Автореферат - Российский Государственный Педагогический

На правах рукописи
УДК 159.923.2+613.83
Будников Михаил Юрьевич
САМООТНОШЕНИЕ У НАРКОЗАВИСИМЫХ
В ПРОЦЕССЕ СТАЦИОНАРНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ
19.00.04 - медицинская психология
(психологические науки)
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание учёной степени кандидата психологических наук
Санкт-Петербург – 2014
Работа выполнена на кафедре клинической психологии и психологической помощи федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Российский государственный
педагогический университет имени А.И. Герцена»
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор
Кулаков Сергей Александрович
профессор кафедры клинической психологии и
психологической помощи Российского государственного педагогического университета
им. А.И. Герцена
Официальные оппоненты: доктор психологических наук, профессор
Соловьёва Светлана Леонидовна
профессор кафедры психологии и педагогики
Северо-Западного государственного медицинского университета имени И.И. Мечникова
кандидат психологических наук, доцент
Исурина Галина Львовна
доцент кафедры медицинской психологии и
психофизиологии Санкт-Петербургского государственного университета
Ведущая организация:
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый СанктПетербургский государственный медицинский
университет имени академика И.П. Павлова»
Защита состоится 23 октября 2014 г. в 13.00 на заседании Совета Д 212.199.25
по защите диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук, на соискание ученой степени доктора наук на базе Российского государственного педагогического университета имени А.И. Герцена по адресу: 191186, г. СанктПетербург, наб. р. Мойки, д. 48, корпус 11, ауд. 37.
С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке РГПУ им.
А.И. Герцена, 191186, г. Санкт-Петербург, наб. р. Мойки, д. 48, корпус 5.
Автореферат разослан «___» июля 2014 года.
Учёный секретарь
диссертационного совета
доктор психологических наук, профессор
2
Е.К. Веселова
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования обусловлена угрожающими темпами распространения наркомании в России и мире. За последние десять лет количество
наркозависимых выросло на 60 % (Шелонина Т.В., 2012). При этом необходимо
учитывать, что выявляемость лиц с наркотической зависимостью значительно
ниже истинной распространённости. (Клиническая психотерапия в наркологии,
2012; Simmonds L., Coomber R., 2009). Ежедневно в России от употребления
наркотиков умирает около 80 человек, 250 человек приобщается к употреблению наркотиков (Соловова Н.А., 2009).
На фоне высоких показателей распространенности наркомании и разрушительного характера её последствий встаёт проблема разработки и реализации
комплексных теоретически обоснованных реабилитационных программ, включающих медицинскую, психологическую и социальную помощь наркозависимым. Эффективность краткосрочного пребывания в стационаре (7-14 дней),
ориентированного, прежде всего, на снятие абстинентного синдрома, остаётся
очень низкой: лишь у 2-3 % наркозависимых наблюдается ремиссия в течение
года (Кулаков С.А. и др., 2014). Наркоманию, как и другие формы аддиктивного поведения, нельзя рассматривать изолированно, без учёта системы факторов,
вызывающих и поддерживающих зависимость (Соловьёва С.Л., Ерофеева М.Г.,
2006; Любченко Д.А. и др., 2013).
Актуальной задачей современной научно обоснованной медикопсихологической реабилитации наркозависимых является не только прекращение употребления психоактивных веществ (ПАВ), но и достижение изменений
во всех значимых сферах жизнедеятельности (Менделевич В.Д., 2006, 2013;
Khantzian E.J., 2013): перестройка мотивационной сферы, коррекция дисфункциональных отношений, решение интерперсональных и внутриличностных
конфликтов, интеграция личности, изменение самоотношения, формирование
стратегий саморегуляции и совладания со стрессом.
3
Эффективная реабилитация при наркотической зависимости предполагает достижение глубоких личностных изменений. Согласно В.Н. Мясищеву
(1960), личность понимается как система отношений. При изменении системы
отношений неизбежно изменяется самоотношение, служащее важнейшим фактором образования и стабилизации единства личности, представляющее собой
её регуляторный, стержневой компонент (Карвасарский Б.Д., 2014; Колышко А.М., 2004). Необходимо отметить, что в современных исследованиях, посвящённых проблеме аддиктивных расстройств, очень мало внимания уделяется изучению и возможностям формирования самоотношения в реабилитационном процессе (Johansen A.B., 2013). Хотя самоотношение как важнейший интегрирующий компонент в системе отношений служит как одним из факторов
психологической адаптации, так и целью психологической коррекции аддиктов.
Соответственно, изучение самоотношения наркозависимых и поиск путей его
психологической коррекции является перспективной задачей, направленной на
повышение эффективности реабилитации пациентов, зависимых от психоактивных веществ.
Цель работы – изучение самоотношения наркозависимых и обоснование
программы его психологической коррекции в рамках стационарной реабилитации.
Задачи исследования:
1) провести анализ отечественной и зарубежной литературы по проблеме самоотношения у наркозависимых, современных подходов к реабилитации
аддиктов и разработать методический комплекс для его исследования;
2) исследовать когнитивный компонент самоотношения наркозависимых, проходящих стационарную реабилитацию;
3) исследовать эмоциональный компонент самоотношения наркозависимых, проходящих стационарную реабилитацию;
4) исследовать поведенческий компонент самоотношения наркозависимых, проходящих стационарную реабилитацию;
5) исследовать временной аспект самоотношения наркозависимых,
проходящих стационарную реабилитацию;
4
6) описать основные цели психокоррекционной работы и разработать
программу психологической коррекции самоотношения наркозависимых для
стационарной реабилитации;
7) оценить эффективность разработанной программы психологической
коррекции самоотношения.
Объект исследования: пациенты с наркотической зависимостью в количестве 127 человек в возрасте от 18 до 25 лет, проходившие стационарную
реабилитацию в медицинском центре «Бехтерев» (основная группа), в том числе 82 мужчины (65 %) и 45 женщин (35 %). Контрольную группу составили 148
здоровых лиц в возрасте от 18 до 25 лет – студентов медицинского и технического университетов, в том числе 80 мужчин (54 %) и 68 женщин (46 %).
