2, 2014 (pdf)

2, 2014
книги
издательства «
азбука »
со скидкой 10% от каталога!
www.dental-press.com
в нашем интернет-магазине
ООО СК «ЮНИТ» поставляет и реализует в России
всю линейку продукции Planmeca
•
•
•
•
•
•
стоматологические установки различных уровней и комплектаций
рентгеновские аппараты
радиовизиографы
цифровые ортопантомографы и 3D-томографы
цифровые цефалостаты
программное обеспечение
Преимущества работы с компанией «Юнит»
• опыт и компетентность:
более 50 смонтированных томографов в клиниках Урала и Сибири
• оперативная техническая поддержка и консультации специалистов
• взаимовыгодная партнерская программа Planmeca для референс-клиник
• обучение и помощь в продвижении услуг клиники
• оперативное снабжение запасными частями
• Trade-in, разнообразные варианты оплаты
• клиентский тур на завод-изготовитель Planmeca в Финляндию
8 (342) 216-00-08, 216-00-03
г. Пермь, ул. Сибирская, 94
комплексное обеспечение
деятельности стоматологических клиник
Коммерческий отдел:
поставка оборудования и материалов для стоматологии
Учебный центр:
обучение медицинского и управляющего персонала
Сервисный центр:
техническая поддержка,
монтаж и ремонт оборудования
Зуботехническая лаборатория:
изготовление зуботехнической
продукции по технологии CAD/CAM
[email protected]
www.trade.skunit.ru
№ 2 , 2014
Учредитель:
Уральский государственный медицинский университет
Издатель:
ИП суворова Любовь Владимировна
Главный редактор Жолудев Сергей Егорович
Председатель редакционной коллегии
Кутепов С. М. Екатеринбург
Редакционная коллегия:
Алямовский В.В. Красноярск
Байраков И.М.
Самара
Бимбас Е. С. Екатеринбург
Брагин А. В. Тюмень
Вязьмин А. Я. Иркутск
Гилева О.С.
Пермь
Журавлев В. П. Екатеринбург
Латюшина Л. С. Челябинск
Леонова Л.Е. Пермь
Лепилин А. В. Саратов
Майер Георг
Грайфсвальд (Германия)
Маннанова Ф. Ф. Уфа
Радлинский С.В. Полтава (Украина)
Рогожников Г. И. Пермь
Сунцов В. Г. Омск
Тупикова Л. Н. Барнаул
Харитонова М. П. Екатеринбург
Чуйкин С. В. Уфа
Шумский А. В. Самара
Председатель редакционного совета
Ронь Галина Ивановна
Екатеринбург
Редакционный совет:
Блохина С. И. Екатеринбург
Вагнер В. Д. Москва
Кашуба Э. А. Тюмень
Кисельникова Л. П. Москва
Лебеденко И. Ю. Москва
Леонтьев В. К. Москва
Недосеко В. В. Омск
Ястребов А. П. Екатеринбург
Редакция:
Директор: Ответственный редактор: Корректор: Дизайн, верстка, препресс: Суворова Л.В.
Юсупова Л.В.
Юсупова Л. В.
Амромин И.М.
Все публикуемые статьи рецензируются.
Рекламируемые в журнале товары и услуги должны иметь официальное
разрешение российских органов здравоохранения.
Перепечатка только с письменного разрешения редакции.
В рекламных блоках и объявлениях сохранены стиль и орфография
рекламодателей. Журнал зарегистрирован в Федеральной службе
по надзору за соблюдением законодательства в сфере массовых
коммуникаций и охране культурного наследия. Свидетельство
о регистрации ПИ № ФС77–21986, от 14 сентября 2005. ISSN 2077 – 7 566
Адрес редакции:
620109 Екатеринбург, ул. Металлургов, 4а - 3
Рекламно-издательский отдел:
Тел./факс: (343) 311-51-04
+7 (908) 920 -84 -78
E-mail: [email protected]
Подписано в печать 05.04.2014
Формат 60x84/8. 10,0 усл. печ. л. Бумага мелов.
Тираж 3000 экз. Заказ № 0000
ООО “Велар” г. Екатеринбург, ул. Тургенева,22
Тел: +7 912 669 10 50, факс: (343) 350-00-83
Цена договорная
www.dental-press.com
ACTUAL PROBLEMS OF STOMATOLOGY
Содержание
Лекции / Литературные обзоры
The lectures / Literature review
Методы фиксации подвижных зубов при лечении хронического
генерализованного пародонтита . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
Журавлев В.А., Казакова А.В.
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
/ Original studies
ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ /
therapeutic dentistry
Лучевой кариес: клиническая картина, вопросы лечения. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Дмитриева Е.Ф., Нуриева Н.С.
Уникальная профилактическая паста Cleanic в тубах . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Dr. S. Zimmer
Использование новых композиционных материалов для реставрации
жевательных зубов. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
Ломиашвили Л.М., Борисенко М.А., Чекина А.В., Веткова К.В.
Применение антимикотических средств в комплексном лечении воспалительных
заболеваний пародонта . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
Мамедов Р.М., Ибрагимова Л.К., Гамзаев Б.М., Гасанов В.М.,
Гусейнова Р.Н., Ализаде А.Р.
Метаболические нарушения в мягких тканях пародонта крыс, подвергшихся
воздействию повышенных доз селенита натрия, и их коррекция. . . . . . . . . . . . . . . . 22
Симахов Р.В., Сулимов А.Ф., Конвай В.Д.
Особенности стоматологического статуса больных хроническим алкоголизмом . . 26
Токмакова С.И., Луницына Ю.В., Талалаева Р.С.
Половой диморфизм изменения функций эндотелия сосудистой стенки при
хроническом генерализованном пародонтите в динамике комплексного лечения
с использованием КВЧ-терапии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
Широков В.Ю., Данилов А.С. , Жданова О.Ю., Титоренко В.А.
Клинико-лабораторная оценка пломб из композита в сочетании с прокладочными
материалами при лечении кариеса зубов. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
Токмакова С.И., Луницына Ю.В., Лукьянов Н.Ю., Сенченко С.С.
ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ И И МПЛАНТОЛОГИЯ /
surgical dentistry and implantology
Прямая реставрация полости по ii классу методом послойного моделирования
с использованием низкомодульного композита. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
Dr. Blaženko Сrnojević
«Забытые» пластиночные имплантаты. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
Пиотрович А.В.
Имплантация: перезагрузка. Одноэтапный протокол и монолитные имплантаты. 48
Полупан П.В.
Атравматичное удаление зубов с помощью периотомов Luxator®. . . . . . . . . . . . . . . 54
Саймон Джонс
ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ /
orthopedic dentistry
О структуре стоматологической ортопедической помощи, оказываемой
в крупном промышленном городе. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
Муртазина М.А., Карпунина Т.И., Асташина Н.Б. , Метелева Т.Г.
Авторам!
Заявленные тематические разделы журнала не ограничивают авторов в выборе темы публикации,
при наличии интересного, актуального материала рубрикация может быть расширена.
Представленный к публикации материал может иметь самый разнообразный характер:
от постановки проблемных теоретических вопросов, предложений разработки новых
направлений стоматологии до анализа результатов конкретных исследований.
Приветствуется публикация статей о редких клинических наблюдениях.
Для публикации статья направляется в редакцию журнала «Проблемы стоматологии»
по электронной почте [email protected] ответственному редактору.
Предоставляемый материал должен соответствовать правилам оформления.
Статьи аспирантов и соискатели публикуются бесплатно.
Перед публикацией статьи рецензируются.
Подробности на сайте www.dental-press.com
Л е к ц и и / Л и т е рат у р н ы е о б з о р ы
МЕТОДЫ ФИКСАЦИИ
ПОДВИЖНЫХ ЗУБОВ ПРИ
ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКОГО
ГЕНЕРАЛИЗОВАННОГО
ПАРОДОНТИТА
Журавлев В.А.
заведующий кафедрой
хирургической
стоматологии и ЧЛХ
ГБОУ ВПО УГМУ,
д.м.н., профессор,
г. Екатеринбург,
[email protected]
Казакова А.В.
ассистент кафедры
хирургической
и ортопедической
стоматологии ГБОУ
ВПО ТюмГМА, г. Тюмень,
[email protected]
Обзор литературы
Вопрос о фиксации подвижных зубов при пародонтите до сих пор остается актуальным в стоматологической сфере, в связи с изменением возрастных
границ пациентов с заболеваниями пародонта
и широкой распространенностью агрессивных
форм пародонтита [11, 14, 34, 35, 41, 43, 49, 50].
Несмотря на разнообразие методов шинирования
зубов при пародонтите стоматологи ежедневно
сталкиваются с определенными трудностями при
попытке сохранить зубы с подвижностью III-IV степени, и, соответственно, улучшить качество жизни
пациентов с пародонтитом [25, 26, 28, 36, 37, 39].
Давно известно, что пародонтит, являясь мультифакторным заболеванием тканей пародонта, не только
доставляет пациенту дискомфорт в виде кровоточивости десен, гноетечения из пародонтальных
карманов, боли и подвижности зубов, но и, как
результат, приводит к их потере, нарушая эстетику
и физиологию прикуса [7, 16, 18, 31, 38, 40].
Уже много лет люди пытаются изобрести конструкцию, способную фиксировать подвижные
зубы. Так, в 1723 году в своих заметках французский хирург и зубной врач P. Fauchard писал
о связывании зубов как о шинирующей процедуре.
Долгое время для шинирования подвижных зубов
использовали шелковую тесьму, проволоку, леску
и другие методы лигирования. С развитием стоматологии начали появляться и методики шинирования
подвижных зубов. Активное внедрение адгезивных
технологий в стоматологическую практику привело
к широкому использованию в качестве арматур
волоконных материалов и светоотверждаемых композитов [9, 16, 17, 20, 26]. Предложенные авторами
методики фиксации подвижных зубов при лечении
хронического генерализованного пародонтита
активно используются стоматологами в повседневной практике [1, 2, 8, 10, 22, 26, 29, 44, 48].
Классификация шин:
• по продолжительности: постоянные, полупостоянные и временные;
4
Резюме
На основании изучения современной литературы
в статье представлены данные о различных методах
шинирования подвижных зубов при лечении пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом.
Ключевые слова: методы шинирования, хронический
генерализованный пародонтит, подвижные зубы.
METHODS OF MOBILE TEETH SPLINTING IN CHRONIC
GENERALIZED PERIODONTITIS TREATMENT
(REVIEW)
Jhuravlev V.A., Kazakova A.V.
The summary
Based on the study of modern literature data of different methods of mobile teeth splinting in treatment
of patients with chronic generalized periodontitis is presented in this article.
Keywords: methods of splinting, chronic generalized periodontitis, mobile teeth. Проблемы стоматологии / Actual problems of stomatology
2014. № 2
T h e l e ct u r e s / L i t e rat u r e r e v i e w
• по способу фиксации: съемные и несъемные;
• по способу изготовления: лабораторного
и клинического изготовления;
• по материалам: металлические, пластмассовые, композитные, комбинированные;
• по методике изготовления: литые, штампованные, паяные, изготовленные путем полимеризации, лигатурные;
• по конструкции: с применением коронок,
мостовидных протезов, бюгельных и пластиночных протезов;
• по расположению: наддесневые и подслизистые (накорневые).
По сроку службы шины принято делить на
постоянные (на годы), полупостоянные (до года)
и временные. Временное шинирование (от 5-6
суток до 2-3 месяцев), применяемое на период проведения консервативных и хирургических манипуляций, после которых возможно возникновение
воспалительного отека и увеличение патологической подвижности зубов, способствует ослаблению
негативного влияния на репаративные процессы
в пародонте [6, 16, 26, 33, 45, 46].
