Укрепление потенциала для всеобщего доступа

 Укрепление потенциала для всеобщего доступа к профилактике, диагностике, лечению и уходу для групп наиболее подверженных риску заражения ВИЧ в Узбекистане ПРОЕКТ Май 2013 1 Содержание
Содержание .......................................................................................................................................................................... 2 Список использованных сокращений (аббревиатур) ................................................................................................ 5 Выражение благодарности .............................................................................................................................................. 6 1. Исполнительное резюме ..................................................................................................................................... 8 2. Введение, цели и методы .................................................................................................................................. 14 Цель ............................................................................................................................................................................................... 14 Методы ........................................................................................................................................................................................ 15 Стратегия выборки ............................................................................................................................................................. 15 3. Описание процесса .............................................................................................................................................................. 17 Ситуация по ВИЧ в Узбекистане .................................................................................................................... 19 3.1. Эпидемиологические данные ...................................................................................................................... 19 3.2. 3.3. 4. 4.1. Законодательство, стратегии и нормативно-­‐правовая среда ............................................... 20 Координация ............................................................................................................................................................ 22 Результаты: картирование мероприятий по снижению вреда ................................................................. 24 Общая информация и описание системы ............................................................................................ 24 4.2. Сеть Кабинетов доверия .................................................................................................................................. 25 4.3. Дружественные Кабинеты .............................................................................................................................. 25 4.4. 5. Аутрич интервенции, реализуемые НПО ............................................................................................. 26 Результаты: доступ к услугам по профилактике ВИЧ, лечению и уходу для ПИН, ЛПИУВ и МСМ
27 5.1.1. Программа обмена шприцев и игл (ПОШ) ............................................................................................ 28 5.1.2. Лечение ИППП ........................................................................................................................................................... 29 5.1.3. Информация, образование и коммуникация ...................................................................................... 30 5.1.4. Раздача презервативов ...................................................................................................................................... 31 5.1.5. Добровольное консультирование и тестирование на ВИЧ ...................................................... 32 5.1.6. АРТ и профилактика передачи ВИЧ инфекции от матери к ребёнку (ППМР) ............ 33 5.2. Остальные услуги комплексного пакета по профилактике, лечению и уходу для групп, наиболее подверженных риску заражения ВИЧ ........................................................................... 34 5.2.1. Терапия наркозависимости (включая ОЗТ) ........................................................................................ 34 5.2.2. Диагностика и лечение вирусного гепатита ....................................................................................... 35 5.2.3. Диагностика и лечение туберкулёза ........................................................................................................ 35 5.2.4. Юридическая поддержка, предотвращение гендерного насилия и дискриминации
........................................................................................................................................................................................................... 36 6. вреда
7. 8. Результаты: Структурные факторы, влияющие на реализацию и успех программы снижения
37 Результаты: Влияние мероприятий по снижению вреда на передачу ВИЧ среди целевых групп ... 40 Результаты: качество предоставляемых услуг по снижению вреда (системный подход) .................. 48 8.1. Кабинеты доверия ..................................................................................................................................................... 49 2 8.2. Дружественные Клиники ..................................................................................................................................... 56 8.3. Аутрич мероприятия, осуществляемые среди групп, наиболее подверженных риску заражения ВИЧ ...................................................................................................................................................................... 60 9. Ограничения исследования ...................................................................................................................................... 64 10. Выводы и рекомендации ......................................................................................................................................... 65 Выводы ........................................................................................................................................................................................ 65 Рекомендации ........................................................................................................................................................................ 71 Приложение А. Примеры сеткиОценки качества для разных услуг снижения вреда ........................................ 76 Приложение Б. Список людей, которые участвовали во встречах и интервью в качестве основных
респондентов .................................................................................................................................................................... 88 Приложение В. Техническое задание для проведения исследования ................................................................... 89 3 4 Список использованных сокращений (аббревиатур)
APMG AIDS project management group – название организации исполнителя данного исследования MARPs Группы наиболее подверженные риску заражения АРТ Антиретровирусная терапия ВИЧ Вирус иммунодефицита человека ВОЗ Всемирная организация здравоохранения ГФCTM (ГФ) Глобальный фонд для борьбы со СПИДом, туберкулёзом и малярией (ГФ) ДК Дружественный кабинет ДЭН Дозорный эпидемиологический надзор ИБПИ Интегрированное био-­‐поведенческое исследование ИППП Инфекции, передаваемые половым путём КД Кабинет доверия ЛЖВ Люди, живущие с ВИЧ ЛПИУВ Лица, предоставляющие интимные услуги за вознаграждение МЗ Министерство здравоохранение МИ Мотивационное интервью МСМ Мужчины, имеющие секс с мужчинами МЭC Межведомственный экспертный Совет НИИ ДиВ Научно исследовательский институт дерматологии и венерологии НПО Неправительственная организация ОЗТ Опиоидная заместительная терапия ОР Основной реципиент ОФГ Обсуждения в фокус-­‐группах ПИН Потребление инъекционных наркотиков/потребители инъекционных наркотиков ПИН Потребители инъекционных наркотиков ПОШ Программа обмена шприцев ПРООН Программа развития ООН СКК Страновой координационный комитет СПИД Синдром приобретённого иммунодефицита УИК Уникальный идентификационный код ЮНОДК Управление Организации Объединённых Наций по наркотикам и преступности ЮНЭЙДС Объединённая программа ООН по ВИЧ / СПИДу 5 Выражение благодарности Этот отчёт был разработан на основе исследования, проведённого APMG для ПРООН в Узбекистане в качестве Основного Реципиента по проекту ВИЧ, финансируемого Глобальным фондом для борьбы со СПИДом, туберкулёзом и малярией. Исследование проводилось под руководством Зульфии Таировой, при содействии Дэйва Бoрроуза, командой консультантов в составе Марата Рахимова, Батмы Эстебесовой, Айбара Султангазиева и Юлии Рамазоновой. Данный отчет подготовили Зульфия Таирова и Дэйв Бoрроуз. Авторы хотели бы выразить свою признательность Министерству Здравоохранения Республики Узбекистан, Республиканскому Центру СПИД за поддержку в проведении этого исследования, а также представителям ПРООН в лице Флоры Салиховой, Гаяне Товмасян и Закира Кадырова за их всестороннюю поддержку и руководство на протяжении исследования. Мы особенно благодарны членам Группы Управления проекта ГФ, которые помогли нам с логистикой и предоставлением необходимой документации и данных -­‐ Акмалю Махаматову, Шавкату Ахмедову, Шухрату Умарходжаеву, Рахиме Назаровой и Ольге Ким. Мы хотели бы также поблагодарить Альбину Баталову и команду “Mercury services” за организацию всей логистики для полевого этапа исследований. Авторы и исследователи хотели бы поблагодарить медицинских работников, представителей международных организаций, неправительственных организаций и представителей групп, наиболее подверженных риску заражения ВИЧ, которые участвовали в интервью и обсуждениях в фокус-­‐группах для этого исследования. 6 7 1.
Исполнительное резюме
Цель данного исследования заключалась в сборе информации о масштабах и качестве существующих услуг снижения вреда для групп, наиболее подверженных риску заражения ВИЧ (ПИН, ЛПИУВ и МСМ), а также выявлению пробелов для укрепления потенциала и рекомендаций по усовершенствованию действующих программ. Исследование проводилось в шести административных регионах Узбекистана (город Ташкент, Ташкентская, Самаркандская, Бухарская, Хорезмская и Андижанская области). Результаты исследования будут служить в качестве рекомендательного документа и будут использованы для планирования проекта ПРООН по ВИЧ как Основного Реципиента гранта ГФСТМ, повлияют на разработку стратегии и деятельности Министерства Здравоохранения и других соответствующих заинтересованных сторон, занимающихся услугами по профилактике ВИЧ для групп, наиболее подверженных риску заражения ВИЧ в стране. Методология включает комбинацию качественных и количественных методов исследования для сбора информации посредством интервью с основными информаторами и клиентами программы по снижению вреда, а также наблюдения, обзора процедур и документов в организациях. Как часть аналитического обзора, статистический анализ данных интегрированных биоповеденческих исследований в рамках дозорного эпидемиологического надзора (ДЭН) был проведён в избранных регионах на основе данных исследований 2007, 2009 и 2011 годов. Исследовательская группа определила следующие сильные стороны текущей программы снижения вреда в Узбекистане: •
•
•
В стране создана инфраструктура и прецедент для реализации различных услуг снижению вреда (включая опиоидную заместительную терапию). По всей стране действует сеть из 235 Кабинетов доверия (КД), 30 Дружественных кабинетов (по синдромному лечению ИППП), и несколько НПО для осуществления аутрич-­‐работы в тесном сотрудничестве с государственными поставщиками услуг. Текущая программа имеет значительный доступ к целевым группам. Это обеспечивает прочную основу для расширения услуг, повышения качества и доверия, которое, вероятно, приведёт к позитивному проявлению эффективности полученных результатов. Охват программы в 2012 году достиг 52% среди ПИН, 50% среди РКС и около 18% среди МСМ1. Аутрич работа оказалась ключевым фактором доступа к целевым группам. Сравнительный анализ охвата в двух моделях работы Кабинетов доверия показал, что аутрич-­‐работа увеличивает охват, по крайней мере, от двух до 20 раз по сравнению с охватом Кабинетов доверия без аутрич. Продолжительное осуществление программы необходимо для контролирования или снижения уровня эпидемии ВИЧ-­‐инфекции в Узбекистане. В большинстве сайтов анализ данных био-­‐поведенческого исследования не выявил статистически значимых различий показателей распространённости ВИЧ среди клиентов и не-­‐клиентов 1
Оценка численности целевой группы, проведённая в 2012 году, не включала МСМ, поэтому для этой группы были использованы данные, указанные в оригинале страновой заявки в ГФТАМ
8 •
•
программы. Однако была обнаружена общая тенденция улучшения распространённости ВИЧ и рискованного поведения между 2007 и 2009 годами, и ухудшение в 2011 году. Возможным объяснением такой тенденции может быть перерыв в поддержке услуг по снижению вреда в 2010 году. Несмотря на отсутствие чёткой нормативно-­‐правовой базы для реализации стратегии снижения вреда в стране, была предпринята попытка внедрения протоколов по оказанию таких основных услуг комплексного пакета, как программа обмена шприцев и игл и лечение ИППП (Приказы МЗ относительно регулирования Кабинетов доверия и Дружественных кабинетов). Это может быть использовано в качестве основы для дальнейшего улучшения качества профилактических и лечебных услуг для групп, наиболее подверженных риску заражения ВИЧ. Внедрение нового подхода к управлению системой оказания услуг (в частности, база данных МИС) позволило проводить систематический и всесторонний анализ данных программного уровня, что улучшает процесс управления услугами. Благодаря внедрению МИС в сети кабинетов доверия и аутрич программ в 2011 году, стало возможным правильно рассчитать такие важные показатели доступа, как охват, количество распределённых шприцев для каждого ПИН в год, количество презервативов для каждого ЛПИУВ в год, среднее количество контактов с программой, значение и тип услуг, получаемых целевыми группами и т.д. Интервью с персоналом и обзоры процедур на местах показали, что использование МИС сокращает время, необходимое для требуемой отчётности до четверти по сравнению с предыдущими процедурами подготовки отчетов. Эта оценка также выявила слабые стороны и структурные факторы, значительно влияющие на успех программы. В связи с этим высказаны следующие рекомендации для устранения структурных барьеров: 1. Нынешняя нормативно-­‐правовая база должна быть пересмотрена с акцентом на: • чёткое определение и регламент стратегии снижения вреда, как эффективного подхода подтвержденного доказательной базой для решения вопросов профилактики и лечения ВИЧ и других инфекций среди групп, наиболее подверженных риску заражения ВИЧ; • декриминализацию целевых групп программы; • запрет неэффективных практик, таких как принудительное медицинское обследование и лечение групп, наиболее подверженных риску заражения ВИЧ. 2. Систематическая работа с правоохранительными структурами необходима, чтобы убедиться, что они понимают принципы программы снижения вреда и не препятствуют эффективным мероприятиям, связанным с профилактикой ВИЧ и других инфекций среди групп, наиболее подверженных риску заражения ВИЧ. 3. Коммуникационный компонент стратегической программы по ВИЧ/СПИДу должен быть нацелен на преодоление стигмы в общей популяции, и повышению толерантности к группам, наиболее подверженных риску заражения ВИЧ. 4. Должна быть разработана стратегия для повышения устойчивости текущих мероприятий путём приобретения за счет государственных фондов, по крайней мере, некоторых профилактических материалов (шприцы, иглы, презервативы, лекарства для лечения ИППП) используемых в программах снижения вреда. 9 5. Вопрос обеспечения программы ИОК материалами для целевых групп требует особенного внимания, в особенности содержание, отражающее потребности целевых групп в информации относительно защиты собственного здоровья и конкретных практик, также обеспечение участия представителей целевых групп в разработке подобных материалов. 6. Необходима разработка и внедрение коммуникационной стратегии нацеленной на изменение поведения не только для уязвимых групп, но и для поставщиков услуг и лиц, принимающих решения. Такая стратегия должна содержать чёткие информационные послания относительно научно-­‐обоснованных подходов к профилактике ВИЧ, снижения риска, улучшения здоровья для групп, наиболее подверженных риску заражения ВИЧ, а также необходимых и доступных услуг, в том числе АРТ. 7. Необходимо использовать существующие механизмы координации и партнёрства в области профилактики ВИЧ среди групп, наиболее подверженных риску заражения ВИЧ для эффективной коммуникации, касающейся реализации программы, обмена опытом и мнениями, независимого экспертного обзора программных документов и т.д. Особенное внимание следует уделить участию неправительственных организаций поставщиков услуг снижению вреда в этом процессе, а также их внутрисекторальной коммуникации и координации. Анализ качества действующей программы выявил ряд ограничений и слабых сторон в области управления и отдельных практик на местах. В связи с этим рекомендации по улучшению моделей предоставления услуг включают следующее: 1. Разработать и внедрить систему для мониторинга расположения и числа аутрич-­‐
работников в каждом пункте оказания услуг относительно численности и мест скопления целевых групп для дальнейшей доработки эффективных моделей обслуживания. 2. Провести исследование по закупкам и поставкам для решения вопроса о своевременной доставке соответствующих товаров профилактики и препаратов для лечения ИППП на основе постоянного мониторинга изменяющихся (в зависимости от внешних факторов) потребностей групп, наиболее подверженных риску заражения ВИЧ по количеству и типу. 3. Внедрить чёткое определение и процедуры для вторичного обмена в рамках программы, реализуемой посредством аутрич и в кабинетах доверия. 4. Разработать и внедрить стратегию (включая мобилизацию ресурсов для стимулирования) по управлению работы волонтёров в рамках программы. 5. Решить вопросы безопасности на рабочем месте: относительно возвращённого инъекционного инструментария (без необходимости подсчитывать по типам шприцев), путём приобретения соответствующих (требованиям аутрич сотрудников и волонтеров) контейнеров для сбора и утилизации использованного инструментария, а также предоставляя одноразовые перчатки для персонала, который осуществляет манипуляции по сбору и утилизации возвращённого инъекционного инструментария. 6. Изучить имеющийся опыт внедрения вмешательств, инициированных равными (peer driven interventions-­‐PDI)2, и внедрить данный подход для привлечения групп, наиболее подверженных риску заражения ВИЧ, к услугам. 2
Анализ экономической эффективности услуг снижения вреда в Узбекистане (ПОШ и peer driven intervention), Бухарский медицинский институт и Brendays university по гранту CRDF, 2010г.
10 7. Провести дополнительные исследования в области профилактики ВИЧ и потребностей женщин ПИН и сексуальных партнёров ПИН. 8. Внедрение экспресс тестирования на ВИЧ в кабинетах доверия и Дружественных Кабинетах. 9. Разработать и внедрить механизм для оценки потребностей в услугах Дружественных Клиник среди групп, наиболее подверженных риску заражения ВИЧ. 10. Включить требование по отслеживанию результатов направлений на добровольное консультирование и тестирование в связи с ВИЧ в отчётность НПО и кабинетов доверия, предусмотреть конкретные целевые показатели (количественные) в случае проектного финансирования. 11. Пересмотреть существующий Приказ МЗ о Кабинетах доверия (№ 232 от 2011г.), относительно норм по распределению шприцев и презервативов (убирая количественные показатели или нормы), и пересмотре требований в отчётности для устранения необходимости расчета количества возвращённых шприцев по типам. Распределение инъекционного инструментария должно быть основано на потребностях ПИН, а процесс отчётности должен быть согласован с требованиями данных МИС. 12. Сформулировать ключевые информационные послания по профилактике ВИЧ и других инфекций, решению различных вопросов со здоровьем (включая передозировки и проблемы с венами), которые в обязательном порядке должны озвучиваться персоналом наркологической службы и кабинетов доверия для целевых групп. 13. Система направлений должна быть улучшена с акцентом на обеспечение того, чтобы целевые группы в действительности получали услуги, на которые их направляют, и чтобы эти услуги могли быть отслежены, то есть учитывалось качество и удовлетворенность. Кроме того, необходимо проведение дополнительного исследования по изучению успешного опыта системы перенаправлений. Проведенный анализ качества рассматривал также организационный потенциал поставщиков услуг снижения вреда. В связи с чем, были выявлены определенные потребности, для удовлетворения которых предлагаются следующие рекомендации: 1. Разработать четкие процедуры для менторства, кураторства и контроля пунктов предоставления услуг со стороны координирующих организаций. 2. Внедрить устойчивый механизм для рутинного обучения персонала на рабочем месте в кабинетах доверия (включая аутрич-­‐работников), Дружественных Кабинетах и НПО, работающих с группами, наиболее подверженных риску заражения ВИЧ, в том числе на следующие темы: • Добровольное консультирование и тестирование на ВИЧ, с акцентом на мотивационные методы • АРТ доступность, особенности • Проблемы со здоровьем, связанные с употреблением наркотиков (например, раны, абсцессы и передозировка) и управление ими • Эффективное управление программ обмена шприцев и игл • Синдром сгорания и его профилактика • Мотивационное интервью • Развитие навыков общения и эффективных стратегий для коммуникаций • Психо-­‐социальное консультирование 11 •
•
•
•
•
Проблемы со здоровьем, социальные и правовые проблемы, связанные с особенностями поведения целевых групп (сексуальное и употребление наркотиков) и их управление Создание команд волонтёров и их управление Эффективная аутрич работа среди групп наиболее подверженных риску заражения ВИЧ Пересмотр лучших практик по профилактике ВИЧ среди МСМ и ЛПИУВ Мониторинг и оценка программ в области репродуктивного здоровья и ВИЧ 3. Внедрить процедуры для сбора и анализа данных (с помощью ОФГ, интервью с клиентами, книг жалоб и предложений, опросников по поведению) относительно: • потребностей клиентов и их удовлетворённости услугами; • поведенческих изменений среди клиентов, особенно рискованного поведения; • изменений в окружающей среде (наркобизнес, секс-­‐бизнеса и т.д.). 4. Внедрить чёткие процедуры мониторинга эффективности работы персонала и взаимосвязи пунктов предоставления услуг с координирующими организациями. 5. Разработать и внедрить стратегию по укреплению потенциала для персонала поставщиков услуг, включая тренинги по темам, перечисленные в пункте 2. Поскольку одна из задач исследования заключалась в изучении условий для внедрения подхода управления качеством программы снижению вреда, в результате сформулированы следующие рекомендации: 1. Разработать и внедрить стандарты для аутрич-­‐работы среди ЛПИУВ, МСМ и ПИН, а также стандартные операционные процедуры для аутрич интервенций, осуществляемых неправительственными организациями. 2. Внедрить чёткие процедуры для внутренней оценки качества услуг (индикаторы, инструменты, сроки, обязанности). 3. Внедрить процедуры, обеспечивающие "голос клиентов" в процессе разработки и реализации программы (сбор данных о потребностях и удовлетворённости, участие в предоставлении услуг). 12 13 2.
