app/webroot/img/upload/бакшеев шов 26_09_2014г

Инновационная методика
наложения шва на шейку матки в
9-13 нед. беременности.
Собственный опыт 2006-2014 г.
дискуссионные вопросы.
Бакшеев С.Н. Киев.
Родильный дом №3
2014г
Что мы знаем о швах на шейку матки
при беременности и вне
беременности?
• Метод лечения ИЦН.
• Во время беременности шов накладывается с
16-21 нед.
• Операция наложения шва оценивается
именно как ОПЕРАЦИЯ и сопровождается
определенными рисками.
• Шов на шейку матки . Взвешивание показаний
и осложнений? Риски и Преимущества?
Шов как профилактика до
беременности
• Palmer (1959) производил до наступления
беременности трахелоистмикопластику,
сущность которой заключалась, после
рассечения стенки влагалища и смещения
кверху мочевого пузыря, в иссечении
овального лоскута в области истмуса и
закрытии образовавшегося дефекта швами
из хромированного кетгута. Цервикальный
канал при этом не вскрывается.
• Lash (1963) предложил иссекать участок от
наружного зева до истмуса включительно.
Шов как лечение во время
беременности ( 50-70 годы ХХ ст)
Shirodkar (1956)
• Shirodkar (1956) предложил оперативное
лечение истмико-цервикальной
недостаточности во время беременности.
Операция заключается в наложении
циркулярного шва (из нейлона) на шейку
матки в области внутреннего зева после
рассечения стенки влагалища и смещения
мочевого пузыря.
• Shirodkar сообщил о 20% неудачных операций.
McDonald
McDonald рекомендовал накладывать кисетный
шов в области перехода слизистой оболочки
влагалища на шейку матки с многократным
прокалыванием стенки влагалища без ее
предварительного рассечения.
McDonald из 70 оперированных женщин родили
в срок 33.
. И. Любимова (1965)
• А. И. Любимова (1965) применила
разработанную ею методику операции для
устранения истмико-цервикальной
недостаточности у 205 беременных;
положительный результат получен у 90,7%)
женщин; у 9 беременность закончилась
преждевременными родами, у 11 — абортами
на 20— 27-й нед.
• У 165 женщин были самопроизвольные роды,
у 20 применено кесарево сечение (узкий таз,
крупный плод, тазовое предлежание).
Методика Любимовой это практически
акушерский пессарий
• Шейку матки обнажают с помощью зеркал, захватывают
щипцами Мюзо и подтягивают кпереди. При выпячивании
плодного пузыря он смещается кверху вместе с предлежащей
частью. Под контролем пальца в области прикрепления
крестцово-маточных связок на шейку матки накладывают
шелковый шов, которым фиксируют нить медной проволоки
диаметром 0,2 мм, заключенную в полиэтиленовую оболочку.
После этого шейку матки смещают книзу и кзади, свободный
конец проволоки перемещают в передний свод и фиксируют
второй шелковой лигатурой, наложенной на уровне первого
шва. Концы медной проволоки завязывают тремя узлами. При
этом цервикальный канал суживается в области внутреннего
зева примерно до № 4 расширителя Гегара (рис. 106). Операция
производится под пресакральной новокаиновой анестезией
(200 мл 0,25%) раствора новокаина).
Страшно? Что нас пугает при выборе
операции наложения шва?
• Прерывание беременности 16-27 недель это
статистика и важный фактор отказа от шва.
• Воспалительные осложнения после
наложения шва.
• Шов не является профилактикой
преждевременных родов ( тем более при
многоплодной беременности).
• Наложение шва это высоко специфическая ,
сложная , хирургическа ОПЕРАЦИЯ во время
Беременности (Показания и
Противопоказания).
Научные исследования
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Cerclage for Short Cervix on Ultrasonography Meta-Analysis of Trials Using Individual
Patient-Level Data Vincenzo Berghella, MD, Anthony O. Odibo, MD, Meekai S. To, MD, Orion
A. Rust, MD, and Sietske M. Althuisius, MD VOL. 106, NO. 1, JULY 2005
Cervical cerclage for prevention of preterm birth in
women with twin pregnancy
M. Eskandar a,⁎, H. Shafiq b, M.A. Almushait a, A. Sobande a, A.M. Bahar a
a Department of Obstetrics and Gynecology and Reproductive Medicine, King Khalid
University, College of Medicine, , Abha, Saudi Arabia May 2007;
Cervical stitch (cerclage) for preventing pregnancy loss: individual patient data meta-analysis
AL Jorgensen,a Z Alfirevic,b C Tudur Smith,a PR Williamsona; on behalf of the cerclage IPD
Meta-analysis Group 2007г.
Ultrasonography in Women With Singleton Gestations and Previous Preterm Birth
A Meta-Analysis Vincenzo Berghella, MD, Timothy J. Rafael, MD, Jeff M. Szychowski, PhD,
Orion A. Rust, MD, and John Owen, MD, MSPH
Нет ни одного исследования по швам 9-13 недель. !!!!
www.baksheev.com.ua
Читайте и анализируйте
3 рандомизированных клинических исследования эффективности этой операциии при
одноплодной беременности.
