;doc

НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского
Отделение лечения острых эндотоксикозов
ОСТРОЕ ПОЧЕЧНОЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ В
ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ
Рей С.И., Александрова И.В.
Москва 2013
Международные согласительные
конференции и гайдлайны 2000-2012 гг.
1
Летальность у больных ОПН
15897 пациентов с ОПН
80 работ.
Изменения в летальности (столбчатая диаграмма) у пациентов с
ОПН за 47 лет между 1956 и 2003 гг. Линия показывает число
пациентов, включенных в исследования.
Ympa YP et al. Am J Med. 2005
ОПН у больных в критическом состоянии
«BEST Kidney Study»
54 центра 23 страны 2000-2001.
29269 больных в ОРИТ
1738 пациентов 5,7% ОПН
1260 пациентов 4,2% ОПН ЗПТ
Диагноз ОПН
Мочевина > 30 ммоль/л
(84 mg/dl)
Диурез < 200 мл/ 12 ч.
Исходы
Летальность в ОРИТ-51,7%
Госпитальная летальность-60,3%
Uchino S et al. JAMA. 2005
2
Классификации ОПП
Критерии ОПН: Риск - Дисфункция - Недостаточность Несостоятельность - Терминальная ПН
Критерии КФ
Риск
Увеличение CCr в 1,5 раза,
либо снижение КФ > 25%
Дисфункция
Увеличение CCr в 2 раза,
либо снижение
КФ > 50%
Недостаточность
Критерии мочеотделения
Мочеотделение менее
0,5мл/кг/час за 6 часов
Мочеотделение
менее 0,5мл/кг/час
за 12 часов
Мочеотделение
Увеличение CCr в 3
раза, либо снижение менее 0,3мл/кг/час
за 24 часа, либо
КФ > 75%
анурия 12 часов
Высокая
чувствительность
Высокая
специфичность
Стойкая ОПН = полная потеря
Несостоятельность почечной функции более 4 недель
Терминальная ПН
Терминальная
почечная
недостаточность
Сравнение критериев RIFLE и AKIN
120123 пациентов в 2000-2005 гг.
57 ОРИТ Австралия и Новая Зеландия
27,8%- сепсис
Bagshaw SM et al. Nephrol Dial Transplant. 2008
3
Эпидемиология ОПП в ОРИТ
•7
ретросективных
исследований в
ОРИТ>1000 пациентов
•531947 больных
Srisavat N, Hoste E, Kellum,
Blood Purif 2010
Неблагоприятные отдаленные
результаты
30 762 пациентов ОРИТ
2005-2010гг
4793 (15,6%) ОПП
4
Эпидемиология ОПП у больных в
критическом состоянии
Критерии включения
• Критерии ОПП KDIGO
Критерии
• Полиорганная недостаточность
исключения
(2 и более системы)
•ХБП 2 и более
• Консультация врача ООЭ
стадия в анамнезе
•Трансплантация
Ранняя ОПП,
Поздняя ОПП,
<=48 час. n=140
>48 час. n=66
печени
•Трансплантация
49,9+17,6*
62,9+16,1
почек
98/42
39/27
•Возраст <18 лет
Возраст, лет
Пол, М/Ж
APACHE II, баллы
24,6+5,8
28,8+5,2
SOFA, баллы
10,1+3,3
12,6+2,9
Оперативное
вмешательство
82 (58,6%)
45 (68,2%)
Мочевина, ммоль/л
14,0 (10,0;21,0)*
21,0 (16,0;27,1)
Креатинин, мкмоль/л
220 (143,0;341,3)
196,5 (151;264)
Срок от поступения в
ОРИТ, час
12 (2,4;24)*
216(96;384)
* р<0.05
Эпидемиология ОПП
Группа раннего развития ОПП
Группа позднего развития ОПП
5
Сроки развития ОПП у больных в
критическом состоянии
Log Rank (p=0.000)
Группа раннего ОПП
Ранняя ОПП
Поздняя
ОПП
Сепсис
31 (22,1%)*
29 (43,9%)
Потребность ЗПТ,
n (%)
100 (71,4%)
26 (39,4%)
Доза ПЗПТ, мл/кг
час
39,9+12,9
42,1+11,2
Летальность
Группа позднего ОПП
28-дневная
летальность, n%
55 (39,3%)
43 (65,2%)
Госпитальная
летальность, n%
70 (50%)*
50 (75,8%)
Смерть в течение
24 час, n%
8 (5,7%)
12 (18,2%)
* р<0.05
Факторы риска неблагоприятного исхода
HR (95%CI)
P=
Возраст
1,019 (1,008-1,029)
0,000
Тяжелый сепсис
1,505 (1,043-2,17)
0,029
Стадия ОПП
1,336 (1,062-1,682)
0,014
Мочевина
1,016 (1,004-1,030)
0,012
Сахарный диабет