Предмет исследования: самоотношение и его компоненты.
Гипотеза исследования: самоотношение наркозависимых характеризуется фрагментарностью и может быть скорректировано в реабилитационном
процессе, что является фундаментом для улучшения всей системы отношений.
Научно-методологическая основа: системный подход к изучению самоотношения, основанный на теории отношений В.Н. Мясищева, концепции
самоотношения Н.И. Сарджвеладзе (1989), теории психологической адаптации
А.А. Налчаджяна (2010); системный подход в реабилитации наркозависимых,
основанный
на
концепции
реабилитации
психических
заболеваний
М.М. Кабанова (1985, 1998) и комплексной медицинской модели реабилитации
наркозависимых (Кулаков С.А. и др., 2014); мультимодальный подход в психологической коррекции, основанный на теории отношений В.Н. Мясищева
(1960), личностно-ориентированной психотерапии Б.Д. Карвасарского (1985),
В.А. Ташлыкова (1984), Г.Л. Исуриной (2014), когнитивно-поведенческом подходе А. Бека (Бек А., Фримен А., 2002), А.Б. Холмогоровой (2011), логотерапии
В. Франкла (1990), экзистенциальной терапии И. Ялома (2008, 2010), типологии
психотерапевтических мишеней (Назыров Р.К., Логачева С.В., Холявко В.В.,
2012), интегративном подходе в психотерапии (Александров А.А., 2009; Кулаков С.А., 2010).
5
Дизайн исследования: двойное открытое контролируемое исследование.
Наркозависимые
(основная группа)
Здоровые
(контрольная
группа)
Методы, направленные на исследование
когнитивного, эмоционального, поведенческого компонентов и
временного аспекта
самоотношения
Визит 1
Программа психологической коррекции самоотношения
Катамнестическое исследование
Визит 2
(в течение 45 дней)
Визит 3
(спустя 1 год)
Методы и методики исследования:
1) клинико-психологические методы:
• клинико-биографический метод;
• исследование единичного случая;
• включённое наблюдение в процессе индивидуальной и групповой
психокоррекции;
• катамнестический метод (специально разработанная анкета);
2) экспериментально-психологические методы:
• методика исследования самооценки Дембо-Рубинштейн (Dembo
T., 1962; Рубинштейн С.Я., 1968; Прихожан А.М., 2007);
• модифицированная методика «Кто я?» (Kuhn M.H., McPartland
T.S., 1954; Румянцева Т.В., 2006; Алёхин А.Н., 2012);
• методика «Линия жизни» (Василенко Т.Д., 2011);
• тест-опросник самоотношения (Столин В.В., Пантилеев С.Р., 1985);
• методика исследования Self-cистемы (Deneke F.W., Hilgenstock B.,
1989; Залуцкая Н.М. с соавт., 2003);
3) математико-статистический метод.
Научная новизна: впервые на примере пациентов, страдающих наркотической зависимостью, проведено системное исследование центрального отношения личности – самоотношения и его компонентов: когнитивного, эмоционального и поведенческого. Выявлены нарушения когнитивного (сниженная
6
способность к рефлексии, фрагментарное представление о себе, переживание
внутренней пустоты, слабая сформированность и несогласованность компонентов идентичности, отчуждение от своих социальных ролей и качеств Я, анозогнозия зависимости), эмоционального (негативное представление о себе, низкая
самооценка, низкий уровень самопринятия, самоуважения, самопонимания и
самоинтереса) и поведенческого (расслоение мотивационной сферы, трудности
целеполагания и планирования деятельности, ригидность, нарушение саморегуляции) компонентов самоотношения наркозависимых.
Впервые описаны структурные нарушения самоотношения у наркозависимых, проявляющиеся в его слабой интегрированности, противоречивости,
фрагментарности представлений о себе, утрате чувства непрерывности Я во
времени и возникновении 3 несогласованных образов Я, относящихся к прошлому, настоящему и будущему. Показано, что дезинтеграция самоотношения
приводит к нарушению наиболее значимых отношений, импульсивности, актуализации ригидных поведенческих стереотипов и, как следствие, к снижению
адаптационных возможностей личности, что повышает риск срыва и возврата к
употреблению психоактивных веществ.
Впервые предложена и апробирована программа психологической коррекции самоотношения как новый компонент комплексной стационарной реабилитации наркозависимых, повышающий ее эффективность. Разработанные
психокоррекционные мероприятия, направленные на интеграцию самоотношения, достижение устойчивых позитивных изменений в его когнитивном, эмоциональном и поведенческом компонентах, позволяют в значительной степени
индивидуализировать реабилитационный маршрут. Через воздействие на самоотношение происходит реконструкция всей системы отношений, способствуя
более успешной адаптации пациента и снижению риска срыва.
Положения, выносимые на защиту.
1. Предложенный диагностический алгоритм позволяет исследовать самоотношение наркозависимых и его компоненты в процессе стационарной реабилитации.
7
2. Самоотношение наркозависимых характеризуется дезинтеграцией,
противоречивостью, нарушениями в его когнитивном, эмоциональном и поведенческом компонентах.
3. Для аддиктов характерно нарушение временного аспекта самоотношения, проявляющееся в утрате чувства непрерывности и выраженной дезинтеграции образа Я во времени.
4. Созданная программа позволяет интегрировать самоотношение
наркозависимых, регулирующее и поддерживающее целостность всей системы
отношений личности, что повышает эффективность реабилитации и способствует достижению более устойчивых результатов лечения в катамнезе.
Апробация работы.
Материалы диссертации доложены на следующих научных конференциях:
1) «Когнитивно-поведенческая психотерапия вчера, сегодня, завтра»
(СПб НИПНИ им. В.М. Бехтерева, Санкт-Петербург, 2012);
2) «Мир аддикций: химические и нехимические, ассоциированные психические расстройства» (СПб НИПНИ им. В.М. Бехтерева, Санкт-Петербург,
2012);
3) международная научно-практическая конференция «Преемственность психологической науки в России: традиции и инновации» (РГПУ им.
