптеках вы сможете получить долговременные запасы,
см. «Справочник поставщиков услуг и аптек» плана.
Когда завершается этап уровня начального покрытия?
Этап уровня начального страхового покрытия завершается, когда сумма ваших общих расходов, связанных
с наличными выплатами, достигает $4550 долларов. В этот момент начинает действовать этап критического
покрытия. Мы покрываем все расходы на лекарственные препараты с данного момента и до конца года.
Ваши отчеты с Разъяснениями льгот (Explanation of Benefits) помогут вам отслеживать размеры ваших
выплат за лекарственные препараты в течение года. Мы сообщим вам, когда сумма достигнет уровня
$4550 долларов. У многих людей расходы за год не достигают этого уровня.
E. Этап 2: Уровень критического покрытия
Когда сумма ваших общих расходов на рецептурные лекарственные препараты, связанные с наличными
выплатами, достигнет уровня $4550 долларов, начнет действовать этап критического покрытия. Этап
критического покрытия будет продолжаться до конца календарного года. Во время данного этапа план
будет оплачивать все расходы за ваши лекарственные препараты в рамках Medicare.
94
?
Если у вас есть вопросы, позвоните в план L.A. Care Cal MediConnect Plan по телефону 1-888-522-1298
(линия TTY: 1-888-212-4460), звоните круглосуточно, в любой день недели, включая
праздничные дни. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно получить на
веб-сайте www.calmediconnectla.org.
План L.A. Care Cal MediConnect Plan
Справочник участника
Глава 6 Как вы оплачиваете рецептурные лекарственные
препараты по программам Medicare и Medi-Cal
F. Стоимость ваших лекарственных препаратов в том случае,
если объем прописанных врачом препаратов меньше полного
объема месячного запаса
В некоторых случаях вы должны вносить доплату для покрытия стоимости полного месячного запаса
лекарственных препаратов. Тем не менее, ваш врач может прописать вам лекарственные препараты в
объеме меньше месячного запаса. В некоторых случаях вы сможете попросить своего врача прописать
лекарственные препараты в объеме меньше месячного запаса (например, если вы впервые начинаете
принимать лекарственный препарат, о котором известно, что он имеет серьезные побочные эффекты).
Если ваш врач согласится, вам не нужно будет оплачивать стоимость полного месячного запаса
конкретного лекарственного препарата.
Если вы получаете лекарственный препарат в объеме меньше месячного запаса, размеры вашей
дополнительной платы будут основываться на количестве дней, на которые вы получаете препарат. Мы
рассчитаем сумму, которую вы платите за ваш лекарственный препарат за один день («суточный тариф
распределения расходов»), и умножим ее на количество дней, на которые вы получаете препарат.
• Приведенный ниже пример распространяется только на лекарственные препараты части D:
Предположим, что ваша доплата за полный месячный запас лекарственного препарата части D
(запас на 30 дней) составляет $1,20 доллара. Это означает, что сумма, которую вы платите за
ваш лекарственный препарат за один день, составляет $0,04 доллара. Если вы получаете запас
лекарственного препарата на 7 дней, то ваша доплата рассчитывается как $0,04 доллара в день,
умноженные на 7 дней; т. е. общий размер доплаты составляет $0,28 доллара.
• Вы не должны оплачивать за один день большую сумму, поскольку приобретаете лекарственный
препарат в объеме, который меньше месячного запаса. Вернемся к примеру, описанному выше.
Предположим, что вы и ваш врач убедились в том, что лекарственный препарат действует
надлежащим образом и что вам следует продолжить прием этого препарата после того, как ваш
запас на 7 дней закончится. Если вы получите второй рецепт на запас лекарственного препарата
до конца месяца (то есть еще на 23 дня), вы по-прежнему будете платить $0,04 доллара в день
($0,92 доллара за весь этот срок). Ваши общие расходы за месяц составят $0,28 доллара по первому
рецепту и $0,92 доллара по второму рецепту (в общей сложности $1,20 доллара) — то есть ту же
сумму доплаты, которую вам нужно было бы внести за полный месячный запас.
Суточное разделение расходов позволяет удостовериться, что лекарственный препарат действует
надлежащим образом, и только потом оплачивать всю стоимость оставшейся части месячного запаса.
G. Поддержка в виде совместного покрытия затрат на рецептурные
лекарственные препараты для людей с ВИЧ/СПИДом
Что такое Программа лекарственной поддержки для людей со СПИДом (AIDS Drug
Assistance Program, ADAP)?
Программа лекарственной поддержки для людей со СПИДом (AIDS Drug Assistance Program, ADAP)
помогает обеспечивать доступ к жизненно необходимым лекарственным препаратам против ВИЧ людям,
отвечающим требованиям для участия в этой программе. Для приобретения амбулаторных рецептурных
лекарственных препаратов части D списка Medicare, которые также покрываются программой ADAP,
может предоставляться поддержка в виде совместного покрытия затрат на рецептурные лекарственные
препараты от Отдела по вопросам помощи людям со СПИДом, участвующим в программе ADAP (Office
of AIDS for individuals enrolled in ADAP), Департамента здравоохранения штата Калифорния (California
Department of Public Health).
Не являетесь участником программы ADAP?
Для получения информации о критериях участия, покрываемых лекарственных препаратах, а также
о том, как присоединиться к программе, звоните по телефону 888-311-7632 или посетите веб-сайт
Ramsell Public HealthRx (организации, осуществляющей управление программой выплат пособий на
лекарственные препараты ADAP) http://www.ramsellcorp.com/individuals/ca.aspx.
?
Если у вас есть вопросы, позвоните в план L.A. Care Cal MediConnect Plan по телефону 1-888-522-1298
(линия TTY: 1-888-212-4460), звоните круглосуточно, в любой день недели, включая
праздничные дни. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно получить на
95
веб-сайте www.calmediconnectla.org.
План L.A. Care Cal MediConnect Plan
Справочник участника
Глава 6 Как вы оплачиваете рецептурные лекарственные
препараты по программам Medicare и Medi-Cal
Уже являетесь участником программы ADAP?
Программа ADAP может продолжить предоставлять клиентам ADAP поддержку в виде совместного
покрытия затрат на рецептурные лекарственные препараты части D списка Medicare для лекарственных
препаратов из формуляра ADAP. Если вы хотите и в дальнейшем получать эту помощь, сообщайте
местному сотруднику, занимающемуся регистрацией в программе ADAP, обо всех изменениях части D
плана Medicare, а также об изменении номера полиса. Чтобы узнать о ближайших пунктах регистрации
в программе ADAP и (или) получить контактные данные сотрудника, занимающегося регистрацией,
позвоните по телефону 888-311-7632 или посетите веб-сайт, указанный выше.
H. Вакцинации
Мы покрываем вакцины части D плана Medicare. Вам не нужно оплачивать вакцинации (прививки),
покрываемые частью D плана Medicare, если вы получаете их через сетевого поставщика.
Перед прохождением вакцинации
Мы рекомендуем вам предварительно звонить в отдел обслуживания участников каждый раз, когда вы
планируете пройти вакцинацию.
• Мы можем рассказать вам о том, как покрывается нашим планом ваша вакцинация.
• Мы можем рассказать вам о том, как сократить ваши расходы, воспользовавшись услугами сетевого
поставщика. Сетевой поставщик услуг — это поставщик услуг, который работает с медицинским
планом. Сетевой поставщик услуг должен работать с Планом L.A. Care Cal MediConnect Plan (при
этом условии вам не нужно будет вносить предварительную оплату за вакцину части D.
Если у вас не получается воспользоваться услугами сетевого поставщика, может оказаться, что вам придется
самостоятельно оплатить как полную стоимость вакцины, так и стоимость прививки. Если вы окажетесь
в такой ситуации, мы рекомендуем вам в первую очередь звонить в отдел обслуживания участников. Вы
также можете попросить поставщика связаться с Планом L.A. Care Cal MediConnect Plan перед тем, как
вы получите вакцину. Если вы оплатили полную стоимость вакцинации в офисе поставщика, мы можем
рассказать вам о том, как подать нам запрос о возмещении суммы платежа.
► Чтобы узнать о том, как подать нам запрос о возмещении суммы платежа, см. раздел A главы 7.
96
?
Если у вас есть вопросы, позвоните в план L.A. Care Cal MediConnect Plan по телефону 1-888-522-1298
(линия TTY: 1-888-212-4460), звоните круглосуточно, в любой день недели, включая
праздничные дни. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно получить на
веб-сайте www.calmediconnectla.org.
Глава 7
Как попросить нас
оплатить свою долю
полученных вами
счетов за покрываемые
страховкой медицинские
услуги или лекарственные
препараты
План L.A. Care Cal MediConnect Plan
Справочник участника
Глава 7 Как попросить нас оплатить свою долю
полученных вами счетов за покрываемые страховкой
медицинские услуги или лекарственные препараты
Содержание
A. Когда вы можете попросить нас оплатить полученные вами услуги или
лекарственные препараты....................................................................................................................... 99
B. Как и куда направить нам запрос на оплату...................................................................................... 100
C. Мы примем решение в отношении покрытия................................................................................... 101
D. Вы можете подать апелляцию............................................................................................................... 101
98
?
Если у вас есть вопросы, позвоните в план L.A. Care Cal MediConnect Plan по телефону 1-888-522-1298
(линия TTY: 1-888-212-4460), звоните круглосуточно, в любой день недели, включая
праздничные дни. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно получить на
веб-сайте www.calmediconnectla.org.
План L.A. Care Cal MediConnect Plan
Справочник участника
Глава 7 Как попросить нас оплатить свою долю
полученных вами счетов за покрываемые страховкой
медицинские услуги или лекарственные препараты
A. Когда вы можете попросить нас оплатить полученные вами
услуги или лекарственные препараты
Наши сетевые поставщики услуг должны выставлять плану счета за уже полученные вами медицинские
услуги и лекарственные препараты. Сетевые поставщики услуг — это поставщики, которые работают
совместно с планом медицинского обслуживания.
Если вы получили счет за полную стоимость медицинского обслуживания или препаратов, направьте
его нам. Информацию о том, как направить нам счет см. на стр. 100 в разделе B.
• Если услуги или лекарственные препараты входят в покрытие, мы будем платить
поставщику напрямую.
• Если услуги или лекарственные препараты входят в покрытие и вы уже оплатили счет, мы
возместим вам эту стоимость. Вы имеете право на получение возмещения выплаты, если вы
заплатили больше вашей доли за услуги или лекарственные препараты.
• Мы сообщим вам, если услуги или препараты не покрываются страховкой.
► Если у вас возникнут какие-либо вопросы, обращайтесь в отдел обслуживания участников. Мы
можем помочь, если вы не знаете, какую часть стоимости вы должны оплатить или если вы получите
счет и не знаете что с ним делать. Вы также можете позвонить, если хотите сообщить нам сведения о
запросе на оплату, который вы уже отправили нам.
Ниже приведены примеры случаев, когда вам может понадобиться попросить нас вернуть вам оплаченную
стоимость или оплатить счет, который вы получили:
1. В
ы получили неотложную или экстренную медицинскую помощь от поставщика
услуг вне сети плана
Вы должны попросить поставщика услуг выставить счет нам.
• Если вы оплатили полную стоимость при получении медицинской помощи, попросите нас
возместить вам сумму оплаты. Отправьте нам счет и подтверждение платежа, который вы сделали.
• Вы можете получить от поставщика счет, который, как вы считаете, вы не должны оплачивать.
Отправьте нам счет и подтверждение платежа, который вы сделали.
–– Если поставщику услуг следует заплатить, мы заплатим ему напрямую.
–– Если вы уже заплатили за услугу, мы вернем вам эти деньги.
2. Сетевой поставщик услуг выставил вам счет
Сетевые поставщики услуг всегда должны выставлять счета нам.
• Если вы получили счет от сетевого поставщика услуг, отправьте счет нам. Мы свяжемся с
поставщиком услуг напрямую и решим проблему.
• Если вы уже оплатили счет от сетевого поставщика услуг, отправьте нам счет и подтверждение
сделанного платежа. Мы вернем вам стоимость покрываемых страховкой медицинских услуг.
3. Вы приобрели рецептурный препарат в аптеке вне сети нашего плана
Если вы приобретете рецептурные лекарственные препараты в несетевой аптеке, вам придется оплатить
их полную стоимость.
► Только в нескольких случаях мы оплатим приобретение рецептурных препаратов в несетевой
аптеке. Пришлите нам копию квитанции за товар, когда вы попросите нас вернуть вам нашу долю от
стоимости. Чтобы подробнее узнать об аптеках вне сети нашего плана, см. раздел A главы 5.
?
Если у вас есть вопросы, позвоните в план L.A. Care Cal MediConnect Plan по телефону 1-888-522-1298
(линия TTY: 1-888-212-4460), звоните круглосуточно, в любой день недели, включая
праздничные дни. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно получить на
веб-сайте www.calmediconnectla.org.
99
План L.A. Care Cal MediConnect Plan
Справочник участника
Глава 7 Как попросить нас оплатить свою долю
полученных вами счетов за покрываемые страховкой
медицинские услуги или лекарственные препараты
4. В
ы оплатили полную стоимость рецептурного препарата, потому что у вас с собой не
было карты-удостоверения участника плана
Если у вас с собой нет карты-удостоверения участника, вы можете попросить сотрудника аптеки
позвонить нам или найти сведения о вашей регистрации в плане. Если аптека не может получить
нужной информации, возможно, вам придется оплатить полную стоимость рецептурного препарата
самостоятельно.
• Пришлите нам копию квитанции за товар, когда вы попросите нас вернуть вам нашу долю от
стоимости.
5. Вы оплатили полную стоимость рецептурного препарата, который
не покрывается страховкой
Возможно, вам придется оплатить полную стоимость рецептурного препарата, потому что препарат не
покрывается страховкой.
• Возможно, препарат отсутствует в нашем Перечне покрываемых лекарственных препаратов
(Перечень лекарственных препаратов) или к нему могут применяться требования или ограничения,
о которых вы не знали или думали, что они к вам не относятся. Если вы решили приобрести
данный препарат, возможно, вам придется оплатить его полную стоимость.
Если вы не заплатили за лекарственный препарат, но считаете, что он должен входить в страховое
покрытие, вы можете сделать запрос на решение в отношении покрытия (см. раздел 4 главы 9).
Если вы и ваш врач или другой специалист считают, что вы срочно нуждаетесь в данном препарате,
вы можете сделать запрос на ускоренное решение в отношении покрытия (см. раздел 5.2 главы 9).
• Пришлите нам копию квитанции за товар, когда вы попросите нас вернуть вам нашу долю от
стоимости. В некоторых ситуациях, чтобы вернуть вам нашу долю стоимости препарата, нам может
потребоваться дополнительная информация от вашего врача или другого специалиста.
Когда вы отправляете нам запрос на оплату, мы рассмотрим ваш запрос и примем решение о том, должны ли эта
услуга или препарат быть включены в покрытие страховки. Это называется «решение в отношении покрытия».
Если мы решили, что данная услуга или препарат должны быть включены в покрытие, мы оплатим нашу часть
стоимости. Если мы отказываем в вашем запросе на оплату, вы можете обжаловать наше решение.
► Чтобы узнать о процессе подачи апелляции, см. раздел 6.5 главы 9.
B. Как и куда направить нам запрос на оплату
Отправьте нам счет и подтверждение платежа, который вы сделали. Подтверждением платежа может
быть копия выписанного вами чека или квитанция от поставщика услуг. Мы рекомендуем делать копии
счетов и квитанций для ваших записей. Отправьте нам ваш запрос на оплату вместе со счетом или
квитанцией на этот адрес:
L.A. Care Cal MediConnect Plan
Attn: Member Services Department
1055 W. Seventh St.
Los Angeles, CA 90017
Вы также можете сделать запрос на оплату по телефону. Позвоните в отдел обслуживания участников
по телефону 1-888-522-1298 (линия TTY: 1-888-212-4460), круглосуточно, без выходных, включая
праздничные дни.
Вы должны представить ваши претензии к нам в течение 60 дней от даты получения услуги, товара
или лекарственного препарата.
100
?
Если у вас есть вопросы, позвоните в план L.A. Care Cal MediConnect Plan по телефону 1-888-522-1298
(линия TTY: 1-888-212-4460), звоните круглосуточно, в любой день недели, включая
праздничные дни. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно получить на
веб-сайте www.calmediconnectla.org.
План L.A. Care Cal MediConnect Plan
Справочник участника
Глава 7 Как попросить нас оплатить свою долю
полученных вами счетов за покрываемые страховкой
медицинские услуги или лекарственные препараты
C. Мы примем решение в отношении покрытия
Когда мы получим ваш запрос на оплату, мы примем решение в отношении покрытия. Это означает,
что мы решим, оплачивает ли наш план полученные медицинское обслуживание или лекарственный
препарат. В случае положительного решения мы также определим сумму, которую вам придется
заплатить за медицинское обслуживание или лекарственные препараты.
• Мы сообщим вам, если нам будет нужна дополнительная информация.
• Если мы примем решение, что медицинское обслуживание или лекарственные препараты
покрываются страховкой, и вы выполнили все условия для их получения, мы оплатим свою часть
стоимости. Если вы уже оплатили услуги или лекарственные препараты, мы вышлем вам чек
за нашу часть стоимости. Если вы еще не оплатили услуги или лекарственные препараты, мы
заплатим напрямую поставщику услуг.
► В разделе D главы 3 объясняются правила того, как внести услуги в покрытие. Глава 5
«Введение» объясняет правила для включения в покрытие рецептурных препаратов, отпускаемых
по Medicare, часть D.
• Если мы решили, что не будем оплачивать нашу часть стоимости услуг или лекарственных
препаратов, мы вышлем вам письмо, объясняющее это решение. В письме также будут дано
объяснение ваших прав на апелляцию.
► Чтобы подробнее узнать о решениях по страховому покрытию, см. раздел 4 главы 9.
D. Вы можете подать апелляцию
Если вы думаете, что мы сделали ошибку, отказав в вашем запросе на оплату, вы можете попросить
нас изменить решение. Это называется апелляцией. Вы также можете подать на апелляцию, если вы не
согласны с суммой, которую мы оплачиваем.
Процесс рассмотрения апелляций – это формальный процесс, требующий соблюдения подробных
процедур и важных сроков. Чтобы подробнее узнать о процессе подачи апелляции, см. раздел 5.3 главы 9.
• Если вы хотите подать апелляцию о возмещении оплаты за медицинское обслуживание, см. стр. 131.
• Если вы хотите подать апелляцию о возмещении оплаты за лекарственные препараты, см. стр. 139.
?
Если у вас есть вопросы, позвоните в план L.A. Care Cal MediConnect Plan по телефону 1-888-522-1298
(линия TTY: 1-888-212-4460), звоните круглосуточно, в любой день недели, включая
праздничные дни. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно получить на
веб-сайте www.calmediconnectla.org.
101
Глава 8
Ваши права и
обязанности
План L.A. Care Cal MediConnect Plan Справочник участника
Глава 8 Ваши права и обязанности
Содержание
A. У вас есть право на получение информации способом, который соответствует
вашим потребностям................................................................................................................................ 105
B. При любых обстоятельствах мы должны относиться к вам с уважением,
достоинством и по справедливости...................................................................................................... 110
C. Мы обязаны обеспечить для вас своевременный доступ к покрываемым страховкой услугам и
лекарственным препаратам............................................................................................................................... 111
D. Мы обязаны защищать ваши личные медицинские данные.......................................................... 111
Как мы защищаем ваши медицинские данные........................................................................................ 111
У вас есть право ознакомиться с записями в своей медицинской карте............................................... 112
E. Мы обязаны предоставить вам информацию о нашем плане, сетевых поставщиках и
покрываемых страховкой услугах........................................................................................................ 112
F. Сетевые поставщики услуг не могут выставить счета непосредственно вам............................. 113
G. Вы имеете право в любое время выйти из плана Cal MediConnect Plan...................................... 113
H. Вы имеете право принимать решения о своем медицинском обслуживании.............................. 113
Вы имеете право знать варианты своего лечения и принимать решения о своем медицинском
обслуживании............................................................................................................................................. 113
У вас есть право высказать свои предпочтения относительно дальнейших действий в случае, если
вы будете не в состоянии принимать решения по поводу лечения самостоятельно........................... 114
Что делать, если ваши указания не были выполнены............................................................................ 115
I. Вы имеете право подавать жалобы и просить нас пересмотреть принятые нами решения..... 115
Что делать, если вы считаете, что с вами обошлись несправедливо или ваши права
были ущемлены.......................................................................................................................................... 115
Как получить более подробную информацию о своих правах.............................................................. 115
J. Ваши обязанности в качестве участника плана................................................................................. 116
104
?
Если у вас есть вопросы, позвоните в план L.A. Care Cal MediConnect Plan по телефону 1-888-522-1298
(линия TTY: 1-888-212-4460), звоните круглосуточно, в любой день недели, включая
праздничные дни. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно получить на
веб-сайте www.calmediconnectla.org.
План L.A. Care Cal MediConnect Plan Справочник участника
Глава 8 Ваши права и обязанности
Введение
Из этой главы вы узнаете о своих правах и обязанностях в качестве участника данного плана. Мы должны
уважать ваши права.
A. You have a right to get information in a way that meets your needs
We must tell you about the plan’s benefits and your rights in a way that you can understand. We must tell you
about your rights each year that you are in our plan.
► To get information in a way that you can understand, call Member Services. Our plan has people who can
answer questions in different languages. You can get this information free in other languages like Spanish,
Armenian, Cambodian (Khmer), Farsi, Korean, Russian, Tagalog, Traditional Chinese and Vietnamese.
We can also give you information in Braille or large print. Information is also available in audio CD.
► If you are having trouble getting information from our plan because of language problems or a disability and you
want to file a complaint, call Medicare at 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). You can call 24 hours a day,
7 days a week. TTY users should call 1-877-486-2048.
► You can call the Cal MediConnect Ombuds Program directly for help with problems with Medi-Cal. The
phone number is 1-855-501-3077. This number will be available after April 1, 2014.
► You can also visit the Office of the Patient Advocate website (http://www.opa.ca.gov).
A. Usted tiene el derecho de obtener información de una manera
que satisfaga sus necesidades.
Debemos informarle sobre los beneficios del plan y sus derechos de una manera que pueda comprender. Debemos
informarle sobre sus derechos cada año que sea miembro de nuestro plan.
► Para obtener información de una manera que pueda comprender, llame a Servicios para los miembros.
Nuestro plan tiene personas que pueden responder preguntas en diferentes idiomas. Puede obtener esta
información gratuitamente en otros idiomas, como español, armenio, camboyano (Khmer), farsi, coreano,
ruso, tagalo, chino tradicional y vietnamita. También podemos brindarle información en Braille o letra
grande. La información también está disponible en un CD de audio.
► Si tiene cualquier dificultad obteniendo información de nuestro Plan debido a problemas del idioma o
discapacidad y desea presentar una queja, llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227).
Puede llamar las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios que utilizan TTY deben llamar al
1-877-486-2048.
► Puede llamar directamente al Programa del Defensor de Cal MediConnect para obtener ayuda con
problemas relacionados a Medi-Cal. El número de teléfono es el 1-855-501-3077. Este número estará
disponible a partir del 1.° de abril del 2014.
► También puede visitar el sitio web de la Oficina del Defensor de Pacientes en (http://www.opa.ca.gov).
?
Если у вас есть вопросы, позвоните в план L.A. Care Cal MediConnect Plan по телефону 1-888-522-1298
(линия TTY: 1-888-212-4460), звоните круглосуточно, в любой день недели, включая
праздничные дни. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно получить на
105
веб-сайте www.calmediconnectla.org.
План L.A. Care Cal MediConnect Plan Справочник участника
Глава 8 Ваши права и обязанности
A. Դուք իրավունք ունեք տեղեկությունները ստանալ Ձեզ համար
հարմար տարբերակով
Մենք պարտավոր ենք տեղեկացնել Ձեզ պլանի նպաստների և Ձեր իրավունքների մասին Ձեզ
համար հասկանալի ձևով: Մենք պարտավոր ենք տեղեկացնել Ձեզ Ձեր իրավունքների մասին
պլանին Ձեր անդամակցության ընթացքում յուրաքանչյուր տարի:
► Ձեզ համար հասկանալի ձևով տեղեկություններ ստանալու համար զանգահարեք Անդամների
սպասարկման բաժին: Մեր պլանում աշխատում են անձիք, ովքեր կարող են հարցերին
պատասխանել տարբեր լեզուներով: Այս տեղեկությունները Դուք կարող եք անվճար ստանալ այլ
լեզուներով, ինչպիսիք են՝ իսպաներենը, հայերենը, կամբոջերենը (խմեր), ֆարսին, կորեերենը,
ռուսերենը, տագալոգը, ավանդական չինարենը և վիետնամերենը: Մենք տեղեկությունները
կարող ենք նաև տրամադրել Բրայլի կամ խոշոր տառատեսակներով: Տեղեկությունները նաև
մատչելի են ձայնասկավառակի միջոցով:
► Եթե լեզվական խնդիրների կամ ֆիզիկական անկարողության պատճառով Դուք մեր պլանից
տեղեկություններ ստանալու դժվարություններ ունեք և ցանկանում եք բողոք ներկայացնել,
զանգահարեք Medicare-ին՝ 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) հեռախոսահամարով: Կարող
եք զանգահարել օրը 24 ժամ, շաբաթը 7 օր: TTY օգտագործողները պետք է զանգահարեն
1-877-486-2048 հեռախոսահամարով:
► Դուք կարող եք ուղղակի զանգահարել Cal MediConnect Ombuds ծրագրին՝ Medi-Cal-ի հետ
կապված խնդիրների համար 1-855-501-3077 հեռախոսահամարով: Այս հեռախոսահամարը
հասանելի կլինի 2014թ. ապրիլի 1-ից հետո:
► Դուք կարող եք այցելել նաև Հիվանդի պաշտպանի գրասենյակի (Office of the Patient Advocate)
կայքէջը (http://www.opa.ca.gov):
106
?
Если у вас есть вопросы, позвоните в план L.A. Care Cal MediConnect Plan по телефону 1-888-522-1298
(линия TTY: 1-888-212-4460), звоните круглосуточно, в любой день недели, включая
праздничные дни. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно получить на
веб-сайте www.calmediconnectla.org.
План L.A. Care Cal MediConnect Plan Справочник участника
Глава 8 Ваши права и обязанности
A. អ្នកមានសិទធិ្ ដ�ម
៌ ន ក្នុងរប�ៀបដែលស្របតាមសេចក្ដីត្រូវការ
ើ ្ទទួ
បី លព័តមា
របស់អ្នក។
យ�ង
ើ ត្រូវតែប្រាប់អ្នក អំពអ
ី ត្ថប្រយោជន៍របស់គំរោង នង
ិ សិទ្រធិ បស់អ្នក ក្នុងរប�ៀបដែលអ្នកអាចយល់បាន។ យ�ង
ើ ត្រូវតែប្រាប់អ្នក
អំពីសិទធិ្របស់អ្នក ជារ�ៀងរាល់ឆ្នា ំ ថាអ្នកនៅក្នុងគំរោងរបស់យ�ើង។
► ដ�ម
៌ ន ក្នុងរប�ៀបដែលអ្នកអាចយល់បាន សូ មទូរស័ព្ទទៅផ្នែកសេវាសមាជក
ើ ្ទទួ
ិ ។ គំរោងរបស់យ�ង
បី លព័តមា
ើ មានមនុស្សដែ
លអាចឆ្លើយសំ ណួរជាភាសាផ្សេងៗ។ អ្នកអាចទទួលព័តមា
៌ ននេះជាភាសាដទៃទ�ៀត ដោយឥតគិតថ្លៃឡ�ើយ ដូចជាភាសា
អេស្ប៉ាញ៉ុល, អាមេនី, ខ្មែរ, ហ្វាស៊ី , កូរ៉េ, រូស្ស៊ី, តហ្កាឡុក, ចិនបុរាណ និងវ�ៀតណាម។ យ�ើងក៏អាចផ្ដល់ពត
័ មា
៌ នឲ្យអ្នក
ជាអក្សរប៊្រាល ឬអក្សរពុម្ពធំៗ ផងដែរ។ ព័តមា
៌ នក៏មានជាថាសំ ឡងដែរ។
► ប�ើអ្នកមានបញ្ហាក្នុងការទទួលព័តមា
៌ នពីគំរោងរបស់យ�ើង ពីព្រោះបញ្ហាខាងភាសា ឬភាពពិការ ហ�ើយអ្នកចង់បដឹង
្ បណ្ដឹង
សូ មទូរស័ព្ទទៅ Medicare តាមលេខ 1-800-MEDICARE។ (1-800-633-4227)។ អ្នកអាចទូរស័ព្ទទៅ 24 ម៉ោ ងមួយថ្ងៃ
ប្រាំពរី ថ្ងៃមយ
ួ អាទត
ិ ្យ។ អ្នកប្រើ TTY គួរតែហៅលេខ 1-877-486-2048។
►អ
្នកអាចទូរស័ព្ទទៅ Cal MediConnect Ombuds Program ដោយផ្ទាល់ សំ រាបជ
់ ំនួយជាមួយនង
ឹ បញ្ហា Medi-Cal។
លេខទូរស័ព្ទគឺ 1-855-501-3077។ លេខនេះនង
ឹ មានបន្ទាប់ពីថ្ងៃទី 1 ខែមេសា 2014។
►អ
្នកក៏អាចម�ល
យគាំពារអ្នកជំងឺ (Office of the Patient Advocate) http://www.opa.ca.gov)
ើ វ៉ឹបសៃរបស់ ការយាល័
ិ
បានដែរ។
A. 가입자에게는 필요를 충족하는 정보를 받을 권리가 있습니다
저희는 가입자에게 플랜의 혜택과 가입자의 권리를 이해하기 쉽게 알려드려야 하며, 가입자가 매해
저희 플랜에 속해 있는 동안 갖게 되는 권리를 알려드려야 합니다.
► 이해할 수 있는 정보를 구하시려면 가입자 서비스부에 연락하십시오. 저희 플랜에는 여러
언어로 질문에 답할 수 있는 사람들이 있습니다. 이 정보는 영어 이외의 한국어, 스페인어,
아르메니아어, 캄보디아어(크메르어), 이란어, 러시아어, 타갈로그어, 중국어 번체, 베트남어
등으로 구할 수 있습니다. 저희는 점자나 큰 글자로 된 정보도 제공할 수 있습니다. 오디오 CD에
담긴 정보도 있습니다.
► 언어 문제나 장애로 저희 플랜에서 정보를 구하는 데 어려움이 있어 불만을 표명하시고자 하면
메디케어에 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227)로 연락하십시오. 하루 24시간, 연중무휴로
전화하실 수 있습니다. TTY 사용자는 1-877-486-2048로 전화하셔야 합니다.
► 메디캘 문제는 캘 메디커넥트 옴부즈 프로그램(Cal MediConnect Ombuds Program)에 직접
연락하시면 도움을 받을 수 있습니다. 전화번호는 1-855-501-3077이며 2014년 4월 1일부터
이용하실 수 있습니다.
► 환자 권익 대변실(Office of the Patient Advocate) 웹사이트(http://www.opa.ca.gov)를 방문하셔도
됩니다.
?
Если у вас есть вопросы, позвоните в план L.A. Care Cal MediConnect Plan по телефону 1-888-522-1298
(линия TTY: 1-888-212-4460), звоните круглосуточно, в любой день недели, включая
праздничные дни. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно получить на
107
веб-сайте www.calmediconnectla.org.
План L.A. Care Cal MediConnect Plan Справочник участника
Глава 8 Ваши права и обязанности
А. У вас есть право на получение информации способом,
который соответствует вашим потребностям.
Мы обязаны проинформировать вас о льготах, предоставляемых планом, и о ваших правах способом,
который будет вам понятен. Пока вы являетесь участником плана мы обязаны информировать вас о
ваших правах каждый год.
► Для получения информации способом, который соответствует вашим потребностям, звоните в
отдел обслуживания участников плана. В нашем отделе работают люди, которые смогут ответить
на вопросы на разных языках. Эта информация доступна бесплатно на других языках (испанском,
армянском, камбоджийском (кхмерском), фарси, корейском, русском, тагальском, традиционном
китайском и вьетнамском. Мы также можем предоставить вам информацию, напечатанную
шрифтом Брайля или крупным шрифтом, а также на аудио компакт-диске.
