null;pdf

Электрический шторм
Осадчий Андрей Михайлович
к.м.н.
СПб Городская больница №40
ФГБУ «ФМИЦ им. В.А. Алмазова»
ФГБУ СПКК «НМХЦ им. Н.И. Пирогова»
Санкт-Петербург 2014
Актуальность
 Внезапная "аритмическая" смерть регистрируется у 35–
50% больных с ХСН
 Особенно
неблагоприятны
высокие
градации
желудочковых аритмий, которые могут быть причиной
смерти, даже при адекватном контроле за симптомами
декомпенсации ХСН
 Для первичной, вторичной профилактики и лечения
ВСС по аритмическому варианту применяется
единственно возможный и эффективный способ –
имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы
 У 40-60% пациентов после операции имплантации
ИКД в течении 3-х лет отмечается срабатывание
устройств
Бокерия Л. А., Ревишвили А. Ш. Внезапная сердечная
смерть. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2011.
«Электрический шторм»
Случаи «электрического шторма»
(ЭШ) определяются при 3 и более
эпизодах желудочковой тахикардии
и\или фибрилляции желудочков
(ЖТ/ФЖ) у пациентов с ИКД,
возникающих в течение 24 часов, в
случае эффективного восстановления
ритма после кардиоверсии/
дефибрилляции («electrical storm»
«arrhythmic storm»; «recurrent ventricular
arrhythmias»; «ventricular tachycardia clusters»;
«electrical instability»)
Электрический шторм возникает в
популяции с частотой 4% при
первичной профилактике ВСС и до
28% при вторичной профилактике ВСС
Credner SC, Klingenheben T et all/Electrical storm in patients with transvenous
implantable cardioverterdefibrillators: incidence, management and prognostic implications.
J Am Coll Cardiol 1998;32:1909–1915.
Greene M, Newman D, Geist M, Paquette M, Heng D, Dorian P. Is electrical storm in
ICD patients the sign of a dying heart? Europace 2000;2:263–269.
Срединная стернотомия.
Rg-стоп кадр в прямой
проекции
В мета-анализ (12 ис.) включено 5912 пац., (с ЭШ 857). Изучались факторы
риска развития ЭШ: возраст, пол, ишемическая КМП, ДКМП, ИКД дл я 2-ой
профилактики, monomorphic VT as triggering arrhythmia, polymorphic VT as
triggering arrhythmia,VF as triggering arrhythmia, ejection fraction (EF),
постоянный прием в-блокаторов, амиадорона, 1- класса ААП.
Влияние ЭС на смертность от всех причин
Тактика при развитие ЭШ
M. Eifling et all (Tex Heart Inst J 2011;38(2):111-21)
Тактика при множественных шоках
M. Eifling et all (Tex Heart Inst J 2011;38(2):111-21)
Цель исследования:
изучить предикторы развития электрического шторма
и желудочковых аритмий у пациентов с
имплантированными антиаритмическими устройствами
(ИАУ) и улучшить результаты профилактики и лечения
Материал и методы исследования
В исследование включено 462 пациента с ИАУ в период с
1999 г. по 2014 г.
В зависимости от развития ЭШ пациенты были разделены
на 2 группы:
- 1 группа (n=38) – с развитием ЭШ
- 2 группа (n=424) – без развития ЭШ
Средний возраст оперированных пациентов составил
64,07
12,3 года. Из них 87,9% составили мужчины, 12,1% женщины.
Средний срок наблюдения за пациентами составил 6,2±2,8
лет.
Материал и методы исследования
 Инструментальные исследования:
• ЭКГ, суточное мониторирование ЭКГ
• ЭхоКГ (оценка ВЖД и МЖД)
• ТШХ - ФК ХСН (NYHA)
• Программирование ИКД, СРТ-D
 Сроки наблюдения: 4 - 7 дней, 1, 3, 6, 12 и 18
месяцев, в дальнейшем – каждые 6 месяцев, а также
после каждого шока
 Пациенты сравниваемых групп достоверно не
отличались по полу, возрасту и клиническому
статусу
Демографическая и клиническая характеристика
пациентов с ИАУ
Этиология: у 59,7% - ИБС (из них 86,9% перенесли ОИМ), у
17,8% - ДКМП, в 6,9% - миокардитический кардиосклероз, 3,9%
- АДПЖ, прочие причины – 11,7%.
