close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

Иванов. БЛД - neonatology

код для вставкиСкачать
БРОНХОЛЕГОЧНАЯ
ДИСПЛАЗИЯ
Иванов С. Л.
Детская городская больница №1
Санкт-Петербург – 2013
Определение БЛД




Бронхолегочная дисплазия (БЛД) - хроническая
болезнь легких (ХЗЛ), которая развивается у
недоношенных новорожденных, получивших
лечение кислородом и вентиляцией с
положительным давлением (PPV)
Northway 1967 г. классическое определение,
опиравшееся на клинические и рентгенологические
признаки
Bancalari: потребность в дополнительном кислороде в
28 дней, чтобы обеспечить PaO2>50 mm Hg
Shennan 1988г. Кислородозависимость в 36 недель
постконцептуального возраста
Классификация БЛД
Гестационный
возраст
Менее 32 недель
32 недели и более
Время и
условия
оценки
36 недель постконцептуального
возраста или выписка домой (что
наступит раньше)
От 28 до 56 дня после рождения или
выписка домой (что наступит раньше)
Легкая БЛД
Дыхание комнатным
воздухом в 36 нед. или при
выписке
Среднетяжелая
БЛД
Тяжелая БЛД
Терапия кислородом более 21% в течение 28 дней и более
Дыхание комнатным воздухом
на 56 день или при выписке
Нуждаемость в кислороде
Нуждаемость в кислороде менее
менее 30% в 36 нед. или при 30% на 56 день жизни или при
выписке
выписке
Нуждаемость в кислороде
более 30% и/или PPV,
NCPAP в 36 нед. или при
Нуждаемость в кислороде более
30% и/или PPV, NCPAP на 56
выписке
день жизни или при выписке
[ALAN H. JOBE & EDUARDO BANCALARI Am. J. Respir. Crit. Care Med., Vol.163, No.7, June 2001]
Частота БЛД



Зависит от используемого определения БЛД и
контингента больных, и очень сильно отличается в
различных клиниках
Анализ нескольких рандомизированных
мультицентровых исследований
сурфактантотерапии показал, что БЛД (если она
определяется как кислородозависимость в возрасте
28 дней + патологические изменения на
рентгенограммах) заболевают от 17 до 57%
недоношенных
Высокая частота за счет глубоконедоношенных
пациентов
Частота БЛД
Факторы риска БЛД
Патогенез и патофизиология

Патофизиология БЛД мультифакториальная.
Легкие (дыхательная система) и
сердечно-сосудистая система являются
главными системами организма, на
которые воздействует патологический
процесс
Патогенез и патофизиология
Патофизиология

Альвеолярная стадия
развития легких
продолжается
приблизительно от 36
недели гестации до 18
месяцев постнатально,
причем наиболее бурная
альвеоляризация происходит
в пределах до 5-6 месяцев
после рождения
Альвеоляризация



Вначале септация формирует
саккулы (мешочки), а затем
появление септальных гребней
указывает на начало
альвеоляризации.
Burri : эти процессы являются
единой продолжительной
септацией, обладающей
некоторым потенциалом
альвеолярного развития даже
после окончания основной
фазы альвеоляризации.
Легочное микрососудистое
русло продолжает развитие
параллельно с ростом легких,
также и после того, как
альвеоляризация прекратилась
Ингибирование альвеоляризации






Волюмотравма и
баротравма
Кислород (гипероксия
или гипоксия)
Воспаление (цитокины
TGFa, IL-11, IL-6, IL-13)
Инфекция
Неадекватное питание
Кортикостероиды
Роль эндотелиального сосудистого
фактора роста
Гистология РДС
Нормальное
легкое плода 25
недель гестации
Болезнь
гиалиновых
мембран
Бронхолегочная дисплазия


Неравномерная
пневматизация – очаги
перерастяжения
сочетаются с
коллабированными
участками
Фибробласты и
мононуклеары в
альвеолярной стенке
Бронхолегочная дисплазия


