Компетенции органов местного самоуправления

Компетенции органов местного самоуправления зарубежных стран
в организации медицинской помощи (обзор).
Т.В. Елманова
доцент кафедры ОВП ФУВ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского
Почти все системы здравоохранения в Европе находятся в процессе
реформирования. В восточноевропейских странах это связано с глубокими
изменениями в общественной жизни, в то время как в западных странах эти
изменения обусловлены внешними и экономическими причинами.
Во многих развитых странах доступность услуг системы первичной
медицинской
помощи
рассматривается
в
качестве
центральной
стратегической цели совершенствования систем здравоохранения. Особую
актуальность эта проблема приобретает в обществах транзитивного типа, где
отмечается резкое социально-экономическое расслоение населения, и
прослеживаются четкие тенденции ухудшения здоровья и увеличения неравенств в здоровье. В таких условиях важным становится обеспечение
справедливого доступа к системе здравоохранения тех слоев, которые
наиболее пострадали в результате реформ.1
Уровень доступности услуг здравоохранения зависит от ряда факторов,
среди которых финансовая составляющая чрезвычайно значима. По данным
многочисленных зарубежных исследований, 2 существуют и другие факторы,
оказывающие существенное воздействие на использование медицинских
услуг. Это - и характеристики самой системы здравоохранения, в которых
отражаются принципы ее организации и функционирования; и многообразие
внешних переменных, под воздействием которых принимаются значимые в
1
Панова Л.В., Русинова Н.Л. Неравенства в доступе к первичной медицинской помощи // Социологические
исследования СОЦИС, - № 6. – 2005 г. – С. 127-135.
2
Starfield В. Balancing Health Needs, Services, and Technology. London: Oxford University Press, - 1998; Shi L.
The Relation between Primary Care and Life Chances // Journal Of Health Care for the Poor and Underserved, 1992- № 3; Shi L., Starfield В., Politzer R., Regan J. Primary care, self-rated health, and reductions in social
disparities in health // Health Services Research, - 2002 - V.37. - № 3; Shi L., Starfield B. Kennedy, and Kawachi I.
Income Inequality, Primary Care, and Health Indica tors // Journal of Family Practice, - 1999, - № 48; Shi L., Starfield
B. Primary Care, Income Inequality, and Self-rated Health in the U.S. // International Journal of Health Services, 2000 -№ 30.
данном
контексте решения,
как профессионалами-медиками,
так и
пациентами, формируется их поведение в процессе взаимодействия.
Автор считает целесообразным остановиться на особенностях как самих
этих систем, так и внешних условий, в которых они функционируют.
Социальные вопросы здравоохранения в зарубежных странах в пределах
своей
компетенции
решают
органы
местного
самоуправления.
Великобритания, Дания, США, ФРГ и Франция принадлежат к различным
системам организации местного самоуправления:
 британской,
 скандинавской,
 американской,
 германской
 и романской;
разным формам государственного устройства и правления:
 унитарное и федеративное государство,
 республика
 и монархия;
разным моделям государства:
 социальное
 и либеральное государство. 3
Великобритания является парламентской монархией. В графствах,
округах и унитарных образованиях населением избирается совет, который
избирает мэра в качестве председателя совета, формирует комитеты и
комиссии, назначает главного администратора. Советы графства и округа
осуществляют полномочия в социальной сфере. Муниципальные службы
здравоохранения организуют поликлиническую помощь, акушерскую помощь
на дому, помощь беременным, кормящим матерям и детям до пятилетнего
3
Аверин А.Н. Муниципальная социальная политика и подготовка муниципальных служащих: учеб. пособие/
А.Н. Аверин. – 2-еизд. – М.: Флинта: МПСИ, 2005 –С. 61-62.
возраста, уход за больными, инвалидами, душевно больными на дому. Они
осуществляют санитарный надзор и устанавливают санитарные требования.
Комитет здравоохранения относится к статутарным постоянным комитетам,
создание которых регулируется законом. В графствах, городах и округах
назначаются руководители медицинской службы и санитарные инспектор ы,
которые являются главами соответствующих департаментов. 4
В 1946 г. была основана Национальная служба здравоохранения, во
многом походившая на так называемую модель Семашко, существовавшую
в СССР. Это сходство заключалось в финансировании за счёт бюджетных
средств, равном доступе и бесплатности, - то есть в отсутствии финансовых
ограничителей
при
финансирования
получении
заставил
медицинской
искать
пути
помощи.
