ГЕЛЕНДЖИК - "Император;doc

Кабардино-Балкарский государственный
университет им. Х. М. Бербекова
Медицинский факультет
Кафедра факультетской и эндоскопической хирургии
Курс травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии
Боевые повреждения живота и
таза
Лектор: доктор медицинских наук,
профессор Жигунов А. К.
Закрытые повреждения живота
Закрытые повреждения живота часто
осложняются шоком. При изолированных
повреждениях живота он наблюдается в
60-70% случаев, при сочетанных
повреждениях – в 80-85%.
Кровоизлияния в брюшную полость
различной величины встречаются у 80%
пострадавших с повреждением органов
живота
Классификация закрытых повреждений
живота
изолированные
множественные
сочетанные
комбинированные
Без повреждения
внутренних органов
Повреждения
брюшной стенки
Полых
органов
Забрюшнные
гематомы
С повреждением
внутренних органов
Паринхиматозных
органы
Разрывы брыжейки,
сальника
Классификация огнестрельных ранений живота
Сквозные
Слепые
изолированные
множественные
сочетанные
комбинированные
Не проникающие в
брюшную полость
Повреждения
брюшной стенки
Проникающие в
брюшную полость
Разрывы полых
органов
Повреждения
брюшного
пространства
Разрывы
паранхилиатозных
органов
Разрывы брыжейки,
сальника
Клиника и диагностика повреждений
живота
● В экстремальных условиях весьма ограничено
оценка внешнего вида раненого
- неподвижно лежит на спине или на боку с
согнутыми ногами
- страдальческое лицо
- постоянная просьба «дайте попить»
● уровень сознания
● пульс, его частота и наполнение
● дыхание, частота, ритм, глубина
● сухость языка
Местные симптомы
● Локализация и характеристика ран
- наличие в ране внутренностей (части органов)
брюшной полости, сальника, петли кишечника
● Участие брюшной стенки в акте дыхания
● Степень ригидности передней брюшной стенки и
ее напряжение в отдельных областях
● Симптом Щеткина-Блюмберга
● Перкуссия живота
- притупление в отлогих местах
- определение печеночной тупости
- уровень выстояния мочевого пузыря над
лобком
Местные симптомы
(продолжение)
● Аускультация перистальтики кишечника
● Мочеиспускание
- самостоятельное, при отсутствии
- катетеризация мочевого пузыря
- макроскопическая оценка мочи
● Ректальное исследование
Дифференциальная диагностика
внутрибрюшных повреждений
● Забрюшные повреждения
- массивное кровоизлияние в забрюшное
пространство
- наличие симптомов раздражения брюшины
- напряжение мышц живота
- частый пульс, падение АД
● Схожесть клинической картины, трудность в
диагностике (особенно при сочетанных
повреждениях) требует выполнение
- лапороцентеза
- лапороскопии
- диагностической лапоротомии
Дифференциальная диагностика
внутрибрюшных повреждений
(продолжение)
● Подозрения на внутрибрюшное
повреждение органов живота должно
возникнуть, когда тяжесть состояния
пострадавшего нельзя объяснить
состояния пострадавшего нельзя
объяснить другими локализациями
повреждений.
Лапороцентез
● Подозрение на повреждение внутренних
органов при отсутствии многих типичных
симптомов показан лапарацентез
● Лапороцентез прост и безопасен, является
экспрессдиагностикой, доступной широкому
кругу врачей
● Время затрачиваемое на лапароцентез – 5-10
мин.
● Информативность – до 90%
● Лапороцентез не выполняют больным ранее
произведенными операциями на брюшной
полости и агонирующим
● Лапороцентез может производиться как в
операционной, так и в противошоковой
палате
Техника лапороцентеза
Диагностическая лапоротомия
● Невозможность исключения
внутрибрюшного кровотечения
● Состояние больного невозможно
объяснить тяжестью повреждения других
областей тела
● Если остаются сомнения в правильности
диагноза в течении 2-х часов
динамического наблюдения.
Подкапсулярные и центральные
гематомы печени и селезенки
● В ближайшее после травмы мало чем
проявляются
● Катастрофа в брюшной полости возникает
внезапно, неожиданно для больного и
медицинского персонала спустя несколько дней
после травмы
● При небольшой физической нагрузке
травмированный орган внезапно разрывается,
возникает массивное кровотечение в брюшную
полость
● Данный вид травмы называется двухфазным
разрывом
Трудности диагностики повреждений
органов брюшной полости
● Обусловлены разнообразием повреждений и их
сочетаний
● Глубиной раневого канала и его направления
● Отсутствием и сложностью организации на
передовых этапах оказания медицинской помощи
дополнительных методов диагностики (
лаборатория, рентгенисследование, УЗИ,
лапороскопия и др.)
