Современные подходы к диагностике и лечению синдрома раздраженного кишечника Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева» Медицинский институт Кафедра госпитальной терапии Гераськин А.Е. Функциональные расстройства не приводят к смерти пациента, но существенно ухудшают качество жизни Синдром раздраженного кишечника – функциональное расстройство кишечника, при котором боль или дискомфорт в животе связаны с дефекацией, изменениями частоты и характера стула или другими признаками нарушения опорожнения кишечника. Россия, 10% Яковенко А. В. и др., 2001. • Практические рекомендации Всемирной Гастроэнтнрологичес кой Организации Практические рекомендации Всемирной Гастроэнтенрологической Организации, 2009. Распространенность ≈ 20% • женщины: мужчины (2:1) • средний возраст пациентов 24 - 41 год • частота встречаемости СРК у детей подобна частоте встречаемости у взрослых • в некоторых случаях симптомы СРК могут наблюдаются с раннего детства • отдельные типичные СРК симптомы (не совокупность критериев!) широко распространены у «здорового» населения. 15% 85% "не пациенты" "пациенты" Важная роль отводится психоэмоциональному состоянию больного, т.к. одни и теже ощущения у разных людей имеют различную эмоциональную окраску. Частота встречаемости СРК Мегаполис Город Сельская местность Этиопатогенез. Стресс Острая кишечная инфекция Наследственность Недостаток пищевых волокон Рассогласование в системе «головной мозг – кишка» Висцеральная гиперчуствительность При СРК повышена реактивность на все стимулы (лекарства, стресс и даже не еду). Римские критерии III* Рецидивирующая боль в животе или дискомфорт** по крайней мере 3 дня в месяц за последние 3 мес, связанные с двумя или более из нижеследующих признаков: 1. Улучшение после дефекации. 2. Начало связано с изменением частоты стула. 3. Начало связано с изменением формы стула. *Критерии присутствуют в течение последних 3 месяцев с началом симптомов не менее 6 месяцев до того. **Дискомфорт означает неприятное ощущение, не описанное как боль. Подтверждающие критерии: 1. Патологическая частота стула ([a]≤3 раз в неделю или [b]> 3 раз в день). 2. Патологическая форма стула ([c] комковатый/твердый стул или [d] жидкий/водянистый стул). 3. Натуживание при дефекации. 4. Императивный позыв или чувство неполного опорожнения, выделение слизи и вздутие. Клиническая классификация: 1. СРК с запорами (твёрдый или фрагментированный стул ≥25%, жидкий или водянистый стул <25% всех актов дефекации, до 1/3 всех случаев, чаще у женщин). 2. СРК с диареей (жидкий или водянистый стул ≥25%, твёрдый или фрагментированный стул <25% всех актов дефекации, до 1/3 всех случаев, чаще у мужчин) 3. смешанная форма СРК (твёрдый или фрагментированный стул ≥25%, жидкий или водянистый стул ≥25% всех актов дефекации, встречается наиболее часто). 4. не классифицируемая форма СРК (недостаточно данных для установления диагноза СРК с запором, СРК с диареей или смешанной формы СРК). • во всех случаях возможен болевой синдром и/или метеоризм • более надежным критерием диагностики является не частота, а форма стула Бристольская шкала классификации кала Другие классификации и варианты СРК • основанные на симптомах: –СРК с преобладанием кишечной дисфункции –СРК с преобладанием боли –СРК с преобладанием вздутия • основанные на пусковом факторе: –постинфекционный СРК (ПИ-СРК) –СРК индуцированный пищей (постпрандиальный) –стресс-индуцированный СРК Боли в животе - очень разнообразны, от тупых до острых; - чаще периодические; - локализована преимущественно в подвздошных областях, чаще слева; - «синдром селезеночной кривизны» – возникновение болей в области левого верхнего квадранта в положении больного стоя; и облегчение их в положении лежа с приподнятыми ягодицами; - связанные с пробуждением (утром), с приемом пищи, психоэмоциональной нагрузкой. НО: характер болей в течение болезни не меняется, а если это произошло, то нужно думать о органике. Распирание в животе Слизеотделение Внекишечные проявления СРК: • Диспепсия • Тошнота • Изжога • Раннее насыщение • Мочевые симптомы: – Дизурия – Никтурия – Частое и императивное мочеиспускание – Чувство неполного опорожнения • • • • Диспареуния у женщин Боли в пояснице Головная боль Бессонница Особенностью клиники при СРК является