Опыт применения топических антимикотиков

ПОГЛЯД ФАХІВЦЯ
Я.Ф. Кутасевич, д.м.н., профессор, директор,
И.А. Маштакова, к.м.н.,
И.А. Олейник, д.м.н.,
И.А. Безрученко
ГУ «Институт дерматологии и венерологии НАМН Украины»,
А.С.Чеховская
КУОЗ «Харьковская городская поликлиника № 22»
Д.м.н., профессор
Я.Ф. Кутасевич
К.м.н.
И.А. Маштакова
Д.м.н.
И.А. Олейник
Опыт применения
топических антимикотиков
П
о данным различных исследований, грибковые
болезни кожи выявляют у 20–25% населения
земного шара [5]. Заболеваемость микозами
составляет в странах Европы 20% среди трудоспособного населения, у лиц пенсионного возраста – до 70%;
в Украине микоз стоп обнаруживают у 24% обследуемых [6]. Одной из причин значительной пораженности
населения микозами можно считать недостаточную
осведомленность об источниках и путях распространения, клинических проявлениях и мерах профилактики инфекций, позднее обращение к врачу, а также
необоснованное длительное применение антибактериальных, цитостатических, кортикостероидных препаратов.
В общей структуре микологических заболеваний
ведущие позиции занимают микозы стоп, которыми
в Украине, по последним данным, страдает 31% населения. Чаще всего возбудителями микозов стоп является Trichophyton rubrum (до 48%), а также Trichophyton
mentagrophytes var interdigitale (18%) и Epidermophyton
42
floccosum (10–20%). В последнее время отмечают резкое увеличение ассоциированных поражений микозов стоп, вызванных комбинацией различных
грибков [3, 4]. Все вышеперечисленное диктует необходимость поиска новых методов и лекарственных
препаратов для лечения данной патологии.
Наиболее перспективными для наружного применения являются антимикотики, обладающие высокой противогрибковой активностью, широким спектром действия, выраженной способностью проникать
в наиболее глубокие слои кожи, длительно сохраняющие свою активность в тканях, при этом не вызывая
местного раздражения и сенсибилизации. Препараты
аллиламинового ряда отвечают всем вышеперечисленным требованиям. Среди них особого внимания
заслуживает тербинафин. Механизм фунгицидной
активности тербинафина реализуется за счет блокирования действия энзима сквален-эпоксидазы и последующего ингибирования трансформации сквалена
в эпоксид сквален. Данный процесс приводит в свою
© Клінічна імунологія. Алергологія. Інфектологія. № 5 (74) 2014
www.kiai.com.ua
ПОГЛЯД ФАХІВЦЯ
очередь к аккумуляции сквалена внутри клетки,
а в дальнейшем – к ее разрыву и гибели.
Отечественным представителем аллиламинов
для наружного применения является 1% дермгель
Ламикон производства ПАО «Фармак».
Целью данной работы является оценка терапавтической эффективности и эффективности вторичной
профилактики препарата Ламикон для наружного
применения в лечении микозов стоп.
Материалы и методы исследования
Под нашим наблюдением находилось 27 больных
микозами стоп (16 мужчин и 11 женщин) в возрасте
от 18 до 66 лет. Всем пациентам назначали исследуемый препарат Ламикон на кожу стоп 1 раз в сутки.
При необходимости перед нанесением геля проводили
отслойку гиперкератотических масс. Дермгель наносили тонким слоем на пораженную кожу и прилегающие участки и слегка втирали.
При культуральном исследовании были выделены следующие культуры грибов: T. rubrum – 80,4%;
T. mentagrophytes var interdigitale – 29,6%; Candida
albicans – 8,7%. Давность заболевания колебалась от
1 года до более 20 лет.
У всех пациентов поражение локализовалось в области стоп, из них у 11 больных диагностирована сквамозная форма заболевания; субъективно беспокоил
незначительный зуд, сухость кожи. Патологический
процесс наблюдался на коже подошв, боковых поверхностей, межпальцевых промежутков стоп и характеризовался наличием мелкопластинчатого отрубевидного шелушения, «сухой» кожей.
