Современные принципы диагностики и лечения синдрома

Современные принципы
диагностики и лечения синдрома
раздраженного кишечника
Профессор кафедры
госпитальной терапии СГМУ
им. В.И. Разумовского
Минздрава России Е.И. Кашкина
Синдром раздраженного
кишечника
• функциональное заболевание,
этиология которого до конца неизвестна,
а в лечении его и сегодня остается
больше вопросов, чем ответов
• объединяет такие клинические
состояния, как боли и/или дискомфорт в
животе, которые облегчаются после
дефекации и связаны с изменением
частоты дефекации и/или формы стула
Самсонов А.А. Лечащий врач 2012; №2: 34-38.
Thompson W. G. Gut 1999; 45 (Suppl 2): 43–47.
Распространенность
СРК
10-20%
населения
Drossman DA. The Functional Gastrointestinal Disorders and the Rome III Process. Gastroenterology 2006;
130 (5): 1377–90.
Пациенты трудоспособного возраста
20-40 лет
Drossman DA. The Functional Gastrointestinal Disorders and the Rome III Process.
Gastroenterology 2006; 130 (5): 1377–90.
Шептулин А.А. с соавт., 2010
Классификация СРК
• МКБ-10
K 58.0 Синдром раздражённого
кишечника с диареей.
К 58.9 Синдром раздражённого
кишечника без диареи.
Согласно Римским критериям III
(2006) выделяют четыре варианта
течения СРК
Longstreth GF. et al. Functional Bowel Disorders. Gastroenterology; 2006 Vol. 130,
No. 5, 1480–1491
Бристольская шкала форм кала
Тип 1 и 2 описывает стул при запорах, а тип 6 и 7 – стул при диарее
Longstreth GF. et al. Functional Bowel Disorders. Gastroenterology; 2006 Vol. 130, No.
5, 1480–1491
8
Пусковые факторы
Генетическая
предрасположенность
Психосоциальные факторы,
стрессы
Воспаление и
инфекции
Диета
Коморбидные состояния (другие
функциональные заболевания,
психические заболевания)
Singh
R.K. Irritable
bowel syndrome: Challenges ahead. CURRENT SCIENCE, VOL. 84, NO.
Presentation
Title
9
Date
12,
25 JUNE 2003
Company Confidential
© 200X Abbott
Постинфекционный СРК
• Возникает в 6–17% всех случаев заболевания
• 7–33% больных, перенёсших острую кишечную
инфекцию, страдают впоследствии от симптомов
СРК
• В большинстве случаев (65%) постинфекционная
форма заболевания развивается после
перенесенной шигеллёзной инфекции, а у 8,7%
больных связана с инфекцией, вызванной
Campylobacter jejuni
Duran F.G. Gut 2008; Vol.57 Supplement II
Pyleris E. Gut 2010; 59 (SupplII) A 19
Факторы риска постинфекционного
СРК
1. Тяжелые формы и длительно
протекающие острые
гастроэнтериты
2. Женский пол
3. Курение
Патогенез СРК
Биопсихосоциальное
заболевание
Совокупное влияние психологических,
социальных и биологических факторов
Висцеральная
гиперчувствительность
Нарушения
моторики
кишки
Изменение
химизма
кишечного
содержимого,
дисбиоз
Висцеральная
гиперчувствительность
Висцеральная гиперчувствительность - повышение болевой
чувствительности кишечника в ответ на обычные/небольшие
(допороговые) раздражители
Периферическая
сенситизация
Происходит повышение
чувствительности ноцицепторов в
кишечнике (рецепторов,
воспринимающих боль)
Центральная
сенситизация
Наблюдается повышение чувствительности
и возбудимости самой ЦНС к сигналам,
поступающим от рецепторов
Presentation
Spiller
R., AzizTitle
Q et al. Guidelines on the IBS mechanism and
practical management. Gut
13
Date 2007,56: 1770-98.