•
•
•
•
R.W. Rush et al. привели результаты обследования 194 беременных с высоким
риском позднего самопроизвольного выкидыша или преждевременных родов. В
срок от 15 до 21 нед пациентки ран-домизированно включались в две группы:
первой в последующем накладывали швы (n = 96), а вторую вели консервативно (n
= 98). В целом, частота преждевременных родов составила 33%, при этом различий
в частоте преждевременных родов до 37 нед у пациенток со швами по McDonald и
без швов (34% по сравнению с 32%) выявлено не было.
Продолжительность беременности была несколько больше у тех, кого вели
консервативно, однако это отличие было обусловлено днями, прошедшими после
достижения срока 37 нед беременности.
Преждевременное излитие околоплодных вод чаще встречалось у пациенток со
швами (18,7% [18 из 96] по сравнению с 12,3%), но это различие было
статистически недостоверно. Также не обнаруживалось достоверных различий при
оценке неонатальных исходов.
Однако воспалительные процессы в послеродовом периоде достоверно чаще
регистрировались у пациенток, имевших швы (9,6% [10 из 96], по сравнению с 3% [3
из 98], р = 0,07).
Самое обширное исследование, проведенное к настоящему времени, было
организовано Английским Советом по медицинским исследованиями (Medical
Research Council of the United Kingdom) и Королевским колледжем акушеров и
гинекологов (Royal College of Obstetricians and Gynecologists).
• Средний срок беременности на момент
операции составил 15,9 нед (межквартильный
размах от 14,3 до 18,4 нед).
• Критерием включения в него служила
ситуация, когда акушеры не были уверены
рекомендовать или нет наложение швов на
шейку
Основные доступные нам выводы
исследований по швам
• Шов не является профилактикой
преждевременных родов ( при
многоплодной беременности)
• Операция сопряжена с прерыванием
беременности 16-21 нед
• Воспалительные осложнения связанны с
наложением шва .
• Технические сложности.
Забудьте все о чем мы говорили ранее
• Ни одно из исследований в мире не относится
к срокам 9-13 недель.
• Все исследования выполнены на
«скомпроментированной» шейке матки ,
начавшейся угрозе преждевременных родов
или угрозе прерывания беременности.
• Нигде шов не используется как
ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЙ
Моя концепция шва
этапы работы
2004г Значительное улучшение работы
эмбриологии Неомед привело к значительному
кол-ву многоплодных беременностей и
следовательно более высокому % ПР.
2004-2005 г Отработка методики, выбор сроков
беременности для шва, оценка результатов и
осложнений
2005-2006 г ОКОНЧАТЕЛЬНОЕ утверждение
методики и концепции.
Основная концепция
• Срок шва 9-13 недель, после проведения
пренатального скринига и получения
результатов.
• Шов без показаний
• Максимально простое техническое
выполнение шва. Шов это не операция, а
хирургическая манипуляция, доступная для
выполнения Интерну и молодому врачу, врачу
женской консультации в условиях дневного
стационара!
06.2006-01.2014г 268 швов
• Концепция 3 дня до и 3 дня после.
• MgSO4 25% - 15,0мл +NaCl 0,9% 200 вв кап
6дней.
• Макролидный АБ 500 мг 2 раза в день -5 дней
• Санация влагалища 6 дней ( препарат не имеет
значения)
• Сегодня Я готов отказаться от 2х пунктов из 3
Пациенты
2006-2014 г 268 швов
•
•
•
•
Родильный дом №3
Институт генетики и репродукции (ИГР)
Клиника ВРТ «Неомед» (Мать и Дитя)
Пациенты врачей разных клиник и женских
консультаций .
268 швов
• Одноплодная беременность -47
• Бихориальная Двойня ( моно/биамниотич) 221
• Моноамниотическая двойня -0
• Тройня -0
• Дальнейшая статистика не имеет значения
268 швов
• Прерывание беременности. – 0 (1?)
• 28 лет , протокол ВРТ, Двойня, Шов в14- 15
нед беременности, без соответствующей
подготовки. В тот же день пациентка
уезжает поездом в Москву. В поезде
начинается кровотечение. Шов снят в 3
роддоме Москвы и предоставлено
естественное течение аборту без
сохраняющей терапии.
268 швов
Преждевременные роды -4
1- Я. – 1969 Двойня, ВРТ, Преэклампсия тяж. Степени. Кесарево
Сечение 35-36 нед.
2280,47 см; 1900 45 см
2- К, - 1978 ( вторая беременность ВРТ ) Двойня.
32-33 нед. Блокировка родовой деятельности (Атезипам ) – Блок
2 дня. Перевод в перинатальный центр со швом. 1800 г43см;
1950г 42 см.