► Если у вас возникнут трудности с получением информации от сотрудников плана по причине
недостаточного владения английским языком или недееспособности, и вы хотите подать жалобу,
позвоните в план Medicare по номеру телефона 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Вы можете
звонить круглосуточно, без выходных. Пользователи службы TTY должны звонить по номеру
телефона 1-877-486-2048.
► Если вам необходима помощь по вопросам Medi-Cal, вы можете позвонить в программу Cal
MediConnect Ombuds Program напрямую. Номер телефона: 1-855-501-3077. По этому номеру
телефона можно звонить начиная с 1 апреля 2014 года.
► Вы также можете посетить сайт Управления по защите прав пациентов (Office of the Patient
Advocate) (http://www.opa.ca.gov).
A. May karapatan kayong tumanggap ng impormasyon sa isang
paraang nakakatugon sa inyong mga pangangailangan
Dapat naming sabihin sa inyo ang tungkol sa mga benepisyo ng plano at ang inyong mga karapatan sa isang
paraan na naiintindihan ninyo. Dapat naming sabihin sa inyo ang inyong mga karapatan bawat taon na kayo ay
nasa aming plano.
► Upang makakuha ng impormasyon sa isang paraan na naiintindihan ninyo, tawagan ang Mga Serbisyong
Pangmiyembro. Ang aming plano ay may mga taong makakasagot sa mga katanungan sa iba’t ibang wika.
Makukuha ninyo ang impormasyong ito sa ibang mga wika na tulad ng Kastila, Armenian, Cambodian
(Khmer), Farsi, Koreano, Ruso, Tagalog, Tradisyonal na Tsino at Biyenamis. Makakapagbigay din kami ng
impormasyon sa Braille o malalaking letra. Ang impormasyon ay makukuha rin sa audio CD.
► Kung kayo ay nahihirapang makakuha ng impormasyon mula sa aming plano dahil sa mga problema sa
wika o kapansanan at gusto ninyong magsampa ng reklamo, tawagan ang Medicare sa 1-800-MEDICARE
(1-800-633-4227). Makakatawag kayo 24 na oras sa isang araw, pitong araw sa isang linggo. Ang mga
gumagamit ng TTY ay dapat tumawag sa 1-877-486-2048.
► Matatawagan ninyo ang Cal MediConnect Ombuds Program nang diretso para sa tulong sa mga problema
sa Medi-Cal. Ang numero ng telepono ay 1-855-501-3077. Ang numerong ito ay matatawagan pagkaraan ng
Abril 1, 2014.
► Mabibisita rin ninyo ang Office of the Patient Advocate website (http://www.opa.ca.gov).
108
?
Если у вас есть вопросы, позвоните в план L.A. Care Cal MediConnect Plan по телефону 1-888-522-1298
(линия TTY: 1-888-212-4460), звоните круглосуточно, в любой день недели, включая
праздничные дни. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно получить на
веб-сайте www.calmediconnectla.org.
План L.A. Care Cal MediConnect Plan Справочник участника
Глава 8 Ваши права и обязанности
A. 您有權利以滿足自身需要的方式獲取資訊
我們必須以您能夠理解的方式,為您介紹計劃的福利及您的權利。 您在參加我們的計劃期間,我們必須
每年向您介紹您的權利。
► 您如果需要以自己能夠理解的方式獲取資訊,請致電會員服務部 (Member Services)。我們的計劃
安排有相應的人員,可使用不同的語言回答問題。您可以免費以其他語言獲取此類資訊,如西班牙
語、亞美尼亞語、柬埔寨語(高棉語)、波斯語、韓語、俄語、塔加拉族語、繁體中文,以及越南
語。我們還可以為您提供盲文版或大字體版本。此外,我們還以音訊 CD 提供資訊。
►如
果您由於語言障礙或殘障狀況而無法從我們的計劃獲取資訊,並且您想要提出投訴,請致電
Medicare,號碼是 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227)。此電話號碼一週 7 天,一天 24 小時內皆可撥
打。聽障用戶請撥 1-877-486-2048.
► 您可以直接致電 Cal MediConnect Ombuds 計劃,尋求幫助以解決與 Medi-Cal 相關的問題。電話號碼是
1-855-501-3077.。此號碼將在 2014 年 4 月 1 日之後投入使用。
►您
還可以登入患者權益辦公室 (Office of the Patient Advocate) 網站 (http://www.opa.ca.gov)。
Quý vị có quyền được cung cấp thông tin theo những phương cách
đáp ứng được nhu cầu của quý vị
Chúng tôi phải cho quý vị biết các quyền lợi của chương trình và quyền của quý vị bằng cách thức mà quý
vị hiểu được. Chúng tôi phải cho quý vị biết quyền của quý vị mỗi năm trong lúc quý vị đang ghi danh trong
chương trình bảo hiểm của chúng tôi.
► Để được cấp thông tin bằng cách thức quý vị hiểu được, vui lòng gọi cho ban Dịch vụ Hội viên. Chương
trình chúng tôi có nhân viên có khả năng giải đáp thắc mắc cho hội viên bằng nhiều thứ tiếng khác nhau.
Quý vị có thể được cấp miễn phí thông tin này bằng những ngôn ngữ khác như tiếng Tây Ban Nha, tiếng
Armenia, tiếng Cam Bốt (tiếng Khmer), tiếng Ba Tư, tiếng Đại Hàn, tiếng Nga, tiếng Tagalog, tiếng Trung
Hoa thuần túy và tiếng Việt. Chúng tôi cũng có thể cung cấp thông tin cho quý vị bằng chữ Braille hoặc
chữ in khổ lớn. Thông tin cũng được cung cấp bằng đĩa thu âm CD.
► Nếu quý vị gặp trở ngại trong việc được cấp thông tin của chương trình chúng tôi vì vấn đề ngôn ngữ hoặc
khuyết tật và quý vị muốn nộp đơn khiếu nại, xin quý vị gọi cho Medicare theo số 1-800-MEDICARE
(1-800-633-4227). Quý vị có thể gọi 24 giờ mỗi ngày, bảyngày một tuần. Người dùng TTY nên gọi số
1-877-486-2048.
► Quý vị có thể trực tiếp gọi cho Chương trình bảo vệ quyền lợi hội viên Cal MediConnect để được giúp đỡ
về các vấn đề liên quan đến Medi-Cal. Số điện thoại của văn phòng này là 1-855-501-3077. Số điện thoại
này sẽ bắt đầu hoạt động kể từ ngày 1 tháng 4, 2014.
► Quý vị cũng có thể xem thông tin trên trang mạng của Văn phòng Bảo vệ quyền lợi bệnh nhân
(http://www.opa.ca.gov).
?
Если у вас есть вопросы, позвоните в план L.A. Care Cal MediConnect Plan по телефону 1-888-522-1298
(линия TTY: 1-888-212-4460), звоните круглосуточно, в любой день недели, включая
праздничные дни. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно получить на
109
веб-сайте www.calmediconnectla.org.
План L.A. Care Cal MediConnect Plan Справочник участника
Глава 8 Ваши права и обязанности
B. При любых обстоятельствах мы должны относиться к вам с
уважением, достоинством и по справедливости
Мы должны соблюдать законы, защищающие вас от дискриминации и несправедливого обращения. Мы
не допускаем дискриминации участников по любой из следующих причин:
• Раса
• Этническая принадлежность
• Национальное
происхождение
• Религия
• Пол
• Сексуальная ориентация
• Возраст
• Умственные способности
• Поведение
• Умственная или физическая
неполноценность
• Состояние здоровья
• Получение медицинского
ухода
• Использование услуг
• Опыт подачи жалоб
• Апелляции
• Медицинская история
• Генетическая информация
• Доказательство страховой
приемлемости
• Географическое
местоположение в пределах
зоны обслуживания
Согласно правилам нашего плана вы имеете право на свободу от любых форм физических ограничений или
изоляции, использующихся в качестве средства принуждения, силового воздействия, дисциплинарной
меры, для чьего-либо удобства или в качестве ответных мер.
Мы не можем отказать вам в обслуживании или наказать вас за то, что вы осуществляете свои права.
► Для получения дополнительной информации, или если у вас есть опасения касательно дискриминации
или несправедливого обращения, позвоните в Службу защиты гражданских прав Департамента
здравоохранения и социального обеспечения по телефону 1-800-368-1019 (линия TTY 1-800-537-7697).
Вы также можете позвонить в местное отделение Службы защиты гражданских прав.
Office of Civil Rights Region IX
U.S. Department of Health and Human Services
90 Seventh St., Ste. 4-100
San Francisco, CA 94103
Телефон: 1-800-368-1019
Факс: 1-415-437-8329
Линия TTY: 1-800-537-7697
► Если у вас есть инвалидность и вам нужна помощь для получения доступа к медицинскому
обслуживанию или поставщику услуг, позвоните в отдел обслуживания участников. Если у вас есть
жалоба, например, существует проблема с доступом для инвалидных колясок, отдел обслуживания
участников может помочь.
110
?
Если у вас есть вопросы, позвоните в план L.A. Care Cal MediConnect Plan по телефону 1-888-522-1298
(линия TTY: 1-888-212-4460), звоните круглосуточно, в любой день недели, включая
праздничные дни. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно получить на
веб-сайте www.calmediconnectla.org.
План L.A. Care Cal MediConnect Plan Справочник участника
Глава 8 Ваши права и обязанности
C. Мы обязаны обеспечить для вас своевременный доступ к
покрываемым страховкой услугам и лекарственным препаратам
Если вы не можете получить услуги в разумный срок, мы должны оплатить обслуживание вне сети плана.
Как участник плана:
• Вы имеете право выбрать основного лечащего врача (primary care provider, PCP) в сети нашего
плана. Сетевые поставщики услуг — это поставщики, которые работают совместно с планом
медицинского обслуживания.
–– Чтобы узнать, какие врачи принимают новых пациентов, позвоните в отдел обслуживания
участников или посмотрите в «Справочнике поставщиков услуг и аптек».
• У женщин есть право обращаться к гинекологу или другому специалисту женской консультации без
направления от основного лечащего врача.
Направлением называется письменное распоряжение вашего лечащего врача.
• Вы имеете право в разумные сроки получать все покрываемые планом услуги у поставщиков,
работающих в нашей сети,
–– включая своевременное получение услуг врачей-специалистов.
• Вы имеете право на получение неотложной помощи или экстренно необходимых медицинских
услуг без предварительного разрешения.
• Вы имеете право на получение выписанных вам рецептурных препаратов в любой из аптек нашей
сети без длительных задержек.
• Вы имеете право знать, в каких случаях вы можете обратиться к поставщику медицинских услуг
вне сети плана. Чтобы подробнее узнать о процессе подачи апелляции, см. раздел D главы 3.
• Вы имеете право, вступив в наш план, сохранить ваших текущих поставщиков услуг и продолжить
получать оказываемые вам услуги на срок до 6 месяцев для услуг Medicare и до 12 месяцев для
услуг Medi-Cal, если соблюдены определенные критерии. Чтобы подробнее узнать о сохранении
ваших поставщиков и продолжении получения услуг, смотрите раздел F главы 1.
• Вы имеете право нанимать, увольнять и контролировать сотрудника, оказывающего вам услуги
медицинского ухода и поддерживающих услуг на дому (In-Home Services and Supports, IHSS).
• Вы имеете право на самостоятельное управление медицинским обслуживанием с помощью группы
обслуживания и менеджера по медицинскому обслуживанию.
В разделах 4 и 6 главы 9 разъясняется, что вы можете сделать, если считаете, что не получаете
необходимые вам услуги или лекарства в разумные сроки. Также разделах 4 и 6 главы 9 разъясняется,
что вы можете сделать, если мы отказались оплачивать получаемые вами услуги или лекарства и вы не
согласны с данным решением.
D. Мы обязаны защищать ваши личные медицинские данные
Мы защищаем ваши личные медицинские данные в соответствии с требованиями федерального
законодательства и законов штата.
• Ваши личные медицинские данные включают в себя информацию, которую вы предоставили нам
при регистрации в этом плане. Также к ним относятся записи в вашей медицинской карте и другая
медицинская информация.
• Вы имеете право получить эти данные и контролировать, как используется ваша медицинская
информация. Мы предоставим вам письменное уведомление с объяснением данных прав, а
также того, как мы защищаем конфиденциальность вашей медицинской информации. Данное
уведомление называется «Извещение о правилах соблюдения конфиденциальности».
Как мы защищаем ваши медицинские данные
?
Если у вас есть вопросы, позвоните в план L.A. Care Cal MediConnect Plan по телефону 1-888-522-1298
(линия TTY: 1-888-212-4460), звоните круглосуточно, в любой день недели, включая
праздничные дни. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно получить на
111
веб-сайте www.calmediconnectla.org.
План L.A. Care Cal MediConnect Plan Справочник участника
Глава 8 Ваши права и обязанности
• Мы принимаем меры безопасности, чтобы лица, не имеющее соответствующего права, не имели
доступ к вашим данным и не могли вносить в них изменения.
• В большинстве ситуаций мы предоставляем информацию о вашем здоровье только тем, кто
осуществляет уход за вами или оплачивает ваш уход. Если мы предоставляем вашу медицинскую
информацию другим лицам, мы обязаны сначала получить ваше письменное разрешение.
Письменное разрешение может быть предоставлено вами или другим лицом, уполномоченным
принимать решения вместо вас.
• В определенных случаях мы не обязаны сначала получать ваше письменное разрешение. Эти
исключения разрешены или требуются по закону.
–– Мы обязаны предоставить медицинскую информацию государственным органам, которые
проверяют качество оказываемой медицинской помощи.
–– Мы обязаны предоставить медицинскую информацию по судебному постановлению.
–– Мы обязаны предоставить информацию о состоянии вашего здоровья и принимаемых вами
лекарствах в Medicare. Если Medicare передаст ваши данные для исследований или в других
целях, это будет сделано в соответствии с федеральным законодательством. Мы обязаны
предоставить в Medicare информацию о состоянии вашего здоровья и принимаемых вами
лекарствах. Если Medi-Cal передаст ваши данные в другие инстанции или будет использовать
их, это будет сделано в соответствии с федеральным законодательством.
У вас есть право ознакомиться с записями в своей медицинской карте
• У вас есть право ознакомиться с записями в своей медицинской карте и получить копию своей
медицинской карты. Нам разрешено взимать с вас плату за предоставление копии вашей
медицинской карты.
• Вы имеете право попросить нас обновить или исправить данные в вашей медицинской карте. В таком
случае мы совместно с вашим основным лечащим врачом решим, следует ли вносить изменения.
• Вы имеете право знать о том, что ваши медицинские данные были переданы другим лицам и как
это было сделано.
Если у вас есть вопросы или сомнения по поводу конфиденциальности ваших личных медицинских
данных, позвоните в отдел обслуживания участников.
Подробнее о своих правах в отношении конфиденциальности вы можете узнать, запросив копию извещения
о правилах соблюдения конфиденциальности (Notice of Privacy Practices, NOPP). Мы можете получить
извещение о правилах соблюдения конфиденциальности на нашем сайте (www.calmediconnectla.org) или
позвонив в отдел обслуживания участников.
E. Мы обязаны предоставить вам информацию о нашем плане,
сетевых поставщиках и покрываемых страховкой услугах
Как участник плана L.A. Care Cal MediConnect Plan, вы имеете право получать от нас информацию. Если
вы не говорите по-английски, мы предоставляем услуги устного перевода, чтобы ответить на любые
вопросы о нашем плане страхования. Чтобы воспользоваться услугами перевода, просто позвоните нам
по телефону 1-888-522-1298 (линия TTY: 1-888-212-4460). Эта услуга предоставляется вам бесплатно.
Эта информация доступна бесплатно на других языках: испанском, армянском, камбоджийском
(кхмерском), фарси, корейском, русском, тагальском, традиционном китайском и вьетнамском. Мы
также можем предоставить вам информацию, напечатанную шрифтом Брайля или крупным шрифтом, а
также на аудио компакт-диске.
Позвоните в отдел обслуживания участников, если вы хотите получить следующую информацию:
• Информацию о том, как выбрать или изменить планы страхования
• Информацию о нашем плане, в том числе:
–– финансовые сведения
–– оценка участниками плана
112
?
Если у вас есть вопросы, позвоните в план L.A. Care Cal MediConnect Plan по телефону 1-888-522-1298
(линия TTY: 1-888-212-4460), звоните круглосуточно, в любой день недели, включая
праздничные дни. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно получить на
веб-сайте www.calmediconnectla.org.
План L.A. Care Cal MediConnect Plan Справочник участника
Глава 8 Ваши права и обязанности
–– количество поданных участниками апелляций
–– как выйти из нашего плана
• Информацию о наших сетевых поставщиках услуг и аптеках, в том числе:
–– как выбрать или сменить основного лечащего врача
–– данные о квалификации сетевых поставщиков услуг и аптек
–– как мы платим поставщикам в нашей сети
• Информацию о покрываемых страховкой медицинских услугах и лекарствах, а также
правилах, которые вы должны выполнять, в том числе:
–– услуги и лекарственные препараты, покрываемые в рамках нашего плана
–– ограничения, действующие в отношении покрытия и лекарственных препаратов
–– правила, которые вы должны соблюдать для получения медицинских услуг и лекарственных
препаратов
• Информацию о том, почему определенные услуги или лекарственные препараты не входят в
покрытие и что можно сделать в таком случае, включая:
–– как попросить нас дать ответ в письменной форме, почему определенные услуги или
лекарственные препараты не входят в покрытие
–– как попросить нас изменить принятое нами решение
–– как попросить нас оплатить полученный вами счет
F. Сетевые поставщики услуг не могут выставить счета
непосредственно вам
Врачи, больницы и другие поставщики в нашей сети не могут заставить вас оплатить покрываемые
страховкой медицинские услуги. Они также не могут взимать с вас плату, если мы платим меньше, чем
просит поставщик. Чтобы узнать, что делать, если поставщик сети пытается взимать с вас плату за
медицинские услуги, смотрите раздел А главы 7.
G. Вы имеете право в любое время выйти из плана
Cal MediConnect plan
Никто не может заставить вас остаться в нашем плане, если вы этого не хотите. Вы можете выйти из нашего
плана в любое время. Если вы выходите из нашего плана, вы все равно остаетесь в программах Medicare
и Medi-Cal. У вас есть право на получение большей части медицинских услуг по плану Original Medicare
или Medicare Advantage. Вы можете получить льготы по приобретению рецептурных препаратов части
D Medicare в рамках плана обеспечения лекарственными препаратами или плана Medicare Advantage.
Ваши льготы Medi-Cal будут по-прежнему предлагаться в рамках плана L.A. Care Health Plan.
Более подробную информацию о выходе из нашего плана см. в главе 10.
H. Вы имеете право принимать решения о своем медицинском
обслуживании
Вы имеете право знать варианты своего лечения и принимать решения о своем
медицинском обслуживании
Вы имеете право при получении услуг узнать полную информацию от ваших врачей и других поставщиков
медицинских услуг. Поставщики услуг должны объяснить ваше состояние и варианты лечения понятым
для вас способом.
?
Если у вас есть вопросы, позвоните в план L.A. Care Cal MediConnect Plan по телефону 1-888-522-1298
(линия TTY: 1-888-212-4460), звоните круглосуточно, в любой день недели, включая
праздничные дни. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно получить на
113
веб-сайте www.calmediconnectla.org.
План L.A. Care Cal MediConnect Plan Справочник участника
Глава 8 Ваши права и обязанности
• Знайте, какие у вас есть варианты. У вас есть право получить информацию о всех видах лечения.
• Знайте о рисках. У вас есть право получить информацию о всех видах лечения. Если какое-либо
обслуживание или лечение является частью научно-исследовательского эксперимента, вам должны
сообщить об этом заранее. У вас есть право отказаться от экспериментального лечения.
• Вы можете получить заключение другого врача. Вы имеете право обратиться к другому врачу,
прежде чем решиться на лечение.
• Вы можете сказать «нет». Вы имеете право отказаться от любого лечения, включая право
покинуть больницу или другое медицинское учреждение даже вопреки рекомендациям врача.
Также у вас есть право прекратить прием выписанного лекарственного препарата. Если вы
отказываетесь от лечения или прекращаете прием лекарственного препарата, вы не будете
исключены из нашего плана. Однако если вы отказываетесь от лечения или прекращаете прием
лекарственного препарата, вы берете на себя полную ответственность за то, что с вами происходит.
• Вы можете попросить нас объяснить, почему поставщик отказал в медицинской помощи.
Вы имеете право получить от нас объяснение, если поставщик отказал в медицинской помощи,
которую, как вы считаете, вы должны получить.
• Вы можете попросить нас включить в покрытие услугу или лекарственный препарат, в
которых вам отказали или которые обычно не покрываются страховкой. В разделе 6 главы 9
объясняется, как попросить план дать решение в отношении покрытия.
У вас есть право высказать свои предпочтения относительно дальнейших действий в
случае, если вы будете не в состоянии принимать решения по поводу лечения
самостоятельно.
Иногда люди не могут принимать медицинские решения самостоятельно. Прежде чем это произойдет с
вами, вы можете:
• Заполнить письменную форму, предоставляющую другому человеку право принимать
медицинские решения вместо вас.
• Дать вашим врачам письменные указания о том, какой медицинский уход они должны
обеспечить, если вы будете не в состоянии принимать решения самостоятельно.
Юридический документ, используемый для передачи ваших указаний, называется предварительным
распоряжением. Существуют различные виды предварительных распоряжений с разными названиями.
Например, прижизненное завещание или доверенность на оказание медицинской помощи.
Вы не обязаны составлять предварительное распоряжение, но вы можете это сделать, если хотите.
Порядок действий:
• Получите форму. Форму можно получить у врача, юриста, в юридической консультации
или у социального работника. Организации, которые информируют о Medicare или Medi-Cal,
например, Департамент по делам престарелых Лос-Анджелеса и Калифорнийский департамент
здравоохранения, также могут выдавать формы для составления предварительных распоряжений.
Вы также можете попросить формы, обратившись в отдел по обслуживанию участников.
• Заполните и подпишите форму. Данная форма является юридическим документом. Подумайте, не
нужна ли вам помощь адвоката для его подготовки.
• Передайте копии документа лицам, которые должны о нем знать. Одну копию вам
следует предоставить своему врачу. Вы также должны предоставить один экземпляр формы
предварительных распоряжений лицу, которое вы назначили способным принимать решения
вместо вас. Вы также можете передать экземпляры близким друзьям или членам семьи.
Обязательно храните один экземпляр у себя дома.
Если вы подписали предварительные распоряжения перед госпитализацией, возьмите один экземпляр
в больницу.
• В больнице вас спросят, подписали ли вы форму предварительных распоряжений и взяли ли вы ее с собой.
• Если вы не подписали форму предварительных распоряжений, персонал больницы передаст вам ее
и спросит, хотите ли вы ее подписать.
Помните, заполнение формы предварительных распоряжений — это ваш выбор.
114
?
Если у вас есть вопросы, позвоните в план L.A. Care Cal MediConnect Plan по телефону 1-888-522-1298
(линия TTY: 1-888-212-4460), звоните круглосуточно, в любой день недели, включая
праздничные дни. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно получить на
веб-сайте www.calmediconnectla.org.
План L.A. Care Cal MediConnect Plan Справочник участника
Глава 8 Ваши права и обязанности
Что делать, если ваши указания не были выполнены
Если подписав предварительные распоряжения, вы считаете, что врач или больница не выполнили
данные в них указания, вы можете подать жалобу в программу Cal MediConnect Ombuds по телефону
1-855-501-3077. По этому номеру телефона можно звонить начиная с 1 апреля 2014 года.
I. Вы имеете право подавать жалобы и просить нас пересмотреть
принятые нами решения
В разделе 5 главы 9 объясняется, что можно сделать, если у вас возникают проблемы или вопросы о
покрываемых страховкой услугах или уходе. Например, вы можете попросить нас принять решение в
отношении страхового покрытия, подать на апелляцию для изменения решения в отношении страхового
покрытия или подать жалобу.
У вас есть право получать информацию об апелляциях и жалобах, поданных против нашего плана
другими участниками. Чтобы получить эту информацию, позвоните в отдел обслуживания участников.
Что делать, если вы считаете, что с вами обошлись несправедливо или ваши права
были ущемлены
Если вы считаете, что с вами обошлись несправедливо—и это обращение не связано с дискриминацией
по причинам, перечисленным на стр. 110—вы можете получить помощь следующим образом:
• Позвонить в отдел по обслуживанию участников.
• Вы можете позвонить в местное представительство программы консультирования и защиты
прав в области медицинского страхования (Health Insurance Counseling and Advocacy
Program, HICAP). Подробную информацию и контактные данные этой организации см. в
разделе E главы 2.
• Вы можете позвонить в программу Cal MediConnect Ombuds. Подробную информацию и
контактные данные этой организации см. в разделе I главы 2.
• Вы можете позвонить в Medicare по телефону 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), круглосуточно,
без выходных. Пользователи линии TTY должны звонить по номеру 1-877-486-2048.
Как получить более подробную информацию о своих правах
Существует несколько способов получить более подробную информацию о своих правах:
• Позвонить в отдел по обслуживанию участников.
• Вы можете позвонить в местное представительство программы консультирования и защиты
прав в области медицинского страхования (Health Insurance Counseling and Advocacy
Program, HICAP). Подробную информацию и контактные данные этой организации см. в
разделе E главы 2.
• Вы можете позвонить в программу Cal MediConnect Ombuds. Подробную информацию и
контактные данные этой организации см. в разделе I главы 2.
• Вы можете обратиться в Medicare.
–– Вы можете посетить веб-сайт Medicare и прочитать или скачать документ «Права и защиты в
рамках Medicare» (См. http://www.medicare.gov/Publications/Pubs/pdf/11534.pdf.)
–– Вы также можете позвонить по телефону 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), круглосуточно,
без выходных. Пользователи линии TTY должны звонить по номеру 1-877-486-2048.
?
Если у вас есть вопросы, позвоните в план L.A. Care Cal MediConnect Plan по телефону 1-888-522-1298
(линия TTY: 1-888-212-4460), звоните круглосуточно, в любой день недели, включая
праздничные дни. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно получить на
115
веб-сайте www.calmediconnectla.org.
План L.A. Care Cal MediConnect Plan Справочник участника
Глава 8 Ваши права и обязанности
J. Ваши обязанности в качестве участника плана
Как участник плана, вы имеете определенные обязанности, которые перечислены ниже. Если у вас есть
вопросы, звоните в отдел по обслуживанию участников.
• Ознакомиться со Справочником участника, чтобы узнать, что входит в покрытие и какие
правила следует выполнять для получения покрываемых страховкой услуг и лекарственных
препаратов.
–– Чтобы получить более подробную информацию о покрываемых страховкой услугах, см. главы
3 и 4. В них объясняется, что входит, а что не входит в страховое покрытие, какие правила
следует соблюдать и что вам будет нужно оплатить.
–– Чтобы получить более подробную информацию о покрываемых страховкой лекарственных
препаратах, см. главы 5 и 6.
• Сообщить нам, какие медицинские услуги или рецептурные препараты входят в ваше
страховое покрытие. позвонив в отдел по обслуживанию участников.
–– Мы обязаны убедиться, что, получая медицинские услуги, вы используете все возможности
вашего страхового покрытия. Это называется координирование льгот.
–– Чтобы получить более подробную информацию о координировании льгот, см. раздел C главы 1.
• Сообщить о регистрации в нашем плане своему врачу и другим поставщикам медицинских
услуг. Предъявлять карту-удостоверение участника при каждом получении услуг или
лекарственных препаратов.
• Помогать врачам и другим поставщикам медицинских услуг предоставить вам наилучший уход.
–– Предоставьте необходимую им информацию о себе и своем здоровье. Как можно лучше
поймите свои проблемы со здоровьем. Не нарушайте план лечения и выполняйте медицинские
указания, согласованные между вами и поставщиком услуг.
–– Убедитесь, что ваши врачи и другие поставщики медицинских услуг знают о всех
принимаемых вами лекарственных препаратах, включая рецептурные препараты,
безрецептурные препараты, витамины и БАД.
–– Обязательно обращайтесь к нам по всем возникающим вопросам. Ваши врачи и другие
поставщики услуг должны объяснить вам информацию понятным для вас способом. Если вы
задали вопрос и не поняли ответ, задайте вопрос снова.
• Проявлять внимательность по отношению к другим. От всех участников нашего плана мы
ожидаем уважения прав других пациентов. Мы также рассчитываем на ваше уважительное
поведение в кабинете врача, в больнице и у других поставщиков медицинских услуг.
• Оплачивать свою долю расходов. Как участник плана, вы несете ответственность за
следующие платежи:
–– страховые премии по Medicare, часть A, и Medicare, часть B. Для большинства участников
плана L.A. Care Cal MediConnect Plan премии по части A и части B будет оплачивать Medi-Cal.
–– Вы должны оплатить свою часть стоимости некоторых покрываемых страховкой препаратов,
когда их получаете. Это называется доплатой (фиксированная сумма). В разделе C главы 6
указано, сколько вы должны заплатить за получаемые вами лекарства.
–– Вы обязаны заплатить полную стоимость за медицинские услуги или лекарства, не
покрываемые страховкой.
116
?
Если у вас есть вопросы, позвоните в план L.A. Care Cal MediConnect Plan по телефону 1-888-522-1298
(линия TTY: 1-888-212-4460), звоните круглосуточно, в любой день недели, включая
праздничные дни. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно получить на
веб-сайте www.calmediconnectla.org.
План L.A. Care Cal MediConnect Plan Справочник участника
Глава 8 Ваши права и обязанности
► Если вы не согласны с нашим решением не включить в страховое покрытие определенную услугу или
лекарственный препарат, вы можете подать на апелляцию. Чтобы узнать, как подать на апелляцию,
см. разделы 5.3 и 6.5 главы 9.
• Сообщить нам о переезде. Если вы собираетесь переезжать, важно незамедлительно сообщить
нам об этом. Позвоните в отдел по обслуживанию участников.
–– Если вы переезжаете за пределы зоны обслуживания нашего плана, вы не можете
оставаться участником нашего плана. Границы зоны обслуживания нашего плана показаны
в главе 1, разделе D. Мы можем помочь вам определить, покидаете ли вы зону обслуживания
нашего плана при переезде. Также обязательно сообщите свой новый адрес Medicare и MediCal. Номера телефонов программ Medicare и Medi-Cal указаны в разделах G и H главы 2.
–– Если вы переезжаете, не покидая зоны обслуживания нашего плана, мы также должны об
этом знать. Мы должны регулярно обновлять вашу информацию об участнике и знать, как с
вами связаться.
• Если у вас есть вопросы или сомнения, обратитесь за помощью в отдел обслуживания участников.
?
Если у вас есть вопросы, позвоните в план L.A. Care Cal MediConnect Plan по телефону 1-888-522-1298
(линия TTY: 1-888-212-4460), звоните круглосуточно, в любой день недели, включая
праздничные дни. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно получить на
117
веб-сайте www.calmediconnectla.org.
Глава 9
Что следует делать, если
у вас возникла проблема
или жалоба (решения в
отношении покрытия,
апелляции, жалобы)
План L.A. Care Cal MediConnect Plan
Справочник участника
Глава 9 Что следует делать, если у вас возникла проблема или
жалоба (решения в отношении покрытия, апелляции, жалобы)
Что включено в данную главу?
Данная глава включает информацию о ваших правах. Ознакомьтесь с данной главой, чтобы узнать, что
необходимо делать, если:
• У вас возникла проблема или жалоба в отношении вашего плана.
• Вам необходима услуга, предмет или лекарственный препарат, который не будет оплачен вашим планом.
• Вы не согласны с решением, принятым планом относительно вашего медицинского обслуживания.
• Вы полагаете, что покрываемые услуги заканчиваются слишком быстро.
• У вас возникла проблема или жалоба в отношении долговременных услуг и средств реабилитации,
которые включают программу поддерживающих услуг, предоставляемых на дому (In-Home
Supportive Services, IHSS), многоцелевую программу услуг для пожилых лиц (Multipurpose
Senior Services Program, MSSP), услуги для инвалидов и пожилых людей по месту жительства
(Community-Based Adult Services, CBAS) и услуги учреждения сестринской помощи.