Схема патогенетического становления
эмоциогенных висцеральных расстройств
расстройство нейрогуморальной регуляции
психогении
элементы
симпатоадреналового
преобладания
«Все движения души - горе, радость,
надежда, волнение, возбуждающие
ум человека, отзываются на
кишечнике и производят в нем
изменения устройства и
деятельности»
Вильям Гарвей
элементы
парасимпатического
преобладания
Висцеро-органные
дисрегуляторные расстройства
Центральная сенситизация
Непрекращающаяся импульсация создает предпосылки для
«рассогласования» оси кишечник-мозг, и приводит к формированию
неприятных ощущений.
АФФЕРЕНТНАЯ ИМПУЛЬСАЦИЯ
ЭФФЕРЕНТНАЯ ИМПУЛЬСАЦИЯ
СПАЗМ КИШЕЧНИКА
(кальциевые каналы,
реагирующие на цитокины)
ВОСПАЛЕНИЕ,
ЦИТОКИНЫ и
гастроинтестиналь
ные гормоны и
цитокины
Presentation
Title
Mayer
EA, Gebhart
GF. Basic and clinical aspects of visceral
hyperalgesia. Gastroenterol. 1994;
15
Date
107:271-93
Периферическая сенситизация
Показано, что повышенные
уровни субстанции Р способны
активировать кальциевые
каналы на ноцицепторах
(рецепторах, воспринимающих
боль). Это приводит к притоку
ионов Ca2+ в рецепторы, что, в
результате каскада реакций,
приводит к повышению
чувствительности самого
рецептора1.
Sleisenger and Fordtran`s gastrointestinal and liver disease: pathophysiology, diagnosis, management / edited by Mark Feldman,
Lawrence S Friedman, Laurence J Brandt. – 9th ed. ISBN: 978-1-4160-6189-2;
Биологические изменения при СРК
• повышение проницаемости кишечной стенки за счет
нарушения экспрессии белков, формирующих
плотные клеточные контакты между
эпителиоцитами
• изменение экспрессии генов сигнальных
рецепторов, отвечающих, в том числе, за
распознавание элементов клеточной стенки
бактерий (tоll-like receptors, TLR)
• нарушение цитокинового баланса в сторону
увеличения экспрессии провоспалительных и
снижения экспрессии противовоспалительных
цитокинов, в связи с чем происходит формирование
чрезмерно сильного и длительного воспалительного
ответа на инфекционный агент
Dlugosz A., Lindberg G . Gut 2010; 59 (SupplII) A31
Beutheu-Youmba S., Belmonte LE. Gut 2010; 59 (SupplII) A52
C1. Диагностические критерии СРК
(Римские критерии III 2006 г.)
Рецидивирующая абдоминальная боль или
дискомфорт, возникающие не менее 3 дней
в месяц за последние 3 месяца, на
протяжении не менее 6 месяцев перед
постановкой диагноза, ассоциирующаяся с
2 или более признаками:
 Купирование или уменьшение болей после
дефекации
 Начало, ассоциируется с изменением
частоты стула
 Начало, ассоциируется с изменением
формы кала
В определении типа СРК ведущая роль
принадлежит оценке формы кала
Симптомы, подтверждающие диагноз СРК
1.
Изменение формы кала: твердый или
бобовидный (запор), разжиженный или
водянистый (диарея).
2.
Изменение частоты стула: менее чем 3 раза в
неделю (запор) или более чем 3 раза в день
(диарея)
3.
Изменение продолжительности акта дефекации:
продолжительность натуживания составляет
>25% времени акта дефекации (запор) или
наличие императивных позывов на акт
дефекации (диарея)
4.
Ощущение неполного опорожнения кишечника.
5.
Выделение слизи во время акта дефекации.
6.