1,758 (1,004-3,076)
0,048
Позднее развитие ОПП
2,226 (1,538-3,222)
0,000
Рабдомиолиз
0,376 (0,175-0,808)
0,012
Кардиохирургия
0,539 (0,297-0,980)
0,043
Оперативные вмешательства
0,690 (0,478-0,996)
0,047
ЗПТ
0,677 (0,471-0,975)
0,036
Заболевание почек в анамнезе
1,062 (0,656-1,718)
0,807
Кровопотеря
0,718 (0,384-1,332)
0,291
Цирроз печени
1,419 (0,825-2,442)
0,206
Креатинин
1,001 (1,000-1,001)
0,261
6
Факторы риска неблагоприятного
исхода у больных ОПП
Результаты нашего
исследования
Пожилой возраст
Сахарный диабет
Тяжелый сепсис
«Позднее» развитие ОПП
в ОРИТ
Стадия AKI
Уровень мочевины
Данные литературы
Пожилой возраст
Сахарный диабет
Олигоурическая ОПП
Вазопрессоры
Сепсис/септический шок
Кардиогенный шок
ИВЛ
Гепаторенальный синдром
Развитие ОПП в ОРИТ
Хирургические вмешательства
Стадия AKI
Потребность в ЗПТ
ОПП у больных в критическом состоянии резко
утяжеляет прогноз, является независимым фактором
риска смерти и сопровождается значительной
летальностью как в стационаре, так и в отдаленном
периоде
Стадии ОПП (Критерии RIFLE) высоко чувствительные
методы диагностики острого почечного повреждения
Достоверно коррелируют с высокой госпитальной
летальностью и являются независимым фактором
риска смерти.
Группа больных с ОПП в ОРИТ далеко не однородна,
позднее развитие почечного повреждения является
независимым фактором риска летального исхода.
7
Факторы риска развития ОПН
Kellum JA et al. 2005
Предшествующие Острые состояния
заболевания
Нефротоксические
вещества
Пожилой возраст
Сепсис
Контрастные вещества
Сахарный диабет
Гипотензия\шок
Антибиотики
ХПН
Гиповолемия
Химиотерапевтические
препараты
Сердечная
недостаточность
Рабдомиолиз
Печеночная
недостаточность
Сердечно-сосудистая
хирургия
Мужской пол
Трансплантация
органов (не почек)
Гипоальбуминемия
ИВЛ
Сосудистые
заболевания
Механизмы системного действия ОПН
Последствия острого уремического состояния
«уремическая интоксикация»
Метаболические нарушения (углеводного, жирового, белкового обмена)
Эндокринные нарушения (инсулинрезистентность, гиперпаратиреоз)
Метаболический ацидоз
Последствия повреждения почек
(индукция провоспалительного статуса)
Увеличение высвобождения и снижение катаболизма цитокинов
Активация иммунокомпетентных клеток
Высвобождение гуморальных факторов, запускающих органные
нарушения
Последствия заместительной почечной терапии
Гемодинамические факторы
Потери нутриентов (аминокислот, антиоксидантов)
Активация белкового катаболизма
Активация воспалительной реакции
Druml W. Intensive Care Med. 2004
8
Последствия ОПП для органов и систем
Сердечно Гиперволемия, кардиомиопатия,
сосудистая система перикардит.
Легкие
 Отек легких, альвеолит, пневмония,
легочные кровотечения.
 Нарушение моторики, эрозии, язвы,
ЖКТ
ЖКК, панкреатит, колит.
Нейромышечная  Нейропатия, миопатия, энцефалопатия
система
Иммунная система  Нарушения гуморального и клеточного
иммунитета, иммуносупресия.

Гематологические Анемия, тромбоцитопения,
коагулопатия
нарушения

Инсулинрезистентность,
Метаболические
гиперлипидемия, активация белкового
нарушения
катаболизма, угнетение
антиоксидантов
ОПП и критические состояния
ОПП способствует поражению различных
систем и органной дисфункции.
ОПП инициирует различные патологические
механизмы.
Клинические проявления ОПП не связаны
только с почками.
ОПП способствует утяжелению заболеваний
и увеличению летальности.