По данным ЭКГ и Суточного мониторирования ЭКГ: у
45,2% выявлена ФП (из них пароксизмальная у 50,1%,
персистирующая у 11,8%, постоянная - в 40,1% случаев), у 14,7%
пациентов отмечалась ПБЛНПГ, у 3,7% ПБПНПГ , СССУ – у
7,8%, нарушения АВ-проведения – у 24% пациентов.
Имплантация КД выполнялась после максимально возможной
реваскуляризации миокарда
Желудочковые аритмии и электрический шторм
у пациентов с ИАУ
• У 8,2% пациентов развился ЭШ.
• Ежегодно в среднем регистрировалось 319 «шоков» КД (СРТ-D),
среднее количество шоков у пациентов с ЭШ было достоверно
выше (4,87 vs 0,3)
• У 13,2% пациентов ЭШ возник в течение первого года после
имплантации антиаритмических устройств
• До имплантации КД у 92,4% пациентов выявлены различные
желудочковые нарушения ритма сердца
• Желудочковые экстрасистолы (ЖЭ) в патологическом количестве
выявлены у 67,5% (мономорфных 35,1%, полиморфных 32,4%),
желудочковая тахикардия (ЖТ) в 64,8% случаев (быстрая у 33,6%,
медленная у 31,2%), и ФЖ/ЖТ у 17,9% пациентов.
Желудочковые аритмии и электрический шторм
у пациентов с ИАУ
ЭШ
Без ЭШ
* у пациентов с ЭШ достоверно чаще встречалась ЖТ (74,3% vs 54,2%
р<0,01) и ФЖ (21,2% vs 12,4% р<0,05)
Динамика ХСН у пациентов с/без ЭШ
* р<0,05
Факторы риска развития «электрического шторма»
шторма
• ФВ ЛЖ, rs=-0,439, р<0,05;
• Динамика ФВ (изменение ФВ в %) и развитие ЭШ, rs=-0,2937,
р<0,05, динамика ФВ (изменение ФВ в %) и смертность от ЭШ,
rs=-0,3827, р<0,05;
• Динамика КДР ЛЖ и развитие ЭШ, rs=+0,3840, р<0,005;
• Электролитные нарушения и развитие ЭШ, rs=+0,3304, р<0,005,
электролитные нарушения и смертность от ЭШ, rs=+0,2572,
р<0,05;
• Динамика ХСН и развитие ЭШ, rs=+0,4984, (р<0,005), динамика
ХСН и смертность от ЭШ, rs=+0,6376, (р<0,005);
• Количество шоков в год и развитие ЭШ, rs=+0,7121, р<0,001
• КДР ЛЖ и смертность у пациентов с ЭШ, rs=+0,4757, р<0,05;
• КСР ЛЖ и смертность от ЭШ rs=+0,2327, р<0,05;
• Степень МН и смертность от ЭШ, rs=+0,2145, р<0,05, степень
МН и смертность у пациентов с ЭШ, rs=+0,5978, р<0,005;
Кривая выживаемости пациентов с ИАУ
Выводы
 электрический шторм является жизнеугрожающим состоянием
и наличие у пациентов антиаритмических устройств с
функцией
кардиоверсии/дефибрилляции
эффективно
предотвращает ВСС;
 высока вероятность ЭШ у пациентов в течение первого года
после имплантации антиаритмических устройств;
 предикторами риска ЭШ являются снижение ФВ, КДД ЛЖ,
нарастание ф.к. ХСН, дизэлектролитные нарушения;
 для улучшения мер профилактики и тактики лечения ВСС
необходимо дальнейшее изучение факторов риска и причин
возникновения ЭШ
Мультидисциплинарный подход
Благодарю за помощь:
 Курникова Е.А.
 Маринин В.А.
 Лебедева В.К.
 Любимцева Т.А.
 Трукшина М.А.
 Каменев А.В.
 Оршанская В.С.
 Лебедев Д.С.
Спасибо за внимание!!!!