влияние предшествующих оперативных вмешательств на

ОРИГІНАЛЬНІ ДОСЛІДЖЕННЯ
ORIGINAL RESEARCHES
Медико-соціальні проблеми сім’ї
Том 19, № 2, 2014
УДК 618.177-08-036.8:618.14-089
ЧАЙКА В.К., ФАННУШ РАМИ, ЙОТЕНКО Б.А.
Донецкий национальный медицинский университет им.М Горького
ВЛИЯНИЕ ПРЕДШЕСТВУЮЩИХ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ
НА ПРИДАТКАХ НА ИСХОДЫ ЛЕЧЕНИЯ БЕСПЛОДИЯ
РЕЗЮМЕ. Целью настоящего исследования было изучение влияния различных оперативных вмешательств на придатках на исходы лечения бесплодия.
Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ первичной медицинской документации
133 пациенток с бесплодием, находящихся на лечении в отделении диагностики и лечения бесплодного брака и имеющих оперативные вмешательства на придатках матки в анамнезе.
Результаты. Ведущей причиной операций на одном из яичников были кисты и кистомы. Вторым по
частоте показанием к оперативному вмешательству были функциональные кисты яичников (31,58 и
38,46 %). Операции на обоих яичниках выполнялись большей частью в связи с бесплодием, а
именно при неэффективном консервативном лечении синдрома поликистозных яичников (95,24 %).
Вывод. На основании проведенного анализа авторы пришли к заключению, что любые оперативные вмешательства на яичниках влияют на овариальный резерв и результаты стимуляции овуляции в программах ВРТ. Наиболее неблагоприятный прогноз в плане количества полученных ооцитов отмечается при односторонних операциях на яичниках в связи кистами
или кистомами, особенно справа.
Ключевые слова: бесплодие, СПКЯ, операции на яичниках, лечение
Вопросы диагностики и лечения бесплодного брака относятся к числу актуальнейших проблем современной медицинской
науки и практики и имеют большое социальное значение в связи со значительной
частотой распространения различных факторов бесплодия в браке и намечающейся
тенденцией к их увеличению, как в нашей
стране, так и за рубежом [1, 2].
При обследовании пациенток, обращающихся по поводу бесплодия, достаточно распространенными являются клинические ситуации, при которых у больных
имеются оперативные вмешательства в
анамнезе в связи с: объемными яичниковые
образованиями различной природы; внематочной беременностью; наличием бесплодия (операции на яичниках при СПКЯ,
сальпингэктомия по поводу гидро- или сактосальпинкса) [3].
О негативном влиянии хирургической
травмы на исходы ВРТ в своей работе сообщают А.И. Ищенко и соавт. [4]. Однако
другими исследователями факт достоверного ухудшения результатов лечения бесплодия у пациенток с оперативными вмешательствами на яичниках не был подтвержден, несмотря на негативный эффект хи-
рургической травмы на индуцируемый фолликулогенез у части пациенток [5, 6, 7].
Целью настоящего исследования было изучение влияния различных оперативных вмешательств на придатках на исходы
лечения бесплодия.
Материал и методы
Проведен ретроспективный анализ
первичной медицинской документации
пациенток с бесплодием, находящихся на
лечении в отделении диагностики и лечения бесплодного брака Донецкого регионального центра охраны материнства и
детства. Было отобрано 133 карты женщин, имеющих оперативные вмешательства на придатках матки. Все карты были
разделены на две группы: в группу 1
(n=53) вошли пациентки, имевшие операции на яичниках, а группу 2 (n=80) – на
трубах. Женщины 1-й группы были дополнительно разделены на подгруппы: 1П
– с операциями на правом яичнике, 1Л – с
операциями на левом яичнике и 1О – на
обоих яичниках.
Статистическая обработка данных вы‐
полнялась на ПК с использованием пакета ————————————————————————————————
© Чайка В.К., Фаннуш Рамі, Іотенко Б.А.
91
ОРИГІНАЛЬНІ ДОСЛІДЖЕННЯ / ORIGINAL RESEARCHES
Exсel. Рассчитывались средние величины, ошибка средней и доли. Данные считались достоверными при p<0,05. Результаты и их обсуждение
Возраст обследованных пациенток был от 25 до 38 лет, но большей частью это были женщины старше 30 лет (32,42±0,92; 31,85±1,11; 31,81±0,88 и 32,21±0,45 лет соответственно по груп‐
пам) (p>0,05). По возрасту, социальному статусу, образованию, месту жительства они достоверно не отличались (p>0,05). Ведущей причиной операций на одном из яичников были кисты и кистомы.
