Calvin College Institutional Review Board Sample Informed;pdf

Методы МРТ-визуализации ущемления и нейропатии нервов нижней конечности
Andrea Donovan, MD • Zehava Sadka Rosenberg, MD • Conrado F. Cavalcanti, MD
Нейропатии,
возникающие
диагностируются
из-за
вследствие
ущемления
несовершенства
техники
нервов
нижней
клинического
конечности
обычно
исследования,
а
не
всегда
результаты
электрофизиологического анализа ненадежны. Причины ущемления и нейропатии нервов на ноге можно
разделить на две категории: (а) механическое ущемление в фиброзных и костно-фиброзных туннелях и (б)
динамическое ущемление — повреждение нерва вследствие специфического положения конечности. Магнитнорезонансная томография, в том числе МР-нейрография, дает детальную информацию о ходе и морфологии
периферического нерва, а также точную дифференцировку окружающих мягко-тканных структур и костных
тканей, которые могут привести к ущемлению нерва. Близкое знакомство с нормальной анатомией нервов
колена, голени, лодыжки и стопы необходимо для точной оценки наличия синдромов ущемления
периферических нервов. Среди нервов нижней конечности, подверженных синдрому ущемления, выделяют
общий малоберцовый нерв, глубокий и поверхностный малоберцовые нервы, большеберцовый нерв и его ветви,
а также икроножный нерв.
Введение
Нейропатии нервов, вследствие их ущемления — это важная причина боли и ограничения функции
нижней конечности (1). До недавнего времени осноными средствами диагностики был клинический осмотр и
электрофизиологическое исследование (2). Из-за индивидуальных различий анатомии нервов и мышц,
иннервируемых ими, полученный таким образом клинический диагноз не всегда был надежным (1). У
пациентов может проявлятся нечеткая и плохо локализованная симптоматика, которую зачастую сложно
отличить от других неврологических и соматических поражений ноги.
Причины ущемления и нейропатии нервов на ноге можно разделить на две категории: (а) механическое
ущемление в фиброзных и костно-фиброзных туннелях и (б) динамическое ущемление — повреждение нерва
вследствие специфического положения конечности (1,3,4). Объемное образование, например абберантная
мышца, шрам, опухоль, остеофит или осколок кости могут прижимать нерв, заставляя его терется о стенки
тоннеля или отклонятся от нормального курса. У некоторых пациентов симптомы появляются только при
появлении дополнительного внешнего процесса, который усугубит ущемление, например тесная обувь или
травма.
Ущемление нерва может привести к нарушению моторной функции (слабость, паралич, мышечная
атрофия), чувствиельности (боль и парастезии) и фунции вегетативной нервной системы (ангидроз,
изъязвление). Чрезвычайно важна ранняя диагностика, так как протяженное и длительное ущемление влияет на
выбор терапевтической тактики и прогноз восстановления (1). Метод лечения основывается на месте, в котором
произошло ущемление, а также на его причине. Обычно лечение начинается с консервативных методов: покой,
нестероидные противовоспалительные препараты, консультация ортопеда и ЛФК. Инъекция местного
анестетика и кортизола в место предполагаемого ущемления может служить как терапевтическим средством,
так и диагностическим тестом (5). Симптомы, длящиеся более 2-3 месяцев, обычно требуют хирургической
декомпресии, в противном случае наступает постоянное повреждение нерва и мышечная атрофия.
Методы визуализации чрезвычайно полезны для исследования синдромов ущемления нервов на ноге и
стопе. После начального рентгенографического обследования (для исключения перелома и остеофитов) (6),
визуализация нерва при пощи ультразвука (6-12) или МРТ — часто помогает в диагностике периферической
нейропатии, так как непосредственно показывает поврежденный нерв и зачастую идентифицирует причину и
точное место повреждения (6,13,14).
Эта статья является дополнением к аналогичному рассказу о нейропатиях в результате ущемления нервов
бедра и тазобедренного сустава. В настоящей статье мы исследуем только анатомию и МРТ-признаки самых
распространненых ущемлений нервов колена, голени, лодыжки и стопы, в том числе ущемление общего
малоберцового нерва, глубокого малоберцового нерва, поверхностного малоберцовогго нерва, большеберцового
нерва и его ветвей, а также икроножного нерва.
Частные нейропатии
Общий малоберцовый нерв
Нормальная анатомия
Разделение
большеберцовый
седалищного
и общий
нерва
на
малоберцовый
нервы
происходит на уровне подколенной ямки или выше. На
бедре
малоберцовая
порция
седалищного
нерва
иннервирует короткую головку двуглавой мышцы
бедра.
В
верхней
части
подколенной
ямки
малоберцовая порция седалищного нерва также отдает
чувствительные
ветви
—
коммуникантный
малоберцовый нерв и боковой кожный икроножный
нерв,
которые
вместе
с
медиальным
кожным
икроножным нервом (ветвь большеберцового нерва)
обеспечивают
чувствительность
кожи
боковой
поверхности голени (15).
Общий малоберцовый нерв направляется косо
вниз, проходя мимо шейки малоберцовой кости, а
затем вступает в малоберцовый канад (Рис 1). В этой
точке нерв расположен поверхностно, покрытый
только кожей и подкожным жиром, поэтому это
Рисунок 1.
уязвимое место для непосредственной компрессии
Схема расположения общего малоберцового нерва и его ветвей.
Малоберцовый нерв огибает головку одноименной кости и под
брюшком малоберцовой мышцы разделяется на три части:
возвратную суставную ветвь (к коленному суставу), поверхностный и
глубокий малоберцовые нервы.
нерва. Затем общий малоберцовый нерв прободает
переднюю фасцию и выходит в футляр передней
группы мышц голени между сухожильными пучками
начала длинной малоберцовой мышцы. Здесь, возможна фиксация нерва, что предрасполагает его к
повреждению вследствие чрезмерного вытяжения. Общий малоберцовый нерв распадается на три части:
возвратную суставную ветвь, поверхностный малоберцовый нерв и глубокий малоберцовый нерв. Это деление
обычно происходит на уровне шейки малоберцовой кости, но иногда может произойти и на 3 см ниже коленного
сустава (16).
На МР-томограммах общий малоберцовый нерв сопровождается большим количеством жировой ткани,
поэтому его ход легко проследить на аксиальных изображениях Т1 на уровне коленного сустава, в месте где он
переходит из положения, медиальнее короткой головки двуглавой мышцы бедра, в более латеральную позицию
— кзади и латеральнее боковой головки икроножной мышцы (Рис 2). Примерно у 23% пациентов, общий
малоберцовый нерв проходит внутри тончайшего тоннеля между двуглавой мышцей и латеральной головкой
икроножной мышцы (17). Гипертрофия мышц или излишнее удлинение длинной или короткой головки
двуглавой мышцы бедра могут вызвать ущемление нерва.
Глубокая и поверхностная ветви общего малоберцового нерва обычно вместе следуют до задней
поверхности колена, где и разделяются. Суставную ветвь иногда сложно обнаружить. Глубокий малоберцовый
нерв обычно залегает кпереди (ближе к малоберцовой кости) по сравнению с поверхностным малоберцовым
нервом (18).
Рисунок 2.
Нормальная анатомия большеберцового, общего малоберцового и подкожного нерва на уровне коленного сустава. (a) На аксиальной Т1взвешенной томограмме между латеральной (LG) и медиальной головками (MG) икроножной мышцы белой короткой стрелкой показан
большеберцовый нерв. Черной короткой стрелкой указан общий малоберцовый нерв между латеральной головкой икроножной мышцы и
двуглавой мышцы бедра (B). Латеральнее портняжной мышцы (черная стрелка) располагается ветвь подкожного нерва (белая стрелка).
Обратите внимание на хорошо заметный слой жира между глубокой (кпереди) и поверхностной ветвью общего малоберцового нерва. (b)
На томограмме в сагиттальной плоскости виден общий малоберцовый нерв и его ветви (указаны стрелками) в месте, где они огибают
шейку малоберцовой кости (F).
Патологичесская анатомия.