многообразие жалоб, красочность их описания, длительный анамнез, связь со стрессом. Кроме того очень важно! - отсутствие боли и других симптомов ночью; - отсутствие снижения веса; - связь с другими функциональными расстройствами. Общее состояние больных страдает мало. Диагностика предусматривает прежде всего исключение органических заболеваний, протекающих с аналогичными симптомами. Выделяют «симптомы тревоги»: 1. Постоянные интенсивные боли в животе (как единственный симптом) 2. Рак толстой кишки у родственников 3. Мелена и гематохезия (алая кровь в кале) 4. Лихорадка 5. Немотивированное похудание 6. Анемия, лейкоцитоз, ↑ СОЭ. 7. Отклонения в биихимическом анализе крови 8. Органический процесс в брюшной полости (гепато-, спленомегалия и т.п.) 9. Возраст старше 45 лет. Обнаружение хотя бы одного из них, ставит под сомнение наличие у больного СРК. Диагностика. Соответствие Римским критериям III • • • • ФГС УЗИ Сигмоскопия до 45 лет Ирригоскопия и колоноскопия после 45 лет © World Gastroenterology Organisation, 2009 Дифференциальная диагностика синдрома раздраженного кишечника Целиакия ● хроническая диарея ● утомляемость, отставание в развитии (у детей) ● IgA тканевые трансглютаминазные антитела (IgA тТГ) ● IgA антиглиадиновые антитела (IgA АГА) ● IgG антиглиадиновые антитела (Ig G АГА) ● эндоскопия с биопсией тонкого кишечника в сочетании с положительными лабораторными тестами на целиакию дают основание поставить диагноз Лактазная недостаточность ● появление характерных симптомов (вздутие, метероизм, диарея) напрямую связано с потреблением молочных продуктов ● определение содержания водорода, метана или меченного 14С СО2 в выдыхаемом воздухе после дозированной нагрузки обычной или меченной лактозой Воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, язвенный колит) ● упорный характер диареи более 2 недель ● ректальное кровотечение ● воспалительные изменения в клинических анализах, снижение веса, перианальные боли, лихорадка Колоректальный рак ● пожилые пациенты, у которых впервые возникли СРК-подобные симптомы ● примесь крови в кале ● необъяснимое снижение веса ● анемический синдром как первый клинический признак заболевания – при поражении правой половины ободочной кишки, симптомы нарушения пассажа – при локализации в левой половине ободочной кишки Лимфоцитарный и коллагенозный колит ● выявляется приблизительно у 20% больных с необъяснимой диареей в возрасте старше 70 лет ● характерно отсутствие болевого синдрома ● значительно чаще встречается у женщин (М:Ж = 1:15) ● диагностируется только морфологически (биопсия при колоноскопии) Дифференциальная диагностика синдрома раздраженного кишечника Острая инфекционная диарея ● острое начало диареи ● бактериологическое исследование кала, дуоденальная биопсия Синдром избыточного бактериального роста ● характерные симптомы мальдигестии и мальабсорбции ● постпрандиальное вздутие через 30–120 минут после приема пищи ● синдром имеет общие клинические черты и может лежать в основе СРК Дивертикулит ● боли, как правило, в проекции нисходящей ободочной кишки ● лихорадка ● данные дополнительных методов исследования Эндометриоз ● цикличность болевого синдрома, локализованного преимущественно внизу живота ● данные вагинального и других методов исследования Воспалительные заболевания органов малого таза ● тупые боли внизу живота ● лихорадка ● данные вагинального и других методов исследования Рак яичников (комбинация первых трех симптомов выявляется у 43% пациенток с установленным диагнозом рака яичников, против 8% здоровых женщин) ● увеличение живота в объеме ● вздутие ● срочные позывы на мочеиспускание ● тазовые боли При формулировке диагноза необходимо указать тип преобладающих нарушений стула. Возможны три формулировки диагноза: 1. Синдром раздраженного кишечника с диареей. 2. Синдром раздраженного кишечника с запором. 3. Синдром раздраженного кишечника, смешанный тип. 4. Синдром раздраженного кишечника, неклассифицируемый вариант Лечение. Ключевые черты: - обучение пациента; - использование препаратов в соответствии с симптомами. Диета – индивидуальна и зависит от преобладания запора или поноса. Физическая активность – 30 мин. в день (бег, плавание, тренажёры и т.