Вздутие живота
Постинфекционный СРК,
отличительные признаки
• Преобладание диареи
• Небольшая выраженность
психосоматических расстройств
• Наличие гистологических признаков
хронического воспаления, увеличение
энтерохромаффинных
серотонинсодержащих клеток и
провоспалительных цитокинов в слизистой
оболочке
• Нарушение состава кишечной микрофлоры
• Повышение чувствительности к
ректальному растяжению
«Красные флаги»
•
•
•
•
•
•
•
Возраст от 50 лет
Короткая история симптомов
Документированная потеря веса
Ночные симптомы
Рак толстой кишки у родственников
Анемия
Ректальное кровотечение (наличие
крови на туалетной бумаге)
• Недавнее использование
антибиотиков
Spiller R., Aziz Q et al. Guidelines on the IBS mechanism and practical management. Gut
Presentation Title
2007; 56: 1770-98.
21
Date
Диагностика СРК. Сбор анамнеза.
Кишечные
инфекции
стрессы
Связь между киническими
симптомами и воздействием
внешних факторов
Опыт
терапии
Условия
жизни,
работы
Возраст до
первого
обращения к
врачу
Вредные
привычки
Наследственность
Проф.
вредности
Характер
питания
Диагностика
• Рентгенологическое исследование
(выявляются дискинезии толстой кишки,
неравномерное заполнение кишки
барием, недостаточное и неравномерное
опорожнение кишки)
• Колоноскопия
• Гистологическое исследование биоптатов
Диагностика
• Кал на скрытую кровь
• Биохимическое исследование
крови
• УЗИ органов брюшной полости
(при необходимости КТ)
• ЭГДС с биопсией
• Тест с нагрузкой лактозой
• Электромиография или
определение давления в
просвете прямой кишки
• Кал на дисбиоз
• Консультация гинекологом,
урологом
• Оценка психологического
статуса; осмотры
психотерапевтом, психиатром
Дифференциальная диагностика СРК проводится со
следующими состояниями
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Реакции на продукты питания (кофеин, алкоголь, жиры, молоко,
овощи, фрукты, чёрный хлеб и др.), обильный приём пищи,
изменение привычек питания.
Реакции на приём лекарственных препаратов (слабительные,
препараты железа, антибиотики, препараты жёлчных кислот).
Кишечные инфекции (бактериальные, амёбные).
Воспалительные заболевания кишечника
Психопатологические состояния (депрессия, синдром тревоги,
панические атаки).
Нейроэндокринные опухоли (карциноидный синдром, опухоль,
зависимая от вазоинтестинального пептида).
Эндокринные заболевания (гипертиреоз).
Гинекологические заболевания (эндометриоз).
Функциональные состояния у женщин (предменструальный
синдром, беременность, климакс).
Проктоанальная патология (диссинергия мышц тазового дна).
Цель лечения больного СРК
• достижение ремиссии и
восстановление социальной
активности
Немедикаментозное лечение
• обучение больного (ознакомление в
доступной форме с сущностью
заболевания и его прогнозом)
• «снятие напряжения» (акцентуация
внимания пациента на нормальных
показателях проведённых исследований)
• диетические рекомендации (обсуждение
индивидуальных привычек питания,
выделение продуктов, употребление
которых вызывает усиление симптомов
заболевания, ведение «пищевого
дневника»)
Медикаментозное лечение СРК
• В настоящее время, с позиций медицины,
основанной на доказательствах, в лечении
пациентов, страдающих СРК,
подтверждена эффективность препаратов,
нормализующих моторику, влияющих на
висцеральную чувствительность или
воздействующих на оба механизма, а
также лекарственных средств,
оказывающих влияние на эмоциональную
сферу
Ивашкин В.Т. С соавт., 2010
Спазмолитики – препараты первого
выбора для купирования боли
• На основании мета-анализа 22
рандомизированных плацебо-контролируемых
исследований, посвященных изучению
эффективности спазмолитических препаратов
для лечения абдоминальной боли у больных
СРК, в которых приняли участие 1778
пациентов, было показано, что эффективность
данной группы препаратов составляет 53-61%,
(эффективность плацебо – 31-41%).