Самой частой нейропатией одиночного нерва на нижней конечности является нейропатия общего
малоберцового нерва. В большинстве случаев, нерв поражение общего малоберцового нерва происходит
на уровен коленного сустава, в то время как поверхностный и глубокий малоберцовые нервы наиболее
уязвимы на дистальном участке голени, лодыжке и стопе. Общий малоберцовый нерв склонен к ущемлению
из-за того, что фиксирован на уровне большого седалищного отверстия (малоберцовой разделение) и вокруг
головки малоберцовой кости. Это два типичных места для компресии обещго малоберцового нерва. Нерв может
ущемляться в двух точках: при пересечении шейки малоберцовой кости (из-за поверхностного расположения) и
в месте начала длинной малоберцовой мышцы. Повреждение нерва в этих местах может случится вследствие
внешнего давления, чрезмерного вытяжения или непосредственной травмы.
Внешнее давление на общий малоберцовый нерв может быть следствием различных сил: например,
плотное прилегание гипсовой лонгеты, краш-синдром (19), хирургическая операция (16, 20-23), опухоль,
остеохондрома (24), синовиальная киста (25–27), итраневральный и экстраневральные ганглии (25,28),
варикозные расширения вен, добавочные мышцы (29), длительная иммобилизация. Длительное положение на
корточках (паралич фермера) или в литотомической позиции (например, при родах или акушерских операциях)
могут привести к двустороннему ущемлению общего малоберцового нерва (30). У пациентов с диабетом
повышенный риск ущемления общего малоберцового нерва внутри фиброзного тоннеля под длинной
малоберцовой мышцей (31).
Пациенты с нейропатией общего малоберцового нерва обычно имеют «легкую» походку вследствие
пареза стопы (32). В месте, где происходит ущемление нерва, возможно появление боли. Чувствивтельные
расстройства включают парестезию и анестезию боковой поверхности голени и дорсальной поверхности стопы.
При физикальном осмотре может быть выявлен парез стопы, ослабление пронации (ослабление длинной и
короткой малоберцовой мышцы) и выпрямления стопы (слабость передней большеберцовой мышцы), а также
потеря чувствительности боковой поверхности нижних двух третей голени и дорсальной поверхности стопы
(5).
Методы обнаружения ущемления общего малоберцового нерва и его нейропатии при помощи МРТ
обнадеживают (19,27,33,34). Проксимальная порция общего малоберцового нерва на уровне колена достаточна
велика для того, чтобы усиление его сигнала на аксиальных томограммах был отчетливо различимо. Усиление
сигнала — это частый признак ущемления. Кроме того нерв может отклонятся от своего курса вследствие
различных образований, например, опухолей, ганглиев или аномальных мышц, но во многих случаях причина
нейропатии может остаться незамеченной. Интраневральные ганглии могут образоваться из проксимального
большеберцово-малоберцового сустава (ретроградный затек) в области суставной ветви общего малоберцового
нерва (Рис 3). Такие ганглии и редкие адвентициальные кисты суставных ветвей предних большеберцовых
сосудов не следует путать с варикозными венами (35). Косвенными признаками нейропатии общего
малоберцового нерва включают повышение интенсивности сигнала от передней (глубокий малоберцовый нерв)
и боковой групп мышц голени (поверхностный малоберцовый нерв) на томограмммах в режиме Т1 и Т2 (Рис 3).
Также МР-сканирование играет важную роль при исследовании хронических болевых синдромов нижней
конечности и дифференцировке ущемления общего малоберцового нерва от других причин хронической боли,
например, стресс-перелома, хронического компартмент-синдрома напряжения и синдрома ущемления
подколенной артерии (36).
Рисунок 3.
Нейропатия общего малоберцового нерва вследствие ганглия проксимального большеберцово-малоберцового сустава. (a) На томограмме
с инверсией сигнала, выполненной в сагиттальной плоскости, длинной стрелкой указан ганглий проксимального большеберцовомалоберцового сустава; короткими стрелками отмечена передняя большеберцовая мышца и длинный разгибатель пальцев: заметно
усиление сигнала вследствие их денервации. (b) Аксиальная протонно-взвешенная томограмма с подавлением сиганала от жира,
полученнаяу другого пациента, такжеотражает усиление сигнала от мышц переднего отдела голени при их денервации (стрелка.
Нарушение иннервации связано с ганглием проксимального большеберцово-малоберцового сустава.
Глубокий малоберцовый нерв
Нормальная анатомия
Глубокий малоберцовый нерв залегает среди мышц предней группы голени, также как и большеберцовая
аретерия и нерв. Однако, глубокий малоберцовый нерв лежит между сухожилиями длинного разгибателя
пальцев и длинного разгибателя большого пальца. На уровне голеностопного сустава нерв проходит под
удерживателем разгибателей и входит в передний тарсальный тоннель — плоское пространство между
медиальной и латеральной лодыжкой, сверху располагается нижняя поверхность удерживателя сгибателя а
снизу — таранная и ладьевидная кости (Рис 4).
Глубокий малоберцовый нерв — это
преимущественно
двигательный
нерв,
который иннервирует мышцы — разгибатели,
в том числе, переднюю большеберцовую
мышцу,
разгибатель
большого
длинный разгибатель
пальца,
пальцев и третью
малоберцовую мышцу (15). Примерно на 1,5
см выше голеностопного сустава глубокий
малоберцовый
нерв
отдает
боковую
двигательную ветвь к короткому разгибателю
пальцев и обеспечивает чувствительность
самого
сустава
стабильности),
плюсневых
суставов
(очень
пазухи
и
трех
Медиальная
важно
для
таранной
его
кости,
предплюсно-фаланговых
средних
ветвь
пальцев
лежит
(37).
дорсальной артерии стопы на поверхности
таранно-ладьевидного
основаниями
предплюсневой
распадается
Рисунок 4.
медиальнее
сустава,
между
первой
и
второй
кости
и,
наконец,
чувствительными
и
Схема дорсальной поверхности стопы, на которой показаны места наиболее
частого ущемления глубокого малоберцового нерва. Глубокий малоберцовый
нерв оотдает боковую моторную ветвь (этот участок нерва скрыт под
удерживателем разгибателей).Большая, медиальная ветвь глубокого
малоберцового нерва (черная) продолжается так, как это показано на схеме.
Ущемление нерва может случится на уровне верхнего или нижнего
удерживателя сгибателей или уже на стопе, где сухожилие короткого
разгибателя большого пальца пересекает глубокий малоберцовый нерв.
двигательными ветвями в первом межпальцевом промежутке.
При МР-томографии глубокий малоберцовый нерв легко можно проследить от общего малоберцового
нерва в подколенной области. Иногда его можно обнаружить и в проксимальной трети голени при переходе в
передний отдел голени, в составе которого и спускается к стопе внутри тонкой жировой полосы кпереди от
межкостной мембраны. Также в качестве ориентира можно использовать переднюю большеберцовую артерию и
проследить весь путь нерва на ноге. Хотя допустимы некоторые индивидуальные вариации, нерв почти всегда
изначально лежит сбоку, затем кпереди и наконец, чуть выше лодыжки, снова латеральнее артерии.
Этот нерв проще проследить у пациентов старшей возрастной группы и у пациентов с повышенной
массой тела, так как у атлетично сложенных молодых людей мышечная масса может вытеснить жировой слой
кпереди от межкостной мембраны. Раздвоение нерва, непосредственно выше лодыжки, иногда можно
визуализировать. На уровне голеностопного сустава, ветви нерва можно проследить на аксиальных
томограммах по жировому слою, под удерживателем разгибателей и между сухожилиями длинного разгибателя
большого пальца и длинного разгибателя пальцев (Рис 5). Дистальнее лодыжки, оптимальной позицией для
визуализации латеральной и медиальной ветвей глубокого малоберцового нерва является поперечная
томограмма средней трети стопы.
Боковая ветвь проходит сбоку, оканчиваясь в коротком разгибателе пальцев и костях второго, третьего и
четвертого пальцев. Медиальная (основная) ветвь расположена медиальнее дорсальной артерии стопы между
сухожилием длинного разгибателя большого пальца и коротким разгибателем большого пальца. Эту ветвь
можно обнаружить по небольшому количеству жировой ткани, сначала между первой и второй клиновидной
костями, а затем между основаниями первой и второй предплюсневой костей. В любом случае, медиальную и
латеральную ветви обычно трудно отличить от сопутствующих им сосудов. Также достаточно сложно
визуализировать медиальную ветвь в дистальной части стопы вследстиве ее небольших размеров, недостатка
жировой ткани и близкого расположения кости (18).
Рисунок 5.