Если у вас возникла проблема или жалоба, вам необходимо прочитать те части данного раздела, которые
относятся к вашей ситуации. Глава разделена на различные разделы, чтобы вы легко могли найти
интересующую вас тему.
Если у вас возникла проблема со здоровьем или
долговременными услугами и средствами реабилитации
Вы должны получать медицинское обслуживание, лекарственные препараты и долговременные услуги
и средства реабилитации, которые по мнению вашего врача и других поставщиков услуг являются
необходимыми, в рамках вашего плана. Если у вас возникла проблема с медицинским обслуживанием,
вы можете позвонить в программу Cal MediConnect Ombuds по телефону 1-855-501-3077. Данный номер
будет обслуживаться после 1 апреля 2014 г. В данной главе описаны различные варианты разрешения
проблем и жалоб, но вы всегда можете позвонить в программу Cal MediConnect Ombuds, чтобы получить
помощь по вашему вопросу.
120
?
Если у вас есть вопросы, позвоните в план L.A. Care Cal MediConnect Plan по телефону 1-888-522-1298
(линия TTY: 1-888-212-4460), звоните круглосуточно, в любой день недели, включая
праздничные дни. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно получить на
веб-сайте www.calmediconnectla.org.
План L.A. Care Cal MediConnect Plan
Справочник участника
Глава 9 Что следует делать, если у вас возникла проблема или
жалоба (решения в отношении покрытия, апелляции, жалобы)
Содержание
Что включено в данную главу?.................................................................................................................. 120
Если у вас возникла проблема со здоровьем или долговременными услугами и средствами
реабилитации................................................................................................................................................. 120
Раздел 1: Введение........................................................................................................................................ 123
Раздел 1.1: Что следует дел0ать, если у вас возникла проблема .......................................................... 123
Раздел 1.2: Юридические термины.......................................................................................................... 123
Раздел 2: Куда звонить для получения помощи...................................................................................... 123
Раздел 2.1: Где можно получить дополнительную информацию и помощь........................................ 123
РАЗДЕЛ 3: Проблемы со льготами............................................................................................................ 125
Раздел 3.1:Следует ли вам использовать процесс в отношении решений по покрытиям и
апелляциям? Или вы хотите подать жалобу?....................................................................... 125
РАЗДЕЛ 4: Решения о покрытии и апелляции........................................................................................ 125
Раздел 4.1: Обзор решений о покрытии и апелляций ............................................................................ 125
Раздел 4.2:Помощь в получении решения о покрытии или подаче апелляции................................... 126
Раздел 4.3:Какие разделы данной главы могут быть вам полезны?..................................................... 127
РАЗДЕЛ 5: Проблемы в отношении услуг, предметов и лекарственных препаратов
(которые не включены в часть D) ........................................................................................ 128
Раздел 5.1: Когда следует использовать данный раздел......................................................................... 128
Раздел 5.2: Подача запроса на решение о покрытии............................................................................... 129
Раздел 5.3:Апелляция 1-го уровня в отношении услуг, предметов или лекарственных
препаратов (не покрываемых частью D)............................................................................... 131
Раздел 5.4:Апелляция 2-го уровня в отношении услуг, предметов или лекарственных
препаратов (не покрываемых частью D)............................................................................... 133
Раздел 5.5:Обжалование решение округа в отношении одобренного количества часов для
предоставления услуг IHSS.................................................................................................... 138
Раздел 5.6:Проблемы с оплатой............................................................................................................... 138
РАЗДЕЛ 6: Препараты части D ................................................................................................................. 139
Раздел 6.1:Что делать, если возникли проблемы с получением препарата части D,
или вы хотите получить компенсацию за препарат части D............................................... 139
Раздел 6.2:Что такое исключение?........................................................................................................... 140
Раздел 6.3:Что необходимо знать о запросе на предоставление исключения .................................... 140
?
Если у вас есть вопросы, позвоните в план L.A. Care Cal MediConnect Plan по телефону 1-888-522-1298
(линия TTY: 1-888-212-4460), звоните круглосуточно, в любой день недели, включая
праздничные дни. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно получить на
веб-сайте www.calmediconnectla.org.
121
План L.A. Care Cal MediConnect Plan
Справочник участника
Глава 9 Что следует делать, если у вас возникла проблема или
жалоба (решения в отношении покрытия, апелляции, жалобы)
Раздел 6.4:Как подать запрос на получение решения о покрытии препарата части D или
компенсации за препарат части D, включая предоставление исключения ...................... 142
Раздел 6.5:Апелляция 1-го уровня в отношении препаратов части D.................................................. 144
Раздел 6.6:Апелляция 2-го уровня в отношении препаратов части D.................................................. 145
РАЗДЕЛ 7: Запрос на продление госпитализации................................................................................... 147
Раздел 7.1:Права участников программы Medicare ............................................................................. 147
Раздел 7.2:Апелляция 1-го уровня в отношении изменения даты выписки из больницы................. 148
Раздел 7.3:Апелляция 2-го уровня в отношении изменения даты выписки из больницы................. 149
Раздел 7.4:Что произойдет, если я не успею подать апелляцию в установленный срок?.................. 150
РАЗДЕЛ 8: Что делать, если услуги медицинского обслуживания на дому, ухода в учреждениях
квалифицированной сестринской помощи или комплексном амбулаторном
реабилитационном учреждении (CORF) заканчиваются по вашему мнению
слишком рано............................................................................................................................ 152
Раздел 8.1:Мы заранее сообщим вам о сроке окончания вашего страхового покрытия.................... 152
Раздел 8.2:Апелляция 1-го уровня в отношении продолжения обслуживания .................................. 153
Раздел 8.3:Апелляция 2-го уровня в отношении продолжения обслуживания .................................. 154
Раздел 8.4:Что если вы не успели подать апелляцию 1-го уровня в установленный срок?............... 155
РАЗДЕЛ 9: Перевод вашей апелляции в инстанции выше 2-го уровня............................................. 156
Раздел 9.1:Следующие действия в отношении услуг и предметов Medicare ................................... 156
Раздел 9.2:Следующие действия в отношении услуг и предметов Medi-Cal...................................... 157
РАЗДЕЛ 10: Процедура подачи жалобы . ................................................................................................. 157
Раздел 10.1: Информация и сроки......................................................................................................... 159
Раздел 10.2: Вы можете подавать жалобы в Управление по гражданским правам
(Office of Civil Rights) .......................................................................................................... 159
Раздел 10.3: Вы можете подать жалобы на качество обслуживания в Организацию по улучшению
качества семейно-ориентированного обслуживания получателей льгот ....................... 160
Раздел 10.4: Вы можете сообщить в программу Medicare о своей жалобе ......................................... 160
Раздел 10.5: Вы можете сообщить в программу Medi-Cal о своей жалобе ......................................... 160
Раздел 10.6: Вы можете сообщить в Департамент организованного медицинского обслуживания
штата Калифорния о Вашей жалобе....................................................................................161
122
?
Если у вас есть вопросы, позвоните в план L.A. Care Cal MediConnect Plan по телефону 1-888-522-1298
(линия TTY: 1-888-212-4460), звоните круглосуточно, в любой день недели, включая
праздничные дни. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно получить на
веб-сайте www.calmediconnectla.org.
План L.A. Care Cal MediConnect Plan
Справочник участника
Глава 9 Что следует делать, если у вас возникла проблема или
жалоба (решения в отношении покрытия, апелляции, жалобы)
РАЗДЕЛ 1
Введение
Раздел 1.1: Что следует дел0ать, если у вас возникла проблема
В этой главе рассказывается, что следует делать, если у вас возникла проблема в отношении вашего
плана, услуг или оплаты. Эти процессы были одобрены Medicare и Medi-Cal. Каждый процесс имеет ряд
правил, процедур и временных рамок, которые мы с вами должны соблюдать.
Раздел 1.2: Юридические термины
В отношении некоторых правил и временных рамок в данной главе используются сложные юридические
термины. Многих из этих терминов сложны в понимании, поэтому мы используем более простые слова
вместо некоторых из них. Мы стараемся как можно реже использовать сокращения.
Например, мы говорим:
• «Подать жалобу» вместо «предъявить претензию».
• «Решение о покрытии» вместо «решения организации» или «установление предоставления
покрытия».
• «Ускоренное решение о покрытии» вместо «ускоренное принятие решения».
Знание правильных юридических терминов может помочь вам в четком изложении своих проблем,
поэтому мы их также используем.
РАЗДЕЛ 2
Куда звонить для получения помощи
Раздел 2.1: Где можно получить дополнительную информацию и помощь
Иногда бывает сложно начать или продолжать процесс разрешения проблемы. Это бывает особенно сложно,
когда вы больны или слабы. Иногда вы можете просто не знать, каким должен быть следующий шаг.
Вы можете получить помощь в программе Сal MediConnect Ombuds
Если вам необходима помощь, чтобы начать процесс, вы всегда можете позвонить в программу
Cal MediConnect Ombuds. Сотрудник программы Cal MediConnect Ombuds может ответить на ваши
вопросы и помочь вам понять, что следует делать, чтобы разрешить вашу проблему. Программа
Cal MediConnect Ombuds не связана с нами, либо со страховыми компаниями или планами медицинского
страхования. Вам могут помочь понять, какой процесс следует использовать. Телефон программы
Cal MediConnect Ombuds: 1-855-501-3077. Данный номер будет обслуживаться после 1 апреля 2014 г.
Услуги предоставляются бесплатно.
Вы можете получить помощь в программе консультирования и адвокатских услуг по медицинскому
страхованию (Health Insurance Counseling and Advocacy Program, HICAP)
Вы также можете позвонить в программу консультирования и адвокатских услуг по медицинскому
страхованию (HICAP). Консультанты программы HICAP могут ответить на ваши вопросы и помочь вам
понять, что следует делать, чтобы разрешить вашу проблему. Программа HICAP не связана с нами,
либо со страховыми компаниями или планами медицинского страхования. В каждом штате в программе
HICAP работают обученные консультанты, услуги предоставляются бесплатно. Телефон местного
отделения программы HICAP: 1-800-824-0780 или 1-213-383-4519 (линия TTY: 1-213-251-7920).
?
Если у вас есть вопросы, позвоните в план L.A. Care Cal MediConnect Plan по телефону 1-888-522-1298
(линия TTY: 1-888-212-4460), звоните круглосуточно, в любой день недели, включая
праздничные дни. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно получить на
веб-сайте www.calmediconnectla.org.
123
План L.A. Care Cal MediConnect Plan
Справочник участника
Глава 9 Что следует делать, если у вас возникла проблема или
жалоба (решения в отношении покрытия, апелляции, жалобы)
Помощь программы Medicare
Вы можете позвонить непосредственно в программу Medicare, чтобы получить помощь в решении
проблем. Два способа получения помощи от Medicare:
• Позвоните по телефону 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) круглосуточно, без выходных. Линия
TTY: 1-877-486-2048. Звонок бесплатный.
• Посетите веб-сайт Medicare (http://www.medicare.gov).
Помощь программы Medi-Cal
Вы можете позвонить в программу Cal MediConnect Ombuds, чтобы получить помощь в решении проблем
с Medi-Cal. Телефон: 1-855-501-3077. Данный номер будет обслуживаться после 1 апреля 2014 г.
Посетите веб-сайт управления по защите интересов пациентов (Office of the Patient Advocate)
(http://www.opa.ca.gov).
Вы можете получить помощь от Департамента организованного медицинского обслуживания
штата Калифорния
Следующий абзац представляет собой обязательное раскрытие информации согласно разделу 1368.02(b)
Кодекса по вопросам охраны здоровья и безопасности штата Калифорния (California Health & Safety
Code). В данном абзаце под термином «претензия» понимается апелляция или жалоба, касающаяся
услуг, предоставляемых в рамках программы Medi-Cal.
Департамент организованного медицинского обслуживания штата Калифорния несет ответственность
за управление планами медицинского обслуживания. Если у Вас есть претензия к Вашему плану
медицинского обслуживания, Вам следует сначала позвонить в Ваш план медицинского обслуживания
по 1-888-522-1298 (TTY: 1-888-212-4460) и перед обращением в Департамент воспользоваться
процедурой урегулирования претензий Вашего плана медицинского обслуживания. Использование
данной процедуры урегулирования претензий не лишает Вас никаких потенциальных юридических
прав или средств защиты, которые могут быть Вам доступны. Если Вам требуется помощь в отношении
претензии, касающейся экстренной ситуации, претензии, которая не была удовлетворительно разрешена
Вашим планом медицинского обслуживания, или претензии, которая не была разрешена в течение более
чем 30 дней, Вы можете позвонить в Департамент для получения помощи. Возможно, Вы также имеете
право на проведение независимой медицинской экспертизы (Independent Medical Review, IMR). Если Вы
имеете право на проведение независимой медицинской экспертизы, во время процедуры экспертизы будет
выполнена беспристрастная проверка медицинских решений, принятых Вашим планом медицинского
обслуживания, с точки зрения медицинской необходимости рассматриваемой услуги или лечения,
решений о страховом покрытии лечения экспериментального или исследовательского характера, а
также споров об оплате экстренных или неотложных медицинских услуг. Департамент также дает Вам
возможность воспользоваться бесплатным номером телефона (1-888-HMO-2219) и номером линии
TDD (1-877-688-9891) для лиц с нарушениями слуха и речи. На веб-сайте департамента по адресу
http://www.hmohelp.ca.gov размещены формы жалоб и заявлений на проведение независимой
медицинской экспертизы, а также соответствующие инструкции.
Вы можете подать жалобу в Организацию по улучшению качества семейно-ориентированного
обслуживания получателей льгот (Beneficiary and Family-Centered Care Quality Improvement Organization,
BFCC-QIO) для штата Калифорния, Livanta. Вы можете отправить письмо в BFCC-QIO по почте:
Livanta
BFCC-QIO Program
9090 Junction Drive, Suite 10
Annapolis Junction, MD 20701
124
?
Если у вас есть вопросы, позвоните в план L.A. Care Cal MediConnect Plan по телефону 1-888-522-1298
(линия TTY: 1-888-212-4460), звоните круглосуточно, в любой день недели, включая
праздничные дни. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно получить на
веб-сайте www.calmediconnectla.org.
План L.A. Care Cal MediConnect Plan
Справочник участника
Глава 9 Что следует делать, если у вас возникла проблема или
жалоба (решения в отношении покрытия, апелляции, жалобы)
Вы также можете:
Позвонить: 1-877-588-1123 (линия TTY: 1-855-887-6668) или
Апелляции: 1-855-694-2929
Все другие запросы: 1-844-420-6672
Livanta
РАЗДЕЛ 3
Проблемы со льготами
Раздел 3.1
Следует ли вам использовать процесс в отношении решений по покрытиям и
апелляциям? Или вы хотите подать жалобу?
Если у вас возникла проблема или жалоба, вам необходимо прочитать те части данного раздела, которые
относятся к вашей ситуации. В таблице ниже вы сможете найти необходимый раздел данной главы,
связанный с проблемами или жалобами.
Касается ли ваша проблема или жалоба ваших льгот или покрытия?
(Включая проблемы покрытия определенного медицинского обслуживания, долговременных услуг и средств реабилитации или рецептурных
препаратов, способ их покрытия и проблемы, связанные с оплатой медицинского обслуживания или рецептурных препаратов.)
Да. Моя проблема связана со льготами или покрытием.
Перейдите к следующему разделу данной главы, раздел 4,
«Решения о покрытии и апелляции».
Да. Моя проблема не связана со
льготами или покрытием.
Перейдите к разделу 10 в конце данной главы,
«Процедура подачи жалобы».
РАЗДЕЛ 4
Решения о покрытии и апелляции
Раздел 4.1
Обзор решений о покрытии и апелляций
Процесс запроса принятия решений о покрытии и подачи апелляций связан с проблемами в отношении
льгот и покрытия. Он также включает проблемы с оплатой. Вы не несете ответственности за затраты
Medicare, за исключением доплат по части D.
Что такое решение о покрытии?
Решение о покрытии — это исходное решение о льготах и покрытии или о сумме, которую мы будем
оплачивать за ваше медицинское обслуживание, предметы или лекарственные препараты. Мы принимаем
решение о покрытии всякий раз, когда решаем, за что и сколько необходимо платить.
Если вы или ваш врач не уверены, оплачивает ли Medicare или Medi-Cal услугу, предмет или лекарственный
препарат, кто-либо из вас может запросить принятие решения о покрытии перед предоставлением врачом
услуги, предмета или лекарственного препарата.
?
Если у вас есть вопросы, позвоните в план L.A. Care Cal MediConnect Plan по телефону 1-888-522-1298
(линия TTY: 1-888-212-4460), звоните круглосуточно, в любой день недели, включая
праздничные дни. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно получить на
веб-сайте www.calmediconnectla.org.
125
План L.A. Care Cal MediConnect Plan
Справочник участника
Глава 9 Что следует делать, если у вас возникла проблема или
жалоба (решения в отношении покрытия, апелляции, жалобы)
Что такое апелляция
Апелляция — официальный способ подачи запроса на пересмотр нашего решения и его изменения,
если вы полагаете, что мы совершили ошибку. Например, мы можем решить, что услуга, предмет или
лекарственный препарат, который вы хотите получить, не покрывается или больше не оплачивается
программой Medicare или Medi-Cal. Если вы или ваш врач не согласны с нашим решением, вы можете
подать апелляцию.
Раздел 4.2
Помощь в получении решения о покрытии или подаче апелляции
Кому я могу позвонить, чтобы получить помощь в отношении решений о покрытии или апелляции?
Вы можете обратиться за помощью к эти лицам:
• Вы можете позвонить в отдел обслуживания участников по телефону 1-888-522-1298
(линия TTY: 1-888-212-4460).
• Для получения бесплатной помощи звоните в программу Cal MediConnect Ombuds. Программа
Cal MediConnect Ombuds помогает участникам плана Cal MediConnect в разрешении проблем,
связанных с услугами или выставлением счетов. Телефон: 1-855-501-3077. Данный номер будет
обслуживаться после 1 апреля 2014 г.
• Для получения бесплатной помощи звоните в программу консультирования и адвокатских услуг
по медицинскому страхованию (HICAP). HICAP является независимой организацией. Она не
связана с данным планом. Телефон: 1-800-824-0780 или 1-213-383-4519 (линия TTY: 1-213-251-7920).
• Звоните в ваше местное окружное отделение социального обеспечения, если у вас возникнут
вопросы о решениях в отношении покрытия поддерживающих услуг, предоставляемых на дому
(In-Home Supportive Services, IHSS). Телефон: 1-877-597-4777.
• медицинского обслуживания (Department of Managed Health Care, DMHC) для получения
бесплатной помощи. Департамент DMHC несет ответственность за управление планами
медицинского обслуживания. Департамент DMHC помогает людям, являющимся участниками
плана Cal MediConnect, подать апелляции, касающиеся услуг, предоставляемых в рамках
программы Medi-Cal. Звоните по телефону 1-888-466-2219. Лица с потерей слуха, нарушениями
слуха или речи могут воспользоваться бесплатным номером линии TDD, 1-877-688-9891.
• Поговорите с вашим врачом или другим поставщиком услуг. Ваш врач или поставщик услуг
может подать запрос на принятие решения о покрытии или подать апелляцию от вашего имени.
• Поговорите с другом или родственником и попросите его/ее действовать вместо вас. Вы можете
назначить другого человека действовать вместо вас в качестве вашего представителя, чтобы подать
запрос на принятие решения о покрытии или подать апелляцию.
–– Если вы хотите, чтобы ваш друг, родственник или другое лицо стало вашим представителем,
позвоните в отдел обслуживания участников и попросите предоставить вам форму назначения
представителя (“Appointment of Representative”). Вы также можете получить форму на
веб-сайте Medicare http://www.cms.hhs.gov/cmsforms/downloads/cms1696.pdf или на нашем
веб-сайте www.calmediconnectla.org. Эта форма уполномочит другое лицо действовать вместо
вас. Вы должны предоставить нам копию подписанной формы.
• Вы также можете назначить адвоката действовать вместо вас. Вы можете позвонить своему
собственному адвокату или получить данные об адвокате в местной коллегии адвокатов или
другой справочной службе. Вы можете получить бесплатные юридические услуги в некоторых
юридических группах, если у вас есть на это право. Если вы хотите, чтобы вас представлял адвокат,
вы должны заполнить форму назначения представителя.
Однако у вас не обязательно должен быть адвокат, чтобы подать запрос на принятие какого-либо
решения о покрытии или подать апелляцию.
126
?
Если у вас есть вопросы, позвоните в план L.A. Care Cal MediConnect Plan по телефону 1-888-522-1298
(линия TTY: 1-888-212-4460), звоните круглосуточно, в любой день недели, включая
праздничные дни. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно получить на
веб-сайте www.calmediconnectla.org.
План L.A. Care Cal MediConnect Plan
Справочник участника
Глава 9 Что следует делать, если у вас возникла проблема или
жалоба (решения в отношении покрытия, апелляции, жалобы)
Раздел 4.3
Какие разделы данной главы могут быть вам полезны?
Существует 4 типа ситуаций, в которых необходимы решения о покрытии или апелляции. Каждая
ситуация имеет различные правила и временные рамки. Мы разделили эту главу на разделы, чтобы вы
смогли найти необходимые правила. Вы должны прочитать лишь раздел, связанный с вашей проблемой:
• В разделе 5 представлена информация в отношении проблем, связанных с услугами, предметами и
лекарственными препаратами (за исключением лекарственных препаратов, не покрываемых частью
D). Используйте данный раздел, если:
–– Вы не получаете желаемое медицинское обслуживание и полагаете, что это обслуживание
оплачивается планом.
–– Мы не одобрили получение услуг, предметов и лекарственных препаратов, которые ваш врач
хотел вам предоставить, и вы полагаете, что это обслуживание должно оплачиваться планом.
ПРИМЕЧЕНИЕ. Используйте раздел 5, если эти препараты не покрываются частью D.
Лекарства из перечня покрываемых лекарственных препаратов, помеченные звездочкой (*), не
покрываются частью D. Информацию об апелляциях по поводу препаратов, покрываемых по
части D, см. в разделе 6.
–– Вы получаете медицинское обслуживание или услуги, которые по вашему мнению должны
быть оплачены, но мы их не покрываем.
–– Вы получили и заплатили за медицинские услуги или предметы, которые по вашему мнению
были оплачены, и вы хотите, чтобы мы компенсировали вам расходы.
–– Вам сообщили, что покрытие за обслуживание, которое вы получаете, будет уменьшено или
прекращено, и вы не согласны с этим решением.
ПРИМЕЧЕНИЕ. Если покрытие, которое будет прекращено, предназначено для
оплаты услуг стационарного лечения, медицинского обслуживания на дому, ухода в
учреждениях квалифицированной сестринской помощи или комплексном амбулаторном
реабилитационном учреждении (Comprehensive Outpatient Rehabilitation Facility, CORF),
вы должны прочитать отдельный раздел данной главы, поскольку к этим типам медицинского
обслуживания применяются особые правила. См. разделы 7 и 8.
–– Вам сообщили о сокращении часов поддерживающих услуг, предоставляемых на дому (IHSS).
• В разделе 6 представлена информация о препаратах, покрываемых по части D. Используйте
данный раздел, если:
–– Вы хотите, чтобы мы сделали исключение и оплатили вам препарат из части D, который не
входит в Перечень покрываемых лекарственных препаратов плана (Перечень лекарств).
–– Вы хотите, чтобы мы не ограничивали количество препарата, которое вы можете получить.
–– Вы хотите, чтобы мы оплатили препарат, который требует предварительного одобрения.
–– Мы не одобрили ваш запрос или исключение, а вы или ваш врач считаете, что мы должны его одобрить.
–– Вы хотите, чтобы мы заплатили за рецептурный препарат, который вы уже купили. (Вы
просите о принятии решения о покрытии в отношении оплаты.)
• В разделе 7 представлена информация о том, как потребовать оплату более длительной
стационарной госпитализации, если вы считаете, что врач выписывает вас слишком рано.
Используйте данный раздел, если:
–– Вы находитесь в больнице и считаете, что врач слишком рано вас выписывает.
• В разделе 8 представлена информация о том, что делать, если услуги медицинского обслуживания на
дому, ухода в учреждениях квалифицированной сестринской помощи или комплексном амбулаторном
реабилитационном учреждении (CORF) заканчиваются по вашему мнению слишком рано.
?
Если у вас есть вопросы, позвоните в план L.A. Care Cal MediConnect Plan по телефону 1-888-522-1298
(линия TTY: 1-888-212-4460), звоните круглосуточно, в любой день недели, включая
праздничные дни. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно получить на
веб-сайте www.calmediconnectla.org.
127
План L.A. Care Cal MediConnect Plan
Справочник участника
Глава 9 Что следует делать, если у вас возникла проблема или
жалоба (решения в отношении покрытия, апелляции, жалобы)
Если вы не знаете, какой раздел вам следует использовать, позвоните в отдел обслуживания участников
по телефону 1-888-522-1298 (линия TTY: 1-888-212-4460). Вы также можете получить помощь или
информацию в программе Cal MediConnect Ombuds, позвонив по телефону 1-855-501-3077. Данный
номер будет обслуживаться после 1 апреля 2014 г.
РАЗДЕЛ 5
Проблемы в отношении услуг, предметов и лекарственных
препаратов (которые не включены в часть D)
Раздел 5.1
Когда следует использовать данный раздел
В данном разделе описаны действия, которые необходимо предпринять, если у вас возникли проблемы
с льготами в отношении получения медицинской, психологической помощи и долговременных услуг
и средств реабилитации (LTSS). Вы также можете использовать информацию данного раздела, если
у вас возникли проблемы с препаратами, которые не покрываются частью D. Лекарства из перечня
покрываемых лекарственных препаратов, помеченные звездочкой (*), не покрываются частью D.
Информацию об апелляциях по поводу препаратов, покрываемых по части D, см. в разделе 6.
В данном разделе описаны действия, которые вы можете предпринять, если оказались в следующей ситуации:
1. В
ы считаете, что план оплачивает услуги медицинской, психологической помощи и долговременные
услуги и средства реабилитации (LTSS), которые вам необходимы, но вы их не получаете.
Что вы можете сделать: Вы можете подать запрос на принятие решения о покрытии. Информацию о
подаче запроса на принятие решения о покрытии см. в разделе 5.2 (стр. 129).
2. План не одобрил медицинское обслуживание, которое ваш врач хотел бы вам предоставить, и
которое по вашему мнению вы должны получить.
Что вы можете сделать: Вы можете подать апелляцию на решение плана, которое не одобрило
предоставление медицинского обслуживания. Информацию о подаче апелляции см. в разделе 5.3 (стр.
131).
3. Вы получаете услуги или предметы, которые по вашему мнению оплачивает план, но план их
не покрывает.
Что вы можете сделать: Вы можете подать апелляцию на решение плана не оплачивать их.
Информацию о подаче апелляции см. в разделе 5.4 (стр. 133).
4. Вы получили и заплатили за медицинские услуги или предметы, которые по вашему мнению
входили в покрытие плана, и вы хотите, чтобы план компенсировал вам оплату за эти услуги
или предметы.
Что вы можете сделать: Вы можете подать запрос плану на компенсацию. Информацию о подаче
запроса на оплату со стороны плана см. в разделе 5.6 (стр. 138).
5. Ваше покрытие определенной услуги сокращено или прекращено, и вы не согласны с этим решением.
Что вы можете сделать: Вы можете подать апелляцию на решение плана сократить или прекратить
предоставление этой услуги.
ПРИМЕЧЕНИЕ. Если услуга, которая будет прекращена, включает больничное лечение,
медицинское обслуживание на дому, уход в учреждениях квалифицированной сестринской помощи
или комплексном амбулаторном реабилитационном учреждении (CORF), применяются специальные
правила. Дополнительную информацию см в разделах 7 или 8.
128
?
Если у вас есть вопросы, позвоните в план L.A. Care Cal MediConnect Plan по телефону 1-888-522-1298
(линия TTY: 1-888-212-4460), звоните круглосуточно, в любой день недели, включая
праздничные дни. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно получить на
веб-сайте www.calmediconnectla.org.
План L.A. Care Cal MediConnect Plan
Справочник участника
Глава 9 Что следует делать, если у вас возникла проблема или
жалоба (решения в отношении покрытия, апелляции, жалобы)
► В любой ситуации, когда вам сообщают, что медицинское обслуживание, которое вы получаете,
будет прекращено, используйте информацию из раздела 5.2 данной главы, в которой описаны
необходимые действия.
6. Вам было отказано в поддерживающих услугах, предоставляемых на дому (IHSS), или количество
их часов было уменьшено, и вы не согласны с данным решением.
Что вы можете сделать: Вы можете оспорить решение округа отказать вам в услугах IHSS или уменьшить
количество их часов, подав запрос на проведение беспристрастного слушания на уровне штата.
► Количество часов IHSS определяет социальный работник округа, а не план. Социальный работник
округа определит, какие типы услуг вам необходимы, и количество часов, которое округ должен
одобрить для каждой из этих услуг. Если у вас возникнут вопросы о количестве часов для IHSS, см.
раздел 5.5 данной главы.
Раздел 5.2
Подача запроса на решение о покрытии
Процедура подачи запроса на принятие решения о покрытии для получения услуг медицинской,
психологической помощи или определенных долговременных услуг и средств реабилитации
(MSSP, CBAS или NF).
Чтобы подать запрос на принятие решения о покрытии, позвоните, напишите или отправьте нам факс,
либо попросите своего представителя или врача подать запрос на решение.
• Вы можете позвонить нам по телефону: 1-888-522-1298 линия TTY: 1-888-212-4460.
• Вы можете направить нам факс по номеру: 1-213-438-5712
• Мы можете написать нам по адресу: L
.A. Care Cal MediConnect Plan
Attn: Member Services Department
1055 W. Seventh St.
Los Angeles, CA 90017
Сколько времени необходимо для принятия решения о покрытии?
Обычно этот процесс занимает 14 календарных дней после подачи запроса. Если вы не получите наше
решение в течение 14 календарных дней, вы можете подать апелляцию.
► Иногда нам требуется больше времени, мы отправим вам письмо, в котором сообщим, что нам
необходимо еще 14 календарных дней.
Я могу получить решение о покрытии быстрее?
Да. Если вам необходимо получить решение быстрее в связи с состоянием вашего здоровья, вы должны
подать запрос на «ускоренное решение о покрытии». Если запрос будет одобрен, мы известим вас о
своем решении в течение 72 часов.
Однако в случае, если нам потребуется больше времени, мы отправим вам письмо, в котором сообщим,
что нам необходимо еще 14 календарных дней.
Юридический термин для «ускоренного решения о покрытии» — «ускоренное принятие решения».
?
Если у вас есть вопросы, позвоните в план L.A. Care Cal MediConnect Plan по телефону 1-888-522-1298
(линия TTY: 1-888-212-4460), звоните круглосуточно, в любой день недели, включая
праздничные дни. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно получить на
веб-сайте www.calmediconnectla.org.
129
План L.A. Care Cal MediConnect Plan
Справочник участника
Глава 9 Что следует делать, если у вас возникла проблема или
жалоба (решения в отношении покрытия, апелляции, жалобы)
Подача запроса на ускоренное решение о покрытии:
• Если вы подаете запрос на ускоренное решение о покрытии, сначала позвоните или отправьте факс
в план с просьбой об оплате необходимого обслуживания.
• Вы можете позвонить нам по телефону 1-888-522-1298 (линия TTY: 1-888-212-4460) или отправить
факс по номеру 1-213-438-5712. Наши контактные данные см. в главе 2 на стр. 16.
• Нам также может позвонить ваш врач или представитель.
Правила подачи запроса на ускоренное решение о покрытии:
Для получения ускоренного решения о покрытии вы должны соответствовать двум требованиям:
• Вы можете получить ускоренное решение о покрытии, только если вы просите оплатить
медицинское обслуживание или предмет, которые вы еще не получали. (Вы не можете получить
ускоренное решение о покрытии, если вы просите оплатить медицинское обслуживание или
предмет, которые вы уже получили.)
