здесь - StatusPraesens

И.Г. Шестакова, И.Д. Ипастова
ЭНДОМЕТРИОЗ: НОВЫЙ КОНСЕНСУС —
НОВЫЕ РЕШЕНИЯ
Глобальный консенсус по ведению
больных эндометриозом как первый шаг
к созданию отраслевых стандартов
Информационный бюллетень
УДК 618.2
ББК 57.16
Ш51
Авторы:
Шестакова Ирина Геннадьевна, канд. мед. наук, доц. кафедры акушерства,
гинекологии и репродуктивной медицины факультета повышения квалификации
медицинских работников Российского университета дружбы народов (Москва);
Ипастова Ирина Дмитриевна, StatusPraesens (Москва)
Ш51 Эндометриоз: новый консенсус — новые решения. Глобальный консенсус по ведению больных эндометриозом как первый шаг к созданию отраслевых стандартов.
Информационный бюллетень / И.Г. Шестакова, И.Д. Ипастова. — М.: Редакция
журнала StatusPraesens, 2014. — 16 с.
ISBN 978-5-905796-49-4
В информационном бюллетене приведены и прокомментированы наиболее принципиальные положения принятого в 2013 году Глобального консенсуса по ведению
больных эндометриозом. Главная идея консенсуса состоит в том, что лечение по возможности должно быть консервативным. Именно поэтому достаточно много внимания уделено терапии эндометриоза, в том числе возможностям чистых прогестагенов
и комбинированных гормональных контрацептивов, которые, согласно новому стандарту, отнесены к средствам первой линии этиопатогенетического лечения.
Издание предназначено для акушеров-гинекологов женских консультаций, гинекологических отделений многопрофильных стационаров, слушателей повышения
квалификации медицинских работников, аспирантов, интернов и студентов медицинских вузов.
УДК 618.2
ББК 57.16
ISBN 978-5-905796-49-4
StatusPraesens / II
© Шестакова И.Г., 2014
© ООО «Медиабюро Статус презенс», 2014
В 2011 году на XI Всемирном конгрессе по эндометриозу (Монпелье,
Франция) было решено создать Глобальный консенсус по ведению больных
эндометриозом (Global consensus on the management of endometriosis), под­
водящий к единому знаме­нателю спорное в вопросах диагностики, лечения
и профилактики рецидивов болезни. Понадобилось два с лишним года на­
пряжённой работы, чтобы в марте 2013 года 69 положений, отражающих
современный взгляд на проблему эндометриоза, увидели свет1. Наиболее
принципиальные из них представлены в настоящем издании.
В
научной литературе история эндометриоза насчитывает почти 150 лет*,
и тем не менее для мирового медицинского сообщества это заболевание до
сих пор остаётся загадочным. Его патогенез полностью не известен, маркеры, позволяющие выявлять болезнь на ранних стадиях, не открыты, а множество
существующих клинических рекомендаций по лечению не решает проблему частых рецидивов. Всё это предшествовало важному событию — в марте 2013 года
Всемирным обществом по эндометриозу (World Endometriosis Society) был принят уже упомянутый Глобальный консенсус, ставший первой попыткой создания
единых в масштабе всего мира стандартов ведения женщин с этим заболеванием.
В разработке консенсуса участвовали представители как международных
медицинских организаций по проблемам эндометриоза, так и обществ самих пациенток. Не менее любопытно, что все положения имеют рейтинговую оценку,
отражающую степень согласия с ним экспертной группы. Например, при единодушном (или почти единодушном) принятии постулата его условно обозначали α, при единичных возражениях — β, если его разделяли 50–80%
экспертов — γ, менее 50% — δ. Однако, прежде чем перейти непосредственно
к положениям, следует отметить, почему клиническая проблема эндометриоза
привлекает так много внимания и требует серьёзных организационных усилий.
Распространённость эндометриоза растёт: по данным официальной статистики
(Росстат, 2010), в 1999 году им страдали 218 из 100 тыс. женщин. Однако прошло
10 лет, и больных стало почти вдвое больше — заболеваемость выросла на 72,9%.
При этом негативная тенденция сложилась не только в России, но и в мире, где
эндометриоз вошёл в пятёрку самых распространённых гинекологических нарушений — сразу за доброкачественными заболеваниями шейки матки, расстройствами
менструального цикла, воспалительными болезнями урогенитального тракта и бесплодием2. В наши дни им болеет в среднем каждая 10-я женщина репродуктивного
возраста, или 176 млн человек во всём мире3.
Совершенствование диагностики, безусловно, сказывается на возросшей частоте
медицинских заключений, в которых фигурирует эндометриоз. В гинекологическую
практику широко вошли методы, позволяющие обнаружить заболевание, — ультразвуковое исследование органов малого таза и брюшной полости, компьютерная
и магнитно-резонансная томография, гистероскопия, лапароскопия. Однако довольно сомнительно, что лишь это объясняет более чем двукратный рост заболеваемости.
