Современные подходы к диагностике и лечению синдрома

Современные подходы
к диагностике и лечению
синдрома раздраженного кишечника
Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева»
Медицинский институт
Кафедра госпитальной терапии
Гераськин А.Е.
Функциональные
расстройства не
приводят к смерти
пациента, но
существенно
ухудшают качество
жизни
Синдром раздраженного
кишечника –
функциональное расстройство кишечника,
при котором боль или дискомфорт в
животе
связаны
с
дефекацией,
изменениями частоты и характера стула
или другими признаками нарушения
опорожнения кишечника.
Россия, 10%
Яковенко А. В. и др., 2001.
• Практические
рекомендации
Всемирной
Гастроэнтнрологичес
кой Организации
Практические рекомендации Всемирной Гастроэнтенрологической Организации, 2009.
Распространенность ≈ 20%
• женщины: мужчины (2:1)
• средний возраст пациентов 24 - 41 год
• частота встречаемости СРК у детей подобна
частоте встречаемости у взрослых
• в некоторых случаях симптомы СРК могут
наблюдаются с раннего детства
• отдельные типичные СРК симптомы (не
совокупность критериев!) широко
распространены у «здорового» населения.
15%
85%
"не пациенты"
"пациенты"
Важная роль отводится
психоэмоциональному
состоянию больного,
т.к. одни и теже
ощущения у разных
людей имеют
различную
эмоциональную
окраску.
Частота встречаемости СРК
Мегаполис
Город
Сельская
местность
Этиопатогенез.
Стресс
Острая
кишечная
инфекция
Наследственность
Недостаток
пищевых
волокон
Рассогласование в системе
«головной мозг – кишка»
Висцеральная
гиперчуствительность
При СРК повышена реактивность на все
стимулы (лекарства, стресс и даже не еду).
Римские критерии III*
Рецидивирующая боль в животе или дискомфорт**
по крайней мере 3 дня в месяц за последние 3 мес,
связанные с двумя или более из нижеследующих
признаков:
1. Улучшение после дефекации.
2. Начало связано с изменением частоты стула.
3. Начало связано с изменением формы стула.
*Критерии присутствуют в течение последних 3 месяцев с началом
симптомов не менее 6 месяцев до того.
**Дискомфорт означает неприятное ощущение, не описанное как боль.
Подтверждающие критерии:
1. Патологическая частота стула ([a]≤3 раз в
неделю или [b]> 3 раз в день).
2. Патологическая форма стула ([c]
комковатый/твердый стул или [d]
жидкий/водянистый стул).
3. Натуживание при дефекации.
4. Императивный позыв или чувство
неполного опорожнения, выделение слизи и
вздутие.
Клиническая классификация:
1. СРК с запорами (твёрдый или фрагментированный стул
≥25%, жидкий или водянистый стул <25% всех актов
дефекации, до 1/3 всех случаев, чаще у женщин).
2. СРК с диареей (жидкий или водянистый стул ≥25%, твёрдый
или фрагментированный стул <25% всех актов дефекации,
до 1/3 всех случаев, чаще у мужчин)
3. смешанная форма СРК (твёрдый или фрагментированный
стул ≥25%, жидкий или водянистый стул ≥25% всех актов
дефекации, встречается наиболее часто).
4. не классифицируемая форма СРК (недостаточно данных для
установления диагноза СРК с запором, СРК с диареей или
смешанной формы СРК).
•
во всех случаях возможен болевой синдром и/или метеоризм
•
более надежным критерием диагностики является не
частота, а форма стула
Бристольская шкала классификации кала
Другие классификации и варианты СРК
• основанные на симптомах:
–СРК с преобладанием кишечной дисфункции
–СРК с преобладанием боли
–СРК с преобладанием вздутия
• основанные на пусковом факторе:
–постинфекционный СРК (ПИ-СРК)
–СРК индуцированный пищей (постпрандиальный)
–стресс-индуцированный СРК
Боли в животе
- очень разнообразны, от тупых до острых;
- чаще периодические;
- локализована преимущественно в подвздошных
областях, чаще слева;
- «синдром селезеночной кривизны» –
возникновение болей в области левого верхнего
квадранта в положении больного стоя; и облегчение
их в положении лежа с приподнятыми ягодицами;
- связанные с пробуждением (утром), с приемом
пищи, психоэмоциональной нагрузкой.
НО: характер болей в течение болезни не
меняется, а если это произошло, то нужно
думать о органике.
Распирание в животе
Слизеотделение
Внекишечные проявления СРК:
• Диспепсия
• Тошнота
• Изжога
• Раннее насыщение
• Мочевые симптомы:
– Дизурия
– Никтурия
– Частое и императивное
мочеиспускание
– Чувство неполного
опорожнения
•
•
•
•
Диспареуния у женщин
Боли в пояснице
Головная боль
Бессонница
Особенностью клиники при СРК
является многообразие жалоб,
красочность их описания, длительный
анамнез, связь со стрессом.
Кроме того очень важно!