• Вы можете получить ускоренное решение о покрытии, только если отсрочка в 14 календарных
дней может причинить серьезный вред вашему здоровью или нарушить вашу способность
функционировать.
► Если ваш врач заявит, что вам необходимо ускоренное решение о покрытии, вы его
автоматически получите.
► Если вы просите об ускоренном решении о покрытии без помощи вашего врача, мы примем решение
об ускоренном принятии решения.
–– Если будет решено, что ваше здоровье не соответствует требованиям об ускоренном принятии
решения о покрытии, мы отправим вам письмо. Решение будет принято в течение стандартных
14 календарных дней.
–– В этом письме будет сказано, что если ваш врач подаст запрос на ускоренное принятие
решения о покрытии, вы его автоматически получите.
–– В письме также будет указано, каким образом вы можете подать ускоренную жалобу на
принятие решения о покрытии в стандартные сроки вместо ускоренного принятия решения.
(Дополнительную информацию о процессе подачи жалоб, включая ускоренные жалобы, см. в
разделе 10 данной главы.)
Если решение будет положительным, когда я получу услугу или предмет?
• Вы сможете получить услугу или предмет в течение 14 календарных дней (для стандартного
принятия решения о покрытии) или 72 часов (для ускоренного принятия решения о покрытии)
после подачи запроса. Если время для принятия решения о покрытии будет продлено, оплата будет
предоставлена в конце продленного периода.
Если решение будет отрицательным, как я об этом узнаю?
Если решение будет отрицательным, мы отправим вам письмо, в котором сообщим причины принятия
данного решения.
• В случае отказа вы имеет право на подачу запроса о пересмотре и изменении данного решения
путем подачи апелляции. Подача апелляции означает пересмотр решения об отказе в покрытии.
• Если вы решите подать апелляцию, это означает, что вы находитесь на 1-м уровне процесса подачи
апелляции (см. раздел 5.3 ниже).
130
?
Если у вас есть вопросы, позвоните в план L.A. Care Cal MediConnect Plan по телефону 1-888-522-1298
(линия TTY: 1-888-212-4460), звоните круглосуточно, в любой день недели, включая
праздничные дни. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно получить на
веб-сайте www.calmediconnectla.org.
План L.A. Care Cal MediConnect Plan
Справочник участника
Глава 9 Что следует делать, если у вас возникла проблема или
жалоба (решения в отношении покрытия, апелляции, жалобы)
Раздел 5.3
Апелляция 1-го уровня в отношении услуг, предметов или лекарственных препаратов (не
покрываемых частью D)
Что такое апелляция?
Апелляция — официальный способ подачи запроса на пересмотр нашего решения и его изменения, если
вы полагаете, что мы совершили ошибку. Если вы, ваш врач или другой поставщик услуг не согласны с
нашим решением, вы можете подать апелляцию.
В большинстве случаев вы должны начать подачу апелляции с 1-го уровня.
Что такое апелляция 1-го уровня?
Апелляция 1-го уровня — это первый пересмотр решения нашего плана. Мы пересмотрим наше решение
о покрытии, чтобы проверить его правильность. Экспертом будет лицо, которое не принимало исходное
решение. После проверки мы предоставим вам наше решение в письменной форме.
Если после проверки мы сообщим, что услуга или предмет не подлежат оплате, ваше дело может перейти
к апелляции 2-го уровня.
ПРИМЕЧЕНИЕ: Вы не обязаны подавать в план апелляцию на услуги Medi-Cal, включая
долговременные услуги и средства реабилитации. Если вы не хотите сначала подавать апелляцию
в план, вы можете подать запрос на проведение беспристрастного слушания на уровне штата
либо, при особых обстоятельствах, независимого медицинского расследования. См. стр. 134 для
получения дополнительной информации.
Как подать апелляцию 1-го уровня?
• Чтобы подать апелляцию, вы, ваш врач, другой поставщик услуг или ваш представитель должны
связаться с нами. Вы можете позвонить нам по телефону 1-888-522-1298 (линия TTY: 1-888-212-4460).
Дополнительную информацию о процессе подачи апелляции см. в разделе 2, стр. 16.
• Вы можете подать «стандартную апелляцию» или «ускоренную апелляцию».
• Если вы подаете стандартную апелляцию или ускоренную апелляцию, вы должны подать ее в
письменной форме или позвонить нам.
–– Вы можете подать письменный запрос по адресу:
L.A. Care Cal MediConnect Plan
Attn: Appeals and Grievance Unit
P.O. Box 811610
Los Angeles, CA 90081
–– Вы можете подать Ваз запрос через Интернет по адресу: [email protected]
–– Вы также можете подать апелляцию, позвонив нам по телефону 1-888-522-1298
(линия TTY: 1-888-212-4460).
• В течение 5 календарных дней после получения нами Вашей апелляции Вы получите от нас письмо
с подтверждением получения.
Юридический термин для «ускоренной апелляции» — «ускоренное повторное рассмотрение».
Может ли кто-либо другой подать апелляцию вместо меня?
Да. Ваш врач или другой поставщик услуг может подать апелляцию вместо вас. Кроме вашего врача
или другого поставщика услуг апелляцию вместо вас может подать другое лицо, но сначала вы должны
заполнить форму назначения представителя. Эта форма уполномочит другое лицо действовать вместо вас.
?
Если у вас есть вопросы, позвоните в план L.A. Care Cal MediConnect Plan по телефону 1-888-522-1298
(линия TTY: 1-888-212-4460), звоните круглосуточно, в любой день недели, включая
праздничные дни. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно получить на
веб-сайте www.calmediconnectla.org.
131
План L.A. Care Cal MediConnect Plan
Справочник участника
Глава 9 Что следует делать, если у вас возникла проблема или
жалоба (решения в отношении покрытия, апелляции, жалобы)
Чтобы получить форму назначения представителя, позвоните в отдел обслуживания
участников и попросите сотрудника предоставить ее вам, либо посетите веб-сайт Medicare
https://www.cms.hhs.gov/cmsforms/downloads/cms1696.pdf или наш веб-сайт www.calmediconnectla.org.
► Если апелляцию подаете не вы, ваш врач или другой поставщик услуг, а другое лицо, мы должны
получить заполненную форму назначения представителя до ознакомления с апелляцией.
В течение какого периода времени я могу подать апелляцию?
Апелляцию необходимо подать в течение 90 календарных дней с даты получения письма с нашим решением.
При несоблюдении этого срока по уважительной причине вам могут предоставить дополнительное время
для подачи апелляции. Примеры уважительных причин: вы серьезно больны или мы предоставили вам
неверную информацию о сроках подачи апелляции.
Могу ли я получить копию материалов своего дела?
Да. Подайте запрос на получение копии.
Может ли мой врач предоставить вам дополнительную информацию о моей апелляции?
Да, вы и ваш врач можете предоставить нам дополнительную информацию в поддержку вашей апелляции.
Каким образом план принимает решение по апелляции?
Мы внимательно изучаем всю информацию в вашем запросе на покрытие медицинского обслуживания.
Затем мы проверяем соблюдение всех правил при отказе в удовлетворении поданного запроса. Экспертом
будет лицо, которое не принимало исходное решение.
Если нам потребуется дополнительная информация, мы можем попросить вас или вашего врача
предоставить ее.
Когда я узнаю решение по «стандартной» апелляции?
Мы должны предоставить ответ в течение 30 календарных дней после получения вашей апелляции. Мы
предоставим наше решение раньше, если этого требует состояние вашего здоровья.
• Однако если вы попросите предоставить вам больше времени или если нам потребуется собрать
дополнительную информацию, нам может понадобиться еще 14 календарных дней. Если нам
потребуется дополнительное время для принятия решения, мы сообщим об этом в письме.
• Если вы считаете, что мы не должны использовать дополнительное время, вы можете подать
«ускоренную жалобу» в отношении нашего решения о дополнительном времени. Если вы подаете
ускоренную жалобу, мы предоставим вам ответ в течение 24 часов.
• Если вы не получите ответ в течение 30 календарных дней или к концу дополнительного периода
(если он нам потребуется), мы автоматически передадим ваше дело на 2-й уровень процесса
апелляций, если ваша проблема касается услуг или предмета Medicare. Мы вас уведомим об этом.
Если ваша проблема касается услуг или предмета Medi-Cal, вы должны подать апелляцию 2-го
уровня самостоятельно. Дополнительную информацию о процессе подачи апелляции 2-го уровня
см. в разделе 5.4 данной главы
► При положительном решении в отношении части или всего запроса, мы должны одобрить или
предоставить покрытие в течение 30 календарных дней после получения вашей апелляции.
132
?
Если у вас есть вопросы, позвоните в план L.A. Care Cal MediConnect Plan по телефону 1-888-522-1298
(линия TTY: 1-888-212-4460), звоните круглосуточно, в любой день недели, включая
праздничные дни. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно получить на
веб-сайте www.calmediconnectla.org.
План L.A. Care Cal MediConnect Plan
Справочник участника
Глава 9 Что следует делать, если у вас возникла проблема или
жалоба (решения в отношении покрытия, апелляции, жалобы)
► При отрицательном решении в отношении части или всего запроса, мы отправим вам письмо. Если
ваша проблема касается услуг или предмета Medicare, в письме вам будет сообщено, что ваше дело
отправлено в Орган по независимому пересмотру решений (Independent Review Entity) апелляции 2-го
уровня. Если ваша проблема касается услуг или предмета Medi-Cal, в письме вам будет сообщено,
каким образом следует самостоятельно подать апелляцию 2-го уровня. Дополнительную информацию
о процессе подачи апелляции 2-го уровня см. в разделе 5.4 данной главы
Что произойдет если я подам ускоренную апелляцию?
Если вы подадите запрос на ускоренное рассмотрение, мы предоставим вам ответ в течение 72 часов после
получения вашей апелляции. Мы предоставим ответ быстрее, если этого требует ваше состояние здоровья.
• Однако если вы попросите предоставить вам больше времени или если нам потребуется собрать
дополнительную информацию, нам может понадобиться еще 14 календарных дней. Если нам
потребуется дополнительное время для принятия решения, мы сообщим об этом в письме.
• Если вы не получите наш ответ в течение 72 часов или к концу дополнительного периода (если
он нам потребуется), мы автоматически передадим ваше дело на 2-й уровень процесса апелляций,
если ваша проблема касается услуг или предмета Medicare. Мы вас уведомим об этом. Если
ваша проблема касается услуг или предмета Medi-Cal, вы должны подать апелляцию 2-го уровня
самостоятельно. Дополнительную информацию о процессе подачи апелляции 2-го уровня см. в
разделе 5.4 данной главы
► При положительном решении в отношении части или всего запроса, мы должны одобрить или
предоставить покрытие в течение 72 часов после получения вашей апелляции.
► При отрицательном решении в отношении части или всего запроса, мы отправим вам письмо. Если
ваша проблема касается услуг или предмета Medicare, в письме вам будет сообщено, что ваше дело
отправлено в Орган по независимому пересмотру решений (Independent Review Entity) апелляции 2-го
уровня. Если ваша проблема касается услуг или предмета Medi-Cal, в письме вам будет сообщено,
каким образом следует самостоятельно подать апелляцию 2-го уровня. Дополнительную информацию
о процессе подачи апелляции 2-го уровня см. в разделе 5.4 данной главы
Продолжу ли я получать льготы во время процесса подачи апелляции 1-го уровня?
Во время рассмотрения апелляции 1-го уровня вы можете продолжать получать все предварительно
одобренные льготы, не связанные с частью D, которые, согласно нашему уведомлению, будут прекращены
или изменены. Это означает, что вы продолжите получать подобные льготы, и что мы должны продолжать
платить поставщикам услуг за предоставление подобных льгот во время рассмотрения апелляции 1-го уровня.
Раздел 5.4
Апелляция 2-го уровня в отношении услуг, предметов или лекарственных препаратов (не
покрываемых частью D)
Что произойдет если план примет отрицательное решение на 1-м уровне?
При отрицательном решении в отношении части или всей апелляции 1-го уровня мы отправим вам письмо.
В этом письме мы сообщим, покрывается ли услуга или предмет программой Medicare или Medi-Cal.
• Если ваша проблема касается услуги или предмета Medicare, мы автоматически переведем ваше
дело на 2-й уровень процесса подачи апелляций непосредственно после принятия решения по
апелляции 1-го уровня.
• Если ваша проблема касается услуги или предмета Medi-Cal, вы можете подать апелляцию 2-го
уровня самостоятельно. В письме будет описана процедура подачи апелляции. Информация также
представлена ниже.
?
Если у вас есть вопросы, позвоните в план L.A. Care Cal MediConnect Plan по телефону 1-888-522-1298
(линия TTY: 1-888-212-4460), звоните круглосуточно, в любой день недели, включая
праздничные дни. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно получить на
веб-сайте www.calmediconnectla.org.
133
План L.A. Care Cal MediConnect Plan
Справочник участника
Глава 9 Что следует делать, если у вас возникла проблема или
жалоба (решения в отношении покрытия, апелляции, жалобы)
Что такое апелляция 2-го уровня?
Апелляция 2-го уровня — это второй пересмотр решения, который проводит независимая организация,
не связанная с нашим планом. Это может быть либо Орган по независимому пересмотру решений (IRE),
либо офис Medi-Cal.
Моя проблема касается услуги или предмета Medi-Cal. Каким образом я могут подать апелляцию 2-го уровня?
Существует два способа подачи апелляции 2-го уровня в отношении услуг или предметов Medi-Cal: 1)
беспристрастное слушание на уровне штата или 2) независимая медицинская экспертиза (Independent
Medical Review, IMR).
1. Беспристрастное слушание на уровне штата
Вы можете в любое время подать запрос на проведение беспристрастного слушания на уровне штата
в отношении услуг или предметов, покрываемых Medi-Cal (включая IHSS). Если ваш врач или другой
поставщик услуг подаст запрос на услугу или предмет, которые мы не утвердим, или мы не будем
продолжать оплачивать уже получаемую услугу или предмет, вы имеете право подать запрос на
проведение беспристрастного слушания на уровне штата.
В большинстве случаев у вас есть 90 дней для подачи запроса на проведение беспристрастного
слушания на уровне штата после отправки вам уведомления о ваших правах в отношении проведения
слушания. У вас будет значительно меньше времени на подачу запроса на проведение слушания, если
ваши льготы будут изменены или аннулированы.
Существует 2 способа подачи запроса на проведение беспристрастного слушания на уровне штата:
1. В
ы можете заполнить запрос на проведение беспристрастного слушания на уровне штата на
обратной стороне уведомления о решении. Вы должны указать всю необходимую информацию:
ваше полное имя и фамилию, адрес, номер телефона, название плана или округа, которые приняли
решение относительно вас, используемую программу (программы) помощи и точную причину для
проведения слушания. Затем вы можете подать запрос 3 способами:
• В управление социального обеспечения штата по адресу, указанному на уведомлении.
• В Департамент социального обеспечения штата Калифорния (California Department of Social Services):
State Hearings Division
P.O. Box 944243, Mail Station 9-17-37
Sacramento, California 94244-2430
• В отдел слушаний штата (State Hearings Division) по факсу 916-651-5210 или 916-651-2789.
2. Вы можете позвонить по бесплатному номеру телефону для подачи запроса на проведение
беспристрастного слушания на уровне штата. Если вы решите подать запрос по телефону, вы
должны понимать, что телефонные линии часто заняты.
• Звоните в Департамент социального обеспечения штата Калифорния по телефону
1-800-952-5253. Линия TDD: 1-800-952-8349.
2. Независимая медицинская экспертиза
Вы можете подать запрос на проведение независимой медицинской экспертизы (Independent Medical
Review, IMR) в отношении услуг и предметов, покрываемых Medi-Cal (не включая IHSS). Вы должны
подать нам апелляцию до запроса на проведение IMR. Если вы не согласны с нашим решением, вы можете
обратиться в центр помощи для проведения IMR. Вы не можете подать запрос на проведение IMR, если
вы уже запросили проведение беспристрастного слушания на уровне штата по данному вопросу.
IMR — это оценка вашего дела врачами, которые не работают в нашем плане. Если IMR примет
решение в вашу пользу, мы должны предоставить вам запрошенную услугу или предмет. Вы не будете
оплачивать проведение IMR.
Вы можете подать заявление о проведении независимого медицинского расследования, если L.A. Care
Cal MediConnect Plan:
134
?
Если у вас есть вопросы, позвоните в план L.A. Care Cal MediConnect Plan по телефону 1-888-522-1298
(линия TTY: 1-888-212-4460), звоните круглосуточно, в любой день недели, включая
праздничные дни. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно получить на
веб-сайте www.calmediconnectla.org.
План L.A. Care Cal MediConnect Plan
Справочник участника
Глава 9 Что следует делать, если у вас возникла проблема или
жалоба (решения в отношении покрытия, апелляции, жалобы)
• Отказывает Вам в предоставлении услуги или лечения по программе Medi-Cal (за
исключением IHSS), вносит изменения в такую услугу или лечение или откладывает
предоставление услуги или лечения, поскольку L.A. Care Cal MediConnect Plan не считает их
необходимыми с медицинской точки зрения.
• Не оплачивает экспериментальное или исследовательское лечение, предоставляемое в рамках
программы Medi-Cal, в отношении серьезного заболевания.
• Не оплачивает экстренные или неотложные услуги, предоставляемые в рамках программы
Medi-Cal, которые Вами уже получены.
• Не разрешил Вашу апелляцию 1-го уровня в отношении услуги, предоставляемой в рамках
программы Medi-Cal, в течение 30 календарных дней для стандартной апелляции или 72 часов
в отношении ускоренной апелляции.
Вы не можете подать запрос о проведении независимого медицинского расследования, если Вы уже
провели беспристрастное слушание на уровне штата по тому же вопросу.
В большинстве случаев Вы обязаны подать нам апелляцию перед тем, как запрашивать проведение
независимого медицинского расследования. См. стр. 131 для получения дополнительной информации
о процедуре урегулирования апелляции 1-го уровня плана L.A. Care Cal MediConnect Plan. Если Вы
не согласны с нашим решением, Вы можете подать запрос о проведении независимого медицинского
расследования в Справочный центр при Департаменте DMHC.
►Если Вам отказали в лечении по причине его экспериментального или исследовательского
характера, Вы не обязаны обращаться к процедуре урегулирования апелляции плана L.A. Care
Cal MediConnect Plan перед подачей запроса о проведении независимого медицинского
расследования.
►Если Ваша проблема является срочной и касается непосредственной или серьезной угрозы
Вашему здоровью, Вы можете немедленно довести ее до сведения Департамента DMHC.
Департамент DMHC может снять требование о первоначальном соблюдении процедуры
урегулирования апелляции плана L.A. Care Cal MediConnect Plan в исключительных или
вынуждающих обстоятельствах.
Вы обязаны подать заявление о проведении независимого медицинского расследования не позднее
чем через 6 месяцев после того, как мы направили Вам письменное решение в отношении Вашей
апелляции. Департамент DMHC может принять Ваше заявление и по истечении 6 месяцев, если будет
определено, что обстоятельства не позволили Вам подать заявление вовремя.
Процедура подачи запроса на проведение IMR:
• Заполните форму для подачи жалобы/запроса о проведении независимого медицинского
расследования (IMR), которую можно найти на веб-сайте
http://www.dmhc.ca.gov/dmhc_consumer/pc/pc_forms.aspx или позвоните в центр помощи DMHC
по телефону 1-888-466-2219. Линия TDD: 1-877-688-9891.
• При наличии копий писем или других документов, связанных с услугой или продуктом, в
предоставлении которого Вам было отказано, приложите их к заявлению. Возможно, это ускорит
процедуру независимого медицинского расследования. Отправляйте копии документов, а не
оригиналы. Справочный центр не возвратит Вам документы.
• Заполните форму для уполномоченного помощника (Authorized Assistant Form), если кто-либо
помогает Вам с прохождением независимогой медицинскогой экспертизырасследования.
Данную форму можно найти на веб-сайте http://www.dmhc.ca.gov/dmhc_consumer/pc/pc_forms.
aspx или получить, позвонив в Справочный центр при департаменте DMHC по телефону
1-888-466-2219. Пользователям линии TDD следует звонить по номеру 1-877-688-9891.
?
Если у вас есть вопросы, позвоните в план L.A. Care Cal MediConnect Plan по телефону 1-888-522-1298
(линия TTY: 1-888-212-4460), звоните круглосуточно, в любой день недели, включая
праздничные дни. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно получить на
веб-сайте www.calmediconnectla.org.
135
План L.A. Care Cal MediConnect Plan
Справочник участника
Глава 9 Что следует делать, если у вас возникла проблема или
жалоба (решения в отношении покрытия, апелляции, жалобы)
• Отправьте Ваши формы и любые приложения почтой или факсом по адресу:
Help Center
Department of Managed Health Care
980 Ninth St., Ste. 500
Sacramento, CA 95814-2725
Факс: 916-255-5241
Для несрочных случаев, касающихся услуг, предоставляемых в рамках программы Medi-Cal (за исключением
IHSS), решение по независимой медицинской экспертизе, принятое Департаментом DMHC будет вынесено
не позднее чем через 30 дней после получения Вашего заявления и поддерживающей документации. Для
срочных случаев, касающихся непосредственного или серьезного риска для Вашего здоровья, решение по
независимой медицинской экспертизе будет вынесено не позднее чем через 3–7 дней.
Если в результате проведения независимой медицинской экспертизы будет принято решение в
Вашу пользу, мы будем обязаны предоставить Вам запрашиваемую услугу или продукт. Если Вы не
удовлетворены результатом независимой медицинской экспертизы, Вы по-прежнему можете подать
запрос о проведении беспристрастного слушания на уровне штата.
Моя проблема касается услуги или предмета Medicare. Что включает в себя процесс подачи
апелляции 2-го уровня?
Орган по независимому пересмотру решений тщательно проверит решение 1-го уровня и сообщит,
следует ли его изменить.
• Нет необходимости подавать апелляцию 2-го уровня. Мы автоматически отправляем отказы
(полные или частичные) в Орган по независимому пересмотру решений. Мы вас уведомим об этом.
• Орган по независимому пересмотру решений нанимает Medicare, он не связан с нашим планом.
• Вы можете попросить предоставить вам копию вашего дела.
► Орган по независимому пересмотру решений должен предоставить ответ на вашу апелляцию 2-го
уровня в течение 30 календарных дней после получения вашей апелляции. Это правило применяется,
если вы отправляете вашу апелляцию до получения медицинских услуг или предметов.
–– Однако если Органу по независимому пересмотру решений потребуется собрать
дополнительную информацию, которая может вам помочь, ему может понадобиться еще
14 календарных дней. Если Органу по независимому пересмотру решений потребуется
дополнительное время для принятия решения, вам сообщат об этом в письме.
► Если ваше дело ускоренно рассматривалось на 1-м уровне, оно будет ускоренно рассматриваться
на 2-м уровне. Организация по пересмотру должна предоставить вам ответ в течение 72 часов после
получения вашей апелляции.
–– Однако если Органу по независимому пересмотру решений потребуется собрать
дополнительную информацию, которая может вам помочь, ему может понадобиться еще
14 календарных дней. Если Органу по независимому пересмотру решений потребуется
дополнительное время для принятия решения, вам сообщат об этом в письме.
Я продолжу получать льготы во время процесса подачи апелляции 2-го уровня?
Если ваша проблема касается услуги или предмета, покрываемых Medicare, вы не продолжите получать
льготы по данной услуге или предмету в ходе рассмотрения апелляции 2-го уровня Органом по
независимому пересмотру решений.
Если ваша проблема касается услуги или предмета, покрываемых Medi-Cal, и вы подали запрос на
проведение беспристрастного слушания на уровне штата, вы продолжите получать льготы Medi-Cal
по данной услуге или предмету, пока слушание не примет решение. Вы должны подать запрос на
проведение слушания до даты изменения или аннулирования ваших льгот, чтобы продолжать их получать
до проведения слушания.
136
?
Если у вас есть вопросы, позвоните в план L.A. Care Cal MediConnect Plan по телефону 1-888-522-1298
(линия TTY: 1-888-212-4460), звоните круглосуточно, в любой день недели, включая
праздничные дни. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно получить на
веб-сайте www.calmediconnectla.org.
План L.A. Care Cal MediConnect Plan
Справочник участника
Глава 9 Что следует делать, если у вас возникла проблема или
жалоба (решения в отношении покрытия, апелляции, жалобы)
Каким образом я узнаю о решении?
Если ваша апелляция 2-го уровня касалась проведения беспристрастного слушания на уровне штата,
Департамент социального обеспечения штата Калифорния направит вам письмо с объяснением своего решения.
► Если беспристрастное слушание на уровне штата примет положительное решение в отношении
части или всего вашего запроса, мы должны выполнить данное решение. Мы должны выполнить
описанное действие (действия) в течения 30 календарных дней после даты получения копии решения.
► Если беспристрастное слушание на уровне штата примет отрицательное решение в отношении части
или всего вашего запроса, это значит, что они согласны с решением 1-го уровня. Мы можем прекратить
предоставление любой оплачиваемой помощи, которую вы получаете в настоящий момент.
Если ваша апелляция 2-го уровня касалась проведения независимой медицинской экспертизы,
Департамент организованного медицинского обслуживания (Department of Managed Health Care)
направит вам письмо с разъяснением решения.
► Если независимая медицинская экспертиза проверка примет положительное решение в отношении
части или всего вашего запроса, мы должны предоставить услугу или лечение.
► Если независимая медицинская экспертиза примет отрицательное решение в отношении части или
всего вашего запроса, это значит, что они согласны с решением 1-го уровня. Вы все еще можете подать
запрос на проведение беспристрастного слушания на уровне штата. Процедура подачи запроса на
проведение беспристрастного слушания на уровне штата описана на стр. 134.
Если ваша апелляция 2-го уровня была направлена в Орган по независимому пересмотру решений
(Medicare), он направит вам письмо с разъяснением решения.
► Если Орган по независимому пересмотру решений примет положительное решение в отношении
части или всего запроса, мы должны разрешить покрытие медицинского обслуживания в течение 72
часов или предоставить вам услугу или предмет в течение 14 календарных дней после даты получения
решения Органа по независимому пересмотру решений.
► Если Орган по независимому пересмотру решений примет отрицательное решение в отношении части
или всего запроса, это значит, что он согласен с решением 1-го уровня. Это называется «поддержка
решения» или «отклонение апелляции».
При получении отрицательного решение в отношении части или всего запроса могу ли я подать
еще одну апелляцию?
Если ваша апелляция 2-го уровня касалась проведения беспристрастного слушания на уровне штата, вы
можете подать запрос на проведение повторного слушания в течение 30 дней после получения решения.
Вы также можете подать запрос на судебный пересмотр отказа беспристрастного слушания на уровне
штата, подав прошение в Высший суд (согласно раздела 1094.5 гражданского процессуального кодекса)
в течение одного года после получения решения. Вы не можете подать запрос о проведении независимой
медицинской экспертизы, если Вы уже провели беспристрастное слушание на уровне штата по тому же
вопросу.
Если ваша апелляция 2-го уровня касалась проведения независимой медицинской экспертизы, вы
можете подать запрос на проведение беспристрастного слушания на уровне штата. Процедура подачи
запроса на проведение беспристрастного слушания на уровне штата описана на стр. 131.
Если ваша апелляция 2-го уровня была направлена в Орган по независимому пересмотру решений
(Medicare), вы можете снова подать апелляцию только, если стоимость услуги или предмета в долларах
соответствует минимальному установленному уровню. Орган по независимому пересмотру решений
направит вам письмо с объяснением ваших возможных дополнительных прав на подачу апелляции.
Подробную информацию о дополнительных уровнях апелляции см. в разделе 9.
?
Если у вас есть вопросы, позвоните в план L.A. Care Cal MediConnect Plan по телефону 1-888-522-1298
(линия TTY: 1-888-212-4460), звоните круглосуточно, в любой день недели, включая
праздничные дни. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно получить на
веб-сайте www.calmediconnectla.org.
137
План L.A. Care Cal MediConnect Plan
Справочник участника
Глава 9 Что следует делать, если у вас возникла проблема или
жалоба (решения в отношении покрытия, апелляции, жалобы)
Раздел 5.5
Обжалование решение округа в отношении одобренного количества часов для
предоставления услуг IHSS
Определением поддерживающих услуг, предоставляемых на дому (IHSS), занимается социальный
работник округа, а не план. Социальный работник округа определит, какие типы услуг вам необходимы,
и количество часов, которое округ должен одобрить для каждой из этих услуг. Если вы хотите обжаловать
решение округа в отношении количества часов, одобренного для предоставления услуг IHSS, вы должны
подать запрос на проведение беспристрастного слушания на уровне штата.
Вы должны подать запрос на проведение беспристрастного слушания на уровне штата в течение 90 дней
после даты действия или бездействия округа.
Существует два способа подачи запроса на проведение беспристрастного слушания на уровне штата:
1. Заполните обратную сторону уведомления о решении и отправьте запрос по указанному адресу или
напишите письмо по адресу:
State Hearings Division
Department of Social Services
P.O. Box 944243, Mail Station 9-17-37
Sacramento, California 94244-2430
ИЛИ
2. Позвоните в Департамент социального обеспечения штата Калифорния по телефону 1-800-952-5253.
Линия TDD: 1-800-952-8349.
Раздел 5.6
Проблемы с оплатой
Если вы хотите подать запрос на оплату медицинского обслуживания, прочитайте раздел 7 данной
брошюры: «Запрос об оплате нашей доли счета за покрываемые услуги или препараты». В главе 7
описаны ситуации, в которых вам, возможно, потребуется подать запрос на компенсацию или оплату
счета, который вы получили от поставщика услуг. В ней также указано, каким образом следует отсылать
запросы в отношении оплаты.
Каким образом следует подавать запрос в план на возврат суммы, которую я заплатил (заплатила)
за медицинские услуги?
Вы не несете ответственности за затраты Medicare, за исключением доплат по части D. При определенных
обстоятельствах вы можете участвовать в оплате услуг Medi-Cal, как например IHSS и пребывание в
доме престарелых.
Если вы предоставляете запрос на компенсацию, значит вы просите о принятии решения о покрытии.
Мы проверим, является ли оплаченная вами услуга или предмет, покрываемой, а также проверим,
соблюдали ли вы все правила использования вашего покрытия.
• Если оплаченное вами медицинское обслуживание покрывается страховкой, и вы выполняли все
правила, мы оплатим ваше медицинское обслуживание в течение 60 календарных дней после
получения вашего запроса.
Если же вы еще не заплатили за услуги или предмет, мы отправим оплату непосредственно поставщику
услуг. Отправка оплаты означает положительный ответ на ваш запрос на принятие решения о покрытии.
• Если медицинское обслуживание не было оплачено или вы не выполняли все правила, мы отправим
вам письмо, в котором укажем, что не будем оплачивать услугу или предмет и объясним почему.
Что делать, если план не будет платить?
Если вы не согласны с нашим решением, вы можете подать апелляцию. Процесс подачи апелляций
описан в разделе 5.3. Выполняя указания, помните:
138
?
Если у вас есть вопросы, позвоните в план L.A. Care Cal MediConnect Plan по телефону 1-888-522-1298
(линия TTY: 1-888-212-4460), звоните круглосуточно, в любой день недели, включая
праздничные дни. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно получить на
веб-сайте www.calmediconnectla.org.
План L.A. Care Cal MediConnect Plan
Справочник участника
Глава 9 Что следует делать, если у вас возникла проблема или
жалоба (решения в отношении покрытия, апелляции, жалобы)
• Если вы подаете апелляцию на компенсацию, мы должны предоставить вам ответ в течение 60
календарных дней после получения вашей апелляции.
• Если вы просите нас компенсировать медицинское обслуживание, которое вы уже получили и сами
оплатили, вы не имеете права запрашивать ускоренную апелляцию.
► Если мы откажем по вашей апелляции, а услуга и предмет обычно покрываются Medicare, мы
автоматически перешлем ваше дело в Орган по независимому пересмотру решений. Мы известим
вас об этом в письме.