* Условной точкой отсчёта истории эндометриоза считают 1860 год, когда австрийский патологоанатом Карл фон
Рокитанс­кий (Karl von Rokitansky), исследуя под микроскопом гистологические препараты новообразования репро­
дуктивных органов, обнаружил в них железы эндометрия.
1 / StatusPraesens
Эндометриоз диагностируют с большим запозданием. А между тем его первые
признаки — боли внизу живота4 — появляются в раннем возрасте, а именно
у 38% больных — до 20 лет, ещё у 21% — в 20–24 года. Тем удивительнее, что
диагноз ставят в среднем лишь спустя 6,7 года (мировые данные) после появления первых симптомов4, в России — через 7–12 лет. Причин тому оказывается
немало. Подавляющее большинство женщин не считают болевые ощущения достаточным поводом для посещения врача4, предпочитая по мере необходимости
принимать анальгетические средства. Незамеченными клинические проявления
эндометриоза остаются также из-за отсутствия практики регулярного наблюдения
у гинеколога. Кроме этого по симптомам, за которыми на самом деле «скрывается» эндометриоз, нередко диагностируют ошибочные заболевания, например
воспаление матки или её придатков (табл. 1)5.
Полностью вылечить эндометриоз невозможно, с этим соглашаются многие
ведущие специалисты6, полагая, что заболевание можно лишь приостановить.
Результаты современных исследований, позволивших немного приоткрыть завесу
над патогенезом эндометриоза, также подтверждают эту точку зрения.
Как было выяснено совсем недавно, эктопические клетки эндометрия очень
жизнеспособны и, оставшись при хирургическом удалении эндометриоидного
импланта, способны прогрессировать в новый очаг заболевания (более подробно
об этом речь пойдёт далее). Именно поэтому в Глобальном консенсусе терапевтическая стратегия в отношении эндометриоза, опирающаяся главным образом
Таблица 1. Эндометриоз «под маской» других заболеваний5
Локализация очагов
Шейка матки
Тело матки
Предполагаемое заболевание
Генитальный эндометриоз
Эрозия шейки матки, эндоцервицит, рак шейки матки
Лейомиома матки (субмукозная), гиперплазия эндометрия,
рак эндометрия, аутоиммунная анемия
Яичники
Хронический сальпингит и оофорит, доброкачественные
опухоли яичников, рак яичников, лейомиома матки
(субсерозная), опухоль кишечника, нефроптоз, опухоль
прямой кишки
Позадишеечная
Метастаз Шницлера, рак матки или яичников, забрюшинная
опухоль, тазовый плексит, кокцигодиния, парапроктит
Влагалище и промежность
Хорионэпителиома, сфинктерит, киста гартнерова хода
Кишечник
Экстрагенитальный эндометриоз
Синдром раздражённой кишки, геморрой, проктит, болезнь
Крона, хронический спастический колит, спаечная кишечная
непроходимость
Мочевая система
Мочекаменная болезнь, геморрагический цистит, гидроуретер, гидронефроз, стенозирование мочеточника
Рубцы, пупок
Лёгкие
Ущемлённая грыжа, послеоперационный инфильтрат
Метастаз опухоли, туберкулёз или опухоль лёгких
StatusPraesens / 2
на хирургическое удаление эндометрио­
идных очагов, была существенно пересмотрена.
Эндометриоз часто рецидивирует:
каждая вторая женщина после хирургического лечения вынуждена повторно ложиться на операционный стол7.
Вероятность повторных эпизодов болезни действительно очень высока:
у 21% женщин она развивается вновь
через 1–2 года, почти у 47% — через
5 лет и до 55% — через 5–7 лет8. При
этом чем тяжелее исходная форма заболевания, тем у большего количества
прооперированных впоследствии возникают повторные эпизоды эндометриоза.
Патогенетические азы
Прежде чем перейти к сути консенсуса,
а именно к принципам ведения больных,
следует разобраться, почему, несмотря
на существующий риск эндометриоза
практически у всех женщин репродуктивного возраста, у одних заболевание
развивается, а у других — нет.
Увы, полную картину патогенеза
к настоящему времени составить так
и не удалось. Согласно наиболее распространённой и общепринятой точке
зрения в этом вопросе, которая была
поддержана в Глобальном консенсусе,
в возникновении очагов эндометриоза
участвуют следующие процессы.
1. Отторгнутые фрагменты функционального слоя эндометрия при
ретроградной менструации не только
проходят через цервикальный канал,
но и попадают в брюшную полость через маточные трубы.
2. Участки отторгнутого эндометрия адгезируются к поверхности брю­
шины с последующей инвазией.
3. Завершает формирование эндометриоидных очагов их васкуляризация
в силу воздействия ангиогенных факторов, выделяемых клетками эндомет­
рия.