У 8 пациентов была диагностирована сквамозно-гиперкератотическая форма дерматомикоза, их беспокоил умеренный зуд, сухость кожи. При осмотре обнаруживались диффузная застойная гиперемия, сухость,
усиленное ороговение кожи подошв, выраженность,
утрированность кожных борозд, муковидное и мелкопластинчатое шелушение, особенно на участках стоп,
испытывающих давление (переднебоковые поверхности подошв, пятки).
У 6 пациентов диагностирована интертригинозная
форма заболевания. Они предъявляли жалобы на зуд
кожи, наличие болезненных трещин в области межпальцевых промежутков стоп. Клинически заболевание характеризовалось набуханием и мацерацией
рогового слоя кожи в глубине межпальцевых складок и на боковых поверхностях пальцев стоп, а также
глубокими трещинами, особенно в области III и IV
межпальцевых промежутков стоп. У 2 больных диагностирована дисгидротическая форма заболевания.
Пациентов беспокоил зуд, жжение. Патологический
процесс характеризовался наличием на сводах, боковых поверхностях и соприкасающихся поверхностях
пальцев стоп на фоне умеренно выраженной гиперемии рассеянных пузырьков с наличием толстой роговой покрышки.
Всем пациентам проводили клинико-лабораторные
исследования:
• клиническое обследования (объективный осмотр, регистрация субъективных жалоб);
• микроскопическое исследование соскобов с пораженного участка кожи;
• культуральное исследование.
При осмотре кожи обращали внимание на локализацию и тип поражения, оценивали (в баллах) степень выраженности гиперемии, эритемы, шелушения, а также эрозии, трещины, мокнутие, пузырьки,
мацерацию эпидермиса. Субъективные жалобы: зуд,
боль, жжение. Степень выраженности признаков оценивалась по следующей шкале:
• 0 – отсутствие признака;
• 1 – слабая степень выраженности;
• 2 – умеренная степень выраженности;
• 3 – значительная степень выраженности.
Микроскопия соскоба с пораженного участка кожи:
для микроскопического исследования брались чешуйки из очагов поражения, которые помещали в 15–
20% раствор гидроксида калия или натрия и слегка
нагревали. Препараты просматривали под микроскопом при малом и большом увеличении. При наличии
грибкового поражения обнаруживали мицелий гриба
в виде нитеподобных гифов или почкующихся клеток. Таким образом, микроскопия давала заключение
только относительно грибковой природы инфекции,
но не вида возбудителя. В дальнейшем проводились
микробиологические исследования.
Для выделения культуры грибка проводился посев
патологического материала на питательную среду. Для
выращивания дерматофитов использовались три питательных среды: «оригинальная» среда Сабуро, среда
Сабуро на дрожжевой воде, среда Сабуро без глюкозы.
Посевы помещали в термостат при температуре 30 °С
и просматривали 2 раза в неделю. Определяли культуру в возрасте 7–14 дней на основании изучения
формы, характера поверхности, цвета колоний и их
микроскопических особенностей.
Для определения антифунгальной активности
дермгеля использовали метод «колодцев» согласно
методическим рекомендациям [2]. Определение активности антифунгальных и антибактериальных
свойств исследуемого препарата проводили на двух
слоях плотной питательной среды, разлитой в чашки
Петри. В нижнем слое использовали «голодную»
среду Сабуро (без глюкозы). Этот нижний слой представляет собой подложку высотой 10 мм, на которую
строго горизонтально устанавливали 3–6 тонкостенных цилиндра из нержавеющей стали диаметром 8 мм
и высотой 10 мм. Вокруг цилиндров заливали верхний слой, состоящий из питательной агаризированной среды, расплавленной и охлажденной до 40 °С,
в которую внесена культура исследуемого гриба.
После застывания верхнего слоя цилиндры извлекали
стерильным пинцетом и в образовавшиеся лунки помещали испытуемое лекарственное средство с учетом
их объема.
При определении бактериальной чувствительности к 4,5 мл расплавленного и охлажденного до 45 °С
питательного агара вносили 0,5 мл взвеси культуры,
содержащей 107–108 микробных клеток в 1 мл среды.
Затем брали 13,5 мл расплавленного и охлажденного
до 45 °С агара и 1,5 мл культуры тест-микроба соответствующего стандарта.
