хронические вирусные гепатиты

Клинические и
патоморфологические
особенности хронического
вирусного гепатита
ассоциированного с
описторхозной инвазией
Мигуськина Елена Ивановна
 Спецификой Западно-Сибирского региона является его





эндемичность по описторхозу.
На Обь-Иртышский бассейн - самый крупный очаг
описторхоза в мире – приходится не менее 80% случаев.
Риску заражения трематодами (описторхозом,
клонорхозом) в мире подвержено более 350 млн. чел.
За последние 10-15 лет ежегодно регистрируется около
100 тыс. больных описторхозом (в России - 40 тыс.),
В мире насчитывается приблизительно 18 млн. больных
описторхозом.
Процент сочетания описторхоза с вирусными гепатитами
колеблется от 6,59% до 14,3% случаев.
 .
 Описторхозная инвазия индуцирует нарушения
иммунного статуса, зависящие от длительности,
интенсивности инвазии, тяжести клинического течения
описторхоза
 Совместное воздействие многочисленных факторов
инвазионного и вирусного этиологических агентов
формирует своеобразный паразитоценоз: описторхоз вирусный гепатит
 Описторхоз существенно влияет на течение многих других
заболеваний.
 Системный характер инвазионной болезни при описторхозе
во многом обусловлен ключевыми позициями печени в
поддержании гомеостаза и в реализации компенсаторноприспособительных возможностей организма.
 Формирование стабильных взаимоотношений хозяина и
паразита приводит к кажущейся нормализации состояния
печени, однако при этом складывается патологическая
система взаимосвязей метаболических процессов и
резервные возможности реактивности организма
существенно нарушаются
 Длительное паразитирование описторхисов в билиарном
тракте:
 способствует развитию воспаления в нем,
возникновению первичного или билиарнозависимого
панкреатита, гепатита
 снижает адаптационные возможности клеток печени
 угнетает иммуногенез
 посредством нейрогуморального механизма системно
воздействует на организм, и даже может служить
причиной канцерогенеза.
 Схожее патогенное воздействие характерно и для
вируса гепатита С
 Он вызывает иммуноопосредованное поражение
гепатоцитов
 Репликация этого вируса в клетках крови, селезенки и
других органов, вызывает внепеченочные системные
проявления заболевания
 Выявление в желчи и в клетках дуктулярного
эпителия вируса гепатита С подтверждает
вовлеченность и билиарной системы в
патологический процесс при хроническом вирусном
гепатите С
• 110пациентов
Дизайн исследования
• 1 Группа – 60 пациентов - хронический вирусный
гепатит ассоциированный с описторхозом.
• 2 группа - 50 пациентов хронический вирусный
гепатит без описторхоза.
Диагноз хронического вирусного гепатита
основывался на данных клинического анализа,
результатах лабораторных, серологических и
инструментальных методов исследования, у
большинства диагноз подтвержден
морфологически
Описторхозную инвазию, которая имела латентное
течение, выявляли при проведении дуоденального
зондирования с микроскопией желчи и изучении
копроовограммы.
В обеих группах преобладали мужчины молодого и
среднего возраста,
Критериями не включения в исследование были
обострения хронических заболеваний,
злоупотребление алкоголем и системные
заболевания.
11
Результаты исследования
Хронический гепатит +
описторхоз (п=60), %
Синдром
Хронический гепатит (п=50),
%
Синдром
Результаты исследования
Гепатит + описторхоз
Гепатит
выводы
Ведущие синдромы при
сочетанной патологии
Астено–вегетативный 100%
Болевой – 90%
Холестатический – 39%
Аллергический – 36,8%
Системные нарушения
органов пищеварения –
46%
Ведущие синдромы при
хроническом гепатите
Астено–вегетативный –
98%
Болевой – 92%
Холестатический – 20%
Аллергический – 16%
Системные нарушения
органов пищеварения –
14%
выводы
Лабораторные показатели при сочетанной
патологии:
1. Повышение маркеров холестаза
2. Индикаторные ферменты цитолиза
повышались незначительно
Патоморфологическая характеристика
(гепатит + описторхоз %)
Холестаз
Группы наблюдения
Дистрофия гепатоцитов
внутриклето
чный
В
83,75
100
33
С
54,5
79
20
В+С
68
51
23
внеклеточ
ный
 При анализе патоморфологических характеристик двух групп
статистически значимые различия не выявлены,
 Сравнение не выявило существенных различий, характеризующих
наличие клеточно-инволютивной дистрофии (опустошение
цитоплазмы гепатоцитов), но во 2-й группе количество опустошенных
гепатоцитов существенно больше в сравнении с сочетанной
патологией.