п.). Рациональный режим труда и отдыха Лекарственная терапия. Для купирования боли ПРЕПАРАТ СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ УРОВЕНЬ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ ОСОБЕННОСТЬ ДЕЙСТВИЯ Блокаторы Na- и Ca- каналов Мебеверин Пинаверия бромид Альверина цитрат 1 капс. (200мг) х 2р. в день за 20 мин. до еды IA 1 таб. (50 мг) х 3-4р. в день во время еды IA 60 мг х 2-3р. в сутки перед едой • • • IA • Избирательное действие Устраняет спазм не вызывая атонию В 20-30 раз эффективнее папаверина Редкие побочные эффекты • Модулятор кальциевых каналов + Антагонист серотониновых рецепторов • Устраняет спазм • Устраняет гиперчувствительность М-холиноблокаторы Гиосцин 10–20 мг 3-5 р. в сутки • • Снижает секрецию пищеварительных желёз Нет антихолинергического влияния на ЦНС СРК с запорами: ПРЕПАРАТ СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ УРОВЕНЬ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ ОСОБЕННОСТЬ ДЕЙСТВИЯ Слабительные, увеличивающие объем каловых масс Псиллиум 5 г на 150 мл холодной воды х 2-6р. в день II B • • • • • Противовоспалительный эффект Эффект смазки Пребиотический эффект Антинеопластический эффект Гиполипидемический эффект Осмотические слабительные Макрогол 10-20 мг на 150 мл воды х 2р. в день Лактулоза 30-60 мл сиропа 1р. в день утром или перед сном I A-B I A-B • Эффект последействия • Отсутствие побочных эффектов • • • • • Адсорбция токсинов Антибактериальный эффект Пребиотический эффект Антинеопластический эффект Гиполипидемический эффект Слабительные, стимулирующие моторику кишки Бисакодил 5-10 мг перед сном или за 30 мин до завтрака II B-C • Возможно возникновение боли • Курс не более 10-14 дней (РГА) Эффективность различных методов лечения функциональных запоров с уровнем их доказательности (1А – самый высокий, 2С – самый низкий) Рекомендации по диагностике и лечению хронического запора, 2014. СРК с запорами: Прукалоприд (I А) 2 мг х 1 р. в день Селективный энтерокинетик (агонист серотониновых 5-НТ4 рецепторов) Эффективно нормализует стул и устраняет комплекс сопутствующих симптомов (вздутие, абдоминальная боль) Безопастность и переносимость сопоставимые с плацебо Нет синдрома отмены СРК с диареей: ПРЕПАРАТ СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ УРОВЕНЬ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ ОСОБЕННОСТЬ ДЕЙСТВИЯ Агонисты опиатных рецепторов Лоперамид 4 мг затем по 2 мг после каждого жидкого стула II А – диарея без боли II B – с болью • Не влияет на боль и метеоризм Энтеросорбенты Диоктаэдрический 3 г на ½ ст. воды х 3р. в день смектит II B •Нет системного действия •Минимум побочных эффектов •Снижает степень всасывания др. препаратов Невсасывающиеся кишечные антибиотики Рифаксимин 400 мг х 3р. в день IB • Нет системного действия • Широкий спектр активности • Влияет на метеоризм При ПИ-СРК отмечен хороший эффект 3-х недельного приема препаратов висмута. ГЛАВНЫЙ ПРИНЦИП назначения слабительных (или противодиарейных) – регулярный прием препаратов в низкой дозе. При запорах и диарее: Тримебутин – антагонист опиатных рецепторов. Уровень доказательности – II В. 100 – 200 мг х3 р. в день, 3-4 недели. Прокинетический • Эффективен для лечения сочетанной функциональной патологии При запорах и диарее: Пробиотики (II B) *Количество содержащихся в одной капсуле или таблетке бактериальных клеток на момент продажи должно составлять 109; *В препарате не должны содержаться вещества, не указанные на этикетке (дрожжи, плесень и др); *Капсула или оболочка таблетки должна обеспечивать доставку бактериальных клеток кишку. Эффект оценивается не ранее чем через 4 недели от начала приема препарата. При запорах и диарее: • убедительных доказательств эффективности уголь-содержащих агентов, симетикона и других препаратов при СРК нет; • Маслянная кислота – физиологический регулятор гомеостаза слизистой оболочки толстой кишки (эффективна при ПИ-СРК и СРК с диареей); • Месалазин – препарат резерва. (Маев И.В., Черёмушкин С.В., 2012) Психотропные препараты занимают важное место в лечении СРК. Назначение психотропных препаратов должно согласовываться с психотерапевтами. • ↓ психоэмоциональное напряжение; • ↓ состояние тревоги и страха; • обезболивающий эффект (связан с изменением восприятия афферентных ноцицептивных стимулов). Спасибо за внимание !