Введение, цели и методы В 2010 и 2011 годах Узбекистан получил два гранта по ВИЧ от Глобального фонда для борьбы со СПИДом, туберкулёзом и малярией – грант Механизма непрерывного финансирования (RCC-­‐МНФ) Раунд 3 и Раунд 10. ПРООН является основным реципиентом (ОР) этого консолидированного гранта, главной целью которого является предотвращение распространения ВИЧ среди населения в целом за счёт уменьшения воздействия инфекции на наиболее уязвимые группы населения, а также укрепление систем здравоохранения и национального потенциала для обеспечения всеобщего доступа к профилактике, диагностике, лечению и уходу в Узбекистане. По запросу ПРООН APMG провело операционное исследование по оценке существующих услуг снижения вреда среди групп наиболее подверженных риску заражения ВИЧ в Узбекистане. Цель Целью операционного исследования, описанного в данном отчёте, является сбор информации о масштабах и качестве существующих услуг снижения вреда для групп, наиболее подверженных риску заражения ВИЧ, а также выявление пробелов в деле укрепления потенциала и рекомендаций для улучшения качества. Уязвимыми группами, определенными как целевые для данного исследования, являются потребители инъекционных наркотиков (ПИН), лица, предоставляющие интимные услуги за вознаграждение (ЛПИУВ) и мужчины, имеющие секс с мужчинами (МСМ). Данные, собранные во время этого исследования, будут использованы для планирования программ ПРООН и повлияют на разработку стратегии и деятельности Министерства Здравоохранения и других соответствующих заинтересованных сторон, занимающихся услугами по профилактике ВИЧ среди групп, наиболее подверженных риску заражения ВИЧ в стране. Во время исследования были изучены существующие услуги снижения вреда среди групп, наиболее подверженных риску заражения ВИЧ, включая (техническое задание на исследование в приложении): •
•
•
•
Оценка результатов (включая анализ воздействия) программы снижения вреда, действующей через Кабинеты доверия и аутрич для ПИН, через аутрич и Дружественные кабинеты для ЛПИУВ и аутрич работы среди МСМ (оценка воздействия услуг снижению вреда на передачу ВИЧ-­‐инфекции среди целевых групп). Оценка доступа к услугам и качество услуг снижения вреда с акцентом на ПОШ, аутрич интервенции, синдромное лечение ИППП в Дружественных Кабинетах, а также распространение презервативов; Обзор существующей системы оказания услуг снижения вреда, в соответствии с существующими протоколами и стандартами, включая анализ пробелов; Оценка потребностей и удовлетворённости клиентов программы 14 Методы Во время исследования были изучены интервенции по снижению вреда среди ПИН и ЛПИУВ в шести административных территориях (город Ташкент, Ташкентская, Самаркандская, Бухарская, Хорезмская и Андижанская области), а среди МСМ -­‐ в двух местах (город Ташкент и Андижанская область) Узбекистана. Во время исследования были использованы качественные и количественные методы исследования, включая: •
•
•
•
•
аналитический обзор (все соответствующие документы, в том числе отчёты ДЭН, другие отчёты о проведённых исследованиях, программный отчёт по реализуемой программе снижения вреда, официальные обзоры, дополнительные расчёты ключевых показателей на основе имеющихся данных ДЭН и т.д.); интервью с основными заинтересованными сторонами (правительственные и неправительственные организации – поставщики услуг, международные партнёры и агентства, которые поддерживают проведение этих мероприятий); интервью сотрудников, занимающихся предоставлением услуг снижения вреда (руководители, координаторы, аутрич-­‐работники); обзор процедур и документации в организациях (в том числе наблюдения) предоставляющих услуги (кабинеты доверия, Дружественные Кабинеты, офисы НПО и т.д.); обсуждения в фокусных группах (ОФГ) с целевыми группами населения (ПИН, ЛПИУВ, МСМ, с делением на клиентов и не-­‐клиентов услуг). Был использован подход, основанный на участии (participatory approach), и использованы технические руководства по управлению качеством услуг снижения вреда. Данные были триангулированы через различные методики сбора данных для оценки результатов с целью описать состояние всеобщего доступа групп, наиболее подверженных риску заражения ВИЧ к услугам по снижению вреда. Исследование было сосредоточено на сборе и анализе данных, указывающих на степень соответствия услуг снижения вреда национальным требованиям и минимальными рекомендациями, предложенными ЮНЭЙДС/ВОЗ/ЮНОДК, ГФ и другими международными организациями, являющимися техническими партнерами в области снижения вреда среди групп, наиболее подверженных риску заражения ВИЧ. Стратегия выборки Выбор участков для исследования был проведён на основе имеющихся эпидемиологических данных о распространённости ВИЧ и оценке численности целевых групп населения по административным территориям. Обзор документов: Все соответствующие документы были запрошены с заранее определённых основных заинтересованных сторон и изучены членами исследовательской группы. 15 Интервью с основными заинтересованными сторонами: Исследовательской группой были определены и приглашены для интервью все ключевые партнеры, которые участвуют в разработке, управлении, контроле и оказании услуг по снижению вреда (список в приложении). Организации, из числа ключевых партнеров для интервью, включили Республиканский и Областные (Региональные) Центры СПИД, наркологический центр и диспансеры, НИИ ДиВ и кожно-­‐венерологические диспансеры, международные агентства и организации, такие как ЮНЭЙДС, ЮНОДК, ЮНФПА, ЮНИСЕФ, ВОЗ, GTZ, Проект “HOPE” и другие организации, участвующие в предоставлении услуг по снижению вреда, включая НПО, которые работают с целевыми группами населения. Сотрудники, вовлечённые в мониторинг программы снижения вреда и оказание технической помощи на местах, также дали интервью. Сотрудники, вовлечённые в предоставление услуг (не более 5) снижения вреда в каждом сайте исследования, были приглашены на интервью и ОФГ. Все сайты исследования были выбраны, используя рандомизированную (равновероятностную) случайную выборку. В общей сложности 22 участка были включены в исследование: 10 кабинетов доверия, 6 Дружественных Кабинетов, 6 офисов НПО. Те же самые учреждения, где с сотрудниками были проведены интервью, были выбраны в качестве объектов для осуществления обзора процедур и документов. ОФГ с целевыми группами населения: Все клиенты (ПИН, ЛПИУВ, МСМ), получающие услуги по снижению вреда, вовлечённые в программу в качестве первичных клиентов, а также представители целевых групп, которые не получают услуги явились основой выборки. Определение “Клиент” относится к людям, непосредственно получающих (в кабинете доверия, дружественном кабинете или в ходе аутрич работы) по меньшей мере, следующие услуги: обмен игл и шприцев для ПИН в Пунктах доверия и через аутрич работу, лечение ИППП для ПИН, ЛПИУВ и МСМ в Дружественных Клиниках, а также распространение презервативов с ИОК для ЛПИУВ и МСМ через аутрич работу. Сотрудниками организаций поставщиков услуг были отобраны клиенты и приглашены на ОФГ. Не-­‐клиенты были приглашены на ОФГ, путем стимулирования клиентов для приглашения на ОФГ не-­‐клиентов из числа целевых групп. В некоторых местах, вместо ОФГ, были проведены интервью с не-­‐
клиентами программы в условиях аутрич. В общей сложности, 111 ПИН (72 клиента и 39 не-­‐
клиента) 63 ЛПИУВ (41 клиента, 22 не-­‐клиента), и 12 МСМ (8 клиента и 4 не-­‐клиента) были опрошены и / или приняли участие в ОФГ. Кроме того, несколько ключевых показателей, связанных с практиками и рискованным поведением, были рассчитаны на основе анализа данных ДЭН во время трёх исследований, проведённых в 2007, 2009 и 2011 годах в 6 выбранных регионах. Этот анализ основывался на сравнение двух субгрупп (клиенты и не-­‐клиенты) среди целевых групп (ПИН, ЛПИУВ и МСМ). Идентификация "клиентов" и "не-­‐клиентов” была основана на ответах на ключевые вопросы в анкетах: для ПИН – «Получали ли Вы такие услуги как обмен игл и шприцев (в Пунктах доверия или во время аутрич работы) в течение последнего месяца»; для ЛПИУВ и МСМ – «Получали ли вы такие услуги как распространение презервативов в течение последнего месяца?». Ограничения использованного метода описано в специальном разделе. 16 Описание процесса Оценка проведена в четырёх этапах. Этап 1. Подготовка протокола и методов исследования. Протокол исследования состоит из трёх основных компонентов: Оценка качества услуг Оценка эффективности Удовлетворённость клиентов и оценка потребностей Руководство по управлению качеством услуг снижения вреда, разработанный Региональной программой по ВИЧ/СПИДу Центральной Азии (CARHAP) в соавторстве Зульфии Таировой при техническом руководстве Дэйва Барроуза, был адаптирован для оценки качества услуг. Данный метод использует сочетание подходов для оценки качества, в том числе ОФГ с клиентами и поставщиками услуг, обзор процедур и документов в учреждениях, наблюдения. Оценка эффективности услуг (результаты и воздействие) является сложной задачей, требующей надёжных источников данных и методологии. Наш подход заключается в анализе вторичных данных, собранных в течение последних трёх (2011, 2009, 2007) интегрированных био-­‐поведенческих исследований (ИБПИ) в шести выбранных областях Узбекистана. Это позволило провести ретроспективный анализ имеющихся данных в сравнении клиентов и не-­‐
клиентов ключевых программ снижения вреда (ПОШ и аутрич работа в общинах) среди ПИН, ЛПИУВ и МСМ. Исследовательская группа разработала и согласовала с ПРООН список соответствующих показателей, охватывающих тенденции в распространённости ВИЧ среди ПИН, ЛПИУВ и МСМ, а также их поведение. Эти показатели были рассчитаны из баз данных ДЭН и предоставлены исследовательской группе для анализа. Оценка удовлетворённости и потребностей клиентов была проведена одновременно с процессом оценки качества услуг и дополнила ее. Во время исследования было разработано руководство для подготовки документации по сбору данных по потребностям и восприятию ПИН, МСМ и ЛПИУВ качества услуг по снижению вреда. Также были разработаны стандартизированные опросники по самооценке качества услуг снижения вреда (см. Приложение А). Проект протокола был разработан на английском языке и согласован с ПРООН. Для исследовательской группы на этом этапе, были подготовлены описание методологии и инструменты на русском языке. Эти документы являются адаптацией материалов на русском языке о Быстрой Оценке ситуации (БОС) (методология ВОЗ/ЮНЭЙДС), представленной Евразийской сетью по снижению вреда и основанной на работе Дэйва Барроуза для Врачей Без Границ (Голландия) в России. Этап 2. Подготовка к полевому этапу. 17 Протокол, инструменты и план реализации исследования были представлены группе управления проектом ГФ, затем согласованы с соответствующими государственными органами (Министерство Здравоохранения, Республиканский Центр СПИДа, Министерство Иностранных Дел), относящимися к проведению исследований. Также во время этой фазы, после финализации протоколов и методов, члены оценочной команды были приглашены в Ташкент для 4-­‐дневного семинара (22-­‐25 февраля 2013 года). Этот семинар охватывал все аспекты исследования (методология, рабочие методы, рабочий график, обязанности и отчётность). Представители группы управления проекта ГФ (ключевые программные сотрудники, а также специалисты по мониторингу и оценке) также приняли участие в этом мероприятии. Этап 3. Полевой этап -­‐ процесс сбора данных Исследовательская группа (координатор и три консультанта) разделились на команды и осуществили сбор данных для исследования. На данном этапе задачи включили провести в 6 выбранных регионах: •
•
•
•
•
Аудит учреждений (обзор процедур, документации и наблюдения) в выбранных кабинетах доверия, Дружественных Кабинетах и офисах НПО; Интервью и ОФГ с персоналом (координаторы, менеджеры, аутрич-­‐работники, волонтёры) выбранных кабинетов доверия, Дружественных Кабинетов и офисов НПО; ОФГ и опросы с потребителями инъекционных наркотиков, мужчинами, имеющих секс с мужчинами, и ЛПИУВ (среди клиентов и не-­‐клиентов); Содействие в проведении самооценки качества услуг по снижению вреда в выбранных кабинетах доверия и офисах НПО Опрос ключевых информаторов В то же время, Руководитель группы провёл интервью с заинтересованными сторонами в Ташкенте (список опрошенных специалистов в Приложении Б). Эти встречи были организованы для проведения интервью и сбора качественных данных о контексте программы. Этап 4. Ввод данных, анализ и обобщение проекта доклада. Все члены исследовательской группы вернулись в Ташкент с результатами своих исследований. Предварительное совещание было проведено в офисе Управления по менеджменту проектов в Ташкенте (13 марта 2013 года). Руководитель команды и координатор, после получения всех необходимых материалов от консультантов, проводивших исследование, рассмотрели их на предмет обеспечения качества данных и провели все необходимые уточнения. Данные о развитии эпидемии СПИДа в стране, программные результаты и охват, расчет показателей по данным ДЭН были запрошены у группы управления проектом. После получения всех запрошенных данных от ГУП и Республиканского СПИД Центра был проведен всесторонний анализ и составлен настоящий отчет.
18 3.
3.1.
Ситуация по ВИЧ в Узбекистане Эпидемиологические данные На начало 2013 года в Узбекистане поданным Республиканского Центра СПИД зарегистрировано 24 121 ЛЖВ. Распространённость ВИЧ среди беременных женщин в 2012 году составила 0,07% (рутинный эпид. мониторинг). Число вновь диагностированных случаев ВИЧ-­‐инфекции в 2012 году составило 3878, а интенсивный показатель по стране достиг 13,1 на 100 тысяч населения. К группам с повышенным риском ВИЧ-­‐инфекции относятся потребители инъекционных наркотиков (ПИН), лица, предоставляющие интимные услуги за вознаграждение (ЛПИУВ), и мужчины, имеющие секс с мужчинами (МСМ). Результаты дозорного эпиднадзора, проведённого в 2011 году, показали, что распространённость ВИЧ среди МСМ составила 0,7%, среди ЛПИУВ -­‐ 2,2%, и среди ПИН -­‐ 8,4%, что характеризует эпидемию ВИЧ в Узбекистане как концентрированную. Небезопасное потребление незаконных наркотиков, а также рискованные сексуальные практики являются ключевыми факторами распространения ВИЧ-­‐инфекции в стране3. Группы, наиболее подверженные риску заражения ВИЧ, среди которых распространённость ВИЧ в несколько раз выше, чем среди населения в целом, по-­‐прежнему имеют ограниченные знания о ВИЧ и продолжают рискованные практики (связанные с инъекционными наркотиками и сексуальными отношениями). Данные дозорного эпиднадзора в 2011 году показали, что 80,4% ПИН пользовались стерильными инъекционными инструментами во время последнего употребления инъекционных наркотиков. Данные наблюдений 2009 года показали, что более 40% ПИН – и мужчины, и женщины, имели, по крайней мере, одного непостоянного полового партнёра в течение предыдущих 6 месяцев. Одновременно, 42,5% женщин ПИН также имели коммерческих секс-­‐партнёров. ДЭН в 2011 году показал, что около 43% ПИН пользовались презервативом во время последнего полового акта. Кроме того, в 2009 году данные эпиднадзора показали, что у 11,1% ЛПИУВ был сифилис, при этом более трети опрошенных в этой группе заявили, что они всегда пользовались презервативами с коммерческими партнёрами в течение предыдущего месяца. В городах, где уровень использования презервативов является низким, распространены инфекции, передаваемые половым путём4. 3
UNGASS страновой отчёт 2012г.
Стратегическая программа по борьбе с распространением ВИЧ-­‐инфекции в Республике Узбекистан на 2013-­‐
2017 годы. Протокол № 97 заседания Республиканской комиссии по координации деятельности по борьбе с распространением ВИЧ-­‐инфекции, 27 декабря 2012г.
4
19 За последние три года данные о случаях заболеваемости ВИЧ показали, что передача ВИЧ половым путём выросла с 38% от зарегистрированных случаев ВИЧ-­‐инфекции в 2010 году, и 46% в 2011 году до 54% в 2012 году. Эти данные должны быть использованы с осторожностью, как отражение изменения в развитии эпидемии в Узбекистане, поскольку причины распространения эпидемии в основном остаются за ПИН5. Такие примеры уже рассматривались по имеющимся данным, когда процент женщин с ВИЧ растет. Анализ динамики распространения ВИЧ-­‐инфекции в течение 2007-­‐2011 годов показал, что процент женщин и детей среди людей, живущих с ВИЧ (ЛЖВ), составил 13,5% и 4,6% соответственно6. В 2012 году число вновь выявленных случаев ВИЧ-­‐инфекции среди женщин составило 1832 (47%), среди мужчин -­‐ 2036 случаев (52%). Уровень передачи ВИЧ через парентеральный путь (через кровь) снизился с 59% в 2005 году до 31,7% в 2012 году. Это связано как с передачей ВИЧ-­‐инфекции среди потребителей инъекционных наркотиков, так и с нозокомиальной инфекцией (случаи вспышек нозокомиальной ВИЧ-­‐инфекции у госпитализированных детей были зарегистрированы в последние годы во нескольких регионах страны). Вся эта информация указывает на то, что эпидемия ВИЧ пока ещё не под контролем и существует необходимость увеличения усилий по профилактике ВИЧ-­‐инфекции среди групп, наиболее подверженных риску заражения ВИЧ. Особое внимание должно быть уделено профилактике полового и вертикального путей передачи ВИЧ-­‐инфекции, а также профилактике передачи среди ПИН и внутрибольничной инфекции. 3.2.
Законодательство, стратегии и нормативно-­‐правовая среда Принципы профилактики ВИЧ-­‐инфекции в Узбекистане изложены в Стратегической программе по предотвращению распространения ВИЧ-­‐инфекции на 2013-­‐2017 годы7. Хотя стратегическая программа не обеспечивает чётких определений касательно снижения вреда, она предусматривает разработку услуг по профилактике, уходу и лечению ВИЧ для групп, наиболее подверженных риску заражения ВИЧ, основанных на фактических данных и методологиях, признанных на международном уровне. Эта Программа создаёт условия для повышения доступа к основным услугам, в том числе к программам обмена шприцев и игл (ПОШ) , раздаче презервативов, а также к добровольному консультированию и тестированию на ВИЧ, антиретровирусной терапии, информационным, образовательным и коммуникационным услугам для наиболее уязвимых групп, таких как потребители инъекционных наркотиков (ПИН), лица, оказывающие интимные услуги за вознаграждение 5
Независимый среднесрочный обзор реализации первой фазы проекта Глобального фонда (ВИЧ компонента) в Узбекистане, EuroHelthGroup, февраль 2013г. 6
Стратегическая программа по борьбе с распространением ВИЧ-­‐инфекции в Республике Узбекистан на 2013-­‐
2017 годы. Протокол № 97 заседания Республиканской комиссии по координации деятельности по борьбе с распространением ВИЧ-­‐инфекции, 27 декабря 2012г.
7
Независимый среднесрочный обзор реализации первой фазы проекта Глобального фонда (ВИЧ компонента) в Узбекистане, EuroHelthGroup, февраль 2013г.
20 (ЛПИУВ) и мужчины, имеющие секс с мужчинами (МСМ), а также для внедрения системы управления качеством услуг по профилактике ВИЧ. Государственная комплексная программа по борьбе с незаконным оборотом наркотиков и наркоманией на 2011-­‐2015 годы предусматривает мероприятия, направленные на укрепление существующих и создание новых услуг для ПИН, чтобы обеспечить снижение распространённости ВИЧ-­‐инфекции, вирусных гепатитов и других инфекций среди потребителей инъекционных наркотиков8. В 2009 году при техническом содействии ЮНОДК, был проведен анализ законодательства и стратегии в области доступности профилактики и лечения ВИЧ для потребителей наркотиков и лиц в пенитенциарной системе9. Группа экспертов, которая принимала участие в проведении данного обзора в Республике Узбекистан, пришла к выводу, что законодательство страны характеризуется декларативными условиями в деле профилактики ВИЧ и предоставления лечения. Программа по снижению вреда не имеет четкой и конкретной нормативной базы: некоторые элементы включены в страновые программы, но без указания источников финансирования. В то же время, в стране не разработана ни стратегия привлечения дополнительных ресурсов, ни план действий, направленный на продолжение предоставления основных услуг по профилактике ВИЧ, в случае, если доноры (в основном ГФ) сократят международное финансирование10. Кроме того, эксперты подчеркнули, что национальная политика в отношении групп с высоким риском заражения ВИЧ-­‐инфекции по-­‐прежнему основывается в значительной степени на использование запретов в уголовном и административном праве, а медицинские меры все ещё очень ограничены11. Весь спектр профилактических услуг для уязвимых групп, предоставляемых в рамках системы здравоохранения, и представленных сетью кабинетов доверия, Дружественными Кабинетами и несколькими совместными проектами по поддержке аутрич работы с 8
Стратегическая программа по борьбе с распространением ВИЧ-­‐инфекции в Республике Узбекистан на 2013-­‐
2017 годы. Протокол № 97 заседания Республиканской комиссии по координации деятельности по борьбе с распространением ВИЧ-­‐инфекции, 27 декабря 2012г.
9
Министерство Здравоохранения, Национальный Центр СПИДа (2010г.). Отчёт среднесрочной оценки Национальной стратегической программы по профилактике ВИЧ-­‐инфекции в Узбекистане (2007-­‐2008 годы реализации). Ташкент, 2010г.
10
Министерство Здравоохранения, Национальный Центр СПИДа (2010г.). Отчёт среднесрочной оценки Национальной стратегической программы по профилактике ВИЧ-­‐инфекции в Узбекистане (2007-­‐2008 годы реализации). Ташкент, 2010г.
