направление - Неинвазивная пренатальная диагностика

НЕИНВАЗИВНЫЙ
ПРЕНАТАЛЬНЫЙ ДНК ТЕСТ
Место для штрихкода
™
Название направляющего учреждения
Email направляющего учреждения
Фамилия И.О. врача
Контактный телефон врача
Фамилия И.О. пациента
Обратите внимание на формат
написания даты. Сначала месяц,
затем день, затем год.
Дата рождения пациента
Фамилия/Имя пациента (заполняется пациентом заглавными латинскими буквами)
Last Name
First Name
Телефон
Адрес проживания
DD
(число)
YYYY
(год)
Email
Срок беременности по УЗИ
недель
MM
(месяц)
дней
Беременность
одноплодная
Вес пациента
Рост пациента
Дата забора образца
многоплодная
MM
(месяц)
Только при прогрессирующей
одноплодной беременности
Для пациенток ЭКО – не носитель
донорской яйцеклетки, суррогатное
материнство
Не было пересадки костного мозга
или стволовых клеток
YYYY
(год)
ОТМЕТИТЬ НЕОБХОДИМОЕ:
ОГРАНИЧЕНИЯ МЕТОДИКИ
Тест возможен, начиная
с 9 недели беременности
DD
(число)
Многоплодная беременность ..........
Носитель донорской
яйцеклетки ........................................
Суррогатная мать ............................
да
нет
ЗАКАЗАТЬ ПАНЕЛЬ
да
нет
Стандартную .............................
да
нет
Была ли пересадка костного
мозга или стволовых клеток ...........
(скрининг хромосом:
13, 18, 21, Х и Y, и Триплоидии)
да
нет
Расширенную ............................
Определить пол плода ....................
да
нет
Предоставлен ли образец отца ?....
Является ли мать носительницей
известных микроделеций ..............
да
нет
да
нет
(скрининг хромосом:
13, 18, 21, Х и Y, Триплоидии,
и микроделеции 22q11.2, 1p36,
Criduchat, Angelman,
& PraderWilli)
Фамилия И.О. отца (заполнить при наличии образца отца). Заполняется пациентом заглавными латинскими буквами
Last Name
First Name
Диагноз
Предоставление биообразца
ДНК отца является желательным,
но не обязательным. Это не влияет
на точность результатов, но может
снизить вероятность редких случаев,
требующих перезабора.
Внимание: в случае недостаточности
генетического материала (фетальной
ДНК), может потребоваться перезабор.
Ф.И.О. процедурной медсестры:
Подпись процедурной медсестры:
Подпись пациента
Мои данные на пробирках
и на бланке верны:
Отметьте показания для проведения Неинвазивного Пренатального ДНК Теста
Возраст старше 35 лет, первая беременность
Возраст старше 35 лет, не первая беременность
Риск анеуплодии по результатам биохимического скрининга
Невынашивание беременности
Семейная история (были ли в роду анеуплодии или
наследственные заболевания)
Результаты комбинированного скрининга 1го триместра:
(указать обязательно)
Подпись врача
Подозрение на хромосомную аномалию плода по УЗИ
Бесплодие в анамнезе
Мертворождения или ребенок с ВПР в анамнезе
Применялись вспомогательные репродуктивные технологии
(ЭКО) в эту беременность
Другое