Для оценки антифунгальной и антибактериальной
активности использовали следующие критерии:
• отсутствие зон задержки роста микроорганиз-
© Клінічна імунологія. Алергологія. Інфектологія. № 5 (74) 2014
www.kiai.com.ua
мов вокруг лунки, а также зону задержки до
10 мм расценивали как нечувствительность
43
ПОГЛЯД ФАХІВЦЯ
микроорганизмов к внесенному в лунку препарату;
• зоны задержки роста диаметром 11–15 мм расценивали как малую чувствительность культуры
к испытуемому препарату;
• зоны задержки роста диаметром 15–25 мм расценивали как показатель чувствительности микроорганизма к испытуемому лекарственному средству;
• зоны задержки роста, диаметр которых превышает 25 мм, свидетельствовали о высокой чувствительности микроорганизмов к изучаемым
препаратам.
Вычисляли значения средней арифметической (М),
среднего квадратичного отклонения (σ), погрешности определения средней арифметической (m), с помощью t-критерия Стьюдента–Фишера определяли
достоверность расхождений (р) сравниваемых групповых средних [1].
Результаты исследования и их обсуждение
Проводилась оценка фунгицидной активности выделенных культур от больных in vitro:
• T. rubrum: зона задержки роста составила 72 мм
(рис. 1);
• T. mentagrophytes var interdigitale: зона задержки роста – 70 мм (рис. 2);
• C. albicans: зона задержки роста – 17 мм (рис. 3);
• E. floccosum: зона задержки роста – 47 мм (рис. 4).
Представленные выше данные свидетельствуют
о высокой фунгицидной активности данного препарата в отношение T. rubrum, T. mentagrophytes var
interdigitale и E. floccosum.
Для санитарной обработки обуви больным рекомендовали использовать спрей Ламикон: его равномерным слоем наносили на внутреннюю поверхность
Рис. 1. Зона задержки роста
T. rubrum Рис. 2. Зона задержки
роста T. mentagrophytes
var interdigitale
Рис. 3. Зона задержки роста
C. albicans
Рис. 4. Зона задержки роста
E. floccosum
44
обуви до начала лечения и каждые последующие
7 дней лечения.
При оценке терапевтической эффективности препарата учитывали:
• данные микробиологического исследования соскоба с пораженного участка кожи;
• степень выраженности клинических проявлений заболевания: гиперемия, эритема, шелушение, эрозии, трещины, мокнутие, пузырьки, мацерация эпидермиса;
• субъективные жалобы: зуд, боль, жжение.
Оценка эффективности исследуемого препарата
проводилась на основании вышеперечисленных критериев по следующей шкале:
• препарат эффективен – отсутствие клинических
проявлений микоза или уменьшение выраженности клинических проявлений микоза на 75% и более к окончанию курса лечения; отсутствие мицелия грибов при микроскопическом исследовании
к окончанию курса лечения;
• препарат неэффективен – отсутствие динамики
или незначительная динамика (менее чем на 75%)
клинических проявлений микоза стоп к окончанию курса лечения и/или наличие мицелия
грибов при микроскопическом исследовании
к окончанию курса лечения.
При применении Ламикона у пациентов уже на
4-й день лечения отмечалась положительная динамика кожного процесса: значительно уменьшились
зуд, болезненность и жжение, а также уменьшились гиперемия, эритема, шелушение, мацерация.
У пациентов с интертригинозной формой заболевания отмечалась также активная эпителизация трещин; у больных дисгидротической формой поражения прекращалось появление свежих пузырьковых
элементов, имеющиеся ранее пузырьки подсыхали,
уплощались.
У пациентов к 7-му дню лечения практически были
купированы субъективные жалобы, лишь у некоторых
больных сохранялся незначительный зуд кожи и болезненность в области трещин. Клиническая картина: у 3 (11,1%) больных отмечалась полная клиническая ремиссия и микологическая негативация;
у 12 – сохранялась незначительная гиперемия, у 15 –
незначительное шелушение. У 2 пациентов с дисгидротической формой наблюдалось незначительное количество корочек.
Полная клиническая ремиссия и микологическая
негативация отмечалась на 14,5±0,6 дня у 26 (96,3%)
больных.