–– Если Орган по независимому пересмотру решений отменит наше решение и укажет, что мы
должны вам заплатить, мы обязаны предоставить оплату вам или поставщику услуг в течение 30
календарных дней. При принятии положительного решения по вашей апелляции на любом этапе
процесса ее рассмотрения после 2-го уровня мы должны должны предоставить запрошенную
оплату вам или поставщику услуг в течение 60 календарных дней.
–– Если Орган по независимому пересмотру решений примет отрицательное решение по вашей
апелляции, это значит, что он согласен с нашим решением отказать в удовлетворении вашего
запроса. (Это называется «поддержка решения» или или «отклонение апелляции».) Вы получите
письмо с объяснением ваших возможных дополнительных прав на подачу апелляции. Вы можете
снова подать апелляцию только, если стоимость услуги или предмета в долларах соответствует
минимальному установленному уровню. Подробную информацию о дополнительных уровнях
апелляции см. в разделе 9.
► Если мы откажем по вашей апелляции, а услуга и предмет обычно покрываются Medi-Cal, вы можете
самостоятельно подать апелляцию 2-го уровня (см. раздел 5.4 данной главы).
РАЗДЕЛ 6
Препараты части D
Раздел 6.1
Что делать, если возникли проблемы с получением препарата части D, или вы хотите
получить компенсацию за препарат части D
Как участник нашего плана вы имеете льготы по покрытию многих рецептурных препаратов. Большая
часть этих препаратов относятся к части D. Имеется несколько препаратов, которые не оплачиваются
частью D Medicare, но которые может оплатить Medi-Cal. Данный раздел применяется только для
подачи апелляций, касающихся препаратов части D.
• Перечень покрываемых лекарственных препаратов (перечень лекарств) включает некоторые
препараты, отмеченные звездочкой (*). Эти препараты не включены в часть D. Апелляции или
решения о покрытии препаратов, отмеченных звездочкой (*), описаны в разделе 5.
Могу ли я подать запрос на принятие решения о покрытии или подать апелляцию в отношении
рецептурных препаратов части D?
Да. Ниже приведены примеры запросов решения о покрытии в отношении препаратов D:
• Запрос на предоставление исключения, например:
–– Запрос о покрытии препарата части D, который не входит в Перечень покрываемых
лекарственных препаратов (перечень лекарств) плана.
–– Запрос о снятии ограничения плана на покрытие препарата (например, ограничения на
количество получаемого препарата).
?
Если у вас есть вопросы, позвоните в план L.A. Care Cal MediConnect Plan по телефону 1-888-522-1298
(линия TTY: 1-888-212-4460), звоните круглосуточно, в любой день недели, включая
праздничные дни. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно получить на
веб-сайте www.calmediconnectla.org.
139
План L.A. Care Cal MediConnect Plan
Справочник участника
Глава 9 Что следует делать, если у вас возникла проблема или
жалоба (решения в отношении покрытия, апелляции, жалобы)
• Запрос на покрытие препарата (например, ваш препарат входит в перечень лекарств, но вы должны
получить предварительное разрешение плана для его покрытия).
–– Примечание: Если вы не можете получить рецептурный препарат в аптеке, вы получите
уведомление, в котором описано, как вы можете связаться с нами и подать запрос на принятие
решения о покрытии.
• Запрос компенсации за уже приобретенный рецептурный препарат. Это запрос решения о
покрытии в отношении выплаты.
Юридический термин для решения о покрытии препарата части D —
«установление предоставления покрытия».
Если вы не согласны с нашим решением о покрытии, вы можете его обжаловать. В данном разделе
описана процедура подачи запроса на принятие решения о покрытии и подачи апелляции.
Используйте таблицу ниже, чтобы понять, в какой части представлена информация по вашей ситуации:
КАКАЯ ИЗ СЛЕДУЮЩИХ СИТУАЦИЙ ОТНОСИТСЯ К ВАМ?
Вам необходим
препарат, не
включенный в перечень
лекарств, или вы
хотите, чтобы мы не
применяли правило или
сняли ограничение на
покрытие препарата?
Вы хотите, чтобы мы
предоставили покрытие
препарата, который
входит в перечень
лекарств, и вы считаете,
что вы соответствуете
всем правилам или
ограничениям плана
(например, получение
предварительного
разрешения) на
требуемый препарат?
Вы хотите запросить
компенсацию за
уже полученный и
оплаченный препарат?
Мы уже сообщили вам,
что мы не предоставим
запрашиваемое
покрытие или оплату
за препарат?
Вы можете подать запрос о
предоставлении исключения.
(Это тип решения о
покрытии.)
Обратитесь к разделу 6.2
этой главы. Также см. разделы
6.3 и 6.4.
Вы можете подать запрос о
принятии решения о
покрытии.
Вы можете подать запрос о
компенсации. (Это тип
решения о покрытии.)
Перейдите к разделу 6.4 этой
главы.
Вы можете подать апелляцию.
(Это означает, что вы
запрашиваете пересмотр
решения).
Перейдите к разделу 6.5 этой
главы.
Перейдите к разделу 6.4 этой
главы.
Раздел 6.2
Что такое исключение?
Исключение — это разрешение получить покрытие препарата, который обычно не входит в наш Перечень
покрываемых лекарственных препаратов, или использовать препарат без применения определенных правил
и ограничений. Если препарат не входит в наш Перечень оплачиваемых лекарственных препаратов или план
не предоставляет желаемое покрытие препарата, вы можете подать запрос о предоставлении исключения.
При запросе на предоставление исключения ваш врач или другое лицо, назначающее препарат, должны
предоставить медицинское обоснование необходимости внесения исключения.
140
?
Если у вас есть вопросы, позвоните в план L.A. Care Cal MediConnect Plan по телефону 1-888-522-1298
(линия TTY: 1-888-212-4460), звоните круглосуточно, в любой день недели, включая
праздничные дни. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно получить на
веб-сайте www.calmediconnectla.org.
План L.A. Care Cal MediConnect Plan
Справочник участника
Глава 9 Что следует делать, если у вас возникла проблема или
жалоба (решения в отношении покрытия, апелляции, жалобы)
Ниже приведены примеры исключений, которые вы, ваш врач или другое лицо, назначающее препарат,
можете запросить:
1. Покрытие препарата части D, который не входит в наш Перечень покрываемых лекарственных
препаратов (перечень лекарств).
a. Если мы согласимся внести исключение и предоставить покрытие препарата, который не входит в
перечень лекарств, вам потребуется оплатить сумму совместного покрытия препаратов 2-го уровня
для патентованных препаратов или 1-го уровня для не патентованных препаратов. Вы не можете
запросить внесение исключения в отношении суммы доплат или совместного страхования, которая
подлежит выплате за препарат.
2. Снятие ограничения на наше покрытие. На некоторые препараты, которые входят в наш перечень
лекарств, распространяются дополнительные правила или ограничения (подробную информацию см.
в главе 5, раздел С).
• Дополнительные правила и ограничения покрытия определенных препаратов включают:
–– Необходимость использования не патентованного аналога вместо патентованного препарата.
–– Получение предварительного разрешения плана на покрытие препарата. (Это иногда
называется «предварительным разрешением».)
–– Необходимость сначала использовать другой препарат, перед тем как мы предоставим
покрытие запрашиваемого лекарства. (Это называется «поэтапная терапия».)
–– Ограничения по количеству. Некоторые препараты можно получать в ограниченном
количестве.
• Если мы согласимся предоставить исключение и снять ограничение, вы можете подать запрос на
предоставление исключения в отношении суммы доплат, которая подлежит выплате за препарат.
Юридический термин для подачи запроса на снятие ограничения на покрытие
препарата — подача запроса на «внесение исключения в справочник».
Раздел 6.3
Что необходимо знать о запросе на предоставление исключения
Ваш врач или лицо, назначающее препарат, должно предоставить нам медицинское обоснование
Ваш врач или другое лицо, назначающее препарат, должны предоставить нам письменное заключение с
медицинским обоснованием запроса на предоставление исключения. Чтобы ускорить принятие решения,
приложите данную информацию от вашего врача или другого лица, назначающего препарата, к запросу
на предоставление исключения.
Как правило, в перечне лекарств содержится несколько лекарств для лечения определенного заболевания.
Данные варианты называются «альтернативными» препаратами. Если альтернативный препарат окажет
такое же действие, что и запрашиваемый препарат, и не вызовет дополнительных побочных эффектов
или других проблем со здоровьем, как правило, мы не одобряем запрос на предоставление исключения.
Мы примем положительное или отрицательное решение по вашему запросу на предоставление
исключения
• Если мы примем положительное решение в отношении запроса на предоставление исключения,
как правило, оно будет оставаться в силе до конца календарного года, при условии, что ваш врач
продолжит назначать вам данный препарат, который будет безопасным и эффективным для лечения
вашего заболевания.
• Если мы примем отрицательное решение в отношении запроса на предоставление исключения, вы
можете запросить пересмотр нашего решения, подав апелляцию. Информация о подаче апелляции
при получении отказа приведена в разделе 6.5 данной главы.
В следующем разделе приводится информация о запросе решения о покрытии, включая предоставление
исключения.
?
Если у вас есть вопросы, позвоните в план L.A. Care Cal MediConnect Plan по телефону 1-888-522-1298
(линия TTY: 1-888-212-4460), звоните круглосуточно, в любой день недели, включая
праздничные дни. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно получить на
веб-сайте www.calmediconnectla.org.
141
План L.A. Care Cal MediConnect Plan
Справочник участника
Глава 9 Что следует делать, если у вас возникла проблема или
жалоба (решения в отношении покрытия, апелляции, жалобы)
Раздел 6.4
Как подать запрос на получение решения о
покрытии препарата части D или
компенсации за препарат части D, включая
предоставление исключения
Краткая информация: Подача запроса
на решение о покрытии в отношении
лекарственного препарата или об оплате
Позвоните, напишите или отправьте нам факс,
либо попросите своего представителя, врача
или лицо, назначающее препарат, подать
запрос. При стандартном принятии решения
мы предоставим ответ в течение 72 часов.
Мы должны предоставить ответ в отношении
компенсации уже приобретенного препарата
части D в течение 14 календарных дней.
• Если вы подаете запрос на предоставление
исключения, включите в него
подтверждающее заявление от вашего
врача или другого лица, назначившего
препарат.
• Вы, ваш врач или другое лицо,
назначающее препарат, можете подать
запрос на ускоренное принятие решения.
(Решение принимается в ускоренном
порядке в течение 24 часов.)
► Прочитайте данную главу, чтобы убедиться,
что вы соответствуете требованиям в
отношении ускоренного принятия решения!
Вы также сможете найти информацию о
сроках принятия решения.
Что следует сделать
• Подайте запрос на желаемый тип решения
о покрытии. Для подачи запроса позвоните,
напишите или вышлите нам факс. Помимо вас,
это могут сделать ваш представитель или врач
(или другое лицо, назначающее препарат). Вы
можете позвонить нам по телефону
1-888-522-1298
(линия TTY: 1-888-212-4460).
• Запрос на получение решения о покрытии
может подаваться вами, вашим врачом (или
другим лицом, назначающим препарат) или
другим лицом, которое действует от вашего
имени. Также от вашего имени может выступать
адвокат.
См. раздел 4 данной главы, чтобы узнать,
каким образом можно разрешить кому-либо
действовать в качестве вашего представителя.
► Нет необходимости предоставлять вашему врачу
или другому лицу, назначающему препарат,
письменное разрешение на подачу запроса
на получение решения о покрытии от вашего
имени.
• Если вы хотите подать запрос на получение компенсации за препарат, прочитайте главу 7, раздел A
данного справочника. В главе 7 описаны ситуации, когда вы можете подать запрос на компенсацию.
В ней также приводится информация о предоставлении документации для запроса о выплате нашей
части затрат на приобретенный вами препарат.
• При запросе на предоставление исключения следует предоставить «подтверждающее заявление».
Ваш врач или другое лицо, назначающее препарат, должны предоставить нам медицинское
обоснование запроса на предоставление исключения. Это называется «подтверждающее
заключение».
Ваш врач или другое лицо, назначающее препарат, могут отправить нам заключение по почте или
факсу. Также ваш врач или другое лицо, назначающее препарат, могут проинформировать нас по
телефону, а затем выслать заключение по почте или факсу.
Если ваше состояние здоровья требует быстрого ответа, следует подать запрос на «ускоренное
решение о покрытии».
Если вы не запросили ускоренное рассмотрение, процедура принятия решения будет проведена в
стандартные сроки.
• Стандартное принятие решения о покрытии означает, что мы дадим вам ответ в течение 72 часов
после получения заключения вашего врача.
• Ускоренное принятие решения о покрытии означает, что мы дадим вам ответ в течение 24 часов.
–– Запрос об ускоренном рассмотрении можно подавать только в отношении еще не
142
?
Если у вас есть вопросы, позвоните в план L.A. Care Cal MediConnect Plan по телефону 1-888-522-1298
(линия TTY: 1-888-212-4460), звоните круглосуточно, в любой день недели, включая
праздничные дни. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно получить на
веб-сайте www.calmediconnectla.org.
План L.A. Care Cal MediConnect Plan
Справочник участника
Глава 9 Что следует делать, если у вас возникла проблема или
жалоба (решения в отношении покрытия, апелляции, жалобы)
приобретенного препарата. (Запрос на ускоренное принятие решения о покрытии запрещен
при запросе компенсации за уже приобретенный препарат).
–– Ускоренное рассмотрение проводится только в том случае, если рассмотрение в стандартные
сроки может причинить серьезный вред вашему здоровью или нарушить вашу способность
функционировать.
–– Если ваш врач или другое лицо, назначающее препарат, сообщит нам, что состояние вашего
здоровья требует «ускоренного принятия решения о покрытии», мы дадим на него согласие
автоматически, и вы получите письмо, в котором мы вам сообщим об этом.
Если вы подаете запрос на ускоренное принятие решения о покрытии самостоятельно (без
поддержки вашего врача или другого лица, назначающего препарат), мы определим, будем ли
мы проводить ускоренное рассмотрение.
Если решение будет принято в стандартные сроки, мы сообщим вам об этом, отправив письмо. В
письме будет описано, как подать жалобу в отношении принятия решения в стандартные сроки.
Вы можете подать ускоренную жалобу и получить решение в течение 24 часов.
–– Если мы решим, что ваше медицинское состояние не соответствует требованиям к
ускоренному принятию решения о покрытии, мы сообщим вам об этом, отправив письмо (и
решение будет принято в стандартные сроки).
Юридический термин для «ускоренного решения о покрытии» — «ускоренное
установление предоставления покрытия».
Сроки принятия «ускоренного решения о покрытии»
• При вынесении ускоренного решения о покрытии ответ будет предоставлен в течение 24 часов.
То есть в течение 24 часов после получения вашего запроса. Или если вы подаете запрос на
предоставление исключения, через 24 часа после получения заключения вашего врача или лица,
назначающего препарат, подтверждающего ваш запрос. Мы предоставим ответ быстрее, если это
требуется по причине состояния вашего здоровья.
• Если решение не будет принято в установленные сроки, ваш запрос будет передан на 2-й уровень
процесса апелляции. На 2-м уровне ваш запрос и наше решение будет рассматривать независимая
сторонняя организация.
► При принятии положительного решения в отношении части или всего вашего запроса, мы должны
предоставить покрытие в течение 24 часов после получения запроса или заключения врача или лица,
назначающего препарат, подтверждающего ваш запрос.
► При принятии отрицательного решения в отношении части или всего вашего запроса, мы вышлем вам
письмо с обоснованием отказа. В письме также будет описано, как вы можете обжаловать наше решение.
Сроки «стандартного принятия решения о покрытии» в отношении еще не приобретенного препарата
• При вынесении решения о покрытии в стандартные сроки ответ будет предоставлен в течение 72
часов после получения вашего запроса или если вы подаете запрос на предоставление исключения,
после получения подтверждающего заключения врача или лица, назначающего препарат. Мы
предоставим наш ответ быстрее, если этого требует ваше здоровье.
• Если решение не будет принято в установленные сроки, ваш запрос будет передан на 2-й уровень
процесса апелляции. На 2-м уровне решение будет рассмотрено Органом по независимому
пересмотру решений.
► При принятии положительного решения в отношении части или всего вашего запроса, мы должны
одобрить или предоставить покрытие в течение 72 часов после получения вашего запроса или если
вы подаете запрос на предоставление исключения, после получения подтверждающего заключения
врача или лица, назначающего препарат.
?
Если у вас есть вопросы, позвоните в план L.A. Care Cal MediConnect Plan по телефону 1-888-522-1298
(линия TTY: 1-888-212-4460), звоните круглосуточно, в любой день недели, включая
праздничные дни. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно получить на
веб-сайте www.calmediconnectla.org.
143
План L.A. Care Cal MediConnect Plan
Справочник участника
Глава 9 Что следует делать, если у вас возникла проблема или
жалоба (решения в отношении покрытия, апелляции, жалобы)
► При принятии отрицательного решения в отношении части или всего вашего запроса, мы вышлем вам
письмо с обоснованием отказа. В письме также будет описано, как вы можете обжаловать наше решение.
Сроки «стандартного принятия решения о покрытии» в отношении выплаты за уже
приобретенный препарат
• Мы должны предоставить ответ в течение 14 календарных дней после получения вашего запроса.
• Если решение не будет принято в установленные сроки, ваш запрос будет передан на 2-й уровень
процесса апелляции. На 2-м уровне решение будет рассмотрено Органом по независимому
пересмотру решений.
► При принятии положительного решения в отношении части или всего вашего запроса, мы
предоставим оплату в течение 14 календарных дней.
► При принятии отрицательного решения в отношении части или всего вашего запроса, мы вышлем вам
письмо с обоснованием отказа. В письме также будет описано, как вы можете обжаловать наше решение.
Раздел 6.5
Апелляция 1-го уровня в отношении
препаратов части D
• Чтобы подать апелляцию, вы, ваш врач или другое
лицо, назначающее препарат, должны связаться с
нами.
• При подаче стандартной апелляции необходимо
предоставить письменный запрос. Вы также
можете подать апелляцию, позвонив нам по
телефону 1-888-522-1298
(линия TTY: 1-888-212-4460).
• При запросе ускоренной апелляции можно
подать письменный запрос или позвонить нам.
• Апелляцию необходимо подать в течение 60
календарных дней с даты уведомления о нашем
решении. При несоблюдении этого срока по
уважительной причине вам могут предоставить
дополнительное время для подачи апелляции.
Примеры уважительных причин несоблюдения
срока: вы серьезно больны, и не можете
связаться с нами или мы предоставили вам
неверную или неполную информацию о сроках
подачи апелляции.
Краткая информация: Подача апелляции
1-го уровня
Вы, ваш врач, лицо, назначающее препарат,
или ваш представитель можете подать запрос
в письменной форме и отправить его нам по
почте или по факсу. Вы также можете пожать
апелляцию, позвонив нам.
• Вы должны получить решение по апелляции
в течение 60 календарных дней. Если вы не
успеете подать апелляцию по уважительной
причине, вы все же можете ее подать.
• Вы, ваш врач, лицо, назначающее
препарат, или ваш представитель можете
позвонить нам, чтобы подать запрос на
ускоренное рассмотрение.
► Прочитайте данную главу, чтобы убедиться,
что вы соответствуете требованиям в
отношении ускоренного принятия решения!
Вы также сможете найти информацию о
сроках принятия решения.
Юридический термин для апелляции в отношении решения плана о покрытии препарата
части D — «пересмотр решения».
• Вы можете запросить копию информации, которая содержится в апелляции, и внести
дополнительные сведения.
• Вы имеете право запросить копию информации, которая содержится в апелляции. При желании
вы, ваш врач или другое лицо, назначающее препарат, может предоставить нам дополнительные
сведения в поддержку апелляции.
Если требуется быстрый ответ по причине состояния вашего здоровья, следует подать запрос на
«ускоренную апелляцию».
144
?
Если у вас есть вопросы, позвоните в план L.A. Care Cal MediConnect Plan по телефону 1-888-522-1298
(линия TTY: 1-888-212-4460), звоните круглосуточно, в любой день недели, включая
праздничные дни. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно получить на
веб-сайте www.calmediconnectla.org.
План L.A. Care Cal MediConnect Plan
Справочник участника
Глава 9 Что следует делать, если у вас возникла проблема или
жалоба (решения в отношении покрытия, апелляции, жалобы)
• При обжаловании принятого решения о покрытии еще не приобретенного препарата вы, ваш
врач или другое лицо, назначающее препарат, должны решить, требуется ли вам «ускоренная
апелляция».
• Требования в отношении «ускоренной апелляции» аналогичны требованиям к «ускоренному
решению о покрытии», которые приведены в разделе 6.4 этой главы.
Юридический термин для «ускоренной апелляции» — «ускоренное повторное
рассмотрение».
Наш план рассмотрит вашу апелляцию и предоставит ответ
• Мы повторно внимательно изучаем всю информацию в запросе о покрытии. Мы проверяем
соблюдение всех правил при отказе в удовлетворении поданного запроса. Для получения
дополнительной информации мы можем обратиться к вам, вашему врачу или другому лицу,
назначившему препарат.
Сроки «ускоренного» рассмотрения апелляции
• При ускоренном рассмотрении апелляции наш ответ будет предоставлен в течение 72 часов после
ее получения или раньше, если это требуется по причине вашего здоровья.
• Если вы не получите ответ в течение 72 часов, ваш запрос будет передан на 2-й уровень процедуры
апелляций. На 2-м уровне наше решение будет рассматривать Орган по независимому пересмотру
решений.
► При принятии положительного решения в отношении части или всего вашего запроса, мы должны
предоставить покрытие в течение 72 часов после получения запроса.
► При принятии отрицательного решения в отношении части или всего вашего запроса, мы вышлем
вам письмо с обоснованием отказа.
Сроки «стандартного» рассмотрения апелляции
• При стандартном рассмотрении апелляции ответ будет предоставлен в течение 7 календарных дней
после ее получения или раньше, если этого требует ваше здоровье. Вы должны подать запрос на
ускоренное рассмотрение апелляции, если это требуется по причине вашего здоровья.
• Если мы не предоставим вам решение в течение 7 календарных дней, ваш запрос будет передан
на 2-й уровень процесса апелляций. На 2-м уровне наше решение будет рассматривать Орган по
независимому пересмотру решений.
► При принятии положительного решения в отношении части или всего вашего запроса:
–– При одобрении запрошенного покрытия мы должны предоставить покрытие как можно быстрее
с учетом состояния вашего здоровья, но не позднее 7 календарных дней после получения
апелляции.
–– При одобрении запроса о компенсации за уже приобретенный препарат, мы должны выслать вам
оплату в течение 30 календарных дней после получения апелляции.
► При принятии отрицательного решения в отношении части или всего вашего запроса, мы вышлем вам
письмо с обоснованием отказа, в котором также будет описано, как вы можете обжаловать наше решение.
Раздел 6.6
Апелляция 2-го уровня в отношении препаратов части D
При отказе по апелляции вы можете решить, следует ли принять это решение или подать другую
апелляцию. Если вы решите подать апелляцию 2-го уровня, Орган по независимому пересмотру решений
изучит принятое нами решение.
?
Если у вас есть вопросы, позвоните в план L.A. Care Cal MediConnect Plan по телефону 1-888-522-1298
(линия TTY: 1-888-212-4460), звоните круглосуточно, в любой день недели, включая
праздничные дни. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно получить на
веб-сайте www.calmediconnectla.org.
145
План L.A. Care Cal MediConnect Plan
Справочник участника
Глава 9 Что следует делать, если у вас возникла проблема или
жалоба (решения в отношении покрытия, апелляции, жалобы)
• Если вы хотите, чтобы Орган по независимому пересмотру решений изучил ваше дело, вы должны
подать апелляцию в письменной форме. В письме с нашим решением по апелляции 1-го уровня
будет описано, как подать апелляцию 2-го уровня.
• Если вы подадите апелляцию в Орган по независимому пересмотру решений, мы направим им
материалы вашего дела. Вы имеете право запросить копию материалов вашего дела.
• Вы имеете право предоставить Органу по независимому пересмотру решений дополнительную
информацию в поддержку вашей апелляции.
• Орган по независимому пересмотру
Краткая информация: Подача апелляции
решений — это независимая организация,
2-го уровня
сотрудничающая с программой Medicare. Она
Если вы хотите, чтобы ваше дело было
не связана с данным планом и не является
рассмотрено в Организации по независимому
правительственной организацией.
пересмотру решений, ваша апелляция должна
• Эксперты Органа по независимому пересмотру
быть подана в письменной форме.
решений внимательно изучат всю информацию
• Вы должны получить решение по апелляции
по вашей апелляции. Организация отправит вам
в течение 60 календарных дней. Если вы не
письмо с объяснением своего решения.
успеете подать апелляцию по уважительной
Сроки «ускоренного» рассмотрения апелляции
причине, вы все же можете ее подать.
2-го уровня
• Вы, ваш врач, лицо, назначающее
препарат, или ваш представитель можете
• Если ваше состояние здоровья требует
подать апелляцию 2-го уровня.
быстрого ответа, следует подать запрос в Орган
по независимому пересмотру решений на
► Прочитайте данную главу, чтобы убедиться,
«ускоренное рассмотрение апелляции».
что вы соответствуете требованиям в
отношении ускоренного принятия решения!
• Если организация по пересмотру согласится
Вы также сможете найти информацию о
провести «ускоренное рассмотрение
сроках принятия решения.
апелляции», вы получите ответ по своей
апелляции 2-го уровня в течение 72 часов после
получения апелляции.
• Если Орган по независимому пересмотру решений примет положительное решение в отношении
части или всего вашего запроса, мы должны одобрить или предоставить покрытие препарата в
течение 24 часов после получения решения.
Сроки «стандартного» рассмотрения апелляции 2-го уровня
• При рассмотрении стандартной апелляции 2-го уровня Орган по независимому пересмотру
решений должен предоставить ответ по апелляции 2-го уровня в течение 7 календарных дней после
получения вашей апелляции.
–– Если Орган по независимому пересмотру решений примет положительное решение в
отношении части или всего вашего запроса, мы должны одобрить или предоставить покрытие
препарата в течение 72 часов после получения решения.
–– Если Орган по независимому пересмотру решений одобрит запрошенную компенсацию за
уже приобретенный препарат, мы должны выслать вам оплату в течение 30 календарных дней
после получения решения.
Что делать, если Орган по независимому пересмотру решений откажет по вашей апелляции 2-го уровня?
Отказ означает, что Орган по независимому пересмотру решений согласен с нашим решением отказать
в удовлетворении вашего запроса. Это называется «поддержка решения» или «отклонение апелляции».
Если стоимость запрашиваемого покрытия препарата в долларах соответствует минимальному
установленному уровню, вы можете подать следующую апелляцию 3-го уровня. В письме, полученном
146
?
Если у вас есть вопросы, позвоните в план L.A. Care Cal MediConnect Plan по телефону 1-888-522-1298
(линия TTY: 1-888-212-4460), звоните круглосуточно, в любой день недели, включая
праздничные дни. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно получить на
веб-сайте www.calmediconnectla.org.
План L.A. Care Cal MediConnect Plan
Справочник участника
Глава 9 Что следует делать, если у вас возникла проблема или
жалоба (решения в отношении покрытия, апелляции, жалобы)
от Органа по независимому пересмотру решений, будет указано, какой должна быть стоимость
запрашиваемого покрытия для дальнейшей подачи апелляции. Апелляция 3-го уровня рассматривается
судьей по административным делам.
РАЗДЕЛ 7
Запрос на продление госпитализации
Если вас госпитализируют, вы имеете право получать все покрываемые нами больничные услуги,
которые необходимы для постановки диагноза и лечения вашего заболевания или травмы.
Во время пребывания в больнице ваш врач и сотрудники больницы будут вместе с вами работать над
подготовкой дня вашей выписки. Они также помогут организовать медицинское обслуживание, которое
может вам потребоваться после выписки.
• День, в который вы выйдете из больницы, называется «датой выписки». В этот день план
заканчивает оплачивать ваше пребывание в больнице.
• Ваш врач или сотрудник больницы сообщат вам дату вашей выписки.
Если вы считаете, что вас выписывают слишком рано, вы можете подать запрос на продление
госпитализации. В данном разделе описана процедура подачи подобного запроса.
Раздел 7.1
Права участников программы Medicare
Через два дня после госпитализации сотрудник программы или медсестра вручит вам уведомление, которое
называется «Важное сообщение от Medicare о ваших правах» (An Important Message from Medicare about
Your Rights). Если вы не получите это уведомление, попросите любого сотрудника больницы предоставить
его вам. Если вам потребуется помощь, позвоните в отдел обслуживания участников (номера телефонов
указаны на обратной стороне обложки данной брошюры). Вы также можете позвонить по телефону
1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) круглосуточно, без выходных. Линия TTY: 1-877-486-2048.
Внимательно прочитайте это уведомление и задайте вопросы, если вам в нем что-либо непонятно. В
уведомлении описываются ваши права в качестве пациента больницы, такие как:
• Ваше право на получение покрываемых программой Medicare услуг во время пребывания в
больнице и после выписки. Вы имеете право знать, какие именно услуги вам предоставят, кто их
оплатит, и где вы можете их получить.
• Ваше право участвовать в принятии решений о продолжительности вашего пребывания в больнице.
• Ваше право знать, куда сообщить о любых проблемах, связанных с качеством вашего лечения в больнице.
• Ваше право подать апелляцию, если вы считаете, что вас выписывают из больницы слишком рано.
Вы должны подписать уведомление от Medicare, чтобы подтвердить, что вы его получили и понимаете
свои права. Подпись на уведомлении не означает, что вы согласны с датой выписки, которую вам сообщит
врач или сотрудник больницы.
Сохраните свою копию подписанного уведомления, чтобы в случае необходимости иметь возможность
воспользоваться предоставленной информацией.
• Если вы хотите ознакомиться с экземпляром этого уведомления заранее, вы можете позвонить в
отдел обслуживания участников по телефону 1-888-522-1298 (линия TTY: 1-888-212-4460). Вы
также можете позвонить по телефону 1-800 MEDICARE (1-800-633-4227) круглосуточно, без
выходных. Линия TTY: 1-877-486-2048. Звонок бесплатный.
Вы можете ознакомиться в данным уведомлением в Интернете по ссылке
https://www.cms.gov/BNI/12_HospitalDischargeAppealNotices.asp.
?
Если у вас есть вопросы, позвоните в план L.A. Care Cal MediConnect Plan по телефону 1-888-522-1298
(линия TTY: 1-888-212-4460), звоните круглосуточно, в любой день недели, включая
праздничные дни. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно получить на
веб-сайте www.calmediconnectla.org.
147
План L.A. Care Cal MediConnect Plan
Справочник участника
Глава 9 Что следует делать, если у вас возникла проблема или
жалоба (решения в отношении покрытия, апелляции, жалобы)
► Если вам необходима помощь, позвоните в наш отдел обслуживания участников по телефону
1-888-522-1298 (линия TTY: 1-888-212-4460). Вы также можете позвонить по телефону
1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) круглосуточно, без выходных. Линия TTY: 1-877-486-2048.
Звонок бесплатный.
Раздел 7.2
Апелляция 1-го уровня в отношении изменения
даты выписки из больницы
Краткая информация: Подача
апелляции 1-го уровня в отношении
изменения даты выписки
Позвоните в Организацию по
улучшению качества семейноориентированного обслуживания
получателей льгот в вашем штате по
телефону 1-877-588-1123
(линия TTY: 1-855-887-6668) и подайте
запрос на ускоренный пересмотре.
Звоните до выхода из больницы и до
запланированной даты выписки.
Если вы хотите, чтобы мы оплачивали услуги стационарного
лечения в течение более продолжительного периода, вы
должны подать апелляцию. Организация по улучшению
качества
семейно-ориентированного
обслуживания
получателей льгот рассмотрит апелляцию 1-го уровня,
чтобы проверить приемлемость запланированной даты
выписки по медицинским показаниям.
Чтобы подать апелляцию в отношении изменения даты
выписки, позвоните в организацию Livanta по телефону:
1-877-588-1123 (линия TTY: 1-855-887-6668).
Звоните прямо сейчас!
Вам следует позвонить в Организацию по улучшению качества семейно-ориентированного обслуживания
получателей льгот прежде чем вы покинете больницу, и не позднее запланированной даты выписки.
