Приложение № 4. Форма Заявления для

ПРИЛОЖЕНИЕ № 4 Форма Заявления для Контрагентов — индивидуальных предпринимателей
ЗАЯВЛЕНИЕ КОНТРАГЕНТА №_________
о заключении договора об информационно – технологическом взаимодействии при
осуществлении переводов физических лиц без открытия счета
Индивидуальный
предприниматель
_______________________________________________
___________________________, именуем___ в дальнейшем «Контрагент», настоящим безотзывно
представляет обществу с ограниченной ответственностью небанковской кредитной организации
«Яндекс.Деньги», именуемому в дальнейшем «Оператор», оферту о заключении договора об
информационно-технологическом взаимодействии при осуществлении переводов физических лиц без
открытия счета (далее — Договор) на условиях Договора, размещенных на сайте Оператора в интернете по
адресу https://money.yandex.ru/merchants/agreement, и условиях приложений к Договору, размещенных на
сайте Оператора в интернете по адресу https://money.yandex.ru/merchants/annex с учетом следующих
вариантов регулирования отношений: 1.
Ставка вознаграждения Оператора в процентах от суммы каждого перевода (пункт 4.1. Договора)
составляет:
____________________________________________________________
%
(цифрами
и
прописью) в случае осуществления перевода посредством уменьшения остатка электронных
денежных средств плательщика, учитываемых Оператором,
• _____________________________________________________________ % (цифрами и
прописью) в случае осуществления перевода посредством приема наличных денежных
средств плательщика банковским платежным агентом (субагентом) Оператора или кредитной
организацией, с которой Оператор заключил соответствующий договор,
• _____________________________________________________________
% (цифрами и
прописью) в случае совершения плательщиком перевода с использованием банковской карты,
• ____________________________________________________________
%
(цифрами
и
прописью) в случае осуществления перевода плательщиком, действующим в качестве
пользователя системы WebMoney Transfer, за счет денежных средств, предоставленных в
указанную систему,
• ____________________________________________________________
%
(цифрами
и
прописью) в случае инициирования перевода абонентом оператора радиотелефонной
подвижной связи _________________ (указывается наименование оператора связи) за счет
денежных средств абонента, являющихся авансом за услуги связи,
• ________________________________________________________ % (цифрами и прописью) в
случае совершения плательщиком перевода с использованием банковской карты посредством
платежного приложения «2can for Yandex.Money» или «Lifepay for Yandex.Money»,
• _____________________________________________________ % (цифрами и прописью) в
случае осуществления перевода посредством списания денежных средств с банковского
счета клиента на основании распоряжения, переданного с использованием системы
дистанционного банковского обслуживания
Сообщаю следующие сведения о Контрагенте и гарантирую их соответствие действительности:
•
1.
Фамилия, имя, отчество
Дата рождения
Место рождения
Гражданство
Вид документа, удостоверяющего личность
ПЕРСОНАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ:
Серия и номер
Дата выдачи
Орган, выдавший документ, и код подразделения
Данные документа, подтверждающего право
иностранного гражданина или лица без гражданства на
пребывание (проживание) на территории РФ (если
Серия
Номер
Дата начала срока
гражданство не Российской Федерации)
Дата окончания срока
2.
СВЕДЕНИЯ О ГОСУДАРСТВЕННОЙ РЕГИСТРАЦИИ
Дата государственной регистрации
Наименование регистрирующего органа
Место регистрации
ОГРНИП
ИНН
Адрес регистрации (индекс, регион/субъект, город, улица,
дом, строение/корпус, квартира)
Почтовый адрес (индекс, регион/субъект, город, улица,
дом, строение/корпус, офис/квартира, А/Я)
3.
СВЕДЕНИЯ О ЛИЦЕНЗИИ (заполняется, если деятельность лицензируется)
Перечень видов лицензируемой деятельности
Вид лицензии
Дата выдачи
Номер
Срок
действия
Вид лицензии
Дата выдачи
Номер
Срок
действия
Вид лицензии
Дата выдачи
Номер
Срок
действия
4. СВЕДЕНИЯ О ПРЕДСТАВИТЕЛЕ КОНТРАГЕНТА ПРИ ЗАКЛЮЧЕНИИ ДОГОВОРА С ООО НКО
«ЯНДЕКС.ДЕНЬГИ» (фамилия, имя, отчество лица, которое будет от имени контрагента заключать договор с ООО НКО
«Яндекс.Деньги»)
Фамилия, имя, отчество
Гражданство
Дата рождения
Место рождения
Вид документа, удостоверяющего личность
Серия и номер
Дата выдачи
Орган, выдавший документ, и код подразделения
Место регистрации (страна, регион/субъект, город, улица,
дом/корпус, квартира)
Данные документа, подтверждающего право
Серия
иностранного гражданина или лица без гражданства на Номер
пребывание (проживание) на территории РФ (если
Дата начала срока
гражданство не Российской Федерации)
Дата окончания срока
Основание полномочий (номер доверенности, дата
выдачи)
5.
ИНФОРМАЦИЯ О БАНКОВСКОМ СЧЕТЕ
Р/С
Наименование банка
БИК
К/С
6.
ОПИСАНИЕ ОСНОВНЫХ ВИДОВ
ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
7.
URL САЙТА В ИНТЕРНЕТЕ
8.
ДЕЙСТВУЕТЕ ЛИ ВЫ В ИНТЕРЕСАХ ТРЕТЬИХ ЛИЦ (ВЫГОДОПРИОБРЕТАТЕЛЕЙ), В ТОМ ЧИСЛЕ НА
ОСНОВАНИИ АГЕНТСКОГО ДОГОВОРА, ДОГОВОРОВ ПОРУЧЕНИЯ, КОМИССИИ, ДОВЕРИТЕЛЬНОГО
УПРАВЛЕНИЯ, ЗАКЛЮЧАЯ ДОГОВОР С ООО НКО «ЯНДЕКС.ДЕНЬГИ»?
ДА
НЕТ
☐
☐
9.
Телефон/факс
Главный бухгалтер (ФИО)
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
ФИО
Контактное лицо по общим вопросам
Контактное лицо по финансовым вопросам (адрес
электронной почты используется для направления
Должность
Email
Телефон
актов об оказанных услугах)
Контактное лицо по техническим вопросам (адрес
электронной почты используется для направления
уведомлений, предусмотренных пунктами 2.6., 2.9.
Договора)
Контактное лицо по вопросам ежедневной сверки реестров
переводов (адрес электронной почты используется для
направления реестров переводов и возвращенных
переводов).
_____________________ /______________________/
м.п.