реформирования
Недостаток
системы
здравоохранения.
По мнению отечественных авторов, Великобритания демонстрирует
осторожный и взвешенный подход к реформе бюджетной медицины и
внедрению новых механизмов на практике, учитывая традиционную
привязанность британцев к существующей системе. 5 Это подтверждается
данными социологических опросов. 6
Переломным моментом в принятии политических решений относительно
социальной сферы, включая здравоохранение, стал приход к власти в 1997
году правительства лейбористов. Понятие «равенство» в социальной
политике отошло на задний план, уступив место социальной интеграции. По
мнению Т. Линга, прагматический подход беспристрастного анализа
реальной действительности и её эффективности был положен в основу
развития социальной сферы. Государственный, частный и добровольческий
секторы стали рассматриваться как потенциально равноправные игроки в
4
Евдокимов В.Б., Старцев Я.Ю. Местные органы власти зарубежных стран: правовые аспекты. М., 2001.С. 193; Харлов Э. Местные органы власти в Еропе / Пер. с англ. и предисл. В.И. Камышанова. М., 1992.
5
Чубарова Т.В. Перестройка по-британски (реформы здравоохранения в Великобритании)// Медицинская
газета. – 2000. – 25 мая;
6
Хенвуд М. Взаимодействие между учреждениями здравоохранения и социальными службами в Англии: от
партнёрства к интеграции? // Управление здравоохранением. – Vol. 3. 2001.
этой области, не связанные с традиционной борьбой социалистических,
либеральных и консервативных идей. 7
В системе организации медицинской помощи проявились проблемы,
связанные с планированием и распределением финансовых средств. В
частности, усилилась тенденция разделения помощи на дому и в стационаре.
Именно больницы, как и в нашей стране, стали получать новое и сложное
оборудование.
Соответственно
возник
и
определённый
перекос
финансирования этих двух сфер медицинской практики.
Современная тенденция развития здравоохранения в Англии отражает
официальный
курс
на
преимущественное
внимание
к
первичному
медицинскому обслуживанию и помощи на дому (Departament of health,
2001).8
Развитию медицинской помощи непосредственно
жительства
способствует
диагностической
аппаратуры,
появление
современной
совершенствование
по
месту
портативной
средств
связи
с
возможностью передачи информации, оптимизация поликлинического
обслуживания. Для реорганизации системы здравоохранения, по мнению Т.
Линга, от высшего руководства требуется готовность делегировать часть
своих полномочий руководителям на местах, но при этом наладить чёткую
систему контроля качества деятельности всех служб. 9
Как говорилось выше, наибольшую часть медицинских услуг в Великобритании предоставляет Национальная система здравоохранения. Подавляющая
часть ее финансовых ресурсов (84%) поступает из бюджетов всех уровней.
Дополнительным источником являются взносы на социальное страхование,
исчисляемые в виде процента от фонда оплаты труда. Кроме того, часть средств,
поступающих по линии социального налога и выделяемых на нужды
здравоохранения, поступает под прямой контроль Министерства здра7
Т. Линг. Доступность и эффективность работы служб охраны здоровья детей в Великобритании., в кн.
Охрана материнства и детства в России и Великобритании: междисциплинарный подход / ответственный
редактор Н.С. Григорьева; Пер. с англ. А.В. Соловьёв, В.М. Чубаров. – М.: Медицина, 2002. – С. 113-131
8
Departament of Health. 2001. Shifting the Balance of Power Within the NHS: Securing Delivery, July 2001.
9
Т. Линг. Доступность и эффективность работы служб охраны здоровья детей в Великобритании., в кн.
Охрана материнства и детства в России и Великобритании: междисциплинарный подход / ответственный
редактор Н.С. Григорьева; Пер. с англ. А.В. Соловьёв, В.М. Чубаров. – М.: Медицина, 2002. – С. 113-131
воохранения, сливаясь с бюджетными поступлениями. На долю этого взноса
приходится 12% поступлений Национальной системы здравоохранения. Примерно
4% средств Национальной системы здравоохранения формируются за счёт
соплатежей населения (в основном за выписку и оплату части стоимости
лекарств в аптеках).