Достаточно популярными являются адгезионные конструкции из неметаллической арматуры и светоотверждаемых композитов [15, 20,
32, 44, 47]. Исследования Е.Н. Жулева и Е.Е.
Щепетной (2012) [12] показали, что шинирование
при пародонтите средней степени тяжести способствует восстановлению физиологического равновесия в полости рта, причем временное шинирование адгезивно-волоконными шинами в этом
плане практически не уступает постоянному. О.Н. Бронников (2005) [5] считает, что
у больных хроническим генерализованным пародонтитом тяжелой степени адгезивное шинирование следует использовать в качестве полупостоянного вида шинирования, при этом эффективность
и долговечность такой шины напрямую зависит от
соблюдения гигиены полости рта.
Н.И. Беликовой (2013) [3] предложен метод
арматурно-адгезивного шинирования с размещением армирующего стекловолоконного материала
отечественного производства «Полиглас» на
вестибулярной поверхности фронтальных зубов,
при котором через 6 месяцев после проведенного
лечения, по сравнению с традиционным оральным
расположением шины, отсутствуют жалобы на
ухудшение качества шинирующей конструкции
и затруднения гигиены полости рта, определяется незначительное отложение зубного налета при
отсутствии дефектов шинирующей конструкции.
Через 12 месяцев наблюдается снижение значений
www.dental-press.com
индексов OHI-S, ИК и РМА в сравнении с результатами, полученными через 6 месяцев после лечения. В настоящее время современные арматуры,
используемые для шинирования зубов, по своему
химическому составу делятся на две большие
группы:
1) материалы на основе неорганической
матрицы – керамические волокна и стекловолокна
(«Glass Span», «Splint-it», США; «Fiber Splint»,
Швейцария);
2) материа лы на о снове органиче ской
матрицы – полиэтиленовые волокна («Ribbond»,
Ribbond Inc.), «Connect», Kerr, США) [15].
По данным Р.С. Гулуева (2013) [6], клиническая
эффективность применения адгезивно-волоконных
материалов на основе неорганической матрицы
в комплексном лечении хронических генерализованных пародонтитов тяжелой степени тяжести
достоверно выше в ближайшие и отдаленные
сроки, что способствует улучшению индекса качества жизни в 2,25 раза по сравнению с исходными
данными, уменьшению жалоб пациентов, выраженности болевого синдрома, снижению значений
гигиенических и пародонтальных индексов.
Традиционно методика шинирования определяется степенью подвижности зубов при пародонтите. Классификация патологической подвижности зубов по Е.Е. Платонову (1951):
I степень – подвижность по отношению
к коронке соседнего зуба в щечно-язычном
(небном) или вестибуло-оральном направлении
не более, чем на 1мм;
II степень – подвижность более 1 мм в тех же
направлениях; подвижность в небно-дистальном
направлении;
III степень – зуб подвижен во всех направлениях, в том числе и вертикальном, при отсутствии
соседних зубов может быть наклонен.
IV степень подвижности (выделяет Д.А. Энтин
(1953)) – присоединение вращательных движений
зуба вокруг своей оси. При шинировании передних зубов с первой степенью подвижности шина фиксируется к зубам
с оральной стороны с помощью текучих композитов. Шинирование передних зубов со 2-3 степенью подвижности требует применение более
жесткой иммобилизации, которая достигается
посредством создания продольной бороздки, глубиной 1-1,5 мм на оральной поверхности зубов,
в которую укладывается специальная арматура-жгутик. При шинировании боковых зубов
необходимо создавать продольные бороздки на
жевательной поверхности зубов на жевательных
поверхностях во избежание нарушения окклюзии
Проблемы стоматологии / Actual problems of stomatology
2014. № 2
5
Л е к ц и и / Л и т е рат у р н ы е о б з о р ы
и межальвеолярного расстояния [15]. A.A. Agrawal
и S.S. Chitko (2011) [31], предложили методику
шинирования с использованием стекловолокна
c органофункциональным силановым покрытием
в виде ленты, которая позволяет врачу корректировать шину индивидуально по толщине и длине
для каждого пациента.
В настоящее время для фиксации подвижных
зубов при пародонтите применяют также цельнолитые металлические конструкции как съемные, так
и несъемные [16, 18, 24, 25]. При грамотной методике одонтопрепарирования (с уступом) и соблюдении требований ко всем клинико-лабораторным
этапам изготовления таких протезов они не оказывают значительного давления на пародонт [42].
В настоящее время значительному пересмотру
подвергается вопрос о жесткости шины [24].
При этом жесткость, которой обладают металлокерамические зубные протезы, может усугублять
функциональную травматическую перегрузку не
только опорных зубов, но и их антагонистов [19].
Жесткие шины создают самые высокие величины
напряжений, концентрирующиеся в пришеечной
области шинируемых зубов, и не защищают их от
действия наклонных нагрузок. Поэтому ряд специалистов считает, что патология пародонта является
относительным или даже абсолютным противопоказанием к применению металлокерамических
конструкций [19].
Исследования Сафронова И.Д. и др. (2011) [30]
показали, что у пациентов с пародонтитом средней
степени тяжести через 6 месяцев после проведенного стандартного лечения, включающего
шинирование зубов (Glasspan, протезирование
несъемными металлокерамическими, съемными
шинирующими, бюгельными протезами) наблюдается нормализация уровня интерлейкинов
(ИЛ-4, ИЛ-6) и концентрации секреторного IgA
(sIgA) по сравнению с результатами пациентов,
получающие традиционное лечение без проведения шинирования. Съемные шины не нарушают
гигиены полости рта, но помимо минимальной
эстетичности и затруднения фонетики, могут травмировать пародонт при постоянном наложении
и снятии шины, приводя к усилению подвижности одиночно стоящих зубов и воспалительным
явлениям в пародонте, в связи с чем пациенты
нередко отказываются от ношения протеза [4]. При
применении несъемных шин необходимо значительное препарирование твердых тканей зубов, при
этом возможно нарушение гигиены полости рта
и травма маргинального пародонта.
В.А. Митронин (2011) [24] на основании определения показателей подвижности и резонансной
6
частоты колебаний зубов, полученных с помощью
двухпараметрического периодонтометра сделал
вывод, что зубы с относительно небольшой подвижностью, не превышающей норму более чем в 1,53,0 раза, можно использовать в качестве опоры
для несъёмных протезов. Зубы, опорно-удерживающий аппарат которых не обладает физиологическими резервами, но подвижность не превышает
норму более чем в 3,0-5,0 раз, можно использовать
в качестве опоры под съемные протезы. На зубы
с высокой подвижностью, превышающей норму
в 5,0-6,0 раз и более, нежелательно изготавливать
съёмные протезы с кламмерной фиксацией.
Известными также являются способы фиксации
подвижных зубов при пародонтите различной степени тяжести с применением арамидной нити как
наддесневые, так и подслизистые [8, 19, 23, 28].
Данные методики относятся к жесткой стабилизации шинируемых зубов и обычно крайне сложны
в исполнении, требуют циркулярного препарирования бороздок на коронках шинируемых зубов,
что значительно повреждает ткани, может способствовать развитию кариозного процесса и уменьшать имеющиеся в зубных рядах тремы, усиливая
скученность зубов [19].
Т.В. Меленберг и М.И. Садыковым (2005) был
предложен метод шинирования фронтальной
группы зубов при патологической подвижности
III-IV степени и значительном оголении корней во
время остеогингивопластики (Патент РФ на изобретение № 2254097 от 20.06.2005 г.), заключающийся в формировании в области корней зубов
бороздок в два ряда, наложении в них арамидной
нити и укреплении ее посредством композитного
материала. Однако накорневое шинирование арамидной нитью при остеопластике исключает естественную микроподвижность каждого шинируемого зуба и всей шинируемой группы зубов, при
этом использование данной методики при тонком
типе слизистой оболочки (по Суппле) может привести к некрозу мягких тканей [21, 23].
Источники специальной литературы свидетельствуют о том, что на сегодняшний день не существует универсальных шинирующих конструкций,
которые могли бы быть применимы в любой
клинической ситуации и удовлетворять всем требованиям современной стоматологии, т.е. быть
эффективными и надежными, не теряя своей эстетичности [3, 8, 25].
Нами предложена методика подслизистого шинирования [13], которая применяется в комплексе
с лоскутными операциями по Видману-НеймануЦешинскомую и включает подслизистую фиксацию обвивной лигатуры из плетеного титанового
Проблемы стоматологии / Actual problems of stomatology
2014. № 2
T h e l e ct u r e s / L i t e rat u r e r e v i e w
тросика «Титанелл» (ООО НПФ «Темп»), состоящего из полифиламентной титановой нити диаметром 0,2 мм и располагающегося в бороздках
c вестибулярной поверхности корней зубов на
уровне верхней трети. При этом проводится
костная пластика альвеолярного отростка с применением биоматериала Аллоплант [29] в сочетании
с обогащенной тромбоцитами плазмой аутокрови
пациента, полученной по известной методике при
центрифугировании венозной крови пациента
на центрифуге «FRP». Предлагаемый способ,
не требуя проведения наддесневого шинирования,
позволяет сохранить фронтальные зубы с III-IV
степенью подвижности, подслизисто зафиксировать зубы без травмы эмали, одновременно провести остеопластику альвеолярного отростка,
обеспечить естественную микроподвижность
шинируемых зубов, сохраняя слизистые лоскуты.
Заключение
К фиксации подвижных зубов, как этапу комплексного лечения хронического генерализованного пародонтита, необходимо подходить после
тщательного обследования пациента и изучения
состояния пародонта. Выбор типа шинирующей
конструкции должен оставаться за врачом, производиться индивидуально в каждой конкретной клинической ситуации и зависеть от степени тяжести
воспалительно-деструктивного процесса в тканях
пародонта, что, в свою очередь, будет способствовать повышению эффективности лечения
пародонтита и достижению высоких результатов
в борьбе с патологической подвижностью зубов.
ЛИТЕРАТ УРА
1. Адамчик A.A. Способ шинирования подвижных зубов шиной
из диоксида циркония / А.А. Адамчик // Современная ортопедическая стоматология. 2010. – №13. – С. 52-54.
2. Акулович A.B. Адгезивные системы в пародонтологии /
А.В. Акулович // Пародонтология, 2009. – № 2. – С. 26-33.
3. Беликова Н.И. Индексная оценка результатов шинирования
подвижных зубов на основе арматурно-адгезивной техники/ Н. И. Беликова, Т. А. Петрушанко // Молодой ученый,
2013. – №7. – С. 114-118.
4. Белоусов H.H. Определение эффективности шинирования
зубов при тяжелых формах воспалительных заболеваний
пародонта / Н.Н.Белоусов // Пародонтология, 2009. – №3. –
С. 41- 44.
5. Бронников О.Н. Клинико-функциональная сравнительная
оценка методов шинирования у больных хроническим
генерализованным пародонтитом: автореф. дис. канд. мед.
наук / О.Н. Бронников. М., 2005. – 23 с.
6. Гулуев Р.С. Оценка эффективности применения адгезивно –
волоконных материалов для временного шинирования
www.dental-press.com
в к омплексном лечении хронических пародонтитов.
Автореф. канд. Дисс… мед. Наук / Р.С. Гулуев, Нижний Новгород, 2013. – 23 с.
7. Грудянов А.И. Диагностика в пародонтологии / А.И. Грудянов. — М.: МИА, 2004. –104 с.
8. Диева С.В. Адаптационные реакции зубочелюстной системы
больных пародонтитом при вантовом шинировании с подвижностью 1-2 степени: Дис…канд. мед. наук / ЦНИИ стоматологии МЗ РФ. – М., 2003. – 132 с.
9. Дворникова Т.С. Волоконное армирование в повседневной
клинической практике. Часть 1. Пародонтальное шинирование //Институт стоматологии, 2009. – №3. – С.1-3.