А.И. Герцена, Санкт-Петербург, 2012);
4) 71-ая открытая научно-практическая конференция молодых учёных и
студентов ВолгГМУ с международным участием «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины (Волгоград, 2013);
5) Объединённый Евроазиатский конгресс по психотерапии «Психотерапия без границ: прошлое, настоящее и будущее» (Москва, 2013);
6) Всероссийская (с международным участием) научно-практическая
конференция молодых учёных «Клиническая психология. Наука и практика:
пути интеграции» (РГПУ им. А.И. Герцена, Санкт-Петербург, 2013);
8
7) международная научная конференция молодых учёных «Психология
21 века: пути интеграции в международное научное и образовательное пространство» (СПбГУ, Санкт-Петербург, 2014);
8) вторая международная конференция по временной перспективе (the
2nd International Conference on Time Perspective) (Варшавский университет,
Польша, 2014).
По теме исследования опубликовано 16 работ, в том числе 3 в журналах,
включенных в перечень рецензируемых научных журналов.
Теоретическая значимость работы.
В проведенном исследовании интегрированы научные подходы к пониманию самоотношения, разработанные в теории отношений В.Н. Мясищева
(1960), концепции самоотношения Н.И. Сарджвеладзе (1989) и теории психологической адаптации А.А. Налчаджяна (2010), применительно к пациентам с аддиктивной патологией. Проведено системное исследование самоотношения
наркозависимых. Расширены представления о самоотношении, его роли в аспекте адаптации, а также значении нарушений самоотношения в формировании
и поддержании наркотической зависимости. Изучено содержание и структура,
особенности когнитивного, эмоционального и поведенческого компонентов, а
также временного аспекта самоотношения. Описана концепция, обоснованы задачи, основные принципы и содержание программы психологической коррекции самоотношения наркозависимых.
Практическая значимость работы.
Полученные результаты могут быть использованы для совершенствования системы психологической помощи наркозависимым. Методика «Линия
жизни» предложена в качестве клинико-биографического метода, позволяющего собрать анамнез и выяснить причины нарушения самоотношения в контексте
анализа всей системы отношений конкретного пациента. Разработана программа направленного формирования самоотношения у наркозависимых, адаптированная для интеграции в систему комплексной стационарной реабилитации.
Создана оригинальная катамнестическая анкета, направленная на исследование
9
самоотношения наркозависимых как фактора психологической адаптации для
оценки эффективности реабилитационных мероприятий. Программа психологической коррекции самоотношения интегрирована в модель стационарной реабилитации, применяемую в медицинском центре «Бехтерев», а её материалы
вошли в учебно-методическое пособие для пациентов, страдающих химической
и нехимической зависимостями и личностными расстройствами (Кулаков С.А.,
Будников М.Ю., Кизилов В.А., 2013). Результаты исследования также могут
быть использованы в программах психологической коррекции других пограничных психических расстройств.
Объём и структура диссертации.
Диссертационная работа изложена на 183 страницах машинописного
текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, полученных результатов, их обсуждения, выводов и приложения. Библиографический указатель содержит 156 отечественных и 52 иностранных источника. Текст иллюстрирован 9 таблицами и 26 рисунками.
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Во введении обосновывается актуальность темы диссертационного исследования, определяется цель, задачи, гипотеза, объект, предмет и методы исследования, показаны научная новизна и практическая значимость работы,
сформулированы положения, выносимые на защиту.
В главе 1 «Самоотношение как феномен и цель психологической
коррекции (обзор литературы)» проводится обзор и анализ данных отечественной и зарубежной литературы по проблеме самоотношения наркозависимых и реабилитации аддиктов.
В параграфе 1.1. «Проблема самоотношения» проанализированы данные отечественных и зарубежных авторов о самоотношении, его структуре и
функциях. В настоящее время не выработан единый подход к рассмотрению
содержания этого понятия. Большинство авторов подчеркивают значение само10
отношения как фактора саморегуляции, однако эти представления требуют
дальнейшего уточнения.
Понятие самоотношения может быть наиболее полно раскрыто в контексте теории отношений В.Н. Мясищева (1960) и концепции Н.И. Сарджвеладзе (1989). С этой позиции в структуре самоотношения, понимаемого как центральное отношение личности, выделяются когнитивный, эмоциональный и поведенческий компоненты. При этом необходимым аспектом изучения самоотношения является его рассмотрение во временной перспективе. Актуальным
представляется изучение функционирования самоотношения в контексте психологической адаптации личности (Налчаджян А.А., 2010; Алёхин А.Н., Малкова Е.Е., 2012; Дубинина Е.А., 2013).
В параграфе 1.2. «Самоотношение и зависимость от психоактивных
веществ» приводятся данные отечественных и зарубежных исследователей об
особенностях самоотношения наркозависимых. Ряд авторов указывают на
фрагментарность Я-концепции, сниженную самооценку и нарушения саморегуляции у аддиктов. В контексте рассмотрения самоотношения как фактора образования и стабилизации единства личности эти исследования представляются
особенно актуальными. Однако, различное понимание феномена самоотношения, а также изолированное изучение его отдельных аспектов приводит к трудностям сопоставления результатов этих исследований. Обосновывается необходимость целостного подхода к рассмотрению нарушенного самоотношения в
контексте системы отношений личности и его значения для психологической
адаптации наркозависимого.
В параграфе 1.3. «Современный подход к реабилитации наркозависимых» обсуждаются представления исследователей о принципах, организации
и лечебных факторах реабилитационного процесса. К основным принципам современной реабилитации относят комплексность, системность, учёт полиэтиологичности зависимости, работу с членами семьи, этапность, структурирование
психотерапевтического процесса, индивидуальный подход.