Через Национальную систему здравоохранения осуществляется оплата 85%
всех медицинских расходов в Великобритании. Оставшиеся 15% покрываются
частными источниками: прямой оплатой медицинских услуг и страхованием
здоровья. Неуклонно увеличивается число застрахованных: 120 000 человек в
1950 г. и свыше 6,8 млн. человек в 1998 г., что составляет около 11% населения
страны. Система страхования здоровья постепенно вытесняет прямую оплату
частных медицинских услуг. 10
В
целом,
положительными
чертами
системы
здравоохранения
Великобритании является приемлемость медицинской помощи, высокая
доступность,
возможность
проведения
масштабных
мероприятий
(вакцинация, профилактика).
Дания, являясь конституционной монархией, имеет свои особенности
административно-территориального
деления
на
округа
и
коммуны.
Последние осуществляют регулирование развития служб первичной
медицинской помощи, профилактических мероприятий в здравоохранении
(прививки, амбулаторное обслуживание, школьное здравоохранение, детская
стоматология в школах, общая профилактика).
Коммуны
совместно
с
округами
исполняют
обязательства
по
деятельности учреждений круглосуточной работы (уход за детьми и
слабоумными людьми), по установлению тарифов на медицинские услуги.
Органы местного самоуправления отвечают за медицинское обеспечение в
поликлиниках, стоматологическую помощь детям и уход за больными на
дому,
10
деятельность
службы
здравоохранения
при
школах.
Мамедов С. Основные системы финансирования здравоохранения // Финансы, - № 4. – 2005 г. – С.68-70
В
здравоохранении они исполняют обязанности по развитию служб первичной
организации медицинской помощи, школьного здравоохранения, общей
профилактики. Органы местного самоуправления финансируют службы
первичной медицинской помощи, школьного здравоохранения, детской
стоматологии в школах, общую профилактику при выделении государством
субсидий. 11
Дания имеет единую государственную систему здравоохранения, при
которой обязанности по оплате основных видов медицинской помощи
возложены на государство. 12
Федеративная республика Соединённые Штаты Америки состоит из
штатов, в которых могут быть:
 графства,
 муниципалитеты,
 тауншипы.
Высший орган – собрание жителей, которое избирает совет как
исполнительный орган.
Муниципалитет
является
собирательным
названием
для
таких
поселений, муниципальных корпораций, как:
 бороу,
 вилиджи,
 сити,
 таун.
Имеются три модели органов местного самоуправления:
 «совет-мэр»,
 «комиссионная система»,
 «совет-менеджер».13
11
Евдокимов В.Б., Старцев Я.Ю. Местные органы власти зарубежных стран: правовые аспекты. М., 2001. С.
193; Харлов Э. Местные органы власти в Еропе / Пер. с англ. и предисл. В.И. Камышанова. М., 1992. С. 6364; Аверин А.Н. Муниципальная социальная политика и подготовка муниципальных служащих: учеб.
пособие/ А.Н. Аверин. – 2-еизд. – М.: Флинта: МПСИ, 2005 –С. 65-67
12
Мамедов С. Основные системы финансирования здравоохранения // Финансы, - № 4. – 2005 г. – С.68
Органы местного самоуправления имеют полномочия в организации
здравоохранения, которое финансируется за счёт местных налогов на
собственность и дотаций от штатов и федерации. В административном
аппарате существуют департаменты здравоохранения. Органы местного
самоуправления управляют медицинскими учреждениями государственного
сектора.
Муниципальное медицинское обслуживание охватывает больничное
лечение, помощь матерям, детям и инвалидам, противоэпидемические
мероприятия, рентгеновский контроль. Бесплатная медицинская помощь
предоставляется
пациентам с 65-летнего возраста, а также получающим
пособия по бедности и инвалидам.
Расходы на здравоохранение в США финансируются преимущественно за
счет страхования: государственное страхование составляет 46% расходов,
частное страхование - ещё 31%. Остальные 23% идут непосредственно из
карманов потребителей. Ни одна из коммерческих частных страховых
компаний не владеет более чем 5% общенационального рынка страхования
здоровья. Суммы страховых взносов имеют, в основном, форму вычетов.
Это означает, что ежегодно застрахованный вносит первые 250$ или 500$ до
того, как начнет действовать страховка. Страховой взнос может иметь форму
совместного платежа, когда застрахованный вносит, например, 20% всех
затрат на здравоохранение, а страховая компания - остальные 80%. 14
В США законодательно предусматривается обязательное страхование
предпринимателями здоровья работающих при их числе не менее 25 человек. На
крупных фирмах число застрахованных может достигать 80% от числа
работающих.