● Фактор времени имеет решающее значение для
исхода лечения:
- Выживаемость оперированных до 2 ч. с момента
травмы – 90%
- От 4 до 12 ч. – 25%
- После 12 ч. – выживаемость считается исключением
Первая медицинская помощь
● Имеет ряд особенностей
- Запрещается прием пищи и питье
жидкости
- Прием таблетированных препаратов
● Обезболивание
● Наложение асептической повязки
● При эвентирации внутренних органов их
не вправляют, закрывают асептической
марлевой салфеткой со следующим
смачиванием солевыми растворами
● Транспортировка пострадавшего должна
быть максимально щедящей
Первая врачебная помощь (МПП)
● Объем медицинской помощи на МПП
определяет необходимость их эвакуации
в первую очередь на этап
квалифицированной медицинской
помощи для выполнения операции
● Исправление повязок, введение
анальгетиков, антибиотиков ( в
инъекциях), серопрофилактика столбняка
● При наличии шока-инфузионная
противошоковая терапия.
Медицинская сортировка пострадавших с
повреждениями живота и оказание им
квалифицированной хирургической помощи
С повреждениями внутренних органов
Без признаков
продолжающегося
внутрибрюшного
кровотечения
Противошоковая
Декомпенсированная
обратимая фаза
шока
Продолжающеся
внутрибрюшнное
кровотечение
(снижение тяжести шока
с целью подготовки
к операции)
Компенсированная
фаза шока
Операционнная
Без признаков повреждения внутренних органов
Раны брюшной
стенки
(лапаратомия;
-Остановка
внутрибрюшного кровотечения;
-ревизия органов
брюшной полости;
-первичная хирургическая
обработка ран
брюшной полости)
Ушибы
брюшной стенки
Диагноз
неясен
Агонизирующие
(декомпенсированный
необратимый шок)
Госпитальное отделение
(-послеоперационное ведение больных и
подготовка к дальнейшей эвакуации;
-динамическое наблюдение за легкообоженными;
-дополнительная диагностика в неясных случаях;
-симптоматическое лечение агонизирующих)
Специализированная
медицинская помощь
1. Профилактика осложнений ранее выполненных операций
2. Лечение осложнений ранее выполненных операций:
- перитонит;
- внутрибрюшные абсцессы;
- кишечная непроходимость;
- эвентрация внутренних органов;
- кишечные свищи;
- мочевые затеки;
- гипостатические пневмонии.
3. Для диагностики и контроля состояния пострадавших
используется:
- рентгеновские снимки;
- УЗИ;
- лабораторное исследование.
Повреждение таза и тазовых
органов
- Число переломов костей таза составляет 12 -15 %
-
-
к общему числу травм;
Особенности топографоанатомические создают
объективные трудности в диагностике и лечении;
Летальность высока – до 10 %;
В 25 -30% возникают массивные кровотечения
(до 3 л);
У 90% пострадавших повреждения таза
сопровождаются шоком различной степени
тяжести;
При открытых и огнестрельных повреждениях
большой мышечный массив и выраженная
подкожная клетчатка способствуют развитию
раневой инфекции и в том числе – анаэробной.
Механизм переломов костей
таза
1. Передне-задняя компрессия.
2. Латеральная (боковая) компрессия.
3. Вертикальная.
4. Прямая травма.
6. Комбинированный механизм
повреждений.
Классификация повреждений
таза
1. Краевые переломы.
2. Переломы без нарушения
непрерывности тазового кольца.
3. Переломы с нарушением
непрерывности переднего и заднего
полукольца.
4. Перелом вертлужной впадины.
Переломы таза
Повреждения с нарушением
непрерывности тазового
кольца
1. Вертикальный перелом крестца.
2. Разрыв крестцово-подвоздошного
сочленения
3. Вертикальный перелом
подвздошной кости.
4. Перелом обеих ветвей лобковой
кости с одной или двух сторон
(«бабочковидный перелом»).
5. Разрыв симфиза.
Клиника повреждений
переднего полукольца таза
- Боль в тазовой области и промежности.