3- К, 1980 Двойня ,ВРТ, Отслойка плаценты 32 нед. Кесарево
Сечение. 1740 г 44 см; 2000г 44 см.
4- С, 1979г Преклампсия тяжелой степени, Экстрагенитальная
патология ( причина операции неизвестна ) 34-34 недель. Дети
живы.
Зеркальные Пары
28 беременных 2006-2014г.
• Двойни : 28 человек, из них ВРТ - 21
самостоятельная беременность -7
• Швы - 15
• без наложения шва 13 человек.
38 нед
2800 г 45 см
Исход Родов
35 недель
2450 г 45 см
38 нед
2250г 44 см
2930 г 50 см
35 нед
2690г 48 см
38 нед
2250г 44 см
3400г 54 см
34 нед
2280г 47 см
эклампсия
1900г 45 см
37 нед
36 нед
38нед
3200г 50 см
2680г 50 см
37 нед
2700г 48см
2750г 45см
2800г 50 см
38 нед
3000г 51 см
39нед
2700г 50 см
2350г 52 см
курач
38 нед
2860г 45 см
2300г 46 см
2950г 52 см
35 нед
2130г 46 см
2440г 47 см
2690г 48 см
39нед
2620 г 48см
3250г 50 см
3500г 52 см
2400г 47см
2000г 48 см
36нед
3100 51 см
2700г 52см
39нед
2450г 45 см
16-17 нед
Поздний аборт
36 нед ( пессарий)
2750г 50 см
2650г 48см
32-33 нед
1800г 43
Трактоцил
1950г 42
39 нед
2600г 48см
3050г 51 см
36 нед
3450г 48см
34 нед. Отслойка
плаценты
1740г 44 см
2000г 44 см
2600г 49 см
2370 г 48 см
35нед
2100г 47 см
3200г 51см
Зеркальные пары.
• Двойня Шов – Роды 37-39 нед
• Двойня без шва – Роды 35-38 нед
• Двойня Шов : Госпитализация во время
беременности, перевод детей на второй
этап выхаживания. Кесарево Сечение.
• Вес детей. Степень зрелости
новорожденных.
Выводы
Шов 9-13 недель беременности.
• ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЕ НАЛОЖЕНИЕ КРУГОВОГО ШВА 9-13 НЕДЕЛЬ
БЕРЕМЕННОСТИ по Бакшееву:
•
1- Шов накладывается только в 9-13 недель беременности после проведения
первого пренатального скрининга.
•
2- Шов накладывается без показаний ( к данному сроку беременности просто
не может быть показаний в виде ИЦН). Поэтому Шов и носит название
Профилактический.
•
3- Шов позволяет выиграть время для начала токолитической терапии,
профилактики дисстресс синдрома, введения Атезипама на поздних сроках
беременности при угрозе преждевременных родов.
4- Шов позволяет пролонгировать время до достижения "зрелости" плодов из
Двойни в сроках 36-38 недель.
• 5- Операция наложения шва не сопровождается кровотечениями,
воспалительными процессами, прерыванием беременности в сроках 9-13
недель и Безопасна для беременной и внутриутробного ребенка /детей
Экономические затраты
• .Экономические затраты на наложение шва в 913 недель значительно ниже :
• Ведения беременности с двойней без шва (
затраты на токолитическую терапию,
госпитализации, преждевременные роды и
реабилитация детей при ПР), акушерский
пессарий доктора Арабин ( 100 эвро это 1800
гривен пессарий + периодические курсы
антимикотиков в течение беременности .... Нитка для шва - 570 гривен, даже учитывая
операцию в коммерческой структуре стоимость
ниже).
•
Главное
!!!!!
Наложение кругового шва на шейку матки в 9-13 недель по Бакшееву
- это ПРОСТАЯ АМБУЛАТОРНАЯ МАНИПУЛЯЦИЯ, которая должна
проводиться в условиях дневного стационара женской консультации,
без госпитализации пациентки в гинекологическое отделение, без
резервирования "Большой операционной", без задействования в
операции Операционных сестер ( достаточно акушерки) и
специального операционного инструментария. Данная операция не
должна сопровождаться оплатой "Благотворительных взносов" в
рамках "Операции!!!!!!".
Моя методика- это простая Амбулаторная манипуляция, которую
должен выполнять каждый врач женской консультации при ведении
многоплодной беременности или заранее скомпрометированной в
прошлом одноплодной беременности. Наложение шва по Бакшееву
не должны проводиться НАЧМЕДАМИ, Заведующими отделениями,
Ассистентами и доцентами кафедр - Эта манипуляция более простая
чем выполнение КОНИЗАЦИИ, ЭКСЦИЗИИ, Вапоризации Шейки
МАТКИ. Это и есть основная инновация и основное ПОСЛАНИЕ моего
сообщения. Давайте не будем устраивать сложности для наших
пациентов, уважайте их беременность и сделайте все для их
комфорта.
Слава Украине!
www.baksheev.com.ua