В уведомлении «Важное сообщение от Medicare о ваших правах» указано, как вы можете связаться с
Организацией по улучшению качества семейно-ориентированного обслуживания получателей льгот.
• Если вы позвоните до выхода из больницы, вам будет разрешено остаться в больнице после
запланированной даты выписки бесплатно, пока вы будете ждать решения по вашей апелляции от
Организации по улучшению качества обслуживания.
• Если вы не позвоните, чтобы подать апелляцию, и решите остаться в больнице после запланированной
даты выписки, возможно, вам придется оплатить полную стоимость обслуживания, полученного в
больнице после наступления запланированной даты выписки.
►Е
сли вы не успеете связаться с Организацией по улучшению качества семейно-ориентированного
обслуживания получателей льгот в установленный срок по вопросу апелляции, вы можете подать
апелляцию непосредственно в наш план. Более подробную информацию см. в разделе 8.4 данной главы.
Мы хотим убедиться, что вам понятно, что вам необходимо делать и в какие сроки.
• Обращайтесь за помощью, если она вам требуется. Если у вас возникнут вопросы или потребуется
помощь, в любое время звоните в отдел обслуживания участников по телефону 1-888-522-1298
(линия TTY: 1-888-212-4460). Вы также можете позвонить в программу консультирования и
адвокатских услуг по медицинскому страхованию (Health Insurance Counseling and Advocacy
Program, HICAP) по телефону 1-800-824-0780 или 1-213-383-4519 (линия TTY: 1-213-251-7920)
или позвонить в программу Cal MediConnect Ombuds по телефону 1-855-501-3077. Номер телефона
программы Ombuds будет обслуживаться после 1 апреля 2014 г.
Что такое Организация по улучшению качества семейно-ориентированного обслуживания
получателей льгот?
Это группа врачей и других медицинских работников, работу которых оплачивает федеральное
правительство. Эти специалисты не работают в нашем плане. Программа Medicare платит этим
специалистам за проведение проверок и за помощь в улучшении качества обслуживания, предоставляемого
участникам программы Medicare.
148
?
Если у вас есть вопросы, позвоните в план L.A. Care Cal MediConnect Plan по телефону 1-888-522-1298
(линия TTY: 1-888-212-4460), звоните круглосуточно, в любой день недели, включая
праздничные дни. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно получить на
веб-сайте www.calmediconnectla.org.
План L.A. Care Cal MediConnect Plan
Справочник участника
Глава 9 Что следует делать, если у вас возникла проблема или
жалоба (решения в отношении покрытия, апелляции, жалобы)
Подайте запрос на «ускоренный пересмотр»
Вы должны подать запрос в Организацию по улучшению качества семейно-ориентированного
обслуживания получателей льгот на «ускоренный пересмотр» решения о вашей выписке. Запрос об
«ускоренном пересмотре» означает, что вы просите данную организацию рассмотреть вашу апелляцию
в ускоренном порядке, а не в стандартные сроки.
Юридический термин для «ускоренного пересмотра» — «срочный пересмотр».
Что происходит во время этого пересмотра?
• Эксперты Организации по улучшению качества семейно-ориентированного обслуживания
получателей льгот спросят у вас или вашего представителя, почему вы считаете необходимым
дальнейшее страховое покрытие после запланированной даты выписки. Вам не нужно заранее
готовить какие-либо ответы в письменной форме, однако при желании вы можете это сделать.
• Эксперты также изучат ваши медицинские документы, поговорят с вашим врачом и изучат всю
информацию, связанную с вашим пребыванием в больнице.
• К полудню следующего дня после того, как эксперты сообщат нам о вашей апелляции, вы также
получите письмо с указанием запланированной даты вашей выписки. Письмо также содержит
объяснение причин, по которым, согласно мнению вашего врача, больницы и по нашему мнению,
правильной является выписка именно в этот день.
Юридический термин для этого письменного объяснения — «подробное уведомление
о выписке». Образец такого уведомления можно получить, позвонив в отдел
обслуживания участников по телефону 1-888-522-1298
(линия TTY: 1-888-212-4460). Вы также можете позвонить по телефону
1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) круглосуточно, без выходных.
Линия TTY: 1-877-486-2048. Вы также можете ознакомиться с образцом уведомления
в Интернете по адресу http://www.cms.hhs.gov/BNI/
Что произойдет, если будет вынесено положительное решение?
• Если организация по пересмотру примет положительное решение по вашей апелляции, мы обязаны
продолжить предоставлять вам покрываемые страховкой услуги стационарного лечения, пока они
необходимы по медицинским показаниям.
Что произойдет, если будет вынесено отрицательное решение?
• Если организация по пересмотру отклонит вашу апелляцию, вам сообщат, что запланированная
дата вашей выписки из больницы является оправданной по медицинским показаниям. В этом случае
предоставляемое нами покрытие услуг стационарного лечения в больнице, прекратится в полдень
на следующий день после получения вами ответа от Организации по улучшению качества семейноориентированного обслуживания получателей льгот.
• Если организация по пересмотру откажет в вашей апелляции, а вы решите остаться в больнице,
возможно, вам придется оплатить полную стоимость обслуживания, которое вам предоставили
в больнице, начиная с полудня следующего дня после получения ответа от Организации по
улучшению качества семейно-ориентированного обслуживания получателей льгот.
• Если Организация по улучшению качества семейно-ориентированного обслуживания получателей
льгот отклонит вашу апелляцию, и вы останетесь в больнице после планируемой даты выписки, вы
можете подать апелляцию 2-го уровня.
Раздел 7.3
Апелляция 2-го уровня в отношении изменения даты выписки из больницы
Если Организация по улучшению качества семейно-ориентированного обслуживания получателей льгот
отклонит вашу апелляцию, и вы решите остаться в больнице после запланированной даты выписки, вы
?
Если у вас есть вопросы, позвоните в план L.A. Care Cal MediConnect Plan по телефону 1-888-522-1298
(линия TTY: 1-888-212-4460), звоните круглосуточно, в любой день недели, включая
праздничные дни. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно получить на
веб-сайте www.calmediconnectla.org.
149
План L.A. Care Cal MediConnect Plan
Справочник участника
Глава 9 Что следует делать, если у вас возникла проблема или
жалоба (решения в отношении покрытия, апелляции, жалобы)
можете подать апелляцию 2-го уровня. Вы должны обратиться в Организацию по улучшению качества
семейно-ориентированного обслуживания получателей льгот и подать запрос на еще один пересмотр.
Вы должны подать запрос на пересмотр 2-го уровня в течение 60 календарных дней после того, как
Организация по улучшению качества семейно-ориентированного обслуживания получателей льгот
отклонила вашу апелляцию 1-го уровня. Вы можете подать запрос на такой пересмотр, только если вы
остались в больнице после даты окончания действия страхового покрытия обслуживания
Вы можете позвонить в организацию Livanta по телефону: 1-877-588-1123 (линия TTY: 1-855-887-6668).
• Эксперты Организации по улучшению качества семейно-ориентированного обслуживания получателей
льгот еще раз внимательно изучат всю информацию, имеющую отношение к вашей апелляции.
• Эксперты Организации по улучшению качества семейно-ориентированного обслуживания
получателей льгот примут решение в течение 14 календарных дней.
Что произойдет, если будет принято положительное решение?
• Мы должны будем выплатить вам компенсацию в размере нашей доли расходов на обслуживание в
больнице, которое вам было предоставлено, начиная с полудня следующего дня после даты принятия
решения по вашей первой апелляции. Мы должны будем продолжить предоставлять вам страховое
покрытие стационарного лечения в больнице, пока это будет необходимо по медицинским показаниям.
• Вы должны продолжать оплачивать свою долю расходов. Также могут действовать ограничения на
страховое покрытие.
Что произойдет, если будет принято отрицательное решение?
Это значат, что Организация по улучшению качества
обслуживания согласна с решением 1-го уровня и не изменит
Краткая информация: Подача
его. Вы получите письмо, в котором будет описано, что вы
апелляции 2-го уровня в отношении
можете предпринять, если захотите продолжить процесс
изменения даты выписки
пересмотра решения.
Позвоните в Организацию по
Если Организация по улучшению качества обслуживания
улучшению качества семейноотклонит вашу апелляцию 2-го уровня, возможно, вам
ориентированного обслуживания
придется оплатить полную стоимость вашего пребывания в
получателей льгот в вашем штате и
больнице после запланированной даты выписки.
подайте запрос на другой пересмотр.
Раздел 7.4
Что произойдет, если я не успею подать апелляцию в установленный срок?
При несоблюдении сроков подачи апелляций, вы можете подать апелляции 1-го и 2-го уровня другим
способом, который называется подача альтернативных апелляций. Но два первых уровня подачи
апелляции различаются.
Альтернативная апелляция 1-го уровня в отношении изменения даты выписки из больницы
Если вы не успеете связаться с Организации по улучшению качества семейно-ориентированного
обслуживания получателей льгот в установленный срок по вопросу апелляции, вы можете подать
апелляцию нам, подав запрос на «ускоренный пересмотр». Ускоренный пересмотр — это апелляция,
рассматриваемая в ускоренные, а не стандартные сроки.
• В рамках такого пересмотра мы изучим всю информацию о вашем пребывании в больнице.
Мы проверим, было ли решение о дате вашей выписки из больницы справедливым, и было ли оно
принято с соблюдением всех правил.
• В этой ситуации для предоставления вам результатов пересмотра мы будем руководствоваться
ускоренными сроками, а не стандартными. Мы сообщим вам о своем решении в течение 72 часов
после подачи запроса об «ускоренном пересмотре».
150
?
Если у вас есть вопросы, позвоните в план L.A. Care Cal MediConnect Plan по телефону 1-888-522-1298
(линия TTY: 1-888-212-4460), звоните круглосуточно, в любой день недели, включая
праздничные дни. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно получить на
веб-сайте www.calmediconnectla.org.
План L.A. Care Cal MediConnect Plan
Справочник участника
Глава 9 Что следует делать, если у вас возникла проблема или
жалоба (решения в отношении покрытия, апелляции, жалобы)
• Если мы примем положительное решение при ускоренном
пересмотре, это означает наше согласие с тем, что вам
Краткая информация:
требуется пребывание в больнице после даты выписки. Мы
Подача альтернативной
продолжим предоставлять вам покрытие больничных услуг,
апелляции 1-го уровня
пока они необходимы по медицинским показаниям.
Позвоните в наш отдел
Это также означает, что мы согласны компенсировать нашу долю
обслуживания участников и
расходов на полученное обслуживание в период с указанной
подайте запрос на ускоренный
нами даты окончания действия страхового покрытия.
пересмотр даты вашей выписки
из больницы.
• Если мы примем отрицательное решение при
ускоренном пересмотре, это означает, что, по нашему
Мы предоставим наш ответ в
течение 72 часов.
мнению, запланированная дата выписки была оправдана по
медицинским показаниям. Наше покрытие стационарного
обслуживания в больнице прекращается с названной нами
даты.
–– Если вы остались в больнице после запланированной даты выписки, возможно, вам придется
оплатить полную стоимость обслуживания, полученного в больнице после наступления
запланированной даты выписки.
► Чтобы убедиться, что мы соблюдали все правила, когда приняли отрицательное решение по
ускоренной апелляции, мы направим вашу апелляцию в Орган по независимому пересмотру решений.
Это будет означать, что ваше дело автоматически переходит на 2-й уровень апелляции.
Юридический термин для «ускоренного пересмотра» или «ускоренной
апелляции» — «ускоренное рассмотрение апелляции».
Альтернативная апелляция 2-го уровня в отношении изменения даты выписки из больницы
Мы направим информацию по вашей апелляции 2-го уровня в Орган по независимому пересмотру
решений в течение 24 часов после предоставления нашего решения 1-го уровня. Если вы считаете, что
мы не соблюдаем данный срок или другие сроки, вы можете подать жалобу. Порядок подачи жалобы
описан в разделе 10 данной главы.
Во время рассмотрения апелляции 2-го уровня Орган по независимому пересмотру решений
ознакомится с принятым нами решением, в рамках которого мы отклонили ваш запрос на ускоренный
пересмотр. Эта организация принимает решения об изменении наших решений.
• Орган по независимому пересмотру решений осуществляет
Краткая информация:
«ускоренный пересмотр» вашей апелляции. Эксперты дают
Подача альтернативной
ответ в течение 72 часов.
апелляции 2-го уровня
• Орган по независимому пересмотру решений — это
Вам ничего не нужно
независимая организация, сотрудничающая с программой
предпринимать.
Medicare. Эта организация не связана с нашим планом и не
План автоматически направит
является правительственной организацией.
вашу апелляцию в Орган по
• Эксперты Органа по независимому пересмотру решений
независимому пересмотру
внимательно изучат всю информацию, имеющую отношение к
решений.
вашей апелляции в отношении выписки из больницы.
• Если Орган по независимому пересмотру решений
примет положительное решение по вашей апелляции, мы
должны компенсировать вам нашу долю расходов за обслуживание в больнице, которое вам
?
Если у вас есть вопросы, позвоните в план L.A. Care Cal MediConnect Plan по телефону 1-888-522-1298
(линия TTY: 1-888-212-4460), звоните круглосуточно, в любой день недели, включая
праздничные дни. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно получить на
веб-сайте www.calmediconnectla.org.
151
План L.A. Care Cal MediConnect Plan
Справочник участника
Глава 9 Что следует делать, если у вас возникла проблема или
жалоба (решения в отношении покрытия, апелляции, жалобы)
предоставлялось в период с запланированной даты вашей выписки. Мы также должны продолжить
осуществлять страховое покрытие больничных услуг в рамках плана в течение необходимого по
медицинским показаниям периода.
• Если эта организация отклонит вашу апелляцию, это означает, что она согласна с нашим
решением, что запланированная дата вашей выписки оправдана по медицинским показаниям.
В письме, полученном от Органа по независимому пересмотру решений будет описано, что вы можете
предпринять, если вы захотите продолжить процесс пересмотра решения. В нем будет приведена
подробная информация о порядке перехода на 3-й уровень апелляции, который осуществляется под
руководством судьи.
РАЗДЕЛ 8
Что делать, если услуги медицинского обслуживания на дому,
ухода в учреждениях квалифицированной сестринской помощи
или комплексном амбулаторном реабилитационном учреждении
(CORF) заканчиваются по вашему мнению слишком рано
В данном разделе содержится информация только о следующих типах медицинского обслуживания:
• Услуги медицинского обслуживания на дому. (Они не включают IHSS. Информацию о проблемах
или жалобах на IHSS см. в разделе 5.5).
• Квалифицированный сестринский уход в учреждении квалифицированной сестринской помощи.
• Реабилитационные услуги, которые вы получаете, являясь амбулаторным пациентом в одобренном
программой Medicare комплексном амбулаторном реабилитационном учреждении (CORF). Обычно
это подразумевает, что вы получаете лечение заболевания или последствий несчастного случая или
проходите реабилитацию после серьезной операции.
► Если вы пользуетесь какими-нибудь из данных трех типов обслуживания, вы имеете право на страховое
покрытие в течение всего времени, пока, по мнению врача, данная услуга будет вам необходима.
► Если мы решаем, что пришло время прекратить покрытие какой-либо из трех перечисленных типов
услуг, мы обязаны заранее уведомить вас об этом. Когда закончится действие вашего страхового
покрытия, мы прекратим платить за предоставляемое вам обслуживание.
Если, по вашему мнению, мы слишком рано прекращаем покрытие вашего обслуживания, вы можете
обжаловать наше решение. В данном разделе описано, как вы можете подать апелляцию.
Раздел 8.1
Мы заранее сообщим вам о сроке окончания вашего страхового покрытия
Агентство или медицинское учреждение, которое предоставляет вам медицинское обслуживание,
направит вам соответствующее уведомление не позднее, чем за два дня до прекращения оплаты услуг.
• В письменном уведомлении будет указана дата, начиная с которой мы прекратим покрывать ваше
обслуживание.
• В письменном уведомлении будет описан порядок действий по обжалованию данного решения.
Вы или ваш представитель должны подписать это письменное уведомление, чтобы подтвердить его
получение. Подпись на уведомлении не означает, что вы согласны согласны с решением плана о
прекращении лечения именно в это время.
Мы перестанем платить после окончания страхового покрытия.
152
?
Если у вас есть вопросы, позвоните в план L.A. Care Cal MediConnect Plan по телефону 1-888-522-1298
(линия TTY: 1-888-212-4460), звоните круглосуточно, в любой день недели, включая
праздничные дни. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно получить на
веб-сайте www.calmediconnectla.org.
План L.A. Care Cal MediConnect Plan
Справочник участника
Глава 9 Что следует делать, если у вас возникла проблема или
жалоба (решения в отношении покрытия, апелляции, жалобы)
Раздел 8.2
Апелляция 1-го уровня в отношении продолжения
обслуживания
Краткая информация: Подача
апелляции 1-го уровня в отношении
продолжения обслуживания
Позвоните в Организацию по
улучшению качества семейноориентированного обслуживания
получателей льгот в вашем штате и
подайте запрос на другой пересмотр.
Звоните до выхода из агентства или
учреждения, предоставляющего вам
обслуживание, и до запланированной
даты выписки.
Если вы считаете, что мы слишком рано прекращаем покрытие
вашего обслуживания, вы можете обжаловать наше решение.
В данном разделе описано, как вы можете подать апелляцию.
Прежде чем начать, вы должны понять, что вам необходимо
сделать и в какие сроки.
• Соблюдайте сроки. Сроки имеют большое значение.
Убедитесь, что вы знаете и соблюдаете сроки,
предусмотренные для того, что вам предстоит сделать.
План также должен соблюдать определенные сроки.
(Если вы считаете, что мы не соблюдаем установленные сроки, вы можете подать жалобу. В разделе
10 данной главы описан порядок подачи жалобы.)
• Обращайтесь за помощью, если она вам требуется. Если у вас возникнут вопросы или если вам
потребуется помощь, в любое время звоните в отдел обслуживания участников по телефону
1-888-522-1298 (линия TTY: 1-888-212-4460). Или позвоните в программу своего штата по
льготному страхованию здоровья (State Health Insurance Assistance Program) по телефону
1-800-824-0780 или 1-213-383-4519 (линия TTY: 1-213-251-7920).
Во время рассмотрения апелляции 1-го уровня Организация
по улучшению качества семейно-ориентированного обслуживания получателей льгот рассмотрит вашу
апелляцию и решит, стоит ли изменить принятое нами решение. Вы можете узнать, как им позвонить,
прочитав Уведомление об отсутствии страхового покрытия по программе Medicare.
Что такое Организация по улучшению качества семейно-ориентированного обслуживания
получателей льгот?
Это группа врачей и других медицинских работников, работу которых оплачивает федеральное правительство.
Эти специалисты не работают в нашем плане. Программа Medicare платит этим специалистам за проведение
проверок и за помощь в улучшении качества обслуживания, предоставляемого участникам программы Medicare.
О чем следует просить?
Подайте запрос на независимый пересмотр медицинской целесообразности прекращения нами
страхового покрытия вашего обслуживания.
Сроки, в течение которых вам следует связаться с данной организацией.
• Вы должны обратиться в Организацию по улучшению качества семейно-ориентированного
обслуживания получателей льгот не позднее полудня следующего дня, после получения письменного
уведомления с информацией о дате прекращения нами страхового покрытия вашего обслуживания.
• Если вы не успеете связаться с Организацией по улучшению качества семейно-ориентированного
обслуживания получателей льгот в установленный срок по вопросу апелляции, вы можете
подать свою апелляцию непосредственно нам. Более подробная информация о процедуре подачи
апелляции см.в разделе 8.4 данной главы.
Юридический термин для письменного уведомления — «Уведомление об
отсутствии страхового покрытия по программе Medicare». Для получения его
копии позвоните в отдел обслуживания участников по телефону 1-888-522-1298
(линия TTY: 1-888-212-4460) или 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) круглосуточно,
без выходных. Линия TTY: 1-877-486-2048. Вы можете ознакомиться в данным
уведомлением в Интернете по ссылке http://www.cms.hhs.gov/BNI/
?
Если у вас есть вопросы, позвоните в план L.A. Care Cal MediConnect Plan по телефону 1-888-522-1298
(линия TTY: 1-888-212-4460), звоните круглосуточно, в любой день недели, включая
праздничные дни. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно получить на
веб-сайте www.calmediconnectla.org.
153
План L.A. Care Cal MediConnect Plan
Справочник участника
Глава 9 Что следует делать, если у вас возникла проблема или
жалоба (решения в отношении покрытия, апелляции, жалобы)
Что происходит во время рассмотрения Организацией по улучшению семейно-ориентированного
обслуживания получателей льгот?
• Эксперты Организации по улучшению качества семейно-ориентированного обслуживания получателей
льгот спросят вас или вашего представителя, почему вы считаете необходимым дальнейшее страховое
покрытие услуг. Вам не нужно заранее готовить какие-либо ответы в письменной форме, однако при
желании вы можете это сделать.
• Если вы подаете апелляцию, план должен написать письмо и объяснить причину окончания
предоставления услуг.
• Эксперты также изучат ваши медицинские документы, поговорят с вашим врачом и изучат
информацию, предоставленную планом.
• По истечении одного полного дня с даты получения всей необходимой информации эксперты
сообщат вам о своем решении. Вы получите письмо с объяснением решения.
Юридический термин для письма с объяснением причин окончания предоставления
услуг — «подробное объяснение отсутствия страхового покрытия».
Что произойдет, если эксперты примут положительное решение?
• Если эксперты примут положительное решение по вашей апелляции, мы будем обязаны
продолжить предоставлять вам покрываемые страховкой услуги, пока они необходимы по
медицинским показаниям.
Что произойдет, если эксперты примут отрицательное решение?
• Если эксперты отклонят вашу апелляцию, страховое покрытие закончится в указанный нами день.
Мы прекратим оплачивать свою долю расходов за это обслуживание.
• Если вы захотите продолжать получать услуги медицинского обслуживания на дому, ухода
в учреждениях квалифицированной сестринской помощи или комплексном амбулаторном
реабилитационном учреждении (CORF) после указанной даты окончания действия страхового
покрытия, тогда вам придется самостоятельно оплачивать эти услуги в полном объеме.
Раздел 8.3
Апелляция 2-го уровня в отношении продолжения обслуживания
Если Организация по улучшению качества семейно-ориентированного обслуживания получателей льгот
отклонит апелляцию, и вы решите продолжить получение обслуживания после окончания действия
страхового покрытия данного вида услуг, вы можете подать апелляцию 2-го уровня.
Вы можете обратиться в Организацию по улучшению качества семейно-ориентированного обслуживания
получателей льгот с просьбой о пересмотре решения, которое она приняла на 1-м уровне. Если она согласятся с
решением 1-го уровня, возможно, вам придется оплатить полную стоимость услуг медицинского обслуживания
на дому, ухода в учреждениях квалифицированной сестринской помощи или комплексном амбулаторном
реабилитационном учреждении (CORF) после указанной нами даты окончания действия страхового покрытия.
Организация по улучшению качества семейно-ориентированного обслуживания получателей льгот рассмотрит
вашу апелляцию и решит, стоит ли изменить принятое нами решение. Вы можете узнать, как в нее позвонить,
прочитав Уведомление об отсутствии страхового покрытия по программе Medicare.
Вы должны подать апелляцию 2-го уровня в течение 60 календарных дней после того как Организация
по улучшению качества семейно-ориентированного обслуживания получателей льгот отклонила вашу
апелляцию 1-го уровня. Вы можете подать запрос на проведение подобного пересмотра, только если вы
продолжаете получать обслуживание после даты окончания
действия страхового покрытия.
• Эксперты Организации по улучшению качества семейно-ориентированного обслуживания
получателей льгот внимательно изучат всю информацию по вашей апелляции.
• Организация по улучшению качества семейно-ориентированного обслуживания получателей льгот
примет решение в течение 14 календарных дней.
154
?
Если у вас есть вопросы, позвоните в план L.A. Care Cal MediConnect Plan по телефону 1-888-522-1298
(линия TTY: 1-888-212-4460), звоните круглосуточно, в любой день недели, включая
праздничные дни. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно получить на
веб-сайте www.calmediconnectla.org.
План L.A. Care Cal MediConnect Plan
Справочник участника
Глава 9 Что следует делать, если у вас возникла проблема или
жалоба (решения в отношении покрытия, апелляции, жалобы)
Что произойдет, если организация по пересмотру
Краткая информация: Подача
альтернативной апелляции 2-го
примет положительное решение?
уровня в отношении продолжения
• Мы должны компенсировать нашу долю расходов на
оплаты обслуживания
полученное вами лечение за период с указанной нами даты
Позвоните в Организацию по
окончания страхового покрытия. Мы должны продолжать
улучшению качества семейнопредоставлять покрытие вашего обслуживания, пока это
ориентированного обслуживания
будет необходимо по медицинским показаниям
получателей льгот в вашем штате и
Что произойдет, если организация по пересмотру примет
подайте запрос на другой пересмотр.
отрицательное решение?
Звоните до выхода из агентства или
• Это значит, что они согласны с решением, принятым на
учреждения, предоставляющего вам
обслуживание, и до запланированной
1-м уровне и не будут его менять.
даты выписки.
• Вы получите письмо, в котором будет описано, что вы
можете предпринять, если вы захотите продолжить процесс пересмотра. В нем будет приведена
подробная информация о порядке перехода на следующий уровень апелляции, который
осуществляется под руководством судьи.
Раздел 8.4
Что если вы не успели подать апелляцию 1-го уровня в установленный срок?
При несоблюдении сроков подачи апелляций, вы можете подать апелляции 1-го и 2-го уровня другим
способом, который называется подача альтернативных апелляций. Но два первых уровня подачи
апелляции различаются.
Альтернативная апелляция 1-го уровня в отношении продолжения обслуживания
Если вы не успеете связаться с Организацией по улучшению качества семейно-ориентированного
обслуживания получателей льгот в установленный срок по вопросу апелляции, вы можете подать
апелляцию нам, подав запрос на «ускоренный пересмотр». Ускоренный пересмотр — это апелляция,
рассматриваемая в ускоренные, а не стандартные сроки.
• В рамках такого пересмотра мы изучим всю информацию о вашем пребывании в больнице. Мы
проверим, было ли решение о дате окончания предоставления услуг справедливым, и было ли оно
принято с соблюдением всех правил.
• В этой ситуации для предоставления вам результатов
Краткая информация: Подача
пересмотра мы будем руководствоваться ускоренными
альтернативной апелляции
сроками, а не стандартными. Мы сообщим вам о своем
1-го уровня
решении в течение 72 часов после подачи запроса об
Позвоните в наш отдел
«ускоренном пересмотре».
обслуживания участников и
• Если мы примем положительное решение при ускоренном
подайте запрос на ускоренный
пересмотре, это означает, что мы согласны предоставлять
пересмотр.
вам покрытие услуг, пока это будет необходимо по
Мы предоставим наше решение
медицинским показаниям.
в течение 72 часов.
Это также означает, что мы согласны компенсировать нашу
долю расходов на полученное обслуживание в период с
указанной нами даты окончания действия страхового покрытия.
• Если мы примем отрицательное решение при ускоренном пересмотре, это значит, что
прекращение услуг было оправдано по медицинским показаниям. Наше страховое покрытие
закончится в указанный день.
–– Если вы продолжите получать услуги после указанной нами даты окончания действия страхового
покрытия, возможно, вам придется самостоятельно оплатить эти услуги в полном объеме.
?
Если у вас есть вопросы, позвоните в план L.A. Care Cal MediConnect Plan по телефону 1-888-522-1298
(линия TTY: 1-888-212-4460), звоните круглосуточно, в любой день недели, включая
праздничные дни. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно получить на
веб-сайте www.calmediconnectla.org.
155
План L.A. Care Cal MediConnect Plan
Справочник участника
Глава 9 Что следует делать, если у вас возникла проблема или
жалоба (решения в отношении покрытия, апелляции, жалобы)
► Чтобы убедиться, что мы соблюдали все правила, когда приняли отрицательное решение по ускоренной
апелляции, мы направим вашу апелляцию в Орган по независимому пересмотру решений. Это будет
означать, что ваше дело автоматически переходит на 2-й уровень апелляционного процесса.
Юридический термин термин для «ускоренного пересмотра» или
«ускоренной апелляции» — «ускоренное рассмотрение апелляции».
Альтернативная апелляция 2-го уровня в отношении продолжения обслуживания
Мы направим информацию по вашей апелляции 2-го уровня в Орган по независимому пересмотру
решений в течение 24 часов после предоставления нашего решения 1-го уровня. Если вы считаете, что
мы не соблюдаем данный срок или другие сроки, вы можете подать жалобу. Порядок подачи жалобы
описан в разделе 10 данной главы.
Во время рассмотрения апелляции 2-го уровня Орган по независимому пересмотру решений ознакомится
с принятым нами решением, в рамках которого мы отклонили ваш запрос на ускоренный пересмотр. Эта
организация принимает решения об изменении наших решений.
• Орган по независимому пересмотру решений осуществляет
Краткая информация:
«ускоренный пересмотр» вашей апелляции. Эксперты дают
Подача апелляции 2-го уровня
ответ в течение 72 часов.
в отношении продолжения
• Орган по независимому пересмотру решений — это
обслуживания
независимая организация, сотрудничающая с программой
Medicare. Эта организация не связана с нашим планом и не
Вам ничего не нужно
является правительственной организацией.
предпринимать. План
• Эксперты Органа по независимому пересмотру решений
автоматически направит вашу
внимательно изучат всю информацию по вашей апелляции.
апелляцию в Организацию
• Если эта организация примет положительное решение
по независимому пересмотру
по вашей апелляции, мы должны будем выплатить
решений.
вам компенсацию в размере нашей доли расходов на
обслуживание. Мы также должны продолжать оплачивать
получение услуг в течение необходимого по медицинским показаниям периода.
• Если эта организация примет отрицательное решение по вашей апелляции, это значит, что она
согласна, что прекращение услуг было оправдано по медицинским показаниям.
В письме, полученном от Органа по независимому пересмотру решений, будет описано, что вы можете
предпринять, если вы захотите продолжить процесс пересмотра решения. В нем будет приведена подробная
информация о порядке перехода на 3-й уровень апелляции, который осуществляется под руководством судьи.
Официальное название Организации по независимому
пересмотру решений — Орган по независимому пересмотру
решений. Ее иногда называют IRE (Independent Review Entity).
РАЗДЕЛ 9
Перевод вашей апелляции в инстанции выше 2-го уровня
Раздел 9.1
Следующие действия в отношении услуг и предметов Medicare
Если вы подали апелляцию 1-го и 2-го уровня в отношении услуг или предметов Medicare, и обе ваши
апелляции были отклонены, возможно, у вас есть право на подачу апелляции следующего уровня. Орган
по независимому пересмотру решений направит вам письмо с объяснением, что необходимо сделать,
если вы хотите продолжить апелляционный процесс.
156
?
Если у вас есть вопросы, позвоните в план L.A. Care Cal MediConnect Plan по телефону 1-888-522-1298
(линия TTY: 1-888-212-4460), звоните круглосуточно, в любой день недели, включая
праздничные дни. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно получить на
веб-сайте www.calmediconnectla.org.
План L.A. Care Cal MediConnect Plan
Справочник участника
Глава 9 Что следует делать, если у вас возникла проблема или
жалоба (решения в отношении покрытия, апелляции, жалобы)
Апелляция 3-го уровня рассматривается судьей по административным делам во время слушания. Если
вы хотите, чтобы ваше дело рассматривалось судьей по административным делам, стоимость предмета
или медицинской услуги, относительно которых вы подаете апелляцию, должна соответствовать
в долларовом выражении минимальному установленному уровню. Если стоимость в долларовом
выражении ниже установленного минимального уровня, вы не сможете подать следующую апелляцию.
Если стоимость в долларовом выражении достаточно высока, вы можете подать запрос на рассмотрение
вашей апелляции судьей по административным делам во время слушания.
Если вы не согласны в решением судьи по административным делам, вы можете обратиться в Совет
по вопросам апелляций программы Medicare (Medicare Appeals Council). После этого у вас есть право
обратиться в федеральный суд для рассмотрения вашей апелляции.
