;docx

Беременность после ЭКО в естественном цикле на фоне Золадекса
Исакова Э.В., Корсак В.С.
Международный Центр Репродуктивной Медицины, Санкт-Петербург
Пациентка А., 31 года, обратилась в МЦРМ в 2002 г. с диагнозом: Бесплодие первичное.
НГЭ I степени. Миома матки, субсерозная форма. Диагноз установлен за 3 месяца до
обращения в центр при лапароскопии, во время которой была проведена коагуляция
эндометриоидных гетеротопий и консервативная миомэктомия.
После операции
назначено лечение Золадексом. К моменту обращения в центр пациентка получила 2
инъекции Золадекса (по 3.6мг через 28 дней).
После 1-ой и 2-ой инъекций Золадекса у больной были менструальноподобные
кровотечения, продолжавшиеся до 8 дней. Перед 3-ей инъекцией Золадекса при УЗИ в
правом яичнике было обнаружено жидкостное образование диаметром 27 мм, толщина
эндометрия - 6 мм. (3 инъекция и все последующие выполнялись в МЦРМ). К концу 3
месячного курса лечения кровотечения отсутствовали, однако в правом яичнике
сохранялось жидкостное образование, которое увеличилось до 29 мм. В связи с этим было
решено продолжить курс лечения. Через 28 дней после 4-ой инъекции Золадекса была
проведена трансвагинальная пункция персистирующего образования и сделана 5-я
инъекция Золадекса.
Заключение цитологического исследования аспирированного
материала: белковая субстанция и единичные клетки серозного эпителия без атипии.
После 5-й инъекции Золадекса при отсутствии маточных кровотечений в другом,
левом яичнике, начало формироваться новое жидкостное образование. Анализ крови
показал: ФСГ – 7,3mIU/ml, ЛГ - 0,98 mIU/ml, эстрадиол - 156,01 pg/ml. В связи с
увеличением жидкостного образования в диаметре (до 28 мм) перед 6-ой инъекцией
Зодадекса была произведена его пункция. Результат цитологического исследования
пунктата: немногочисленные клетки эпителиальной выстилки кисты без атипии.
Показатели анализов крови на гормоны на этот момент составили: ФСГ – 18,26mIU/ml, ЛГ
- 0,04 mIU/ml, эстрадиол - 98,9 pg/ml. Через 12 дней после 6-ой инъекции Золадекса при
УЗИ было обнаружено жидкостное образования диаметром 21 мм теперь в правом
яичнике. В ходе обсуждения с цитологами ранее проведенных у этой пациентки
исследований, выяснилось, что достоверные критерии, которые позволяют различать
клеточный материал, полученный из «кисты» или персистирующего фолликула,
отсутствуют. Проанализировав ситуацию и приняв во внимание, что у пациентки каждый
месяц возникало новое жидкостное образование, мы предположили, что это могут быть
фолликулы, а значит можно попытаться получить из последнего ооцит. На 13 день после
последней инъекции Золадекса введен Прегнил 10000 ЕД в/м. Через 34 часа после
введения ХГ при пункции был получен один зрелый ооцит. Толщина эндометрия в день
пункции - 3 мм. Показатели спермы мужа: концентрация сперматозоидов 72 млн/мл,
прогрессивно-подвижных сперматозоидов 40%, морфологически аномальных 36%. В
результате оплодотворения in vitro единственной яйцеклетки был получен эмбрион. С
целью форсированной подготовки эндометрия, со дня пункции были назначены
эстрогены (прогинова, 8 мг, ежедневно). На следующий день после пункции начато
введение прогестерон 75 мг (ежедневно в/м). В полость матки через 72 часа после
пункции был перенесен один эмбрион GR 1-2 (по 4-х балльной шкале GR 1 - эмбрион
наилучшего качества). Толщина эндометрия в день переноса эмбриона составила 5 мм.
Наступила одноплодная беременность, которая завершилась родами в срок путем
операции кесарево сечение. Родилась здоровая девочка весом 3650 см и длиной 52 см.
Комментарий: Описанный случай является единственным в нашей практике,
которая насчитывает несколько тысяч циклов ВРТ и лечения эндометриоза, проведенных
с использованием аГнРГ. Выполнение инъекций, начиная с 3-ей инъекции, сотрудниками
МЦРМ исключает из обсуждения возможность нарушения режима введения препарата.
Представленный случай по нашему мнению интересен по нескольким фактам:
1)
селективное подавление ЛГ и сохранение секреции ФСГ на фоне
длительного введения аГнРГ
2)
сохранение цикличности фолликулогенеза на фоне длительного
применения аГнРГ, что доказывается фактом получения из последнего
фолликула ооцита хорошего качества
3)
подавление пролиферации эндометрия, несмотря на сохранение секреции
ФСГ и эстрадиола
4)
наступление беременности после переноса эмбриона на очень тонкий
эндометрий
Никакого логичного объяснения описанным эффектам мы дать не можем.
Возможны только спекуляции в направлении вероятного сохранения остаточной секреции
эндогенного ГнРГ, который избирательно поддерживал базальную секрецию ФСГ.
Подавление пролиферации эндометрия, вероятно, могло стать следствием отсутствия
циклических изменений в продукции яичниковых гормонов.