11
Проведён обзор ряда исследований изменений самоотношения наркозависимых после прохождения стационарной реабилитации и значения этих изменений для снижения риска рецидивов (Bovasso G., 1993; Mendes С. et al.,
2011). Формирование позитивной Я-концепции рассматривается некоторыми
исследователями как одна из задач в структуре профилактики зависимости и
реабилитации аддиктов (Khaejehdaluee М., Zavar A., 2013; Min Z., Xu L., 2011;
Simmonds L., Coomber R., 2009; Кулаков С.А., 2014; Дмитриева Н.В., 2009; Сирота Н.А., Зенцова Н.И., 2009).
В главе 2 описаны материал и методы исследования.
Параграф 2.1. «Материал и организация исследования». Исследование проводилось на 127 пациентах, страдающих зависимостью от ПАВ, в возрасте от 18 до 25 лет, находившихся на стационарной реабилитации в медицинском центре «Бехтерев» (основная группа). Среди них было 82 мужчины (65 %)
и 45 женщин (35 %). Контрольную группу составили 148 здоровых лиц в возрасте от 18 до 25 лет – студентов медицинского и технического университетов,
в том числе 80 мужчин (54 %) и 68 женщин (46 %). Организация исследования
предполагала последовательную реализацию 8 этапов работы, направленных на
решение поставленных задач.
Параграф 2.2. «Методы исследования». В работе использовались клинико-психологические (клинико-биографический метод, исследование единичного случая, включённое наблюдение в процессе психотерапии, катамнестический метод) и экспериментально-психологические (методика исследования самооценки Дембо-Рубинштейн, методика «Кто я?», методика «Линия жизни»,
тест-опросник самоотношения и методика исследования Self-cистемы) методы,
а также математико-статистический метод. Предложенный диагностический
алгоритм позволяет исследовать самоотношение и его компоненты: когнитивный (методика «Кто я?», «Линия жизни», Дембо-Рубинштейн), эмоциональный
(тест-опросник самоотношения, методика Дембо-Рубинштейн, «Кто я?», «Линия жизни»), поведенческий (методика исследования Self-системы, «Линия
12
жизни», «Кто я?», методика Дембо-Рубинштейн), а также его временной аспект
(«Линия жизни»).
В главе 3 представлены результаты эмпирического исследования самоотношения наркозависимых в сопоставлении с результатами контрольной
группы.
Параграф 3.1. «Результаты диагностики наркозависимых по методике Дембо-Рубинштейн». Для исследования самооценки и уровня притязаний
наркозависимых применялась модифицированная методика Дембо-Рубинштейн.
Наркозависимые имеют более низкую самооценку по всем семи использованным
шкалам методики: «здоровье», «умственные способности», «характер», «счастье», «довольство собой», «оптимизм» и «внешность» (рис. 1). Особенно выраженные различия отмечаются по шкалам «довольство собой», «здоровье» и
«счастье», по которым показатели аддиктов ниже, соответственно, на
37,8 %,
Средние значения показателей, баллы
22,3 % и 23,6 %.
70
60
50
59,21
62,15
55,10
59,31
49,38
46,03
63,50
60,34
63,70
54,70
61,65
54,76
48,55
37,54
40
30
20
10
0
Здоровье
Ум
Характер
Счастье
Довольство Оптимизм Внешность
собой
Шкалы методики Дембо-Рубинштенй
Аддикты
Здоровые
Рисунок 1. Сравнение средних значений актуальной самооценки наркозависимых и здоровых по методике Дембо-Рубинштейн
Уровень притязаний аддиктов несколько ниже по сравнению с контрольной группой по шкалам: «здоровье» (на 7,3 %), «умственные способности» (на 8,5 %), «характер» (на 10,1 %), «внешность» (на 5,2 %). Обнаружены
статистически значимые различия в расхождении между актуальной самооцен13
кой и уровнем притязаний: по шкалам «здоровье» и «счастье» показатели аддиктов выше на 56,4 % и 87,3 %, соответственно, по шкале «довольство собой»
на 170,4 %, по шкале «оптимизм» на 98,4 %. У аддиктов значительно выше степень расхождения между сниженной самооценкой и оценкой уровня потенциальных достижений, что является дестабилизирующим фактором, поскольку достаточно трудные цели сочетаются с представлениями о низких актуальных возможностях. В результате затрудняется планирование, и снижается вероятность достижения результата, и, как следствие, в ещё большей степени снижается самооценка.
Параграф 3.2. «Результаты диагностики аддиктов по методике «Кто
я?»». Методика «Кто я?» использовалась для изучения рефлексивной способности, содержательных характеристик идентичности, а также эмоционального
отношения к ним у наркозависимых и здоровых». Дисперсионный анализ показал статистически достоверные различия в общем количестве ответов на вопрос
«Кто я?». Аддикты отмечают трудности при выполнении задания и дают значительно меньше ответов (на 31,2 %), что указывает на более низкий уровень рефлексии, повышающий риск импульсивного и ригидного поведения.
Наркозависимые в среднем позитивно оценивают 46,18 % своих самоопределений и негативно 32,6 % ответов. Здоровые испытуемые называют значительно больше положительных Я-характеристик (66,89 %) и меньше отрицательных (15,76 %). Обнаруживается склонность аддиктов к более негативному
самовосприятию по сравнению со здоровыми, что обусловливает поиск компенсаторных путей поддержания позитивного самоотношения.
У 68 % наркозависимых и только у 28 % здоровых отмечается наличие
противоположных представлений о самих себе, проявляющихся во взаимоисключающих ответах и отражающих фрагментарность самоотношения. С этим
связана и слабая сформированность и несогласованность различных аспектов
идентичности у аддиктов: телесного, полового, деятельного, коммуникативного
и перспективного (рис. 2).
14
Количество обследованных, %
96%
100%
80%
60%
40%
81%
74%
58%
54%
35%
22%
82%
72%
72%
62%
49%
47%
34%
27%
19%
20%
0%
Шкалы
Аддикты
Здоровые
Рисунок 2. Представленность различных аспектов идентичности у наркозависимых и здоровых
Диффузный характер представлений о себе приводит к расслоению мотивационной сферы и, как следствие, к дезинтеграции поведения и нарушению
наиболее значимых отношений личности.