 Клеточно-инволютивная дистрофия в биоптатах печени при гепатите
В в сочетании с описторхозом встречалась на 33% реже (р>0,05),
чем при этой моноинфекции без паразитоза.
Патоморфологическое
исследование
При сочетанной патологии
(светооптический уровень)
 Слабая степень дистрофических и
некробиотических изменений
 Внутриклеточный холестаз
 Внеклеточный холестаз (реже)
 В 1-й группе установлена наибольшая
частота внутриклеточного холестаза,
превосходящая соответствующие
показатели 2-й группы; при этом самые
высокие значения получены при гепатитах
В и С, ассоциированных с хроническим
описторхозом (соответственно 100 и 79%
биоптатов).
 Внеклеточный холестаз встречался реже,
преимущественно в 1-й группе.
Патоморфологическое
исследование
При сочетанной патологии:
(электронно- микроскопическое
исследование)
 Гиперплазия гладкой цитоплазматической
сети
 Внутриклеточный холестаз
 Усложнение рельефа синусоидального
полюса за счет многочисленных
микроворсинок
 Хроническое воздействие гепатотропных вирусов В
и С в условиях хронической описторхозной инвазии
сопровождается сохранением основных
цитоплазматических органелл гепатоцитов гранулярной цитоплазматической сети,
гиперплазией митохондрий и агранулярной
цитоплазматической сети при накоплении большого
количества гранул а-гликогена.
 Дегенеративные изменения цитоплазматических
органелл обнаружены в единичных клетках,
преимущественно при гепатите В+С.
 Важным отличием биоптатов печени пациентов с
хронической описторхозной инвазией было
формирование в гепатоцитах скоплений
митохондрий, создающих на синусоидальном
полюсе в совокупности с глубокими инвагинациями
и длинными микроворсинками плазмолеммы
своеобразного активного комплекса,
обеспечивающего интенсификацию обменных
процессов, что можно рассматривать как
компенсаторную реакцию в условиях
коллагенизации пространств Диссе.
выводы
 Комплекс стереотипных и специфических
морфологических проявлений при
сочетанной патологии можно
рассматривать как сочетание
цитопатических и компенсаторно –
приспособительных реакций, отражающих
органные и системные механизмы
развития патологического процесса
В комплексном лечении сочетанного вируснопаразитарного поражения печени особое значение
приобретает проведение тщательной подготовки к
дегельминтизации с учетом опасности развития
аллергического дегельминтизационного синдрома и
обострения гепатита
Подходы к лечению
Воздействие на:
 Болевой синдром
 Проявления аллергии
 Холестаз
 Астению
 Коррекция системных изменений органов
пищеварения.
Терапию проводили в три этапа:
 подготовительное лечение
 специфическая химиотерапия
 реабилитация
Главными задачами этапа подготовительной
терапии : купирование аллергического синдрома,
воспалительного, вызванного присоединением
бактериальной инфекции или возникшего на иммунной
основе; обеспечение должного оттока из желчевыводящих
путей и протоков ПЖ; проведение дезинтоксикационной
терапии; применение антихолестатических средств, а также
препаратов патогенетической терапии в зависимости от
ведущих синдромов
Лечение
 При подборе базисного препарата при лечении
хронических гепатитов и гельминтозов
желчевыводящих путей необходимо учитывать
особенности его фармакодинамики и
терапевтические эффекты на основные
направления патогенеза данных патологических
состояний.

Требования к гепатопротектору
 комплексное воздействие на
патологические процессы, происходящие в
печеночной клетке и желчных протоках,
 эффективность при относительно
коротком курсе лечения;
 безопасным для пациента
 удобным в применении.