- отсутствие боли и других симптомов
ночью;
- отсутствие снижения веса;
- связь с другими функциональными
расстройствами.
Общее состояние больных страдает мало.
Диагностика предусматривает прежде всего
исключение органических заболеваний, протекающих с
аналогичными симптомами.
Выделяют «симптомы тревоги»:
1. Постоянные интенсивные боли в животе (как единственный
симптом)
2. Рак толстой кишки у родственников
3. Мелена и гематохезия (алая кровь в кале)
4. Лихорадка
5. Немотивированное похудание
6. Анемия, лейкоцитоз, ↑ СОЭ.
7. Отклонения в биихимическом анализе крови
8. Органический процесс в брюшной полости (гепато-, спленомегалия и
т.п.)
9. Возраст старше 45 лет.
Обнаружение хотя бы одного из них, ставит под сомнение наличие у
больного СРК.
Диагностика.
Соответствие Римским критериям III
•
•
•
•
ФГС
УЗИ
Сигмоскопия до 45 лет
Ирригоскопия и колоноскопия после 45 лет
© World Gastroenterology Organisation, 2009
Дифференциальная диагностика синдрома раздраженного кишечника
Целиакия
● хроническая диарея
● утомляемость, отставание в развитии (у детей)
● IgA тканевые трансглютаминазные антитела (IgA
тТГ)
● IgA антиглиадиновые антитела (IgA АГА)
● IgG антиглиадиновые антитела (Ig G АГА)
● эндоскопия с биопсией тонкого кишечника в
сочетании с положительными лабораторными тестами на целиакию дают основание
поставить диагноз
Лактазная недостаточность
● появление характерных симптомов (вздутие,
метероизм, диарея) напрямую связано
с потреблением молочных продуктов
● определение содержания водорода, метана или
меченного 14С СО2 в выдыхаемом
воздухе после дозированной нагрузки обычной или
меченной лактозой
Воспалительные заболевания кишечника (болезнь
Крона, язвенный колит)
● упорный характер диареи более 2 недель
● ректальное кровотечение
● воспалительные изменения в клинических анализах,
снижение веса, перианальные боли, лихорадка
Колоректальный рак
● пожилые пациенты, у которых впервые
возникли СРК-подобные симптомы
● примесь крови в кале
● необъяснимое снижение веса
● анемический синдром как первый
клинический признак заболевания –
при поражении правой половины ободочной
кишки, симптомы нарушения пассажа – при
локализации в левой половине ободочной кишки
Лимфоцитарный и коллагенозный колит
● выявляется приблизительно у 20% больных с
необъяснимой диареей в возрасте
старше 70 лет
● характерно отсутствие болевого синдрома
● значительно чаще встречается у женщин
(М:Ж = 1:15)
● диагностируется только морфологически
(биопсия при колоноскопии)
Дифференциальная диагностика синдрома раздраженного кишечника
Острая инфекционная диарея
● острое начало диареи
● бактериологическое исследование кала,
дуоденальная биопсия
Синдром избыточного бактериального роста
● характерные симптомы мальдигестии и
мальабсорбции
● постпрандиальное вздутие через 30–120
минут после приема пищи
● синдром имеет общие клинические черты и
может лежать в основе СРК
Дивертикулит
● боли, как правило, в проекции нисходящей
ободочной кишки
● лихорадка
● данные дополнительных методов
исследования
Эндометриоз
● цикличность болевого синдрома,
локализованного преимущественно внизу
живота
● данные вагинального и других методов
исследования
Воспалительные заболевания органов
малого таза
● тупые боли внизу живота
● лихорадка
● данные вагинального и других методов
исследования
Рак яичников (комбинация первых трех
симптомов выявляется у 43% пациенток с
установленным диагнозом рака яичников,
против 8% здоровых женщин)
● увеличение живота в объеме
● вздутие
● срочные позывы на мочеиспускание
● тазовые боли
При формулировке диагноза необходимо указать
тип преобладающих нарушений стула.
Возможны три формулировки диагноза:
1. Синдром раздраженного кишечника с
диареей.
2. Синдром раздраженного кишечника с
запором.
3. Синдром раздраженного кишечника,
смешанный тип.
4. Синдром раздраженного кишечника,
неклассифицируемый вариант
Лечение.
Ключевые черты:
- обучение пациента;
- использование препаратов в соответствии с
симптомами.
Диета – индивидуальна и зависит от преобладания
запора или поноса.
Физическая активность – 30 мин. в день (бег,
плавание, тренажёры и т.п.).
Рациональный режим труда и отдыха
Лекарственная терапия.
Для купирования боли
ПРЕПАРАТ
СПОСОБ
ПРИМЕНЕНИЯ
УРОВЕНЬ
ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ
ОСОБЕННОСТЬ
ДЕЙСТВИЯ
Блокаторы Na- и Ca- каналов
Мебеверин
Пинаверия
бромид
Альверина
цитрат
1 капс. (200мг) х 2р.