Нормальная анатомия глубокого малоберцового нерва. (a) На протонно-взвешенной томограмме голеностопного сустава в аксиальной
плоскости черной стрелкой указана латеральная, а белой — медиальная ветвь глубокого малоберцового нерва, расположенные глубже
сухожилий разгибателей и их удерживателя (короткие стрелки). (b) На Т1-томограмме в сагиттальной плоскости стрелкой указана
медиальная ветвь глубокого малоберцового нерва.
Патологическая анатомия
Глубокий малоберцовый нерв уязвим для повреждения в переднем предплюсневом канале (38) и на
тыльной поверхности стопы. Место максимальной болезненности зависит от того какая из терминальных
ветвей нерва ущемлена. Если ущемление происходит выше переднего предплюсневого канала — повреждаются
обе ветви глубокого малоберцового нерва: и моторная, и чувствительная. У пациентов обычно выявляется боль
в области дорсальной поверхности стопы, иррадиирующая в первый межкостный промежуток, парез при
разгибании большого пальца стопы (39).
При синдроме переднего пердплюсневого канала (anterior tarsal tunnel syndrome) преимущественно
повреждается чувствительная ветвь, в то время как моторная (боковая) ветвь глубокого малоберцового нерва
уже отделилась от основного ствола. Изолированное ущемление латеральной терминальной ветви проявляется
болью в области дорсальной поверхности стопы, иррадиирующей латеральнее суставов Лисфранка (5), а также
слабостью или атрофией короткого разгибателя пальцев. Точное место ущемления нерва можно выявить
блокадой конкретного нерва. Хирургическая декомпрессия нерва — это последнее средство терапии после
неэффективности консервативных методов.
Глубокий малоберцовый нерв также может быть ущемлен удерживателем сгибателей (40). Наиболее
типичным местом компрессии глубокого малоберцового нерва на дорсальной поверхности стопы (41) является
область первого и второго предплюсневых сустава, там где медиальная ветвь глубокого малоберцового нерва
проходит в узкий костно-фиброзный тоннель между сухожилием короткого разгибателя большого пальца и
глубокой фасцией. Ущемление происходит в месте, где сухожилие пересекает нерв.
Есть несколько причин повреждения глубокого малоберцового нерва — непосредственная травма, тесная
одежда, остеофит на уровне таранно-ладьевидного сустава или первого и второго таранно-предплюсневого
сустава. Ретроградный затек из растянутого предплюсне-фалангового сустава может привести к формированию
интраневрального ганглия (Рис 6) (42). Также ущемление описано и у спортсменов, в том числе у танцоров
(позиция на кончиках пальцев) (5), футболистов, получающих множество ударов по тыльной поверхности
стопы (43), лыжников в тесной обуви (44) и бегунов, которые одевают ключи под язычок от кроссовок (1).
Особенности МРТ-визуализации ущемления глубокого малоберцового нерва на стопе и лодыжке
зачастую связаны с выявлением объемных эффектов по ходу нерва (Рис 6). Небольшой размер нерва и близость
сосудов делают обнаружение непосредственных признаков повреждения нерва (в том числе увеличение
интенсивности сигнала или набухание) менее надежными. Вероятность ущемления глубокого малоберцового
нерва повышают дорсальны ганглий (Рис 6), выступающие предплюсневые кости и остеофиты медиальных
таранно-предплюсневых суставов. Менее частым признаком ущемления глубокого малоберцового нерва
является изменение сигнала от короткого разгибателя пальцев.
Рисунок 6.
Сдавление глубокого малоберцового нерва у 60-летней женщины. (a) На сагиттальной инвертированной томограмме заметен дольчатый
ганглий около таранно-ладьевидного сустава. Этот ганглий смещает сосудисто-нервный пучок (показан короткой стрелкой). На коже
определяется нанесенная маркером метка в месте пальпируемого образования. (b) Инвертированная томограмма в сагиттальной
плоскости: звездочкой помечен короткий разгибатель пальцев; заметно значительное усиление сигнала вследствие денервационных
изменений в ткани мышцы.
Поверхностный малоберцовый нерв
Нормальная анатомия
Поверхностный малоберцовый нерв — это ветвь общего малоберцового нерва, располагающаяся среди
передней группы мышц голени и обеспечивающая моторную функцию глубокой и поверхностной
малоберцовых мышц (15). Чувствительная часть нерва обеспечивает иннервацию дистальных двух третей
боковой поверхности голени и дорсальной поверхности стопы. Примерно на 10-15 см выше голеностопного
сустава, поверхностный малоберцовый нерв прободает глубокую фасцию, откраничивающую боковую и
переднюю мышечную группы, и становится подкожным (Рис 7). На 6 см выше датеральной лодыжки нерв
разделяется на мреднюю и промежуточную дорсальную кожную ветви.
Проследить ход поверхностного малоберцового нерва при МРТ легче всего на аксиальных томограммах.
На уровне коленного сустава нерв определяется как самая задняя ветвь общего малоберцового нерва. После
того как глубокий и поверхностный малоберцовые нервы огибают шейку малоберцовой кости и следуют
дальше в массе передней мышечной группы голени, поверхностный нерв располагается сначала кзади, а затем
несколько латеральнее глубокого малоберцового нерва. Нерв иногда можно обнаружить по небольшому
количеству жира вдоль латерального края малоберцовой кости, глубже длинной малоберцовой мышцы.
На голени, нерв, окруженный жировой тканью, также можно проследить между передней и латеральной
мышечной группами. На дистальном отрезке голени нерв визуализировать проще, так как здесь он прободает
фасцию и становится подкожным (Рис 8). Крошечные ветви нерва также можно заметить в подкожной жировой
ткани, поверхностнее верхнего и нижнего удерживателя сгибателей (18).
Рисунок 7, 8.
(7) Схема расположения поверхностного малоберцового нерва в точке, где он прободает глубокую фасцию и переходит на передний отдел
голени. (8) Нормальная анатомия поверхностного малоберцового нерва: на аксиальной томограмме в Т1-режиме черной стрелкой
оотмечен неизмененный поверхностный малоберцовый нерв в жировом слое между передней и латеральной мышечной группой голени,
сразу же под глубокой фасцией. Кпереди от межкостной мембраны расположен глубокий малоберцовый нерв и сопровождающией его
сосуды.
Патологическая анатомия
Поверхностный малоберцовый нерв может быть ущемлен в месте, где он проходит через глубокую
фасцию в нижней трети голени. Это обычно происходит у танцоров: нерв повреждается при инверсионной
травме или при избыточном сгибании стопы (5). Обычно предрасполагающими факторами повреждения
поверхностного малоберцового нерва явялется утолщение фасции в этом месте или фиксация нерва вследствие
ее дефекта (в который может выпячиваться мышечная грыжа) (Рис 9). У пациентов выявляется локальный отек
и уплотнение над местом ущемления, кроме того симптомы обостряются при дополнительном давлении на
точку выхода нерва — примерно 10-15 см над голеностопынм суставом. У пациентов с мышечной грыжей
локальный объемный эффект может быть усилен при дорсальном сгибании стопы.
Рисунок 9.
Нейропатия поверхностного малоберцового нерва вледствие мышечной
грыже. На аксиальной Т1-томограмме нижней трети голени показана
грыжа длинной малоберцовой мышцы (короткие стрелки),
сдавливающая нерв (стрелка).
Рисунок 10.
Шваннома поверхностного малоберцового нерва у 30летней женщины, подтвержденная интраоперационно. На
сагиттальной томограмме в режиме Т1, полученной в
парамедиальной плоскости, заметно локальное
веретенообразное утолщение поверхностного
малоберцового нерва (стрелка) — типичный признак
опухоли нервных оболочек.
Также частыми жалобами является онемение и покалывание водоль латеральной части нижней трети
голени и дорсальной поверхности стопы. Эти симптомы не следует путать с симптомами ущемления глубокого
малоберцового нерва. Полезным дифференциальным свойством является то, что пациенты с ущемлением
поверхностного малоберцового нерва «щадят» первый межпальцевой промежуток. Хирургическое лечение
редко бывает необходимо пациенту с ущемлением поверхностного малоберцового нерва, однако простая
декомпрессия фасции вокруг нерва приводит к ослаблению симптомов.
МРТ-доказательства ущемления поверхностного малоберцового нерва легче получить в точке, где нерв
приближается к фасции или уже прободал ее. Можно обнаружить увеличение размеров и увеличение
интенсивности сигнала (Рис 10). Мышечную грыжу легче обнаружить при ультразвуковом исследовании, хотя
динамическое МРТ-исследование при дорсальном сгибании стопы также может помочь. Редко, но отек мышцы
рядом с дефектом фасции также может указывать на грыжу мышечной ткани (45).