Ограниченный доступ к медицинскому обслуживанию из-за отсутствия
страховки остаётся серьёзной проблемой в организации медицинской помощи
населению страны. Число незастрахованных граждан США в 1990 г. равнялось
13
Аверин А.Н. Муниципальная социальная политика и подготовка муниципальных служащих: учеб.
пособие/ А.Н. Аверин. – 2-еизд. – М.: Флинта: МПСИ, 2005 –С. 68-69.
14
Мамедов С. Основные системы финансирования здравоохранения // Финансы, - № 4. – 2005 г. – С.69
35 млн. человек, в 1992 г. - 37 млн. человек, в 1996 г. - почти 42 млн.
американцев (около 16% населения). Число незастрахованных граждан растёт
параллельно с ростом издержек на здравоохранение, следовательно, с ростом
страховых взносов. 15
Финансирование здравоохранения за счет частного страхования приводит к
исключению из этих систем значительной части населения, относящейся к
группам высокого риска (17% в США), а также бурному росту расходов, которые
частные страховые компании не в состоянии контролировать. На сегодняшний
день люди, имеющие страховку либо финансовые ресурсы, получают самое
лучшее в мире медицинское обслуживание, в то время как наиболее
нуждающиеся в нем - бедные слои населения, хронические больные, семьи с
одним родителем - не получают даже основного лечения.
Федеративная Республика Германия состоит из земель, в состав
которых входят округа, районы, города-районы/районные центры, общины. 16
Существует
четыре
модели
организации
органов
местного
самоуправления:
 модель магистрата,
 модель бургомистра,
 северогерманская модель
 и южно-германская модель.
Община решает задачи местного сообщества в рамках собственных
полномочий и делегированных полномочий федеральными и земельными
законами. К собственным задачам относятся вопросы местного сообщества,
которые делятся на обязательные и добровольные. На уровне района и
города-района
обязательные
собственные
полномочия
связаны
со
строительством и содержанием больниц и поликлиник. 17
15
Там же, с. 70
Местное самоуправление в Германии (на примере положения об общинах земли Баден -Вюртемберг). М.,
1996.- С.13.
17
Евдокимов В.Б., Старцев Я.Ю. Местные органы власти зарубежных стран: правовые аспекты. М., 2001.С.174.
16
Германия традиционно считается государством с одной из самых
эффективных
социально
ориентированных
систем
здравоохранения.
Достаточно вспомнить, что саму систему медико-социального страхования
заложил еще Бисмарк. Более ста лет эта система развивалась, сочетая
множество форм и видов медицинского и социального страхования. В конце
90-х гг. XX в. уровень медицинской помощи в ФРГ был самым высоким в
Европе, причем более 95% населения получали эту помощь за счет
больничных касс, то есть учреждений обязательного медицинского
страхования. В то же время нагрузка на систему финансирования все
увеличивалась, и постепенно у больничных касс стал формироваться дефицит
средств.
Ситуация в здравоохранении Германии резко изменилась с приходом к
власти социалистов. Эти политические изменения обусловили начало жестких
экономических реформ, направленных на сокращение финансирования системы
здравоохранения. Одним из направлений нововведений в здравоохранении, в
соответствии с Федеральным законом о реформе здравоохранения Германии
(2000), стало введение в больницах Германии новой системы финансирования
госпитальных (стационарных) медицинских услуг. Речь идет о системе
финансирования на основании диагностических родственных групп –
Diagnosis Related Groups (ДРГ) - классификации, в основу которой положены
диагностические группы. Федеральный союз попечителей больничных
учреждений Германии создал немецкое госпитальное общество, основной
задачей которого стала помощь больницам при введении системы ДРГ. 18
В Германии гражданам гарантируется медицинское обеспечение через
социальное страхование: 85% населения охвачено обязательным страхованием,
7,5% населения участвует в социальном страховании на добровольных началах,
а остальные используют частное страхование. В системе социального
страхования участвуют как государственные, так и частные медицинские
18
Вольская Е.А. Стандартизация госпитальных медицинских услуг Германии: первые результаты введения
системы ДРГ, // Главврач, - № 9. – 2004 г. - С. 91-96
учреждения Амбулаторный прием также ведётся как в государственных, так и в
частных врачебных кабинетах.