Параграф 3.3. «Результаты обследования наркозависимых, полученные по графической модификации методики «Кто я?»». Для изучения
когнитивного компонента самоотношения наркозависимых и здоровых нами
использовалась графическая модификация методики «Кто я?» (Алёхин А.Н.,
2012). Методика предполагает изучение идентичности с выделением центральных и периферических зон в структуре ролей и качеств Я.
Обращает внимание меньшая заполненность у наркозависимых ближайшей к центру зоны, как на окружности социальных ролей (на 25,7 % меньше, чем у здоровых), так и на окружности качеств Я (ниже, чем у здоровых на
22,5 %). Значительно меньшее количество ролей и качеств (как абсолютное, так
и по отношению к общему количеству) в центральной зоне указывает на низкую степень интегрированности самоотношения у аддиктов.
Наркозависимые, в среднем, располагают ближайшую роль и ближайшее качество значительно дальше (соответственно, на 121,7 % и на 61 %) от
центра, чем здоровые, что указывает на тенденцию аддиктов к дистанцирова15
нию, как от своих социальных ролей, так и от качеств Я, проявляющуюся на
субъективном уровне в виде чувства внутренней пустоты и побуждающую к
поиску компенсаторных путей «наполнения» Я.
Содержательный анализ ролей и качеств, выделенных наркозависимыми
позволяет обнаружить их противоречивость. Более значимыми для наркозависимых являются семейные роли, преимущественно отношения с родителями, в
то время как для здоровых испытуемых высокую значимость имеют профессиональные роли и роли, связанные с созданием собственной семьи.
Параграф 3.4. «Результаты диагностики наркозависимых по методике «Линия жизни»». Методика использовалась с целью детального изучения
наиболее значимых отношений личности и самоотношения наркозависимых и
здоровых испытуемых в контексте временной организации жизненного пути
Средние значения показателей, баллы
(рис. 3).
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
19,02
15,69
11,66
8,67
4,06
Общее
количество
событий
Количество
событий
прошлого
8,03
7,45
5,7
3,07
Количество
позитивных
событий
прошлого
Количество
негативных
событий
прошлого
3,88
Количество
событий
будущего
Шкалы "Линии жизни"
Аддикты
Здоровые
Рисунок 3. Сравнение средних значений у пациентов и контрольной группы по
шкалам, отражающим количество событий на «Линии жизни»
Пациенты отмечают на «Линии жизни» на 18 % меньше событий по
сравнению со здоровыми. Тем не менее, они склонны выделять на 25 % больше
событий прошлого и интерпретировать их в основном как негативные. Настоящее также оценивается аддиктами преимущественно как менее позитивное с
неустойчивой мотивацией на лечение. В субъективном будущем наркозависимые обозначают на 52 % меньше событий, чем здоровые испытуемые, что ука16
зывает на неопределённость целей и жизненных перспектив. Кроме того, перспективы аддиктов характеризуются непоследовательностью и нереалистичностью. Установлено, что у аддиктов наблюдается выраженная дезинтеграция образа Я в прошлом, настоящем и будущем, утрачивается чувство непрерывности
целостного жизненного пути личности. Возникают 3 противоречивых образа Я:
«Я в прошлом» (оцениваемый негативно), «Я в настоящем» (выздоравливающий на реабилитации) и «Я в будущем» (идеальный). У наркозависимых снижается способность использования и эффективного преобразования прошлого
опыта, а также соотнесения реальных возможностей и ресурсов с перспективами будущего. Нарушение непрерывности Я во времени ведёт к стереотипному,
подчиненному сиюминутным импульсам поведению.
Параграф 3.5. «Результаты диагностики наркозависимых по тестуопроснику самоотношения». Методика позволяет исследовать особенности
эмоционального компонента самоотношения. Получены достоверные различия
в распределении значений групп наркозависимых и здоровых по всем шкалам
опросника самоотношения. По шкале «глобальное самоотношение» показатели
аддиктов в среднем на 31,5 % ниже показателей здоровых. Результаты наркозависимых свидетельствуют о негативных чувствах к себе, более низком уровне
самоуважения, аутосимпатии, самоинтереса и самопонимания, а также ожидании негативного отношения окружающих (рис. 4).
Рисунок 4. Сравнение средних значений основной и контрольной групп по
шкале глобального самоотношения и шкалам, отражающим основные аспекты
самоотношения
17
Негативный эмоциональный фон в сочетании с трудностями самопонимания повышает риск поведения, направленного на быстрое снятие напряжения
и непосредственную реализацию возникшей потребности.
Параграф 3.6. «Результаты обследования наркозависимых по методике исследования Self-системы». Методика диагностики функционирования
Self-системы направлена на установление особенностей регуляции самоотно-
Средние значения показателей, баллы
шения наркозависимых и здоровых (рис. 5).
9,00
8,00
7,00
6,00
5,00
4,00
3,00
2,00
Шкалы опросника Self-системы
Аддикты
Здоровые
Рисунок 5. Профили аддиктов и здоровых (по средним значениям) по шкалам
методики исследования Self-системы
Анализ результатов показывает, что для наркозависимых характерна более низкая эффективность регуляторных механизмов (на 9,8 % по показателю
«индекс функционирования Self-системы») с компенсаторным использованием
примитивных способов защиты. Наиболее выраженные различия получены по
шкале 1 «Бессильное Self»: результаты аддиктов на 39,9 % выше показателей
здоровых, что проявляется в снижении чувства целостности Я, трудностях целеполагания, переживании внутренней пустоты и бессмысленности, слабой
сформированности ценностно-смысловой системы, тенденции к негативному
восприятию своего тела. Бегство от вызывающих напряжение внешних и внутренних факторов, является характерной стратегией поддержания относитель18
ной стабильности самоотношения аддиктов. Снижение чувства самоценности
приводит к «фасадности», обусловленной страхом раскрытия окружающими
своей малоценности. Общей тенденцией наркозависимых и здоровых в возрасте
18-25 лет является склонность к построению симбиотических, созависимых отношений, позволяющих ослабить чувство внутренней пустоты путём слияния
со значимым Другим.