Лишь у одного пациента (больной М., 64 года,
№ 396) при практически полном разрешении клинических проявлений не была достигнута микологическая негативация, по нашему мнению, в связи с тем,
что он страдает микозом стоп более 20 лет и ранее бесконтрольно применял различные средства для наружной терапии, а также не выполнял рекомендуемые санитарно-эпидемиологические мероприятия в полном
объеме.
Динамика изменений объективных и субъективных критериев у больных представлена в таблице. Как
видно из представленной таблицы, препарат Ламикон
продемонстрировал свою эффективность в лечении
микозов стоп.
© Клінічна імунологія. Алергологія. Інфектологія. № 5 (74) 2014
www.kiai.com.ua
ПОГЛЯД ФАХІВЦЯ
Оценка эффективности лечения пациентов с дерматомикозами
Критерии
эффективности
Опытная группа
До лечения
После лечения
Досто­
верность
отличий
Объективные критерии
Гиперемия
1,9±0,1
0,1±0,02
р<0,05
Эритема
1,9±0,1
0,1±0,02
р<0,05
Шелушение
1,5±0,4
0,1±0,03
р<0,05
Эрозии
0,7±0,1
0
р<0,05
Трещины
1,1±0,1
0,2±0,1
р<0,05
Мокнутие
1,3±0,2
0
р<0,05
Пузырьки
1,4±0,2
0
р<0,05
Мацерация
эпидермиса
0,9±0,2
0
р<0,05
Литература
Субъективные критерии
Зуд
1,4±0,1
0,08±0,02
р<0,05
Боль
1,1±0,1
0
р<0,05
Жжение
0,8±0,1
0
р<0,05
Примечание: р – достоверность отличий между показателями
до и после лечения.
Выводы
Исследуемый препарат Ламикон является высокоэффективным средством лечения больных микозами
стоп, вызванными различными дерматомицетами
(T. rubrum, T. mentagrophytes var interdigitale, E. floccosum).
В ходе выполнения данной работы доказана высокая эффективность исследуемого препарата. При
46
применении испытуемого средства у больных дерматомикозами стоп полное выздоровление, которое
наряду с клинической ремиссией включало и микологическую негативацию, наблюдалось в среднем на
14,5±0,6 дня. Эффект от лечения препаратом достигнут в 96,3% случаев.
Дермгель Ламикон хорошо переносился больными,
не обладал аллергизирующим действием и не вызывал
местного раздражения. Препарат хорошо сохраняется,
удобен в применении, равномерно распределяется на
коже, не имеет неприятного запаха, не пачкает белье.
Также всем пациентам мы рекомендовали в дальнейшем использовать спрей Ламикон в качестве вторичной профилактики: во время посещения общественных мест (таких как бани, сауны, бассейны,
спортзалы и т. д.) наносить препарат как на кожу стоп,
так и на внутреннюю поверхность обуви.
1. Лапач С.Н., Чубенко А.В., Бабич П.Н. Статистические методы в медико-биологических исследованиях с использованием
EXCEL. – К.: Морион, 2000. – 320 с.
2. Методические рекомендации по экспериментальному (доклиническому) изучению гнойных ран / Б.М. Даценко, С.В. Бирюкова, Т.И. Тамм и др. – М.: МЗ СССР, 1989. – 47 с.
3. Оптимизация наружной терапии стероидчувствительных дерматозов / Н.В. Кунгуров, М.М. Кохан, Ю.В. Кениксфест и др. //
Вестн. дерматологии и венерологии. – 2007. – № 4. – С. 45–51.
4. Осипова Л.С. Особенности патогенетической терапии атопического дерматита / Л.С. Осипова // Клінічна імунологія. Алер­
гологія. Інфектологія. – 2010. – № 1. – С. 74–78.
5. Сергеев А.Ю., Сергеев Ю.В. Грибковые инфекции: рук-во для
врачей. – М.: Бином, 2003. – 263 с.
6. Терлецкий В.Б., Коган Б.Г., Терлецкий Р.В. Ламизил-спрей в
терапии микозов стоп // Ukr. zhurn. dermatolohii, venerolohii ta
kosmetolohii. – 2005. – № 1. – С. 41–42.
© Клінічна імунологія. Алергологія. Інфектологія. № 5 (74) 2014
www.kiai.com.ua