11
Региональное представительство Управления ООН по наркотикам и преступности (ЮНОДК) в Центральной Азии, «Доступность профилактики и лечения ВИЧ-­‐инфекции для людей, употребляющих наркотики, и людей, которые находятся в местах содержания под стражей, Азербайджан, Казахстан, Кыргызстан, Таджикистан, Туркменистан”.
21 неправительственными организациями, регулируется соответствующими приказами12,13,14 Министерство Здравоохранения определяет технические правила и стандарты предоставления таких услуг, как обмен шприцев, раздача презервативов, распространение информации о профилактике ВИЧ, лечение наркомании и инфекций, передаваемых половым путём; определение и описание аутрич работы; консультирование и тестирование на ВИЧ; синдромное лечение ИППП в Дружественных Кабинетах и т.д. 3.3.
Координация Указ Президента, подписанный в декабре 2008 года, стал важным этапом в процессе формирования политики и улучшения координации программ по ВИЧ/СПИДу. Указом правительства Узбекистан «О дополнительных мерах по повышению эффективности в борьбе с ВИЧ-­‐инфекцией в Республике Узбекистан» (№ ПП-­‐1023), была основана постоянная действующая Республиканская комиссия при Кабинете Министров для координации деятельности, связанной с ВИЧ-­‐инфекцией, во главе с Премьер-­‐Министром Республики. Основные задачи Комиссии включают координацию и улучшение взаимодействий между министерствами и ведомствами, местными государственными и общинными организациями по борьбе с распространением ВИЧ-­‐инфекции, а также разработку и обеспечение осуществление национальных планов по борьбе с распространением ВИЧ-­‐инфекции. Пять основных рабочих групп были созданы для работы под руководством Комиссии: (1)-­‐
адвокация по профилактике ВИЧ-­‐инфекции, (2) профилактика; (3) материально-­‐техническая поддержка для услуг по борьбе с ВИЧ и СПИДом; (4) обеспечение доступа к качественному лечению людей, живущих с ВИЧ/СПИДом, и (5) сотрудничество с международными и зарубежными организациями (MEC). Эта последняя группа выступает в качестве Странового координационного механизма для грантов Глобального фонда для борьбы со СПИДом, туберкулёзом и малярией (ГФ). MEC имеет секретариат, который координирует повседневную деятельность MEC в период между заседаниями и обеспечивает распространение информации о решениях этой группы между соответствующими учреждениями. Учитывая тот факт, что предоставление услуг по снижению вреда в Узбекистане в основном поддерживается грантом ГФСТМ по ВИЧ, координация этих услуг между правительственными и другими ключевыми партнёрами осуществляется также со стороны MEC. Действующие агентства ООН в Узбекистане координируют свою деятельность, 12
Приказ Министерства здравоохранения № 232 от 1 августа 2011 года «Об улучшении деятельности кабинетов доверия" 13
Приказ Министерства Здравоохранения № 129 от 10 мая 2012 года о работе дружественных кабинетов
14
Приказ Министерства Здравоохранения № 80 от 28 марта 2012 года об улучшении работы по профилактике и лечению ВИЧ/СПИДа 22 связанную с ВИЧ, через Тематическую группу ООН по СПИДу, и функционируют в соответствии с Рамочной программой ООН по оказанию помощи (UNDAF). Существует неофициальная техническая рабочая группа по вопросам ПИН, которая включает ведущих специалистов государственных, неправительственных и международных организаций. Эта группа служит основой для обмена информацией о деятельности в области ВИЧ и об употреблении инъекционных наркотиков, а также об идеях, связанных с разработкой услуг по профилактике ВИЧ для потребителей наркотиков. Хотя у группы нет никакого официального признания, опыт этой группы признан государственными учреждениями. Так, эта группа осуществляла техническую экспертизу проекта приказа МЗ о Кабинетах доверия и в настоящее время способствует разработке стандартов услуг по профилактике ВИЧ для ПИН. Роль секретариата этой неофициальной группы выполняют сотрудники ЮНОДК. 23 4.
4.1.
Результаты: картирование мероприятий по снижению вреда Общая информация и описание системы Первые программы по снижению вреда в Узбекистане были осуществлены в 1999 году. ЮНЭЙДС и ЮНОДК предоставило финансирование для создания первых трёх кабинетов доверия в Ташкенте, которые начали первую программу обмена шприцев и игл в стране. Позже, на основании положительных результатов пилотной программы в Ташкенте, Министерство Здравоохранения в 2000 году издало указ (приказ МЗ № 392, 21 июля 2000 г.) по созданию аналогичных кабинетов доверия во всех регионах Узбекистана. Вскоре после этого обмен шприцев стал доступен через 200 Пунктов доверия, хотя национальный охват оставался крайне низким до 2004 года из-­‐за ограниченного финансирования и технического потенциала персонала в кабинетах Доверия. За тот же период различные формы работы по профилактике ВИЧ среди МСМ и ЛПИУВ были предприняты со стороны НПО. Раздача презервативов, тестирование на ИППП, консультирование и тестирование на ВИЧ, услуги по предоставлению жилья и аутрич услуги для ЛПИУВ и МСМ были реализованы в основном в столице. Начало реализации проекта по гранту ГФСТМ по ВИЧ в 2004 году ознаменовало новую эру в развитии снижения вреда в Узбекистане, поскольку условия для оказания услуг снижения вреда были созданы во всех административных территориях страны со значительно расширенным спектром услуг и охватом целевых групп. В 2005 году проект ГФ поддержал создание так называемых “Дружественных Кабинетов", специализированных медицинских учреждений, которые, в первый раз, стали применять синдромное лечение ИППП для уязвимых групп. В качестве метода повышения приверженности к АРТ и профилактики ВИЧ среди ПИН, была апробирована программа по опиоидной заместительной терапии в Ташкенте с 2007 по 2009 год. Тем не менее, результаты оценки этого пилотного проекта, осуществлённого со стороны МЗ, показали, что проект был назван неэффективным и не рекомендован для продолжения. В соответствии с Триедиными принципами, в стране была создана единая структура для всех программ, направленных на профилактику ВИЧ, сформулированная в единой стратегической программе по ВИЧ/СПИДу, утверждённой и осуществляемой единым координационным механизмом (описанным в предыдущем разделе) и с единой системой мониторинга и оценки (M&E). Согласно этому деятельность кабинетов Доверия координируется и контролируется Центрами СПИДа; Дружественные Кабинеты координируются областными кож-­‐вен диспансерами под общим руководством со стороны Республиканского научно исследовательского Института дерматологии и венерологии; деятельность НПО контролируется группой по мониторингу и оценке Республиканской Комиссии при Кабинете 24 Olga Kim 19/6/13 9:33 AM
Comment [1]: Координируются РСНПМЦ ДиВ Министров (но нет никакого национального или субнационального координирующего механизма среди НПО, предоставляющих услуги, связанных с ВИЧ). 4.2.
Сеть Кабинетов доверия По данным Республиканского центра СПИД на 1 января 2013 года в стране действуют 235 кабинетов Доверия. Эти кабинеты Доверия предоставляют ИОК, обмен шприцев, предоставление презервативов и дезинфицирующих средств, а также, при необходимости, направление на различные виды медицинских и психологических услуг для потребителей инъекционных наркотиков. Услугами кабинетов Доверия могут воспользоваться также другие уязвимые группы населения. Кабинеты Доверия созданы во всех административных районах Республики, по крайней мере, по одному в каждом районе и по нескольку в областных центрах. Кабинеты Доверия, как правило, расположены в помещениях центральных районных больниц и территориальных поликлиник. Кадровая структура Кабинетов Доверия (в соответствии с Приказом Министерства Здравоохранения № 232 от 2011 года) включает следующие позиции: •
•
•
1 врач 1 медсестра 1 младший медперсонал (санитарка) Согласно приказу МЗ, финансирование для этих сотрудников должно осуществляться за счет бюджета медицинских учреждений, на базе которых функционируют кабинеты Доверия. 4.3.
Дружественные Кабинеты По всей стране функционирует 30 дружественных кабинетов, которые предоставляют бесплатное и анонимное синдромное лечение ИППП. В этих клиниках, в дополнение к синдромному лечению ИППП, клиенты могут получить направление на диагностику ИППП и специализированное лечении, а также добровольное консультирование и тестирование на ВИЧ. Дружественные Кабинеты созданы во всех крупных административных районах Республики: по одному в каждом областном центре, 10 в Ташкенте, а 5 в городах Ташкентской области. Дружественные Клиники в основном расположены в помещениях Центров СПИДа и кожвен диспансерах. Кадровая структура дружественных кабинетов (в соответствии с Приказом Министерства Здравоохранения № 129 от 2012 года) включает следующие позиции: 25 •
•
1 врач 1 медсестра. Согласно приказу МЗ, подобно кабинетам Доверия, финансирование для этих сотрудников должно осуществляться за счет бюджета медицинских учреждений на базе которых дружественные кабинеты функционируют. Волонтёры со знанием особенностей целевых групп могут принимать участие в оказании помощи в осуществлении работы по профилактике ВИЧ/ИППП среди ЛПИУВ. 4.4.
Аутрич интервенции, реализуемые НПО НПО “Istikbolli Avlod” реализует аутрич-­‐работу среди ЛПИУВ и МСМ. Спектр предоставляемых услуг включает в себя информацию, образование и коммуникацию (ИОК), презервативы и направления. НПО работает через сеть партнёрских организаций в 11 областях страны, а также через дружественные кабинеты в остальных регионах “Istikbolli Avlod” реализует проект по профилактике ВИЧ для МСМ в городе Ташкенте, Ташкентской и Андижанских областях. НПО имеет в среднем пять аутрич-­‐работников в каждом из городов, охватываемых её проектами. НПО “Intilish” является зонтичной организацией, реализующей проект, финансируемый со стороны ГФ, и который управляет аутрич работой кабинетов Доверия среди ПИН благодаря сотрудничеству с сетью партнёрских НПО (в основном филиалов Узбекской Ассоциации по репродуктивному здоровью и нескольких местных НПО) по всей стране. Спектр услуг, предоставляемый этой организацией, включает предоставление информации, обмен шприцев, раздачу презервативов и направлений. Наёмных аутрич-­‐работников НПО командируют для работы в кабинетах Доверия (в среднем по два сотрудника в 114 Кабинетов доверия по всей стране). Проект “Hope” Узбекистан реализовал проект (завершился в 2012 году), финансируемый ЮСАИД, который является частью большой региональной программы, известной как “Диалог”. Проект “Диалог” был направлен на профилактику ВИЧ и туберкулёза среди потребителей инъекционных наркотиков, ЛПИУВ и людей, живущих с ВИЧ, в городе Ташкенте. Пакет услуг включал ИОК, направления и поддержку относительно консультирования и тестирования на ВИЧ и туберкулёз. 26 5. Результаты: доступ к услугам по профилактике ВИЧ, лечению и уходу для ПИН, ЛПИУВ и МСМ Технические партнёры ООН, включая ВОЗ, ЮНОДК и ЮНЭЙДС, разработали технические руководства по обеспечению всеобщего доступа к комплексному пакету услуг по профилактике ВИЧ-­‐инфекции, уходу и лечению для ПИН15, РКС16 и МСМ17 (пересмотренные в 2012 году). Эти руководства содержат списки мероприятий, которые включают комплексные пакеты услуг, одобренные со стороны ГФ для разработки программ для этих целевых групп населения. В ниже представленной Таблице 1 представлены списки комплексного пакета услуг для каждой группы: Таблица 5.1: Комплексные пакеты услуг по профилактике ВИЧ, уходу и лечению со стороны целевых групп ПИН 1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Обмен шприцев и игл Лечение ИППП Информация, образование и коммуникация Раздача презервативов Добровольное консультирование и тестирование на ВИЧ; Доступ к антиретровирусной терапии; Лечение наркозависимости (в том числе ОЗТ) Диагностика и лечение вирусных гепатитов Диагностика и лечение туберкулёза РКС •
•
•
•
•
•
•
•
Юридическая поддержка для обеспечения доступа и использования соответствующей профилактики ВИЧ-­‐инфекции, лечения, ухода и поддержки; Программы для обеспечения свободы от гендерного насилия, жестокого обращения и дискриминации; Информация, образование и коммуникация для работников коммерческого секса и их клиентов; Раздача презервативов; Добровольное консультирование и тестирование на ВИЧ; Лечение ИППП и Предотвращение ВИЧ инфекции от матери к ребёнку (ППМР); Доступ к антиретровирусной терапии; Доступ к программам по снижению вреда, связанных с алкоголем и наркотиками МСМ • распространение презервативов (с любрикантами); • синдромное лечение ИППП (включая симптоматические ректальные инфекции). • добровольное тестирование и консультирование на ВИЧ; • доступ к антиретровирусной терапии; • поведенческая активность на индивидуальном и общинном уровне; • информация, основанная на использовании источников из интернета, социальный маркетинг и аутрич стратегии в местах коммерческого секса; • ИППП скрининг при бессимптомных уретральных и ректальных инфекциях • вакцинация против гепатита В в качестве профилактической стратегии. 15
Техническое руководство для стран по разработке целей обеспечения всеобщего доступа к профилактике, лечению и уходу для потребителей инъекционных наркотиков. ВОЗ, ЮНЭЙДС, ЮНОДК, Женева, 2009 г.
16
Руководство по вопросам ВИЧ и секса. ЮНЭЙДС, Женева, 2009г. 17
Профилактика и лечение ВИЧ и других инфекций, передаваемых половым среди мужчин, имеющих секс с мужчинами, и трансгендерных людей: Рекомендации для общественного здравоохранения. ВОЗ, Женева, 2011г.
27 На основании заявленных целей всеобщего доступа к профилактике ВИЧ, лечению и уходу в национальной стратегии по СПИДу18, список услуг для групп, наиболее подверженных риску заражения ВИЧ, которые регулируются19 и поддерживаются целевым финансированием 20 в Узбекистане включает следующее: •
•
•
•
•
•
Программа обмена шприцев и игл, лечение ИППП (синдромный подход), информация, образования и коммуникация, распространение презервативов, добровольное консультирование и тестирование на ВИЧ, направление на АРТ и ППМР и другие медицинские услуги. Таким образом, наш анализ доступа было проведён в первую очередь в соответствие с этим списком услуг, а затем дополнительно с оставшейся частью услуг, перечисленных в комплексном пакете, рекомендованным международными техническими руководствами. Каждая из этих услуг была оценена с точки зрения их доступности. На основе принципов всеобщего доступа21, принятого на Совещании высокого уровня Организации Объединённых Наций по ВИЧ/СПИДу в 2006 году, все элементы комплексного пакета должны быть: •
•
•
•
физически доступны (географически распределены, например, доступны не только в крупных городах или недоступны в труднодоступных местах, таких как тюрьмы) доступны по цене (стоимость в пункте обслуживания не должна быть препятствием, например, пациенты не должны платить за своё лечение); объективными и недискриминационными (не должны быть никаких критериев исключения, кроме медицинских, например, ОЗТ не должно ограничиваться только для тех ПИН, которые являются ВИЧ-­‐инфицированными или которые не смогли получить другое лечение от наркотической зависимости); нерационированными (поставки должны быть определены по потребностям целевых групп населения, а не ограничиваться стоимостью или другими соображениями) 5.1.1. Программа обмена шприцев и игл (ПОШ) Иглы и шприцы доступны через сеть из 235 пунктов доверия (описано в разделе 4.2.) по всей стране. ПОШ недоступна в пенитенциарной системе и следственных изоляторах. Формально, нет никаких барьеров, запретов или ограничений на предоставление этих услуг. ПОШ 18
Стратегическая программа по борьбе с распространением ВИЧ-­‐инфекции в Республике Узбекистан на 2013-­‐
2017 годы. Протокол № 97 заседания Республиканской комиссии по координации деятельности по борьбе с распространением ВИЧ-­‐инфекции, 27 декабря 2012г.
19
Приказы Министерства Здравоохранения, связанных с Пунктами Доверия (# 232), Дружественными Клиниками (# 129) и услугами, касающихся ВИЧ/СПИД (# 80).
20
В основном финансирование со стороны ГФ гранта
21
Техническое руководство, стр. 9
28 предоставляется анонимно для всех клиентов, а система уникального идентификационного кодирования используется для мониторинга и оценки. Несмотря на то, что в Приказе МЗ № 232 от 2011 года, который является основным документом, регулирующим деятельность кабинетов Доверия, утверждается, что программы обмена шприцев с иглами должны проводиться в соответствии с потребностями ПИН относительно стерильных инъекционных инструментов, в том же Приказе есть пункты, которые противоречат этому предложению. Как сказано в этом документе, ПОШ должна осуществляться по принципу один к одному, то есть, каждый новый шприц должен быть предоставлен в обмен на один использованный шприц с ежедневным лимитом до 5 шприцов на одного человека. Эта система не рекомендована ВОЗ, ЮНЭЙДС и ЮНОДК, поскольку это ограничивает возможности ПИН получить то количество игл и шприцов, которое должно предотвратить заражение ВИЧ и гепатитом. Существует также годовой лимит в 200 шприцев на человека (эта цифра, в соответствии с опросом основных респондентов, является целевым показателем, используемым в целях планирования программ). По данным странового отчета по выполнению UNGASS (2012) в Узбекистане было распределено 173 шприца на каждого ПИН в 2011 году, однако существует сомнение в отношении метода расчёта по этому показателю. Последнее исследование по оценке численности ПИН проведенное Республиканским центром СПИД при поддержке ЮНЭЙДС в 2012 году показало, что оценочное количество ПИН в Узбекистане составило 48 000. Учитывая, что в 2012 году было распространено через Кабинеты доверия 2,9 миллиона шприцев (по данным программной отчетности), и, используя методику расчета показателя доступа к ПОШ согласно вышеназванному техническому руководству, количество предоставленных шприцев на одного ПИН составило ~ 62. 5.1.2. Лечение ИППП Услуги по диагностике и лечению ИППП доступны через территориальные кожно-­‐
венерологические диспансеры во всех областных центрах, а также через специалистов кожвенерологов на уровне всех районных поликлиник. Для того, чтобы улучшить доступ к диагностике и лечению ИППП для групп, наиболее подверженных риску заражения ВИЧ, Проект, финансируемый ГФ, поддержал создание 30 дружественных кабинетов во всех областных центрах, районах города Ташкента, а также городов Ташкентской области. Действующая нормативно-­‐правовая база гарантирует предоставление анонимного и бесплатного лечения ИППП в дружественных кабинетах с применением синдромного метода, но более высокий уровень услуг по диагностике и лечению ИППП на анонимной основе, предоставляемый в кожно-­‐венерологических диспансерах требует выплат от пациентов22. Не существуют никаких формальных препятствий, запретов или ограничений на 22
Приказ Министерства Здравоохранения № 99 от 31 марта 2010года регулирует работу Анонимных Кабинетов при кожно-­‐венерологических диспансерах. Прайслист на такие услуги, включается в общий прайслист платных услуг каждого диспансера или другой организации на базе которой создается анонимный кабинет..