10. Делец А.В. Клинико-лабораторное обоснование шинирования подвижных зубов передней группы при малых
дефектах зубного ряда с помощью авторской конструкции:
Дис… канд. мед. наук / А.В.Делец. – М., 2010. – 135 c.
11. Жолудев С.Е., Делец А.В. Обоснование применения различных шинирующих конструкций
при атрофических процессах в тканях пародонта (обзор литературы).// Проблемы
стоматологии. 2013. № 4. С. 16-22.
12. Жулев Е.Н., Щепетнова Е.Е. Ортопедическое лечение
хронического генерализованного пародонтита как этап комплексного этиопатогенетического лечения. // Стоматология
«Обозрение. Медтехника». 11 (75), 2012. 34-36 c.
13. Журавлев В.П., Казакова А.В. Лечение хронического генерализованного пародонтита тяжелой степени с применением подслизистого шинирования (тезисы). // Материалы
научно-практической конференции «Интеграция науки и
практики: итоги, достижения, перспективы», посвященной
50-летию ТюмГМА. – Тюмень, 2013. – С. 80.
14. Зорина О.А., Беркутова И.С., Домашев Д.И. и др. Качество жизни пациентов с хроническим генерализованным
пародонтитом тяжелой степени и агрессивными формами
пародонтита/Стоматология для всех. – 2012. №3. – С. 12-15.
15. Ибрагимов Т.И. Клиническая оценка использования
несъемных композитных шин с армирующими лентами
отечественного производства / Т.И. Ибрагимов, А.А. Абрамян,
Г.В. Саносян // Стоматология для всех. 2009. № 3. – С.4-8.
16. Иорданишвили А.К. Клиническая ортопедическая стоматология / А.К. Иорданишвили. — М.: МЕДпресс-информ,
2007. — 248 с.
17. Казеко Л.А. Волоконные системы в терапевтической стоматологии : учеб.-метод. пособие / Л. А. Казеко, О.А. Борисеева,
М.С. Барановская. – Минск: БГМУ, 2010. – 24 с.
18. Копейкин В.Н. Ортопедическое лечение заболеваний пародонта. — М.: Триада-Х, 2004. — 174 с.
19. Котенко С.А. Клинико-функциональная оценка ранних
реакций тканей пародонта при проведении Байтового шинирования: Дис…канд. Мед. Наук / С.А. Котенко. М., 2008. – 117 с.
20. Луцкая И.К. Адгезивное шинирование подвижных зубов
/ И.К. Луцкая, Н.В. Новак // Новое в стоматологии. 2010. –
№4. — С. 1-6.
21. Меленберг Т.В. Остеопластика в комплексном лечении
больных хроническим пародонтитом / Т.В. Меленберг //
Проблемы стоматологии / Actual problems of stomatology
2014. № 2
7
Л е к ц и и / Л и т е рат у р н ы е о б з о р ы
Инновационные технологии в трансплантации органов,
тканей и клеток: Материалы Всероссийской конференции
с международным участием. – Самара, 2008. – С. 76-79.
22. Меленберг Т.В. Разработка шины и способа шинирования
зубов при пародонтите / Т.В. Меленберг// Уральский медицинский журнал, 2011. – № 5 (83). – С. 40-43.
23. Меленберг Т.В. Системный подход к обоснованию новых
методов лечения больных пародонтитом: Дис. ... Докт. Мед.
Наук. Самара, 2012. 348 с.
24. Митронин В.А. Прогнозирование функциональной состоятельности опорных зубов при ортопедическом лечении. Автореф.
канд. Дисс… Мед. Наук/ В.А. Митронин. М., 2011. – с. 106.
25. Мурашкин Н.И., Мурашкин М.Н., Пономарев А.В. Результаты
шинирования зубов металлокерамическими протезами при
пародонтите. // Новые технологии в стоматологии: Сборник
научных работ, посвященный 60-летию Победы в Великой
Отечественной войне. – Рязань: РИО РГМУ, 2005. – С. 279-282.
26. Пархамович С.Н. Применение адгезивных шин для стабилизации подвижных зубов при комплексном лечении
заболеваний периодонта./ Современная стоматология. –
2007. – №1. – С. 90-95.
27. Перова Н.Ю., Бондаренко А.Н. Возможные ошибки и осложнения при временном шинировании подвижных зубов при
пародонтите волоконными адгезивными шинами. // Кубанский научный медицинский вестник, 2002. – № 4. – С.27-29.
28. Ряховский А.Н., Хачикян Б.М., Карапетян А.А. Новые высокопрочные нити для вантового шинирования.// Институт
стоматологии. – 2007. №1. С.120-123.
29. Салимов Т.М. Оптимизация адаптации армирующей ленты
при шинировании зубов с помощью универсального устройства. Дис… канд. Мед. Наук/ Т.М. Салимов. М., 2010,- с.138.
30. Сафронов И.Д., Ким Ю.В., Логинов А.Г И др. Изменения иммунометаболических параметров ротовой жидкости при шинировании зубов у пациентов с хроническим пародонтитом.//
Российский стоматологический журнал. №5. 2012. С. 16-18.
31. Янушевич О.О., Гринин В.М., Почтаренко В.А., Рунова Г.С.
Заболевания пародонта. Современный взгляд на клинико-диагностические и лечебные аспекты. – М., 2010. – 168 с.
32. Agrawal A.A., Chitko S.S. The use of silane-coated industrial
glass fibers in splinting periodontally mobile teeth. // Indian
J Dent Res. 2011 Jul-Aug; 22 (4): 594-6.
33. Alkan A., Aykaç Y., Bostanci H. Does temporary splinting before
non-surgical therapy eliminate scaling and root planing-induced
trauma to the mobile teeth?// J Oral Sci. 2001 Dec; 43(4): 249-54.
34. Baelum V., López R. Periodontal disease epidemiology – learned
and unlearned? //Periodontol 2000. 2013 Jun; 62 (1): 37-58.
8
35. Baruch H., Ehrlich J., Yaffe A. [Splinting-a review of the literature].
// Refuat Hapeh Vehashinayim. 2001 Jan; 18(1): 29-40.
36. Barzilay I. Splinting teeth--a review of methodology and clinical
case reports. // J Can Dent Assoc. 2000 Sep; 66 (8): 440-3.
37. Bernal G., Carvajal J.C., Muñoz-Viveros C.A. A review of the
clinical management of mobile teeth. //J Contemp Dent Pract.
2002 Nov 15; 3(4): 10-22.
38. Bullon P., Newman H.N., Battino M. Obesity, diabetes mellitus,
atherosclerosis and chronic periodontitis: a shared pathology
via oxidative stress and mitochondrial dysfunction? //
Periodontol 2000. 2014 Feb; 64 (1): 139-53.
39. Forabosco A., Grandi T., Cotti B. The importance of splinting
of teeth in the therapy of periodontitis. // Minerva Stomatol.
2006 Mar; 55(3): 87-97.
40. Giannobile W.V., Braun T.M., Caplis A.K., Doucette-Stamm L.,
et al. Patient stratification for preventive care in dentistry. //J
Dent Res. 2013 Aug; 92 (8): 694-701.
41. Hermes C.R., Baumhardt S.G., Rösing C.K. Occurrence of
aggressive periodontitis in patients at a dental school in
southern Brazil. // Acta Odontol Latinoam. 2013; 26(2): 84-8.
42. Mosedale R.F. Current indications and methods of periodontal
splinting. // Dent Update. 2007 Apr; 34 (3): 168-170.
43. Nibali L., Farias B.C., Vajgel A. et al. Tooth loss in aggressive
periodontitis: a systematic review. //J Dent Res. 2013 Oct; 92
(10): 868-75.
44. Rappelli G., Putignano A. Tooth splinting with fiber-reinforced
composite materials: achieving predictable aesthetics. // Pract
Proced Aesthet Dent. 2002 Aug; 14 (6): 495-500.
45. Sekhar L.C., Koganti V.P., Shankar B.R., Gopinath A.
A comparative study of temporary splints: bonded
polyethylene fiber reinforcement ribbon and stainless steel
wire + composite resin splint in the treatment of chronic
periodontitis. //J Contemp Dent Pract.2011 Sep 1; 12(5): 343-9.
46. Schulz A., Hilgers R.D., Niedermeier W. The effect of splinting
of teeth in combination with reconstructive periodontal
surgery in humans. //Clin Oral Investig. 2000 Jun; 4(2): 98-105.
47. Strassler H.E., Serio C.L. Esthetic considerations when
splinting with fiber-reinforced composites. //Dent Clin North
Am. 2007 Apr; 51(2): 507-24.
48. Tokajuk G., Pawińska M., Stokowska W., et al. The clinical
assessment of mobile teeth stabilization with Fibre-Kor.//
Adv Med Sci. 2006; 51 Suppl 1: 225-6.
49. Vályi P., Gorzó I. [Current splinting methods in dentistry. I]. //
Fogorv Sz. 2003 Feb; 96 (1): 25-8.
50. Watkins S.J., Hemmings K.W. Periodontal splinting in general
dental practice. //Dent Update. 2000 Jul-Aug; 27(6): 278-85.
Проблемы стоматологии / Actual problems of stomatology
2014. № 2
Original studies
терапевтическая стоматология / therapeutic dentistry
Лучевой кариес:
клиническая картина,
вопросы лечения
Дмитриева Е.Ф.
врач-стоматолог,
ООО «ТалисманДент М», г. Челябинск,
[email protected]
Нуриева Н.С.
д.м.н., доцент кафедры
ортопедической
стоматологии ЮУГМУ,
г. Челябинск
Во всем мире рак головы и шеи составляет
около 10% всех злокачественных новообразований [1]. Лечение злокачественных новообразований головы и шеи требует мультидисциплинарного подхода, сотрудничества врачей различных
специальностей: хирурга-онколога, радиолога,
химиотерапевта, рентгенолога, эндоскописта,
стоматолога, патоморфолога, цитолога, а также
врачей некоторых других специальностей, каждый
из которых участвует в установлении диагноза,
оценки степени распространения опухоли, выработке тактики лечения и его проведении [2]. Выбор
стратегии и лечения в о сновном осуществляется
между хирургическим лечением, лучевой терапией
и комбинированными методами.
Лучевая терапия – метод лечения с использованием ионизирующего излучения. Среди различных методов лечения в клинической онкологии
лучевая терапия занимает одно из ведущих мест.
По данным ВОЗ, 70-75% онкологических больных
нуждаются в проведении лучевой терапии. Облучение может быть радикальным, паллиативным или
используется в комбинации с операцией. К преимуществам лучевой терапии следует отнести ее
хорошую переносимость, возможность достижения
в ранних стадиях некоторых опухолей стойкого
излечения с сохранением функции пораженного
органа. Применение лучевого лечения в качестве
паллиативной, самостоятельной терапии в неоперабельных случаях является самым эффективным
среди других лечебных мероприятий.
www.dental-press.com
Резюме
Лучевая терапия злокачественных новообразований
челюстно-лицевой области приводит в отдаленном
периоде к р азвитию лучевого кариеса. В статье
говорится о методах лучевой терапии, которые
применяются для лечения новообразований указанной
локализации и о сложнениях со стороны твердых
тканей зубов, лучевом кариесе. Рассматривается
клиническая картина и м етоды лечения лучевого
кариеса.
Ключевые слова: лучевой кариес, лучевой некроз
твердых тканей зуба, лучевая терапия, рак головы
и шеи, осложнения.
Radiation caries: clinical presentation,
treatment issues
Dmitrieva E.F., Nurieva N.S.