В параграфе 3.7. «Половые различия в самоотношении наркозависимых» показано, что по большинству использованных шкал в методиках, направленных на исследование различных аспектов самоотношения, не обнаруживается
существенных различий между группами наркозависимых мужчин и наркозависимых женщин.
Параграф 3.8. «Связь возраста, стажа употребления, длительности
реабилитации и самоотношения наркозависимых». Анализ связи стажа употребления и нарушений самоотношения у пациентов показывает достаточную
устойчивость этих нарушений во времени. Это даёт основания предположить,
что описанные нарушения являются не следствием длительного употребления,
а существовали ещё в преморбидный период. В процессе стационарной реабилитации отмечаются позитивные изменения самоотношения.
Перспективным является направленное формирование самоотношения в
условиях стационарной реабилитации, позволяющее значительно повысить эффективность реабилитационных мероприятий и снизить риск срыва и возврата к
употреблению.
Параграф 3.9. «Факторные структуры самоотношения аддиктов и
здоровых». Для установления факторной структуры самоотношения наркозависимых и здоровых использовался факторный анализ методом главных компонент
(рис. 6).
Факторную структуру самоотношения наркозависимых составляют двенадцать факторов, объясняющих 72 % дисперсии результатов: 1) непринятие себя; 2) избегания ответственности; 3) нереализованность Я; 4) низкая самоэффективность; 5) фиксация на негативном прошлом; 6) несамостоятельность; 7)
19
нарушение саморегуляции; 8) противоречия между идеальным и реальным Я; 9)
конфликтные отношения; 10) дефицит отношений; 11) отрицание зависимости;
12) неустойчивость ценностно-смысловой системы.
Другие факторы
28%
Непринятие себя
15%
Неустойчивость
ценностносмысловой системы
3%
Избегание
ответственности
10%
Отрицание
зависимости
3%
Нереализованность
Я
8%
Дефицит отношений
3%
Низкая
самоэффективность
7%
Конфликтные
отношения
4%
Противоречия
между идеальным и
реальным Я
4%
Нарушенная
саморегуляция
4%
Несамостоятельность
5%
Фиксация на
негативном
прошлом
6%
Рисунок 6. Факторная структура самоотношения наркозависимых
Сравнение факторных структур наркозависимых и здоровых, полученных в результате факторного анализа данных по всем методикам, показывает,
что аддикты характеризуются более сложной факторной структурой. Самоотношение наркозависимых характеризуется выраженной диффузностью. У наркозависимых обнаруживаются нарушения эмоционального, когнитивного и мотивационно-поведенческого компонентов самоотношения.
В параграфе 3.10. «Исследование единичного случая» обоснована важность комплексного индивидуального исследования самоотношения для определения задач и наиболее оптимальных стратегий его направленного формирования при работе с каждым конкретным пациентом.
В главе 4 описана программа психологической коррекции самоотношения наркозависимых, а также проведена оценка её эффективности.
Параграф 4.1. «Организация мероприятий по психокоррекции самоотношения у наркозависимых». Разработана программа психологической
коррекции самоотношения наркозависимых, ориентированная на пациентов,
страдающих наркотической зависимостью и предполагающая интеграцию в си20
стему комплексной стационарной реабилитации. Программа ориентирована на
достижение устойчивых позитивных изменений в когнитивном, эмоциональном
и поведенческом компонентах самоотношения и сочетает элементы когнитивно-поведенческой, личностно-ориентированной психотерапии, арт-терапии,
психодрамы и экзистенциальной терапии. Программа коррекции самоотношения представляет собой комплексную систему психокоррекционных мероприятий и состоит из 12 групповых психокоррекционных занятий, 12 лекций для
пациентов, 12 аналитических домашних заданий и 45 «фокусов дня».
В параграфе 4.2. подробно рассматривается содержание программы
психологической коррекции самоотношения наркозависимых (рис. 7).
45 «фокусов дня»
12 аналитических домашних заданий:
1) «Проблемы с собой»;
2) «Моё трезвое и зависимое Я»;
3) «Кто я?»;
4) «Я в прошлом, настоящем и будущем»;
5) «Структура Я»;
6) «Рефлексия успехов»;
7) «Целеполагание»;
8) «Герб»;
9) «Ресурсы»;
10) «Совладание со стрессом»;
11) «История моей жизни»;
12) «Смыслы трезвости для меня».
Программа психологической
коррекции самоотношения
12 групповых психокоррекционных
занятий:
1) «Рождение»;
2) «Сундук с драгоценностями»;
3) «Я в отношениях с другими»;
4) «Образ тела»;
5) «Древо личности»;
6) «Маски»;
7) «Секрет»;
8) «Растождествление»;
9) «Структура Я из открыток»;
10) «Некролог»;
11) «Три истории моей жизни»;
12) «Диалог с Я-прошлым и Я-будущим».
12 лекций для пациентов:
1) «Образ Я: Я-реальное, Я-идеальное»;
2) «Самооценка: от идеализации до обесценивания»;
3) «Дефекты характера»;
4) «Психологические защитные механизмы»;
5) «Эгоцентризм»;
6) «Рефлексия: зачем она нужна?»;
7) «Система отношений и отношение к себе»;
8) «Иррациональные установки»;
9) «Саморегуляция, совладание со стрессом»;
10) «Мотивация»;
11) «Постановка целей, планирование»;
12) «Временная перспектива: я в прошлом, настоящем и будущем».
Рисунок 7. Технологическая схема психокоррекции самоотношения наркозависимых
21
Параграф 4.3. «Оценка эффективности психокоррекционной программы». Программа коррекции самоотношения была реализована на базе стационарной реабилитации наркозависимых медицинского центра «Бехтерев» с
54 пациентами в возрасте от 18 до 25 лет, страдающими наркозависимостью.