Уровень доказательности I категории,
уровень практических рекомендаций А
WGO Global Guideline IBS, 2009
Этапы сокращения мышечного волокна и точки
приложения спазмолитиков
Активация
фосфотидиэстеразы с
расщеплением цАМФ
(энергообеспечение
мыш. волокна)
Блокируют:
папаверин,
дротаверин и
др.
Активация Мхолинорецепторов
мышечного волокна
ацетилхолином
Блокируют: Мхолиноблокаторы (атропин,
бускопан)
Открытие Ca++
каналов и
поступление Са++
в клетку
Блокирует
пинаверия
бромид
(дицетел)
Открытие Na+
каналов,
поступление Na+ в
клетку
Блокирует
мебеверин
(дюспаталин)
Регуляция транспорта
ионов через мембранные
каналы гладкомышечных
клеток – влияние на
опиоидные рецепторы
Блокирует
тримебутин
(тримедат)
Спазмолитики с доказанной
эффективностью
Рекомендации American Gollege
Gastroenterology (ACG)
пинаверия бромид
гиосцина бутилбромид
циметропия бромид
масло перечной мяты
Эти препараты могут купировать боль или
дискомфорт при СРК
Brandt L. J., Chey W. D., Foxx-Orenstein A. E., Schiller L. R., Schoenfeld P. S.,
Spiegel B. M., Talley N. J., Quigley E. M. American College of
Gastroenterology Task Force on Irritable Bowel Syndrome An evidencebased position statement on the management of irritable bowel syndrome.
Am J Gastroenterol 2009; 104, Suppl 1: S1–35.
Эффективность различных препаратов при
СРК, метаанализ Cochraine
Спазмолитики
пинаверий
боль в животе
общая оценка
шкала симптомов СРК
(% пациентов с
улучшенинем, RR)
(% пациентов с
улучшением, RR)
(оценка баллов по
шкалам)
значимо улучшает,
значимо улучшает,
значимое улучшение
RR = 1,57
RR = 1,66
(SMD 0,51)
RR = 1,32
не влияет, RR=0,97
нет данных
не влияет, RR = 1,00
статистически недостоверно
из-за большого разброса
данных
нет данных
значимо улучшает,
тримебутин
скополамин
Антидепрессанты
значимо улучшает,
отилоний (нет в России)
не влияет, RR=1,27
RR = 1,79
нет данных
альверин
не влияет RR = 1,19
не влияет RR = 1,20
нет данных
значимо влияет
значимо влияет
(RR = 1,79)
(SMD 0,05)
значимо влияет
значимо влияет
(RR = 1,45)
(SMD 0,75)
Селективные ингибиторы обратного
захвата серотонина
трициклические антидепрессанты
статистически недостоверно
из-за большого разброса
данных
значимое влияние (RR=1,26)
RR – risk ratio, показывает во сколько раз эффект препарата отличается от плацебо
SMD – Standartized Mean Differences – во сколько раз увеличивается (уменьшается) шкала
симптомов СРК
Presentation Title
Company Confidential
Ruepert L, Quarttero AO. Bulking agents, antispasmodics and antidepressants for the treatment or
Date
© 200X Abbott
irritable bowel syndrome. Intervention review. The Cochraine Library 2011, Issue 8.
33
Под действием нервного импульса или опосредованно
через действие пищеварительных гормонов и
медиаторов (холецистокинин, субстанция Р) происходит
деполяризация клеточной мембраны и открытие
кальциевых каналов
Кальциевые каналы Lтипа
Цитоплазматическая
мембрана
гладкомышечной
клетки ЖКТ
Кальциевые каналы
Тип канала
Потенциалзависимость
Ткани
T-тип
Низковольтажный (-70
mV)
Нейроны,
остеоциты
N-тип
Высоковольтажный (-20
mV)
Периферическая
нервная система,
головной мозг
Высоковольтажный (-30 10 mV)
Скелетная
мускулатура,
гладкие мышцы
кишечника,сенсор
ные нейроны,
кардиомиоциты
P/Q-тип
Высоковольтажный (-60
mV)
Клетки Пуркинье
(мозжечок)
R-тип
Средневольтажный (-40
mV)
Нейроны
L-тип
А1-субъединица - основа канала. Она формирует пору в
мембране, через которую проходят ионы кальция.