9
Диагностика ОПП
Допплеровское ультразвуковое
исследование почечного
кровотока
ИРПА - индекс резистентности
на конечных ветвях почечных
артерий
(нормальные значения <0,6)
Предупреждение ОПП
24 рекомендации
посвящены
предупреждению
и лечению ОПП
10
Пути оптимизации заместительной
почечной терапии
Критерии начала ЗПТ
Выбор метода ЗПТ
Выбор дозы ЗПТ
Выбор замещающего
раствора
Выбор режима
антикоагуляции
Критерии окончания
ЗПТ
Факторы влияющие на начало ЗПТ
Факторы
Пациентспецифичные
Почечная функция/резерв
Сопутствующие заболевания
Основное заболевание: тяжесть
и динамика
ОПП: тяжесть и динамика
Связанные с
врачом
Цели терапии
Относительные показания
Локальный протокол и
алгоритм действий
Организационные
Страна/лечебное учреждение
Тип ОРИТ
Наличие аппаратов и
подготовленного персонала
Финансирование
11
Абсолютные показания к ЗПТ у
больных в критическом состоянии
Показатели
Метаболические:
Азотемия
Уровень мочевины ≥36 ммоль/л
Уремические
осложнения
Энцефалопатия, перикардит,
кровотечение
Гипермагниемия
≥4 ммоль/л и/или анурия
Ацидоз
pH≤7.15
Олиго-анурия
Диурез <200 мл/12 час или анурия
Перегрузка
объемом
Резистентные отеки (особенно отек
легких, мозга) у больных ОПП
ЗПТ у больных в критическом
состоянии
Тяжелый сепсис, септический шок
Синдром острого легочного повреждения
Тяжелый острый панкреатит
Тяжелые ожоги
Предотвращение развития органных нарушений
Отравление диализируемыми ядами
Комбинация факторов
12
Сроки начала ЗПТ ?
Из 1494 выбрано 15 исследований
Раннее начало (n=1370)
Позднее начало (n=1314)
мкмоль/л
Уровень сывороточного
креатинина перед ЗПТ
OR смерти 0.62 (0.34-1.13)
с ранним началом ЗПТ
400
350
300
250
200
150
100
50
0
294
Раннее начало
ЗПТ
387
Позднее начало
ЗПТ
Когда начинать ЗПТ?
324999 пациентов 191 ОРИТ в США
за 5 лет 2001-2006
21,9% развилось ОПП (n=71090)
2744 потребовалась ЗПТ (0,8%)
Начало ЗПТ на 2 и 3 ст. ОПП
сопровождается худшей
выживаемостью
13
Принятие решения о начале ЗПТ
116 больных в ОРИТ НИИ СП им. Н.В.
Склифосовского за 1 полугодие 2012 г.
ЗПТ-ПЗПТ
Раннее начало (72,4%)- ≤ 24 час. от
момента первой консультации вр. ООЭ
Раннее начало ЗПТ
Позднее начало (27,6%) -> 24 час. от
момента первой консультации вр. ООЭ
Раннее начало
ЗПТ n=84
Позднее начало ЗПТ
Ov erall Comparisons
Log Rank (Mantel-Cox)
Chi-Square
4,047
df
1
Sig.
,044
Test of equality of survival distributions for the different levels of
Группировка.
Позднее начало
ЗПТ n=32
Интервал
времени, сут
0,2 (0,1;1,0)
3,0 (2,0; 4,5)
Мочевина,
ммоль/л
16,1 (10,2; 24)
25,5 (11,3;31)
Креатинин,
мкмоль/л
198 (137;334 )
258(130;388)
Госпитальная
летальность,
n%
43 (51,2%)
21 (65,6%)
Сроки начала ЗПТ
Немедленное начало ЗПТ при жизниугрожающих
состояниях, связанных с перегрузкой объемом,
нарушений электролитного и кислотно-щелочного
баланса.
Для решения вопроса о начале ЗПТ необходимо
рассматривать динамику клинико-лабораторных
показателей, наличие состояний, которые могут быть
корригированы с помощью ЗПТ, а не только уровень
креатинина и мочевины.
Результаты анализа работ позволяют предположить о
необходимости более раннего начала ЗПТ, у больных с
полиорганной недостаточностью уже на 1-2 ст ОПП.
Затягивание с принятием решений у критически больных
пациентов может сопровождаться увеличением летальности
14
Выбор метода ЗПТ
CRRT
IHD
Преимущества
Недостатки
Преимущества
Недостатки
Нет
необходимости в
водоподготовке
Могут
применяться
реаниматологами
Постоянный
контроль за
жидкостным и
электролитным
балансом
Лучшая
гемодинамическая
переносимость
Возможность
адекватной
нутритивной
поддержке
Высокий риск
кровотечений
Иммобилизация
пациента
Лечение часто
прерывается
(проблемы с
фильтром,
лечебные и
диагностические
процедуры)
Высокая
стоимость
лечения.