29 Olga Kim 19/6/13 9:36 AM
Comment [2]: Доступны также через областные центры по борьбе со СПИД Olga Kim 19/6/13 9:37 AM
Comment [3]: Это в анонимных кабинетах, а не в Дружественных предоставление услуг в дружественных кабинетах, основанных на половой или этнической принадлежности пациента/клиента и т.д. Единственным критерием, который используют дружественные кабинеты, является принадлежность клиента к одной из следующих групп: потребители инъекционных наркотиков, ЛПИУВ, МСМ, со-­‐зависимые и мигранты. Услуги в дружественных кабинетах предоставляются анонимно для всех клиентов, а система УИК используется для учёта и мониторинга. Функционирование дружественных кабинетов регулируется Приказом МЗ №129 от 2012 года, а лечение проводится в соответствии с “Протоколом о синдромном лечении ИППП” (утверждённым Главным управлением науки и образования под контролем МЗ 28.10.2011). Проект по гранту ГФСТМ предусматривает поставки (лекарств и предметов медицинского назначения) для 10 000 курсов лечения в год. В соответствии с программой отчётностью, дружественные кабинеты оказали 10 052 курсов лечений на 16 586 посещений клиентов в 2012 году. Согласно программным отчётам в 2012 году в дружественные кабинеты НПО направили 3854 клиента (из числа ЛПИУВ и МСМ), а Кабинеты доверия – 3441 клиента (из числа ПИН), из них 100% получили лечение ИППП. 5.1.3. Информация, образование и коммуникация Новая Стратегическая Программа по ВИЧ включает целевые мероприятия, направленные на обеспечение качественных информационных материалов для уязвимых групп с учётом их специфических потребностей в профилактике. Страновой координационный комитет создал комиссию, призванную обеспечить соблюдение соответствия всех информационных материалов, связанных с ВИЧ, с узбекской национальной идентичностью и ценностями. Использование любых опубликованных или мультимедийных материалов по ВИЧ требует рассмотрение и одобрение этой комиссии. С момента её организации в 2010 году, Комиссия не одобрила ни одного информационного материала по вопросам, связанных со снижением вреда и предназначенных для ПИН, ЛПИУВ или МСМ. Формально, информационные, образовательные и коммуникационные материалы предоставляются целевым группам через Кабинеты Доверия, дружественные кабинеты и аутрич интервенции, осуществляемые НПО. Интервью с основными респондентами показали, что большинство партнёров оценивает эффективность и качество этой сферы деятельности как неудовлетворительное, требующее немедленного вмешательства и увеличения масштабов. Основные респонденты отметили недостаток материалов с целевой информацией для уязвимых групп, непрозрачность процедур и правил работы Комиссии по информационным материалам как основные проблемы, связанные с деятельностью относительно ИОК. 30 Во время оценки, обзор процедур и документации на местах показал, что буклеты и другие информационные материалы, которые доступны в Кабинетах Доверия, дружественных кабинетах и НПО, разработаны для целей первичной профилактики ВИЧ-­‐инфекции среди населения в целом и содержат информацию в основном о путях передачи ВИЧ. В этих материалах не хватает информации об использовании презервативов или любых других вопросов снижения вреда для уязвимых групп. В большинстве случаев клиенты, которые приняли участие в ОФГ, сообщили, что они не получают консультирование о безопасном сексе или употреблении наркотиков от сотрудников проекта. Исключением были пункты, где профилактику проводят наркологи, которые, как правило, имеют больше знаний о наркотиках и об их использовании, а также более активны в деле передачи информации о безопасных инъекциях и снижению вреда от употребления наркотиков. На основе рекомендаций специалистов по лечению наркозависимости, проведение мотивационного интервью (ПМИ) было включено в качестве компонента спектра услуг, предлагаемых ПИН в Кабинетах Доверия. Тем не менее, специалисты кабинетов Доверия не были должным образом обучены методам ПМИ, а также не был разработан и реализован четкий план по укреплению потенциала сотрудников кабинетов Доверия в этом направлении. Информация о сексе в узбекском сегменте интернета строго контролируется, что делает невозможным запуск эффективных веб-­‐профилактических кампаний среди молодёжи, ЛПИУВ, МСМ и других целевых групп. 5.1.4. Раздача презервативов В дополнение к неограниченным коммерческим продажам презервативов через аптеки, бесплатные презервативы доступны через сеть Кабинетов Доверия, Дружественных Кабинетов и аутрич мероприятий НПО по всей стране. Формально, нет никаких барьеров, запретов или ограничений на предоставление этой услуги. Однако, Кабинеты Доверия ограничены 100 презервативами на одного клиента в год. Дружественные Кабинеты не имеют никаких ограничений на количество презервативов на одного клиента, но есть неофициальные ограничения на предоставление мужских презервативов -­‐ максимум 30 штук на одного клиента за посещение. Дружественные Кабинеты и аутрич проекты для ЛПИУВ получают как мужские, так и женские презервативы. Женские презервативы не пользуются популярностью, вероятно, в связи с отсутствием какого-­‐либо обучения о том, как использовать этот вид контрацепции -­‐ интервью с персоналом поставщиков услуг показали ограниченные знания об использовании и преимуществах женских презервативов. В отчете ДЭН в 2011 году, 86,2% опрошенных ЛПИУВ сообщили о получении презервативов в предыдущем месяце от программ по профилактике ВИЧ. В среднем, ЛПИУВ получили 38 презервативов в месяц. Также было завялено, что основными источниками презервативов являются программы по снижению вреда (89%), 27% ЛПИУВ упомянули, что они получают 31 презервативы от "Мамы" (жаргонное слово для женщин-­‐сутенёров), и 28,4% ЛПИУВ сообщили о получении презервативов от клиентов. Согласно отчётам НПО, в 2012 году 682 493 мужских и 37 663 женских презервативов были распределены между 9412 ЛПИУВ по всей стране, в среднем 72 мужских презервативов в год на одно ЛПИУВ, охваченного программой. Согласно информации, собранной во время ОФГ, ЛПИУВ, которые посещали аутрич мероприятия, в среднем получили от 20 до 30 презервативов в месяц. Учитывая тот факт, что ЛПИУВ имели в среднем 44 клиента в месяц в 2011 году (данные дозорного эпиднадзора), количество распределённых презервативов кажется низкой и предполагает, что интенсивность контактов аутрич-­‐работников с целевой группой является недостаточной. Согласно данным рутинной отчетности в 2012 году, каждое ЛПИУВ имело в среднем 3 контакта с программой по профилактике ВИЧ-­‐инфекции. Ни в одном пункте оказания услуг нет любрикантов на водной основе, выяснилось, что любриканты не были включены в план по закупкам и управлению поставками проекта по гранту ГФ. Как было отмечено в предыдущем разделе, существует нехватка образовательных материалов о безопасном сексе, и целевые группы редко получают такую информацию от сотрудников программы ВИЧ. Недостаток материалов по безопасному половому воспитанию и практикам, а также любрикантов, приводит к повреждению или неправильному использованию презервативов, со слов ЛПИУВ в Хорезмской области, некоторые из них практикуют использование двух презервативов одновременно, когда один мужской презерватив надевается на другой, так как это считается более безопасным методом. 5.1.5. Добровольное консультирование и тестирование на ВИЧ Бесплатное консультирование по вопросам ВИЧ обеспечивается во всех кабинетах Доверия, дружественных кабинетах и центрах СПИД, в то время как тестирование на ВИЧ проводится в основном в Центрах СПИДа. Услуга общедоступная. Существующая система регулирования позволяет этим учреждениям предоставлять такие услуги на принципах анонимности и конфиденциальности. Услуга предоставляется бесплатно. Согласно программной отчётности за 2012 год, в Дружественных Кабинетах 10 922 клиентов были направлены на ДКТ (86% от всех клиентов), из которых только 3372 (27%) прошли тестирование. В кабинетах Доверия 3441 клиентов были направлены на ДКТ (13,7% от всех клиентов). Аутрич проекты, работающие с ЛПИУВ и МСМ, имеют самый низкий процент (менее 3%) клиентов, направленных на ДКТ, вероятно, из-­‐за отсутствия такого показателя для измерения эффективности этого аспекта их работы. У ассистента в кабинете доверия спросили: “Почему у вас так мало направлений на ДКТ?”. "Трудно смотивировать клиента пройти ДКТ, потому что нужно долго ждать результатов. Также у наших клиентов очень плохие вены, часто взятие образца крови 32 является непростой задачей даже для опытных медсестёр. Было бы неплохо, если бы у нас были некоторые альтернативные методы для забора проб крови/тестирования, такие, как например, «сухая капля», используемая при дозорном эпиднадзоре"-­‐ ответил сотрудник. (Отрывок из интервью персонала КД в Ташкенте). Интервью с основными респондентами, в том числе техническими партнёрами и поставщиками услуг, показали, что они считают качество предоставления ДКТ в стране удовлетворительным. Тем не менее, получатели услуг ДКТ, в том числе представители общественных организаций, оценивают эту услугу неудовлетворительно. Они сообщили о низком качестве и в отдельных случаях тестировании на ВИЧ без консультирования, низком охвате целевых групп и слабой мотивации на ДКТ, недостаточном уровне или отсутствии информации об АРТ, а также отсутствии информации о предоставления ДКТ на бесплатной и анонимной основе. Данные дозорного эпиднадзора в 2011 году показали, что процент целевых групп (ПИН, ЛПИУВ и МСМ) прошедших тестирование на ВИЧ, увеличивается по сравнению с предыдущими годами, но охват по-­‐прежнему низкий и не превышает 30% для любой из этих групп. Учитывая распространённость ВИЧ, гепатита и сифилиса в целевых группах, тестирование на ВИЧ должно быть расширено, для оказания помощи в оценке истинной эпидемиологической ситуации и в планировании объемов услуг и поставок, необходимых для лечения, поддержки и помощи. 5.1.6. АРТ и профилактика передачи ВИЧ инфекции от матери к ребёнку (ППМР) AРT доступно в Узбекистане через сеть из 14 территориальных центров СПИД при общей координации со стороны Республиканского Центра СПИДа (Приказ № 39-­‐р от 28 февраля 2011 года). Не существуют формальных препятствий для доступа к этой услуге по признакам пола, этнической принадлежности, возраста, сопутствующих расстройств, социального статуса и т.д. Критерии для начала терапии были пересмотрены в 2012 году и приведены в соответствие с рекомендациями ВОЗ (3-­‐я и 4-­‐я клиническая стадия, и/или CD4 менее 350). Терапия доступна только для людей, живущих с ВИЧ, зарегистрированных и вовлечённых в лечение ВИЧ-­‐
инфекции в Центрах СПИДа. Действующее законодательство гарантирует полную конфиденциальность этой услуги. Тем не менее, в отчёте о среднесрочной оценке проекта Глобального фонда23 было отмечено, что отсутствие конфиденциальности является главной причиной того, что медицинские услуги становятся недоступными для целевых групп. Исследовательская группа отметила, что записи пациентов хранятся в условиях, которые ставят под угрозу конфиденциальность данных. 23
Независимый среднесрочный обзор реализации первой фазы проекта Глобального фонда (ВИЧ компонента) в Узбекистане, EuroHelthGroup, февраль 2013г.
33 Нет ограничений на количество пациентов, получающих АРТ. В настоящее время АРТ осуществляется за счёт финансирования гранта Глобального фонда, однако новая Стратегическая Программа намерена постепенно взять на себя ответственность за предоставление финансовых средств для АРТ из государственного бюджета. На 28 февраля 2013 г., в общей сложности 6249 ВИЧ-­‐инфицированных пациентов (3660 взрослых и 2589 детей) получили АРТ. Процент ВИЧ-­‐инфицированных ПИН, получающих АРТ, остаётся на низком уровне, что составляет 3-­‐5% от всех пациентов, получающих АРТ, несмотря на то, что ПИН представляют 30,7% от всех ВИЧ-­‐инфицированных в Узбекистане (Субата E., 2012г.). В настоящее время нет достоверной оценки о количестве людей, нуждающихся в АРТ. Тем не менее, низкий охват ВИЧ-­‐инфицированных ПИН АРТ показывает, что не все, кто нуждается в лечении, получает его, потому что людям, потребляющим инъекционные наркотики, трудно придерживаться к АРТ в отсутствии ОЗТ. Кроме того, большинство представителей основных групп населения остались необследованными на ВИЧ в 2011 и 2012 годах, и почти треть из тех, кому был поставлен диагноз ВИЧ, был диагностированы позже, то есть с уровнем CD4 менее 350 cells/μl26.24 ППМР является общедоступной и предлагается всем ВИЧ-­‐инфицированным беременным женщинам. Все беременные женщины обследуются на ВИЧ во время приёма на дородовое наблюдение и в течение каждого следующего триместра беременности. 5.2. Остальные услуги комплексного пакета по профилактике, лечению и уходу для групп, наиболее подверженных риску заражения ВИЧ Учитывая наличие и доступ к комплексному пакету услуг для целевых групп, услуги могут быть рассмотрены как оказанные непосредственно в текущей программе снижения вреда: обмен шприцев, презервативов, диагностика и лечение ИППП, распределение ИОК, консультирование и тестирование на ВИЧ и услуги, получение которых теоретически возможно при наличии направления: АРТ, терапия наркозависимости, диагностика и лечение вирусных гепатитов и туберкулёза. 5.2.1. Терапия наркозависимости (включая ОЗТ) Лечение наркотической зависимости в Узбекистане направлено на достижение полного воздержания от использования любых психоактивных веществ. Наркологическое лечение доступно через сеть специализированных клиник для лечения наркозависимости, которая включает Республиканский Центр наркологии, 16 диспансеров наркологии (13 из них со стационарными отделениями), 3 наркологические больницы, и 11 наркологических 24
Независимый среднесрочный обзор реализации первой фазы проекта Глобального фонда (ВИЧ компонента) в Узбекистане, EuroHelthGroup, февраль 2013г
34 отделений в психиатрических больницах. Есть также 174 наркологических кабинетов в территориальных поликлиниках и 18 частных наркологических клиник. Доступные варианты наркологического лечения в Узбекистане включает детоксикацию и психосоциальную помощь пациентам в социальной реинтеграции, а также предотвращение рецидивов употребления наркотиков через стационарную и амбулаторную программу реабилитации. Фармакологические альтернативы для обеспечения пост-­‐восстановительной поддержки не достаточны. Только в Ташкенте, небольшая группа пациентов имеет доступ к терапии с использованием налтрексона, которая продемонстрировала относительно скромную эффективность -­‐ только 24,3% пациентов смогли воздержаться от наркотиков после шести месяцев лечения. Существует устойчивое снижение числа больных, получавших стационарное лечение ежегодно в наркологических клиниках. В 2006 году насчитывалось 5572 пациентов, получавших стационарное лечение, в то время как, к 2011 году эта цифра снизилась до 3384 (39%-­‐ое снижение), но уменьшение числа зарегистрированных потребителей наркотиков за тот же период составило всего 8% (CADAP, 2012). Опиоидная заместительная терапия недоступна в Узбекистане. Программы по снижению вреда направляют пациентов в наркологические клиники, но ПИН воздерживаются от контакта с наркологическими службами, опасаясь раскрытия их статуса потребителя наркотиков полицией и осознания низкого качества доступных методов лечения. 5.2.2. Диагностика и лечение вирусного гепатита Программы по снижению вреда не сфокусированы на профилактике, диагностике и лечении вирусных гепатитов. Доступ к диагностике вирусных гепатитов не доступен, и пациенты должны платить за такие лабораторные тесты из собственного кармана. Специфическое лечение хронического гепатита B и вирусного гепатита C не доступно для любой группы пациентов в Узбекистане. Единственным доступным вариантом лечения является симптоматическая терапия через Инфекционные Больницы. Антивирусная вакцинация против гепатита B не предлагается уязвимым группам, и не оказывается работникам здравоохранения, работающим в ПОШ. 5.2.3. Диагностика и лечение туберкулёза Диагностика и лечение туберкулёза являются общедоступными в Узбекистане, но в настоящее время программы по ТБ не фокусируются на ПИН, МСМ или ЛПИУВ. Кабинеты Доверия и дружественные кабинеты могут предоставить направления в ТБ больницы или специалистам, но эта деятельность формальна и сложная, а результаты не отслеживаются. Скрининг и лечение туберкулёза доступны через территориальные поликлиники и противотуберкулёзные диспансеры по всей стране. ТБ проекты, поддерживаемые со стороны 35 ГФ, предлагают широкий спектр услуг по диагностике ТБ, а также участие в программе DOTS. В ходе оценки ОФГ с ПИН показали, что те, кто нуждаются в лечении туберкулёза, часто не завершают полный курс терапии в связи с продолжением употребления наркотиков, прекращением и отсутствием наркологической помощи в противотуберкулёзных клиниках. По данным дозорного эпиднадзора в 2011 году 7,6% ПИН состоят на учете в туберкулезном диспансере. 5.2.4. Юридическая поддержка, предотвращение гендерного насилия и дискриминации Юридическая поддержка женщин, которые вовлечены в секс-­‐бизнес, осуществляется через сеть НПО “Istikbolli Avlod”, в рамках проекта по предотвращению торговли людьми, финансируемого на международном уровне. Хотя этот проект в основном сосредоточен на международных случаях торговли людьми, юридическая поддержка предоставляется также работникам коммерческого секса в рамках проекта “Istikbolli Avlod” по профилактике ВИЧ, финансируемого Глобальным Фондом. В настоящее время целевые мероприятия, направленные на препятствование гендерного насилия в отношении работников коммерческого секса, не осуществляются. Тем не менее, предотвращение гендерного насилия является одним из приоритетных направлений деятельности Комитета Женщин и их сети кризисных центров для женщин. Любая женщина в случае кризиса может получить юридическую, медицинскую и социальную помощь от этих структур, которые имеют филиалы в каждой области и районе Узбекистана. 36 6. Результаты: Структурные факторы, влияющие на реализацию и успех программы снижения вреда Даже если услуги легкодоступны, другие факторы могут помешать целевым группам населения получить доступ услугам по ВИЧ и воспользоваться ими. В техническом руководстве ЮНЭЙДС и ЮНОДК для стран по разработке целей по обеспечению всеобщего доступа к профилактике, лечению и уходу для потребителей инъекционных наркотиков упоминаются следующие типичные препятствия для осуществления услуг по ВИЧ: •
•
•
•
•
•
•
•
•
Ограничительная национальная политика Преследования целевых групп со стороны правоохранительных органов Стигма и дискриминация Отсутствие соответствующего финансирования Ограничительные критерии для получения услуг Стоимость услуг для пользователей Неудобное географическое распределение услуг Ограниченные часы работы поставщиков услуг Ограниченные технические возможности поставщиков услуг Большинство из этих барьеров существует в Узбекистане. Хотя многое было сделано для увеличения географического распространения некоторых услуг, большинство других структурных барьеров до сих пор не решены, несмотря на высокий уровень политической приверженности к делу борьбы с ВИЧ/СПИДом. Согласно отчёту25 об оценке предыдущего Национального стратегического плана по ВИЧ/СПИДу, соответствующее законодательство в Узбекистане в основном соответствует международным документам о контроле над ВИЧ-­‐
инфекцией. Государство также продвигает многосекторальный подход, гласность и ответственность политических подходов в решении проблемы ВИЧ-­‐инфекции через согласованные усилия всего общества. Тем не менее, еще имеет место «неполное соблюдение прав и свобод человека в аспекте ВИЧ-­‐инфекции в отношении главным образом групп населения; которым грозит повышенный риск инфицирования ВИЧ; в частности, потребителей инъекционных наркотиков, секс-­‐работников, МСМ»26, что способствует высокой уязвимости указанных групп и распространению ВИЧ-­‐инфекции среди их представителей и населения в целом.27 Профилактика ВИЧ-­‐инфекции, ИППП и других инфекций среди уязвимых групп признана одним из приоритетов Национального стратегического плана, но первичная профилактика и 25
Министерство Здравоохранения, Национальный Центр СПИДа (2012г.). Отчёт оценки Национальной стратегической программы по профилактике ВИЧ-­‐инфекции в Узбекистане (2007-­‐20011 годы реализации). Ташкент, 2012г. 26
Стратегическая программа противодействия распространению эпидемии ВИЧ/СПИДа в Республике Узбекистан на 2003-2006. годы.
Ташкент 2003, с. 78.
27
Отчет рабочей группы национальных и международных экспертов по обзору законодательства Республики Узбекистан по
вопросам ВИЧ/СПИДа. Ташкент. 2005.