Альвеолы
перерастянуты, но
альвеолярная стенка
отечная, с
мононуклеарами и
фибробластами
Сквамозная метаплазия
бронхиол
Гистология БЛД
Классическая БЛД
интерстициальный отек
фиброз
перерастянутые альвеолы
Новая БЛД
после терапии сурфактантом
мало фиброза
задержка альвеоляризации и
микрососудистого развития
большие альвеолы [Husain AN 1998]
Бронхолегочная дисплазия

БЛД – синдром повреждения легких
Классическая БЛД – повреждение легких
кислородом, давлением, объемом, ведущее к
воспалительной реакции, поражению
дыхательных путей, фиброзу и эмфиземе
 Новая БЛД - паренхиматозное легочное
заболевание, характеризующееся нарушением
роста и развития альвеол и сосудов малого круга
у детей с очень низкой массой тела при
рождении

Какие пациенты сегодня болеют БЛД?




Недоношенные с низкой и экстремально
низкой массой тела при рождении
Которые необязательно нуждались в высоких
концентрациях/длительной терапии
кислородом
Не все из них нуждались в механической
вентиляции легких
У некоторых вообще не было РДС
Клиника и диагностика



Пациенты с тяжелой БЛД
обычно с низкой и очень низкой
массой тела при рождении
Как правило они получили
сурфактант, нуждались в
кислородотерапии и
респираторной поддержке
Физикально выявляются
тахипноэ, тахикардия,
увеличенная работа дыхания с
втяжением уступчивых мест
грудной клетки и раздуванием
крыльев носа, иногда кушингоид
после ранних курсов стероидов
Клиника и диагностика


На рентгенограммах грудной
клетки может выявляться
снижение объема легких,
региональные ателектазы и
перераздувания, тяжистость,
инфильтрация и
интерстициальные пузырьки
воздуха. В 1967г. Northway
описал 4 степени тяжести
БЛД опираясь на
рентгенографические
изменения
В артериальных газах крови
наблюдаются ацидоз,
гиперкапния, гипо/гипероксемия
БЛД
Клиника и диагностика


Характерными являются плохие весовые
прибавки на фоне повышенного
энергопотребления
Гистологически:
острое поражение легких
 экссудативный бронхиолит
 пролиферативный бронхиолит
 облитерирующий фибропролиферативный
бронхиолит
[Cherukupalli 1996г.]

Лечение БЛД




Механическая вентиляция, назальный
СРАР
Кислородотерапия
Питание
Медицинские препараты
Диуретики
 Бронходилятаторы
 Кортикостероиды

Механическая вентиляция


Раннее и агрессивное использование назального
CPAP может резко уменьшить потребность в PPV и
экзогенном сурфактанте либо облегчить уход от
вентиляции
Пациент-триггерная вентиляция позволяет
контролировать дыхательный объем, минутный
объем вентиляции, петли зависимостей объемдавление и объем-поток, а также дает возможность
ребенку определять собственное время вдоха,
изменяющееся в динамике
СТРАТЕГИЯ БЕРЕЖНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ !
Стратегия бережной вентиляции





Использование пациент-триггерной вентиляции с низким
пиковым давлением вдоха и коротким временем вдоха способно
минимизировать баротравму и частоту БЛД. Во всяком случае
позволяет сократить длительность вентиляции и
кислородотерапии
Раннее использование назального CPAP если пациент
нуждается в О2 >50% в первые 36 часов жизни
Показаниями для перевода на вентиляцию являются
только нарастание pCO2 вместе с pH < 7.2, стойкое апноэ
или потребность в 100% О2; значительное нарастание pCO2
не показание для перевода на вентиляцию
При снижении pO2 или pH < 7.2, PIP увеличивается на 2
см Н2О, но затем следует уменьшение PIP до 14-18 см Н2О;
экстубация как можно раньше, перед экстубацией можно
дать эуфиллин до 6 мг/кг
При серьезной дестабилизации состояния ребенка – интубация трахеи, триггерная вентиляция,
отказ от рутинной санации ТБД, артериальный катетер для забора крови на анализы,
внимательный сестринский уход, мониторирование витальных функций
Предупреждение баро/волюмотравмы