Большеберцовый нерв
Нормальная анатомия
Большеберцовый нерв формируется из медиальной, большей порции седалищного нерва на уровне
верхней трети подколенной ямки (15). Нерв спускается среди мышц заднего отдела голени между двумя
головками икроножной мышцы, а далее — кпереди от камбаловидной мышцы (Рис 2). Дистальнее, примерно на
15 см выше голеностопного сустава, нерв проходит медиальнее Ахиллова сухужолия и несколько
поверхностнее. На голени большеберцовый нерв отдает моторные ветви глубоким и поверхностным мышцам
задней группы: икроножной, подколенной, камбаловидной, длинному сгибателю пальцев, длинному сгибателю
большого пальца, а также подошвенной мышце.
После того, как большеберцовый нерв достигает области голеностопного сустава он превращается в
задний большеберцовый нерв. С этого места он проходит внутри предплюсневого канала глубже рядом с
сухожилиями задней большеберцовой мышцы, длинного сгибателя пальцев и длинного сгибателя большого
пальца, а также задней большеберцовой артерией и веной. Костно-фиброзный предплюсневый канал можно
разделить на верхний, таранно-большеберцовый канал (на уровне голеностопного сустава, ограничен
дистальным участком большеберцовой кости и медиальной лодыжкой, а с медиальной стороны глубоким
апоневрозом голени) и нижний, таранно-пяточный канал (в задней части стопы, ограничен таранной и пяточной
костями с латеральной стороны и удерживателем сгибателей — с медиальной). С точки зрения анатомической
точности нижний таранно-пяточный канал и есть истинный предплюсневый тоннель.
На уровне голеностопного сустава задний большеберцовый нерв отдает медиальную пяточную ветвь,
которая обеспечивает сенсорную иннервацию медиального участка пятки. В области предплюсневого тоннеля
задний большеберцовый нерв разделяется на две ветви: медиальный и латеральный подошвенный нервы (Рис
11). У 10% пациентов это разделение просиходит медиальнее предплюсневого тоннеля (16, 46, 47).
Рисунок 11.
Ход заднего большеберцового нерва в предплюсневом канале. (а) Схема
большеберцового нерва и его ветвей в предрлюсневом канале под
удерживателем сгибателей (*). Сразу после выхода и канала большеберцовый
нерв отдает медиальный пяточный нерв. Далее, большеберцовый нерв просто
распадается на медиальный и латеральный подошвенные нервы. Первой
ветвью латерального подошвенного нерва является нижний пяточный нерв.
Обратите внимание на точку Генри (короткая стрелка) — потенциальное
место ущемления медиального подошвенного нерва. (b) Аксиальная
томограмма в режиме протонной взвешенности, жирной стрелкой показан
задний большеберцовый нерв под удерживателем сгибателей (стрелка) и кзади
от одноименных сосудов (короткая стрелка). Чуть более дистально нерв
переходит кпереди от сосудов. (с) Сагиттальное Т1-взвешенное изображение
на уровне таранной кости: жирной стрелкой показан пяточный нерв, белой
стрелкой — медиальный подошвенный нерв и черной стрелкой —
латеральный подошвенный нерв.
Медиальный и латеральный подошвенный нервы выходят из предплюсневого тоннеля и пролегают вдоль
подошвенной поверхности стопы (Рис 12). Медиальный подошвенный нерв расположен кпереди от
латерального подошвенного нерва и обеспечивает чувствительность медиальных двухтретей подошвенной
поверхности стопы и моторную иннервацию короткого сгибателя пальцев, мышцы, приводящей большой палец,
короткого сгибателя большого пальца и первой червячной мышцы. Латеральный подошвенный нерв отдает
чувтствительные ветви к коже латеральной трети подошвы, коже мизинца и половины безымянного пальца
стопы, а также обеспечивает моторную иннервацию всех оставшихся мышц стопы.
Рисунок 12.
Иннервация стопы. (а) Схема, показывающая нормальную иннервацию
подошвенной поверхности стопы нижним пяточным нервом, а также
латеральным и медиальным подошвенными нервами. Латеральнее можно
увидеть мышцу, приводящую большой палец. (b) На аксиальной томограмме
средней трети стопы в режиме протонной плотности показано разделение
заднеберцового нерва на медиальный подошвенный нерв (белая короткая
стрелка) и латеральный подошвенный нерв (черная короткая стрелка). Также
отмечены медиальная пяточная ветвь (жирная стрелка) и нижний пяточный
нерв (маленькая стрелка). (с) Т1-томограмма в косом коронарном сечении,
выполненная на средней трети стопы, также показывает медиальный
(короткая стрелка) и латеральный (стрелка) подошвенный нервы.
Клинически значимой ветвью латерального подошвенного нерва является нижний пяточный нерв (нерв
Бакстера) (Рис 13). Обычно — это первая ветвь латерального подошвенного нерва (хотя эта ветвь может иметь
различное начало и отходить непосредственно от заднего большеберцового нерва). Нижний пяточный нерв
иннервирует мышцу, приводящую мизинец, латеральную половину квадратной мышцы стопы, короткий
сгибатель пальцев, надкостницу пяточной кости, длинную подошвенную связку и соседние сосуды. При
переходе из срединного отдела стопы к мышце приводящей большой палец нерв совершает крутой поворот на
90°, переходя из вертикальной плоскости в горизонтальную.
Рисунок 13.
Нижний пяточный нерв (нерв Бакстера). (а) Схема средней трети стопы в коронарной плоскости — показн пяточный нерв в момент,
когда он делает разворот на 90º и переходит из вертикального положения в горизонтальное. Нерв проходит между квадратной мышцей и
мышцей, приводящей большой палец. (b) Аксиальная Т1-взвешенная томограмма показывает нижний пяточный нерв и соседние сосуды
(стрелка) около медиального пяточного бугра (М). QP –, m. quadratus plantere.
На МР-томограмме большеберцовый нерв на голени, а далее задний большеберцовый нерв (в области
голеностопного сустава) лучше всего дифференцируется на аксиальных изображениях. Ход заднего
большеберцового нерва можно проследить по одноименной артерии и вене. В большинстве случаев нерв лежит
среди значительного количества жировой ткани, сначала латеральнее, а затем кпереди от соседних сосудов,
кроме того совсем близко располагается сухожилие длинного сгибателя пальцев. Конечные ветви нерва проще
всего разглядеть на аксиальных изображениях проксимальнее или на уровне канала (Рис 11), а также на
поперечных косых коронарных сечениях дистальнее него (Рис 12). Медиальный пяточный нерв можно
обнаружить на аксиальных изображениях (Рис 12b) и, менее вероятно, на томограммах в сагиттальной
плоскости, проксимальнее удерживателя сгибателей, где задний большеберцовый нерв отдает свои ветви и
продолжается в подкожной клетчатке вдоль медиального края стопы.
Рисунок 14.
Нейропатия заднего большеберцового нерва вследствие его ущемления
рубцами удерживателя сгибателей. Аксиальная Т2-взвешенная томограмма
голеностопного сустава с подавлением сигнала жира: заметно увеличение
интенсивности сигнала от мышц глубокого (черная стрелка) и
поверхностного (белая стрелка) отделов голени.
Медиальный и латеральный подошвенные нервы оптимально искать на аксиальных изображениях (Рис
12b и12b), хотя сегменты нервов заметны и на сагиттальных изображениях парамедиальных участков стопы.
Медиальный подошвенный нерв пролегает в жировом слое между первым и вторым слоем подошвенных мышц,
в точке где сухожилие длинного сгибателя большого пальца и длинного сгибателя пальцев перекрещиваются
(точка Генри) (Рис 11а). Латеральный подошвенный нерв находится несколько кзади и латеральнее медиального
подошвенного нерва, поверхностнее по отношении к коже. Нижний пяточный нерв можно проследить от места
его отделения от латерального подошвенного нерва, когда он направляется к мышце приводящей мизинец (Рис
12). Этот нерв располагается близко к квадратной мышце стопы на аксиальной или коронарной томограмме.
Также его часто находят на аксиальном сечении, так как он проходит в непосредственной близости с пяточным
бугром.