Для оценки эффективности программы проведено катамнестическое исследование с использованием специально разработанной анкеты, направленной на
диагностику самоотношения наркозависимых как фактора психологической
адаптации. Сбор катамнестических данных через 1 год после реализации программы психологической коррекции самоотношения показал позитивные изменения в когнитивном, эмоциональном и поведенческом компонентах самоотношения. На когнитивном уровне отмечается значительное повышение рефлексивной способности, интеграция представлений о себе и формирование целостного образа Я. На эмоциональном уровне формируется позитивное представление о себе, принятие себя, повышение и стабилизация самооценки. На поведенческом уровне происходит формирование устойчивой мотивационной и ценностно-смысловой системы, повышается способность к планированию и последовательной, целенаправленной деятельности. Катамнестические данные свидетельствуют о том, что с формированием целостного, позитивного самоотношения меняется вся система отношений аддикта. Отмечается улучшение отношений со значимыми Другими, а также повышение социальной адаптации пациентов.
В заключении подводятся итоги проделанной работы, указывается, что
в ходе исследования были решены поставленные задачи и подтверждена справедливость выдвинутой гипотезы.
ВЫВОДЫ
1. Анализ отечественной и зарубежной литературы по проблеме самоотношения показал, что к настоящему времени не выработан единый подход к
пониманию этого феномена. На основе компонентов отношений (когнитивный,
эмоциональный
и
поведенческий), принятых
22
в
ленинградской
(санкт-
петербургской) школе психотерапии разработан комплекс психодиагностических методик, сочетающий возможности качественного и количественного анализа результатов. Предложенный диагностический алгоритм позволяет исследовать самоотношение наркозависимых, его когнитивный, эмоциональный и
поведенческий компоненты, а также рассмотреть самоотношение аддиктов во
временном аспекте.
2. Самоотношение наркозависимых слабо интегрировано, характеризуется дистанцированием от своих социальных ролей и качеств Я, что проявляется в переживании внутренней пустоты. Включённое наблюдение свидетельствует, что эти особенности приводят к дезинтеграции поведения, актуализации
импульсивного и ригидного поведения и нарушению наиболее значимых отношений личности.
3. У наркозависимых, проходящих стационарную реабилитацию, обнаруживаются нарушения когнитивного компонента самоотношения. Уровень
рефлексивной способности по сравнению с контрольной группой снижен. Слабо сформированы и не согласованы различные аспекты идентичности: телесный, половой, деятельный, коммуникативный, перспективный. Обнаруживаются значительные расхождения между низкой самооценкой и уровнем притязаний.
4. У наркозависимых выявляются нарушения эмоционального компонента самоотношения. У аддиктов обнаруживается склонность к более негативному самовосприятию и более низкой самооценке по сравнению со здоровыми. Дестабилизирующими особенностями эмоционального компонента самоотношения наркозависимых являются негативные чувства к себе, низкий
уровень самоуважения и аутосимпатии, самоинтереса и самопонимания, а также ожидание негативного отношения окружающих. Неудовлетворённость собой приводит к поиску компенсаторных путей поддержания позитивного самоотношения и повышает риск поведения, направленного на быстрое снятие
напряжения.
23
5. У аддиктов обнаруживаются нарушения поведенческого компонента
самоотношения, связанного с особенностями когнитивного и эмоционального
компонентов. Фрагментарность и противоречивость самоотношения, низкий
уровень самопонимания, слабая сформированность ценностно-смысловой системы и значительное расхождение между низкой актуальной самооценкой и
уровнем притязаний приводит к расслоению мотивационной сферы, нарушению планирования и целенаправленности, дезинтеграции поведения и нарушению психической адаптации. Аддикты преимущественно используют примитивные способы регуляции самоотношения, что проявляется в бегстве от вызывающих напряжение внешних и внутренних факторов.
6. У наркозависимых выявляются нарушения временного аспекта самоотношения. Для аддиктов характерна выраженная дезинтеграция образа Я во
времени, проявляющаяся в утрате чувства непрерывности и возникновении 3
противоречивых образов Я, относящихся к прошлому, настоящему и будущему.
Следствием этого является нарушение способности эффективного использования прошлого опыта, соотнесения реальных возможностей и перспектив, нарушение целеполагания и актуализация импульсивного поведения, направленного
на снятие напряжения и получение удовольствия здесь и сейчас без учёта последствий.
7. Разработана и апробирована программа психологической коррекции
самоотношения наркозависимых для применения в условиях стационарной реабилитации. Программа опирается на принципы системности, интегративного
подхода, этапности, учёта индивидуальных особенностей, чёткого формулирования задач реабилитации и ориентирована на достижение устойчивых позитивных изменений в когнитивном, эмоциональном и поведенческом компонентах самоотношения, направленных на повышение психической адаптации.
8. После реализации программы психологической коррекции самоотношения наблюдаются позитивные изменения в когнитивном, эмоциональном
и поведенческом компонентах самоотношения. Катамнестические наблюдения
24
свидетельствуют об эффективности разработанной программы в предотвращении рецидивов употребления ПАВ.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Рекомендуется внедрить специальный методический комплекс для исследования самоотношения, сочетающий клинико-психологические и экспериментально-психологические методы, в систему стационарной реабилитации
наркозависимых.
2. Предлагается использовать разработанную катамнестическую анкету, направленную на исследование самоотношения наркозависимых как фактора психологической адаптации, для оценки эффективности реабилитационных
мероприятий.
3. Целесообразно проводить психологическую коррекцию самоотношения аддиктов с использованием разработанной программы в процессе стационарной реабилитации.
4. Рекомендуется включить элементы программы психологической
коррекции самоотношения в комплекс мероприятий по профилактике аддикций
на базе школ, а также учреждений среднего профессионального и высшего образования.
5. Результаты исследования могут быть использованы в программах
психологической коррекции других пограничных психических расстройств.
6. Рекомендуется включить полученные результаты исследования в
лекционный курс и практические занятия кафедры клинической психологии и
психологической помощи РГПУ имени А.И. Герцена, кафедры общей и клинической психологии и кафедры нормальной физиологии ВолгГМУ.
ПЕРЕЧЕНЬ ПУБЛИКАЦИЙ АВТОРА ПО ТЕМЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
1.