Заместительная терапия сурфактантом
Bernstein сравнил SIMV и IMV у недоношенных с весом при
рождении менее 1000 г; пациенты, получившие SIMV имели
достоверно меньшую частоту БЛД
В мультицентровом исследовании HFOV Provo новорожденные
после введения сурфактанта были рандомизированы по HFOV
или традиционной вентиляции, использовалась стратегия
оптимизации легочного объема. Было обнаружено, что
пациенты, получившие HFOV вообще не имели хронических
заболеваний легких в возрасте 30 дней от рождения и нуждались
в меньшей кислородотерапии до выписки. Сходные результаты
получил Keszler при сравнении HFJV и традиционной ИВЛ у
недоношенных с РДС, которым проводилась заместительная
терапия сурфактантом.
Газы крови




Минимизировать риск возможной баро/волюмотравмы и токсических эффектов кислорода,
опираясь на артериальные газы крови
Приемлемые значения рН 7.20 – 7.40,
РаСО2 45 – 65 mm Hg, PaO2 50 – 70 mm Hg
Капиллярные газы крови коррелируют с
артериальными, если они получены без нарушения
техники, в противном случае их недостаток – широкая
вариабельность показателя СО2
Пульсоксиметрия (StO2 90 – 95% оптимальна) и
транскутанное определение СО2 являются наименее
инвазивными методами контроля оксигенации и
вентиляции
Кислородотерапия





Кислород является мощным легочным вазодилятатором,
за счет стимуляции продукции эндогенного NO,
который вызывает релаксацию гладкомышечных клеток
посредством активации циклического
гуанозинмонофосфата (цГМФ)
Повторные эпизоды гипоксии и десатурации при БЛД
являются результатом разбалансированной легочной
механики, чрезмерного возбуждения и бронхоспазма
Временное повышение кислородозависимости может
происходить на фоне стрессорных процедур, даже
энтерального кормления
SaO2 больше 95% - снижайте FiO2
Уменьшение FiO2 следует производить медленно
Кислородотерапия






Кислород как химический элемент способен освобождать свободные
радикалы
Свободные радикалы кислорода могут вызывать разрушение
клеточных мембран и повреждение ДНК
Все млекопитающие имеют антиоксидантную защиту, смягчающую
повреждения свободными радикалами
В антиоксидантную систему человека входят
супероксиддисмутаза (СОД), глютатион-пероксидаза и каталаза
Уровень антиоксидантных ферментов увеличивается в течение третьего
триместра беременности и преждевременное рождение подвергает
недоношенного новорожденного с низким антиоксидантным резервом 100%
риску повреждения свободными радикалами
Исследования, посвещенные введению
дополнительных антиоксидантных ферментов (СОД и
каталазы) недоношенным новорожденным детям и
животным с РДС доказали уменьшение повреждения
клеточных мембран, увеличение выживаемости и
предотвращение баротравмы (Davis, 2000г.)
Гемотрансфузии



Alverson показал повышение PaO2, улучшение
системного транспорта и доставки кислорода при
снижении потребления О2 после гемотрансфузии у
больных с БЛД
Переливание эритроцитарной массы повышает
количество переносчиков кислорода, и хотя
идеальный уровень гемоглобина для больных БЛД не
установлен, большинство неонатологов рассматривает
гематокрит < 30 как показание для гемотрансфузии
Однако следут избегать многократных переливаний
эритромассы, отдавая предпочтение лечению
эритропоэтином, железом, а также возможному
сокращению количества анализов и объема крови,
забираемой для лабораторных тестов
Лечение
Респираторная терапия
Кислородотерапия
 СДППД
 Заместительная терапия сурфактантом
 Вентиляция (пациент-триггерная вентиляция,
высокочастотная ИВЛ)

Цель – рН 7.20-7.4; РаО2 50-70 мм рт ст; РСО2 40-65 мм рт ст.,
предотвратить гипоксию и гипероксию, ацидоз и баротравму
Поддерживающая терапия
Оптимизация инфузионной терапии, питания
Температурный режим
Инфекционный контроль
Гемодинамика и тканевая перфузия
Питание