Кальциевые антагонисты блокируют именно нее1.
А1 – субъединицы в разных тканях имеют отличия.
α2
Пинаверия бромид обладает
очень высокой аффиностью к
А1С-а субъединице в каналах кишечника, но не к А1с-b –
характерной для сосудов и кардиомиоцитов2
ϒ
α1
δ
β
Структура кальциевого канала L-типа. Рисунок сделан
медицинским отделом Abbott Laboratories по материалам
статьи Yamakage1.
1. Yamakage M, Namiki A. Calcium channels – basic aspects of their structure, function and gene encoding; anesthetic action
on the
channels – a review.
Presentation
Title Can J Anesth 2002; 49 (2): 151-164Company Confidential
2. Christen
MO.
Pinaverium
bromude: a calcium antagonist with selectivity
forAbbott
the gastrointestinal tract. Yoday`s Therapeutic
Date
© 200X
Trends. 1995; 13(2): 47-62
35
Пинаверия бромид оказывает двойной
эффект
Инструкция по медицинскому применению препарата Дицетел ® от 4.06.2012
Селективность действия
Дицетел –
спазмолитическое
средство с
селективным
действием на
желудочно-кишечный
тракт1
•
•
•
Накапливается в желудочно-кишечном
тракте, и не достигает концентраций в
крови, способных оказать какой-либо
спазмолитический эффект: абсолютная
биодоступность менее 1%2
Селективность к кальциевым каналам
кишечника (селективность в отношение
α1C-a-субъединицы кальциевого канала Lтипа, которая присутствует в основном в
кишечнике)2
1. Инструкция по медицинскому применению препарата Дицетел® от 04.06.2012
2. Christen MO. Pinaverium bromude: a calcium antagonist with selectivity for the gastrointestinal tract.
Presentation
Title
Yoday`s Therapeutic Trends. 1995; 13(2): 47-62
37
Date
Исследование безопасности пинаверия
бромида (сердечно-сосудистые эффекты)
•
•
•
1.
2.
Дизайн: двойное слепое
плацебо-контроллируемое
исследование влияния
внутривенного введения
пинаверия бромида на
показатели ЭКГ
20 пациентов, подписавших
информированное согласие,
рандомизированы в группы
плацебо или пинаверия
бромида 4 мг внутривенно
однократно медленно
Показатели ЭКГ, выбранные
для анализа (до и после
введения препарата):
Исследование функции синусного узла
(измерение сердечного цикла, измерение синоатриальной проводимости)
Исследование атрио-вентрикулярной
проводимости и проаритмических эффектов
(интервал QT и QTc, ширина QRS)
Результаты:
Не было выявлено влияния пинаверия бромида на показатели
возбудимости и проводимости миокарда
Параметр
Группа
пинаверия
бромида
Группа плацебо
Тест на
ститистическую
значимость
QT (мс)
389 ± 42
391 ± 34
Р=0,91
QTc (мс)
426 ± 38
420 ± 54
Р=0,78
Guerot
C et al. Title
Electrophysiological study of intravenous pinaverium bromide in cardiology. Curr Med
Presentation
Company Confidential
38
Res
Opin. 1988; 11: 73-79
Date
© 200X Abbott
СРК сочетается
с другими функциональными
заболеваниями
√функциональной диспепсией
√ дисфункцией желчного пузыря и
сфинктера Одди
• фибромиалгией
• синдромом хронической усталости (в 50%
случаев)
• хронической болью в малом тазу (в 51%
случаев) и др.