в день за 20 мин. до
еды
IA
1 таб. (50 мг) х 3-4р.
в день во время еды
IA
60 мг х 2-3р. в сутки
перед едой
•
•
•
IA
•
Избирательное действие
Устраняет спазм не
вызывая атонию
В 20-30 раз эффективнее
папаверина
Редкие побочные
эффекты
• Модулятор кальциевых каналов +
Антагонист серотониновых
рецепторов
• Устраняет спазм
• Устраняет гиперчувствительность
М-холиноблокаторы
Гиосцин
10–20 мг 3-5 р. в
сутки
•
•
Снижает секрецию
пищеварительных желёз
Нет антихолинергического
влияния на ЦНС
СРК с запорами:
ПРЕПАРАТ
СПОСОБ
ПРИМЕНЕНИЯ
УРОВЕНЬ
ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ
ОСОБЕННОСТЬ
ДЕЙСТВИЯ
Слабительные, увеличивающие объем каловых масс
Псиллиум
5 г на 150 мл холодной
воды х 2-6р. в день
II B
•
•
•
•
•
Противовоспалительный эффект
Эффект смазки
Пребиотический эффект
Антинеопластический эффект
Гиполипидемический эффект
Осмотические слабительные
Макрогол
10-20 мг на 150 мл
воды х 2р. в день
Лактулоза
30-60 мл сиропа 1р. в
день утром или перед
сном
I A-B
I A-B
• Эффект последействия
• Отсутствие побочных эффектов
•
•
•
•
•
Адсорбция токсинов
Антибактериальный эффект
Пребиотический эффект
Антинеопластический эффект
Гиполипидемический эффект
Слабительные, стимулирующие моторику кишки
Бисакодил
5-10 мг перед сном
или за 30 мин до
завтрака
II B-C
• Возможно возникновение боли
• Курс не более 10-14 дней (РГА)
Эффективность различных методов лечения
функциональных запоров с уровнем их доказательности
(1А – самый высокий, 2С – самый низкий)
Рекомендации по диагностике и лечению хронического запора, 2014.
СРК с запорами:
Прукалоприд (I А)
2 мг х 1 р. в день
Селективный энтерокинетик
(агонист серотониновых 5-НТ4
рецепторов)
Эффективно нормализует стул и устраняет
комплекс сопутствующих симптомов
(вздутие, абдоминальная боль)
Безопастность и
переносимость сопоставимые с
плацебо
Нет синдрома отмены
СРК с диареей:
ПРЕПАРАТ
СПОСОБ
ПРИМЕНЕНИЯ
УРОВЕНЬ
ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ
ОСОБЕННОСТЬ
ДЕЙСТВИЯ
Агонисты опиатных рецепторов
Лоперамид
4 мг затем по 2 мг после
каждого жидкого стула
II А – диарея
без боли
II B – с болью
• Не влияет на боль и
метеоризм
Энтеросорбенты
Диоктаэдрический 3 г на ½ ст. воды х 3р. в
день
смектит
II B
•Нет системного действия
•Минимум побочных
эффектов
•Снижает степень
всасывания др. препаратов
Невсасывающиеся кишечные антибиотики
Рифаксимин
400 мг х 3р. в день
IB
• Нет системного действия
• Широкий спектр
активности
• Влияет на метеоризм
При ПИ-СРК отмечен хороший эффект 3-х недельного приема препаратов висмута.
ГЛАВНЫЙ
ПРИНЦИП
назначения слабительных (или
противодиарейных)
–
регулярный прием препаратов
в низкой дозе.
При запорах и диарее:
Тримебутин – антагонист опиатных рецепторов.
Уровень доказательности – II В.
100 – 200 мг х3 р. в день, 3-4 недели.
Прокинетический
•
Эффективен для лечения
сочетанной функциональной
патологии
При запорах и диарее:
Пробиотики (II B)
*Количество содержащихся в одной
капсуле или таблетке бактериальных
клеток на момент продажи должно
составлять 109;
*В препарате не должны
содержаться вещества, не указанные
на этикетке (дрожжи, плесень и др);
*Капсула или оболочка
таблетки должна обеспечивать
доставку бактериальных
клеток кишку.
Эффект оценивается не ранее чем через 4 недели от
начала приема препарата.
При запорах и диарее:
• убедительных доказательств
эффективности уголь-содержащих
агентов, симетикона и других
препаратов при СРК нет;
• Маслянная кислота – физиологический
регулятор гомеостаза слизистой
оболочки толстой кишки (эффективна
при ПИ-СРК и СРК с диареей);
• Месалазин – препарат резерва.
(Маев И.В., Черёмушкин С.В., 2012)
Психотропные препараты занимают важное место
в лечении СРК. Назначение психотропных
препаратов
должно
согласовываться
с
психотерапевтами.
• ↓ психоэмоциональное напряжение;
• ↓ состояние тревоги и страха;
• обезболивающий эффект (связан с изменением
восприятия
афферентных
ноцицептивных
стимулов).
Спасибо за внимание !