Полноценное питание может минимизировать тяжесть
и даже предупредить БЛД
Пациенты с БЛД имеют повышенные энергетические
потребности (120 – 150 – 180 ккал/кг/сут), это
обеспечивает весовую прибавку 15-30 гр/сут
Важно в сравнительно короткое время достичь
максимальных значений парентеральных белков,
углеводов, жиров, витаминов и микроэлементов
Ежедневные потребности в белке и жире составляют по
3-3.5 г/кг веса тела
Витамин А может участвовать в легочных репаративных
процессах и снижать вероятность развития БЛД
Витамин А





Витамин А участвует в нормальном росте
и дифференцировке эпителиальных клеток. При дефиците
витамина А последовательность потологических изменений такая же, как при
БЛД: некротический трахеобронхит, сквамозная метаплазия, снижение
растяжимости и увеличение резистенса дыхательных путей, увеличение
работы дыхания
Недоношенные с низкой массой тела при рождении имеют низкий уровень
ретинол-связывающего белка, витамина А в плазме и в печени. После
введения витамина А происходит увеличение уровня РСБ. Также известно,
что дети с БЛД имеют низкий уровень витамина А в плазме по сравнению с
контрольной группой
В досурфактантную эру 4 исследования витамина A в терапии БЛД дали
противоречивые результаты. В 1999 г мультицентровое рандомизированное
контролируемое исследование показало небольшое, но достоверное
снижение частоты БЛД у малышей, получавших витамин А
Seven trials of vitamin A supplementation in preterm neonates to prevent
bronchopulmonary dysplasia were analyzed for the Cochrane Collaborative
Neonatal review. Vitamin A supplementation reduced bronchopulmonary dysplasia
and death at 36 weeks' postmenstrual age.
В/М !!! , хтоя мы назначаем Мультитабс Бэби (A,D3,C)
Питание


Ограничения введения кальция и
фосфора могут приводить к
ухудшению костной
минерализации и вторичному
гиперпаратиреоидизму
Микроэлементы (медь, цинк,
марганец и др.) также
необходимы, потому что являются
кофакторами антиоксидантной
системы
•Раннее начало минимального энтерального питания призвано
обеспечить трофику кишечника и сформировать раннюю толерантность
к энтеральному питанию
•У наиболее незрелых недоношенных новорожденных оно начинается с
0,1 – 1,0 мл/кг/сут, и в дальнейшем расширяется очень осторожно, по
мере того, как ребенок начинает справляться с предложенным объемом
Потребности пациента с БЛД
Белки 2.5-4 гр/кг/сут
 Витамин A 1500 МЕ/сут

 Кальций
200 мг/кг/сут
 Витамин D 800 МЕ/сут
 Фосфор 125 мг/кг/сут
Витамин E 5 мг/кг/сут
 Железо 2-4 мг/кг/сут

Остеопенические переломы
Остеопенические переломы
Остеопенические переломы
Остеопенические переломы
Медицинские препараты

Диуретики
Фуросемид (лазикс) – препарат выбора в терапии
жидкостной перегрузки при БЛД



Петлевой диуретик, способен улучшать легочную
функцию, снижать легочное сосудистое сопротивление
и даже уменьшать симптомы интерстициальной
легочной эмфиземы
Используется в дозировке 0,5 – 2 мг/кг/сут ежедневно
либо в день экстубации, чтобы облегчить уход от
механической вентиляции и кислородотерапии
Неблагоприятные эффекты длительной терапии
лазиксом: гипонатриемия, гипокалиемия, холелитиаз,
нефрокальциноз, ототоксичность.
Бронходилятаторы