Систему медицинского страхования Германии относят к «замещающей»
модели, при которой граждане могут выбрать государственную или
коммерческую форму страхования.
Финансирование здравоохранения складывается из обязательных страховых
взносов (75%), налогов (10%), премий по добровольному страхованию (10%) и
платных услуг (5%). Обязательному медицинскому страхованию подлежат все
лица наемного труда, крестьяне, студенты, безработные, дети до 18 лет.
Пенсионеры и члены семьи страхуются в зависимости от размера месячного
дохода. Взносы уплачивают и застрахованные, и работодатели. Размер взносов
пропорционален доходам (6,78% от заработной платы для тех и других). 19
Каждая больничная касса должна себя финансировать. Работодатель
переводит в больничную кассу общий взнос по социальному страхованию,
который включает долю работников из заработной платы, долю работодателя,
взносы по пенсионному страхованию и страхованию по безработице.
У каждой системы страхования есть как положительные, так и
отрицательные стороны. «Замещающая» система страхования Германии,
предоставляющая возможность выбора между государственной и коммерческой
формой страхования, способствует тому, что 10% богатых немцев не вносят свой
вклад в государственную систему здравоохранения. Этим нарушается один из
основных принципов страхования, когда богатые платят за бедных, здоровые за
больных.
Как положительный момент, можно рассматривать то, что «замещающая
система» выбора создаёт конкуренцию между страховыми кассами.
Франция, являясь унитарным государством, состоит из:
 регионов,
19
Мамедов С. Основные системы финансирования здравоохранения // Финансы, - № 4. – 2005 г. – С.69
 департаментов,
 округов,
 кантонов
 и коммун.
Органы местного самоуправления представлены муниципальными
советами во главе с мэром. 20
Обязательное медицинское страхование выступает ведущим финансовым
механизмом в системе здравоохранения Франции. Система страхования
основана на солидарном участии работающего населения в возмещении
средств, затраченных на оказание медицинской помощи. 21
Коллективное финансирование не только реализует принцип социальной
справедливости, обеспечивая равный доступ к медицинской помощи всех слоев
населения, но считается и более эффективным с экономической точки зрения.
По данным отечественных исследователей, во Франции на протяжении
нескольких последних лет отмечается постоянный рост дефицита Национальной
кассы медицинского страхования, который в 2004 году составил 13 млрд €, а к 2020
году, по прогнозам местных экспертов, может достигнуть 60 млрд €.
22
13 августа 2004 г. во Франции принят закон «О медицинском
страховании», которым предусмотрено создание Высшей администрации
здравоохранения
с
целью
координации
деятельности
ряда
специализированных учреждений и комитетов. Высшая администрация
здравоохранения представляет собой коллегию из двенадцати признанных
специалистов, выбираемых компетентными органами государственной власти
сроком на шесть лет.
Важное направление реформы здравоохранения - усиление роли касс
медицинского
20
страхования
в
управлении
бюджетными
ресурсами.
Аверин А.Н. Муниципальная социальная политика и подготовка муниципальных служащих: учеб.
пособие/ А.Н. Аверин. – 2-еизд. – М.: Флинта: МПСИ, 2005 –С. 73-75.
21
Грищенко Р.В., Сластных Е.И. О реформировании системы здравоохранения во Франции //
Здравоохранение, - № 9. - 2005 г. – С.39-40
22
там же, С.41
Планируется создание Национального союза касс медицинского страхования,
который объединит национальную кассу медицинского страхования рабочих и
служащих, кассы сельскохозяйственного взаимного социального страхования
и национальную кассу медицинского страхования независимых работников.
Введение института лечащего врача – также одно из значимых
направлений реформы медицинского страхования. Каждый житель страны по
своему желанию может выбирать врача, который будет оказывать первичную
помощь, давать рекомендации по дальнейшей тактике лечения, в том числе
определять необходимость консультаций у врачей-специалистов. Пациент
сохранит право обращаться к любому специалисту напрямую. Но при этом
компенсация расходов за консультацию уменьшится на 5-10%, а стоимость
консультации врача-специалиста увеличится с 25 € до 32 €. Кроме того, в
данном случае врач может увеличить тариф медицинской услуги до 30%. К
ряду специалистов – педиатрам, офтальмологам, гинекологам - по отдельным
показаниям будет гарантирован «специфический доступ», освобождающий
пациентов от упомянутых санкций.