The summary
Radiation therapy of malignant neoplasms of dentomaxillofacial area can lead to radiation caries. This paper
discusses different methods of the radiation therapy,
complications of hard tooth tissues, arising as a consequence of this therapy. Paper also reviews different
therapies of radiation caries.
Keywords: radiation caries, radiation necrosis hard tissues
of the tooth, radiation therapy, cancer of the head and
neck, complications.
Проблемы стоматологии / Actual problems of stomatology
2014. № 2
9
терапевтическая стоматология / therapeutic dentistry
В лучевой терапии органов головы и шеи
в самостоятельном плане для получения радикального или паллиативного эффекта широко применяется подобранный ритм ежедневного облучения по
2 г (5 раз в неделю; за неделю – 10 г). Суммарная
очаговая доза при этом составляет (при средней
радиочувствительности опухоли) 60-70 г. Лучевая
терапия проводится по расщепленной программе:
первый курс – до суммарной очаговой дозы 30 г,
затем следует перерыв в лечении на 2-3 нед.
Второй курс проводится также разовой очаговой
дозой 2 г до суммарной очаговой дозы 40 г (общая
суммарная доза – 70 г) [3].
Однако проблемой при этом остается довольно
высокая частота тяжелых посттерапевтических
осложнений, существенно снижающих возможности метода лечения. Частым осложнением
лучевой терапии является лучевое поражение зубов
(рис. 1).
Одним из перспективных направлений в этом
плане является использование современных технических достижений, позволяющих снизить объем
нежелательно облучаемых нормальных тканей
с концентрацией максимальной дозы излучения
на уровне опухоли и на этой основе улучшить
результаты лечения этого контингента больных [4].
С целью повышения эффективности лучевой
терапии обосновано применение режимов гиперфракционированного облучения. По мнению некоторых отечественных и зарубежных исследователей, увеличение разовой очаговой дозы до 2,4-3 г
при условии подведения последней за 2-3 фракции
в сутки с интервалом между фракциями не менее
4 часов сопровождается повышением эффективности лечения рака носоглотки на 20-30% [5,6].
В исследовании, выполненным S.L. Wolden и соавт.,
которые провели сравнительный анализ результатов
облучения в обычном режиме фракционирования
дозы (1,8 г/5 раз в неделю/70 г) и динамического
фракционирования, когда в течение 5-й и 6-й недель
проводится облучение с использованием ускоренного фракционирования разовой дозой 1,6 г 2 раза
в день в сочетании с химиотерапией цисплатином.
Отмечено статистически значимое увеличение
частоты полной резорбции опухоли, безрецидивной
и общей выживаемости [14]. По результатам исследований ряда авторов, ранние лучевые повреждения
со стороны слизистой оболочки встречались значительно чаще при гиперфракционировании. Однако
число поздних лучевых повреждений было одинаковым [7].
Не меньшее значение уделяется качеству проведения лучевой терапии. Применение особых
приспособлений (подголовники, маски из термо-
10
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Рис.1. Лучевой некроз зубов после курса
лучевой терапии (54 г)
Рис.2. Лучевой кариес после сплит-курса
лучевой терапии
плавких пластмасс), фиксирующих определенное
положение больного в процессе облучения, индивидуальное дозиметрическое планирование на
основе рентгеновской компьютерной томографии
и формирование динамически изменяющихся
фигурных полей облучения с помощью мультилифтного коллиматора способствуют повышению
эффективности лучевой терапии. В сравнении со
стандартной программой лучевой терапии применение методики конформного облучения на основе
трехплоскостного планирования позволяет создать
оптимальное соотношение между дозой излучения,
подводимой к опухоли и в окружающих тканях [8].
Лучевые поражения твердых тканей зуба при длительном воздействии на организм малыми дозами
зависят от суммарной дозы, облучения, интенсивности облучения и фактора времени. Изменения
в тканях зуба проявляются в виде меловых пятен,
пигментации, размягчения и некроза эмали и дентина (рис. 2). Большие дозы облучения могут приводить к некрозу больших участков эмали и дентина
в области иммунных зон зубов. Изменения в пульпе
проявляются в виде гиалинизации стенок сосудов,
вакуольного и жирового перерождения, атрофии
и дегенерации одонтобластов и т.д. Комплекс патоморфологических изменений в тканях зуба при этих
Проблемы стоматологии / Actual problems of stomatology
2014. № 2
Original studies
поражениях во многом напоминает кариес зубов,
что дало основание ввести термин лучевой кариес.
Лучевой кариес зуба – (c. dentis radialis) генерализованный кариес зуба, развивающийся как
осложнение рентгено- или радиотерапии челюстно-лицевой области; протекает с пигментацией
и размягчением поверхностных слоев и образованием глубоких пришеечных полостей.
До настоящего времени не разработано единое
мнение по поводу механизма и характера изменений
в тканях зуба и полости рта вследствие радиационного излучения.
Иванова Л.А. считает, что возникающие под
влиянием ионизирующего излучения распад белковых молекул, нарушения обменных процессов,
расстройства кровообращения, гипоксия в совокупности способствуют развитию неблагоприятных условий существования пульпы, и чем
дольше они будут иметь место, тем более тяжелыми могут быть последствия как для пульпы,
так и для твердых тканей зуба [9]. По мнению
Барер Г.М., Иванчиковой Л.А., в основе изменений твердых тканей лежат повреждения белковой матрицы и нарушение химической связи
между минеральной и белковой фракциями. Уже
в процессе облучения авторы наблюдали в дентине
и цементе зубов экспериментальных животных
деминерализацию и деструктивные изменения,
что можно объяснить особенностями гистологического строения твердых тканей, чрезвычайно
Рис.3. Каппы для реминерализующей
терапии
www.dental-press.com
терапевтическая стоматология / therapeutic dentistry
низким обменом веществ в них, неспособностью
тканей к восстановлению [10].
По данным Окадо Ш., 1979, дальнейшее развитие возникших во время облучения изменений дентина, характеризующиеся продолжающейся деминерализацией, увеличением очагов
деструкции, разрушением эмалево-дентинного
соединения, появлением лакунарного рассасывания дентина на границе с пульпой объясняется
как реакцией последствия, так и влиянием поврежденной пульпы, восстановление которой после
облучения является неполным. В разрушении эмалево-дентинного соединения имеет значение различие в интенсивности деминерализации эмали
и дентина. Насыщенность минеральными веществами дентина снижается в значительно большей
степени, чем эмали, что приводит к дезинтеграции
этих тканей.
Иванова Л.А., Боровский Е.В., Сегень И.Т.
и Назаров Г.И. указывают, что патологический
процесс возникает одновременно во многих зубах,
распространяется вокруг шеек и по поверхностям
коронок, заканчиваясь, как правило, отломом зуба
на уровне десневого края. Авторами обращается
внимание на неэффективность пломбирования из-за
появления вокруг пломб, а также в ранее неповрежденных участках новых дефектов [9, 11, 12].
Изменения на слизистой оболочке полости
рта, на что указывает Щелканогова М.Г. и соавт.,
1993, плохая гигиена в комплексе приводят к нарушению самоочищения зубов, на поверхности
эмали создается критическая ситуация (pH 4-5 под
налетом), благоприятствующая деминерализации
облученной эмали. Повышается чувствительность
зубов к изменениям температуры, к давлению,
к сладкому и кислому, изменяется цвет (до светлоили темно-серого), эмаль теряет блеск, становится
ломкой хрупкой; зубы покрыты толстым клейким
трудноудаляемым налетом. Появляется кариесогенная микрофлора. Кариес возникает и на сравнительно редко поражаемых участках (в области
бугров, на режущих отделах). Наиболее характерен
пришеечный кариес передних зубов. Процесс
протекает безболезненно, быстро прогрессирует
и заканчивается отломом коронок.
Принципы профилактики и лечения отражены
в протоколе Dental Disease Section/International
Society of Oral Oncology (ISOO) (2010):
1. Применение фторидсодержащих препаратов.
Реминерализующая терапия значительно снижает
риск развития патологии твердых тканей зубов
(Level of Evidence: II, Grade of Recommendation: B),
(рис. 3).
Проблемы стоматологии / Actual problems of stomatology
2014. № 2
11
терапевтическая стоматология / therapeutic dentistry
2. Применение полосканий для полости рта с
хлоргексидином. Использование этих препаратов
улучшает гигиеническое состояние полости рта, а
также способствует снижению числа Streptococcus
mutans. При назначении хлоргексидин содержащих
полосканий необходимо принимать к сведению
возможность возникновения таких побочных
эффектов как окрашивание зубного камня и изменение вкусовой чувствительности (Level of
Evidence: II, Grade of Recommendation: B).
3. Восстановление дефектов твердых тканей
зубов. Для восстановления дефектов твердых
тканей зубов рекомендуется использовать композитные материалы, гибридные стеклоиономерные
цементы и амальгаму. Применение традиционных
СИЦ менее предпочтительно (Level of Evidence: II,
Grade of Recommendation: B) [13].
При поражении твердых тканей коронки зуба
лечение проводят в несколько этапов. Вначале
осторожно удаляют некротические массы из
дефектов зубов вручную экскаватором, чтобы не
внедриться в полость зуба, а затем вводят кальцифицирующую пасту, состоящую из равных частей
порошка глицерофосфата кальция, оксида цинка
и глицерина. Пасту накладывают тонким слоем
на дно и стенки образовавшейся полости и закрывают временным пломбировочным материалом.
Следующий этап отсроченного лечения зубов
проводят через 1-1,5 мес. Он состоит в удалении
нежизнеспособных, некротизированных тканей
зуба при помощи бора до минерализованного
участка дентина или эмали, после чего вновь
накладывают кальцифицирующую пасту и пломбируют зубы стеклоиономерными цементами.
При более глубоких поражениях устраняют имеющиеся некротические дефекты стеклоиономерными цементами и через 3-4 месяца, если этого
требует косметическая реставрация передних зубов,
часть стеклоиономера удаляют, а сверху накладывают композитный пломбировочный материал.
Таким образом, лучевой кариес является распространенным осложнением лучевой терапии
рака орофарингеальной зоны. На сегодняшний
день разнятся мнения о клинической картине, особенностях течения заболевания и тактике лечения.
Нами не найдены данные в литературе о зависимости режимов фракционирования и лучевыми
повреждениями зубов в ранние и отдаленные
12
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
сроки, а также о влиянии конформного облучения
на твердые ткани зуба. Планируем более детальное
изучение проблемы.
Литература
1. Черенков В.Г. Клиническая онкология: учеб. пособие для
системы постдиплом. образования врачей / В.Г. Черенков. –
Изд. 3-е, испр. и доп. – М.: МК, 2010. – 434 с.
2. Кропотов М.А. Общие принципы лечения больных первичным раком головы и шеи / М.А. Кропотов // Практическая онкология. – 2003. – Т.4, №1. – С.1-7.
3. Онкология: учебник для вузов / Вельшер Л.З., Матякин Е.Г.,
Дудицкая Т.К., Поляков Б.И. – 2009. – 512 с.
4. Алиева С.Б. Химиолучевая терапия больных с местнораспространенным плоскоклеточным раком головы и шеи/ С.Б.Алиева // Практическая онкология. – 2008. – Т.9, №1. – С.27-30.
5. Алиев Б.М., Гарин А.М., Кошалиев Э.Ш. Сравнительная
оценка эффективности лучевого и химиолучевого лечения
местнораспространенного рака носоглотки III-IV стадиями
заболевания // Мед. радиол. – 1987. – №7. – С. 25-30.
6. Алиев Б.М., Гарин А.М., Чуприк-Малиновская Т.П. Рак носоглотки: опыт лучевого и химиолучевого лечения // Вестн.
ОНЦ РАМН. – 1995. – №1. – С. 26-32.
7. Канаев С.В. Лучевая терапия злокачественных опухолей
головы и шеи/ С.В.Канаев // Практическая онкология. –
2003. – Т.4, №1. – С. 15-24.