Если на каком-либо этапе апелляционного процесса вам потребуется помощь, вы можете обратиться в программу
Cal MediConnect Ombuds по телефону 1-855-501-3077. Данный номер будет обслуживаться после 1 апреля 2014 г.
Раздел 9.2
Следующие действия в отношении услуг и предметов Medi-Cal
Вы имеете больше прав на обжалование, если ваша апелляция касается услуг или предметов, которые
могут покрываться программой Medi-Cal. Если вы не согласны с решением беспристрастного слушания
на уровне штата и хотите, чтобы вашу апелляцию рассмотрел другой судья, вы можете подать запрос на
повторное слушание и/или на судебный пересмотр.
Чтобы подать запрос на проведение повторного слушания, отправьте письмо по адресу:
The Rehearing Unit
744 P St., MS 19-37
Sacramento, CA 95814
Письмо должно быть отправлено в течение 30 дней после того, как вы получите решение. В запросе на
проведение повторного слушания следует указать дату получения решения и причину для проведения
повторного слушания. Если вы хотите предоставить дополнительные факты, опишите их и объясните,
почему они не были представлены ранее, и каким образом они изменят решение. Вы можете обратиться
в юридическую службу за помощью.
Чтобы подать запрос на судебный пересмотр, вы должны подать прошение в Высший суд (согласно
раздела 1094.5 гражданского процессуального кодекса) в течение одного года после получения решения.
Прошение следует подавать в Высший суд округа, указанного в вашем решении. Вы можете подать это
прошение, не подавая запроса на проведение повторного слушания. Пошлина за подачу прошения не
взимается. Возможно, вам придется оплатить определенные юридические услуги или расходы, если суд
примет окончательное решение в вашу пользу.
Если после проведения повторного слушания, вы не согласны с его решением, вы можете подать запрос
на судебный пересмотр, но вы не можете запросить проведение еще одного повторного слушания.
РАЗДЕЛ 10
Процедура подачи жалобы
Какие проблемы рассматриваются при подаче жалобы?
Процедура подачи жалобы используется только для определенного типа проблем, например, проблем,
связанных с качеством медицинского обслуживания, временем ожидания и обслуживанием участников.
Ниже приведены примеры проблем, которые рассматриваются при подаче жалобы.
Жалобы на качество
• Вас не устраивает качество медицинского обслуживания, например лечения, полученного в больнице.
?
Если у вас есть вопросы, позвоните в план L.A. Care Cal MediConnect Plan по телефону 1-888-522-1298
(линия TTY: 1-888-212-4460), звоните круглосуточно, в любой день недели, включая
праздничные дни. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно получить на
веб-сайте www.calmediconnectla.org.
157
План L.A. Care Cal MediConnect Plan
Справочник участника
Глава 9 Что следует делать, если у вас возникла проблема или
жалоба (решения в отношении покрытия, апелляции, жалобы)
Жалобы на соблюдение конфиденциальности
• Вы считаете, что кто-либо нарушил ваше право на сохранение конфиденциальности или раскрыл
информацию, которая, по вашему мнению, должна быть конфиденциальной.
Жалобы на неудовлетворительное обслуживание участников
• Поставщик медицинских услуг или персонал вам нагрубил
или проявил к вам неуважение.
• Персонал плана L.A. Care Cal MediConnect Plan не проявил к
вам должного уважения.
• Вы считаете, что вас побуждают выйти из плана?
Краткая информация:
Процедура подачи жалобы
Позвоните в отдел обслуживания
участников или отправьте нам
письмо с описанием вашей
жалобы.
► Если ваша жалоба касается
качества обслуживания, у вас
есть несколько вариантов.
Вы можете:
1. Подать вашу жалобу в
Организацию по улучшению
качества семейноориентированного обслуживания
получателей льгот .
2. Подать вашу жалобу в отдел
обслуживания участников
и в Организацию по
улучшению качества семейноориентированного обслуживания
получателей льгот .
3. Подать вашу жалобу в
Medicare.
Жалобы на отсутствие физической доступности
• Вы физически не можете получить медицинские услуги и не
имеете доступа к офису врача или поставщика услуг.
Жалобы на время ожидания
• У вас проблемы с записью на прием или вы ждали слишком
долго, чтобы записаться на прием.
• Вас слишком долго заставили ждать врачи, фармацевты или
другие медицинские работники, либо сотрудники отдела по
обслуживанию участников или другой персонал плана.
Жалобы на несоблюдение чистоты
• Вы недовольны поддержанием чистоты в клинике, больнице
или в кабинете врача.
Жалобы на отсутствие переводчика
• Ваш врач или поставщик услуг не обеспечил услуги
переводчика во время вашего визита к нему.
Жалобы на ненадлежащее информирование с нашей стороны
• Вы считаете, что не получили уведомление или письмо, которое должны были получить.
• Вы полагаете, что присылаемую нами письменную
информацию сложно понять.
Жалобы на сроки наших действий в отношении решений о покрытии и апелляций
• Вы считаете, что мы не соблюдаем сроки при принятии решений о покрытии или решений по
вашей апелляции.
• Вы полагаете, что после принятия решения о покрытии или в отношении апелляции в вашу пользу,
мы не соблюдаем сроки при выдачи разрешения, предоставления вам услуги или компенсации
расходов на некоторые медицинские услуги.
• Вы думаете, что мы не направили ваше дело в Орган по независимому пересмотру решений в
положенное время.
Юридический термин для «жалобы» — «претензия».
Юридический термин для «подачи жалобы» — «подача
претензии».
158
?
Если у вас есть вопросы, позвоните в план L.A. Care Cal MediConnect Plan по телефону 1-888-522-1298
(линия TTY: 1-888-212-4460), звоните круглосуточно, в любой день недели, включая
праздничные дни. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно получить на
веб-сайте www.calmediconnectla.org.
План L.A. Care Cal MediConnect Plan
Справочник участника
Глава 9 Что следует делать, если у вас возникла проблема или
жалоба (решения в отношении покрытия, апелляции, жалобы)
Раздел 10.1
Информация и сроки
• Звоните в отдел обслуживания участников по телефону 1-888-522-1298 (линия TTY: 1-888-212-4460).
• Сотрудник отдела обслуживания участников скажем, если вам необходимо сделать что-либо еще.
• Вы также можете отправить нам жалобу в письменной форме. Если мы получим вашу жалобу в
письменной форме, мы ответим на нее письмом.
• Вы должны подать Вашу жалобу нам или поставщику услуг не позднее чем через 180 календарных
дней с того дня, когда имело место происшествие или действие, которое стало причиной Вашего
недовольства.
• Если мы не сможем разрешить Вашу жалобу в течение следующего рабочего дня, то не позднее чем
через 5 календарных дней Вы получите от нас письмо с подтверждением того, что мы получили
Вашу жалобу.
• Вы можете подать жалобу, если мы попросили об отсрочке при принятии решения в отношении
апелляции. Ваша жалоба автоматически будет рассмотрена в ускоренном порядке, мы предоставим
вам ответ в течение 24 часов.
• Если вы подаете жалобу на наш отказ удовлетворить ваш запрос на ускоренное принятие
решения о покрытии или ускоренное рассмотрение апелляции, ваша жалоба автоматически будет
рассмотрена в ускоренном порядке, мы предоставим вам ответ в течение 24 часов. . Если у Вас
есть неотложная проблема, касающаяся непосредственного или серьезного риска для Вашего
здоровья, Вы можете подать запрос об «ускоренном рассмотрении жалобы», и тогда мы ответим
не позднее чем через 72 часа.
Юридический термин для «ускоренного рассмотрения жалобы» —
«ускоренное рассмотрение претензии».
При наличии возможности мы незамедлительно вам ответим. Если вы позвоните нам с жалобой,
возможно, мы сможем ответить вам сразу же. Если по причине состояния вашего здоровья требуется
быстрый ответ, мы его предоставим.
• Большинство жалоб рассматриваются в течение 30 календарных дней. Если нам потребуется
дополнительная информация, и мы не примем решение в течение 30 дней, мы пришлем
вам письменное уведомление и будем информировать вас о статусе рассмотрения, сообщая
предполагаемое время предоставления ответа.
• Если мы откажем вам в вашей жалобе, мы сообщим об этом и объясним причины. Мы ответим
вам, была ли ваша жалоба удовлетворена или отклонена.
Раздел 10.2
Вы можете подавать жалобы в Управление по гражданским правам (Office of Civil Rights)
Если вы подаете жалобу об отсутствии доступа для инвалидов или не предоставлении услуг
переводчика, вы можете подать ее в Управление по гражданским правам Департамента здравоохранения
и социального обеспечения (Department of Health and Human Services) по телефону 1-800-368-1019
(линия TTY: 1-800-537-7697). Вы можете иметь права в соответствии с требованиями Закона о защите
прав граждан с ограниченными возможностями (Americans with Disability Act), раздела VI Закона о
?
Если у вас есть вопросы, позвоните в план L.A. Care Cal MediConnect Plan по телефону 1-888-522-1298
(линия TTY: 1-888-212-4460), звоните круглосуточно, в любой день недели, включая
праздничные дни. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно получить на
веб-сайте www.calmediconnectla.org.
159
План L.A. Care Cal MediConnect Plan
Справочник участника
Глава 9 Что следует делать, если у вас возникла проблема или
жалоба (решения в отношении покрытия, апелляции, жалобы)
гражданских правах (Civil Rights Act) 1964 г., Закона о реабилитации инвалидов (Rehabilitation Act)
1973 г., Закона о недопущении дискриминации по возрасту (Age Discrimination Act) 1975 г., всех других
законов, применяемых к организациям, которые получают федеральное финансирование, и других
законов и правил, применяемых по другим причинам. Вы можете обратиться за помощью в программу
Cal MediConnect Ombuds.
Раздел 10.3
Вы можете подать жалобы на качество обслуживания в Организацию по улучшению
качества семейно-ориентированного обслуживания получателей льгот
Если ваша жалоба касается качества обслуживания, у вас есть два варианта:
• Вы можете подать жалобу на качество обслуживания непосредственно в Организацию по улучшению
качества семейно-ориентированного обслуживания получателей льгот (не подавая жалобу нам).
• Или вы можете подать жалобу нам, а также в Организацию по улучшению качества семейноориентированного обслуживания получателей льгот. Если вы подадите жалобу в эту организацию,
бы будем работать вместе, чтобы рассмотреть вашу жалобу.
Организация по улучшению качества семейно-ориентированного обслуживания получателей льгот — это
группа практикующих врачей и других медицинских экспертов, работу которых оплачивает федеральное
правительство и которая проверяет и улучшает качество обслуживания, предоставляемого участникам
программы Medicare.
Номер телефона Организации по улучшению качества семейно-ориентированного обслуживания
получателей льгот 1-877-588-1123 (линия TTY: 1-855-887-6668).
Раздел 10.4
Вы можете сообщить в программу Medicare о своей жалобе
Вы также можете отправить свою жалобу в Medicare. Форма жалобы Medicare доступна по адресу:
https://www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx.
Medicare серьезно относится к вашим жалобам и использует предоставленную информацию, чтобы
улучшить качество обслуживания участников программы Medicare.
Если у вас есть какие-либо пожелания или проблемы или если вы считаете, что план не решает вашу
проблему, звоните по телефону 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Линия TTY/TDD: 1-877-486-2048.
Звонок бесплатный.
Раздел 10.5
Вы можете сообщить в программу Medi-Cal о своей жалобе
Программа Cal MediConnect Ombuds также помогает разрешить проблемы, с точки зрения
незаинтересованной стороны, чтобы убедиться, что наши участники получают все покрываемые услуги,
которые мы обязаны предоставлять. Программа Cal MediConnect Ombuds не связана с нами, с какойлибо страховой компанией или планом медицинского страхования.
Телефон программы Cal MediConnect Ombuds: 1-855-501-3077. Данный номер будет обслуживаться
после 1 апреля 2014 г. Услуги предоставляются бесплатно.
160
?
Если у вас есть вопросы, позвоните в план L.A. Care Cal MediConnect Plan по телефону 1-888-522-1298
(линия TTY: 1-888-212-4460), звоните круглосуточно, в любой день недели, включая
праздничные дни. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно получить на
веб-сайте www.calmediconnectla.org.
План L.A. Care Cal MediConnect Plan
Справочник участника
Глава 9 Что следует делать, если у вас возникла проблема или
жалоба (решения в отношении покрытия, апелляции, жалобы)
Раздел 10.6
Вы можете сообщить в Департамент организованного медицинского обслуживания
штата Калифорния о Вашей жалобе
Департамент организованного медицинского обслуживания штата Калифорния (California Department
of Managed Health Care, DMHC) несет ответственность за управление планами медицинского
обслуживания. Вы можете позвонить в Справочный центр при Департаменте DMHC, чтобы получить
помощь в отношении жалоб, связанных с услугами, предоставляемыми в рамках программы Medi-Cal.
Если Вы не согласны с решением плана L.A. Care Cal MediConnect Plan по Вашей жалобе или если
план L.A. Care Cal MediConnect Plan не разрешил Вашу жалобу в течение 30 календарных дней, Вы
можете обратиться в Департамент DMHC, если Вам требуется помощь в отношении жалобы, связанной
с экстренной ситуацией.
Существует два способа получить помощь от Справочного центра:
• Позвоните по телефону 1-888-466-2219. Лица с потерей слуха, нарушениями слуха или речи могут
воспользоваться бесплатным номером линии TTY, 1-877-688-9891. Звонок бесплатный.
• Посетите веб-сайт Департамента организованного медицинского обслуживания
(http://www.hmohelp.ca.gov).
?
Если у вас есть вопросы, позвоните в план L.A. Care Cal MediConnect Plan по телефону 1-888-522-1298
(линия TTY: 1-888-212-4460), звоните круглосуточно, в любой день недели, включая
праздничные дни. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно получить на
веб-сайте www.calmediconnectla.org.
161
Глава 10
Завершение вашего участия в
нашем плане
Cal MediConnect plan
План L.A. Care Cal MediConnect Plan
Справочник участника
Глава 10 Завершение вашего участия в плане
Содержание
A. Когда вы можете завершить ваше участие в плане Cal MediConnect?......................................... 165
B. Как вы можете завершить ваше участие в плане Cal MediConnect?............................................. 165
C. Как стать участником другого плана Cal MediConnect? ................................................................ 166
D. Если вы завершаете свое участие в нашем плане и не хотите становится частником
другого плана Cal MediConnect, как вам получить услуги Medicare и Medi-Cal?...................... 166
Как вы будете получать услуги Medicare................................................................................................. 166
Как вы будете получать услуги Medi-Cal................................................................................................. 167
E. Пока не закончится ваше участие в нашем плане Cal MediConnect, вы будете
продолжать получать медицинское обслуживание и лекарства по плану.................................... 168
F. В
аше участие в нашем плане Cal MediConnect заканчивается в определенных ситуациях..... 168
G. Мы не можем просить вас выйти из нашего плана Cal MediConnect по каким-либо причинам,
связанным с состоянием вашего здоровья.......................................................................................... 169
H. У вас есть право подать жалобу, если мы прекращаем ваше участие в плане........................... 169
I. Где можно получить более подробную информацию о завершении участия в плане?................ 169
164
?
Если у вас есть вопросы, позвоните в план L.A. Care Cal MediConnect Plan по телефону 1-888-522-1298
(линия TTY: 1-888-212-4460), звоните круглосуточно, в любой день недели, включая
праздничные дни. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно получить на
веб-сайте www.calmediconnectla.org.
План L.A. Care Cal MediConnect Plan
Справочник участника
Глава 10 Завершение вашего участия в плане
Введение
В этой главе содержится информация о том, каким образом вы можете завершить ваше участие в нашем
плане Cal MediConnect, а также о ваших вариантах покрытия медицинских услуг после того, как вы
выйдете из нашего плана. У вас по-прежнему будут права на льготы Medicare и Medi-Cal, если вы
выйдете из нашего плана.
A. Когда вы можете завершить ваше участие в плане
Cal MediConnect?
Вы можете завершить свое участие в плане L.A. Care Cal MediConnect Plan в любое время. Ваше участие
в плане заканчивается в последний день месяца, в котором мы получили ваш запрос об изменении
плана. Например, если мы получили ваш запрос 18 января, покрытие нашего плана закончится для вас
31 января. Действие вашего следующего покрытия начнется в первый день следующего месяца.
Когда вы завершаете свое участие в нашем плане, вы по-прежнему будете зарегистрированы в плане
L.A. Care Health Plan для получения услуг Medi-Cal, за исключением случаев, когда вы выбираете другой
план Cal MediConnect или другой план только по Medi-Cal. Вы также можете выбрать свои варианты
регистрации в Medicare при завершении вашего участия в нашем плане.
► Чтобы получить подробную информацию о вариантах покрытия Medicare по завершении вашего
участия в нашем плане Cal MediConnect plan, см. таблицу на стр. 166, раздел D.
► Чтобы получить подробную информацию об услугах Medi-Cal по завершении вашего участия в
нашем плане Cal MediConnect plan, см. раздел D на стр. 167.
Также вы можете получить более подробную информацию о том, как завершить свое участие в плане,
следующими способами.
• Позвоните в отдел обслуживания участников по телефону 1-888-522-1298
(линия TTY: 1-888-212-4460).
• Позвоните в программу Health Care Options по телефону 1-844-580-7272, с понедельника по
пятницу, с 8:00 до 17:00 Пользователям линии TTY следует звонить по номеру 1-800-430-7077.
• Позвоните в программу California Health Insurance Counseling & Advocacy Program (HICAP) по
телефону 1-800-824-0780 или 1-213-383-4519 (линия TTY: 1-213-251-7920).
• Позвоните в программу Cal MediConnect Ombuds Program по телефону 1-855-501-3077. По этому
номеру телефона можно звонить, начиная с 1 апреля 2014 года.
• Звоните в Medicare по телефону 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), круглосуточно, без
выходных. Пользователям линии TTY следует звонить по номеру 1-877-486-2048.
B. Как вы можете завершить ваше участие в плане
Cal MediConnect?
Если вы решаете завершить свое участие, сообщите в Medi-Cal или Medicare, что хотите выйти из плана
L.A. Care Cal MediConnect Plan.
• Позвоните в программу Health Care Options по телефону 1-844-580-7272, с понедельника по пятницу,
с 8:00 до 17:00. Пользователям линии TTY следует звонить по номеру 1-800-430-7077; ИЛИ
• Звоните в Medicare по телефону 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), круглосуточно, без
выходных. Пользователям линии TTY (люди, страдающие глухотой, нарушениями слуха или речи)
следует звонить по номеру 1-877-486-2048. Если вы звоните по телефону 1-800-MEDICARE, вы
также можете зарегистрироваться в другом плане Medicare по страховому покрытию медицинского
обслуживания или лекарств. Более подробную информацию о получении услуг Medicare при
выходе из нашего плана см. в таблице на стр. 166.
?
Если у вас есть вопросы, позвоните в план L.A. Care Cal MediConnect Plan по телефону 1-888-522-1298
(линия TTY: 1-888-212-4460), звоните круглосуточно, в любой день недели, включая
праздничные дни. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно получить на
веб-сайте www.calmediconnectla.org.
165
План L.A. Care Cal MediConnect Plan
Справочник участника
Глава 10 Завершение вашего участия в плане
C. Как стать участником другого плана Cal MediConnect?
Если вы хотите продолжить получать свои льготы по Medicare и Medi-Cal одновременно в рамках одного
плана, вы можете стать участником другого плана Cal MediConnect.
Чтобы зарегистрироваться в другом плане Cal MediConnect:
• Позвоните в программу Health Care Options по телефону 1-844-580-7272, с понедельника по
пятницу, с 8:00 до 17:00. Пользователям линии TTY следует звонить по номеру 1-800-430-7077.
Сообщите, что хотите выйти из плана L.A. Care Cal MediConnect Plan и стать участником другого
плана Cal MediConnect. Если вы не уверены, какой план вам подходит, вам могут рассказать о
других планах в вашей зоне.
Ваше покрытие по плану L.A. Care Cal MediConnect Plan заканчивается в последний день того месяца,
когда мы получаем ваш запрос.
D. Если вы завершаете свое участие в нашем плане и не хотите
становится частником другого плана Cal MediConnect, как вам
получить услуги Medicare и Medi-Cal?
Если вы не хотите регистрироваться в другом плане Cal MediConnect после выхода из плана L.A. Care
Cal MediConnect Plan, вы снова будете получать свои услуги по Medicare и Medi-Cal раздельно.
Как вы будете получать услуги Medicare
У вас будут варианты выбора получения льгот по Medicare.
У Вас есть три варианта получения услуг по Medicare. Выбирая один из этих вариантов, вы автоматически
завершаете участие в нашем плане Cal MediConnect.
166
1. Вы можете перейти на:
план медицинского обслуживания
Medicare, например, Medicare
Advantage или Programs of AllInclusive Care for the Elderly (PACE)
Вот как это сделать:
2. Вы можете перейти на:
Original Medicare с отдельным
планом покрытия рецептурных
препаратов Medicare
Вот как это сделать:
?
Позвоните в Medicare по телефону 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), круглосуточно, без
выходных. Пользователям линии TTY следует звонить по номеру 1-877-486-2048, чтобы
зарегистрироваться в новом плане медицинского обслуживания только по Medicare.
Если вам нужна помощь или дополнительная информация:
• Звоните в программу California Health Insurance Counseling & Advocacy Program
(HICAP) по телефону 1-800-824-0780 или 1-213-383-4519 (линия TTY:
1-213-251-7920).
Вы автоматически выйдете из плана L.A. Care Cal MediConnect Plan, когда вступит в
силу страховое покрытие вашего нового плана.
Позвоните в Medicare по телефону 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227),
круглосуточно, без выходных. Пользователям линии TTY следует звонить по номеру
1-877-486-2048.
Если вам нужна помощь или дополнительная информация:
• Звоните в программу California Health Insurance Counseling & Advocacy Program
(HICAP) по телефону 1-800-824-0780 или 1-213-383-4519 (линия TTY:
1-213-251-7920).
Вы автоматически выйдете из плана L.A. Care Cal MediConnect Plan, когда вступит в
силу страховое покрытие вашего нового плана.
Если у вас есть вопросы, позвоните в план L.A. Care Cal MediConnect Plan по телефону 1-888-522-1298
(линия TTY: 1-888-212-4460), звоните круглосуточно, в любой день недели, включая
праздничные дни. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно получить на
веб-сайте www.calmediconnectla.org.
План L.A. Care Cal MediConnect Plan
Справочник участника
3. Вы можете перейти на:
Original Medicare без отдельного
плана покрытия рецептурных
препаратов Medicare
ПРИМЕЧАНИЕ: Если вы переходите на
Original Medicare и не регистрируетесь
в отдельном плане покрытия
рецептурных препаратов Medicare,
Medicare может зарегистрировать
вас в таком плане, если только вы не
сообщите Medicare, что не хотите этого.
Вам следует отказаться от покрытия
рецептурных препаратов только в том
случае, если вы получаете такое покрытие
от работодателя, профсоюза или другого
источника. Если у вас есть вопросы о том,
нужно ли вам страховое покрытие лекарств,
позвоните в программу California Health
Insurance Counseling & Advocacy Program
(HICAP) по телефону 1-800-824-0780 или
1-213-383-4519 (линия TTY: 1-213-251-7920).
Глава 10 Завершение вашего участия в плане
Вот как это сделать.
Звоните в Medicare по телефону 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227),
круглосуточно, без выходных. Пользователям линии TTY следует звонить по
номеру 1-877-486-2048.
Если вам нужна помощь или дополнительная информация:
• Позвоните в программу California Health Insurance Counseling & Advocacy Program
(HICAP) по телефону 1-800-824-0780 или1-213-383-4519
(линия TTY: 1-213-251-7920).
Вы автоматически выйдете из плана L.A. Care Cal MediConnect Plan, когда вступит в
силу страховое покрытие Original Medicare.
Как вы будете получать услуги Medi-Cal
Если вы выходите из нашего плана Cal MediConnect, вы продолжите получать свои услуги Medi-Cal
через план L.A. Care Health Plan, если не выберете другой план для предоставления услуг Medi-Cal.
Ваши услуги Medi-Cal включают большинство видов долгосрочного обслуживания и поддержки, а
также медицинское обслуживание, связанное с отклонениями в поведении.
Если вы хотите выбрать другой план для получения слуг Medi-Cal, вы должны сообщить в программу
Health Care Options, что хотите завершить свое участие в нашем плане Cal MediConnect.
• Звоните в программу Health Care Options (HCO) по телефону 1-844-580-7272 с понедельника по
пятницу с 8:00 до 17:00. Пользователям линии TTY следует звонить по номеру 1-800-430-7077.
Сообщите, что хотите выйти из плана L.A. Care Cal MediConnect Plan и стать участником другого
плана Medi-Cal plan. Если вы не уверены, какой план вам подходит, вам могут рассказать о других
планах в вашей зоне.
Когда вы завершаете свое участие в нашем плане Cal MediConnect, вы получаете новую картуудостоверение участника, новый Справочник участника и новый Справочник поставщиков услуг и
аптек для вашего страхового покрытия Medi-Cal.
?
Если у вас есть вопросы, позвоните в план L.A. Care Cal MediConnect Plan по телефону 1-888-522-1298
(линия TTY: 1-888-212-4460), звоните круглосуточно, в любой день недели, включая
праздничные дни. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно получить на
веб-сайте www.calmediconnectla.org.
167
План L.A. Care Cal MediConnect Plan
Справочник участника
Глава 10 Завершение вашего участия в плане
E. Пока не закончится ваше участие в нашем плане
Cal MediConnect, вы будете продолжать получать
медицинское обслуживание и лекарства по плану
Если вы выходите из плана L.A. Care Cal MediConnect Plan, может пройти какое-то время, пока
закончится ваше участие в плане и вступит в действие новое страховое покрытие по Medicare и MediCal. Для получения дополнительной информации см. раздел A на стр. 165. В течение этого времени вы
продолжите получать медицинское обслуживание и лекарства по нашему плану.
Чтобы получать лекарства по рецепту, вам следует пользоваться нашими сетевыми аптеками.
Обычно ваши лекарства по рецепту покрываются только в том случае, если приобретаются в сетевой
аптеке, включая наши услуги заказа и доставки лекарств по почте.
Если вы попадаете в больницу в день окончания участия в плане, обычно ваше пребывание в больнице
покрывается нашим планом Cal MediConnect вплоть до вашей выписки. Это произойдет даже в том
случае, если ваше новое страховое покрытие медицинского обслуживания вступит в силу до выписки.
F. Ваше участие в нашем плане Cal MediConnect заканчивается в
определенных ситуациях
Далее перечислены обстоятельства, при которых план L.A. Care Cal MediConnect Plan обязан прекратить
ваше участие в плане.
• Разрыв в покрытии по частям A и B Medicare.
• Если у вас больше нет права на Medi-Cal. Наш план предназначен для лиц, у которых есть право
на участие в обеих программах, Medicare и Medi-Cal. Если вы теряете право на участие в Medi-Cal
согласно определению штата Калифорния, мы обязаны исключить вас.
• Если вы переезжаете за пределы зоны обслуживания.
• Если вы находитесь за пределами нашей зоны обслуживания более шести месяцев.
–– Если вы переезжаете или вам предстоит длительный отъезд, вам нужно позвонить в отдел
обслуживания участников, чтобы узнать, входит ли в нашу зону обслуживания место, куда вы
переезжаете временно или постоянно.
• Если вы попадаете в тюрьму.
• Если вы скрываете или искажаете информацию о других страховках, которые у вас есть для
покрытия рецептурных препаратов.
По следующим причинам мы можем исключить вас из нашего плана, только если мы сначала получим
разрешение Medicare и Medi-Cal.
• Если вы умышленно предоставляете нам неверную информацию при регистрации в нашем плане и
эта информация влияет на ваше право участия в нашем плане.
• Если вы постоянно ведете себя таким образом, что нам трудно предоставлять медицинское
обслуживание вам и другим участникам плана.
• Если вы позволяете пользоваться вашей идентификационной карточкой участника кому-то еще для
получения медицинского обслуживания.
–– Если мы прекращаем ваше участие по такой причине, ваш случай, возможно, будет
проверяться главным инспектором Medicare.
168
?
Если у вас есть вопросы, позвоните в план L.A. Care Cal MediConnect Plan по телефону 1-888-522-1298
(линия TTY: 1-888-212-4460), звоните круглосуточно, в любой день недели, включая
праздничные дни. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно получить на
веб-сайте www.calmediconnectla.org.
План L.A. Care Cal MediConnect Plan
Справочник участника
Глава 10 Завершение вашего участия в плане
G. Мы не можем просить вас выйти из нашего плана
Cal MediConnect по каким-либо причинам, связанным с
состоянием вашего здоровья
Если вы считаете, что вас просят выйти из нашего плана по причине, связанной с состоянием вашего здоровья,
вам следует позвонить в Medicare по телефону 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Пользователям линии
TTY следует звонить по номеру 1-877-486-2048. Вы можете звонить круглосуточно, без выходных.
Вам также следует позвонить в программу Cal MediConnect Ombuds Program по телефону
1-855-501-3077. По этому номеру телефона можно звонить, начиная с 1 апреля 2014 года.
H. У
вас есть право подать жалобу, если мы прекращаем ваше
участие в плане
Если мы прекращаем ваше участие в нашем плане Cal MediConnect, мы обязаны в письменном виде
сообщить вам о причинах прекращения вашего участия. Мы также обязаны объяснить вам, как вы можете
подать жалобу в связи с нашим решением прекратить ваше участие. Чтобы получить более подробную
информацию о подаче жалобы, см. раздел 10 главы 9.
I. Где можно получить более подробную информацию о
завершении участия в плане?
Если у вас есть вопросы или вы хотели бы получить более подробную информацию о том, когда мы
можем завершить ваше участие, вы можете воспользоваться следующими способами.
• Позвоните в отдел обслуживания участников по телефону 1-888-522-1298
(линия TTY: 1-888-212-4460).
• Позвоните в программу Health Care Options по телефону 1-844-580-7272, с понедельника по
пятницу, с 8:00 до 17:00. Пользователям линии TTY следует звонить по номеру 1-800-430-7077.
• Позвоните в программу California Health Insurance Counseling & Advocacy Program (HICAP) по
телефону 1-800-824-0780 или 1-213-383-4519 (линия TTY: 1-213-251-7920).
• Позвоните в программу Cal MediConnect Ombuds Program по телефону 1-855-501-3077. По этому
номеру телефона можно звонить, начиная с 1 апреля 2014 года.
• Звоните в Medicare по телефону 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), круглосуточно, без
выходных. Пользователям линии TTY следует звонить по номеру 1-877-486-2048.
?
Если у вас есть вопросы, позвоните в план L.A. Care Cal MediConnect Plan по телефону 1-888-522-1298
(линия TTY: 1-888-212-4460), звоните круглосуточно, в любой день недели, включая
праздничные дни. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно получить на
веб-сайте www.calmediconnectla.org.
169
Глава 11
Официальные
уведомления
План L.A. Care Cal MediConnect Plan Справочник участника
Глава 11 Официальные уведомления
Содержание
A. Уведомления о законах........................................................................................................................... 173
B. Уведомление о недопущении дискриминации.................................................................................... 173
C. Уведомление о Medicare как о втором плательщике и о
Medi-Cal как о плательщике последней инстанции.......................................................................... 173
D. Уведомление о решении..................................................................................................................... 173
172
?
Если у вас есть вопросы, позвоните в план L.A. Care Cal MediConnect Plan по телефону 1-888-522-1298
(линия TTY: 1-888-212-4460), звоните круглосуточно, в любой день недели, включая
праздничные дни. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно получить на
веб-сайте www.calmediconnectla.org.
План L.A. Care Cal MediConnect Plan Справочник участника
Глава 11 Официальные уведомления
A. Уведомления о законах
К этому Справочнику участника применяется множество законов. Эти законы могут влиять на ваши
права и обязанности, даже если они не включены в справочник и не разъясняются в нем. Основные
законы, которые применимы к справочнику — это федеральное законодательство о программах Medicare
и Medi-Cal Также могут применяться другие федеральные законы и законы штата.