37 борьба с распространением таких явлений, как наркомания и коммерческий секс, является более важным приоритетом. Практика правоохранительных органов в борьбе с наркоманией и коммерческим сексом иногда затрудняет доступ к качественным услугам здравоохранения для населения, пострадавшего от этих явлений. Как уже упоминалось выше, наличие пунктов в нормативно-­‐правовых документах предусматривающих принудительные медицинские услуги такие, как диагностика и лечение (наркомания и ИППП) и все еще применяемые совместные рейды, при которых силовыми структурами представители уязвимых групп доставляются в медицинские учреждения для прохождения недобровольного обследования и по необходимости принудительного лечения (совместный приказ МВД и Минздрава №235-­‐
102 от 1997 года), создают барьер и недоверие по отношению к медицинским службам в аспектах дружественности и конфиденциальности. Несмотря на то, что в последние годы такие практики значительно сократились, по информации специалистов в межведомственных рабочих группах и переписках между ведомствами эффективность таких мер давно признана несостоятельной, однако нормативная база все еще не пересмотрена и практики сохраняются. Достаточно серьезным препятствием для развития и успеха программ снижения вреда является стигматизация уязвимых групп среди населения и на уровне лиц, принимающих решения. Это заключение сделано на основе опроса ключевых респондентов, все 100% опрошенных отметили стигму основным фактором, препятствующим эффективности программы. Как было отмечено выше, жесткое законодательство в аспектах наркотиков, секс бизнеса и наличие статьи за мужеложество делает, целевые и первоочередные с точки зрения профилактики распространения ВИЧ группы населения криминализованными, создавая серьезный барьер для доступа к ним. Высокий уровень самостигматизации был отмечен исследователями в ходе проведенных фокусных групп с целевыми группами. Как результат потребности представителей целевых групп не сформулированы и оценка получаемых услуг достаточно высока, так как, по словам клиентов программы «рады, что вообще кто-­‐то обращает внимание на наши проблемы». Все вышеперечисленные факторы сказываются на объемах финансирования программ, сфокусированных на особо уязвимых группах населения. На сегодняшний день основным и пожалуй единственным (не считая вклад государства в виде персонала, выделения помещений и т. д. для поставщиков услуг и единственный уже завершившийся локальный проект HOPE Project Uzbekistan) источником финансирования интервенций по снижению вреда является проект по гранту Глобального фонда. При опросе ключевых респондентов предлагалось оценить (субъективно) устойчивость каждого из имеющихся компонентов комплексного пакета услуг (программа обмена шприцев; аутрич работа среди ЛПИУВ, ПИН и МСМ; распространение ИОК; и презервативов; ДКТ; услуги по ИППП в Дружественных кабинетах), результаты выявили, что абсолютное большинство партнеров считает устойчивость интервенций снижения вреда неудовлетворительной и требующей незамедлительного вмешательства, в комментариях была отмечена полная зависимость от внешних источников в настоящее время это только средства Глобального фонда. При этом ни один из представленных в разделе контекста программы стейкхолдеров, кроме проекта по гранту Глобального фонда и его принципиального получателя не имеет прямых фондов или планов по поддержке непосредственного оказания услуг снижения вреда целевым группам. 38 Из имеющихся дополнительных ресурсов для усиления потенциала программы снижения вреда следует отметить: •
•
•
региональный проект ЮНОДС по профилактике и оказанию помощи при ВИЧ/СПИДе среди уязвимых групп, который будет сконцентрирован на внедрении и пересмотре стандартов услуг для ПИН; новый проект ЮНФПА, который предусматривает усиление технического потенциала Дружественных кабинетов (в аспектах диагностики ИППП), внедрение экспресс тестирования на ВИЧ, пересмотр протоколов диагностики; небольшие фонды на организационное развитие могут быть доступными для ННО работающими с рискованной молодежью и уязвимыми группами по программе Германского агентства по международному развитию (GIZ). Несмотря на то, что абсолютное большинство стейкхолдеров оценило экономическую выгоду от интервенций снижения вреда как хорошую, и на лицо недостаток финансирования данного направления деятельности, нет реальных подтвержденных планов по его увеличению со стороны ведущих партнеров по развитию, что скорее всего связано с трудностями администрирования и особенностями действующих нормативов в этой области. Что касается таких барьеров как стоимость услуг для клиента, географическое распределение, время работы пунктов оказания услуг и их технический потенциал, обзор показал, что в целом ситуация не катастрофическая, но есть вопросы которые требуют определенных вмешательств. Более подробно эти аспекты будут описаны в разделе качества оказываемых услуг данного отчета. 39 7. Результаты: Влияние мероприятий по снижению вреда на передачу ВИЧ среди целевых групп Мероприятия по снижению вреда были внедрены в Узбекистане более 12 лет назад с целью -­‐ снизить уровень передачи ВИЧ среди групп риска. Мероприятия по профилактике ВИЧ на основе подхода снижения вреда были основным приоритетом для последних двух Национальных Стратегий по ВИЧ. Анализ имеющихся данных показывает, что наблюдается тенденция снижения новых диагностированных случаев ВИЧ-­‐инфекции с 2009 года, а кумулятивное число официально зарегистрированных случаев наркотической зависимости -­‐ начиная с 2008 года, количество зарегистрированных случаев ВИЧ у ПИН также снижается (диаграмма 7.1). Диаграмма 7.1 Данные национального отчета по ДЭН также свидетельствуют о снижении уровня распространённости ВИЧ среди МСМ и ПИН, и никаких существенных изменений среди ЛПИУВ во время последних трёх исследований в Узбекистане (2007, 2009, 2011). Следует быть осторожным при интерпретации этих тенденций и показателей, как доказательство того, что темпы развития эпидемии снижаются в результате профилактических мероприятий28. Для этого есть несколько причин. Во-­‐первых, текущие исследования дозорного эпиднадзора имеют ряд ограничений при вычислении национальных показателей 28
Независимый среднесрочный обзор реализации первой фазы проекта Глобального фонда (ВИЧ компонента) в Узбекистане, EuroHelthGroup, февраль 2013г.
40 о распространённости. В 2011 году в отчете ICAP29 упоминается, что те методы, которые используются для вычисления распространённости ВИЧ, не могут быть интерпертированы на национальном уровне. Во-­‐вторых, имеющиеся официальные данные о регистрации напрямую зависят от практики тестирования (которая может меняться с течением времени). В-­‐третьих, аутрич программы ещё не достигли достаточного уровня охвата, чтобы обеспечить, что все группы, наиболее подверженные риску заражения ВИЧ, учитываются при дозорном и общем тестировании, а также при рутинной регистрации случаев. Учитывая эти факторы, исследовательская группа решила использовать ретроспективную модель исследования, которая сравнивает клиентов и не-­‐клиентов основных интервенций снижения вреда (ПОШ, аутрич работа) среди ПИН, МСМ и ЛПИУВ на базе доступных интегрированных данных био-­‐поведенческого исследований в рамках ДЭН (2007, 2009, 2011). Этот анализ был проведен с целью найти статистически значимые различия по таким показателям, как распространенность ВИЧ, рискованные практики (связанная с инъекциями наркотиков и сексуальным поведением), и знания о ВИЧ. Изменения в знаниях и в поведении целевых групп (среди клиентов и не-­‐клиентов) дополнительно были изучены во время ОФГ. В качестве критерия для определения клиентов и не-­‐клиентов, был использован вопрос о получении в течении последнего месяца шприцев для ПИН, и презервативов для ЛПИУВ и МСМ. К сожалению, в анкетах ДЭН по всем трем исследованиям нет соответствующего вопроса о посещении услуги в течение более длительного периода времени. В ходе этого анализа учитывались основные вехи развития программы снижения вреда, а также данные по охвату и доступу к услугам. Таким образом, данные ДЭН 2007 года были проанализированы с целью оценки воздействия мероприятий, осуществленных в 2005-­‐2006 годах, данные за 2009 год отражают проделанную работу в 2006-­‐2008 годах, а последние имеющиеся данные на 2011 год показали воздействие программы реализованной в 2009 -­‐ 2010 годах. В целом анализ показывает воздействие мероприятий по снижению вреда, реализованных с 2005 по 2010 год. Анализ осуществлен по трем основным целевым группам: ПИН, ЛПИУВ и МСМ. Подтверждая рекомендацию, сделанную во время оценки дозорного эпиднадзора в Центральной Азии (Отчет ICAP по анализу дозорного эпиднадзора, 2011г.), агрегированные показатели для Узбекистана не были использованы в этом анализе. Вместо этого, расчёты и интерпретации основных показателей были проведены отдельно по каждой из шести выбранных регионов: Андижан, Самарканд, Бухара, Хорезм, город Ташкента и Ташкентской области. ПИН Анализ уровня распространённости ВИЧ в выбранных регионах (Таблица 7.1) показал, что существуют статистически значимые различия между тремя исследования в 4 регионах 29
Исследование ICAP по оценке дозорного эпиднадзора за ВИЧ в Узбекистане, 2011г.
41 (Самарканд, Андижан, Ургенч и город Ташкент), где значение p составляет меньше <0,05 (Тест Крускала Уоллиса). В Ташкентской и Бухарской областях значение р составляет больше >0,05, что означает, что нет статистически значимых различий. Регионы 2007 Самарканд Ташкентская область Клиент 25.35% Не-­‐клиент 24.14% Клиент Не-­‐клиент 3.57% 21.26% Не-­‐клиент 23.91% 4.92% Не-­‐клиент 0.93% 24.82% Не-­‐клиент 25.18% Клиент Не-­‐клиент p=0,0001 p=0,69 p=0,12 p=1 21.94% p=0,05 11.48%
p=0,07 15.08% p=0,18 24.42% 14.33% p=0,006 p=0 29.69% 22.22% p=0.17 12.87% 12.37% p=1 p=0,7 3.57% 1.70% p=0,39 3.65% 2.27% p=0,52 p=0,0001 12.13% 16.13% p=0,4 p=0,002 3.85% 20.68% p=0.8 14.29% p=0 Клиент Ургенч p=0,15 p=0,6 Клиент Город Ташкент 7.14% 12.71% p=0,12 Клиент Бухара p=0,88 2011 p=0,0003 p=0,0002 16.89% Андижан 2009 p=0 21.37% 26.80% p=0,2 p=0,009 18.39% 13.87%
p=0.3 11.15% 10.47%
p=0,5 Таблица 7.1. Распространённость ВИЧ среди ПИН (Данные ДЭН) В Андижане распространённость ВИЧ снизилась с 23% до 13%. В Ташкентской области показатель в целом повысился, а в городе Ташкенте сохранился в тех же пределах (24-­‐25%), однако следует отметить снижение имевшее место в 2009 году. В этих трех областях зарегистрирован самый высокий уровень заражения ВИЧ-­‐инфекции в стране. Существует предположение, что в Андижане эпидемия переходит в общее население30, этим можно объяснить снижение показателя распространённости ВИЧ среди групп, наиболее подверженных риску заражения ВИЧ. Одной из причин снижения показателя в городе Ташкенте в 2009 году может быть воздействие мероприятий, реализованных в 2006-­‐2008 годах, когда был обеспечен широкий спектр услуг по снижению вреда. Только в Ташкентской области были зарегистрированы статистически значимые различия в уровне распространённости ВИЧ среди ПИН клиентов и не-­‐клиентов (р < 0,05 Точный Критерий Фишера). Диаграмма 7.2. отражает следующую динамику этого показателя в 30
Стратегическая программа по борьбе с распространением ВИЧ-­‐инфекции в Республике Узбекистан на 2013-­‐
2017 годы. Протокол № 97 заседания Республиканской комиссии по координации деятельности по борьбе с распространением ВИЧ-­‐инфекции, 27 декабря 2012г.
42 Ташкентской области: с 2007 по 2009 показатель распространённости ВИЧ среди ПИН повысился с 8 до 17 процентов, а затем в 2011 году достиг уровня 18%. Парадокс в том, что при рассмотрении данного показателя в разрезе клиент и не-­‐клиент четко видно, что с 2007 по 2009 распространенность стремительно выросла (с 4% до 22%) в подгруппе не-­‐клиентов, тогда как среди клиентов она упала на 3%, а изменения в период 2009-­‐2011 года не имеют статистически значимой разницы. Диаграмма 7.2 Анализ такой рискованной практики, такой как совместное использование шприцев и игл (см. Таблицу 7.2), показывает, что существуют значительные различия в практике респондентов среди ПИН не-­‐клиентов и клиентов в трёх исследованиях. Таблица 7.2. Совместное использование шприцев и игл в течение последнего месяца (данные ДЭН) Регионы Самарканд Ташкентская область 2007 p=0,0001 Клиент 28.17%
Не-­‐клиент 43.68%
28.38%
Не-­‐клиент 40.87%
38.98%
Не-­‐клиент 21.74%
Клиент Не-­‐клиент Город Ташкент p=0,01 p=0,02 12.04%
p=0,002 7.74%
p=0,0005 p=0,0001 p=0,0001 0.58%
4.88%
p=0,009 p=0,0001 1.56%
20.37%
p=0,0001 0.33%
1.03%
p=0,4 p=0,8 0.00%
0.57%
p=1 p=0,2 8.76%
5.86%
27.78%
p=0,0001 20.41%
p=0,0001 1.64%
Клиент p=0,0002 p=0,0001 Клиент Бухара 4.40%
17.80%
2011 p=0,003 p=0,0001 Клиент Андижан p=0,01 2009 1.46%
0.00%
p=0,1 p=0,003 13.02%
p=0,6 28.23%
p=0,0001 43 Не-­‐клиент 30.94%
Ургенч 14.52%
9.15%
p=0,4 Клиент 14.10%
Не-­‐клиент 23.77%
p=0,1 p=0,0003 11.49%
28.90%
p=0,001 11.78%
13.95%
p=0,5 Из этих данных видно, что в большинстве рассмотренных участках, практика совместного использования шприцев и распространённость ВИЧ-­‐инфекции среди клиентов Кабинетов Доверия имела тенденцию снижения с 2007 по 2009 год. В течение этого периода, наибольшее количество программ по снижению вреда по всей стране были реализованы дополнительно к деятельности проекта ГФСТМ. В 2011 году отмечается повышение как распространённости ВИЧ, так и практики совместного использования шприцев, и во многих пунктах это повлияло как на клиентов так и не-­‐клиентов. Объяснением может быть то, что в 2008-­‐2009 годах всех программы, работающие в сфере снижения вреда, кроме ГФ проекта, были закрыты. Кроме того, в 2010-­‐2011 годах в Кабинетах Доверия поддерживаемых проектом ГФ, был перерыв в предоставлении услуг в связи с изменением ПР и модели реализации программы. Что касается риска, связанного с сексуальными практиками, данные показывают, что процент ПИН, которые имели сексуальные отношения с непостоянными и коммерческими партнёрами, достигает в среднем 50%, значимых различий между клиентами и не-­‐клиентами в большинстве случаев нет. Данные об использовании презервативов при таких видах сексуальных контактов показали, что ПИН, как правило, не пользуются презервативами с нерегулярными и коммерческими партнёрами. Уровень использования презервативов варьируется между исследовательскими сайтами, но в целом достаточно низкий и не превышает 30%. Количество респондентов ответивших на вопросы касательно сексуальной жизни очень маленькое интерпретировать тенденции и делать сравнение двух подгрупп оказалось невозможным. Анализ показателей о знаниях показал, что в среднем осведомлённость ПИН о ВИЧ (пути передачи и мнимые пути, методика расчета ССГАООН) составляет около 60% к 2011 году, самый низкий показатель 40% в Андижане в суб-­‐группе клиентов. Там, где отмечена статистическая достоверность разницы данных по двум суб-­‐группам, уровень знаний не-­‐
клиентов значительно ниже. Также видна общая тенденция, когда отмечаются значительные положительные изменения в 2009 году и регресс или незначительное улучшение к 2011 году. Диаграмма 7.3 44 Диаграмма 7.3 наглядно показывает эти тренды на примере Самарканда. Показатель о знаниях профилактики передачи инфекции половым путём -­‐ использование презервативов и сексуальные отношения с одним регулярным неинфицированным партнёром -­‐ показал, что ПИН были осведомлены об этих методах профилактики, так как этот показатель составлял около 80% в среднем. Существует статистически значимая разница (в среднем, 10%) между клиентами и не-­‐клиентами, так клиенты имели более высокий уровень осведомлённости. Как и в случае других показателей, уровень знаний о передачи инфекции половым путём вырос, особенно среди клиентов в период между 2007 и 2009, но снизился или остался в пределах доверительного интервала в 2011 году. ЛПИУВ Анализ, проведённый в рамках данного исследования, показал статистически значимые различия уровней распространённости ВИЧ среди ЛПИУВ в течение времени только в Ташкентской области (Диаграмма 7.4). Данные показывают, что в период между 2007 и 2009 годами, общий показатель распространённости ВИЧ (в сочетании клиентов и не-­‐клиентов) не подвергался статистически значимым изменениям (около 5%), но к 2011 году он удвоился. Диаграмма 7.4 Показатель использования презервативов с непостоянными и коммерческими партнёрами показал, что это безопасная практика была ограничена в выбранных пунктах до 35% в среднем. В городе Ташкент и Ургенче эти показатели на порядок выше и достигают 73 и 92 в подгруппе клиентов в 2011 году соответственно. Анализ данных показал, что там, где имеется статистически достоверная разница в показателях подгрупп, использование презервативов чаще декларируется среди клиентов программы профилактики. Диаграмма 7.5. отражает тенденции изменений практики использования презервативов с нерегулярными и коммерческими партнерами в Ташкентской области. 45 Диаграмма 7.5. Анализ показателей о знаниях показал, тенденции во многом схожие с теми, что были выявлены в группе ПИН. Так в среднем осведомлённость ЛПИУВ о ВИЧ (пути передачи и мнимые пути, методика расчета ССГАООН) составляет около 60% к 2011 году, с самым низким показателем 11% в Андижане в суб-­‐группе клиентов и высоким 81% в Бухаре. Там, где есть статистическая достоверность разницы данных по двум суб-­‐группам, уровень знаний не-­‐клиентов значительно ниже. Также видна общая тенденция, когда отмечаются значительные положительные изменения в 2009 году и регресс или незначительное улучшение к 2011 году, она наглядна отражена в Диаграмме 7.6. на примере Бухары. Диаграмма 7.6. МСМ Показатель распространённости ВИЧ среди МСМ в городе Ташкенте был постоянным на уровне около 6% в 2007-­‐2009 годах, а в 2011 году снизился до 1%. Статистически значимых различий среди клиентов и не-­‐клиентов по данному показателю не выявлено. Анализ данных 46 по знаниям и практикам отразил общую тенденцию выявленную по всему исследованию, связанную с положительной динамикой к 2009 году и ухудшению ситуации в 2011 году, при этом в подгруппе клиентов явные преимущества. Диаграмма 7.7. отражает тенденции изменений уровня знаний, положительная динамика с 2007 по 2009 год и снижение в 2011, при этом во всех трех исследованиях уровень знаний не-­‐
клиентов значительно ниже. Диаграмма 7.7. Анализ данных по показателю использования презервативов с непостоянными и коммерческими партнёрами также показал, что это безопасная практика благоприятно увеличилась в 2009 году и резко снизилась в 2011 году. Статистически значимые различия между клиентами и не-­‐клиентами отмечены лишь в 2011 году и составляют разницу в более чем два раза с преимуществом клиентов (Диаграмма 7.8). Диаграмма 7.8 47 8. Результаты: качество предоставляемых услуг по снижению вреда
(системный подход)
Выявление многих результатов, описанных в предыдущем разделе, указало на вероятные вопросы, касающиеся качества программ снижения вреда в Узбекистане. В то время как изменение условий, отмеченных выше, является наиболее вероятной причиной общего улучшения уровня рискованного поведения в период между 2007 и 2009 годы и снижения в 2011 году, вариабельность среди сайтов и групп, наиболее подверженных риску заражения ВИЧ, предполагает, что некоторые программы работали во время этих изменений гораздо более эффективно, чем другие. Системный подход был применён к оценке качества мероприятий по снижению вреда (CARHAP, 2007г.). Этот подход основан на комплексной оценке основных аспектов качества обслуживания и обеспечения всеобщего участия в оценке, позволяющий проводить оценку программы на трёх уровнях: Вклад, Процесс и Результаты/воздействие на целевые группы. В этом разделе, анализ качества основных реализуемых интервенций (кабинеты доверия, Дружественные Кабинеты и аутрич услуги), представлен следующим образом: •
•
Ø
Ø
Ø
Ø
Ø
Ø
Ø
Ø
Ø
Ø
описание моделей предоставления услуг и их соответствие техническим требованиям и принципам снижения вреда. анализ ключевых областей качества: Безопасность Доступность Техническая подготовка Участие клиентов Преемственность и комплексность услуг Взаимодействие между клиентами и поставщиками услуг Ориентация на потребности клиентов Оценка результативности Устойчивость и непрерывность Благоприятная организационная структура При этом каждая из представленных областей качества классифицируется на несколько конкретных критериев, которые подробно описывают его содержание (Приложение А). •
Охват и использование услуг клиентами описаны на основе данных анализа программы и результатов ОФГ с клиентами и с представителями целевых групп, которые не используют услуги. 48 •
Потребности поставщиков по укреплению потенциала описываются на основе заявленных потребностей, а также мнений экспертов по оценке. 8.1. Кабинеты доверия Описание модели Большинство Кабинетов Доверия (КД) созданы в помещениях территориальных поликлиник, центральных районных больниц, Центрах СПИДа, а в редких случаях -­‐ в наркологических диспансерах. Все кабинеты доверия снабжаются профилактическими материалами (шприцы, презервативы, дезинфицирующие средства, контейнеры для утилизации использованного инструментария и т.д.) из гранта Глобального Фонда. Повседневное руководство Кабинетов Доверия осуществляется ассистентами, роль, которых обычно выполняет инфекционист или кожвенеролог. В редких случаях, наркологи становятся ассистентами КД. В среднем, КД имеют два штатных сотрудника, включая одного врача и одну медсестру. Однако во время полевых визитов консультанты отметили, что обычно присутствует только один сотрудник, как правило, это медсестра (в 8 из 10 ПД посещений). Как сообщили сотрудники, ассистенты КД работают в кабинете доверия два-­‐три часа в день. Доступ к целевым группам осуществляется также через волонтёров, представителей сообщества ПИН. В среднем, каждый Кабинет Доверия работает с тремя волонтёрами, хотя в двух КД из десяти посещённых не было ни одного волонтёра. Волонтёры проводят вторичный обмен, доставляя чистые шприцы клиентам, которые не приходят в КД. Сотрудники КД не различают понятия вторичный обмен и аутрич работа. Хотя все КД представляют отчёт о проделанной работе территориальным Центрам СПИДа, в настоящее время в Узбекистане существуют две модели функционирования и оснащения Кабинетов доверия. В случае первой модели 114 пунктов доверия поддерживаются грантом Глобального Фонда. Эти КД получают профилактические материалы, упомянутые выше, а также дополнительную оплату к месячному окладу ассистента КД, также выделятся два оплачиваемых аутрич-­‐работника. Это дополнительное финансирование персонала КД осуществляется через НПО. В большинстве из этих 114 КД (75%), функции аутрич-­‐работников осуществляют медицинские работники. Представители ПИН, как правило, не выступают в роли аутрич-­‐работников, за исключением города Ташкента, где есть значительный опыт в реализации программ по снижению вреда. Как отмечалось выше, поддержка ГФ должна быть использована в качестве мотивационной надбавки к базовому окладу ассистентов КД (которое должно быть оплачено из бюджета организации). Но в четырёх из шести КД, поддерживаемых ГФ, которые были включены в процесс оценки, сотрудники сообщили, что их работа, связанная с КД, оплачивается только грантом ГФ без каких-­‐либо доплат из бюджета организации. 49 Во второй модели, КД работают за счёт медицинских учреждений, на базе которых они были созданы (121). Профилактические материалы предоставляются проектом ГФ через Центры СПИДа. Не предоставляется финансирование для найма аутрич-­‐работников в этих пунктах, таким образом, доступ к целевым группам осуществляется через волонтёров. Оценка качества предоставляемых услуг Доступность услуг оценивалась по расположению и часам работы пунктов обслуживания, по наличию аутрич работы; языковым навыкам персонала, полу и возрасту. Доступность услуг оценивалась как высокая в КД с аутрич-­‐работниками и как удовлетворительная в КД без аутрич-­‐работников. Следует отметить, что в этих КД, где ассистенты совмещают свою работу с дополнительной работой в поликлинике или больнице, пациенты часто были вынуждены ждать или уходить без предоставления услуг. Также не все КД расположены в районах с более высокой концентрацией ПИН: однако в большинстве случаев их расположение было расценено клиентами как хорошее, так как оно не привлекает внимание людей и обеспечивает анонимность и конфиденциальность получения услуг. Некоторые КД, например, в Гиджуване и в Бухаре, были расположены в районах с высокой концентрацией ПИН и, по словам сотрудников КД, нуждались в большем количестве аутрич-­‐работников, чем двое, финансируемых в рамках гранта Глобального фонда. Безопасность рассматривалась по двум основным критериям: вмешательство правоохранительных служб в работу КД и безопасность на рабочем месте (биологическая безопасность/контроль за утилизацией использованного инструментария). Большинство КД имели официальные или неофициальные соглашения с милицией по невмешательству в работу КД. Тем не менее, в редких случаях, клиенты КД были задержаны милицией по причине преступлений, связанных с наркотиками, а также на пути к и от КД в случаях, когда они несли новые и использованные шприцы. Биологическая безопасность в КД должна быть обеспечена за счёт использования контейнеров для сбора использованных инъекционных инструментов. Однако это является серьезной проблемой во всех пунктах, в связи с тем, что имеющиеся контейнеры не используются, поскольку их размер слишком большой, чтобы поместиться в муфельные печи31. Кроме того, такие контейнеры не используются ни клиентами, ни аутрич-­‐работниками в связи с их ярким цветом, привлекающим внимание, и неудобной формой. Клиенты приносят использованные шприцы в КД в целлофановых пакетах или полиэтиленовых бутылках от напитков, тем самым подвергая риску укола иглой клиентов, волонтёров и сотрудников. Кроме того, необходимо вести и фиксировать в отчетности калькуляцию использованных шприцев, возвращённых клиентами в КД по типам (Приложение 4 Приказа 232 МЗ с 2011 года), что вынуждает сотрудников выполнять опасные манипуляции с использованными шприцами. Необходимость обеспечения одноразовых перчаток для 31
Муфельная печь используется для утилизации биомедицинских материалов, включая использованные шприцы и иглы.