Патологическая анатомия
Нейропатии большеберцового нерва можно разделить на шесть типов: проксимальная (на голени),
синдром предплюсневого канала (tarsal tunnel syndrome), поражение срединного подошвенного нерва,
поражение латерального подошвенного нерва, межпальцевая нейропатия (неврома Мортона) и пальцевая
нейропатия (неврома Джоплина).
Проксимальная большеберцовая нейропатия
Проксимальная большеберцовая нейропатия на голени это нечастое заболевание вследствие глубокого
залегания нерва и развитого мышечного слоя вокруг. Обычно развитие подобного поражения нерва связано с
объемным образованием в подколенной ямке, например, опухоли, кисты, аневризма подколенной артерии и
ганглии. Сначала клиническая картина ограничена ослаблением подошвенного сгибания и поворотов стопы.
Иногда отмечается потеря чувствительности на пятке и в зоне иннервации икроножного нерва.
МРТ-визуализация полезна для диагностики объемныъ образований в подколенной ямке и могут сыграть
решающую роль при диагностики большеберцовой нейропатии. Усиление сигнала от глубоких и
поверхностных мышц задней мышечной группы голени (Рис 14) при интактных мышцах передней и
латеральной групп, а также мышцах задней группы бедра, помогают дифференцировать большеберцовую
нейропатию от более проксимального поражения (седалищного нерва или пояснично-крестцового сплетения).
Синдром предплюсневого канала
Задний большеберцовый нерв и его ветви могут быть повреждены внутри пердплюсневого кнала
вследствие травмы (перелом, хирургическая операция, рубец) (Рис 15) (48), объемного процесса (опухоль,
ганглий, варикозное расширение вен или мышечные аномалии) (Рис 16-18) (49, 50), а также деформации стопы
(вальгусная стопа, реже — варусная с избыточной пронацией передней части) (51). Кроме того некотоорые
системный заболевания, например сахарный диабет и сосудистые заболевания также могут являтся причиной
синдрома предплюсневого канала. В любом случае, у 40% пациентов с синдромом предплюсневого канала его
причину найти не удается.
Признаки синдрома предплюсневого канала позволяют предположить локализацию ущемления и степень
заинтересованности ветвей заднего большеберцового нерва. Пациенты обычно жалуются на жгучую боль и
парестезии вдоль подошвенной поверхности стопы и пальцев, которая усугубляется физической активностью.
При осмотре, наиболее полезным признаком является потеря чувствительности кожей подошвы и
положительный симптом Тинеля на уровне предплюсневого канала (постукивание в проекции нерва вызывает
покалывание в дистальных отделах. Нарушение моторной функции стопы — это позднее и непостоянное
следствие синдрома предплюсневого канала.
МРТ — это отличный метод визуализации синдрома предплюсневого канала и обнаружения причин, его
вызвавших. Объемные образования почти всегда можно найти при помощи МР-томографии. Также для
выяснения подлежащей причины обязателен внимательный поиск добавочных мышц внутри канала (например,
добавочная мышца — длинный сгибатель пальцев) или снаружи (дополнительная камбаловидная мышца) (50,
52-54). Обнаружить прямое доказательство поражения большеберцового нерва может быть сложно, так как нерв
и его ветви не отличаются большими размерами, однако ногда удается обнаружить усиление сигнала, отечность
нерва или отклонение его от правильного хода и (Рис 15) (55). Из-за того, что ущемление нерва внутри
предплюсневого канала обычно начинается с нарушения чувствительности, а затем моторной сферы, полная
денервация мышц встречается редко. Если все же это отмечается, то обычно поражены более дистальные
мышцы (в средине стопы или пальцы).
Рисунок 15.
Синдром предплюсневого канала вследствие
послеоперационного рубца. (а) Аксиальная Т1-взвешенная
томограмма на которой отмечен рубец (*), который перекрывает
предплюсневый канал. (b) Аксиальная томограмма в режиме Т2
с подавлением сигнала жира отмечается усиление сигнала от
отечных мышц медиального (стрелка) и латерального (короткая
стрелка) отделов голени.
Поражение срединного подошвенного нерва
Ущемление медиального подошвенного нерва может произойти как в предплюсневом канале, так и
дистальнее — в точке Генри, между бугристостью ладьевидной кости сверху и боюшком мышцы, приводящей
большой палец, снизу (Рис 11). При повторной травматизации нерва в точке Генри может появится «стопа
Джоггера» (Jogger’s foot), это часто случается при беге с избыточной пронацией стопы и вальгусной
постановкой пятки. Обычными жалобами является боль в пятке и своде стопы, припухлость и положительный
симптом Тинеля кзади от ладьевидной бугристости, а также онемение медиальной стороны подошвы.
Данервация в зоне медиального подошвенного нерва теоретически приведет к усилению нагрузки и вторичному
остеоартрозу первого плюснефалангового сустава (4).
На МР-томограмме объемные процессы, например, ганглий, можно ясно идентифицировать по смещению
окружающего нерв жира между мышцей, приводящей большой палец, и коротким сгибателем пальцев.
Избыточное количество жидкости между листками оболочки сухожилий в точке Генри также должно
насторожить врача в отношении ущемления срединного подошвенного нерва. Признаками ущемления
срединного подошвенного нерва на уровне голеностопного сустава являются увеличение итенсивности сигнала
от иннервируемых мышц на Т2-взвешенных томограммах, а также жировая атрофия мышцы, приводящей
большой палец, и короткого сгибателя пальцев (Рис 19, 20). И наоборот, изолированная денервация первой
червячерй мышцы и короткого сгибателя большого пальца говорит в пользу более дистального ущемления
нерва на стопе (Рис 21).
Рисунок 16-18.
(16) Синдром предплюсневого канала вследствие образования ганглия. На аксиальной Т2-взвешенной томограмме голеностопного
сустава в верхней части предплюсневого канала определяется ганглий (*), который сдавливает и смещает нейромышечный пучок
(короткие стрелки). (17) Синдром предплюсневого канала вследствие неопластического поражения. На аксиальной Т1-взвешенной
томограмме отмечено объемное низко-интенсивное образование (*) внутри предплюсневого канала, которое смещает сосудистонервный пуско медиально (короткие стрелки). Это образование — гигантоклеточная опухоль, возникшая из оболочек сухожилия
длинного сибателя большого пальца. (18) Синдром предплюсневого канала у пациента с нейрофиброматозом. На аксиальной Т2взвешенной томограмме с подавлением сигнала жира видны множественные нейрофибромы (короткие стрелки) вдоль медиального и
латерального подошвенного нервов.
Рисунок 19-20.
(19) Нейропатия медиального подошвенного нерва у 17летнего молодого человека после оперативного вмешательства
на стопе. На коронарной Т2-томограмме с подавлением
сигнала жира заметно увеличение интенсивности сигнала от
короткого сгибателя пальцев (*) и мышцы, приводящей
большой палец (стрелка). (20) Нейропатия медиального
подошвенного нерва. На аксиальной Т2-томограмме с
подавлением сигнала жира, выполенной на уровне
голеностопного сустава, заметно повышение интенсивности
сигнала от мышцы, приводящей большой палец (*) - признак
денервационной деградации мышцы.
Поражение латерального подошвенного нерва
Латеральный подошвенный нерв также может быть ущемлен как внутри предплюсневого канала, так и за
его пределами. Обычные симптомы данного типа нейропатий — это нарушение чувствительности латеральной
трети кожи подошвенной поверхности стопы. Также может проявляться парез мышцы, приводящей мизинец,
однако линически его выявить очень сложно.
Ущемление нижнего пяточного нерва - первой ветви латерального подошвенного нерва обычно
проявляется хронической болью в пятке, поэтоум клиническую картину можно спутать с подошвенным
фасциитом. Такое ущемление назвается также нейропатией Бакстера, и может произойти в трех местах: глубже
или рядом с фасциальным краем гиперторфированной мышцы, приводящей большой палец; у медиального края
квадратной мышцы стопы (где нерв изменяет направление своего движения с вертикального на
горизонтальное), но наиболее часто — рядом с медиальной аяточной бугристостью. Ущемление в более
дистальных отделах иногда связано с образованием шипа или воспалительными изменениями при
подошвенном фасциите. Хотя поражение нижнего пяточного нерва может произойти и без чрезмерной нагрузки,
в 50% пациентов с этим типом нейропатии — атлеты — бегуны на длинные дистанци (предрасполагающий
фактор — это гипертрофия мышцы, приводящей большой палец). Еще одним фактором риска у бегунов
явялется подвижная, избыточно пронированная при постановке на грунт, стопа.