8. Чуприк-Малиновская Т.П. Рак носоглотки: вопросы диагностики и лечения // Практическая онкология. – 2003. – Т.4,
№1. – С. 38-44.
9. Иванова Л.А. Профилактика постлучевых поражений
зубов.//Методические рекомендации. – Пермь, 1987.
10. Барер Г.M. Изменения ультраструктуры твердых тканей
зубов после местного облучения // Г. М. Барер, Л. А. Иванчикова; Г. И. Назаров // Стоматология. 1977. – №1. – С. 4-7.
11. Боровский Е.В., Сазонов Н.И. Изменение проницаемости
эмали зубов после дистанционного гамма-облучения
нижней челюсти // Стоматология. – 1978. – С.1-5.
12. Назаров Г.И. Изменение зубов и челюстей после локального
гамма-облучения // Мед. радиология. – 1975. – №8. – С.75-76.
13. Боровский Е.В. Реставрация лучевого кариеса зубов. Клинический пример/Е.В. Боровский, И.М. Макеева, Е.А. Скатова//
Стоматология детского возраста и профилактика: рецензируемый, рекомендованный ВАК научный журнал. – 2012. –
Т. XI, №2. – С.11-19.
14. Wolden S.L., Zelefsky M.J., Kraus D.H. et al. Accelerated
concomitant boost radiotherapy and chemotherapy for
advanced nasopharyngeal carcinoma // J. Clin. Oncol. –
2001/ – Vol. 19(4). – P. 1105-1110.
Проблемы стоматологии / Actual problems of stomatology
2014. № 2
НА ПРАВАХ РЕКЛАМЫ
Уникальная
профилактическая паста
Cleanic в тубах
Dr. S. Zimmer
профессор стоматологии, Университет Heinrich-Heine,
Дюссельдорф
Профилактическая паста Cleanic с технологией
перлит от компании Kerr являет ся высоко
оцененным и общепризнанным продуктом во всем
стоматологическом мире благодаря сочетанию низкой
абразивности и мощному очищающему воздействию.
Во время проведения процедуры очистки плоские
частицы перлита, входящие в состав пасты, в сочетании
с насадками Pro-Cup® и щетками Pro-Brush™ удаляют
зубной налет и микробную бляшку подобно скалеру,
после чего они распадаются на более мелкие частицы,
идеально подходящие для полирования поверхности
зубов. Это объясняет, почему паста Cleanic® обладает
мощным очищающим эффектом, который сочетается
с низкой абразивностью.
В результате применения пасты достигается
высокая степень полировки поверхности твердых
тканей зуба, что является ключевым фактором
в предотвращении их повторной колонизации
микроорганизмами. Таким образом, абразивная
система Cleanic® может быть классифицирована как
«система с автоматической регулировкой свойств
(самонастраивающаяся система)».
Одним из вариантов упаковки пасты является
Cleanic ® в тубе. Такая форма выпуска позволяет
точно дозировать необходимое количество продукта с
меньшим перерасходом, например, в тех случаях, когда
необходимо удалить налет только в области нижних
фронтальных зубов. Паста в картриджах (которая
является наиболее традиционной формой выпуска
Рис. 1. Паста Cleanic®
в тубе
www.dental-press.com
Рис. 2. Простое дозирование
пасты в клипсу-держатель
подобной продукции) зачастую высыхает, особенно
в том случае, если крышка закрыта неплотно. Это
затрудняет дальнейшее извлечение и использование
пасты. Туба позволяет решить все вышеперечисленные
проблемы. Пасту Cleanic® из тубы (рис. 1) легко выдавить в необходимом количестве в клипсу-держатель,
зафиксированную на пальце врача (рис. 2).
При совместном применении с насадками Pro-Cup®
(рис. 3) или Pro-Brush™ (рис. 4) паста приобретает
идеальную консистенцию и адгезию к тканям зуба,
что облегчает и делает комфортным ее применение.
Для улучшения видимости и доступа ко всем
группам зубов во время проведения процедуры
профессиональной гигиены полости рта (которая
обычно выполняется опытным гигиенистом без
помощи ассистента) очень удобно применять
роторасширитель OptiView ™ (рис. 5). Данное
несложное приспособление позволяет пациенту комфортно держать рот широко открытым и облегчает
доступ к труднодоступным жевательным участкам
зубного ряда (рис. 6).
В заключение необходимо сказать, что
профилактическая паста Cleanic ® в тубе является
удобной формой выпуска хорошо известного
продукта, который сохранил также свои классические
преимущества, такие как содержание фторида на
уровне 1000 ppm в виде фторида натрия. Основными
особенностями настоящего улучшения являются
эффективное и экономичное использование пасты.
Рис. 3. Применение
профилактической пасты
Cleanic® совместно
с насадкой Pro-Cup®
Рис. 4. Применение
профилактической пасты
Cleanic® совместно
с насадкой Pro-Brush™
Рис. 5. Отличная видимость
и доступ благодаря системе
OptiView™
Рис. 6. Благодаря системе
OptiView™ рот пациента
широко открыт, что облегчает
доступ к жевательным зубам
Проблемы стоматологии / Actual problems of stomatology
2014. № 2
13
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
терапевтическая стоматология / therapeutic dentistry
Использование новых
композиционных
материалов
для реставрации
жевательных зубов
Ломиашвили Л.М.
д.м.н., зав. кафедрой
терапевтической
стоматологии ОмГМА,
г. Омск
Борисенко М.А.
ассистент кафедры
терапевтической
стоматологии ОмГМА,
г. Омск
В учебных кабинетах Стоматологического
факультета Омской государственной медицинской
академии преподаватели стремятся воссоздать
условия, максимально приближенные к реальным.
Кафедра предоставляет студентам возможность
получить теоретическую и практическую подготовку в области самых передовых технологий
и производителей мирового уровня, таких как
компания Dentsply. Каждый используемый сегодня
в стоматологии материал, инструмент, метод обладает выраженной специфичностью, требует строжайшего соблюдения условий и безупречной техники его применения для достижения желаемого
результата. Вот почему кафедра уделяет особое
внимание отработке и закреплению у студентов на
практических занятиях необходимых мануальных
навыков. Не будем забывать, что приемы для студентов – это достаточно стрессовая ситуация,
а новейшие материалы, которые могут облегчить
их работу, сделать ее более интересной, позволяют
пробудить любовь к своей работе. Кафедра постоянно стремится найти новые материалы и подходы
в работе для того, чтобы сделать лечение более
удобным и комфортным, как для пациентов, так
и для студентов. Отметим, что молодым врачам
требуется гораздо больше времени для реставрации путем послойного нанесения материала,
чем опытным. Учитывая нетерпеливость, которая
присуща молодому поколению, сокращение времени реставрации для них – это то, что нужно. Вот
почему выбор материала для проведения студенческого приема так важен. Компания DENTSPLY
предложила новый материал SDRTM (рациональное замещение дентина), который, по заверению создателей, позволит сэкономить время
и силы, получив при этом в результате долговечную эстетическую реставрацию.
14
Резюме
Кафедра постоянно стремится найти новые материалы
и подходы в работе для того, чтобы сделать лечение
более удобным и комфортным, как для пациентов,
так и для студентов. Отметим, что молодым врачам
требуется гораздо больше времени для реставрации
путем послойного нанесения материала, чем опытным.
Учитывая нетерпеливость, которая присуща молодому
поколению, сокращение времени реставрации для
них – это то, что нужно. Вот почему выбор материала
для проведения студенческого приема так важен.
В данной статье приводятся клинические примеры
применения композиционных материалов на студенческом приеме.
Ключевые слова: композиционные материалы, студенты, кафедра, реставрация, клиника.
Проблемы стоматологии / Actual problems of stomatology
2014. № 2
Original studies
терапевтическая стоматология / therapeutic dentistry
Чекина А.В.
к.м.н., ассистент кафедры
терапевтической
стоматологии ОмГМА,
г. Омск
Веткова К.В.
к.м.н., доцент кафедры
терапевтической
стоматологии ОмГМА,
г. Омск
The application of the new composite
materials for the restoration
of posterior teeth
Lomiashvili L.M., Borisenko M.A., Chekina A.V., Vetkova K.V.
The summary
The department is constantly looking for new materials
and approaches to work in order to make treatment more
convenient and comfortable for both patients and students. Note that the young doctors need much more
time than proficient for restoration by layering material.
Considering the restlessness inherented to the younger
generation, reducing the time of restoration for them
is necessary. That is why the choice of material for the
student’s admission is so important. This article provides
examples of clinical application of composite materials
on the student admission.
Keywords: composite materials, students, department,
restoration, clinic.
Рис. 1. Материал SDRTM (компания DENTSPLY)
www.dental-press.com
В ходе многочисленных студенческих приемов
нам удалось оценить этот материал сполна. SDRTM
разработан для восстановления дентина в полостях
I и II класса по Блэку.
SDRTM – это светоотверждаемый низковязкий
композит, имеет жидкую консистенцию. По заявлению производителя, физические свойства этого
материала значительно превосходят свойства
известных жидких композитов. Содержание стеклонаполнителя составляет 68% по массе, полимеризационная усадка снижена на 50% по сравнению
с другими жидкими композиционными материалами. Очень низкое значение полимеризационного
стресса 1,5 МПа достигнуто путем введения специальных модуляторов полимеризации, которые, взаимодействуя с фотоинициатором камфорохиноном,
снижают напряжение в материале. SDRTM имеет
хорошие рабочие характеристики. Возможность
внесения и полимеризации SDRTM порциями до
4 мм, а также низкий уровень усадки позволяют
выполнить реставрацию с использованием этого
материала быстро и экономически эффективно.
По заявлению производителя, основное преимущество SDRTM – быстрая техника внесения,
совместимость со всеми адгезивами на основе
метакрилатов, идеальная адаптация к стенкам
полости, включая труднодоступные участки.
Слой эмали восстанавливается либо микрогибридным композитом, либо нанокомпозитом,
таким как Ceram•X™ mono+, материал компании
DENTSPLY.
Сообщается, что Ceram•X™ mono+ – нано-керамический реставрационный композит с улучшенными органически модифицированными керамическими частицами. Средний размер наночастиц
наполнителя у которого составляет 2,3 нм, нанонаполнители, средний размер которых – 10 нм,
и стеклокерамические наполнители, средний
размер которых – 1 мкм.
Рис. 2. Материал Ceram•X™ mono+ (компания DENTSPLY)
Проблемы стоматологии / Actual problems of stomatology
2014. № 2
15
терапевтическая стоматология / therapeutic dentistry
Материал Ceram.X™ mono+ подвергся дальнейшей доработке, приведшей к значительному
улучшению манипуляционных свойств. Ceram.
X™ mono+ обладает улучшенными характеристиками моделируемости. Целью данной модификации было получение лучших манипуляционных свойств, сниженной прилипаемости
и удобной консистенции. Эти свойства были
получены в материале Ceram.X™ mono+ посредством использования модифицированного нано–
наполнителя. Ceram•X™ mono+, система одной
прозрачности (Single Translucency System), имеет
7 оттенков промежуточной прозрачности, срав-
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
нимой с традиционными композитами (например,
Spectrum® TPH), которые оптимально подходят
для быстрого и простого моделирования реставраций передних и боковых зубов.
В ходе студенческого приема, где было пролечено 20 зубов (I и II класс по Блэку) по поводу
кариеса, были использованы реставрационные
материалы композиты компании DENTSPLY:
SDR™ – для построения дентинной основы
и Ceram•X™ mono+ – для восстановления слоя
эмали в технике одной прозрачности. Студенты
и преподаватели смогли проверить на истинность
заявляемые производителями качества.