50 сотрудников и волонтёров, которые занимаются сбором и утилизацией использованного инструментария, была отмечена во время всех интервью с персоналом. Техническая подготовка оценивалась по наличию квалифицированного персонала; стандартов обслуживания или других правил и процедур для подготовки и контроля работы персонала. Приказ Министерства Здравоохранения № 232 является главным нормативным документом, устанавливающим требования, связанные с работой КД. Этот документ находился в шести из десяти КД, посещённых экспертной группой, а персонал имел общие знания о его содержании. В отличие от этого, сотрудники КД, у которых не имелось приказа МЗ, в большинстве случаев даже не знали о его существовании. Сотрудники только в двух из десяти КД сообщили о наличии процедур кураторства на рабочем месте, и ни у кого не было письменных документов, описывающих такие практики. В менее половины КД, персонал проинформировал о тренингах на рабочем месте, но не смог уточнить детали. По крайней мере, персонал шести посещённых пунктов принял участие в двух тренингах в течение последних 12 месяцев, а сотрудники из четырёх КД не присутствовали ни на каком формальном обучении. Чаще всего опрошенные сотрудники указывают на то, что методы доступа к целевым группам, безопасное потребление наркотиков, а также управления ПОШ, являются дополнительными учебными темами, необходимыми для их профессионального развития. Участие клиентов оценивалось по наличию процедур мониторинга мнения клиентов о масштабах и качестве услуг; поощрении вторичного обмена шприцев; регулярном информировании клиентов о доступных услугах, а также об участии клиентов в развитии программы. ОФГ с клиентами показали, что их мнение регулярно выясняется по вопросам, связанным с качеством распространяемых профилактических материалов. Тем не менее, согласно опросу персонала КД, мнение клиентов не имеет никакого значения, так как все расходные материалы закупаются централизованно в Ташкенте. Практика вторичного обмена наблюдалась в 8 из 10 КД. В то же время, сотрудники сообщили, что действующие нормативы в КД требуют обмен шприцев по принципу один к одному, что не всегда возможно в процессе вторичного обмена. Клиенты в большинстве сообщали, что объем информации, который они получают в КД и у аутрич-­‐работников, весьма ограничен, нет информации новостях проекта, спектре услуг, доступных в КД, а также путём направлений. Преемственность и комплексность услуг оценивались по таким критериям как предложение ДКТ, решения проблем наркозависимости, лечения при ВИЧ и ИППП, решение социальных и юридических проблем. Касательно ДКТ на ВИЧ в ходе опроса персонала высказаны комментарии относительно отсутствия мотивов для целевых групп, эксперты отметили ограниченность информации о доступности АРВТ, в одном кабинете в Ташкентской области было отмечено отсутствие условий для забора крови. Касательно направлений по наркозависимости, лечению при ВИЧ и ИППП, клиенты сообщают, что эта система не работает, в наркологии нет анонимного и бесплатного лечения, про АРВТ информация не распространяется, и до центра СПИД. Вопросы социального и юридического плана в 51 программе не рассматриваются, хотя клиенты (по данным фокус групп) такую потребность испытывают, но не ожидают ее получения от Кабинетов доверия. Взаимодействие между клиентами и поставщиков оценивалось по свидетельствам клиентов и наблюдению таких критериев как чувство безопасности и доверие клиентов, непредвзятость со стороны персонала; способности персонала ответить на большинство из имеющихся вопросов касательно рисков заражения и состояния здоровья; использованию уникального идентификационного кода клиента. Клиенты на всех пунктах заявили, что они чувствуют себя вполне комфортно при общении с персоналом КД. Тем не менее, способность персонала грамотно отвечать на вопросы, которые задают клиенты, являлось самой слабой стороной этого взаимодействия. В большинстве случаев клиенты не имели возможности получить информацию об особенностях употребления наркотиков и связанных с этим проблемами со здоровьем, а также наблюдалось (в двух пунктах независимо от принадлежности проекту) во время фокусных групп, что клиенты не чувствуют себя комфортно, «это не место где они бы предпочитали собираться». Анонимность получения услуг клиентами обеспечивается использованием уникального идентификационного кода, который позволяет вести учёт предоставляемых услуг физическим лицам, не раскрывая их личности. Соответствие потребностям клиентов рассматривалось по двум критериям материалы предоставляются в соответствие с нуждами и потребностями (то есть клиенты опрашиваются по этому поводу), предоставляемая информация также соответствует потребностям клиентов. Сотрудники КД отметили, что ассортимент доступных материалов недостаточен, а так как закупка товаров осуществляется централизовано, возможности влиять на ее содержание весьма ограниченны. Со слов персонала «кроме того, есть нормативы по количеству выдаваемых материалов, поэтому иногда приходится их нарушать, потому, как приоритет сохранить клиентов». Общий комментарий из отчетов экспертов: низкий уровень требований клиентов от программы, клиенты мало информированы о работе и особенности деятельности, поэтому нет высоких ожиданий и нужды не сформулированы. Со стороны клиентов программы в ходе фокус групп выявлены недовольство: иглой для двухграмовых шприцев (очень короткая и тонкая) и нормами по количеству шприцев («не хватает»), примечательно, что в Самарканде ограничение установлено даже ниже чем в Приказе -­‐ 3 шприца на клиента за раз. По данным программной отчетности также видно, что в 2012 году в среднем в исследуемых кабинетах доверия в Самаркандской области было выдано 38 (с аутрич) и 18 (без аутрич) шприцев на клиента. Также следует отметить, что необходимость в шприцах напрямую зависит от потребляемого наркотика. Так в регионах, где поставки героина сильно сократились и стоимость дозы резко возросла (Ташкент и Ташкентская область, Бухара) потребители перешли на другие виды наркотика в частности так называемый «КДЦ» и другие смеси лекарственных средств, которые требуют использование шприца большего объема (5 и 10 мг). В регионах, где героин больше доступен физически и по цене (Андижан, Самарканд) сохраняется потребность в шприцах меньшего объема (в основном 2 мг). Централизованные закупки и распределение запасов инструментария на год по областям не позволяют гибко реагировать на изменение потребностей клиентов. 52 Отслеживание результативности услуг оценивалось по таким критериям как наличие практик отслеживания результатов оказания услуг, ведение мониторинга спроса на услуги и использование данных по результативности услуг для укрепления партнерства или улучшения менеджмента В абсолютном большинстве случаев практикой отслеживания результатов было названо ведение отчетности согласно выставленным требованиям. В КД документируются и учитываются количественные данные о числе: •
•
•
•
Клиентов, включая их социально-­‐демографический профиль; Распределённых материалах: o Шприцы; o Презервативы; o ИОК. Возвращённых и утилизированных шприцев. Информации о других проведённых профилактических мероприятий. Все эти данные собираются отдельно со стороны ассистентов КД и аутрич-­‐работников и сообщаются территориальным (Область или Город) Центрам СПИДа на ежемесячной основе. Аутрич-­‐работники в свою очередь также докладывают о своей деятельности соответствующим НПО. НПО “Intilish” обобщает собранные отчётах по аутрич-­‐работе и предоставляет ПРООН на ежеквартальной основе. Аудит процедур, опрос персонала и наблюдение выявило, что мониторинг спроса и использования услуг клиентами не проводятся, нет процедур по сбору данных по нуждам и удовлетворенности клиентов, нет установленных рутинных практик проведения опросов среди целевых групп (хотя некоторые кабинеты доверия были вовлечены при проведении Дозорного эпиднадзора). Нет разницы по данным показателям между двумя моделями (с ННО и без). Однако следует отметить, что практически во всех кабинетах покрытых проектом есть элементы контроля качества первичных данных, установленная база данных (МИС) позволяет ассистентам проводить анализ данных и смотреть достижения относительно планового охвата, количества распространяемых материалов, % возврата, легко готовить отчет по требованиям Приказа 232. Во всех кабинетах, где нет поддержки со стороны проекта ГФ, обходятся без компьютеров и МИС в своих офисах и вынуждены отправлять бумажные отчёты в соседние КД, которые имеют компьютеры для ввода и анализа данных. По данным опроса персонала подготовка отчета требует большего времени (до 40%), по сравнению с КД где установлена база (до 10%). Устойчивость и непрерывность оценивались по отсутствию перебоев с оказанием услуг и наличию склада для хранения запаса расходных материалов как минимум на месяц. Интервью с персоналом КД и другими основными респондентами показало, что финансировании аутрич-­‐работников и персонала КД в рамках проекта ГФ было прервано в 2011 году, перерыв длился около шести месяцев. КД потеряли много обученных работников в этот период, и это также повлияло на качестве и масштабы вмешательств среди ПИН. Благоприятная организационная структура оценивалась по критериям наличия процедур внутриорганизационной оценки услуг, учета рабочего времени, письменных процедур 53 описывающих организацию работы, координаторов и менеджеров, механизмов эффективных коммуникаций по организационным вопросам. Приказы МЗ, регулирующие работу КД и Дружественных Кабинетов, точно регламентировали их главную цель -­‐ это профилактика ВИЧ-­‐инфекции и ИППП среди групп, наиболее подверженных риску заражения ВИЧ. Такая чёткая направленность обязанностей поднимает эти учреждения на уникальный уровень в системе здравоохранения Узбекистана. НПО, а именно “Istiqbolly Avlod” и “Intilish”, которые проводят мероприятия по профилактике ВИЧ среди групп, наиболее подверженных риску заражения ВИЧ, также работают с уставами, которые ставят профилактику ВИЧ как одну из основных своих целей. Однако внутренние процедуры НПО и системы, регулирующие их услуги, ограничиваются должностными инструкциями и документированием объемов работы в соответствие с требованиями МИС. НПО не имеют внутренних стандартных операционных процедур для своих проектов и услуг, а в случае отсутствия таких документов, полагаются на правила МЗ, которые не полностью отражают их операционные процедуры НПО. Между аутрич-­‐работниками и ассистентами КД нет четких описанных процедур взаимодействия. Связь КД с Центрами СПИДа в значительной степени односторонняя и отчёты принимаются без обратной связи. Охват и использование услуг По имеющимся данным Республиканского Центра СПИДа, в 2011 и 2012 годах КД охватили профилактическими услугами 16108 и 24952 ПИН соответственно. Это составляет 34% и 52% от оценочного числа в 48 000 ПИН в Узбекистане (РЦС, 2013г.). В 2012 году около 3 миллионов шприцев были распределены среди почти 25 000 ПИН: при этом 46% были распространены через аутрич-­‐работников и 25% посредством вторичного обмена, остальные 29% были распределены в кабинетах доверия. В среднем каждый ПИН, который воспользовался услугами КД, имел девять контактов с программой в течение последнего года. Среднее число шприцев, распределённых на каждого ПИН клиента программы, в год достигло 118 (РЦС, 2012г.). КД с аутрич-­‐работниками, которые попали в выборку исследования в течение года обменяли от 38 (Самарканд) до 328 (Ташкент) шприца на каждого клиента ПИН. КД попавшие в выборку и работающие без аутрич-­‐работников, имели значительно меньший охват (9 ПИН в Бухарском КД и 18 ПИН в ПД Ташкентской области), при этом обменяли в среднем более 550 шприцев на каждого ПИН клиента в год. Возможное объяснение этих необычных цифр могут быть ошибки в документировании и отчетности, например ПИН, охваченные через вторичный обмен, могли быть не учтены как клиенты, это могло привести к снижению охвата и к более высокому уровню распределения шприцев из расчета на одного клиента. Охват ПИН услугами КД представлен ниже на Рисунке 8.1. 54 ОФГ с ПИН показали, что целевая группа рассматривает обмен шприцев, распространение презервативов и предоставление ИОК материалов как полезную практику. Тем не менее, ПИН отметили, что нынешний пакет услуг не очень привлекателен для них, так как шприцы и презервативы легкодоступны в аптеках, тогда как информация по профилактике может быть получена через средства массовой информации и интернет. По мнению ПИН -­‐ участие в программе обмена шприцев имеет меньше преимуществ, чем недостатков, связанных с тем, что может быть раскрыт их скрытый статус потребителя наркотиков. Таким образом, многие ПИН (не клиенты) указали, что они предпочли бы получать информацию о профилактике от равных, употребляющих наркотики, а не от сотрудников КД. В 2012 году 30% всех клиентов программы обмена шприцев были направлены на ДКТ, а 23% получили направления на лечение ИППП. Неудовлетворённые потребности ПИН, выявленные в ходе ОФГ, включают предоставление доступа к следующим услугам: •
•
•
•
•
Терапия наркозависимости, в том числе детоксикация; Вода для инъекций; Материалы для ухода за ранами; Медицинская помощь в решении кожных проблем, в том числе абсцессов; Гуманитарная помощь (в основном бесплатное питание и одежда). Кроме того ПИН в Хорезме заявили о своей неудовлетворённой потребности пройти бесплатное и анонимное обследование на туберкулёз. Соотношение женщин ПИН среди клиентов КД составляет от 5% (Самарканд область) до 24% (Ташкентская область) и, согласно опросу ключевых респондентов, многие женщины ПИН занимаются коммерческим сексом. По данным ДЭН 2011 года, 1,5% опрошенных работников коммерческого секса использовали инъекционные наркотики. Женщины ПИН являются 55 очень труднодоступной группой, и в одном сайте (Хорезм), исследовательская группа имела возможность поговорить с представителями этой суб-­‐группы населения. ОФГ с женщинами ПИН показали, что они не информированы об аутрич мероприятиях среди ЛПИУВ в их городе, и что они нуждаются в большем количестве презервативов, чем им предоставляется в КД. Услуги врача-­‐гинеколога и психолога были упомянуты в качестве дополнительных услуг, которые были бы полезны для женщин ПИН. Средний процент женщин ПИН, которые были охвачены в 2012 году Кабинетами доверия, составила 11%. Сотрудники КД отметили, что необходимо обеспечивать мотивацию для волонтёров, в виде продуктовых пакетов или других способов, а также компенсацию транспортных расходов в целях стимулирования вторичного обмена шприцев. Потребности персонала в укреплении потенциала в кабинетах доверия Интервью с сотрудниками, наблюдения и обзор процедур в КД помогли сформулировать следующий список областей для оказания технической помощи в виде тренингов и менторства: 1. Внедрение аутрич программ с особым акцентом на стратегии по расширению доступа к целевым группам населения. 2. Привлечение и управление волонтёрами. 3. Безопасность на рабочем месте, в том числе контроль за сбором и утилизацией использованного инструментария , пост-­‐контактная профилактика ВИЧ. 4. Добровольное консультирование и тестирование на ВИЧ, с акцентом на мотивационные методы. 5. Доступность АРТ 6. Проблемы со здоровьем, связанные с употреблением наркотиков (например, раны, абсцессы и передозировки) и их управление. 7. Эффективное управление программ обмена шприцев и игл 8. Синдром сгорания и его профилактика. 9. Мотивационное интервью 10. Развитие коммуникативных навыков и эффективных стратегий для обмена информацией. 11. Психосоциальное консультирование. 8.2. Дружественные Клиники Описание модели Из 30 Дружественных Клиник в Узбекистане 15 расположены на территории кожвен диспансеров, 14 размещены в Центрах СПИДа, и только один находится в наркологическом диспансере (г. Ташкент). В соответствии с приказом МЗ № 129 от 2012 года, кадровая структура Дружественного кабинета включает одного врача и медсестру, заработная плата которым выплачивают из бюджета организации, на базе которой кабинет функционирует. 56 Лекарства, шприцы, другие одноразовые инструменты и презервативы предоставляются проектом ГФ. Связь с целевыми группами устанавливается через волонтёров и сутенёров. Персонал Дружественного кабинета в Хорезме пополнен дополнительным аутрич работником за счет проекта реализуемого НПО “Istiqbolly Avlod”. Основные аспекты качества деятельности Дружественных Кабинетов В Дружественных Кабинетах безопасность в целом была оценена хорошо. Однако, по мнению респондентов, восприятие безопасности в Дружественных Кабинетах, которые расположены в кожвен диспансерах, часто затрудняется действиями правоохранительных органов, которые регулярно проводят рейды, в ходе которых ЛПИУВ доставляются в диспансеры для принудительного обследования на ИППП. Доступность услуг, предоставляемых Дружественными Кабинетами, была оценена как «хорошо» для всех пунктов. Тем не менее, мнение пациентов относительно места расположения разделились -­‐ одна группа предпочитает расположение ДК в центрах СПИДа, в то время как вторая группа выступает за размещение ДК в кожвен диспансерах. Клиенты ДК сообщили, что пункты работают в соответствии с их графиком работы. Техническая подготовка персонала высоко оценена во всех пунктах. Сотрудники ДК хорошо осведомлены о приказе МЗ № 129, который служит стандартом обслуживания, и персонал имеет полное понимание его содержания. Все врачи, работающие в ДК, обучены навыкам по синдромному лечению ИППП, хотя не во всех ДК работают врачи кожвенерологи. Тем не менее, система обучения персонала ДК не носит систематический характер и зависит от наличия ресурсов в Центрах СПИДа или Республиканском институте дерматовенерологии. Ни в одном ДК не имелось чётких и документированных процедур по обучению персонала. Роль Клиентов в оказании услуг ограничена во всех пунктах. Ни один из кабинетов не имеет прописанных процедур для мониторинга мнения клиентов о потребностях и качестве услуг, предоставляемых ДК. Хотя большинство из опрошенного персонала ДК осознают важность вовлечения волонтёров в работе ДК, однако было отмечено, что им не хватает навыков, и необходимо обучение по привлечению и управлению волонтёрами. ОФГ с ЛПИУВ и МСМ показали, что они имеют ограниченную информацию о спектре услуг, доступных в ДК, а у некоторых участников вовсе не было информации о ДК. Преемственность и комплексность услуг были хорошо оценены во всех пунктах. Расположение ДК в Центрах СПИДа обеспечивает доступ клиентов к комплексному спектру услуг, включая ДКТ, АРТ и услугам снижения вреда, это было подтверждено в ходе ОФГ с клиентами. Сотрудники Дружественных кабинетов, расположенных в кожвен диспансерах, имели ограниченные знания о доступности АРТ. Отмечены положительные случаи, когда женщин-­‐клиентов ДК направляли в НПО “Istikbolly Avlod” для получения правовой поддержки. 57 Существует явный потенциал для улучшения непрерывности и комплексности услуг в ДК. Например, в 2012 году по данным отчётности ДК, в общей сложности 10 922 клиентов получили пре-­‐тестовое консультирование и только 27% из них прошли тестирование на ВИЧ. Такая низкая доля обследований на ВИЧ объясняется отсутствием мотивации у клиентов, длительным временем ожидания ответа тестирования на ВИЧ или необходимостью обращаться в другое место, если тестирование на ВИЧ не доступно в этом конкретном ДК. Взаимодействие между клиентами и сервис-­‐провайдерами было оценено положительно, что стимулировало клиентов вернуться к ДК для дополнительных услуг при необходимости. Клиенты остались довольными компетентностью персонала в ответах на вопросы, связанных с их здоровьем. Однако клиенты сообщили, что сотрудникам ДК часто не хватало знаний относительно безопасных сексуальных практик. Ориентация на потребности клиентов оценена как удовлетворительно во всех пунктах. Лечение ИППП было предоставлено в соответствии с потребностями клиентов и основными выявленными синдромами. Клиенты получали до 30 презервативов за одно посещение, что удовлетворяло их потребности. ИОК материалы, предоставленные клиентам ДК не соответствовали их потребностям по содержанию. Как сообщалось ранее, сотрудники ДК не обладали достаточными знаниями для обеспечения соответствующих консультаций по вопросам секса, а также обеспечивали ограниченное общение с клиентами по основным методам профилактики ИППП. Мониторинг и оценка услуг в ДК основана на регулярной регистрации предоставляемых услуг и ежемесячной отчётности этих данных в НИИ ДиВ. Ежемесячные отчёты ДК включают следующие данные: •