Рисунок 21.
Рисунок 22.
Нейропатия медиального подошвенного нерва на стопе.
На поперечной Т1-взвешенной томограмме средней трети
стопы заметна жировая атрофия мышцы приводящей
большой палец (стрелка) и короткого сгибателя большого
пальца (*).
При
МР-томографии
поражение
латерального
Нейропатия латерального подошвенного нерва.
Поперечная Т2-взвешенная томограмма с подавлением
сигнала жира, выполненная на средней трети стопы,
показывает увеличение интенсивности сигнала от второй
и третей межкостной мышц (стрелка) — типичный
признак денервационной дегенерации.
подошвенного
нерва
проявляется
усилением
интенсивности сигнала и атрофией мускулатуры внутренней поверхности стопы (Рис 22). Иногда получается
обнаружить объемное образование между квадратной мышцей стопы, коротким сгибателем пальцев и мышцей,
приводящей мизинец.
Любого специалиста должно насторожить сочетание клинического диагноза подошвенного фасциита (на
основании хронической боли в пятке) и МРТ-признаки гипертрофии мышцы, приводящей большой палец,
подошвенного фасциита с формированием медиальной пяточной шпоры и отека соседних мягких тканей: в
таких случаях необходимо исключить ущемление первой ветви латерального подошвенного нерва. Довольно
частое обнаружение МРТ-признаков атрофии мышцы, приводящей мизинец скорее всего указывает на
предшествующее ущемление нижнего пяточного нерва, протекавшее бессимптомно (Рис 23) (56). МРТ может
играть значительную роль в диагностике ущемления нижнего пяточного нерва, особенно на ранних стадиях
денервации, когда клиническая диагностика затруднена, так как нет нарушений чувствительности за
исключением случаев, когда латеральный подошвенный нерв поражен в более проксимальном отделе. Даже
электромиография не всегда сможет дифференцировать ущемление латерального подошвенного нерва на
уровне предплюсневого канала от ущемления нижнего пяточного нерва.
Рисунок 23.
Нейропатия нижнего пяточного нерва (Нейропатия Бакстера). (a, b) Коронарная (a) и аксиальная (b) Т2-томограмма с подавлением
сигнала жира, выполненные на уровне голеностопного сустава, показывают усиление сигнала от мышцы, приводящей мизинец
(стрелка), связанное с ее денервационной дегенерацией. (с) Сагиттальная Т1-взвешенная томограмма показывает утолщение
подошвенной фасции и увеличение интенсивности сигнала от нее (черная стрелка) — признаки, характерные для подошвенного
фасциита. Обратите внимание на жировую атрофию мышцы, приводящей мизинец (белая стрелка), расположенной под подошвенной
фасцией.
Межпальцевая нейропатия (неврома Мортона)
Плюсневая неврома — это фиброзный узел, образовавшийся в результате травмы, рубцевания или
вториной демиелинезации межпальцевого нерва как после его ущемления плюсневой связкой, так и вследствие
ишемии нерва. Межпальцевые нервы формируются после объединения терминальных ветвей медиального и
латерального подошвенного нервов (15). Хотя самыми чаще всего межпальцевая нейропатия (неврома Мортона)
поражает второй и третий межплюсневые промежутки, она также может локализоваться в первом и четвертом
промежутке (57,58).
Неврома Мортона обычно встречается у женщин среднего возраста и, вероятно, связана с ношением
тесной обуви или обуви на высоком каблуке (59). Пациенты жалуются на боль между пальцами, покалывание,
онемение и парестезии, которые могут распространяться на большой палец и усиливаться при ходьбе. При
физикальном осмотре у трети больных пальпируется объемное образование, с характерным щелчком (симптом
Малдера) (60).
И ультразвук и МРТ могут быть полезными для диагностики невромы Мортона. Существует множество
клинических состояний, способных имитировать эту патологию, например, в том числе межплюсневый бурсит,
синовит, артрит, стрессовый перелом и инфаркт Фрейберга. МР-томография крайне полезна для
дифференциации этих заболеваний (61-63) от невромы Мортона с чувствительностью (87%) и специфичностью
(100%) (61,64). В любомслучае до 33% обнаруженных при помощи МРТ невром Мортона были
асимптоматическими (61,65).
Для обнаружения невромы оптимально подходит томография в последовательности Т1 в поперечной
плоскости, которая обеспечивает хорошую контрастность между патологически измененными тканями и
окружающим жиром. Для невромы Мортона характерны три МРТ-критерия: (а) повреждение центрировано в
сосудисто-нервном пучке внутри подошвенной части межплюсневого пространства; (б) очаг повреждения
хорошо отграничен и (в) интенсивность сигнала от очага идентична сигналу от мышц на Т1-взвешенных
томограммах и меньше, чем интенсивность жирового сигнала на Т2-взмешенных томограммах (61) (Рис 24).
Дополнительное исследование в последовательности Т2 помогает исключить жидкостные образования,
например межплюсневый бурсит или ганглиарную кисту (58, 61, 64, 66). Введение гадолиниум-содержащего
контрастного вещества не всегда помогает в иагностике невром Мортона, так как степень усиления сигнала
непостоянна.
Рисунок 24.
Неврома Мортона в третьем межпальцевом промежутке. (а) Поперечная
Т1-взвешенная томограмма показывает гантелеобразные обазования
средней и низкой интенсивности сигнала, расположенные в подошвенной
части межплюсневого пространства (стрелка). (b) Поперечная Т1взвешенная томограмма с подавлением сиганала жира и
контрастированием (гадолиний): стрелкой отмечено накопление
препарата невромой.
Пальцевая нейропатия (неврома Джоплина)
Неврома Джоплина — это нейропатия, возникающая вследствие ущемления собственно пальцевого нерва
(67) — терминальной чувствительной ветви, отходящей от медиального подошвенного нерва. Пальцевой нерв
сначала прободает подошвенный апоневроз и распадается в коротком сгибателе большого пальца. Нерв
подвержен сдавлению вмомент, когда он перекрещиваетпервый плюсне-фаланговый сустав и следует по
подошвенной поверхности большого пальца стопы (68, 69). Нерв из-за своего поверхностного залегания
чрезвычайно чувствителен к повторной травме или хроническому сдавлению.
Неврома Джоплина редка, однако встречается в таких ведих спорта, где частые повороты (например, у
футболистов и танцоров балета) приводят к увеличению нагрузки на первый плюсне-фалангиевый сустав (1, 69,
70). Очень редко ущемление этого нерва возникает как осложнение оперативной коррекции вальгусного
искривления большого пальца. Пациенты обычно жалуются на боль, покалывание, онемение и парестезии
вдоль медиальной и подошвенной поверхности первого плюсневого возвышения и первого плюсне-фалангового
сустава. При клиническом осмотре пальпируется образование медиальнее дистальной первой плюсневой кости.
Также при постукивании по подошвенной поверхности медиальной поверхности в области первого плюснефалангового сустава, т.е. в области проекции пальцевого нерва, можно выявить симптом Тинеля (67–69,71).
Однако, следует исключать и другие причины боли в первом плюсне-фаланговом суставе: артрит, сесамоидит и
бурсит.
Икроножный нерв
Нормальная анатомия
Икроножный нерв — это исключительно чувствительный нерв, обычно формирующийся вследствие
слияния межиального икроножного нерва (ветвь
большеберцового нерва) и либбо малоберцовых
коммуникантных ветвей, либо латерального кожного икроножного нерва (ветвь общего малоберцового нерва)
(15) (Рис 25). Менее часто икроножный нерв начинается просто от большеберцогого или от общего
малоберцового нерва. На дистальной части голени икроножный нерв спускаетя по средней линии, но
латеральнее Ахилового сухожилия; далее на уровне голеностопного сустава он держится поверхностно — кзади
от сухожилий малоберцовых мышц (72, 73). Икроножный нерв обеспечивает сенсорной иннервацией боковой
поверхности голеностопного сустава и стопы до основания мизинца.
Патологическая анатомия
Причины ущемления икроножного нерва обычно связаны с травмой, например, с прямым ударом или с
переломом дистальной части малоберцовой кости, таранной и пяточной кости, основания пятой плюсневой
кости (Рис 26). Оперативное вмешательство на сухожилиях малоберцовых мышц или связочном аппарате
сустава также может повредить нерв. Редкими причинами могут быть тяжелые вывихи голеностопного сустава
(13,74), надрыв икроножной мышцы, тендиноз Ахиллова сухожилия или сухожилий малоберцовых мышц, а
также объемны процессы (75).