Самсонов А.А. с соавт. Синдром раздраженного кишечника — болезнь
со многими неизвестными, некоторые терапевтические аспекты. Лечащий врач 2012;
№2: 34-38.
При сочетании СРК и дисфункции ЖП
и сфинктера Одди мебеверин
Блокирует работу Na+ каналов
приводит к снятию спазма мышечной
клетки
Блокирует кальциевые депо и выход
K+ из клетки и препятствует полному
расслабление клетки
Den Hertog A, Van den Akker J. The action of mebeverine and metabolites on mammalian nonmyelinated nerve fibres. Eur J Pharmacol. 1987;139:353–5.
Влияние мебеверина на боль и
нарушения стула при СРК
Открытое несравнительное исследование. 89 пациентов в возрасте 25-78 лет с
СРК, мебеверин 400 мг в день в течение 12 месяцев
Boisson J, Coudert Ph, Dupuis J, Laverdant Ch, Toulet J. Tolerance de la mebeverine a
long terme. Act Ther 1987;16:289–92.
Препараты для устранения диареи
Лоперамида гидрохлорид
o
o
o
o
замедляет пропульсивные сокращения
кишечника
удлиняет время пассажа содержимого
снижает секрецию
повышает тонус анального сфинктера
Уровень доказательности II категории,
уровень практических рекомендаций А (при диарее, не
сопровождающейся болью) и С – при наличии боли в животе
Efskind P.S. et al. A double-blind placebo-controlled trial with loperamide in
irritable bowel syndrome . Scand J Gastroenterol 1996; 31(5):463-468.
Препараты для устранения диареи
• Смектит диоктаэдрический
(Смекта)
Уровень доказательности II категории,
уровень практических рекомендаций С
Chang F.Y, et al. Efficacy of dioctahedralsmectite in treating patients
of diarrhea-predominant irritable bowel syndrome . J GastroenterolHepatol
2007; 22(12):2266-2272.
Нарушение состава микрофлоры кишечника у
пациентов с СРК
Источник
Si et al.19 (2004)
Matto et al.20 (2005)
Число пациентов
Метод
с СРК
Неклассифициров Культуральный
анный СРК
(n = 25)
СРК-Д (n = 12)
Культуральный
СРК-З (n =9)
СРК-С (n =5)
ПЦР-ДГГЭ
Malinen et al.22
(2005)
СРК-Д (n = 12)
СРК-З (n =9)
Maukonen et al.23
(2006)
СРК-С (n =6)
СРК-Д (n =7)
СРК-З (n =6)
СРК-С (n =3)
Kassinen et al.24
(2007)
СРК-Д (n = 10)
СРК-З (n =8)
СРК-С (n =6)
Kerckhoffs et al.25
(2009)
СРК-Д (n = 14)
СРК-З (n = 11)
СРК-С (n = 16)
СРК-Д (n =8)
СРК-З (n = 11)
СРК-С (n =7)
Tana et al.4 (2010)
Результат
Бифидобактерий и энтеробактерий у пациентов с СРК
Бактерий группы кишечной палочки и аэробных
бактерий/общего числа бактерий у пациентов с СРК
Клостридий и эубактерий у пациентов с СРК
кПЦР
Лактобацилл у пациентов с СРК-Д вейлонелл у пациентов
с СРК-З
ПЦР-ДГГЭ
ПЦР с обратной
транскрипциейДГГЭ
кПЦР с
фракционирование
м нуклеиновых
кислот
FISH
Clostridium coccoides и Eubacterium rectale у пациентов с СРКЗ
Культуральный
кПЦР
Лактобацил у пациентов с СРК
Вейлонелл у пациентов с СРК
 Видов родов Collinsella, Clostridium и Coprococcus у
пациентов с СРК
Бифидобактерий у пациентов с СРК
44
Lee and Tack NeurogastroenterolMotil 2010
Целенаправленное воздействие на
микрофлору: антибиотики
Заболевание
Дизайн
Пациенты
Суточная доза
(дни)
Критерии оценки
Общая оценка
Pimentel et al, 2011, СРК без запора
NEJM
Риф 624
Плац 634
550 мг x 3 (84 – Симптомы СРК, вздутие, Э: Риф  Плац
3 месяца)
обусловленное СРК
П: Риф  Плац
Cappello, 2005 Dig
Liver Dis
Риф 14
Плац 5
Диета 13
200 мг x 2 (10)
Водородный
дыхательный тест,
индекс симптомов
Э:  Диета >Плац
Риф 43
Плац 44
400 мг x 3 (10)
Э: Риф  Плац
П: Риф  Плац
Риф 63
Плац 61
400 мг x 2 (10)
Риф 18
Уголь 16
400 мг x 2 (7)
400 мг x 2 (7)
Водородный
дыхательный тест,
симптомы СРК
Водородный
дыхательный тест,
индекс симптомов
Водородный
дыхательный тест,
симптомы,
обусловленные
образованием газа в
кишечнике
Прекращение
образования метана
Pimentel, 2006
Annals Int Med
Sharara, 2006 Am J
Gastro
Di Stefano, 2000
Aliment. Pharmacol.