•
•
•
•
•
•
•
Количество клиентов, обслуживаемых в прошлом месяце с делением на: o Число новых и повторных клиентов; o Гендерное соотношение Количество и типы выявленных синдромов ИППП; Количество и типы вылеченных синдромов ИППП; Количество тестов на ВИЧ и число серопозитивных результатов; Количество и место назначения направлений; Количество распределённых ИОК материалов; Количество распространённых презервативов; Информация о лекарствах и других используемых медицинских принадлежностях, и о балансе запасов. Приказ МЗ, регулирующий деятельность ПД, не содержит указаний о принципах оценки оказания услуг и результатов вмешательства. Отсутствует практика отслеживания 58 потребностей клиентов и их удовлетворенности. Ни один ДК не выполняет оценку рискованного поведения клиентов, связанного с ВИЧ. Хотя все документы и доклады в ДК представляются в бумажной форме, по проекту ГФ осуществляется пилотирование программы МИС. Сотрудники ДК подтвердили, что внедрение МИС значительно улучшило систему учета и отчётов при одновременном сокращении времени, затрачиваемого для ввода и анализа данных. Стабильность и непрерывность предоставления услуг в ДК было оценено как удовлетворительное. ОФГ с клиентами и интервью с сотрудниками показали, что было несколько случаев, когда ДК не смогли обеспечить полный спектр своих услуг в связи с задержками в поставках некоторых видов лекарств. Эти задержки были связаны с отсутствием стабильной транспортировки лекарств со склада в Ташкенте в ДК. В настоящее время эта проблема решается путём транспортировки лекарств за счёт сотрудников ДК, при этом персонал не получает никакого возмещения этих затрат (на основе интервью сотрудников ДК). Хотя в основном эксплуатационные расходы ДК покрываются из бюджета организаций, непонятно, останется ли синдромное лечение ИППП доступным для пациентов, если ГФ прекратит текущую поддержку по закупке лекарств. Благоприятная организационная структура ДК поддерживается нормами, описанными в соответствующем приказе МЗ. В нем чётко определены цели ДК, её целевые группы и процедуры. Эти нормы предусматривают описание обязанностей сотрудников. Тем не менее, нет никакого руководства для внутренней оценки их эффективности. НИИ ДиВ должен проводить мониторинг и оказание технической помощи ДК на местах, но этого не происходит из-­‐за отсутствия финансирования для передвижения по стране ответственных сотрудников НИИ ДиВ. Охват и использование услуг ДК, которые тесно сотрудничают с НПО, реализующими аутрич программы, имеют лучший доступ к целевым группам. В 2012 году чуть менее четверти (23%) всех клиентов, которые получили услуги в ДК (включенных в исследование), были направлены туда со стороны НПО. В ДК в Хорезме это соотношение составило 38% за счет того, что в ДК работает дополнительно аутрич сотрудник. В Бухаре, НПО направило в местный ДК в 2,3 раза больше клиентов (n = 440), чем смог обслужить ДК. В 2012 году ДК, расположенные в Центрах СПИДа, посетили почти в два раза большее количество клиентов (n = 10,922), чем ДК, находящихся в кожвен диспансерах (n = 5975). Одним из очевидных преимуществ размещения ДК при Центрах СПИДа является немедленный доступ к тестированию на ВИЧ. Соотношение пациентов, направленных на ВИЧ тестирование и тех, кто прошел тестирование, составило 71% и 21% соответственно для ДК, при Центрах СПИДа, и 56% и 10%, соответственно, для ДК при кожвен диспансерах. 59 Потребности персонала в укреплении потенциала в Дружественных Кабинетов Следующие области были определены в качестве приоритетов для развития потенциала сотрудников ДК: 1. Безопасность на рабочем месте и пост-­‐контактная профилактика ВИЧ. 2. Добровольное консультирование и тестирование на ВИЧ, с акцентом на мотивационные методы. 3. Доступность АРТ. 4. Проблемы, связанные со здоровьем, социальные и правовые проблемы целевых групп, связанные с особенностями их поведения (сексуального и потребления наркотиков) и их управление. 5. Развитие коммуникативных навыков и эффективных стратегий для обмена информацией. 6. Психосоциальное консультирование. 7. Мониторинг и оценка репродуктивного здоровья и ВИЧ программ. 8.3. Аутрич мероприятия, осуществляемые среди групп, наиболее подверженных риску заражения ВИЧ Как отмечалось ранее, аутрич мероприятия среди ПИН, ЛПИУВ и МСМ осуществляются неправительственными организациями. НПО “Intilish” реализует обмен шприцев среди ПИН на основе аутрич работы в партнёрстве с Пунктами Доверия -­‐ описание этих услуг было представлено в Разделе 8.1. В этом разделе результаты оценки предназначены для НПО “Istiqbolly Avlod”, который осуществляет проекты по профилактике ВИЧ среди ЛПИУВ и МСМ через сеть собственных офисов и партнёрских НПО в 11 регионах страны. Эта работа включает предоставление ИОК материалов по профилактике ВИЧ; распространение презервативов, и направления к другим поставщикам услуг, включая Дружественные Кабинеты. Основные аспекты качества аутрич деятельности Безопасность аутрич мероприятий не является проблемой и причиной для беспокойства для большинства МСМ и ЛПИУВ респондентов исследования, поскольку аутрич-­‐работники предоставляют услуги в местах предпочтительных для клиентов. Тем не менее, некоторые клиенты воздерживаются от частых контактов с аутрич-­‐работниками в связи с криминальным статусом МСМ и преследованием ЛПИУВ со стороны милиции. Доступность услуг была положительно оценена со стороны большинства клиентов аутрич программ. Готовность аутрич-­‐работников предоставить услуги там, где находятся клиенты, является главной причиной такого мнения. Тем не менее, ОФГ с ЛПИУВ, употребляющими наркотики, в КД Хорезма показали, что этой группе недостаёт информации о наличии дополнительных услуг, ориентированных на ЛПИУВ в этом городе. 60 Техническая подготовка аутрич-­‐сотрудников, работающих с МСМ и ЛПИУВ, была оценена положительно во всех сайтах. Персонал обладал знаниями и было подтверждено регулярное обучение со стороны ведущего НПО. Однако в ходе исследования не удалось обнаружить ни одного стандарта или операционного руководства регламентирующего все нормы и процедуры, связанные с аутрич работой среди групп, наиболее подверженных риску заражения ВИЧ. Сотрудники используют различные учебные материалы в качестве ссылок в своей повседневной работе. Ещё одной проблемой является недостаток знаний среди аутрич-­‐работников об АРТ. Роль клиентов в развитие услуг минимально и ограничивается участием волонтёров в распространении презервативов и ИОК материалов среди своих равных. Исследователи не нашли никаких доказательств того, что осуществляется мониторинг мнений клиентов при планировании услуг или в процессе оценки. ОФГ с клиентами показали отсутствие регулярной информации для целевых групп со стороны НПО об их деятельности и планах. Преемственность и комплексность услуг, предоставляемых “Istiqbolly Avlod” заслуживает похвалы. Хотя ГФ не финансирует весь спектр услуг по профилактике ВИЧ, НПО использует любую возможность, чтобы обеспечить доступ клиентов ко всем необходимым услугам. НПО тесно сотрудничает с Дружественными Кабинетами и Центрами СПИД. Услуги социального работника и адвоката, работающих в другом проекте “Istiqbolli Avlod”, также доступны для МСМ и ЛПИУВ клиентов программы по ВИЧ. Наблюдения исследовательской группы по предоставлению услуг и результаты ОФГ с клиентами показали, что взаимодействие поставщиков услуг с клиентами, основано на уважении их прав, стиля жизни и ценностей. Аутрич-­‐работники обладают знаниями чтобы отвечать на вопросы клиентов, относительно их здоровья. Использование УИК для отслеживания услуг, предоставляемых клиентам, обеспечивает анонимность. Ориентация на потребности клиентов оценена удовлетворительно во всех пунктах. Аутрич-­‐работники иногда спрашивали клиентов об их потребностях в услугах и удовлетворённости качеством презервативов. Тем не менее, нет никаких формальных процедур документального оформления этого процесса. Мониторинг и оценка аутрич услуг состоит из отслеживания данных о количестве распределённых ИОК материалов и презервативов, а также о направлениях к другим поставщикам услуг. На момент оценки “Istiqbolly Avlod” не имели документированных процедур для оценки изменений рискованного поведения клиентов, связанного с ВИЧ а также для мониторинга их удовлетворённости услугами. Стабильность и непрерывность аутрич услуг среди групп, наиболее подверженных риску заражения ВИЧ, полностью зависит от наличия финансирования со стороны ГФ без альтернативных источников, таких как другие доноры или Государственный бюджет. 61 Основные респонденты указали, что в 2011 году аутрич мероприятия среди всех групп, наиболее подверженных риску заражения ВИЧ, значительно снизились в связи с задержками в выплате заработной платы работникам32. Низкие зарплаты, выплачиваемые аутрич-­‐
работникам, также являются фактором, который негативно влияет на стабильность предоставления услуг. Демотивированные аутрич-­‐работники часто бросают работать для проекта в попытке найти более высокооплачиваемую работу. Эта ситуация требует от работодателей постоянного поиска новых людей с соответствующим опытом и навыками и вклада дополнительных средств в их подготовку. “Istiqbolly Avlod” имеет благоприятную организационную структуру для проведения аутрич мероприятий по профилактике ВИЧ среди групп, наиболее подверженных риску заражения ВИЧ, поскольку согласно своему Уставу -­‐ эта работа является одной из основных целей НПО. Тем не менее, внутренние процедуры и нормы “Istiqbolly Avlod”, регулирующие их услуги, ограничиваются должностными инструкциями и отчтеностью по требованиям МИС. НПО не имеют внутренних стандартных операционных процедур для своих проектов и услуг, а в случае отсутствия таких документов, полагаются на правила МЗ, которые не полностью отражают особенности работы НПО. Охват и использование услуг Согласно презентации, подготовленной Республиканским центром СПИД и ЮНЭЙДС в апреле 2013 года, в Узбекистане оценочное число ЛПИУВ составляет около 20 000. Имеющиеся данные об оценочной численности группы МСМ уже устарели, что затрудняет оценку адекватности текущих мероприятий. Тем не менее, в заявке Узбекистана в ГФ приведено оценочное число МСМ в 2008 в 8000. Хотя многие основные респонденты, опрошенные в ходе оценки, заявили, что использованные методики расчета оспоримы, нет никаких других цифр для оценки охвата этих целевых групп. Таким образом, в соответствии с программным отчётом “Istiqbolly Avlod”, которая осуществляет проекты (за счет средств ГФ) по аутрич мероприятиям среди ЛПИУВ и МСМ, 34% (6546) и 50% (9412) от оценочной численности ЛПИУВ были охвачены в 2011 и 2012 годах соответственно. Охват МСМ остаётся весьма ограниченным в течение последних двух лет -­‐ только 1180 (15%) и 1455 (18%) МСМ были достигнуты в 2011 и 2012 годах соответственно. Во время ОФГ, ЛПИУВ сообщили, что они были удовлетворены количеством презервативов, которые они получили от аутрич-­‐работников. Хотя ЛПИУВ заявили о получении от 20 до 30 презервативов в месяц, были волонтёры, которые получили до 800 презервативов за неделю для распространения среди других ЛПИУВ в своих сетях. В то же время, ЛПИУВ, которые не получают услуги от аутрич-­‐работников, указали, что им понадобятся по крайней мере пять 32
В 2011 году задержки с выплатой зарплаты были вызваны процессом передачи функции Основного Реципиента от Министерства Здравоохранения к ПРООН.
62 презервативов в день. Согласно отчёту Программы по ВИЧ, финансируемого ГФ, в 2012 году были распределено 680 000 мужских и 37 000 женских презервативов. В среднем, ЛПИУВ, достигнутые программой, получили около 72 мужских презервативов в год и имели в среднем три контакта с программой в 2012 году. Что касается женских презервативов, многие ЛПИУВ, участвовавшие в ОФГ, сообщили, что они не слышали о таких презервативах, а другие подтвердили их получение, но ни одна из них не смогла использовать их из-­‐за отсутствия навыков и/или из-­‐за неудобства. ОФГ с целевыми группами и интервью с сотрудниками показали, что клиенты были рады получить презервативы и направления к услугам ДК, но трудно заставить их участвовать в образовательных мини-­‐сессиях, предлагаемых аутрич-­‐работниками, если при этом не используется поощрение. В общем, ЛПИУВ и МСМ указали, что они предпочли бы получать информацию и обучение от своих равных или сутенёров. 40% ЛПИУВ, которые были направлены в Дружественные Клиники в 2012 году получили услуги, и отметили что эти направления стали очень полезными, хотя некоторые клиенты сообщили, что они больше предпочли бы наличие диагностики и специфичного лечения каждой ИППП вместо синдромного подхода, который не требует лабораторных тестов. Знания аутрич-­‐работников об АРТ были очень ограниченными, при этом и уровень направлений на тестирование ВИЧ остаётся низким -­‐ только 3% клиентов, охваченных аутрич-­‐
работниками, были направлены на ДКТ. В последнее время НПО “Istiqbolly Avlod” отказалась от продолжения реализации компонента проекта среди МСМ в ряде регионов страны в связи с отсутствием доступа к этой группе и ограничительной правовой средой. В 2012 году 104 623 презервативов и 1188 ИОК материалов были распространены среди МСМ; 783 МСМ были направлены в Дружественные Кабинеты. В среднем, каждый клиент имел три контакта с сотрудниками проекта, и все они приняли участие как минимум в одной сессии по вопросам здоровья и ВИЧ. В среднем, в 2012 году МСМ клиенты получили 72 презерватива от аутрич-­‐работников. Только 6% МСМ клиентов были направлены на ВИЧ тестирование и консультирование. Однако не были предприняты соответствующие шаги для проверки результатов таких направлений. Результаты ОФГ с МСМ показали, что доступ к презервативам, ИОК материалам и направлениям в другие службы не являлось самым важным фактором для решения этой группы сотрудничать с аутрич-­‐работниками. Вместо этого, МСМ искали возможность для общения без необходимости скрывать свою сексуальную ориентацию. МСМ сообщили, что презервативы, которые они получили от проекта, были слишком тонкими и не предназначены для анального секса. МСМ указали на необходимость 63 получения любрикантов; психологического консультирования; большего времени, отведённого для ИОК сессий, а также информационных материалов на узбекском языке. ОФГ с МСМ и интервью с сотрудниками проекта подчеркнули, что эта целевая группа склонна к миграции внутри и за пределами страны. МСМ сообщили об увеличении количества МСМ, которые также употребляют инъекционные наркотики. По словам МСМ участников ОФГ, соотношение МСМ/ПИН в суб-­‐группе достигает 5-­‐10%. Потребности персонала в укреплении потенциала аутрич программ Следующие области были определены в качестве приоритетов для развития потенциала аутрич персонала: 1. Добровольное консультирование и тестирование на ВИЧ, с акцентом на мотивационные методы. 2. Доступность АРТ. 3. Создание групп волонтёров и их управление 4. Эффективная аутрич работа среди групп, наиболее подверженных риску заражения ВИЧ 5. Мотивационное интервью 6. Развитие коммуникативных навыков и эффективных стратегий для обмена информацией. 7. Психосоциальное консультирование. 8. Мониторинг и оценка репродуктивного здоровья и ВИЧ программ. 9. Ограничения исследования
Учитывая, что план исследования не включал углублённые опросы целевых групп, анализ воздействия проводился с использованием имеющихся баз данных ДЭН. Использование данных из других исследований требует учёта ограничений этих исследований. Одним из таких ограничений является невозможность для экстраполирования выводов на страну в целом. Вторым значимым ограничением является дефиниция клиентов и не клиентов программы, использованная при анализе данных ДЭН. Вычисление национального показателя охвата целевых групп программами профилактики осуществляется на основе вопроса о получении услуг в течение 12 месяцев. Однако, имеющиеся для анализа данные, включают различные периоды доступа в различные субпопуляции. Так в анкетах за 2007 год включен вопрос для групп ПИН и ЛПИУВ о получении услуг в течение последних 6 месяцев, а в 2009 и 2011 в течение последних 12 месяцев. Учитывая нарушение целостности данных, и что среднее число контактов с целевыми группами в течение одного года невелико было принято решение об использовании общего для всех исследований вопроса о получении услуг в течение последнего месяца. Был проведен контрольный анализ данных по имеющимся периодам, в целом тенденции совпали
64 10. Выводы и рекомендации Выводы Исследовательская группа определила следующие сильные стороны текущей программы по снижению вреда в Узбекистане: •
В стране создана инфраструктура и прецедент для реализации различных услуг снижению вреда (включая опиоидную заместительную терапию). По всей стране действует сеть из 235 Кабинетов доверия (КД), 30 Дружественных кабинетов (по синдромному лечению ИППП), и несколько НПО для осуществления аутрич-­‐работы в тесном сотрудничестве с государственными поставщиками услуг. •
Текущая программа имеет значительный доступ к целевым группам. Это обеспечивает прочную основу для расширения услуг, повышения качества и доверия, которое, вероятно, приведёт к позитивному проявлению эффективности полученных результатов. Охват программы в 2012 году достиг 52% среди ПИН, 50% среди РКС и около 18% среди МСМ33. Аутрич работа оказалась ключевым фактором доступа к целевым группам. Сравнительный анализ охвата в двух моделях работы Кабинетов доверия показал, что аутрич-­‐работа увеличивает охват, по крайней мере, от двух до 20 раз по сравнению с охватом Кабинетов доверия без аутрич. •
Продолжительное осуществление программы необходимо для контролирования или снижения уровня эпидемии ВИЧ-­‐инфекции в Узбекистане. В большинстве сайтов анализ данных био-­‐поведенческого исследования не выявил статистически значимых различий показателей распространённости ВИЧ среди клиентов и не-­‐клиентов программы. Однако была обнаружена общая тенденция улучшения распространённости ВИЧ и рискованного поведения между 2007 и 2009 годами, и ухудшение в 2011 году. Возможным объяснением такой тенденции может быть перерыв в поддержке услуг по снижению вреда в 2010 году. •
Несмотря на отсутствие чёткой нормативно-­‐правовой базы для реализации стратегии снижения вреда в стране, была предпринята попытка внедрения протоколов по оказанию таких основных услуг комплексного пакета, как программа обмена шприцев и игл и лечение ИППП (Приказы МЗ относительно регулирования Кабинетов доверия и Дружественных кабинетов). Это может быть использовано в качестве основы для дальнейшего улучшения качества профилактических и лечебных услуг для групп, наиболее подверженных риску заражения ВИЧ. •
Внедрение нового подхода к управлению системой оказания услуг (в частности, база данных МИС) позволило проводить систематический и всесторонний анализ данных программного уровня, что улучшает процесс управления услугами. Благодаря внедрению МИС в сети кабинетов доверия и аутрич программ в 2011 году, стало возможным правильно рассчитать такие важные показатели доступа, как охват, 33
Оценка численности целевой группы, проведённая в 2012 году, не включала МСМ, поэтому для этой группы были использованы данные, указанные в оригинале страновой заявки в ГФТАМ
65 количество распределённых шприцев для каждого ПИН в год, количество презервативов для каждого ЛПИУВ в год, среднее количество контактов с программой, значение и тип услуг, получаемых целевыми группами и т.д. Интервью с персоналом и обзоры процедур на местах показали, что использование МИС сокращает время, необходимое для требуемой отчётности до четверти по сравнению с предыдущими процедурами подготовки отчетов. В то же время существуют некоторые факторы, которые препятствуют эффективному осуществлению программ по снижению вреда в стране: •
•
•
•