У настоящей теории много сильных
сторон: к примеру, одна из них состоит в том, что больных эндометриозом
значительно больше среди женщин
с прямым ходом фаллопиевых труб,
чем с «извилистым». Как объясняют
авторы ретроспективного исследования, установившие эту закономерность,
лучше всего ретроградному движению
крови препятствует извитой канал
и с этой позиции его следует рассматривать как более физиологичный, чем
изогнутый или прямой9.
Однако, поскольку ретроградные
менструации происходят почти у 90%
женщин репродуктивного возраста,
тогда как эндометриозом страдают немногочисленные 2–15%10, справедливо
предположить, что клетки эндометрия
при эктопической локализации у здоровых женщин не выживают, а определяющими в развитии заболевания
выступают другие факторы.
Что увеличивает риск
эндометриоза
Факторы риска эндометриоза представлены длинным перечнем, который
замыкают неблагоприятные экологические условия и оксидативный стресс
с интенсивным образованием токсических веществ11, трудовая деятельность в ночные часы12. Любопытно,
что ассоциации между генетическими
нарушениями (полиморфизмом генов,
кодирующих синтез медиаторов воспаления; ферментов, катализирующих
метаболические процессы половых
гормонов; факторов роста эндотелия
сосудов, а также связанных со злокачественным перерождением ткани),
3 / StatusPraesens
которые длитель­ное время считали кофактором в развитии заболевания, по
результатам крупного обзора, объединившего 114 исследований, обнаружено
не было13. А вот к наиболее значимым факторам, определяющим, произойдёт ли
имплантация клеток эндометрия, попавших в брюшную полость при ретроградной
менструации, относят сле­дующие.
•• Воспалительная реакция создаёт наиболее благоприятную почву для адгезии
и инвазии эктопированных клеток эндометрия: как было установлено, между
повышенной активностью металлопротеиназ*, с особой интенсивностью
разрушающих мезотелий, и увеличенным содержанием провоспалительных
цитокинов ИЛ-1, фактора некроза опухоли ФНО-α и трансформирующего
фактора роста ТФР-β в перитонеальной жидкости существует отчётливая
связь14.
•• Длительность менструального кровотечения, состояние цервикального канала
(при его сужении объём ретроградной крови возрастёт) и маточно-трубного
просвета определяют объём менструальной крови в полости матки и вероятность эндометриоза.
•• Способностью к внедрению в ткани обладают не все попавшие в брюшную полость железистые фрагменты эндометрия, а только отдельные клетки.
Кроме того, эндометриоидные клетки очень жизнеспособны — они поддерживают пролиферативную активность и способствуют прорастанию сосудов
в область эндометриоидной гетеротопии. Оказывается, в эндометриоидных очагах под влиянием фермента ароматазы происходит синтез эстрадиола из андростендиона и тестостерона, проникающих в гетеротопии из периферической крови.
Таким образом, эндометриоидные импланты совершенно автономно могут продуцировать эстрогены и в условиях локального гиперэстрогенизма стимулировать
свой рост и развитие. Гиперэстрогенный фон также поддерживается благодаря
относительному дефициту прогестерона, который может возникать вследствие
уже упомянутых генетических нарушений и, в частности, дефекта фермента
17β-гидроксистероид­дегидрогеназы, обусловливающих нарушения на уровне
прогестероновых рецепторов15.
[ Выделяют как минимум три фактора, определяющих, произойдёт
ли имплантация клеток эндометрия, заброшенных в брюшную по­
лость при ретроградной менструации. ]
Ещё одно свойство эктопированных очагов, неразрывно связанное с локальной
выработкой эстрогенов, — способность уклоняться от адекватного иммунного
ответа. Установлено, что при эндометриозе NK-клеток и макрофагов становится
меньше и они «выходят из строя» — цитотоксичность и фагоцитарная активность существенно ослабляются16. Впрочем, пока остаётся совершенно неясным,
способствуют ли иммунологические нарушения развитию заболевания или
наоборот.
* Металлопротеиназы — ферменты, которые участвуют в разрушении межклеточного матрикса. Секретируемые
клетками эндометрия, они способствуют его отторжению.
StatusPraesens / 4
ЭНДОМЕТРИОЗ: ПРОБЛЕМЫ И РЕШЕНИЯ
ПРОБЛЕМЫ
Распространённость эндометриоза растёт
За 10 лет заболеваемость выросла на 73%.
Сегодня им страдает каждая 10-я женщина репродуктивного возраста.
Эндометриоз диагностируют с большим запозданием
В мире диагноз ставят в среднем через 7 лет после появления
первых симптомов, в России — через 7–12 лет.
Полностью вылечить эндометриоз невозможно
Эндометриоз часто рецидивирует
Каждая вторая женщина после хирургического лечения эндометриоза
вынуждена повторно ложиться на операционный стол.