B. Уведомление о недопущении дискриминации
Все компании и агентства, работающие с Medicare и Medi-Cal, обязаны соблюдать закон. К вам не могут
относиться иначе на основании ваших расовой принадлежности, цвета кожи, этнического происхождения,
инвалидности, возраста, религиозных убеждений или пола. Если вы считаете, что с вами обошлись
несправедливо по любой из этих причин, позвоните в Службу защиты гражданских прав Департамента
здравоохранения и социального обеспечения (Department of Health and Human Services, Office for Civil
Rights по телефону) 1-800-368-1019. Пользователям линии TTY следует звонить по номеру 1-800-537-7697.
Более подробную информацию также можно получить на веб-сайте http://www.hhs.gov/ocr.
C. Уведомление о Medicare как о втором плательщике и о
Medi-Cal как о плательщике последней инстанции
Иногда оказанные вам услуги сначала должен оплатить кто-то другой. Например, если вы попали
в дорожно-транспортное происшествие или получили травму на рабочем месте, сначала оплата
производится по страховке или через компенсацию работнику.
У нас есть право и обязанность собирать информацию о покрываемых услугах Medicare, для которых
Medicare не является первым плательщиком.
Программа Cal MediConnect соблюдает законы и нормативные акты на уровне штата и на федеральном
уровне, связанные с ответственностью третьих сторон за услуги медицинского обслуживания участника.
Мы примем все разумные меры для того, что убедиться, что программа Medi-Cal является плательщиком
последней инстанции.
D. Уведомление о решении
Мы обязаны пользоваться формой уведомления о решении (NOA), чтобы известить вас об отказе,
прекращении, приостановке или изменении льгот. Если вы не согласны с нашим решением, вы можете
подать апелляцию в наш план. Для услуг Medi-Cal вы в то же время можете запросить проведение
справедливого слушания штата. Возможно, сначала вам придется подать апелляцию в наш план,
после чего вы сможете запросить проведение независимого медицинского расследования (IMR), за
исключением некоторых случаев. Вам не придется оплачивать связанные с этим процессом расходы.
?
Если у вас есть вопросы, позвоните в план L.A. Care Cal MediConnect Plan по телефону 1-888-522-1298
(линия TTY: 1-888-212-4460), звоните круглосуточно, в любой день недели, включая
праздничные дни. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно получить на
веб-сайте www.calmediconnectla.org.
173
Глава 12
Определение
важных понятий
План L.A. Care Cal MediConnect Plan Справочник участника
Глава 12 Определение важных понятий
Повседневная деятельность • Действия, которые люди обычно выполняют каждый день, например,
прием пищи, использование туалетной комнаты, одевание, ванные процедуры или чистка зубов.
Продолжение оказания дополнительных услуг • Вы можете получать льготы, ожидая решения по
обжалованию 1 уровня или проведения беспристрастного слушания на уровне штата (для получения
дополнительной информации см. раздел 4 главы 9). Такое дополнительное покрытие называется
«продолжение оказания дополнительных услуг».
Амбулаторный хирургический центр • Медицинское учреждение, предоставляющее амбулаторные
хирургические услуги пациентам, не нуждающимся в больничном уходе, которым потребуется не более
24 часов медицинского обслуживания.
Апелляция • Способ обжалования наших действий, если вы считаете, что была совершена ошибка. Подав
апелляцию, вы сможете запросить изменение страхового покрытия. В разделе 5 главы 9 разъясняются
виды апелляций, включая процесс их подачи.
Уравновешивание счета • Выставление поставщиком услуг (например, врачом или больницей) счета на
сумму, превышающую сумму совместного покрытия услуг, предусмотренную планом. Мы не позволяем
поставщикам услуг «уравновешивать счет». Поскольку план L.A. Care Cal MediConnect оплачивает
полную стоимость оказанных вам услуг, вы не должны получать счета от поставщиков медицинских
услуг. Если вы получите счета, которые вам непонятны, позвоните в отдел обслуживания участников.
Психическое здоровье • Общее понятие, касающееся психического здоровья и расстройств, вызванных
употреблением психоактивных веществ.
Патентованный препарат • Рецептурный препарат, производимый и продаваемый компанией, которая
его изобрела. Патентованные препараты содержат те же ингредиенты, что и их непатентованные аналоги.
Непатентованные препараты производятся и продаются другими компаниями.
Cal MediConnect • Программа, объединяющая услуги Medicare и Medi-Cal в одном страховом плане.
Вам требуется одна карточка для всех льгот.
Менеджер по медицинскому обслуживанию • Основной специалист, работающий с вами, страховым планом
и вашими поставщиками медицинских услуг для обеспечения надлежащего уровня медицинских услуг.
План медицинского обслуживания • См. «Индивидуальный план медицинского обслуживания».
Необязательные услуги плана медицинского обслуживания • Дополнительные услуги, которые
являются необязательными в рамках вашего индивидуального плана медицинского обслуживания
(ИПМО). Данные услуги не заменяют собой долгосрочные услуги и средства реабилитации в рамках
плана Medi-Cal, на получение которых Вы имеете право.
Группа обслуживания • См. «Межотраслевая группа обслуживания».
Стадия катастрофического покрытия • Стадия Части D по предоставлению препаратов, в которой
планом оплачиваются все расходы на ваши препараты до конца года. Данная стадия начинает работать
при достижении лимита в 4550 долларов США на рецептурные препараты.
Центры предоставления услуг Medicare и Medicaid • Федеральное агентство, контролирующее
работу плана Medicare. В разделе G главы 2 дано объяснение того, как можно связаться с Центром
предоставления услуг Medicare и Medicaid.
Услуги для инвалидов и пожилых людей по месту жительства (Community-Based Adult Services,
CBAS) • Амбулаторная программа обслуживания на базе медицинского учреждения, предоставляющая
участникам, соответствующим применимым критериям программы, квалифицированный сестринский
уход; социальные услуги; различные виды терапии; услуги по уходу за собой; обучение и поддержку
членов семьи или лиц, осуществляющих уход; служба питания, услуги транспортировки и другие услуги.
Жалоба • Заявление в письменной или устной форме о возникновении проблем или опасений
относительно покрываемых планом услуг или медицинского обслуживания. Сюда входят какие-либо
опасения относительно качества предоставляемого вам медицинского обслуживания, наших сетевых
176
?
Если у вас есть вопросы, позвоните в план L.A. Care Cal MediConnect Plan по телефону 1-888-522-1298
(линия TTY: 1-888-212-4460), звоните круглосуточно, в любой день недели, включая
праздничные дни. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно получить на
веб-сайте www.calmediconnectla.org.
План L.A. Care Cal MediConnect Plan Справочник участника
Глава 12 Определение важных понятий
поставщиков услуг или аптек.
Комплексное амбулаторное реабилитационное учреждение (Comprehensive outpatient rehabilitation
facility; CORF) • Учреждение, предоставляющее, в основном, услуги реабилитации после болезни,
несчастного случая или серьезного хирургического вмешательства. В нем предоставляют широкий
спектр услуг, включая физиотерапию, социальные или психологические услуги, респираторную
терапию, трудовую терапию, логопедическое лечение и услуги по оценке домашней обстановки.
Доплата • Фиксированная сумма вашей доли оплаты стоимости определенных рецептурных препаратов.
Например, вы можете платить 2 или 5 долларов США за рецептурный препарат.
Долевое участие в затратах • Суммы оплаты за определенные рецептурные препараты. Совместное
покрытие затрат включает доплаты.
Уровень совместного покрытия затрат • Группа препаратов с одинаковой доплатой. Все препараты,
указанные в Перечне оплачиваемых лекарственных препаратов, находятся в одном из 5 уровней
совместного покрытия затрат. В целом, чем выше уровень совместного покрытия затрат, тем выше
стоимость вашего препарата.
Решение по страховому покрытию • Решение о видах покрываемых услуг. Сюда входят решения об
оплачиваемых страховым планом препаратах и услугах либо о сумме, которую мы заплатим за ваше
медицинское обслуживание. В разделе 4 главы 9 предоставлена информация о том, как запросить
решение о страховом покрытии.
Оплачиваемые лекарственные препараты • Термин, который используется для описания всех
рецептурных препаратов, оплачиваемых нашим планом.
Оплачиваемые услуги • Общий термин, который означает все медицинские долгосрочные услуги и
средства реабилитации, расходные материалы, рецептурные и безрецептурные препараты, оборудование
и другие услуги, оплачиваемые нашим планом.
Суточная ставка совместного покрытия затрат • Ставка, которая может применяться, когда ваш
врач прописывает меньше месячного запаса определенных препаратов и вам необходимо произвести
доплату. Суточная ставка совместного покрытия затрат — это доплата, разделенная на количество дней
в месячном запасе. Например: Если ваша доплата за месячный запас препарата составляет 1,20 долларов
США, а месячный запас в Вашем плане — 30 дней, то ваша «суточная ставка совместного покрытия
затрат» составляет 0,04 долларов США в день. Это означает, что вы платите 0,04 долларов США за
каждый день получения препарата по рецепту.
Департамент услуг здравоохранения (Department of Health Care Services; DHCS) • Департамент
штата Калифорния, осуществляющий управление программой Medicaid (называемой в Калифорнии
Medi-Cal); в данном справочнике, как правило, упоминается под названием «Штат».
Департамент организованного медицинского обслуживания (Department of Managed Health
Care, DMHC) • Департамент штата Калифорния, отвечающий за управление планами медицинского
обслуживания. Департамент DMHC помогает людям, являющимся участниками плана Cal MediConnect,
с апелляциями и жалобами, касающимися услуг, предоставляемых в рамках программы Medi-Cal.
Департамент DMHC также занимается проведением независимых медицинских расследований
(Independent Medical Review, IMR).
Прекращение участия • Процедура прекращения участия в нашем плане. Прекращение участия может
быть как добровольным (по вашему желанию), так и вынужденным (не по вашему желанию).
Медицинское оборудование длительного пользования • Определенное оборудование, которое ваш врач
назначает вам для использования дома. Например, ходунки, инвалидные кресла или больничные кровати.
Экстренная ситуация • Экстренная ситуация медицинского характера — это когда вы или любой
человек, обладающий средними знаниями в области медицины и здравоохранения, считаете, что у Вас
присутствуют медицинские симптомы, требующие немедленного медицинского вмешательства с целью
предотвращения смертельного исхода, потери части тела или ее функциональности. Медицинскими
симптомами могут быть серьезная травма или сильная боль.
?
Если у вас есть вопросы, позвоните в план L.A. Care Cal MediConnect Plan по телефону 1-888-522-1298
(линия TTY: 1-888-212-4460), звоните круглосуточно, в любой день недели, включая
праздничные дни. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно получить на
веб-сайте www.calmediconnectla.org.
177
План L.A. Care Cal MediConnect Plan Справочник участника
Глава 12 Определение важных понятий
Экстренная медицинская помощь • Оплачиваемые планом услуги поставщика, обученного
предоставлять неотложные медицинские услуги, необходимые для лечения экстренной медицинской
или психической проблемы.
Исключение • Разрешение на получение оплаты за препарат, который обычно не покрывается планом,
или использование препарата без определенных правил и ограничений.
Дополнительная помощь • Программа Medicare, предоставляющая людям с ограниченным доходом и
ресурсами помощь в оплате рецептурных препаратов Medicare Части D. Дополнительная помощь также
называется «Субсидия для лиц с низким уровнем доходов» (“Low-Income Subsidy” или “LIS”).
Непатентованный препарат • Рецептурный препарат, разрешенный федеральным правительством
для использования вместо патентованного препарата. В непатентованном препарате содержатся те же
ингредиенты, что и в патентованном. Он, как правило, является более дешевым, в то же время не уступая
патентованному препарату в эффективности.
Претензия • Жалоба, которая подается на нашу компанию либо одного из сетевых поставщиков услуг
или аптек. Сюда входят жалобы на качество медицинского обслуживания.
Программа консультирования и адвокатских услуг по медицинскому страхованию (Health
Insurance Counseling & Advocacy Program; HICAP) • Программа, предоставляющая бесплатную и
объективную информацию, а также консультации относительно плана Medicare. В разделе Е главы 2
разъясняется, как можно связаться с программой HICAP.
Страховой план • Организация, состоящая из врачей, больниц, аптек, поставщиков долговременных
услуг и других поставщиков. В нем также участвуют менеджеры по медицинскому обслуживанию,
которые помогают вам управлять всеми вашими поставщиками и услугами. Все они сотрудничают
между собой для предоставления вам необходимого медицинского обслуживания.
Оценка медицинских рисков • Обзор анамнеза и текущего состояния пациента. Она используется для
определения состояния здоровья пациента, а также его потенциальных изменений в будущем.
Помощник для медицинского обслуживания на дому • Лицо, предоставляющее услуги, не требующие
навыков сертифицированной медсестры или врача, например, помощь по уходу за собой (ванные
процедуры, использование туалетной комнаты, одевание или выполнение предписанных упражнений).
Помощники для медицинского обслуживания на дому не имеют лицензию медсестры или врача. Это не
ваш поставщик услуг IHSS.
Независимое медицинск расследование (Independent Medical Review, IMR) • Если мы отклоним Ваш
запрос о предоставлении медицинского обслуживания или лечения, Вы можете подать нам апелляцию. Если
Вы не согласны с нашим решением, и Ваша проблема касается услуги по программе Medi-Cal, Вы можете
обратиться в Департамент организованного медицинского обслуживания штата Калифорния с запросом
о проведении IMR. Независимое медицинское расследование — это рассмотрение Вашего дела врачами,
не имеющими отношения к нашему плану. Если в результате проведения независимого медицинского
расследования будет принято решение в Вашу пользу, мы будем обязаны предоставить Вам запрашиваемую
услугу или лечение. Независимое медицинское расследование проводится для Вас бесплатно.
Индивидуальный план медицинского обслуживания (ИПМО или план медицинского
обслуживания) • План, в котором указано, каким образом и какие услуги вы будете получать. В ваш
план могут входить медицинские услуги, психологические услуги, а также долгосрочные услуги и
средства реабилитации.
Программа поддерживающих услуг, предоставляемых на дому (In-Home Supportive Services, IHSS) •
Программа штата Калифорния, предоставляющая услуги помощи по уходу за собой людям, которые не
могут без риска для жизни самостоятельно проживать без помощи других людей.
Этап начального покрытия • Стадия покрытия до достижения общих расходов на препараты Части
D на сумму 4550 долларов США. Сюда входят суммы, которые оплачивали вы, которые оплачивал
наш план от вашего имени, а также субсидия для людей с низким доходом. Данная стадия начинается,
когда вы первый раз получаете рецептурный препарат в текущем году. В течение данной стадии план
покрывает часть расходов на лекарства, а вы оплачиваете свою часть.
178
?
Если у вас есть вопросы, позвоните в план L.A. Care Cal MediConnect Plan по телефону 1-888-522-1298
(линия TTY: 1-888-212-4460), звоните круглосуточно, в любой день недели, включая
праздничные дни. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно получить на
веб-сайте www.calmediconnectla.org.
План L.A. Care Cal MediConnect Plan Справочник участника
Глава 12 Определение важных понятий
Стационар • Термин, используемый в тех случаях, когда вас в кладут в больницу, официально оформив
госпитализацию для оказания квалифицированных медицинских услуг. Если вас не положили в больницу,
официально оформив госпитализацию, вы можете считаться амбулаторным, а не стационарным
пациентом, даже если остаетесь в больнице на ночь.
Межотраслевая группа обслуживания (МГО или Группа обслуживания) • Группа обслуживания
может состоять из врачей, медсестер, консультантов или других медицинских специалистов, которые
помогают вам получить необходимое медицинское обслуживание. Ваша группа обслуживания также
поможет вам разработать план медицинского обслуживания.
Перечень оплачиваемых лекарственных препаратов (Перечень препаратов) • Перечень рецептурных
препаратов, оплачиваемых планом. План выбирает препараты из данного перечня при помощи врачей
и фармацевтов. В Перечне препаратов описаны правила получения препаратов. Перечень препаратов
иногда называется «справочником».
Долгосрочные услуги и средства реабилитации (Long-term services and supports; LTSS) • Долгосрочные
услуги и средства реабилитации — это услуги, помогающие улучшить долгосрочное медицинское
состояние. Большинство этих услуг направлены на оказание помощи на дому, чтобы вам не пришлось
ехать в дом престарелых или в больницу. В LTSS входят: поддерживающие услуги, предоставляемые на
дому (In-Home Supportive Services, IHSS), многоцелевая программа услуг для пожилых лиц (Multipurpose
Senior Services Program, MSSP), услуги для инвалидов и пожилых людей по месту жительства (CommunityBased Adult Services, CBAS), а также учреждения сестринского ухода/учреждения ухода за пациентами с
подострыми заболеваниями (Nursing Facilities/Sub-Acute Care Facilities, NF/SCF).
Субсидия для лиц с низким уровнем доходов (Low-Income Subsidy, LIS) • См. раздел
«Дополнительная помощь».
Medi-Cal • Название программы Medicaid штата Калифорния. Программа Medi-Cal управляется штатом
и оплачивается штатом и федеральным правительством. Она помогает людям с ограниченным доходом и
ресурсами оплачивать долгосрочные услуги и средства реабилитации, а также стоимость медицинского
обслуживания. Она оплачивает дополнительные услуги и лекарственные препараты, не покрываемые
Medicare. Для получения информации о том, как связаться с Medi-Cal, см. раздел Н главы 2.
Планы Medi-Cal • Планы, которые оплачивают только льготы программы Medi-Cal, например,
долгосрочные услуги и средства реабилитации, медицинское оборудование и транспортировку. Льготы
Medicare оплачиваются отдельно.
Медицинская необходимость • Услуги, расходные материалы или лекарственные препараты,
необходимые вам для профилактики, диагностирования или лечения заболевания или сохранения
текущего состояния здоровья. Услуги, расходные материалы или препараты соответствуют стандартам
медицинской практики. Кроме того, понятие «необходимо по медицинским показаниям» означает, что
определенная услуга требуется вам для выздоровления или сохранения здоровья.
Medicare • Федеральная программа страхования здоровья для людей старше 65 лет; людей младше 65 лет с
определенными ограниченными возможностями; а также людей с заболеванием почек в конечной стадии (как
правило, страдающих хронической почечной недостаточностью и нуждающихся в диализе или пересадке
почки). Участники программы Medicare могут получить страховое покрытие Medicare при помощи Original
Medicare или управляемого плана медицинского обслуживания (см. раздел «Страховой план»).
Услуги, оплачиваемые Medicare • Услуги, оплачиваемые в соответствии с Medicare Частью A и Частью
B. Все страховые планы Medicare, включая наш план, должны покрывать все услуги, оплачиваемые
Medicare Частью A и Частью B.
Участник Medicare-Medi-Cal (имеющий право а участие в двух программах страхования) • Лицо,
соответствующее критериям страхового покрытия программ Medicare и Medi-Cal. Участник MedicareMedi-Cal также называется «лицом, имеющим право на участие в двух программах страхования».
Medicare, Часть A • Программа плана Medicare, покрывающая большую часть необходимого
медицинского обслуживания в больницах, учреждениях квалифицированного сестринского ухода,
медицинского ухода на дому, а также в хосписах для безнадежно больных.
?
Если у вас есть вопросы, позвоните в план L.A. Care Cal MediConnect Plan по телефону 1-888-522-1298
(линия TTY: 1-888-212-4460), звоните круглосуточно, в любой день недели, включая
праздничные дни. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно получить на
веб-сайте www.calmediconnectla.org.
179
План L.A. Care Cal MediConnect Plan Справочник участника
Глава 12 Определение важных понятий
Medicare, Часть B • Программа Medicare, которая оплачивает услуги (напр., лабораторные анализы,
хирургические операции и посещения врача) и материалы (напр., инвалидные кресла и ходунки), необходимые
по медицинским показаниям для лечения заболевания или патологического состояния. Medicare, Часть B
также оплачивает большое количество профилактических услуг и услуг скрининговых обследований.
Medicare, Часть C • Программа Medicare, позволяющая частным компаниям по страхованию здоровья
предоставлять льготы Medicare через план Medicare Advantage Plan.
Medicare, Часть D • Программа Medicare по льготному предоставлению рецептурных препаратов.
(Сокращенно данная программа называется «Часть D».) Часть D оплачивает амбулаторные рецептурные
препараты, прививки и некоторые расходные материалы, не покрываемые Medicare Частью A или Частью
B или планом Medi-Cal. План L.A. Care Cal MediConnect Plan включает Medicare, Часть D.
Препараты Medicare, Части D • Препараты, которые могут оплачиваться Medicare Частью D. При этом,
определенные препараты были исключены Конгрессом США из покрытия в соответствии с Частью D.
Программа Medi-Cal может оплачивать некоторые из этих препаратов.
Участник (участник нашего плана или участник плана медицинского обслуживания) • Лицо,
участвующее в программах Medicare и Medi-Cal, соответствующее критериям программ для получения
страховых услуг, включенное в наш план и утвержденное Центрами предоставления услуг Medicare и
Medicaid (CMS) и штатом.
Справочник участника и публикуемые сведения • Данный документ, вместе с вашей заявкой на
участие и любыми другими приложениями, дополнительными пунктами или другими определенными
документами относительно дополнительного страхового покрытия, объясняет ваше страховое покрытие,
наши обязанности, ваши права, а также ваши действия в качестве участника нашего плана.
Отдел обслуживания участников • Отдел, работающий в рамках нашего плана, в котором вы можете
получить свои ответы на вопросы относительно вашего участия в плане, льгот, претензий и апелляций. Для
получения информации о том, как связаться с отделом обслуживания участников, см. раздел А главы 2.
Модель медицинского обслуживания • Структура процедур и систем управления медицинским
обслуживанием, которая обеспечивает возможность страховому плану предоставлять координированное
медицинское обслуживание лицам с особыми потребностями.
Многоцелевая программа услуг для пожилых лиц (Multi-Purpose Senior Services Program, MSSP) •
Программа, предоставляющая услуги на дому и по месту жительства (Home and Community-Based Services;
HCBS) участникам, соответствующим критериям Medi-Cal, в возрасте старше 65 лет с ограниченными
возможностями, в качестве альтернативы размещения в учреждениях сестринского ухода.
Сетевая аптека • Аптека, которая согласилась реализовать рецептурные препараты участникам нашего
плана. Мы называем их «сетевыми аптеками», поскольку они согласились сотрудничать с нашим планом.
В большинстве случаев препараты, которые вы приобретаете по рецепту, оплачиваются страховым
планом только в том случае, если вы обращаетесь в одну из аптек нашей сети.
Сетевой поставщик медицинских услуг • «Поставщик медицинских услуг» — это общее понятие,
включающее врачей, медсестер и других лиц, осуществляющих медицинское обслуживание и уход. В
данное понятие также входят больницы, агентства по медицинскому обслуживанию на дому, клиники и
другие учреждения, предоставляющие услуги медицинского обслуживания, медицинское оборудование,
а также долгосрочные услуги и средства реабилитации. Они имеют лицензию или сертификат на
предоставление медицинских услуг, выданные Medicare и штатом. Мы называем их «сетевыми
поставщиками медицинских услуг» в том случае, если они соглашаются сотрудничать со страховым
планом, принимают наши расценки и не требуют от наших участников дополнительную оплату. Пока
вы являетесь участником нашего плана, вы обязаны использовать сетевых поставщиков для получения
оплачиваемых медицинских услуг. Сетевые поставщики также называются «поставщиками плана».
Дом престарелых или учреждение сестринского ухода • Учреждение, предоставляющее медицинское
обслуживание людям, которые не могут получить его дома, но которым не требуется пребывание в больнице.
Омбудсмен • Офис в вашем штате, оказывающий вам помощь в случае возникновения проблем с нашим
планом. Услуги омбудсмена являются бесплатными.
180
?
Если у вас есть вопросы, позвоните в план L.A. Care Cal MediConnect Plan по телефону 1-888-522-1298
(линия TTY: 1-888-212-4460), звоните круглосуточно, в любой день недели, включая
праздничные дни. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно получить на
веб-сайте www.calmediconnectla.org.
План L.A. Care Cal MediConnect Plan Справочник участника
Глава 12 Определение важных понятий
Определение организации • Определение организации планом происходит тогда, когда план или один
из его поставщиков медицинских услуг принимает решение о том, оплачиваются ли определенные
услуги и какова сумма доплаты за них. В данном справочнике определения организации называются
«решениями по страховому покрытию». В разделе 3 главы 9 предоставлена информация о том, как
запросить решение о страховом покрытии.
Original Medicare (стандартный план Medicare или оплата Medicare за фактически оказанные
услуги) • Программа Original Medicare предлагается правительством. В рамках Original Medicare услуги
Medicare покрываются оплатой услуг врачей, больниц и других поставщиков медицинских услуг в
сумме, определенной Конгрессом США. Вы можете обратиться к любому врачу, больнице или другому
поставщику медицинских услуг, которые сотрудничают с Medicare. Программа Original Medicare состоит
из двух частей: Часть A (больничное страхование) и Часть B (медицинское страхование). Программа
Original Medicare доступна на всей территории США. Если вы не желаете становиться участником
нашего плана, вы можете выбрать Original Medicare.
Аптека вне сети плана • Аптека, которая отказалась сотрудничать с нашим планом для координации
или предоставления оплачиваемых лекарственных препаратов участникам нашего плана. Большинство
препаратов, которые вы получаете в аптеках сети, не оплачиваются нашим планом за исключением
случаев, когда действуют определенные условия.
Поставщик услуг или медицинское учреждение вне сети плана • Поставщик услуг или медицинское
учреждение, которые не были наняты, не находятся в собственности и не управляются нашим планом, а
также не заключали договор о предоставлении оплачиваемых услуг участникам нашего плана. В разделе
D главы 3 приведена информация о поставщиках услуг или медицинских учреждениях вне сети плана.
Фактические расходы • Требование совместного покрытия расходов об оплате участниками части
стоимости услуг или препаратов, которые они получают, также называется требованием «фактических
расходов». Определение понятия «совместное покрытие расходов» смотрите выше.
Часть А • См. «Medicare, Часть А».
Часть B • См. «Medicare, Часть B».
Часть С • См. «Medicare, Часть С».
Часть D • См. «Medicare, Часть D».
Препараты Части D • См. «Medicare препараты Части D».
Основной лечащий врач (Primary care provider, PCP) • Ваш основной лечащий врач — это врач или
другой поставщик медицинских услуг, к которому вы обращаетесь в первую очередь в большинстве
случаев при возникновении проблем со здоровьем. Он обеспечивает вам медицинское обслуживание,
необходимое для вашего выздоровления. Он также может обсудить ваше обслуживание с другими
врачами и поставщиками медицинских услуг и направить вас к ним. В соответствии со многими
страховыми планами Medicare, вам следует обратиться к вашему основному лечащему врачу прежде,
чем обращаться к другому поставщику. Для получения информации об обслуживании, предоставляемом
основными лечащими врачами, см. раздел D главы 3.
Предварительное разрешение • Разрешение, необходимое для получения определенных услуг или
препаратов. Некоторые медицинские услуги сети оплачиваются только в том случае, если ваш врач или
другой сетевой поставщик услуг получит предварительное разрешение от нашего плана. Оплачиваемые
услуги, на получение которых требуется предварительное разрешение, обозначены в Таблице льгот
раздела D главы 4. Некоторые лекарственные препараты оплачиваются только после получения от нас
предварительного разрешения. Оплачиваемые препараты, требующие получения предварительного
разрешения, указаны в Перечне оплачиваемых лекарственных препаратов.
Планы программы комплексного обслуживания пожилых людей (Program for All-Inclusive Care
for the Elderly, PACE) • Программа, оплачивающая льготы Medicare и Medi-Cal для лиц старше 55 лет,
которым требуется более интенсивный уход для проживания дома.
?
Если у вас есть вопросы, позвоните в план L.A. Care Cal MediConnect Plan по телефону 1-888-522-1298
(линия TTY: 1-888-212-4460), звоните круглосуточно, в любой день недели, включая
праздничные дни. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно получить на
веб-сайте www.calmediconnectla.org.
181
План L.A. Care Cal MediConnect Plan Справочник участника
Глава 12 Определение важных понятий
Организация по улучшению качества семейно-ориентированного обслуживания получателей
льгот (Beneficiary and Family-Centered Care Quality Improvement Organization, BFCC-QIO) • Группа
врачей и других экспертов в сфере здравоохранения, помогающих улучшить качество медицинского
обслуживания участников Medicare. Их услуги по проверке и улучшению медицинского обслуживания
пациентов оплачиваются федеральным правительством. Для получения информации о том, как связаться
с Организацией по улучшению качества семейно-ориентированного обслуживания получателей льгот
(BFCC-QIO) в вашем штате, см. главу 2, раздел F.
Количественные ограничения • Ограничение количества препарата, которое вы можете получить.
Ограничения могут касаться количества препарата, оплачиваемого в одном рецепте, или количества
выписываемых рецептов на препарат.
Услуги реабилитации • Лечение, направленное на восстановление после болезни, травмы или серьезного
хирургического вмешательства. Для получения более подробной информации об услугах реабилитации
см. стр. 66 раздела D главы 4.
Зона обслуживания • Географическая территория, в пределах которой страховым планом принимаются
участники, если существуют ограничения по месту проживания. Для страховых планов, которые ограничивают
список врачей и больниц, чьими услугами вы можете пользоваться, такой территорией, как правило, является
район, где вы получаете стандартное (не экстренное) медицинское обслуживание. План может отказаться от
вашего участия, если вы смените место проживания за пределами территории обслуживания.
Доля оплаты • Часть ваших расходов на медицинское обслуживание, которую вам, возможно, придется
платить каждый месяц перед вступлением в силу льгот плана Cal MediConnect. Размер вашей доли
оплаты расходов зависит от вашего дохода и ресурсов.
Учреждение квалифицированного сестринского ухода • Учреждение сестринского ухода, в
котором персонал и оборудование соответствуют критериям квалифицированного сестринского
ухода и предоставляют, в большинстве случаев, квалифицированные услуги реабилитации и другие
соответствующие медицинские услуги.
Обслуживание в учреждении квалифицированного сестринского ухода • Услуги реабилитации
и квалифицированного сестринского ухода, предоставляемые на постоянной, ежедневной основе
в учреждении квалифицированного сестринского ухода. Примером обслуживания в учреждении
квалифицированного сестринского ухода может быть физиотерапия или внутривенные (в/в) инъекции,
которые проводит сертифицированная медсестра или врач.
Врач-специалист • Врач, предоставляющий медицинские услуги по лечению конкретного заболевания
или части тела.
Проведение беспристрастного слушания на уровне штата • Если ваш врач или другой поставщик
услуг подает запрос на предоставление услуги Medi-Cal, на которую мы не предоставляем разрешение,
или если мы прекращаем оплату уже существующей в вашем плане услуги Medi-Cal, вы можете запросить
проведение беспристрастного слушания на уровне штата. Если результат беспристрастного слушания
будет в вашу пользу, мы обязаны предоставить вам услугу, которую вы запросили.
Поэтапная терапия • Правило страхового покрытия, требующее, чтобы вначале вы попробовали
принимать другой препарат прежде, чем мы оплатим препарат, который просите вы.
Пособие по возрасту или инвалидности (Supplemental Security Income, SSI) • Ежемесячная выплата,
производимая службой социального обеспечения лицам с низкими доходами и ресурсами, имеющим
ограниченные возможности, страдающим слепотой или лицам в возрасте старше 65 лет. Льготы SSI не
соответствуют льготам социального обеспечения.
Неотложная медицинская помощь • Помощь, которую вы получаете в случае внезапной болезни, травмы
или патологического состояния, которое не является экстренной ситуацией, но требует немедленного
медицинского вмешательства. Вы можете получить неотложную помощь у поставщиков медицинских
услуг вне сети плана, когда сетевые поставщики недоступны или вы не можете до них добраться.
182
?
Если у вас есть вопросы, позвоните в план L.A. Care Cal MediConnect Plan по телефону 1-888-522-1298
(линия TTY: 1-888-212-4460), звоните круглосуточно, в любой день недели, включая
праздничные дни. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно получить на
веб-сайте www.calmediconnectla.org.
ДЛЯ ЗАМЕТОК:
ДЛЯ ЗАМЕТОК:
ДЛЯ ЗАМЕТОК:
ДЛЯ ЗАМЕТОК:
www.calmediconnectla.org
LA0958 RU 08/14