Пациенты обычно жалуются на боль и парестезии вдоль боковой поверхности стопы, жалобы
усиливаются к ночи и при физической нагрузке (74). При осмотре симптомы можно спровоцировать
подошвенным сгибанием или вращением стопы. МРТ-исследование помогает выявить место ущемления и
возможную причину.
Рисунок 25.
Нормальная анатомия икроножного нерва. Аксиальная
томограмма в режиме протонной плотности: стрелкой
указан икроножный нерв, расположенный глубже и
между подкожными сосудами (короткие стрелки).
Рисунок 26.
Образование адвентициальной сумки вдоль зоны распада
икроножного нерва после неправильной консолидации
перелома пятой плюсневой кости. (а) Сагиттальная Т1томограмма перелома пятой плюсневой кости (стрелка) и
подошвенной сумки (короткая стрелка). (b) Поперечная
Т1-томограмма на уровне оснований плюсневых костей
показала латеральную адвентициальную сумку (короткая
стрелка) в месте, где обычно расположены ветви
икроножного нерва.
Заключение
Нейропатии, возникающие после ущемления нервов на ноге часто остаются недиагностированными, так
как результаты клинического осмотра и электрофизиологического исследования не всегда надежны. МРтомография позволяет детально проследить нерв на всем протяжении, оценить его морфологию, а также четко
выделить окружающие мягкие ткани или костные структуры, которые могли бы вызвать ущемление нерва. Для
точного диагноза критически важно знание нормальной анатомии нерва и патологических состояний, которые
могут предрасполагать к его травме. МРТ-диагностика периферической нейропатии основывается как на
прямых признаках поражения нерва (усиление интенсивности сигнала, размера нерва или его отклонение от
курса), так и на косвенных симптомах мышечной денервации. В любом случае, обнаружение прямых признаков
поражения нерва при помощи МРТ остается достаточно сложной задачей, главным образом вследствие малых
размеров дистальных нервов нижней конечности.
Список литературы
1.
Schon LC, Baxter DE. Neuropathies of the foot and ankle in athletes. Clin Sports Med 1990;9(2): 489–509.
2. Moore KR, Tsuruda JS, Dailey AT. The value of MR neurography for evaluating extraspinal neuropathic leg
pain: a pictorial essay. AJNR Am J Neuroradiol 2001;22(4):786–794.
3. Delfaut EM, Demondion X, Bieganski A, Thiron MC, Mestdagh H, Cotten A. Imaging of foot and ankle nerve
entrapment syndromes: from well-demonstrated to unfamiliar sites. RadioGraphics 2003; 23(3):613–623.
4. Schon L. Chronic pain. In: Myerson’s foot and ankle disorders. Vol 2. Philadelphia, Pa: Saunders, 2000; 851–
881.
5.
Kennedy JG, Baxter DE. Nerve disorders in dancers. Clin Sports Med 2008;27(2):329–334.
6. Hochman MG, Zilberfarb JL. Nerves in a pinch: imaging of nerve compression syndromes. Radiol Clin North
Am 2004;42(1):221–245.
7. Martinoli C, Bianchi S, Pugliese F, et al. Sonography of entrapment neuropathies in the upper limb (wrist
excluded). J Clin Ultrasound 2004;32(9): 438–450.
8. Bacigalupo L, Bianchi S, Valle M, Martinoli C. Ultrasonography of peripheral nerves [in German]. Radiologe
2003;43(10):841–849.
9. Martinoli C, Bianchi S, Dahmane M, Pugliese F, Bianchi-Zamorani MP, Valle M. Ultrasound of tendons and
nerves. Eur Radiol 2002;12(1):44–55.
10. Martinoli C, Bianchi S, Derchi LE. Ultrasonography of peripheral nerves. Semin Ultrasound CT MR
2000;21(3):205–213.
11. Martinoli C, Bianchi S, Derchi LE. Tendon and nerve sonography. Radiol Clin North Am 1999;37 (4):691–
711.
12. Stuart RM, Koh ES, Breidahl WH. Sonography of peripheral nerve pathology. AJR Am J Roentgenol
2004;182(1):123–129.
13. Hirose CB, McGarvey WC. Peripheral nerve entrapments. Foot Ankle Clin 2004;9(2):255–269.
14. Shapiro BE, Preston DC. Entrapment and compressive neuropathies. Med Clin North Am 2003;87(3): 663–
696.
15. Gray H. Gray’s anatomy: the anatomical basis of medicine and surgery. 38th ed. New York, NY: Churchill
Livingstone, 1995.
16. Deutsch A, Wyzykowski RJ, Victoroff BN. Evaluation of the anatomy of the common peroneal nerve: defining
nerve-at-risk in arthroscopically assisted lateral meniscus repair. Am J Sports Med 1999;27 (1):10–15.
17. Vieira RL, Rosenberg ZS, Kiprovski K. MRI of the distal biceps femoris muscle: normal anatomy, variants,
and association with common peroneal entrapment neuropathy. AJR Am J Roentgenol 2007;189 (3):549–555.
18. Rosenberg ZS, Cavalcanti CFA. Entrapment neuropathies of the lower extremity. In: Stoller DW, ed. Magnetic
resonance imaging in orthopaedics and sports medicine. 3rd ed. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams & Wilkins,
2007; 1051–1098.
19. Trappeniers L, De Maeseneer M, Van Roy P, Chaskis C, Osteaux M. Peroneal nerve injury in three patients
with knee trauma: MR imaging and correlation with anatomic findings in volunteers and anatomic specimens. Eur
Radiol 2003;13(7):1722–1727.
20. Rodeo SA, Sobel M, Weiland AJ. Deep peroneal-nerve injury as a result of arthroscopic meniscectomy: a case
report and review of the literature. J Bone Joint Surg Am 1993;75(8):1221–1224.
21. Jurist KA, Greene PW 3rd, Shirkhoda A. Peroneal nerve dysfunction as a complication of lateral meniscus
repair: a case report and anatomic dissection. Arthroscopy 1989;5(2):141–147.
22. Esselman PC, Tomski MA, Robinson LR, Zisfein J, Marks SJ. Selective deep peroneal nerve injury associated
with arthroscopic knee surgery. Muscle Nerve 1993;16(11):1188–1192.
23. Austin KS, Sherman OH. Complications of arthro-scopic meniscal repair. Am J Sports Med 1993;21 (6):864–
868; discussion 868–869.
24. Murphey MD, Choi JJ, Kransdorf MJ, Flemming DJ, Gannon FH. Imaging of osteochondroma: variants and
complications with radiologic-pathologic correlation. RadioGraphics 2000;20(5):1407–1434.
25. Hersekli MA, Akpinar S, Demirors H, et al. Synovial cysts of proximal tibiofibular joint causing peroneal
nerve palsy: report of three cases and review of the literature. Arch Orthop Trauma Surg 2004;124(10): 711–714.
26. Kim JY, Jung SA, Sung MS, Park YH, Kang YK. Extra-articular soft tissue ganglion cyst around the knee:
focus on the associated findings. Eur Radiol 2004;14(1):106–111.
27. Pagnoux C, Lhotellier L, Marek JJ, Ballard M, Chazerain P, Ziza JM. Synovial cysts of the proximal
tibiofibular joint: three case reports. Joint Bone Spine 2002;69(3):331–333.
28. Rawal A, Ratnam KR, Yin Q, Sinopidis C, Frostick SP. Compression neuropathy of common peroneal nerve
caused by an extraneural ganglion: a report of two cases. Microsurgery 2004;24(1):63–66.
29. Okamoto K, Wakebe T, Saiki K, Nagashima S. An anomalous muscle in the superficial region of the popliteal
fossa, with special reference to its innervation and derivation. Ann Anat 2004;186(5-6): 555–559.
30. Warner MA, Warner DO, Harper CM, Schroeder DR, Maxson PM. Lower extremity neuropathies associated
with lithotomy positions. Anesthesiology 2000;93(4):938–942.
31. Aagaard BD, Maravilla KR, Kliot M. MR neurography: MR imaging of peripheral nerves. Magn Reson
Imaging Clin N Am 1998;6(1):179–194.
32. Katirji B. Peroneal neuropathy. Neurol Clin 1999; 17(3):567–591.
33. Lacour-Petit MC, Lozeron P, Ducreux D. MRI of peripheral nerve lesions of the lower limbs. Neuroradiology
2003;45(3):166–170.