РЕШЕНИЕ
В 2013 году был принят Глобальный консенсус
по ведению больных эндометриозом
Опорные точки
1
Следует задавать два вопроса — «Беспокоит ли тазовая боль?»
и «Бывали ли периоды безуспешных попыток забеременеть?».
Диагностический поиск запускать при одном положительном ответе.
2
Золотой стандарт диагностики — лапароскопия с биопсией.
3
Эндометриоз начинают лечить медикаментозно; при отсутствии положительного
эффекта через 6 мес решают вопрос об оперативном вмешательстве.
4
По поводу эндометриоза женщина должна быть прооперирована только 1 раз.
5
Противорецидивная терапия эндометриоза обязательна.
Средства первой линии — прогестины или КОК.
5 / StatusPraesens
Обратное развитие эндометриоидных очагов
Несмотря на свою жизнеспособность, эндометриоидные очаги у женщин репродуктивного возраста могут регрессировать — ещё в прошлом веке было замечено, что на фоне беременности и родов симптомы эндометриоза ослабевают
или исчезают вовсе. Эта любопытная особенность не осталась без внимания
исследователей и в начале 1980-х годов: чтобы выяснить, способствует ли аменорея уменьшению активности эндометриоидных гетеротопий, был проведён
клинический эксперимент. Прекращения менструаций добивались длительным
назначением агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона. Результаты исследования подтвердили проверяемое предположение, и с тех пор для лечения эндометриоза стали применять средства, «выключающие» циклический выброс половых
гормонов17.
Понимание причин эффективности медикаментозного лечения пришло позже,
когда было установлено, что эндометриоидные очаги «менструируют» так же, как
и эндометрий в матке, и при каждой менструации из них появляются кровянистые
выделения, которые накапливаются и способствуют образованию эндометриоидных кист. А вот при отсутствии ежемесячных гормональных колебаний дефицит
эстрогенов лишает клетки эндометрия, в том числе эктопированного, способности
пролиферировать и уклоняться от иммунного ответа, в результате чего эндометриоидные импланты постепенно регрессируют.
В диагностическом поиске
Согласно одному из положений консенсуса 2013 года, с которым согласилась вся
экспертная группа, диагностика эндометриоза должна входить в стандарты оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология». С единичными
возражениями большинством экспертов было принято также другое положение,
в соответствии с которым врачам в рамках рутинного обследования рекомендовали
задавать пациенткам два вопроса — «Беспокоит ли тазовая боль?» и «Бывали
ли периоды безуспешных попыток забеременеть?» — и в случае хотя бы одного
положительного ответа проводить последующий диагностический поиск. В наши
дни в отношении эндометриоза следует проявлять такую же настороженность,
как и к онкологическим заболеваниям.
Прогностический потенциал при эндометриозе имеет гинекологическое обсле­
дование, при котором должны «настораживать» увеличенные размеры матки
во второй фазе менструального цикла, тугоэластические опухолевидные образования в области придатков, болезненные плотные очаги позади шейки матки
и болезненность при пальпации крестцово-маточных связок18. Скрининговыми
методами служат кольпоскопия, гистеросальпингография, а также ультрасонография,
обладающая высокой чувствительностью при диагностике эндометриоза яичников
и тела матки, поскольку предполагаемый по данным УЗИ диагноз при последующем лапароскопическом исследовании подтверждают у 91% женщин18.
Однако все эти методы неспецифичны и позволяют поставить лишь предположительный диагноз, требующий верификации. Для этого, согласно консенсусу,
StatusPraesens / 6
КУДА РАСПРОСТРАНЯЕТСЯ ЭНДОМЕТРИОЗ
Тонкая кишка
Пупок
Толстая кишка
Слепая кишка
Брюшная
полость
Прямая кишка
Яичники
и маточные
трубы
Матка
Мочевой
пузырь
Шейка матки
Влагалище
Очаги эндометриоза
Спаечные процессы и новообразования
Эндометриоз поражает практически все органы и ткани, распространяясь
лимфогенным и гематогенным путями: в первую очередь органы малого таза —
матку, яичники, фаллопиевы трубы, прямокишечно-маточные связки, толстую
кишку и мочевой пузырь, реже — почки, лёгкие, конъюнктиву глаз, носовую
полость.
7 / StatusPraesens
необходимо лапароскопическое исследование с прицельной биопсией подозрительных очагов, которое остаётся «золотым стандартом» в диагностике генитального
эндометриоза1. Степень заболевания часто не коррелирует с тяжестью клинических симптомов19, именно поэтому только лапароскопическая визуализация позволяет дифференцировать стадию болезни. Согласно наиболее распространённой
Прогнозирование рецидива эндометриоза
на доклиническом этапе
Как объективно оценивать вероятность рецидива заболевания, часто протекающего бессимптомно, предложили астраханские специалисты20. Авторы предлагают рассчитать рисковой коэффициент на основании анализа ряда признаков
(табл. 2). Если итоговая сумма баллов превышает 13, то вероятность повторного
эпизода эндометриоза очень высока, менее 13 — риска нет, если же коэффициент находится между предельными значениями, вероятность умеренная.