Кассы
медицинского страхования рассылают потенциальным пациентам
списки для выбора лечащего врача. Прогнозируется, что в данной роли в
подавляющем большинстве случаев окажутся врачи общей практики, а врачейспециалистов будут выбирать главным образом пациенты с хроническими
заболеваниями (диабет, астма и т. п.). По последним данным, из 40 млн. жителей Франции, имеющих социальную страховку, около 2 млн. уже сделали
свой выбор.23
Другим значимым нововведением французской системы здравоохранения
должна стать персональная медицинская карта пациента, которой к 2007 г.
будет обладать каждый житель страны. Данная карта будет содержать в
электронном виде сведения обо всех результатах обследования и лечения
больного, что, как считают ее разработчики, улучшит обмен информацией
23
там же, С.42-43
между врачами и обеспечит экономию средств за счет исключения повторных
назначений.
На основании вышеизложенного можно сделать вывод, что исторически в
зарубежных странах сложились три основные системы финансирования
здравоохранения:
1) бюджетное здравоохранение, при котором обязанности финансирования
основных видов медицинской помощи возложены на государство;
2) страховое здравоохранение, при котором финансирующей стороной
являются, в основном, работодатели, выплачивающие обязательные
страховые взносы в соответствующие фонды;
3) частная платная система, при которой за оказанную медицинскую
услугу пациент расплачивается за счет собственных средств.
Единая государственная система здравоохранения присутствует в девяти
европейских странах - Дании, Испании, Финляндии, Великобритании, Греции,
Италии, Ирландии, Португалии и Швеции. При этом в Италии, Греции, Испании
и Великобритании для финансирования здравоохранения используются также
средства медицинского страхования. В Ирландии развита система частных
стационаров. В Испании, Греции, Португалии частные клиники и кабинеты по
соглашению с департаментами здравоохранения могут осуществлять
некоторые виды лечения, которые не предоставляются государственными медицинскими учреждениями, либо предоставляются в ограниченной форме.
В Австрии, Бельгии, Франции и Люксембурге финансирование осуществляется
через систему социального страхования, которое распространяется на все
население. В Нидерландах им охвачено 70% населения, в Германии 85%
населения охвачено обязательным страхованием. В системе социального
страхования участвуют как государственные, так и частные медицинские
учреждения.
Например,
во
Франции
большинство
стационаров
-
государственные, в Австрии и Германии – половина; в Бельгии и Нидерландах
большинство стационаров частные.
В настоящее время система медицинского страхования введена в 25
странах, в которых проживает около 1 млрд. человек, что составляет около
18% населения земного шара.24
Реформы
муниципального
здравоохранения
в
разных
странах
руководствовались необходимостью сдерживания увеличивающихся затрат
на здравоохранение.
Правительства рассматривают рыночные силы как способ достижения
своих целей, как стратегию, которая стимулирует
конкуренцию среди
поставщиков медицинских услуг. При проведении реформ используется
технология «стратегия перемен»: для внедрения перемен должна быть
определена стратегия.
Groenewegen25 различает три типа институциональных изменений: те,
что являются следствиями социальных перемен; те, что отражают изменения
в отношениях, и те, что «произрастают» из политических решений
правительства.
Стратегии, которые срабатывают в централизованных системах, таких
как Британская национальная система здравоохранения (фондодержание,
контрактная система), не обязательно будут приемлемы для стран, где власть
правительства в системе здравоохранения более ограничена (Нидерланды).
Некоторые стратегии перемен могут основываться на эволюционном подходе
малых шагов, в других ситуациях может потребоваться революционный
подход. Но без предварительных экспериментов радикальные действия могут
привести к разрушающим результатам.
По мнению автора, если правительство желает внедрить реформы
здравоохранения, оно должно убедить как соответствующий электорат, так и
профессионалов в том, что реформы целесообразны и обоснованны. Из этого
24
Мамедов С. Основные системы финансирования здравоохранения // Финансы, - № 4. – 2005 г. – С.68
Groenewegen, P.P. The shadov of the future: institutional change in health care. Health Affairs, 1994; 13: 137148
25
следует, что постепенный подход к обоснованным реформам более
предпочтителен. При таком подходе более вероятно, что в желательности
отдельных перемен будут убеждены как широкая общественность и
население, так и медицинские работники. Наиболее подходящая стратегия
должна быть определена с учетом особенностей и своеобразия каждой
страны.