Метилксантины






стимуляция дыхательного центра, терапия апноэ, улучшение сократительной
функции диафрагмы, снижение легочного сосудистого сопротивления,
улучшение комплайнса, мягкая стимуляция диуреза
Теофиллин назначается в дозе 3 – 5 мг/кг болюс, поддерживающая доза 1 – 3
мг/кг/сут кажд. 8 – 12 часов (уровень в сыворотке 5-12 mcg/mL)
Нагрузочная доза эуфиллина 5-6 мг/кг, затем 3-6 мг/кг/сут кажд. 8-12 часов
Доказано синергическое действие метилксантинов и диуретиков
Albuterol (Proventil, Ventolin) is a specific beta2-agonist used to treat
bronchospasm in infants with bronchopulmonary dysplasia. Albuterol may
improve lung compliance by decreasing airway resistance by relaxing smooth
muscle cell. Changes in pulmonary mechanics may last as long as 4-6 hours.
Adverse effects include increased blood pressure (BP) and heart rate. Combined
therapy with albuterol and ipratropium bromide (Atrovent) may be more
effective than either agent alone.
Есть публикации о эффективности пентоксифиллина в комплексной
терапии больных нетяжелой формой БЛД.
Кортикостероиды



Дексаметазон – первый системный синтетический
кортикостероид, который давно применяется у недоношенных
новорожденных и был хорошо изучен
Дексаметазон обладает многими положительными эффектами
(стабилизация клеточных и лизосомальных мембран,
стимуляция синтеза сурфактанта, повышение сывороточной
концентрации витамина А, ингибирование простагландина и
лейкотриенов, разрушение агрегации гранулоцитов, улучшение
легочной микроциркуляции)
Но и значительными неблагоприятными (ингибирование
альвеоляризации, артериальная гипертензия, гипергликемия,
задержка воды, потеря веса/избыточные весовые прибавки,
желудочно-кишечное кровотечение, перфорация кишечника,
нейротоксичность, церебральный паралич, адреналовая
супрессия, смерть)
Кортикостероиды

Около 30 рандомизированных исследований были выполнены с целью
изучения предупреждения и терапии БЛД кортикостероидами. Halliday сделал
мета-анализ этих исследований, сгруппировав их по времени назначения
дексаметазона (раннее – до 2 недель жизни, и позднее – позже 2 недель).
Обобщенные результаты и выводы следующие:





наиболее серьезная токсичность стероидов реализуется, если
их используют ранее 96 часов (4 суток) от рождения для
профилактики БЛД
неврологическое поражение развивается при раннем
использовании, высоких дозах и длинных курсах
применение после 7 дня жизни снижает частоту БЛД,
смертность, но может влиять на неврологическое развитие
показанием для назначения стероидной терапии является
вентилятор-зависимость в возрасте 2 недель при отсутствии
клинического улучшения
в лечении важно придерживаться стратегии низких доз,
короткого курса и возможно не дексаметазоном
Кортикостероиды





Рутинное применение дексаметазона в настоящее время
не рекомендуется, если нет очень тяжелого поражения
легких
Адекватный курс - 0.25 мг/кг/сут с быстрым снижением дозы и общей
длительностью 5-7 дней, назначенный после 2 недель жизни. Если в
течение 3 дней результатов лечения нет, рекомендуется прекратить курс
стероидов
Использование ингаляционных стероидов является
правомерным в случае терапии тяжелой БЛД, но
Studies of inhaled glucocorticoid therapy have suggested that the only beneficial
effect was a reduction in the use of systemic corticosteroids in infants receiving
inhaled steroids.
The American Academy of Pediatrics and the Canadian Society
of Pediatrics do not advocate the routine use of corticosteroids in
preterm neonates to treat bronchopulmonary dysplasia.
[Guideline] AAP. Prevention of


respiratory syncytial virus infections: indications for the use of palivizumab and update on the use of RSV-IGIV. American Academy of Pediatrics Committee on Infectious Diseases and Committee of
Fetus and Newborn. Pediatrics. Nov 1998;102(5):1211-6.
[Guideline] AAP. Revised indications for the use of palivizumab and respiratory syncytial virus immune globulin intravenous for the prevention of respiratory syncytial virus infections. Pediatrics. Dec
2003;112(6 Pt 1):1442-6.
Despite these recommendations, dexamethasone is still used in carefully
selected patients who have substantially increased ventilatory requirements at
about 1 month of age.
Prophylaxis of early adrenal insufficiency to prevent
bronchopulmonary dysplasia: a multicenter trial.