Таблица 2. Прогнозирование рецидива эндометриоза
Прогностический
коэффициент
Признак
Инфор­ма­
тив­ность*
Анамнестические данные
Один очаг эндометриоза
Четыре и более очагов эндометриоза
IV степень распространения
эндометриоза
Да
Нет
Да
Нет
Да
Нет
–9
+1
+4
–2
+6
–1
0,92
0,12
0,55
0,36
0,51
0,08
Клинические проявления и лабораторно-инструментальные данные
в послеоперационном периоде
Жалобы на боли внизу живота
Нарушения менструальной функции
Психоэмоциональные нарушения
Уровень CA125 в сыворотке крови
более 35 МЕ/мл
Объёмное образование яичника
при УЗИ
Да
Нет
Да
Нет
Да
Нет
Да
Нет
Да
Нет
+6
–7
+12
–2
+6
–12
+25
–9
+3
0
2,00
2,38
2,35
0,47
2,01
4,40
10,67
3,82
0,11
0,01
* В клинической практике следует использовать признаки с информативностью не менее 0,5.
StatusPraesens / 8
и общепринятой классификационной системе (r-ASRM) Американского общества по репродуктивной медицине, выделяют минимальную (I), лёгкую
(II), умеренную (III) и тяжёлую (IV) стадии эндометриоза. А вот целесо­
образность гистологического исследования биоптата изменённой ткани состоит в том, что без него каждой второй женщине ставят ложноположительный
диагноз19.
Когда, чем и как долго лечить эндометриоз
В вопросе «Лечить ли эндометриоз?» точки над «ё» уже расставлены, тогда
как сама терапевтическая тактика продолжает быть неоднозначной. Впрочем,
в ряде вопросов к общему соглашению членам экспертной группы прийти всётаки удалось.
Эндометриозом в большинстве своём страдают женщины репродуктивного возраста, у которых крайне важно сохранить фертильность, ввиду чего
в консенсусе отражена новая стратегия — терапия по возможности должна быть
консервативной. А именно эндометриоз следует начинать лечить медикаментозно
и лишь при отсутствии положительного эффекта на протяжении 6 мес решать вопрос о целесообразности оперативного вмешательства1. Однако, даже если спустя
полгода необходимость в хирургическом удалении очагов эндометриоза сохраняется, прекращать фармакотерапию, согласно Глобальному консенсусу, не стоит:
«...в рутинной практике медикаментозное лечение по отношению к хирургическому следует использовать в качестве вспомогательного, причём как до операции,
так и после — для профилактики рецидивов эндометриоза...» 1 Для фармакотерпии, в соответствии с консенсусом, рекомендованы препараты первой линии:
•• комбинированные гормональные контрацептивы;
•• прогестины;
•• нестероидные противовоспалительные средства, анальгетики;
и второй:
•• агонисты ГнРГ + возвратная терапия средствами для заместительной гор­мо­
но­терапии;
•• левоноргестрелвыделяющая внутриматочная система.
При этом выбор препарата и длительность терапии в первую очередь зависят
от клинического варианта эндометриоза (симптомов и стадии по данным лапароскопии) и во многом — от возраста женщины и сроков до планируемой беременности.
Сравнительная оценка эффективности средств для патогенетического лечения
эндометриоза показала, что они обладают сходным потенциалом, но совершенно
различной возможностью долговременного использования. А между тем одно
из главных требований к медикаментозной терапии — длительность, и это подтверждают многочисленные исследования21,22. Например, ретроспективный анализ 500 карт диспансерного наблюдения пациенток с генитальным эндометриозом
показал, что после прекращения гормонотерапии патологический процесс рецидивирует у 34% пациенток в течение ближайшего года. А вот в течение последующих
4 лет частота рецидивов достигает уже 70%.
9 / StatusPraesens
Однако агонисты ГнРГ вводят орагнизм в состояние медикаментозной менопаузы, из-за чего их использование сопровождается характерными для этого
состояния клиническими проявлениями: приливами и потливостью — их отмечают
до 90% женщин, сухостью во влагалище — у 50–60% пациенток, снижением
сексуального влечения — у 35–45%, сменой настроения — у 25–40%, головной болью, депрессией, прибавкой массы тела — у 18%, а также потерей костной массы. Именно из-за плохой переносимости, не позволяющей использовать
эти средства долговременно, к препаратам первого выбора при эндометриозе их
не относят и, согласно Глобальному консенсусу, рекомендуют назначать лишь
в том случае, когда препараты первой линии патогенетической терапии —
прогестины и комбинированные эстроген-гестагенные контрацептивы — в конкретной
клинической ситуации оказались недостаточно эффективными1.