Ther.
Двойное слепое,
плацебоконтролируемое
Пациенты с
Двойное слепое с
непереносимость плацебо и открытым
ю лактозы
контролем в виде
диеты
СРК
Двойное
слепое, плацебоконтролируемое
Метеоризм,
Двойное слепое,
вздутие живота
плацебоконтролируемое
Функциональные Двойное слепое
кишечные
по сравнению с углем
расстройства
Low et al, 2010, J Clin СРК (I) с
Ретроспективное,
Риф 39
400 мг x 3 (10)
Gastroenterol
выявлением
сравнение с
Неом 8
500 мг x 2 (10)
метана при
неомицином
Риф+Неом 27
400 мг x 3 +
помощи
500 мг x2 (10)
лактулозного
дыхательного
теста
Peralta
et
al,
2009
СРК (II)кишечника;
с ИБРТК ИБРТК
Открытое
Риф 54рост в тонкой кишке;
400 мгЭx=3эффективность;
(7)
Водородный
СРК = синдром раздраженного
= избыточный бактериальный
П = переносимость.
World J
дыхательный тест,
Э: Риф  Плац
П: Риф  Плац
Э: Риф  Уголь
П: Риф  Уголь
Э:Риф+Неом>
НеоРиф
П: хорошая
Э: Риф  45
исходны
Препараты для устранения диареи
Рифаксимин (альфа-нормикс)
Мета-анализ 18 рандомизированных плацебоконтролируемых исследований, включающих 1803
пациента СРК с диареей, короткий курс приема
невсасывающегося антибиотика рифаксимина
достаточно эффективно купирует диарею, а также
способствует уменьшению вздутия живота
Уровень доказательности I категории
уровень практических рекомендаций В
Menees S.B. et al. The efficacy and safety of rifaximin
for the irritable bowel syndrome: a systematic review and metaanalysis . Am J Gastroenterol 2012; 107(1):28-35.
Препараты для устранения диареи
• Пробиотики, содержащие B. Infantis,
B. Animalis, L. Plantarum, B.breve,
B.longum, L. Acidophilus, L. casei,
L.bulgaricus, S.thermophilus в
различных комбинациях,
эффективны для облегчения
симптомов заболевания
Уровень доказательности II категории,
уровень практических рекомендаций В
Pyleris E. et al. Prevalence of small intestinal bacterial overgrowth
in a greek cohort: relationship with irritable bowel syndrom. Gut 2010; 59 (SupplII)
A 19.
Немедикаментозное лечение запоров
• Диета, богатая клетчаткой
• Регулярный прием пищи
• Потребление достаточного
количества жидкости
• Физическая активность
Уровень доказательности III категории,
уровень практических рекомендаций С (мнение экспертов и
отдельные клинические наблюдения)
WGO Global Guideline IBS, 2009
Слабительные для лечения запора при СРК
• Слабительные, увеличивающие
объем каловых масс (пустые
оболочки семян подорожника и
др.)