Ограничительная национальная политика. В соответствии с действующим законодательством, целевые группы криминализованы и предпочитают избегать любых контактов с государственными структурами, в том числе медицинские учреждения. Этот вывод был представлен в нескольких официальных обзорах законодательства и политики сделанных в Узбекистане и упоминался во всех интервью ключевых респондентов и ОФГ с целевыми группами. Преследование целевых групп правоохранительными органами. Наличие практик рейдов со стороны правоохранительных органов увеличивает недоверие целевых групп и препятствует их участию в программе. Это было отмечено как основное препятствие для групп, наиболее подверженных риску заражения ВИЧ, для использования услуг снижению вреда со стороны самих групп, наиболее подверженных риску заражения ВИЧ и персонала профилактических программ. Стигма со стороны населения к группам, наиболее подверженным риску заражения ВИЧ, заставляет их доверять только друг другу, и уменьшает вероятность участия групп, наиболее подверженных риску заражения ВИЧ, в программе по снижению вреда. Самостигма очень высока, и это ограничивает желание групп, наиболее подверженных риску заражения ВИЧ, заботиться о собственном здоровье. Во время наблюдений и групповых дискуссий, исследователи обнаружили, что потребности в профилактике ВИЧ групп, наиболее подверженные риску заражения, как правило, не сформулировали. Целевые группы имеют ограниченное понимание и информацию о реализации программ по снижению вреда, а их ожидание помощи настолько мало, что они не выдвигают никаких требований по улучшению качества услуг. Отсутствие соответствующего финансирования. Финансирование мероприятий по снижению вреда полностью зависит от гранта ГФСТМ, при этом нет чёткой стратегии для устойчивости этих мероприятий в стране. Список услуг, доступных для групп, наиболее подверженных риску заражения ВИЧ, при поддержке проекта ГФ очень ограничен и не охватывает все услуги, перечисленные в комплексном пакете, рекомендованном на международном уровне. Укрепление потенциала для сотрудников, работающих в программах снижения вреда, не является адекватным на сегодняшний день, и это оно ограниченно лишь тем, что может быть обеспечено в рамках гранта Глобального фонда. Другие источники финансирования ограниченны и 66 •
могут обеспечить лишь укрепление потенциала для таких вмешательств, как пересмотр обслуживания для протоколов ПИН (при поддержке регионального проекта ЮНОДК) и пересмотр протоколов для лечения ИППП и мероприятий по профилактике ВИЧ-­‐инфекции среди ЛПИУВ (при поддержке ЮНФПА). Мониторинг активности и качества системы направлений. В ходе данного исследования были выявлены две основные проблемы касательно системы направлений. Во-­‐первых -­‐ качество системы направления требует внимания, в частности, вопросы взаимодействия между отправляющими и принимающими организациями или специалистами; отслеживание того достигают ли клиенты мест назначения, доступность этих услуг для целевых групп на принципах анонимности или конфиденциальности, и стоимости для клиентов. Во-­‐вторых – отвечают ли предоставляемые услуги ожиданиям и потребностям целевых групп. Следующие вопросы по управлению влияют на развитие и успех программы: •
•
•
Отсутствие гибкой системы своевременной доставки профилактических материалов и лекарств с центрального склада до пунктов оказания услуг представляет серьёзную проблему. Это приводит к перерывам в предоставлении услуг, которые дискредитируют программу и являются барьером для расширения доступа и охвата. Кроме того, поставщики услуг не проводят мониторинга изменений в потребностях по количеству и видам профилактических средств (шприцы и иглы, другое инъекционное оборудование и препараты для лечения ИППП), и не могут оперативно отреагировать на эти изменения потребностей, что приводит к дальнейшей потере доверия среди групп, наиболее подверженных риску заражения ВИЧ. Не найдено никаких доказательств того, решения, относительно, где расположить кабинеты доверия или Дружественные Кабинеты, или сколько аутрич-­‐работников нанять, принимается на основе проведения оценки ситуации. В некоторых местах, возможности поставщиков услуг недостаточны для охвата потребностей групп, наиболее подверженных риску заражения ВИЧ (например, Гиждуванский район в Бухарской области или Тайлокский район в Самаркандской области). Дружественные Кабинеты в основном находятся в Областных центрах, которые могут быть не доступны для целевой группы. Это было выявлено в ходе ОФГ и интервью с сотрудниками. Наличие формальных и неформальных норм для распределения количества профилактических средств таких, как шприцев и презервативов, не соответствует международным стандартам передовой практики и, по всей вероятности, является значительным препятствием для привлечение и удержание групп, наиболее подверженных риску заражения ВИЧ к этим услугам. 67 Существуют несколько препятствий в обеспечении хорошего качества предоставления услуг. Некоторые из них являются общими для всех типов услуг (кабинеты доверия, Дружественные Кабинеты и аутрич мероприятия НПО): •
•
•
•
•
•
Техническая подготовка персонала ограничивается: отсутствием адекватной и устойчивой стратегии по укреплению потенциала в рамках проекта; отсутствием процедур по обучению на рабочем месте; отсутствием процедур менторства и контроля; а также отсутствием процедур оценки потребностей по укреплению потенциала поставщиков услуг. Информация, предоставляемая клиентам программы весьма ограничена. Немногие клиенты мотивированы пройти тестирование на ВИЧ, немногие из них имеют какую-­‐
либо информацию о доступности АРТ, а большинство не получает достаточно информации, чтобы уменьшить риски, связанные с употреблением наркотиков и небезопасным или коммерческим сексом. Организационные вопросы включают отсутствие письменных процедур для: Ø внутренней оценки услуг (анализ программных данных; обеспечение учета «голоса клиента» (мнения) через интервьюирование, ОФГ и т.д., контроль качества работы); Ø учета работы персонала (рабочая нагрузка, рабочие часы и качество); Ø обмена информацией и коммуникацией внутри организации и с внешними партнерами. Участие клиентов в планировании и реализации программы различно в зависимости от вида интервенций и в основном представлено несистемным привлечением волонтеров. Положительным фактом является привлечение в Ташкенте в НПО Intilish некоторых аутрич-­‐работников из числа ПИН. Нет прописанных процедур по: Ø набору, управлению, контролю и мотивации волонтёров; Ø определению и управлению вторичного обмена; Ø приглашению клиентов в процесс планирования и оценки качества услуг; Ø обеспечению “голоса клиентов” в рамках оказания услуг. Мониторинг и оценка ограничивается выполнением основных задач для удовлетворения требований по отчётности и использованию базы данных МИС. Исследование выявило, что не существует практики отслеживания потребностей клиентов и их удовлетворенности. Нет никаких процедур или соответствующей практики для регулярной оценки рискованного поведения клиентов, связанного с ВИЧ, или для проведения быстрой оценки местной ситуации на уровне поставщиков услуг. Единственным исключением является, пункты оказания услуг, которые были вовлечены в дозорный эпиднадзор или другие исследования. Отсутствие эффективных горизонтальных связей в системе здравоохранения по направлению клиентов программ снижению вреда для получения таких услуг, как терапия наркозависимости, диагностика и лечение туберкулёза и гепатита, и обратная 68 связь относительно выявления потребности, инициации и управления АРТ у поставщиков услуг, не связанных со СПИДом (наркология, туберкулёз и др.). Анализ показал, что согласно действующим стандартам и практике, используемой в наркологической службе, вопросы по профилактике ВИЧ и других инфекций не являются приоритетом и рассматриваются как исключительная ответственность программ по предоставлению услуг по профилактике СПИДа. В то же время, в наркологических учреждениях существует некоторое понимание и интерес к внедрению антиретровирусной терапии для потребителей наркотиков -­‐ в связи с тем, что число регистрируемых случаев ВИЧ-­‐инфекции среди потребителей инъекционных наркотиков высоко, и что ВИЧ-­‐инфицированные потребители наркотиков часто уже присутствуют в наркологических центрах – при этом наркологи ещё не подготовлены к тому, как лечить ВИЧ-­‐позитивных ПИН в их центрах. В свою очередь, медицинский персонал, участвующий в программах по снижению вреда (кабинеты доверия, дружественные кабинеты) не обучается по вопросам помощи при наркозависимости и может иметь недостаточно знаний относительно употребления наркотиков, рисков и проблем со здоровьем из-­‐за употребления наркотиков (проблемы вен, передозировка, и т.д.). Кабинеты доверия: •
•
Безопасность на рабочем месте является проблемой, нуждающейся в срочном внимании. Небезопасные манипуляции по сбору и утилизации использованного инъекционного оборудования со стороны персонала (аутрич-­‐работников и медсестёр) и волонтёров является распространённым явлением в связи с отсутствием надлежащих контейнеров и требованием отчетности по количеству возвращённых шприцев по видам. Кроме того, существует общий недостаток знаний у персонала по безопасной утилизации использованного инъекционного оборудования, а также мер пост-­‐контактной профилактики ВИЧ, при этом одноразовые перчатки для персонала, ответственного за утилизацию использованных инъекционного инструментария не предоставляются. Высокий уровень текучести кадров в кабинетах доверия (в среднем стаж работы персонала КД не превысил 8 месяцев). Причиной высокой текучести кадров является неадекватная оплата труда, недостаточное понимание задач и особенностей работы в КД, отсутствие контроля и системы для предотвращения «синдрома сгорания». Дружественные Кабинеты: •
Дружественные кабинеты, расположенные в Центрах СПИДа, показали наилучшие результаты в отношении охвата и консультирования по вопросам ВИЧ для представителей целевых групп. Из интервью с сотрудниками и ОФГ с клиентами, 69 основным фактором является то, что группы, наиболее подверженные риску заражения ВИЧ, доверяют центрам СПИДа. Дружественные Кабинеты, расположенные в кожвен диспансерах, имеют меньший доступ к целевым группам. Аутрич деятельность НПО: •
•
Отсутствие единого стандарта или проектного операционного руководства, описывающего политику и процедуры, связанные с аутрич работой, приводит к вариабельности в сфере оказания услуг. Сотрудники используют различные учебные материалы как ссылки в своей повседневной работе, но это не носит систематический характер и не позволяет оценить качество работы. Высокий уровень текучести кадров также требует внимания. Причиной высокой текучести является неадекватная оплата труда, ограниченность интервенций по укреплению потенциала, недостаточная осведомлённость и понимание особенностей работы до вступления в должность, отсутствие контроля и системы для предотвращения «синдрома сгорания». 70 Рекомендации Исследование выявило слабые стороны и структурные факторы, значительно влияющие на успех программы. В связи с этим высказаны следующие рекомендации для устранения структурных барьеров: 1. Нынешняя нормативно-­‐правовая база должна быть пересмотрена с акцентом на: • чёткое определение и регламент стратегии снижения вреда, как эффективного подхода подтвержденного доказательной базой для решения вопросов профилактики и лечения ВИЧ и других инфекций среди групп, наиболее подверженных риску заражения ВИЧ; • декриминализацию целевых групп программы; • запрет неэффективных практик, таких как принудительное медицинское обследование и лечение групп, наиболее подверженных риску заражения ВИЧ. 2. Систематическая работа с правоохранительными структурами необходима, чтобы убедиться, что они понимают принципы программы снижения вреда и не препятствуют эффективным мероприятиям, связанным с профилактикой ВИЧ и других инфекций среди групп, наиболее подверженных риску заражения ВИЧ. 3. Коммуникационный компонент стратегической программы по ВИЧ/СПИДу должен быть нацелен на преодоление стигмы в общей популяции, и повышению толерантности к группам, наиболее подверженных риску заражения ВИЧ. 4. Должна быть разработана стратегия для повышения устойчивости текущих мероприятий путём приобретения за счет государственных фондов, по крайней мере, некоторых профилактических материалов (шприцы, иглы, презервативы, лекарства для лечения ИППП) используемых в программах снижения вреда. 5. Вопрос обеспечения программы ИОК материалами для целевых групп требует особенного внимания, в особенности содержание, отражающее потребности целевых групп в информации относительно защиты собственного здоровья и конкретных практик, также обеспечение участия представителей целевых групп в разработке подобных материалов. 6. Необходима разработка и внедрение коммуникационной стратегии нацеленной на изменение поведения не только для уязвимых групп, но и для поставщиков услуг и лиц, принимающих решения. Такая стратегия должна содержать чёткие информационные послания относительно научно-­‐обоснованных подходов к профилактике ВИЧ, снижения риска, улучшения здоровья для групп, наиболее подверженных риску заражения ВИЧ, а также необходимых и доступных услуг, в том числе АРТ. 7. Необходимо использовать существующие механизмы координации и партнёрства в области профилактики ВИЧ среди групп, наиболее подверженных риску заражения ВИЧ для эффективной коммуникации, касающейся реализации программы, обмена опытом и мнениями, независимого экспертного обзора программных документов и т.д. Особенное внимание следует уделить участию неправительственных организаций поставщиков услуг снижению вреда в этом процессе, а также их внутрисекторальной коммуникации и координации. 71 Анализ качества действующей программы выявил ряд ограничений и слабых сторон в области управления и отдельных практик на местах. В связи с этим рекомендации по улучшению моделей предоставления услуг включают следующее: 1. Разработать и внедрить систему для мониторинга расположения и числа аутрич-­‐
работников в каждом пункте оказания услуг относительно численности и мест скопления целевых групп для дальнейшей доработки эффективных моделей обслуживания. 2. Провести исследование по закупкам и поставкам для решения вопроса о своевременной доставке соответствующих товаров профилактики и препаратов для лечения ИППП на основе постоянного мониторинга изменяющихся (в зависимости от внешних факторов) потребностей групп, наиболее подверженных риску заражения ВИЧ по количеству и типу. 3. Внедрить чёткое определение и процедуры для вторичного обмена в рамках программы, реализуемой посредством аутрич и в кабинетах доверия. 4. Разработать и внедрить стратегию (включая мобилизацию ресурсов для стимулирования) по управлению работы волонтёров в рамках программы. 5. Решить вопросы безопасности на рабочем месте: относительно возвращённого инъекционного инструментария (без необходимости подсчитывать по типам шприцев), путём приобретения соответствующих (требованиям аутрич сотрудников и волонтеров) контейнеров для сбора и утилизации использованного инструментария, а также предоставляя одноразовые перчатки для персонала, который осуществляет манипуляции по сбору и утилизации возвращённого инъекционного инструментария. 6. Изучить имеющийся опыт внедрения вмешательств, инициированных равными (peer driven interventions-­‐PDI)34, и внедрить данный подход для привлечения групп, наиболее подверженных риску заражения ВИЧ, к услугам. 7. Провести дополнительные исследования в области профилактики ВИЧ и потребностей женщин ПИН и сексуальных партнёров ПИН. 8. Внедрить экспресс тестирования на ВИЧ в кабинетах доверия и Дружественных Кабинетах. 9. Разработать и внедрить механизм для оценки потребностей в услугах Дружественных Кабинетов среди групп, наиболее подверженных риску заражения ВИЧ. 10. Включить требование по отслеживанию результатов направлений на добровольное консультирование и тестирование в связи с ВИЧ в отчётность НПО и кабинетов доверия, предусмотреть конкретные целевые показатели (количественные) в случае проектного финансирования. 11. Пересмотреть существующий Приказ МЗ о Кабинетах доверия (№ 232 от 2011г.), относительно норм по распределению шприцев и презервативов (убирая количественные показатели или нормы), и пересмотре требований в отчётности для устранения необходимости расчета количества возвращённых шприцев по типам. Распределение инъекционного инструментария должно быть основано на потребностях ПИН, а процесс отчётности должен быть согласован с требованиями данных МИС. 12. Сформулировать ключевые информационные послания по профилактике ВИЧ и других инфекций, решению различных вопросов со здоровьем (включая передозировки и проблемы с венами), которые в обязательном порядке должны озвучиваться персоналом наркологической службы и кабинетов доверия для целевых групп. 34
Анализ экономической эффективности услуг снижения вреда в Узбекистане (ПОШ и peer driven intervention), Бухарский медицинский институт и Brendays university по гранту CRDF, 2010г.
72 13. Система направлений должна быть улучшена с акцентом на обеспечение того, чтобы целевые группы в действительности получали услуги, на которые их направляют, и чтобы эти услуги могли быть отслежены, то есть учитывалось качество и удовлетворенность. Кроме того, необходимо проведение дополнительного исследования по изучению успешного опыта системы перенаправлений. Проведенный анализ качества рассматривал также организационный потенциал поставщиков услуг снижения вреда. В связи с чем, были выявлены определенные потребности, для удовлетворения которых предлагаются следующие рекомендации: 1. Разработать четкие процедуры для менторства, кураторства и контроля пунктов предоставления услуг со стороны координирующих организаций. 2. Внедрить устойчивый механизм для рутинного обучения персонала на рабочем месте в кабинетах доверия (включая аутрич-­‐работников), Дружественных Кабинетах и НПО, работающих с группами, наиболее подверженных риску заражения ВИЧ, в том числе на следующие темы: • Добровольное консультирование и тестирование на ВИЧ, с акцентом на мотивационные методы • АРТ доступность, особенности • Проблемы со здоровьем, связанные с употреблением наркотиков (например, раны, абсцессы и передозировка) и управление ими • Эффективное управление программ обмена шприцев и игл • Синдром сгорания и его профилактика • Мотивационное интервью • Развитие навыков общения и эффективных стратегий для коммуникаций • Психо-­‐социальное консультирование • Проблемы со здоровьем, социальные и правовые проблемы, связанные с особенностями поведения целевых групп (сексуальное и употребление наркотиков) и их управление • Создание команд волонтёров и их управление • Эффективная аутрич работа среди групп наиболее подверженных риску заражения ВИЧ • Пересмотр лучших практик по профилактике ВИЧ среди МСМ и ЛПИУВ • Мониторинг и оценка программ в области репродуктивного здоровья и ВИЧ 3. Внедрить процедуры для сбора и анализа данных (с помощью ОФГ, интервью с клиентами, книг жалоб и предложений, опросников по поведению) относительно: • потребностей клиентов и их удовлетворённости услугами; • поведенческих изменений среди клиентов, особенно рискованного поведения; • изменений в окружающей среде (наркобизнес, секс-­‐бизнеса и т.д.). 4. Внедрить чёткие процедуры мониторинга эффективности работы персонала и взаимосвязи пунктов предоставления услуг с координирующими организациями. 5. Разработать и внедрить стратегию по укреплению потенциала для персонала поставщиков услуг, включая тренинги по темам, перечисленные в пункте 2. 73 Поскольку одна из задач исследования заключалась в изучении условий для внедрения подхода управления качеством программы снижению вреда, в результате сформулированы следующие рекомендации: 1. Разработать и внедрить стандарты для аутрич-­‐работы среди ЛПИУВ, МСМ и ПИН, а также стандартные операционные процедуры для аутрич интервенций, осуществляемых неправительственными организациями. 2. Внедрить чёткие процедуры для внутренней оценки качества услуг (индикаторы, инструменты, сроки, обязанности). 3. Внедрить процедуры, обеспечивающие "голос клиентов" в процессе разработки и реализации программы (сбор данных о потребностях и удовлетворённости, участие в предоставлении услуг). 4. Повысить осведомлённость сотрудников поставщиков услуг о подходе управления качеством услуг снижения вреда. 74 75