Лечение синдрома холестаза
 Урсодезоксихолевая кислота (УДХК) – 10- 15 мг/кг
в сутки длительно
 5 – аденозил - L -метионин( гептрал) 1200 -1600
мг\сутки
 Хофитол 2-3 таб. 3 раза в сутки перед едой /курс
лечения 20-30 дней/
 Антогонисты ядерных рецепторов
 ( обетахолевая кислота)
несульфатированные желчные кислоты
оксидативный стресс
продукты метаболизма
Токсическое повреждение печени ведет к
внутрипеченочному холестазу
В клетках поврежденной печени нарушен синтез адеметионина, гепатоциты не справляются со своей функцией, за счёт накопления
несульфатированных желчных кислот, под действием продуктов метаболизма и оксидативного стресса всё больше повреждаются
структуры клеток, нарастает внутрипеченочный холестаз, нарушаются функции печени как органа
Механизм действия
27
J Mato Methionine Metabolism and Liver Disease. Annu. Rev. Nutr. 2008.28:273-293.
Cantoni, GL. "The Nature of the Active Methyl Donor Formed Enzymatically from L-Methionine and Adenosinetriphosphate". J Am Chem Soc 1952;74 (11): 2942–3.
Инструкция по медицинскому
применению Гептрала
Показания к применению:
• Внутрипеченочный холестаз при прецирротических и
цирротических состояниях,
который может наблюдаться при следующих заболеваниях:
– жировая дистрофия печени;
– хронический гепатит;
– токсические поражения печени различной этиологии, включая
алкогольные, вирусные, лекарственные (антибиотики;
противоопухолевые, противотуберкулезные и противовирусные
препараты, трициклические антидепрессанты, пероральные
контрацептивы);
– хронический бескаменный холецистит;
– холангит;
– цирроз печени;
– энцефалопатия, в т.ч. ассоциированная с печеночной
недостаточностью (алкогольная и др.).
АНТИСПАСТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА
ПРИМЕНЯЕМЫЕ В
ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИИ
НЕЙРОТРОПНЫЕ
СПАЗМОЛИТИКИ
Неселективные
М-Холиноблокаторы
МИОТРОПНЫЕ
СПАЗМОЛИТИКИ
Блокаторы натриевых
каналов
Блокаторы кальциевых
каналов
Ингибиторы
фосфодиэстеразы
Действующие на
опиоидные рецепторы
Дюспаталин – механизм действия
Положительно влияет на
основные компоненты
желчи:
Нормализует отток
желчи
↓холестерина**
↑ холевой кислоты **
Обладает высокой
тропностью к
сфинктеру Одди
↓ Дуодено-гастральный и
дуодено-панкреатический
рефлюксы
Нормализует моторику
12-перстной кишки
↓ Дуоденальную
гипертензию
2.Лечение описторхоза
 Винносурьмяно-натриевая соль,
 Гексахлорэтан,
 Хлоксил (курсовая доза — 0,3 г на кг массы больного).
Противопоказан при беременности, гипертонической болезни II-III
стадии; недостаточности кровообращения III степени; остром
вирусном гепатите.
 Билтрицид ( празиквантел) 40-75 мг/кг (Противопоказания
относительные: беременность и период лактации, обострения
хронических заболеваний, лихорадочные заболевания различной
этиологии, злокачественных новообразования, тяжелые
заболевания почек и печени с резким нарушением функций.
 БАДы
Принципы терапии
хронические вирусные
гепатиты:
- репликативная фаза и
активность
патологического процесса в
печени
Назначается противовирусная
терапия.
Антигельминтная терапия
проводится только в период
стабилизации процесса (через
1-3 мес. после нормализации
функциональных проб печени).
интегративная фаза
Антигельминтная терапия
бильтрицидом проводится по
выявлении описторхоза.
Восстановительный этап
 Контроль показателей холестаза и
цитолиза
 Длительный прием гепатопротекторов,
 Длительный прием желчегонных
препаратов
 Противовирусная терапия