• Осмотические
слабительные (лактулоза)
• Слабительные средства,
стимулирующие моторику
кишки (бисакодил)
Слабительные, увеличивающие
объем каловых масс
• Увеличивают объем кишечного содержимого,
придают каловым массам мягкую консистенцию
• Не оказывают раздражающего действия на
кишку, не всасываются, не вызывают привыкания
Мета-анализ 12 рандомизированных плацебоконтролируемых исследований (591 пациент)
показал эффективность этих препаратов в
лечении запора у больных у каждого 6-го
пациента СРК с запором (NNT=6)
Уровень доказательности II категории,
уровень практических рекомендаций В
Tack J. et al. Diagnosis and treatment of chronic constipation – a European
perspective. Neurogastroenterol Motil 2011;23(8):697-710.
Осмотические слабительные
• Способствуют замедлению всасывания воды и
увеличению объема кишечного содержимого
• Не всасываются и не метаболизируются в ЖКТ
• Не вызывают структурных изменений толстой
кишки и привыкания
• Способствуют восстановлению естественных
позывов на дефекацию
• Увеличивают частоту стула с 2,0 до 5,0 в
неделю
Уровень доказательности I,
уровень практических рекомендаций варьирует: от
категории А (по данным AGG), до категории В (по данным ASCRS)
Лактулоза
синтетический дисахарид не встречающийся в природе
после приема внутрь доходит до толстого кишечника в
неизмененном виде, где расщепляется кишечной флорой .
В толстом кишечнике гидролизуется до моносахаридов
(фруктозы и галактозы), а затем – до низкомолекулярных
органических кислот (короткоцепочечные жирные
кислоты, преимущественно – уксусная, пропионовая,
масляная и молочная).
Это вызывает снижение концентрации среднецепочечных
жирных кислот, которым приписываются токсические
эффекты*, они образуются в результате расщепления
белка.
Mortenson PB, Holtug K,Bonnen H, Clausen MR: The degeneration of amino acids, proteins, and blood
to short chain fatty acids in colon is prevalence by lactulose . Gastroenterology 1990; 98: 353-60
Механизм действия лактулозы
(Дюфалака) при запорах*
*Инструкция по медицинскому применению препарата Дюфалак® от 30.05.12
Слабительные средства,
стимулирующие моторику кишки
• стимулируют хеморецепторы слизистой
оболочки толстой кишки и усиливают её
перистальтику
• увеличивают количество самостоятельных
актов дефекации с 0,9 до 3,4 в неделю
Уровень доказательности категории II.
Уровень практических рекомендаций В (ACG), C (ASCRS)
Перспективные препараты для
лечения запора
• активаторы хлорных каналов
(любипростон)
• активаторы гуанилатциклазы C
(линаклотид)
• антагонисты опиоидных рецепторов
(метилналтрексон, алвимопан)
• энтерокинетики (прукалоприд) –
зарегистрирован в РФ
Психотропные препараты при СРК
•
антидепрессанты (трициклические):
амитриптилин 10–75 мг/день на ночь
• селективные ингибиторы повторного
захвата серотонина: пароксетин 10–60
мг/день, циталопрам 5–20 мг/день
Уровень доказательности категории I
Уровень практических рекомендаций категории В
2009.
Camilleri M. // Aliment Pharmacol Ther. 2010; 31 (1): 35–46.
WGO Practice guideline — Irritable bowel syndrome: a global perspective. 2010
Выводы
• Диагностика СРК должна быть
своевременной для предупреждения
прогрессирования психосоматических
расстройств у «пациентов»
• Лечение СРК должно быть
комплексным, направленным на
улучшение качества жизни пациентов
и сохранение их социальной
активности
БЛАГОДАРЮ ЗА
ВНИМАНИЕ!!