Только у одной (5,26 %) женщины в каждой из групп (1Л и 1П) была апоплексия
яичника и одна была прооперирована по
поводу правосторонней яичниковой беременности. Необходимо отметить, что самой
частой причиной операций на яичниках у
женщин с бесплодием были эндометриоидные кисты (31,58 и 53,85 % соответственно группам). Вторым по частоте показанием к оперативному вмешательству были функциональные кисты яичников (31,58
и 38,46 % соответственно группам).
Операции на обоих яичниках выполнялись большей частью в связи с бесплодием, а именно при неэффективном консервативном лечении синдрома поликистозных
яичников (95,24 %).Только у одной пациентки двусторонняя резекция была выполнена в связи с наличием очагов эндометриоза в обоих яичниках (4,76 %).
В группе 2 структура оперативных
вмешательств существенно отличалась,
так как в нее были отобраны карточки
женщин с операциями на трубах. Половина пациенток имели одну или две внематочных беременности в анамнезе (52,50
%), каждая четвертая была прооперирована по поводу двусторонних пиосальпинксов (23, 75 %) и 45,00 % – в связи с одноили двусторонними сактосальпинксами в
рамках подготовки к ЭКО.
Длительность бесплодия составила от 1
года до 18 лет и в среднем была 7 лет. Необходимо отметить, что нами не было выявлено
различий в средней длительности бесплодия
между женщинами, перенесшими резекцию
обоих яичников (7,43±0,96 лет), и женщинами, имевшими операции только на трубах
(7,04±0,49 лет). Интересно, что у женщин с
операциями на правом яичнике длительность
бесплодия (10,47±1,00 лет) была достоверно
(почти на 5 лет) выше, чем при оперированном левом яичнике (5,96±1,21 лет), и в среднем на 3 года, чем при резекции обоих яичников или сальпингэктомии (p<0,05). При
расчете средней длительности бесплодия в
случае операции на одном из яичников (подгруппы 1Л+1П) полученный показатель достоверно не отличался от средних в других
группах (8,22±1,07 лет) (p>0,05).
Примерно у каждой третьей или четвертой женщины бесплодие было первичным (26,32 %; 23,08 %; 38,10 % и 26,25 %
соответственно группам) (p>0,05).
Практически всем пациенткам проводилась стимуляция суперовуляции по короткому или длинному протоколу (табл.1). Необходимо отметить, что частота использования того или иного протокола достоверно
отличалась между группами. Так, практически у всех (87,50 %) женщин с одним оперированным яичником или с операциями на
трубах (80,0 %) использовался длинный
протокол, тогда как при операциях на обоих
яичниках – только у половины (52,38 %)
(p<0,05). Супердлинный протокол использовался всего у 3 из 133 обследованных женщин (по одной в каждой группе, p>0,05).
Как видно из таблицы 1, в результате
проведенной стимуляции фолликулы необходимого размера получены в обоих яичниках практически у всех женщин групп 1О и
2 (19 или 90,48 % и 71 или 88,75 % соответственно). Всего у 5-6 % из них проводилась
пункция только одного из яичников. В то же
время фолликулы в обоих яичниках после
операции на одном из них получены только
у трети пациенток (31,25 %), что достоверно
ниже, чем у женщин, оперированных на
трубах или на обоих яичниках одновременно (p<0,05). У половины женщин подгрупп
1П и 1Л фолликулы получены только из неоперированного яичника (57,89 % и 53,85).
У 3 (15,79 %) пациенток с операциями на
правом яичнике фолликулы получены только в данном яичнике и у 1 (7,69 %) – при
операциях на левом.
Главным конечным результатом проведения стимуляции овуляции считается наступление беременности, завершившейся родами. Тем не менее, важно получить достаточное количество ооцитов для оплодотворения.
————————————————————————————————
92
Медико-соціальні проблеми сім’ї, ISSN 1608-876Х
Том 19, № 2, 2014
ОРИГІНАЛЬНІ ДОСЛІДЖЕННЯ / ORIGINAL RESEARCHES
Таблица 1. Использованные протоколы стимуляции суперовуляции,
а также информация о проведении пункции яичников n (%)
Показатель
Группы
1П, n=19
1Л, n=13
1П+Л, n=32
1О, n=21
2, n=80
2 (15,38)
3 (9,38) о
9 (42,86)
15 (18,75)
11 (52,38)
64 (80,00) о
Протокол стимуляции суперовуляции:
1 (5,26) о
– Короткий
– Длинный
18 (94,74)
– Супердлинный
о
10 (76,92)
о
28 (87,50)
о
0
1 (7,69)
1 (3,13)
1 (4,76)
1 (1,25)
– Правый яичник
3 (15,79)
7 (53,85) о,2
10 (31,25)
1 (4,76)
5 (6,25)
– Левый яичник
11 (57,89) о,2
1 (7,69)
12 (37,50) о,2
1 (4,76)
4 (5,00)
19 (90,48)
71 (88,75)
Пункция яичника:
– Оба яичника
Примечания:
5 (26,32)
о,2
5 (38,46)
о,2
10 (31,25)
о,2
о
– различия достоверны относительно подгруппы 1О, p<0,05;
2
– различия достоверны относительно группы 2, p<0,05.
В таблице 3 представлены данные о
среднем количестве полученных ооцитов. Из
нее видно, что при любых операциях на яичниках количество полученных ооцитов достоверно меньше, чем у женщин с неоперированными яичниками (p<0,05). При сравнении
пациенток с операциями на одном из яичников и на двух сразу оказалось, что у первых
ооцитов получено в 1,14 раза меньше, хотя
различия оказались статистически недостоверными (p>0,05). В то же время сравнение
по каждому яичнику в отдельности выявило
существенные различия по данному параметру. А именно: при операциях на правом
яичнике получено в 1,3 раза меньше ооцитов,
чем при операциях на левом (p<0,05).
Количество оплодотворенных ооцитов при неоперированных яичниках было
несколько выше, что указывает на получение у этих женщин большего количества ооцитов хорошего качества (p>0,05).
Примерно у 40-60 % изучаемых пациенток
наступила беременность (57,89; 46,15; 61,90
и 35,00 % соответственно группам). И хотя
зарегистрирована тенденция к их меньшему
количеству у женщин с операциями на трубах, различия не были статистически достоверными (p>0,05).
Таблица 3. Эффективность проведенной стимуляции суперовуляции, M±m
Группы
Показатель
1П, n=19
о,2
Количество ооцитов
5,53±0,66
1Л, n=13
1П+Л, n=32
1О, n=21
2, n=80
7,38±0,98
2
6,34±0,68
2
7,24±1,12
9,31±0,60
-«- оплодотворенных ооцитов
3,58±0,42
3,54±0,50
3,56±0,45
3,67±0,45
4,25±0,29
ПЭ
2,58±0,16
2,46±0,24
2,51±0,18
2,48±0,15
2,73±0,06
Примечания:
о
– различия достоверны относительно подгруппы 1О, p<0,05;
2
– различия достоверны относительно группы 2, p<0,05.
Выводы
На основании проведенного анализа
медицинской документации женщин, обратившихся для лечения бесплодия методами
ВРТ и имеющих операции на придатках в
анамнезе можно прийти к заключению, что
любые оперативные вмешательства на яичниках влияют на овариальный резерв и результаты стимуляции овуляции в программах
ВРТ. Наиболее неблагоприятный прогноз в
плане количества полученных ооцитов отмечается при односторонних операциях на
яичниках в связи кистами или кистомами,
особенно справа.
В связи с вышесказанным целесообразно проведение исследований, направленных в повышении эффективности лечения
бесплодия у женщин с односторонними
операциями на яичниках.
————————————————————————————————
Медико-соціальні проблеми сім’ї, ISSN 1608-876Х
Том 19, № 2, 2014
93
ОРИГІНАЛЬНІ ДОСЛІДЖЕННЯ / ORIGINAL RESEARCHES
Список литературы
1. Бесплодный брак: Практическое руководство/
Под ред.чл.-корр. НАМН Украины, профессора В.К.
Чайки. – Донецк: ЧП «Лавис», 2012. – 384 с.
2. Ищенко А.И. Результативность метода экстракорпорального оплодотворения после оперативных
вмешательств на органах репродуктивной системы
(литературный обзор)/ А.И. Ищенко, А.В. Морозова.//
Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии –
2007, №4. – C. 115-126.
3. Гатаулина Р.Г. Коррекция нарушений репродуктивной системы у больных бесплодием и доброкачественными образованиями яичников/ Р.Г.Гатаулина,
Л.С.Ежова, Н.Г.Соловьева, Д.В. Дмитриев [и
др.]//Тезисы Всероссийской научно-практической конференции «Восстановительная медицина и традиционные методы профилактики и лечения в акушерстве,
гинекологии, перинатологии. – Волгоград. – 2004. – с. 41.
4. Ищенко А.И. Результативность экстракорпорального оплодотворения у пациенток с эндометриозом
яичников: положительно ли хирургическое лечение?/А.И.Ищенко, И.Г.Торганова, А.В.Морозова// Современные технологии в диагностике и лечении гинеколо-
гических заболеваний. Под ред. акад. Кулакова В.И.,
акад. Адамян Л.В. – Пантори, М. – 2006. – C.114-116.
5. Казанцева Т.А. Оценка эффективности ЭКО и
ПЭ у пациенток с сохраненным репродуктивным
аппаратом и односторонней оварио- и аднексэктомией/ Т.А. Казанцева//Автореф. дисс. канд. мед. наук
– Ростов-на-Дону. – 2007. – 19с.
6. Казанцева Т.А. Допплерометрическая оценка у
пациенток с оперированными и неоперированными
яичниками в программах вспомогательных репродуктивный технологий/Т.А. Казанцева, К.Ю. Сагамонова//Известия высших учебных заведений. СевероКавказский регион. – Ростов-на Дону. – Специальный
выпуск. – 2006. – C. 16-19.
7. Краснопольская К.В. Новые подходы к повышению
эффективности ЭКО у больных с ослабленной андрогенсекретирующей функцией яичников, вызванной оперативным вмешательством при лечении синдрома поликистозных яичников/ К.В.Краснопольская, Е.С.Булычева,
С.Л. Горский// Материалы регионального научного форума «Мать и дитя». – Сочи. – 2008. – с. 154.
Отримано 18/04/2014
ЧАЙКА В.К., ФАННУШ РАМІ, ІОТЕНКО Б.А.
Донецький національний медичний університет ім. М.Горького
ВПЛИВ ПОПЕРЕДНІХ ОПЕРАТИВНИХ ВТРУЧАНЬ НА ПРИДАТКАХ
НА РЕЗУЛЬТАТИ ЛІКУВАННЯ БЕЗПЛІДДЯ
РЕЗЮМЕ. Метою цього дослідження було вивчення впливу різних оперативних втручань на придатках матки на результати лікування безпліддя.
Матеріали і методи. Проведено ретроспективний аналіз первинної медичної документації 133 пацієнток з безпліддям, які перебувають на лікуванні у відділенні діагностики та лікування безплідного
шлюбу і мають оперативні втручання на придатках матки в анамнезі.
Результати. Провідною причиною операцій на одному з яєчників були кісти і кістоми. Другим за частотою показанням до оперативного втручання були функціональні кісти яєчників (31,58 і 38,46%).
Операції на обох яєчниках виконувалися здебільшого у зв'язку з безпліддям, а саме при неефективному консервативному лікуванні синдрому полікістозних яєчників (95,24%).
Висновок. На підставі проведеного аналізу автори дійшли до висновку, що будь-які оперативні втручання на яєчниках впливають на оваріальний резерв і результати стимуляції овуляції в програмах
ДРТ. Найбільш несприятливий прогноз в плані кількості отриманих ооцитів відзначається при односторонніх операціях на яєчниках у зв'язку кістами або кістоми, особливо справа.
Ключові слова: безпліддя, СПКЯ, операції на придатках, лікування
CHAIKA V.K., FANNUSH RAMI, IOTENKO B.A.
Donetsk National Medical University named after M. Gorky
EFFECT OF PRIOR SURGERY ON UTERINE APPENDAGES
ON THE OUTCOME OF INFERTILITY TREATMENT
SUMMARY. Objective. The purpose of this study was to investigate the influence of different surgical interventions on uterine appendages on infertility treatment outcomes.
Materials and methods. Were conducted retrospective analysis of primary medical records of the 133 patients with infertility having surgery on uterine appendages in history.
Results. Leading causes of operations on the one ovary were cyst and cystoma. The second most common indication for surgical intervention was functional ovarian cysts (31.58 and 38.46%). Operations on
both ovaries were performed mostly in connection with infertility, namely when ineffective conservative
treatment of polycystic ovary syndrome (95.24%).
Conclusions. Based on the analysis of medical records of women seeking treatment for infertility and assisted reproduction techniques which have surgery on uterine appendages in history authors concluded
that any surgery on the ovaries affect ovarian reserve and ovarian stimulation results in ART programs.
Most unfavorable prognosis in terms of the number of oocytes obtained notes in unilateral operations on the
ovaries due to cysts, especially on the right side.
Keywords: infertility, PCOS, ovarian surgery, treatment
————————————————————————————————
94
Медико-соціальні проблеми сім’ї, ISSN 1608-876Х
Том 19, № 2, 2014