Подоплёка такого ранжирования проста и логична: гестагены (как в виде
монотерапии, так и в сочетании с эстрогенным компонентом) обладают сходной
с агонистами ГнРГ эффективностью23: рандомизированное двойное слепое контролируемое многоцентровое исследование 2009 года (n=271), проведённое
на базе 24 исследовательских центров в Японии, показало, что диеногест, как
и бусерелина ацетат, уже через 6 мес применения купирует ассоциированный
с эндометриозом болевой синдром. Вместе с тем использование диеногеста, в отличие от агонистов ГнРГ, связано с достоверно меньшим количеством побочных
явлений, таких как прорывные маточные кровотечения, приливы и потеря минеральной плотности костной ткани. Учитывая также меньшую стоимость как монотерапии гестагенами, так и их комбинаций с эстрогенами, деление гормональных
средств для лечения эндометриоза на препараты первой и второй линии кажется
вполне обоснованным.
На фармакологическом рынке представлено множество обладающих лечебно-профилактическим действием в отношении эндометриоза прогестинов —
медроксипрогестерона ацетат, дидрогестерон, левоноргестрел, гестоден (здесь
приведены только некоторые из них). По своему основному действию — антипролиферативному — почти все прогестины схожи, отличается от них лишь
диеногест, который обладает наиболее выраженной способностью вызывать
апоптоз эктопических эндометриоидных очагов, воздействуя, как недавно выяснилось, на основные звенья патогенеза эндометриоза. Диеногест блокирует
ароматазу (фермент, благодаря которому в эктопированных клетках эндометрия
в больших количествах вырабатывается эстрадиол и поддерживается высокая
жизнеспособность патологических очагов), чем обусловливает множество положительных эффектов24 — лишает эктопические импланты возможности пролиферировать25 и скрываться от иммунокомпетентных клеток26,27, нарушает нео­
ангиогенез28. Таким образом, диеногест и как монопрепарат, и как компонент
комбинированных гормональных контрацептивов* способствует регрессу эндометриоидных очагов. Он зарекомендовал себя в купировании таких симптомов
эндометриоза, как хроническая боль и дисменорея.
Как уже было упомянуто ранее, гормональное лечение назначают как эмпирически при предполагаемом эндометриозе, так и для профилактики рецидивов
заболевания после хирургического удаления эндометриоидных очагов. В частно* Диеногест входит в состав комбинированных эстроген-гестагенных контрацептивов, например «Силуета».
StatusPraesens / 10
сти, что касается предупреждения повторных эпизодов болезни, в соответствии
с консенсусом рекомендуют отдавать предпочтение эстроген-гестагенным оральным контрацептивам — с этим члены экспертной группы согласились единодушно, и положение, в котором это прописано, получило высшую степень доверия (α).
Дело в том, что благодаря эстрогенному компоненту, входящему в состав комбинированных контрацептивов, они приобретают крайне ценное, учитывая необходимость долговременного медикаментозного лечения, свойство — высокую
комплаентность, поскольку лишены главного недостатка чистых прогестинов —
частых прорывных маточных кровотечений. Ещё одно преимущество комбинированных оральных контрацептивов после хирургического лечения эндометриоза —
уменьшение частоты рецидивов заболевания29.
Хирургическое лечение, или Не забыть о профилактике
Несмотря на разнообразие показаний для гормонотерапии при эндометриозе
(их используют как для профилактики рецидивов заболевания, так и при предположительном диагнозе), основным методом лечения, позволяющим эффективно
купировать болевой синдром и восстановить фертильность, остаётся хирургический30,31. Однако, как и у всякой медали есть оборотная сторона, хирургическое
вмешательство у молодых женщин часто оказывается слишком радикальным методом лечения, поскольку 41% прооперированных по поводу ассоциированного
с эндометриозом болевого синдрома женщин впоследствии не могут забеременеть. Более того, без последующей гормонотерапии иссечение эндометриоидных
гетеротопий в большинстве своём оказывается неэффективным — у 55% женщин
болезнь рецидивирует в течение первого года32, а с каждым последующим годом
повторный эпизод эндометриоза возникает у 10%33.
[ Оперативное лечение эндометриоза не обеспечивает полной ликви­
дации эндометриоидных очагов, а уцелевшие эктопические клетки
могут вызывать рецидив заболевания. ]
Выделяют несколько показаний к хирургическому лечению эндометриоза.
•• Эндометриоидные кисты яичников.
•• Ретроцервикальный эндометриоз.
•• Гнойное воспаление поражённых эндометриозом придатков матки.
•• Спаечный процесс.
•• Вовлечение в патологический процесс органов и систем организма с нарушением их функций.
•• Отсутствие выраженного эффекта от медикаментозной терапии, проводимой непрерывно в течение 6 мес.
При этом, согласно одному из положений Глобального консенсуса, с которым единодушно согласились все члены экспертной группы, эндометриоидные
поражения по возможности должны быть удалены полностью, и желательно
при помощи эксцизии (α). Исключением из этого правила служит глубокий
11 / StatusPraesens
эндометриоз, при котором определить оптимальный хирургический подход так
и не удалось, однако несколько принципов всё-таки были сформулированы:
до хирургического вмешательства следует рассмотреть возможность медикаментозного лечения, а решение о радикальном удалении глубоких эндометриоидных
гетеротопий, например на кишечнике, из-за высокого риска тяжёлых осложнений, связанных с повреждением внутренних органов, желательно принимать
на основании результатов междисциплинарного консилиума с участием нескольких специалистов.
Крайне важно помнить, что оперативное лечение эндометриоза не обеспечивает
полной ликвидации эндометриоидных очагов, а уцелевшие эктопические клетки могут длительно персистировать, пролиферировать и вызывать рецидив заболевания.
Именно поэтому, чтобы остановить развитие оставшихся имплантов, в качестве
завершающего этапа лечения эндометриоза применяют гормонотерапию, назначая которую следует помнить о главном требовании, предъявляемом к ней, —
долговременности.
Острые углы наиболее загадочной проблемы практической гинекологии — ведения больных эндометриозом — с каждым годом шлифуют результаты новых
научных и клинических исследований. Отражённые в Глобальном консенсусе
2013 года в виде положений и рекомендаций, они позволяют клиницистам всего мира не только диагностировать, лечить и предупреждать рецидивы болезни,
но и, главное, быть уверенными в правильности своих действий.
StatusPraesens / 12
Литература
1. Johnson N. et al. Consensus on current management of endometriosis // Hum. Reprod. 2013. Vol. 28 (6).
P. 1552–1568.
2. Основные показатели деятельности службы охраны здоровья матери и ребёнка в РФ. М., 2013.
3. Adamson G.D. et al. Endometriosis fertility index: the new, validated endometriosis staging system // Fertil.
Steril. 2010. Vol. 94 (5). P. 1609–1615.
4. Nnoaham K. et al. Impact of endometriosis on quality of life and work productivity: a multicenter study across ten
countries // Fertil Steril. 2011. Vol. 96 (2) P. 366–373.
5. Дубоссарская З.М. и др. Дифференциальная лечебная тактика при сочетанной доброкачественной
патологии гениталий, сопровождающейся синдромом хронической тазовой боли // Здоровье женщины. 2012. №6 (72). С. 132–136.
6. Андреева Е.Н. и др. Эндометриоз: новые горизонты гормономодулирующей терапии // Доктор.Ру. 2011.
№9 (67). С. 12–17.
7. Леваков С.А. и др. Опыт применения эстроген-гестагенных средств в профилактике рецидивов
эндометриоза // StatusPraesens. 2013. №2 (13). С. 53–57.
8. Vercellini P. et al. The effect of surgery for symptomatic endometriosis: the other side of the story // Hum. Reprod.
Update. 2009. Vol. 15 (2). P. 177–88.
9. Redwine B. Variations in tubal configuration in endometriosis? // Fertil Steril. 2006. Vol. 85 (1).
P. 267–271.
10. Begum T. Aetiology and pathogenesis of endometriosis — a review // Mymensingh Med. J. 2013.
Vol. 22 (1). P. 218–221.
11. Heilier J. et al. Environmental and host-associated risk factors in endometriosis and deep endometriotic nodules:
a matched case-control study // Environ Res. 2008. Vol. 103 (1). P. 121–129.
12. Marino J. et al. Shift work, hclock t3111c polymorphism, and endometriosis risk // Epidemiology. 2008.
Vol. 19 (3). P. 477–484.
13. Tempfer C. et al. Functional genetic polymorphisms and female reproductive disorders: Part II—endometriosis //
Hum. Reprod. Update. 2009. Vol. 15 (1). P. 97–118.
14. Braundmeier A. et al. Cytokines regulate matrix metalloproteinases in human uterine endometrial fibroblast
cells through a mechanism that does not involve increases in extracellular matrix metalloproteinase inducer //
Am. J. Reprod. Immunol. 2006. Vol. 56 (3). P. 201–214.
15. Pabona J.M. et al. Krüppel-like factor 9 and progesterone receptor coregulation of decidualizing endometrial stromal cells: implications for the pathogenesis of endometriosis // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2012.
Vol. 97 (3). P. 376–392.
16. Herington J. et al. Immune interactions in endometriosis // Expert Rev. Clin. Immunol. 2012. Vol. 7 (5).
P. 611–626.
17. Werlin L.B. et al. Gonadotropin-releasing hormone agonist suppresses ovulation, menses, and endometriosis in
monkeys: an individualized, intermittent regimen // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1983. Vol. 56 (4). P. 844–848.