Mechanically ventilated infants with birth weights of 500 to 999 g were enrolled into
this multicenter, randomized, masked trial between 12 and 48 hours of life.
Patients received placebo or hydrocortisone, 1 mg/kg per day for 12 days, then 0.5
mg/kg per day for 3 days.
BPD at 36 weeks' postmenstrual age was defined clinically (receiving supplemental
oxygen) and physiologically (supplemental oxygen required for O2 saturation > or
=90%).
RESULTS: Patient enrollment was stopped at 360 patients
because of an increase in spontaneous gastrointestinal
perforation in the hydrocortisone-treated group.
CONCLUSIONS: Prophylaxis of early adrenal insufficiency did not improve
survival without BPD in the overall study population; however, treatment of
chorioamnionitis-exposed infants significantly decreased mortality and improved
survival without BPD. Low-dose hydrocortisone therapy did not suppress adrenal
function or compromise short-term growth. The combination of indomethacin
and hydrocortisone should be avoided.
Pediatrics. 2004; 114(6):1649-57 (ISSN: 1098-4275)
Watterberg KL; Gerdes JS; Cole CH; Aucott SW; Thilo EH; Mammel MC; Couser RJ; Garland JS; Rozycki HJ; Leach CL; Backstrom C;
Shaffer ML
Division of Neonatology, Department of Pediatrics/Neonatology, University of New Mexico School of Medicine, MSC10 5590,
Albuquerque, NM 87131-0001, USA.
Pretreatment cortisol values may predict responses to
hydrocortisone administration for the prevention of
bronchopulmonary dysplasia in high-risk infants

Objectives: To investigate the effect of hydrocortisone treatment on survival without
bronchopulmonary dysplasia (BPD) and to study whether serum cortisol
concentrations predict the response. Study design: We performed a randomized,
placebo-controlled trial on infants with gestation ±?30 weeks, body weight of 501 to
1250 g, and respiratory failure. Hydrocortisone was started before 36 hours of age and
given for 10 days at doses from 2.0 to 0.75 mg/kg per day. Shortly before
hydrocortisone treatment, basal and stimulated (ACTH, 0.1 μg/kg) serum cortisols
were measured. Results: The study was discontinued early, because of
gastrointestinal perforations in the hydrocortisone group (4/25 vs 0/26,
P=.05); 3 of the 4 had received indomethacin/ibuprofen. The incidence of
BPD (28% vs placebo 42%, P=0.28) tended to be lower, and patent ductus arteriosus
(36% vs 73%, P=.01) was lower in the hydrocortisone group. The hydrocortisonetreated infants with serum cortisol concentrations above the median had a high risk of
gastrointestinal perforation. In infants with cortisol values below the median,
hydrocortisone treatment increased survival without BPD. Conclusions: Serum cortisol
concentrations measured shortly after birth may identify those very high-risk infants
who may benefit from hydrocortisone supplementation.
Peltoniemi, O. Kari, M.A. Heinonen, K. Saarela, T. Nikolajev, K. Andersson, S. Voutilainen, R. Hallman, M.
Mikko Hallman. From the Department of Pediatrics, University of Oulu, Finland; the Hospital for Children and Adolescents, Helsinki University Central
Hospital, Helsinki, Finland; and the Department of Pediatrics, Kuopio University and University Hospital, Kuopio, Finland
Copyright (c) 2006 Mosby, Inc.
Is hydrocortisone safe in preterm infants
for bronchopulmonary dysplasia?


A retrospective study of preterm infants with bronchopulmonary
dysplasia indicates that hydrocortisone might be a safer alternative
treatment than dexamethasone, because it potentially has less
adverse neurologic effect on brain volume and neurodevelopment.
In the study, 73 preterm infants who received hydrocortisone
therapy and had MRI brain scans were compared with 73 matched
control infants. The investigators did not find an association
between hydrocortisone and reduced total brain tissue volume or
cerebellar volume
Douglas D. Hydrocortisone seems safe in infantile bronchopulmonary dysplasia. June 05, 2013. Medscape Medical
News. Available at http://www.medscape.com/viewarticle/805393. Accessed June 10, 2013.
Kersbergen KJ, de Vries LS, van Kooij BJ, Išgum I, Rademaker KJ, van Bel F, et al. Hydrocortisone Treatment for
Bronchopulmonary Dysplasia and Brain Volumes in Preterm Infants. J Pediatr. May 21 2013;[Medline].