Больше времени
для
диагностических и
лечебных процедур
Меньший риск
кровотечений
Лучше
корригирует
гиперкалиемию
Менее трудоемкая
процедура
Возможность
приготовления
растворов on-line
Необходимость
водоподготовки
Необходимость
«диализного»
персонала.
Периодический
контроль за
жидкостным
балансом.
Диализная доза и
нутритивная
поддержка может
быть неадекватной
Гипотониябыстрая
ультрафильтрация
CRRT или IHD?
Barrio V, et al. Nefrologia. 2007
Обзор литературы
7 контролируемых
исследований
Летальность:
CVVHDF=65%
IHD=64%
р=0,65
OR=0,98 (95% ДИ 0,94-1,14)
Pannu N, et al. JAMA 2008

Мета-анализ
30 рандомизируемых
контролируемых и 8
проспективных исследований
Сравнение летальности
CRRT и IHD :
RR=1,1 (95% ДИ 0,99-1,23)
Развитие ТХПН ЗПТ
RR=0,91 (95% ДИ 0,56-1,49)
Не выявлено достоверных различий в выживаемости и
восстановлении почечной функции при сравнении
постоянных и интермиттирующих процедур ЗПТ
15
Продолженные методы (SED, SLED)
Не выявлено достоверных различий в выживаемости по
сравнению с интермиттирующими процедурами
CRRT или IHD? Стоимость
Rauf AA, et al. Intensive Care Med. 2008
Стоимость лечения
2 ОРИТ в США
2000-2001 гг.
ретроспективно
161 пациента
ОПН ЗПТ
84–CRRT
77 – IHD
16
Выбор метода ЗПТ
Ronco С, , et al. BEST Kidney Study 2000 г
Ledebo I, Dialysis Opions 2005 г
Monti G, et al. The DOse REsponse Multicentre International
Initiative (DO-RE-MI) 2006
Collaborative
США Overberger P, et al. Clin J Am Soc Nephrol 2007
Италия Mariano F, et al. J NEPHROL 2011
Выбор метода ЗПТ
Постоянные и интермиттирующие методы
заместительной почечной терапии с одинаковой
эффективностью могут применяться у больных с
ОПП.
Применение ПЗПТ предпочтительнее у
гемодинамически нестабильных пациентов с ОПП.
(2 B)
ПЗПТ предпочтительнее пациентом с ОПП и
повышенным внутричерепным давлением или
генерализованным отеком мозга. (2 B)
17
Выбор дозы ЗПТ
Раньше мы полагали, что с увеличением дозы ЗПТ
увеличивается выживаемость
Kellum JA Nat Clin Pract Nephrol 2007
Исследование ATN -исходы
1124 пациента
27 ОРИТ
60-дневная летальность
Palevsky M et al.
N Engl J Med 2008
18
Исследование RENAL-исходы
1464 пациента
35 ОРИТ
Доза постоянной заместительной
почечной терапии
Log Rank (p=0.360)
≤ 35 мл/кг час
116 больных в ОРИТ НИИ СП им. Н.В.
Склифосовского за 1 полугодие 2012 г.
Полиорганная недостаточность (2 и более
системы)
≤35 мл/кг час
n=39
>35 мл/кг час
>35 мл/кг час
n=77
Достигнутая доза
ПЗПТ, мл/кг час
26,3 (24; 30)*
45,4
(40,4;50,9)
Длительность
ПЗПТ, час
40 (14; 77)
34 (16;82)
Госпитальная
летальность, n%
22 (56,4%)
43 (55,8%)
19
Предписанная и достигнутая доза.
Palevsky M et al. N Engl J Med 2008
Интенсивность ЗПТ
Рекомендации по дозе ЗПТ




Расчет дозы необходим перед каждым сеансом ЗПТ.
Необходимо частые определения достигнутой дозы
(1В)
При проведении ЗПТ индивидуально подбираются
параметры необходимые для коррекции КЩС, водноэлектролитного баланса.
При ИГД и SLED недельное Kt/V должно быть 3,9 (1А)
При ПЗПТ необходимая доза по объему эфлюента
составляет 20-25 мл/кг час (1А). Обычно это требует
увеличения предписанной дозы.
20
Выводы
Острая почечная недостаточность у больных в
критическом состоянии резко утяжеляет прогноз
заболевания и сопровождается значительной
летальностью.
На сегодняшний день разработаны рекомендации,
касающиеся диагностики, профилактики, лечения
острого почечного повреждения, которые должны
быть внедрены в практику здравоохранения.
Без решения организационно-правовых и
особенно финансовых вопросов, касающихся
применения заместительной почечной терапии в
отделениях реанимации, адекватное лечение
больных будет крайне затруднительно.
Благодарю за внимание!
21