Федеральное агентство по образованию;pdf

Формуляр для регистрации на магнитно-резонансную томографию (МРТ)
Фамилия :
Имя: ____________________________________
Дата рождения:
Тел. (днём):
Почтовый индекс/населенный пункт: _______________________________________________
Улица и номер дома:
Больничная касса:
_______________________________________________
Тариф:
____
Врач, который выдал направление на обследование:
Уважаемая пациентка, уважаемый пациент,
МЫ ПРОСИМ ВАС УчЕСТЬ, чТО ОБЩАџ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ДАННОГО ОБСЛЕДОВАНИџ
СОСТАВЛџЕТ ОКОЛО 1 чАСА И 15 МИНУТ.
Подготовка, время обследования (ок. 15 мин), беседа с врачом, обследование
Вас направили на МРТ. Буквы «МР» в названии обозначают «магнитный резонанс».
Данный метод обследования позволяет получить наглядные изображения отдельных структур Вашего
тела (мышцы, кожный покров, жировая ткань, мозг, внутренние органы, костный мозг и т.д.) с помощью
электромагнитных резонансных сигналов, которые образуются в сильном магнитном поле. Негативное
воздействие электромагнитных полей такого типа и такой мощности на человека неизвестно, а также не
ожидается с точки зрения физики.
Обследование проводится лежа на удобной кушетке, которая располагается в отверстии туннеля
магнитно-резонансного томографа диаметром ок. 70 см. Во время обследования Вы будете слышать
звук от работы томографа — своеобразный «стук» различной интенсивности и громкости. Для того
чтобы не нарушить качество снимков и получить — в Вашем же интересе — по возможности, более
информативные результаты обследования, мы просим Вас в это время соблюдать особое спокойствие и
неподвижность. Возможно также, что возникнет необходимость в использовании контрастного средства.
Если во время между выполнением отдельных снимков «стук» прекратится, то Вы можете слегка
пошевелить пальцами рук и ног. Но при этом не изменяйте положения своего тела: в обратном случае
станет невозможно выполнить правильную сортировку и сопоставление полученных снимков, которые
выполняются последовательно.
Если во время обследования Вы почувствуете сильное недомогание, просим Вас
нажать на резиновую грушу, которую ассистент Вам даст в руку перед началом
обследования.
Когда Вы входите в зону действия магнитного поля, на Вашем теле не должно находиться никаких
предметов из металла.
Поэтому в раздевалке следует оставить все предметы, приведенные ниже:
 зубные протезы, слуховые аппараты
 часы, очки, сережки, пирсинг, парики, заколки для волос
 банковские карточки с магнитной полосой (в обратном порядке вся
информация с них будет удалена!!!)
 металлические части на одежде (например, ремни с пряжками)
 монеты, шариковые ручки, ключи, сотовый телефон и все другие предметы
из металла
____________________________________________________________________________________________________________________________
Формуляр для регистрации на обследование МРТ
Пожалуйста, ответьте на следующие вопросы:
Вы уже были раньше в нашей клинике?
Страдаете ли Вы клаустрофобией?
Носите ли Вы электрокардиостимулятор
Была ли у Вас операция на:
пояснично-крестцовом отделе
позвоночника  , сердце  , голове  , внутреннем ухе 
Есть ли у Вас:
гепатит B / C  , ВИЧ 
Тяжелое заболевание почек и печени
Объекты из металла внутри тела
Слуховой аппарат
Зажим на сосуд
Осколок/осколки от гранаты
Аллергия, указать какая:
Беременность/кормите ли Вы грудью
да
да
да



нет
нет
нет



да
да
да
да
да
да
да
да
да









нет
нет
нет
нет
нет
нет
нет
нет
нет









Согласны ли Вы с приемом контрастного средства, если это необходимо да

нет

Вес тела в настоящий момент, примерно:
Рост::
____
____
____
____
____
____
____
кг
см
 Проставляя свою подпись, я заявляю о своем согласии на передачу полученных в
рамках проведенного обследования результатов и выполненных снимков (в
особенности личных данных согласно § 4а, абз. 3 Федерального закона о защите
персональных данных) тому лечащему врачу, который выдал направление на это
обследование, а также на сохранение моих данных на главном сервере смежной
радиологической практики «Радиологический центр Мюнхена» («Radiologie München
Zentrum») в рамках долгосрочного архивирования.
 Пациент с частной медицинской страховкой:
При выставлении счета действуют тарифные коды и/или аналогичные оценки оплаты по
прейскуранту в редакции, действующей в настоящее время.
Настоящим я подтверждаю, что в момент выполнения обследования я застрахован/-а в
указанной больничной кассе.
Я подтверждаю правильность и верность предоставленных мною данных.
Мюнхен, дата
Подпись врача: _____________________
Подпись (пациента):