Клинический случай № 1
Работа выполнена студенткой 5 курса Анной
Сапицкой
Рис. 3.
Исходная клиническая
ситуация
Рис. 4.
4.6 – кариозные полости
после препарирования
Рис. 5. Материал SDR™ после
полимеризации в кариозной
полости 4.6 SDR™ вносился
непосредственно из
компьюлы слоем толщиной
4 мм, замещая дентин,
и полимеризовался в течение
20 секунд
Рис. 6.
Восстановление слоя
эмали и формирование
функциональной
окклюзионной поверхности
материалом
Ceram•X™ mono+
Пациентка К., 23 года, обратилась в клинику
с жалобами на неудовлетворительный эстетичный
вид пломбы на 4.6; После снятия старой пломбы
обнаружена кариозная полость средних размеров
на жевательной поверхности, зондирование по
эмалево-дентинной границе болезненное. Диагноз:
4.6 кариес дентина. Препарирована кариозная
полость, проведено протравливание эмали и дентина, был внесен и распределен адгезив XP BOND.
Дентинная основа была восстановлена толщиной 4
мм материалом SDRTM, полимеризована в течение
20 секунд. На студенческой практике мы убедились – материал действительно имеет хорошие
манипуляционные характеристики. Его применение упрощено благодаря фасовке в капсулы.
Им удобно заполнять большой объем кариозной
полости. SDR™ превосходно совместим со всеми
адгезивами на основе метакрилатов, идеально
адаптируется к стенкам полости, включая труднодоступные участки. Также мы убедились, что
этот материал превосходно сочетается с Ceram•X™
mono+, который обладает хорошей цветопередачей,
не липнет к инструменту и легко полируется.
Эмаль зуба во сст ановлена композитом
Ceram•X™ mono+. Экстратонкие алмазные боры
и полировочная система PoGo® использовались
для финишной обработки и полирования после
снятия коффердама. На восстановление 4.6 студентке понадобилось 20 минут.
Рис. 7. Эстетический
результат реставрационного
лечения после финишной
обработки и полирования
16
Рис. 8. Эстетический
результат реставрационного
лечения через 3 месяца
Проблемы стоматологии / Actual problems of stomatology
2014. № 2
Original studies
терапевтическая стоматология / therapeutic dentistry
Клинический случай № 2
Работа студентки 5 курса А.В. Са­пицкой.
Рис. 9. Пациент М.,
24 года, обратился
в клинику с жалобами
на кратковременные
боли от температурных
раздражителей в области 3.5.
При осмотре на дистальноконтактной поверхности
обнаружена кариозная
полость средних размеров,
зондирование по эмалеводентинной границе
болезненное.
Диагноз: 3.5 кариес
дентина
Рис. 10. Установлена
матричная система
Palodent Plus, состоящая
из никель-титановых
колец, v-образных
атравматичных клиньев
с защитой соседних
зубов, контурированных
матриц с десневой юбкой
и удобного пинцета для
надежной фиксации всех
компонентов матричной
системы
Для финишной обработки и полирования
использовались алмазные боры и полировочная
система PoGo®. На восстановление 3.5 студентке
понадобилось 20 мин.
Через три месяца после пломбирования все
пломбы из материалов SDR™ и Ceram•X™ mono+
соответствуют оценке «превосходно» (код Romeo)
по критериям G.Ruge: пломбы удовлетворительного качества, поверхность пломб гладкая, цвет
реставрации соответствует оттенку зуба, форма
зуба соответствует анатомической, краевое прилегание не нарушено.
Применение SDR™ на студенческом приеме
позволяет создать дентинную основу реставрации
одноэтапно. Слой окклюзионной эмали можно идеально восстановить материалом Ceram•X™ mono+
или любым другим универсальным композитом на
основе метакрилатов. Оттенки обоих материалов
SDR™ и Ceram•X™ mono+ хорошо сочетаются
с окружающими тканями зуба.
SDRTM – композитный материал, используя
который, студенты Стоматологического факультета получили возможность относительно быстро
создавать качественные и долговечные реставрации боковой группы зубов. Как отмечают сами
студенты, процесс лечения и реставрации стали
быстрее и гораздо удобнее, чем раньше.
Литература
Рис. 11. Проведено
протравливание эмали
и дентина, был внесен
и распределен адгезив
XP BOND. Дентинная
основа была восстановлена
толщиной 4 мм материалом
SDRTM, полимеризована
в течение 20 секунд
Рис. 12.
Эмаль зуба восстановлена
композитом
Ceram•X™ mono+
Рис. 13. Вид реставрации
после снятия матричной
системы Palodent Plus
Рис. 14. Конечный результат
реставрации 3.5
www.dental-press.com
1. Блохина А. Варианты решения актуальной проблемы восстановления полостей в боковых зубах // ДентАрт, 2012. –
№1. – С. 50-55.
2. Грютцнер А. Текучий композит SDR – умный заменитель
дентина// Дент Арт, 2011. – №2. – С. 45-52.
3. Радлинский С. Полимеризационный стресс в боковых
зубах// ДентАрт, 2011. – №3. – С. 45-54.
4. Аnnemie G. Клинический случай с использованием секционной матричной системы Palodent® Plus// Новости
Dentsply, 2012. – С. 8-12.
5. Matthias G. Техника пломбирования SDR – более простое
и быстрое снижение постоперационной чувствительности
//Новости Dentsply, 2012. – С. 6-8.
6. Walter R.D. Новые техники и инструменты для реставрации
смежных полостей по II классу Блэка: клинический случай
с использованием Palodent Plus и SDR // Новости Dentsply,
2012. – С. 16-20.
Проблемы стоматологии / Actual problems of stomatology
2014. № 2
17
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
терапевтическая стоматология / therapeutic dentistry
ПРИМЕНЕНИЕ
АНТИМИКОТИЧЕСКИХ
СРЕДСТВ В КОМПЛЕКСНОМ
ЛЕЧЕНИИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ
ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА
Мамедов Р.М.
доцент кафедры
терапевтической
стоматологии АМУ,
д.м.н., г. Баку
Ибрагимова Л.К.
ассистент кафедры
терапевтической
стоматологии АМУ,
г. Баку,
[email protected]
Воспалительные заболевания пародонта (ВЗП)
по массовости распространения и системному, отягощающему воздействию на организм продолжают
наносить существенный ущерб здоровью населения
[1, 11]. В то же время проводимое лечение ВЗП
во многом не приводит к желаемому результату
из-за прогрессивно нарастающей резистентности
пародонтопатогенной микрофлоры к антибактериальным средствам. Также зачастую безуспешными
остаются попытки использования новых антибактериальных средств (3, 10). Одной из причин
создавшегося положения является, на наш взгляд,
то, что медикаментозное воздействие направлено
лишь на пародонтопатогенную мирофлору, тогда как
в полости рта представлены и грибы рода Candida,
в первую очередь С.albicans, на которые антимик­
робные средства не действуют [5, 7, 15].
С.albicans входит в состав нормальной микрофлоры полости рта и при снижении ее защитных
функций, интенсивно размножаясь, включается
в патологический процесс [4, 7, 11, 14]. Ряд исследований показали, что в присутствии С.albicans
течение ВЗП приобретает более тяжелый длительный характер, а проводимое лечение остается безрезультатным. Эрадикация же С.albicans
ускоряет процесс выздоровления больных [2, 15].
В настоящее время имеется широкий арсенал антимикотических средств, среди которых эффективностью и краткостью курсового назначения выделяется флуконазол [8, 9, 13].
Цель исследования
Апробация антимикотических средств в комплексной терапии ВЗП.
Материал и методика
Для быстрой идентификации С.albicans использовали коммерческий тест-набор «Bact card
18
Гамзаев Б.М.
доцент кафедры
терапевтической
стоматологии АМУ,
к.м.н., г. Баку
Резюме
Результаты проведенных исследований показывают,
что грибы рода Candida albicans широко представлены среди пациентов с ВЗП (воспалительными
заболеваниями пародонта), способствуя утяжелению клинической картины и снижению эффективности лечения этих заболеваний. Назначение
пациентам антимикотических средств (флуконазола)
приводит к эрадикации С.albicans из полости рта,
ускоряет выздоровление пациентов и обеспечивает
более высокий лечебный эффект. Диагностирование
грибов рода Candida и их эрадикация из полости
рта является необходимой мерой при комплексной
терапии ВЗП.
Ключевые слова: грибы рода Candida albicans, антимикотические средства, флюконазол, воспалительные
заболевания пародонта.
Проблемы стоматологии / Actual problems of stomatology
2014. № 2
Original studies
терапевтическая стоматология / therapeutic dentistry
Гасанов В.М.
ассистент кафедры
терапевтической
стоматологии АМУ,
к.м.н., г. Баку
Гусейнова Р.Н.
ассистент кафедры
терапевтической
стоматологии АМУ,
г. Баку
Ализаде А.Р.
ассистент кафедры
терапевтической
стоматологии АМУ,
г. Баку
USE OF ANTIMICOTIC DRUGS IN COMPLEX TREATMENT OF INFLAMMATORY PERIODONTAL DISEASES
Mamedov R.M., Hamzaev B.M., Ibrahimova L.K.,
Hasanov V.M., Huseynova R.N., Alizade R.A.
The summary
The results of performed investigations shows that
Candida albicans is in widely spread among infectious
periodontities (IP) and leads to severity of their clinical
manifestation that results in difficulties in the treatment and make this procedure less effective. Including
of antibiotics (fluconazol) into the complex treatment
procedures not only improve the effectiveness of treatment of IP but results in maximal removal of microbes
out of oral cavity. Diagnostics of Candida types of fungi
and their removal out of oral cavity is necessary measure
in complex treatment of IPD (inflammatory periodontal
diseases).
Keywords: fungi of the genus Candida albicans, antifungal
agents, fluconazole, inflammatory periodontal disease,
infectious periodontities (IP), inflammatory periodontal
diseases (IPD).
www.dental-press.com
Candida», позволяющий определить С.albicans
в культуре за 10-30 минут. Биоматериал брали из
пародонтальных карманов при помощи простерилизованных деревянных зубочисток со скошенными концами и вносили в культуру. Исследования
провели у 919 пациентов, которым проводили комплексное лечение ВЗП. В зависимости от клинической тяжести ВЗП пациентам в различных сочетаниях назначали промывание полости рта 0,15%
раствором хлоргексидина, аппликации комбинированного геля Метрогил Дента и системный антибиотик азитромицин. Для ускорения процессов
нормализации микрофлоры полости рта и коррекции ее местной иммунной системы использовали микробные лизаты (вакцины) ИРС-19 или
Имудон. По показаниям вскрывали очаги воспаления для дренирования гнойного содержимого,
проводили кюретаж пародонтальных карманов
и шинирование причинных зубов. Пациентам
с С. albicans назначали однократно 150 мг флуконазола. Контрольное исследование проводили
примерно через месяц после начала лечения.
Результаты и обсуждение
С.albicans была выявлена у 661 из 919 пациентов с ВЗП (71,9 ± 1,5%), причем в зависимости от
тяжести клинического течения ВЗП выделяемость
гриба различалась (табл. 1).
Среди пациентов со средней формой ВЗП
частота выделяемого С.albicans со ставила
61,7 ± 2,2%, среди пациентов со средней формой
она возросла до 79,2 ± 2,5% (t = 5,26; р<0,001)
и достигла 90,6 ± 2,2% среди пациентов с очень
тяжелой формой ВЗП (t = 3,42; р<0,001). В такой же
последовательности возрастает и интенсивность
выделяемости С.albicans: соответственно 83,7 ± 7,8
КОЕ/см2, 345,1 ± 19,3 КОЕ/см2 (t = 12,56; р<0,001),
562,4 ± 32,6 КОЕ/см2 (t = 5,74; р<0,001).
Известно, что чем больше микроорганизмов
вовлекается в патологический процесс, тем более
выраженно протекает клиническое течение ВЗП.
Таблица 1
Выделяемость С.albicans среди пациентов с разными
клиническими проявлениями ВЗП
Клинические
формы ВЗП
Число
пациентов
Средняя
Выделяемость С.albicans
Экстенсивность
Абс.
%
Интенсивность
КОЕ/см2
493
304
61,7±2,2
83,7±7,8
Тяжелая
255
202
79,2±2,5
345,U19,3
Очень
тяжелая
171
155
90,6±2,2
562,4±32,6
Всего
919
661
71,9±1,5
275,8±16,6
Проблемы стоматологии / Actual problems of stomatology
2014. № 2
19
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
терапевтическая стоматология / therapeutic dentistry
Скорее всего, это создает более благоприятные
условия для жизнедеятельности С.albicans, которая,
в свою очередь, отягощает клиническое течение
ВЗП, и осложняет их лечение. Свидетельством сказанного служат раздельный анализ клинических
проявлений среди 661 пациентов с выявленным
С.albicans и 258 пациентов с отсутствием гриба
в полости рта (табл. 2).
Клиническая симптоматика ВЗП, учитывая их
системный характер, чрезвычайно многообразна,
мы же остановились на тех проявлениях заболеваний, которые на фоне C.albicans-кандидоза
более часто отмечались пациентами. Особенно
часто пациенты отмечали такие симптомы, как
зловоние изо рта, потливость и потерю трудоспособности, обильное гноеотделение, бессонницу,
раздражительность. В целом, если среди пациентов, у которых С.albicans не были обнаружены;
среднее число частоты отмеченных симптомов
составило 4,04 ± 0,11 единиц, то среди пациентов
с присутствием в полости рта С.albicans их число
было больше – 5,74 ± 0,24 единиц (t = 6,54; р<0,001).
Очевидно, отягощающее воздействие С.albicans
на клиническое течение ВЗП, что и предопределило необходимость апробации антимикотических
средств по эрадикации гриба.
Всем 661 пациентам с присутствием С.albicans
в полости рта был рекомендован прием однократной дозы флуконазола (150 мг), рекомендация
была реализована среди 514 пациентов. Остальные
147 пациентов не последовали рекомендации,
мотивируя это нежеланием расширения числа
принимаемых препаратов, а также дороговизной
флуконазола. Для оценки влияния эрадикации
С.albicans на эффективность комплексного лечения
ВЗП сформировали следующие группы пациентов.
Первые две группы составили пациенты, принимавшие и не принимавшие флуконазол.
Третью группу составили 258 пациентов,
у которых ВЗП протекали самостоятельно и не
принимавшие флуконазол. Результаты приведены
в табл. 3.
Комплексное лечение ВЗП – это сложный и длительный процесс, требующий не только безукоснительного выполнения пациентами предписанных
лечебных процедур самостоятельно в домашних
условиях, но и практически ежедневных визитов
к стоматологу. К сожалению, не все пациенты
отличаются максимальной приверженностью
к реализации полного лечебного курса. Имели
место пропуски визитов к стоматологу, самостоятельная отмена приема отдельных препаратов,
или пропуски в их приеме, или преждевременное
прекращение приема всех лекарств при стихании
клинических проявлений ВЗП.
И на таком нежелательном фоне достижение
суммарной эффективности лечения ВЗП, составляющей 82,0 ± 1,3%, следует признать весьма
успешным. Однако в отдельных группах пациентов эффективность лечения заметно различается. Так, наиболее высок средний показатель
эффективности среди пациентов, у которых ВЗП
Таблица 2
Характер и частота ряда клинических проявлений ВЗП, протекающих в сочетании с C.albicans-кандидозом
Частота симптомов
Клиническая симптоматика
20
В отсутствии С.albicans
В присутствии С.albicans
п=661
п=258
Абс.
%
Достоверность различия
Абс.
%
t
Р
Обильное слюноотделение
234
35,4±1,9
133
51,6±3,1
445
<0,001
Субфебрилибет
187
28,3±1,8
1 16
45,0±3,1
4,66
<0,001
Усиление боли
274
41,5±1,9
129
50,0±3,1
2,33
<0,05
Зловоние изо рта
408
61,7±1,9
212
82,2±2,4
6,70
<0,001
Бессонница
306
46,3±1,9
154
59,7±3,1
3,68
<0,001
Ухудшение аппетита
169
25,6±1,7
126
48,8±3,1
9,09
<0,001
Раздражительность
358
54,2±1,9
161
62,4±3,0
3,19
<0,01
Утомляемость
253
38,3±1,9
123
47,7±3,1
2,31
<0,05
Потливость
211
31,9±1,8
157
60,9±3,0
7,21
<0,001
Потеря трудоспособности
269
40,7±1,9
170
65,9±3,0
7,10
<0,001
Сумма единиц симптомов
2669
1481
-
Среднее число симптомов
на одного пациента
4,04±0,11
5,74±0,24
6,54
<0,001
Проблемы стоматологии / Actual problems of stomatology
2014. № 2
Original studies
терапевтическая стоматология / therapeutic dentistry
Таблица 3
Оценка влияния эрадикации С.albicans на эффективность комплексного лечения пациентов с разными формами ВЗП
Эффективность лечения пациентов с ВЗП
Клинические
формы ВЗП
Общее
число
пациентов
Излечилось
Сочетанное течение ВЗП с С.albicans
Самостоятельное течение
ВЗП
Излечилось
С флуконазолом
Без флуконазола
Излечилось
Излечилось
абс.
%
Число
пациентов
абс.
%
Число
пациентов
абс.
%
Число
пациентов
абс.
%
Средняя
493
425
86,2±2,0
99
87
87,9±3,3
335
299
89,3±1,7
59
39
66,1 ±6,2
Тяжелая
255
198
77,6±2,6
78
61
78,2±4,7
134
ПО
82,1±3,3
43
27
62,8±7,5
Очень
тяжелая
171
131
76,6±3,2
81
65
80,2±4,5
45
38
84,4±5,5
45
28
62,2+7,3
Всего
919
754
82,0±1,3
258
213
82,6±2,4
514
447
87,0±1,5
147
94
63,9±4,0
сочетались с С.albicans, в связи с чем им был
назначен флуконазол – 87,0 ± 1,5%. Эффективность
лечения пациентов с самостоятельным течением
ВЗП оказалась несколько меньшей – 82,6 ± 2,4%
(t = l,55; р>0,05). Можно полагать, что флуконазол
обладает не только выраженной антимикотической
активностью, но в определенной мере подавляет
и пародонтопатогенную микрофлору. В то же
время эффективность лечения пациентов, у которыхВЗП сочетались с С.albicans, но ими флуконазол не принимался, составила всего 63,9 ± 4,0%
(t = 5,41; р<0,001).
Вышеизложенные результаты показывают, что
грибы рода Candida albicans широко представлены
среди пациентов с ВЗП (воспалительными заболеваниями пародонта), способствуя утяжелению
клинической картины и снижению эффективности
лечения этих заболеваний. Назначение пациентам
антимикотических средств (флуконазола) приводит
к эрадикации С.albicans из полости рта, ускоряет
выздоровление пациентов и обеспечивает более
высокий лечебный эффект. Диагностирование
грибов рода Candida и их эрадикация из полости
рта является необходимой мерой при комплексной
терапии ВЗП.
Литература
1. Бутова В.Г., Ковальский В.Л., Ананьева Н.Г. Система организации стоматологической помощи населению в России. М,
2005. – С. 162.
2. Гасанов В.М. Распространенность стоматологических заболеваний среди морских нефтяников и разработка оптимальных
лечебно-профилактических мероприятий: Автореф. дис. ... канд.
мед. наук. – Баку, 2009. – 21с.
3. Грудянов А.И., Овчинникова В.В., Дмитриева Н.А. Антимикробная и противовоспалительная терапия в пародонтологии. –
М., 2005. – 246 с.
4. Давыдов Б.Н., Гаврилова О.А., Червинен В.М. и др. Микробиоценоз полости рта у здоровых подростков и больных
www.dental-press.com
хроническим гастритом и гастродуоденитом // Стоматология,
2009. – №2. – С. 23-26.
5. Жолудев С.Е. Влияние средств гигиены на микробный состав
полости рта у пациентов с пародонтитом средней тяжести, пользующихся комбинированными шинирующими конструкциями /
С.Е.Жолудев, М.Л.Маренкова, О.С.Тарико, А.В.Делец, В.П.Новикова//Уральский медицинский журнал. – 2008. – №10. – С. 116-119.
6. Мартынова Е.А., Макеева Н.М., Рожнова Е.В. Полость рта как
локальная экологическая система // Стоматология, 2008. –
№3. – С. 68-75.
7. Рединова Т.Л., Злобина О.А. Частота кандидоза слизистой оболочки полости рта и эффективность его лечения у больных
сахарным диабетом // Стоматология, 2001. – №3. – С. 20-22.
8. Сергеев А.Ю., Сергеев Ю.В. Кандидоз. – М., 2001. – 472 с.
9. Barrett A., Kingsmill R., Speight P. The frequency of fungal
infection in biopsies of oral mucosal lesions // Oral Dis., 2006,
№1. – Р. 26-31.
10. De Lillo A., Ashley F., Palmer R. et al. Novel subgingival bacterial
phylotypes detected using multiple universal polymerase chain
reaction primer sets. Oral Microbiol. Immunol., 2006, vol.21,
№1. – Р. 61-65.
11. Haffajee A., Socransky S., Cunsolley J. Systemic antiinlective
periodontal therapy. A systematic review // Ann.Periodontol.,
2003. – №8. – Р. 115-122.
12. Jenkinson H., Lamont R. Oral microbial communities in sickness
and in health // Trands Microbiol., 2005, vol. 13. – Р. 589-595.
13. Marsh P. Dental plaque as a microbial biofilm. Caries Res., 2004,
vol.38. – Р. 204-211.
14. Muzyka B. Oral fungal infections // Dent. Clin. North Am., 2005,
vol.49, №1. – Р. 49-65.
15. Rossie K., Guggenheimer J. Oral candidiasis: clinical
manifestations, diagnosis and treatment // Pract. Periodonties
Aesthet. Dent. 2003, №6. – Р. 635-641.
16. Sbordone L., Bortolaia C. Oral microbial biofilms and plaque
related diseases: microbial communities and their role in the
shift from oral health to disease // Clin. Oral Invest., 2003, vol.7. –
№4. – P. 181-188.
Проблемы стоматологии / Actual problems of stomatology
2014. № 2
21
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
терапевтическая стоматология / therapeutic dentistry
Метаболические нарушения
в мягких тканях пародонта
крыс, подвергшихся
воздействию повышенных
доз селенита натрия,
и их коррекция
В организм большинства жителей Российской
Федерации поступает недостаточное количество
соединений селена, что является одним из факторов, лимитирующих эффективность мероприятий,
направленных на улучшение здоровья населения [1].
Поэтому принято решение о проведении массового
обогащения этим микроэлементом воды, почв, растений и продуктов питания [5]. Проведение этого
мероприятия создает угрозу поступления в организм
повышенного количества соединений селена с последующим отрицательным влиянием их на структуру
и функции различных органов и систем организма,
в том числе органов и тканей зубочелюстной области.
Это диктует необходимость разработки новых
методов раннего распознавания и коррекции данного
явления. Осуществление ее лимитируется недостаточной изученностью молекулярных механизмов
токсического эффекта соединений селена.
Цель исследования
Выяснение механизмов метаболических нарушениях в мягких тканях пародонта крыс, подвергшихся
интоксикации селенитом натрия, и разработка на
основе полученных данных методов их коррекции.