Вазодилятаторы
NO (оксид азота) – короткоживущий газ, являющийся
селективным вазодилятатором при ингаляции. Очень
быстро метаболизируется эритроцитами, системной
гипотензии не наступает
В 1999г. Banks изучал эффективность ингаляции NO 16-ти
недоношенным новорожденным с тяжелой БЛД. У 11 из 16
детей оксигенация улучшилась уже после 1 часа терапии и
сохранялась хорошей после окончания курса
Multiple randomized controlled trials of iNO in preterm infants have been performed
using varying entry criteria and outcomes. The results are mixed. Although certain
selected subgroups may benefit, whether the sickest and smallest infants at greatest
risk of bronchopulmonary dysplasia benefit from iNO remains unclear.
Необходимы новые исследования применения NO при БЛД
Капотен???
Силденафил 1-2 мг/кг кажд. 6 часов
Бозентан 1-2 мг/кг кажд 12 часов
Ингаляционная терапия
 Пульмикорт?
 Беродуал?
 Теплая
ингаляция?
 Ингаляция в контур?
Сепсис и антибиотики




Более 60% септических пациентов имеют
тромбоциты < 100,000.
Нормальный уровень лейкоцитов у
новорожденных 20-25,000, поэтому повышение
> 30-35,000 позволяет заподозрить сепсис.
Лейкопения (< 5-10,000) более часто встречается
при сепсисе.
Комбинация лейкопении и сдвига влево до юных
форм свидетельствуют об очень высокой
вероятности сепсиса
Открытый артериальный проток

Значительно увеличивает
частоту пневмонии, сепсиса,
cor pulmonale и БЛД
Исходы и прогноз

В 1992г. Northway сообщил об исходах БЛД
у его пациентов от рождения до взрослой
жизни. Оказалось, что почти все они имели





гиперреактивность дыхательных путей
нарушенную легочную функцию
участки перераздувания на рентгенограммах
Регоспитализации по поводу респираторной
патологии наиболее типичны в первые 2
года жизни
В 1990г. Hakulinen нашел постепенное
уменьшение частоты симптомов
хронической легочной патологии у детей в 6
и в 9 лет по сравнению с первыми 2 годами
Исходы и прогноз



После выписки из стационара у детей с БЛД сохраняется
повышенная восприимчивость к заболеваниям легких и
дыхательных путей, особенно к респираторным вирусным
инфекциям, в течение первых 2 лет
Респираторная синцитиальная вирусная инфекция (РСВ)
представляет собой наибольшую опасность для малышей с
БЛД дома
Американская Академия Педиатрии издала руководство по
введению РСВ-иммуноглобулина в качестве сезонной
профилактики (с ноября по март ежемесячно 15 mg/kg, в/м)
РСВ-инфекции всем младенцам с БЛД, выписанным домой
Считается, что данная акция уже позволила снизить частоту
повторных госпитализаций больных ХЗЛ.
Исходы и прогноз



Пациенты с БЛД имеют мультисистемную
патологию и требуют консультации различных
специалистов: кардиолога, пульмонолога,
офтальмолога, невропатолога, и нутрициониста.
Обычно их помощь необходима педиатру и после
выписки ребенка из стационара
Неврологическое развитие пациентов с ХЗЛ
вызывает бурную полемику (дексаметазон=ДЦП?)
Vohr и Singer не обнаружили никакой разницы в
развернутом IQ-тестировании между детьми,
перенесшими БЛД и контрольной группой
Заключение



Мы не можем предсказать, заболеет ребенок
БЛД или нет
Мы не можем предсказать тяжесть
развивающейся БЛД
У нас нет специфического лечения БЛД
Но тактика лечения, которую мы
используем, может серьезно
повлиять на исход БЛД
Благодарю за внимание!
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа