Нужно ли лечить ОРВИ и грипп? Н.А. Распопина Кафедра внутренних профессиональный болезней и пульмонологии Первого МГМУ им. Сеченова И.М. Острые Респираторные Вирусные Инфекции – группа клинически и морфологически подобных острых воспалительных заболеваний органов дыхания, возбудителями которых являются пневмотропные вирусы, приводящие к катаральному воспалению чаще верхних дыхательных путей, но возможно поражение и кондуктивных и респираторных отделов легких. Вирусы и вирус - ассоциированные заболевания В РФ ежегодно регистрируется от 27,3 до 41,2 млн. случаев ОРВИ, которые составляют 90% всех инфекционных заболеваний Балаболкин И.И., 2003 Появление новых особо опасных респираторных вирусных инфекций SARS-CoV, HCoV NL63, HCoV HKU1, HBoV Nichols WG, Clin Mic Rev, 2008 Тенденция к более тяжёлому течению заболеваний у детей (545000 госпитализаций/год детей с инфекцией нижних Henrickson K.J., Ped Inf Dis. J., 2004 дыхательных путей в США) В последние годы во всем мире, отмечается тенденция к увеличению распространённости вирус-индуцированных обострений бронхиальной астмы и ХОБЛ Masoly M, et al Allergy, 2006 ОРВИ человека…. «Классические» возбудители ОРВИ Новые и Новые возбудители ОРВИ возвращающиеся особо опасных респираторных варианты «классических» вирусных инфекций SARS-CoV, HCoV NL63, возбудителей ОРВИ HCoV HKU1, HBoV Вирус гриппа (А, В и С) Рс-вирус (А и В) Парагрипп (1, 2, 3, 4А, 4В) Аденовирусы (>51 серотипа) Риновирусы (> 100 типов) Короновирус (229Е, ОС43) Короновирусы: •ТОРС - 2003г. •NL63 – 2007г. •HKU1 – 2005г. •MERS-CoV, 2013 (66/157) Риновирус (тип С – 2007г.) Аденовирус (тип 14 – 2007г.) Метапневмовирус - 2001г. Бокавирус – 2005г. Мимивирус – 2007г. KI и WU Полиомавирусы – 2007г. Мелака вирус – 2007г. Mercel Cell Полиомавирус – 2009г. Грипп A(H1N1)pdm09 – 2009г. Бурцева Е.И., 2013http://www.gcgie.ru/operative_2013/ORVI-Gr.pdf Сезонность – отличительный признак вирусов гриппа в структуре ОРВИ в РФ, сезон 2012-2013гг. Актуальность назначения этиотропных препаратов март-апрель Сезонный подъем заболеваемости ОРВИ Аденовирус Зима Весна Лето Осень Аденовирус Риновирус Парагрипп Грипп Респираторносинцитиальный вирус респираторные вирусы, являются важнейшим фактором риска, предрасполагающий к развитию воспаления в легочной ткани. ВП как осложнение гриппа возникает у 5–38% больных, перенесших ОРВИ ! Бурцева Е.И., 2013 http://www.gcgie.ru/operative_2013/ORVI-Gr.pdf Грипп и ОРВИ в России: заболеваемость и смертность в период 2008-2013 гг. в России Год Число случаев ОРВИ / Число случаев гриппа Число летальных исходов от грипп 2008 27 776 798 / 320 511 428 2009*** , два сезона 33 890 622 / 592 290 1302 2010, второй пик - В 28 238 271 / 27 363 641 2011 30 729 617 / 308 829 264 2012 28 332 821 / 24 635 7 2013 Показатели по календарному году 138 (Роспотребнадзор) 125 (НИИ гриппа и НИИ вирусологии) Анамнестические данные по летальным случаям, этиологически связанных с A(H1N1)pdm09 в период 2009-2013гг.(%) «Семья» умирающий художник Эгон Шиле изобразил трёх жертв испанки — себя, свою беременную жену и её нерождённого ребёнка Вид ОРВИ Инкуб. период проявления осложнения аденовирус 3- 14 дней Тетрадь: ринит+фарингит+ко ньюкти-вит+ лимфоаденопатия. Умеренная интоксикация стенозирующий ларинготрахеит, бронхит, пневмония риновирус 2-5суток,или несколько часов Продолжительност ь риновирусных инфекций обычно составляет 5—9 суток бактериального бронхита и пневмонии, отит парагрипп до 6 дней, заразен через 24 часа после заражения осиплость, кашель ( вначале сухой, затем влажный.после выздоровления длительный астенический синдром бактериального бронхита и пневмонии, отит Средства для профилактики и лечения ОРВИ Профилактика ОРВИ Лечение ОРВИ  Живые и и инактивированные Живые инактивированные вакцины вакцины  Химиопрепараты этиотропного Химиопрепараты этиотропного действия  Иммуномодуляторы  Средства для иммуннокоррегирующей терапии Иммуномодуляторы  Химиопрепараты (интерфероны и индукторы этиотропного действия интерферонов)  Средства индивидуальной Химиопрепараты этиотропного защиты (маски) действия действия Средства для иммуннокоррегирующей терапии  Средства для патогенетической терапии Средства для патогенетической терапии  Средства сиптоматической терапии Средства симптоматической терапии Бурцева Е.И., 2013 http://www.gcgie.ru/operative_2013/ORVI-Gr.pdf Состав гриппозных вакцин для эпидсезонов  2011-2012  2012-2013 Для Южного и Северного полушарий: Для Северного полушария: A(H1N1)pdm09 – A/Калифорния/07/2009 A(H1N1)pdm09 – A/Калифорния/07/2009 A(H3N2) – A/Виктория/361/2011 В – B/Висконсин/1/2010 (Ямагата) A(H3N2) – A/Перт/10/2009 В – B/Брисбен/60/2008 (Виктория) Для четырехкомпонентных – B/Brisbane/60/2008 (Виктория)  2013-2014 Для Северного полушария: A(H1N1)pdm09 – A/Калифорния/07/2009 A(H3N2) – A/Техас/50/2012), подобный А/Виктория/361/2011 В – B/Массачусетс/2/2012 (Ямагата) Для четырехкомпонентных – B/Брисбен/60/2008 (Виктория) Современные рекомендации терапии ОРВИ и гриппа --Борьбас вирусом Ранняя этиотропная терапия • Противовирусные • Иммуномодуляторы Симптоматическ ие средства • Жаропонижающие • Сосудосуживающие • Антигистаминные • Отхаркивающие Общеукрепляющая терапия • Витамины • Микроэлементы -- борьба с интоксикацией --Профилактика бактериальных осложнений --Борьба с аллергическими реакциями --Купируют основные симптомы заболевания (головная боль, бессоница, кашель) Схема репродукции вируса гриппа Интерфероны и индукторы ИФН ингавирин ремантадин Универсальность противовирусного действия интерферонов: ИФН блокируют трансляцию вирусных матриц с последующим разрушением информационной РНК вируса Осельтамивир, занамивир арбидол Противовирусные препараты в терапии гриппа и ОРВИ: преимущества или недостатки? Противовирусные препараты с иммуномодулирующими свойствами – широкий спектр действия на негриппозную группу респираторных вирусов Противогриппозные препараты – узкий спектр действия (вирусы гриппа А и/или В) Данные ВОЗ по чувствительности циркулирующих штаммов вирусов гриппа в сезоне 2012-2013гг. Циркулирующие вирусы гриппа у людей Чувствительность штаммов к этиотропным препаратам Ремантадин Арбидол Занамивир Озельтамивир A(H1N1)pdm09 нет да да да A(H3N2) нет да да да В нет да да да нет н.и. да да да/нет да да да нет да да да A(H3N2)v, A(H5N1), A(H7N9), свиной птичий птичий http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0013/231511/Summary-of-the20122013-influenza-season-in-the-WHO-European-Region-Rus.pdf Механизмы, обеспечивающие клинически важные функции интерферона Противовирусная функция Иммуномодулирующая функция Блокирование проникновения вируса Активация макрофагов и NК клеток Блокирование «раздевания» вируса Активация Т-хелперов и Тцитотоксических лимфоцитов Подавление синтеза мРНК Усиление экспрессии рецепторов(FeR, ConAR, цитокинов, гормонов) Подавление синтеза белков Усиление экспрессии антигенов(HLA 1, 2, B2 микроглобулин, раковый эмбриональный антиген) Активация апоптоза инфицированных клеток Индукция иммуннорегуляторных белков Интерферон: семейство молекул Тип Название Главный естественный источник синтеза Интерферон-альфа (α) Лейкоциты Интерферон-Бета (β) Фибробласты Интерферон-омега (ω) Лейкоциты Интерферон-каппа (ƙ) Лейкоциты Интерферон-дельта (ƌ) Лейкоциты II Интерферон-гамма (ƴ) Т-клетки, NK-клетки III Интерферон-лямбда (ƛ) Лейкоциты I Преимущества индукторов интерферонов перед интерферонами  Синтез ИФН при введении индукторов сбалансирован и контролируется организмом на физиологическом уровне, что предотвращает побочные эффекты, наблюдаемые при передозировке ИФН  Не обладают антигенностью  Вызывают пролонгированную продукцию эндогенного ИФН в физиологических дозах  Обладают низкой токсичностью Ф.И.Ершов, Антивирусные препараты, справочник, 2-е издание, Москва, 2006, стр.46 Индукторы ИФН- это разнородное по составу, способные вызывать в организме образование собственного (эндогенного) интерферона в разных пропорциях лейкоцитами, макрофагами, эпителиальными клетками, а также тканями селезенки, печени, легких, мозга. Химическая природа Синтетические соединения Препараты Флуореноны Амиксин Акридононы Циклоферон, Неовир Пуриновые производные Изопринозин Природные соединения Полифенолы Кагоцел, Мегосин Двуспиральные РНК Ларифан, Ридостин Релиз-активные антитела ИФН - гамма к ИФН Эргоферон Задачи лечения: Борьба с инфекцией  Быстрое облегчение симптомов болезни  Предотвращение развитие бактериального осложнения  Безопасность  1. Что заменяет? Термин «релиз-активность» происходит от английского «release» – высвобождение. Дословно – высвобожденная активность Релиз-активные компоненты (например, релизактивные антитела) – это компоненты, созданные путем технологической обработки разведений исходного вещества (антител) «сверхмалые дозы» Противовирусный препарат c противовоспалительной и антигистаминной активностью Состав препарата Эргоферон Релиз - активная форма:  антител к гамма - интерферону  антител к CD4  антител к гистамину Релиз - активные антитела получаются в результате специальной технологической обработки исходных антител и обладают особой фармакологической активностью, называемой релиз - активностью. Противовирусное действие Эргоферона: активация Т- хелперов и макрофагов, стимуляция выработки ИФНγ Активный Т- х ИФН- γ Активированный рецептор Tл CD4+ ИФН- γ Неактивный рецептор Макрофаг Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Эргоферон (таблетки для рассасывания). Регистрационное удостоверение ЛСР-007362/10, 29.07.10. повышает продукцию интерферонов альфа и гамма (ИФН-α и -γ), усиливает чувствительность рецепторов к ИФН-γ. За счет синергичного влияния на систему ИФН и систему CD4 клеток, Эргоферон обладает усиленной противовирусной активностью СД4 Т клетки, участвующие в воспалении вирус Тoll-like рецептор Дендритная Клетка Тх1 наивный Т CD4+ лимфоцит CD4 Тх 2 Т х1 лимфоцит Т х2 лимфоцит клеточный иммунный ответ на внутриклеточную инфекцию гуморальный иммунный ответ аллергические проявления, астма, атопия Биологический эффект гистамина при ОРВИ зависит от соотношения Н1- и Н2-рецепторов в тканях Н1 • Провоспалительное действие • отёк слизистых • бронхоспазм • кашель гистамин Н2 • Противовоспалительное действие • бронходилатация • отёк • кашель Эргоферон повышает уровни индуцированной продукции интерферонов -альфа и -гамма и нормализует уровень гистамина Уровень гистамина в период реконвалесценции, мкмоль/л Индуцированная продукция ИФН, пг/мл Эргоферон Контроль 1 400 норма 0,18-0,9 мкмоль/л 330,5*≠ 0,91 300 183,5 180,6 200 100 38,4 40,1 0,8 0,67* 153,4 0,6 60,1*≠ 25,7 0 I II ИФН-альфа I II ИФН-гамма 0,4 Эргоферон Контроль I – до лечения В разгар ОРВИ уровень гистамина существенно выше : 1,34 II - после лечения мкмоль/л, р<0,05 *р<0,05, различия достоверны в пределах группы до и после лечения Веревщиков В.К., Антибиотики и химиотерапия, 2011, том 56, 9-10, с.23-26 ≠р<0,05, различия достоверны в сравниваемых группах Веревщиков В.К., Антибиотики и химиотерапия, 2011, том 56, 9-10, с.23-26 Механизмы действия Эргоферона Противовирусный: повышает продукцию интерферонов альфа и гамма (ИФН-α и -γ), усиливает чувствительность рецепторов к ИФН-γ. За счет синергичного влияния на систему ИФН и систему CD4 клеток, Эргоферон обладает усиленной противовирусной активностью Противовоспалительный:  регулирует инфекционно-воспалительный процесс, снижает отек, гиперемию и спазм гладкой мускулатуры за счёт нормализации соотношения Н1 и Н2 эффектов гистамина  регулирует инфекционно-воспалительный процесс за счёт нормализации Тх1 и Тх2 зависимых иммунных реакций в организме и их цитокинов Противоаллергический:  снижает вероятность обострения аллергических заболеваний на фоне ОРВИ за счет нормализации баланса Тх1 и Тх2 зависимых иммунных реакций в организме и их цитокинов  снижает вероятность обострения аллергических заболеваний на фоне ОРВИ за счет антигистаминного эффекта Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Эргоферон (таблетки для рассасывания). Регистрационное удостоверение ЛСР-007362/10, 29.07.10. Эргоферон уменьшает длительность симптомов ОРВИ и предотвращает развитие осложнений «Открытое рандомизированное сравнительное клиническое исследование эффективности и безопасности применения Эргоферона в комплексной терапии гриппа и ОРВИ». Количество участников: 100 Возраст: 18-60 лет Длительность симптомов ОРВИ в группах, дни Эргоферон Частота развития осложнений, % Контроль 20,0% 8 8 7 6 5 4 3 2 1 0 6,6 5,9 5,8 5,8 5 4,6 3,2* 3,1* 2,1* 3,2* 3* 3,3* 2,1* 0,0% Эргоферон Контроль *р <0,05 Веревщиков В.К., Антибиотики и химиотерапия, 2011, том 56, 9-10, с.23-26 ГБОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» МЗ РФ Эргоферон уменьшает длительность симптомов ОРВИ и быстро нормализует температуру тела «Открытое рандомизированное сравнительное клиническое исследование эффективности и переносимости Эргоферона в лечении ОРВИ у взрослых». Количество участников: 77 Возраст: 40-60 лет Длительность симптомов ОРВИ в группах, дни Эргоферон Динамика средней температуры тела в группах на фоне терапии, ◦С Контроль эргоферон контроль 7,4 5,9 5,2 3,8* 39,0 5,9 5,1 3,7* 2,5* 6,4 5,8 38,5 3,5* 3,4* 3,1* 38,3 38,0 37,8 2,2* 37,5 37,4 37,3* 37,0 36,9* 36,5 36,7* 36,0 1 2 3 4 5 *р <0,05 Степанищева Л.А., Доктор. Ру, 2012, специальный выпуск ГБОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия» МЗ РФ Эргоферон снижает активность воспалительных реакций у больных с внебольничной пневмонией Данные лабораторных показателей, характеризующих воспалительные реакции 17,8 10,6 13,2* 1,13* СОЭ, мм/час при выписке Эргоферон Контроль Эргоферон Контроль СРБ, мг/мл при выписке *р <0,05 Шестакова Н.В., Доктор. Ру, 2012, №8 (76), с. 44-47 КГБУЗ «Владивостокская клиническая больница №1» Эргоферон купирует основные респираторные симптомы ОРВИ на 3-и сутки лечения (баллы) Эргоферон vs Плацебо * - различия достоверны (χ2(1)=5,2; p=0,0224) ** - различия достоверны (χ2(1)=10,1; p=0,0015) Аверьянов А.В. И соавт, Антибиотики и Химиотерапия, 2012, №7-8 Доли пациентов с нормальной температурой тела Грипп* 96% 96% УТРО 100% 80% 79% 80% 65% 60% 52% 40% 31% 28% 20% 0% 0% 0% 1 2 3 4 5 96% 94% ВЕЧЕР 100% 83% 80% 57%59% 60% 33% 35% 40% 20% 79% 5% 7% 0% 1 2 Эргоферон 3 Сутки 4 5 Осельтамивир Значимое различие между группами на всем временном отрезке, включающем пять пар измерений, по критерию Cochran-Mantel-Haenszel: * χ²=7,1; p=0,008; ** χ²=4,1; p<0,05 Аверьянов А.В. И соавт, Антибиотики и Химиотерапия, 2012, №7-8 Эргоферон снижает потребность в использовании жаропонижающих препаратов Грипп* 60% 52% 50% 50% 40% 30% 22% 17% 17% 13% 20% 10% 4% 3% 4% 3% 0% 1 2 Эргоферон 3 Сутки 4 5 Осельтамивир * Частота использования антипиретиков в группе Эргоферона в 1,3 раза ниже на вторые сутки : χ2=3,5; р=0,063). ** Значимые различия по результатам частотного анализа (χ2(1)= 5,1; p=0,024). Аверьянов А.В. И соавт, Антибиотики и Химиотерапия, 2012, №7-8 Эргоферон купирует основные респираторные симптомы гриппа на 3-и сутки лечения, сопоставимо с осельтамивиром (баллы) Эргоферон vs Осельтамивир Аверьянов А.В. И соавт, Антибиотики и Химиотерапия, 2012, №7-8 Эргоферон купирует основные интоксикационные симптомы гриппа на 3-и сутки лечения, сопоставимо с осельтамивиром (баллы) Эргоферон vs Осельтамивир Аверьянов А.В. И соавт, Антибиотики и Химиотерапия, 2012, №7-8 Эргоферон купирует основные респираторные симптомы гриппа на 3-и сутки лечения, сопоставимо с осельтамивиром (баллы) Эргоферон vs Осельтамивир Аверьянов А.В. И соавт, Антибиотики и Химиотерапия, 2012, №7-8 ВЫВОДЫ • Эргоферон продемонстрировал клиническую эффективность и безопасность в лечении гриппа и ОРВИ у взрослых пациентов • Действие препарата проявляется быстрой нормализацией повышенной температуры тела у большинства пациентов на вторыетретьи сутки лечения • Эргоферон продемонстрировал сопоставимый с осельтамивиром эффект на клинические симптомы при гриппе и превосходящий плацебо при ОРВИ • Частота нежелательных явлений при лечении эргофероном не отличалась от частоты нежелательных явлений при использовании осельтамивира и плацебо • Отсутствие влияния на биохимические маркеры, показатели анализов крови и мочи Кому рекомендовать Эргоферон? Всем пациентам для лечения  Гриппа и ОРВИ любой этиологии А также:   Гриппа и ОРВИ у пациентов с хроническими болезнями легких В составе комплексной терапии внебольничной пневмонии на фоне ОРВИ или гриппа Препараты для профилактики ОРВИ и гриппа Профилактика Специфическая Живые и инактивированные вакцины Неспецифическая Интерфероны и Индукторы интерферонов Иммуномодуляторы Состав препарата Анаферон Релиз - активная форма: антител к гамма – интерферону Релиз - активные антитела получаются в результате специальной технологической обработки исходных антител и обладают особой фармакологической активностью, называемой релиз - активностью. ИТАК АНАФЕРОН: эффективен и безопасен для профилактики ОРВИ и гриппа, включая пациентов из групп высокого риска, больных с хронической патологией бронхолегочной системы и ЛОР-органов Профилактический прием Анаферона позволяет существенно снизить заболеваемость : гриппом - в 2,7 и ОРВИ - в 1,9 раза у здоровых взрослых и в 3 раза у лиц с хроническими заболеваниями легких Применение Анаферона повышает профилактическую эффективность вакцинации в 4,4 раза СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ! БУДЬТЕ ЗДОРОВЫ ! СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ! «Врач должен помогать природе организма бороться с болезнью» БУДЬТЕ ЗДОРОВЫ ! Гиппократ