- Движение ногами усиливает боль.
- Положение больного вынужденное:
- ноги слегка согнуты в тазобедренных и коленных суставах,
бедра разведены положение «лягушки» (симптом Волковича).
- При переломах вблизи симфиза и его разрывах:
- Бедра сведены и слегка согнуты, попытка развести вызывает
боль
- Положительный симптом «прилипшей пятки»
- Пальпация в области лобка и седалищных бугров болезненна
- При переднезаднем сдавлении таза усиливаются боли в области
перелома
- При разрывах симфиза пальпируется промежуток между
лобковыми костями.






Клиника повреждений с нарушением
переднего и заднего полукольца
(перелом Мальгеня)
Утрачивается связь половины таза с
крестцом.
Опорность таза полностью утрачена.
Половина таза смещается вверх.
Переломы типа Мальгеня наиболее
тяжелые повреждения таза, чаще
сопровождается шоком.
При осмотре отмечается ассимитрия
половин таза
При боковом сдавлении или разводящей
нагрузке на крылья подвздошных костей
боль усиливается и отмечается
подвижность половины таза
Нагрузочный симптом
Перелом Мальгеня
Линия Мальгеня
Переломы вертлужной
впадины



Переломы края вертлужной впадины.
Переломы дна вертлужной впадины.
Переломы дна с центральным вывихом
бедра:
- боль в области тазобедренного
сустава;
- верхушка большого вертела стоит
выше линии Розера-Нелатона;
- западение большого вертела;
- движения в суставах резко
ограничены.
Повреждения тазовых органов
1. Закрытые повреждения тазовых органов.
2. Открытые повреждения.
3. Повреждения мочевого пузыря:
- непроникающие;
- проникающие;
- внутрибрюшные;
- внебрюшные.
4. Повреждения уретры:
- непроникающие;
- проникающие;
- повреждения передней уретры;
- повреждения задней уретры.
5. Повреждения прямой кишки:
- внутрибрюшные;
- внебрюшные;
6. Повреждения женских половых органов:
- наружные половые органы;
- внутренние половые органы (матка, влагалище, маточные
трубы).
Первая медицинская помощь
- Освобождение пострадавшего от
действия травмирующего агента;
- Временная остановка наружного
кровотечения;
- Обезболивание;
- Транспортная иммобилизация.
Транспортная иммобилизация
Первая врачебная помощь (МПП)
1. Профилактика или компенсация развившегося
шока.
2. Остановка наружного кровотечения:
- тугая тампонада;
- положение кровоостанавливающего зажима;
- прошивание тканей в ране ad mass;
3. Внутритазовая новокаиновая блокада по
Школьникову-Селиванову.
4. Смена или исправление повязки.
5. Выпускание мочи мягким катетером – при
отсутствии уретрографии.
6. При уретрографии – надлобковая пункция
мочевого пузыря.
7. Антибиотики, ПСС, СА.
Блокада по Школьникову
Пункция мочевого пузыря
Квалифицированая
медицинская помощь (ОмедБ)
-
-
Пострадавшие с продолжающимся
кровотечением в операционную.
Пострадавшие с шоком в
противошоковую.
Пострадавшие с признаками
повреждения внутренних органов в
операционную.
Постадавшие в необратимой стадии
шока (IV стадия) – в госпитальное
отделение.
Квалифицированная медицинская
помощь
(продолжение)
-
-
Остановка наружного кровотечения:
- лигирование сосуда;
- тугая тампонада;
Эпицистостомия при повреждении мочевого пузыря,
уретры;
Дренирование паравезинальной клечатки;
Нижнесрединная лапаратомия и ревизия брюшной
полости;
Катетеризация мочевого пузыря при повреждении
уретры;
При внутрибрюшинном повреждении прямой кишки:
- наложение противоестественного заднего
прохода (anus preter naturalis);
- дренирование параректальной клечатки;
Специализированная
медицинская помощь (госпиталь)
Включает в себя:
- предупреждение и лечение мочевых
затеков, паравезинальных и
параректальных флегмон;
- лечение переломов костей таза;
- реконструктивные операции на
прямой кишке и мочевыводящих путях;
- закрытие эпицистостомы и
противоестественного заднего прохода
Погружной остеосинтез
Погружной остеосинтез
Погружной множественный
остеосинтез
Остеосинтез АНФ
Конец лекции.