Будников, М.Ю. Самоотношение как мишень индивидуальной
терапии в реабилитации наркозависимых / М.Ю. Будников // Наркология.
– 2013. – № 8 (140). – С. 67-72 (0,73 п.л.).
25
2.
Будников, М.Ю. Психодиагностика самоотношения на совре-
менном этапе (на примере аддиктов) / М.Ю. Будников // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. – 2014 (март). –
№ 1(49). – С. 20-23 (0,35 п.л.).
3.
Будников, М.Ю. Самоотношение, стрессоры и копинг-стратегии
в профилактике рецидивов у пациентов, страдающих наркотической зависимостью (исследование единичного случая) / С.А. Кулаков, М.Ю. Будников
// Вестник психотерапии. – 2014 (июнь). – № 50(55). – С. 104-112 (0,53/0,25 п.л.).
4.
Будников, М.Ю. Патобиографический метод «Линия жизни» и само-
отношение у наркозависимых / М.Ю. Будников // Психотерапия. – № 10 (130). –
М.: Гениус Медиа. – 2013. – С. 67-70 (0,55 п.л.).
5.
Будников, М.Ю. Мишени индивидуальной психокоррекции аддиктов
в стационарной реабилитации [Электронный ресурс] / М.Ю. Будников // Клиническая и медицинская психология: исследования, обучение, практика: электрон.
науч. журн. – 2013. – № 2 (2). – URL: http://medpsy.ru/climp (дата обращения:
20.04.2014) (0,35 п.л.).
6.
Будников, М.Ю. Когнитивно-поведенческий подход в профилактике
рецидивов наркомании / С.А. Кулаков, М.Ю. Будников // Когнитивная психотерапия: вчера, сегодня, завтра: сборник материалов научно-практической конференции с международным участием. / Под ред. Р.К. Назырова и др. – СПб.: СПб.
НИПНИИ им. В.М. Бехтерева и Российская Психотерапевтическая Ассоциация
(РПА), 2012. – С. 38-40 (0,09/0,05 п.л.).
7.
Будников, М.Ю. Метакогнитивные процессы. Рефлексия как эле-
мент когнитивно-поведенческой терапии в реабилитации наркозависимых /
С.А. Кулаков, М.Ю. Будников // Мир аддикций: химические и нехимические
зависимости, ассоциированные психические расстройства: сборник материалов
научно-практической конференции с международным участием. – СПб.: СПб
НИПНИИ имени В.М. Бехтерева, 2012. – С. 63-65 (0,1/0,05 п.л.).
8.
Будников, М.Ю. Теория отношений, самосознание и саморегуляция
у аддиктов (на примере единичного случая) / С.А. Кулаков, М.Ю. Будников //
26
Преемственность психологической науки в России: традиции и инновации:
сборник материалов научно-практической конференции. – СПб.: РГПУ им. А.И.
Герцена, 2012. – С. 152-155 (0,26/0,13 п.л.).
9.
Будников, М.Ю. Самоотношение как мишень психокоррекционной
работы с наркозависимыми / М.Ю. Будников // Клиническая психология. Наука
и практика: пути интеграции: Сборник методических материалов (по итогам
Всероссийской научно-практической конференции молодых учёных): Ч. 1 / Под
науч. ред. А.Н. Алёхина, Е.Д. Глуховой, Е.А. Трифоновой. – СПб.: Изд-во
РГПУ им. А.И. Герцена, 2013. – С. 62-67 (0,35 п.л.).
10. Будников, М.Ю. Изучение особенностей самоотношения наркозависимых, проходящих стационарную реабилитацию / М.Ю. Будников // Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины: сборник материалов 71-й открытой научно-практической конференции молодых учёных и
студентов ВолгГМУ с международным участием. – Волгоград: Изд-во ВолгГМУ, 2013. – С. 386-389 (0,17 п.л.).
11. Будников, М.Ю. Клинико-физиологическое обоснование использования когнитивно-поведенческой терапии в реабилитации наркозависимых /
М.Ю. Будников // Материалы докладов XXII съезда физиологического общества
им. И.П. Павлова. – Волгоград: Изд-во ВолгГМУ, 2013. – С. 79-80 (0,04 п.л.).
12. Будников, М.Ю. Формирование самоотношения у наркозависимых в
процессе реабилитации / М.Ю. Будников // Материалы научно-практической конференции «Российские традиции в современной психотерапии и психиатрии». –
СПб.: СПб НИПНИИ им. В.М. Бехтерева, 2014 (февраль). – С. 19 (0,06 п.л.).
13. Будников, М.Ю. Особенности самоотношения у наркозависимых /
М.Ю. Будников // Наука и технологии в современном обществе: материалы
Международной научно-практической конференции (Уфа, 28-29 марта 2014): в
2-х ч. Часть I. – Уфа: РИО ИЦИПТ, 2014 (март). – С. 112-115 (0,17 п.л.).
14. Будников, М.Ю. Психологические особенности личности, склонной к
формированию компьютерной игромании и возможности психокоррекции / М.Ю.
Будников, Е.В. Лифанова // «Психология третьего тысячелетия» I Международная
27
научно-практическая конференция: сборник материалов / под общ. ред. Б.Г. Мещерякова. – Дубна: Международный университет природы, общества и человека
«Дубна», 2014 (апрель). – С. 131-134 (0,18/0,09 п.л.).
15. Будников, М.Ю. Самоотношение наркозависимых во временной перспективе / М.Ю. Будников // Сборник материалов 72-ой открытой научнопрактической конференции молодых учёных и студентов ВолгГМУ с международным участием «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины». – Волгоград: Изд-во ВолгГМУ, 2014 (апрель). – С. 394-398 (0,21 п.л.).
16. Будников, М.Ю. Динамика самоотношения наркозависимых в реабилитации / М.Ю. Будников // Психология XXI века: пути интеграции в международное научное и образовательное пространство: Материалы международной
научной конференции молодых учёных, 17-19 апреля 2014 г. – СПб.: Скифияпринт., 2014 (апрель). – С. 44-45 (0,08 п.л.).
28