34. Spinner RJ, Atkinson JL, Scheithauer BW, et al. Peroneal intraneural ganglia: the importance of the articular
branch—clinical series. J Neurosurg 2003;99 (2):319–329.
35. Spinner RJ, Scheithauer BW, Desy NM, Rock MG, Holdt FC, Amrami KK. Coexisting secondary intraneural
and vascular adventitial ganglion cysts of joint origin: a causal rather than a coincidental relationship supporting an
articular theory. Skeletal Radiol 2006;35(10):734–744.
36. Edwards PH Jr, Wright ML, Hartman JF. A practical approach for the differential diagnosis of chronic leg pain in
the athlete. Am J Sports Med 2005;33(8): 1241–1249.
37. Kennedy JG, Brunner JB, Bohne WH, Hodgkins CW, Baxter DB. Clinical importance of the lateral branch of
the deep peroneal nerve. Clin Orthop Relat Res 2007;459:222–228.
38. Marinacci AA. Medial and anterior tarsal tunnel syndrome. Electromyography 1968;8(2):123–134.
39. DiDomenico LA, Masternick EB. Anterior tarsal tunnel syndrome. Clin Podiatr Med Surg 2006;23 (3):611–
620.
40. Liu Z, Zhou J, Zhao L. Anterior tarsal tunnel syndrome. J Bone Joint Surg Br 1991;73(3):470–473.
41. Kanbe K, Kubota H, Shirakura K, Hasegawa A, Udagawa E. Entrapment neuropathy of the deep peroneal
nerve associated with the extensor hallucis brevis. J Foot Ankle Surg 1995;34(6):560–562.
42. Blitz NM, Amrami KK, Spinner RJ. Magnetic res-onance imaging of a deep peroneal intraneural gan-glion
cyst originating from the second metatarsopha-langeal joint: a pattern of propagation supporting the unified articular
(synovial) theory for the formation of intraneural ganglia. J Foot Ankle Surg 2009; 48(1):80–84.
43. Borges LF, Hallett M, Selkoe DJ, Welch K. The anterior tarsal tunnel syndrome: report of two cases. J
Neurosurg 1981;54(1):89–92.
44. Lindenbaum BL. Ski boot compression syndrome. Clin Orthop Relat Res 1979;(140):109–110.
45. Mellado JM, Pérez del Palomar L. Muscle hernias of the lower leg: MRI findings. Skeletal Radiol 1999;
28(8):465–469.
46. Dellon AL, Mackinnon SE. Tibial nerve branching in the tarsal tunnel. Arch Neurol 1984;41(6): 645–646.
47. Havel PE, Ebraheim NA, Clark SE, Jackson WT, DiDio L. Tibial nerve branching in the tarsal tunnel. Foot
Ankle 1988;9(3):117–119.
48. Aszmann OC, Ebmer JM, Dellon AL. Cutaneous innervation of the medial ankle: an anatomic study of the
saphenous, sural, and tibial nerves and their clinical significance. Foot Ankle Int 1998;19(11): 753–756.
49. Sammarco GJ, Conti SF. Tarsal tunnel syndrome caused by an anomalous muscle. J Bone Joint Surg Am
1994;76(9):1308–1314.
50. Sammarco GJ, Stephens MM. Tarsal tunnel syndrome caused by the flexor digitorum accessorius longus: a
case report. J Bone Joint Surg Am 1990;72 (3):453–454.
51. Trepman E, Kadel NJ, Chisholm K, Razzano L. Effect of foot and ankle position on tarsal tunnel compartment
pressure. Foot Ankle Int 1999;20(11): 721–726.
52. Buschmann WR, Cheung Y, Jahss MH. Magnetic resonance imaging of anomalous leg muscles: accessory
soleus, peroneus quartus and the flexor digitorum longus accessorius. Foot Ankle 1991;12(2): 109–116.
53. Cheung Y, Rosenberg ZS. MR imaging of the accessory muscles around the ankle. Magn Reson Imaging Clin
N Am 2001;9(3):465–473.
54. Kinoshita M, Okuda R, Morikawa J, Abe M. Tarsal tunnel syndrome associated with an accessory muscle.
Foot Ankle Int 2003;24(2):132–136.
55. Lee MF, Chan PT, Chau LF, Yu KS. Tarsal tunnel syndrome caused by talocalcaneal coalition. Clin Imaging
2002;26(2):140–143.
56. Chundru U, Liebeskind A, Seidelmann F, Fogel J, Franklin P, Beltran J. Plantar fasciitis and calcaneal spur
formation are associated with abductor digiti minimi atrophy on MRI of the foot. Skeletal Radiol 2008;37(6):505–
510.
57. Williams JW, Meaney J, Whitehouse GH, Klenerman L, Hussein Z. MRI in the investigation of Morton’s
neuroma: which sequences? Clin Radiol 1997;52(1): 46–49.
58. Hoskins CL, Sartoris DJ, Resnick D. Magnetic resonance imaging of foot neuromas. J Foot Surg 1992;
31(1):10–16.
59. Morscher E, Ulrich J, Dick W. Morton’s intermetatarsal neuroma: morphology and histological substrate. Foot
Ankle Int 2000;21(7):558–562.
60. Mendicino SS, Rockett MS. Morton’s neuroma: update on diagnosis and imaging. Clin Podiatr Med Surg
1997;14(2):303–311.
61. Zanetti M, Ledermann T, Zollinger H, Hodler J. Efficacy of MR imaging in patients suspected of having
Morton’s neuroma. AJR Am J Roentgenol 1997; 168(2):529–532.
62. Terk MR, Kwong PK, Suthar M, Horvath BC, Colletti PM. Morton neuroma: evaluation with MR imaging
performed with contrast enhancement and fat suppression. Radiology 1993;189(1):239–241.
63. Erickson SJ, Canale PB, Carrera GF, et al. Interdigital (Morton) neuroma: high-resolution MR imaging with a
solenoid coil. Radiology 1991;181(3): 833–836.
64. Biasca N, Zanetti M, Zollinger H. Outcomes after partial neurectomy of Morton’s neuroma related to
preoperative case histories, clinical findings, and findings on magnetic resonance imaging scans. Foot Ankle Int
1999;20(9):568–575.
65. Bencardino J, Rosenberg ZS, Beltran J, Liu X, Marty-Delfaut E. Morton’s neuroma: is it always symptomatic?
AJR Am J Roentgenol 2000;175(3): 649–653.
66. Unger HR Jr, Mattoso PQ, Drusen MJ, Neumann CH. Gadopentetate-enhanced magnetic resonance imaging
with fat saturation in the evaluation of Morton’s neuroma. J Foot Surg 1992;31(3):244–246.
67. Joplin RJ. The proper digital nerve, vitallium stem arthroplasty, and some thoughts about foot surgery in
general. Clin Orthop Relat Res 1971;76:199–212.
68. Ames PA, Lenet MD, Sherman M. Joplin’s neuroma. J Am Podiatry Assoc 1980;70(2):99–101.
69. Merritt GN, Subotnick SI. Medial plantar digital proper nerve syndrome (Joplin’s neuroma): typical
presentation. J Foot Surg 1982;21(3):166–169.
70. Still GP, Fowler MB. Joplin’s neuroma or compression neuropathy of the plantar proper digital nerve to the
hallux: clinicopathologic study of three cases. J Foot Ankle Surg 1998;37(6):524–530.
71. Marques W Jr, Barreira AA. Joplin’s neuroma. Muscle Nerve 1996;19(10):1361–1362.
72. Aktan Ikiz ZA, Uçerler H, Bilge O. The anatomic features of the sural nerve with an emphasis on its clinical
importance. Foot Ankle Int 2005;26(7): 560–567.
73. Solomon LB, Ferris L, Tedman R, Henneberg M. Surgical anatomy of the sural and superficial fibular nerves
with an emphasis on the approach to the lateral malleolus. J Anat 2001;199(pt 6):717–723.
74. Fabre T, Montero C, Gaujard E, Gervais-Dellion F, Durandeau A. Chronic calf pain in athletes due to sural
nerve entrapment: a report of 18 cases. Am J Sports Med 2000;28(5):679–682.
75. Bryan BM 3rd, Lutz GE, O’Brien SJ. Sural nerve entrapment after injury to the gastrocnemius: a case report.
Arch Phys Med Rehabil 1999;80(5): 604–606.