[PMID: 6403565.]
18. Новикова Е.И. и др. Новые подходы к диагностике генитального эндометриоза // Омский научный
вестник. 2012. №1–108. С. 44–48.
19. Adamson G. et al. Endometriosis fertility index: the new, validated endometriosis staging system // Fertil. Steril.
2010. Vol. 94. P. 1609–1615.
20. Павлов Р.В., Кундохова М.С. Прогнозирование рецидивов наружного генитального эндометриоза //
Астраханский медицинский журнал. 2011. №3. С. 119–121.
13 / StatusPraesens
21. Cheewadhanaraks S. Cumulative recurrence rates of endometriosis-associated pain after long-term
intramuscular depot medroxyprogesterone acetate therapy // J. Med. Assoc. Thai. 2013. Vol. 96 (2).
P. 140–143.
22. Psaroudakis D., Hirsch M., Davis C. Review of the management of ovarian endometriosis: paradigm shift
towards conservative approaches // Curr. Opin. Obstet. Gynecol. 2014. Vol. 26 (4). P. 266–274.
23. Harada T. et al. Dienogest is as effective as intranasal buserelin acetate for the relief of pain symptoms associated
with endometriosis a randomized, double-blind, multicenter, controlled trial // Fertil. Steril. 2009. Vol. 91 (3).
P. 675–681.
24. Yamanaka K. et al. Dienogest inhibits aromatase and cyclooxygenase-2 expression and prostaglandin E2 production
in human endometriotic stromal cells in spheroid culture // Fertil. Steril. 2012. Vol. 97 (2). P. 477–482.
25. Shimizu Y. et al. Dienogest, a synthetic progestin, inhibits the proliferation of immortalized human endometrial epithelial cells with suppression of cyclin D1 gene expression // Mol. Hum. Reprod. 2009. Vol. 15 (10).
P. 693–701.
26. Horie S. et al. Progesterone and progestational compounds attenuate tumor necrosis factor alpha-induced interleukin-8 production via nuclear factor kappa B inactivation in endometriotic stromal cells // Fertil. Steril. 2005.
Vol. 83 (5). P. 1530–1535.
27. Mita S. et al. Dienogest inhibits nerve growth factor expression induced by tumor necrosis factor-α or interleu­
kin-1β // Fertil. Steril. 2014. Vol. 101 (2). P. 595–601.
28. Miyashita M. et al. Dienogest reduces proliferation, aromatase expression and angiogenesis, and increases apoptosis
in human endometriosis // Gynecol. Endocrinol. 2014. in print.
29. Seracchioli R. et al. Long-term cyclic and continuous oral contraceptive therapy and endometrioma recurrence: a
randomized controlled trial / Fertil. Steril. 2010. Vol. 93 (1). P. 52–56.
30. Jacobson T. et al. Laparoscopic surgery for subfertility associated with endometriosis // Cochrane Database Syst
Rev. 2010. Vol. 20 (1). Pub. 2.
31. Гинекология / под ред. В.Е. Радзинского, А.М. Фукса. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. 1000 с.
32. Vercellini P. et al. The effect of second-line surgery on reproductive performance of women with recurrent endometriosis: a systematic review // Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2009. Vol. 88 (10). P. 1074–1082.
33. Guo S. et al. Recurrence of endometriosis and its control // Hum. Reprod. 2009. Vol. 15 (4). P. 441–461.
[PMID: 19279046.]
StatusPraesens / 14
Научно-практическое издание
Шестакова Ирина Геннадьевна, Ипастова Ирина Дмитриевна
ЭНДОМЕТРИОЗ: НОВЫЙ КОНСЕНСУС —
НОВЫЕ РЕШЕНИЯ
Глобальный консенсус по ведению больных эндометриозом
как первый шаг к созданию отраслевых стандартов
Информационный бюллетень
Медицинский директор: канд. мед. наук Светлана Александровна Маклецова
Креативный директор: Виталий Кристал
Ответственный редактор: Ирина Ипастова
Выпускающий редактор: Наталья Лёвкина
Вёрстка: Роман Рябов
Корректор: Елена Соседова
Художники: Лина Разгулина, Вадим Ильин
15 / StatusPraesens
Подписано в печать 30.07.2014. Бумага офсетная. Печать офсетная.
Формат 60×90 1/16. Объём 1 п.л. Тираж 16 000 экз. Заказ №.
ООО «Медиабюро Статус презенс».
105082, Москва, ул. Б. Почтовая, д. 26в, стр. 2.
Бизнес-центр Post-Plaza, оф. 613. Тел.: +7 (499) 346 3902.
E-mail: [email protected], www.praesens.ru.
Мы «ВКонтакте»: vk.com/praesens.
Отпечатано в типографии «Принт Люкс».
111123, Москва, ш. Энтузиастов, д. 31, стр. 17.
StatusPraesens / 16
III / StatusPraesens