Материал и методы исследования
Опыты проводили на 50 крысах-самцах массой
200-220 г, содержащихся в стандартных условиях
вивария лаборатории резистентности института ветеринарной медицины Омского государственного аграрного университета. Животных группы Се в течение
пяти суток подвергали ежедневной одноразовой пероральной затравке раствором селенита натрия в дозе 5
мг/кг массы. Крысам группы Се+ПБГ, затравленных
таким же образом, вводили параллельно per os также
предшественники в биосинтезе глутатиона (ПБГ):
глутамат натрия, ацетилцистеина и глицина в дозах
20, 100 и 10 мг/кг массы соответственно, что соответствует как эквимолярным соотношениям данных
аминокислот в составе глутатиона, так и терапевтическим дозам этих веществ. Контролем служили
интактные животные (К) и крысы, которым вводили
в таких же дозах ПБГ (группа ПБГ). Животных выво-
22
Симахов Р.В.
ассистент кафедры
челюстно-лицевой
хирургии ГБОУ
ВПО ОГМА, г. Омск,
[email protected]
Сулимов А.Ф.
доктор медицинских
наук, профессор,
заведующий кафедрой
челюстно-лицевой
хирургии ГБОУ
ВПО ОГМА, г. Омск,
[email protected]u
Конвай В.Д.
доктор медицинских
наук, профессор
кафедры химии
и физики ФГБОУ ВПО
ОГАУ им. П.А. Столыпина
Министерства сельского
хозяйства РФ, г. Омск
Резюме
Введение крысам, подвергшимся воздействию повышенных доз селенита натрия, глутамата натрия, ацетилцистеина и глицина, не только предотвращает развитие
дефицита глутатиона, но и уменьшает степень гемической гипоксии и сопутствующего ей повреждения
мягких тканей пародонта продуктами перекисного
окисления липидов.
Ключевые слова: селен, селенит натрия, селеновая интоксикация тканей полости рта, антиоксидантная система.
Metabolic disorders in the soft
periodontal tissues of rats exposed
to high doses of sodium selenite,
and their correction
Simakhov R.V., Konvay V.D., Sulimov A.F.
The summary
Introduction rats exposed to high doses of sodium
selenite, sodium glutamate, glycine, and acetylcysteine,
not only prevents the development of glutathione
deficiency, but also reduces the degree of hemic hypoxia
and concomitant soft tissue injuries to her periodontal
products of lipid peroxidation.
Keywords: selenium, sodium selenite, selenium
intoxication oral tissues, antioxidant system.
Проблемы стоматологии / Actual problems of stomatology
2014. № 2
Original studies
терапевтическая стоматология / therapeutic dentistry
дили из эксперимента под легким эфирным наркозом
декапитацией на шестые сутки исследования. У них
забирали кровь, печень и мягкие ткани пародонта.
В плазме крови определяли содержание эритроцитов, гемоглобина, глюкозы, мочевины, молочной,
мочевой кислот и активность аланинаминотрансферазы унифицированными клиническими лабораторными методами исследования. В эритроцитах, печени
и тканях полости рта определяли содержание малонового диальдегида [7] и глутатиона [4]. В печени также
определяли содержание гликогена [10], а в мягких
тканях полости рта – активность супероксиддисмутазы [2], каталазы [3], глутатионредуктазы [6] и глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы [9]. Биометрический
анализ осуществляли с использованием пакетов STATISTICA-6, БИОСТАТИСТИКА, возможностей программ Microsoft Excel. Для проверки статистических
гипотез применяли t-критерий Стьюдента и непараметрические методы исследования с использованием
критериев Манна-Уитни и Краскера-Уоллиса.
фоне введения предшественников в биосинтезе
глутатиона (Сe+ПБГ) и крыс, которым вводились
только ПБГ (ПБГ), М±m, n=7-8.
Из представленных в таблице данных видно, что
в организме крыс группы Се выражены явления
гемической гипоксии, что выражается в снижении
в крови содержания эритроцитов и гемоглобина.
Это приводит к компенсаторному усилению реакций
анаэробного гликолиза с последующим уменьшением
запасов гликогена в печени и увеличением в крови
концентрации молочной кислоты. Последняя закисляет ткани, что способствует усиленному катаболизму
пуриновых мононуклеотитидов, в частности АТФ, до
мочевой кислоты, уровень которой в крови увеличивается. Образование данной кислоты в реакции,
катализируемой ксантиноксидазой, сопряжено с усиленной генерацией этим энзимом активных кислородных метаболитов (АКМ), способных вызвать
чрезмерную липопероксидацию фосфоглицеридов
мембранных структур. Свидетельством интенсификации этого процесса является увеличен в печени,
эритроцитах и мягких тканях пародонта уровня
малонового диальдегида, промежуточного продукта
перекисного окисления липидов.
При этом АКМ, продукты перекисного окисления и, по-видимому, продукты превращения селена
в организме, оказывают повреждающее воздействие
Результаты исследования и их обсуждение
Показатели энергетического обмена и перекисного окисления липидов в тканях крыс групп
контрольной (К), подвергнутых пятидневной пероральной затравке селенитом натрия в дозе 5 мг/
кг массы (Се), затравленных таким же образом на
Показатели
К
Се
Се+Г
Г
3,90±0,33к
5,60±0,58с
6,40±0,33
В крови
Эритроциты, 1012 /л
6,00±0,42
Гемоглобин, г/л
149±4
125±8к
138±10с
147±9
Лактат, ммоль/л
0,58±0,06
0,91±0,06к
0,73±0,03кс
0,42±0,04
Урат, мкмоль/л
83±6
159±7к
106±5с
86±5
507±51
257±37к
359±37к
641±57
Малоновый диальдегид, ед. опт. плотн./мг белка
1,06±0,20
1,57±0,21к
1,14±0,39
1,00±0,05
Глутатион, мкмоль/мг белка
44,1±2,3
33,3±2,7к
40,2±1,2и
44,2±3,4
В печени
Гликоген, мг/г белка
В эритроцитах
Малоновый диальдегид, ед. опт. плотн./мг белка
0,28±0,05
0,53±0,03к
0,35±0,04с
0,25±0,02
Глутатион, мкмоль/мг белка
33,9±0,44
18,2±0,05к
29,3±3,0с
34,5±0,29
В мягких тканях пародонта
Супероксиддисмутаза, ед./мг белка
17,3±2,1
8,2±1,2
13,0±2,0
18,1±1,1
Каталаза, ед./(мг белка·мин)
2,49±0,27
1,10±0,16
2,29±0,23
2,66±0,22
Малонов.диальдегид, ед. опт. плотн./мг белка
0,24±0,03
0,44±0,05
0,32±0,02
0,22±0,02
Глутатионпероксидаза, мкмоль/(мг белка·мин)
432±34
281±20к
338±16с
420±24
Глутатион, ед. опт. плотн./мг белка
96,0±5,0
71,1±4,3к
89,2±5,3
94,7±4,1
Глутатионредуктаза, мкмоль/(мг белка·мин)
80,8±6,1
77,7±5,1
75,8±2,3
80,7±20,1
Глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа, мкмоль/(мг белка·мин)
54,1±1,9
40,9±3,1
45,8±4,9
54,5±2,8
Примечание: к – различие статистически значимо по сравнению с контролем, с – с группой Се.
www.dental-press.com
Проблемы стоматологии / Actual problems of stomatology
2014. № 2
23
терапевтическая стоматология / therapeutic dentistry
на ферменты антирадикальной и антиперекисной
защиты: супероксиддисмутазу, каталазу, глутатионпероксидазу, глутатионредуктазу и глюкозо-6-фосфатдегидрогеназу, активность которых в мягких тканях
пародонта крыс группы Се снижается. Торможение
активности трех последних ферментов, наряду
с усиленным вовлечением глутатиона в реакции
обезвреживания перекисных соединений, приводит
к развитию дефицита данного трипептида. Содержание глутатиона в эритроцитах, печени и мягких
тканях пародонта снижается, что является одним из
факторов, способствующих развитию структурных
и функциональных нарушений в них. Это диктует
необходимость коррекции их путем восполнения
дефицита глутатиона введением ПБГ.
Из представленных в таблице данных следует, что
введение крысам группы Се+ПБГ глутамата натрия,
ацетилцистеина и глицина снижает степень дефицита глутатиона. Биосинтез последнего в печени
усиливается, что приводит к увеличению его содержания как в данном органе, так и в эритроцитах
в мягких тканях пародонта. При этом оно продолжает оставаться более низким, чем у животных контрольной группы. Введение ПБГ уменьшает степень
гемической гипоксии, о чем свидетельствует более
высокое, чем у животных группы Се, содержание
эритроцитов и гемоглобина в крови крыс группы
Се+ПБГ, что можно объяснить как уменьшением
степени повреждения данных клеток, так и повышением эффективности эритропоэза.
Улучшение транспортной функции крови, в свою
очередь, способствует снижению явлений гипоксии,
что выражается в более высоком, чем у крыс группы
Се, содержании гликогена в печени и более низкой
концентрации молочной кислоты в крови. Это,
в свою очередь, снижает степень закисления тканей
различных органов, в том числе и пародонта, предотвращая в них чрезмерный катаболизм пуринов
и сопряженную с ним интенсификацию перекисного
окисления липидов. Содержание малонового диальдегида в эритроцитах, печени и мягких тканях пародонта
крыс группы Се+ПБГ на шестые сутки эксперимента
более низкое, чем у животных группы Се. Можно
полагать, что предотвращение дефицита глутатиона у
крыс первой из названных групп не только уменьшает
степень гипоксии и связанную с нею продукции АКМ,
но и способствует более эффективному обезвреживанию уже образовавшихся перекисных соединений,
предотвращая снижение активности ферментов антирадикальной и антиперекисной защиты. Активность
супероксиддисмутазы, каталазы, глутатионпероксидазы, глутатионредуктазы и глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы в мягких тканях пародонта крыс группы
Се+ПБГ на шестые сутки эксперимента более превы-
24
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
шает аналогичные показатели у животных группы Се.
Предовращение ПБГ снижения активности данных
ферментов, наряду с лучшей обеспеченностью их
субстратами, в частности глутатионом и НАДФ-Н2,
генерируемым из углеводов в пентозном цикле, не
только уменьшает степень повреждения селенитом
натрия клеток мягких тканей пародонта, но и способствует более эффективной их репарации.
Таким образом, совместное введение крысам,
подвергшимся пятидневной интоксикации селенитом натрия в дозе 5 мг/кг массы, глутамата, ацетилцистеина и глицина предотвращает развитие
дефицита глутатиона как в целостном организме,
так и в мягких тканях пародонта. Это снижает степень гемической гипоксии и сопутствующей ей
чрезмерной продукции ксантиноксидазой активных
кислородных метаболитов. Отсутствие недостатка
глутатиона не только повышает эффективность обезвреживания АКМ витаминами-антиоксидантами,
но и снижает степень повреждения селенитом
натрия ферментов антиперекисной защиты, способствует лучшей обеспеченности их субстратами,
увеличивая таким образом эффективность антиоксидантной системы в целом. Это способствует
снижению интенсивности липопероксидации мембранных структур мягких тканей пародонта, а вслед
за этим – уменьшению степени их повреждения.
Литература
1. Голубкина Н.А. Экологические аспекты обогащения продуктов
питания селеном// Экол. системы и приборы. 2004. №7. С. 32-35.
2. Дубинина Е.Е., Туркин В.В., Бабенко Г.А. Выделение и свойства
супероксиддисмутазы плазмы крови человека // Биохимия.
1992. Т. 57, №12. С. 1892-1900.
3. Конвай В.Д., Лукошкин А.В. Способ определения активности
каталазы// Изобретательство и рационализация в медицине:
сб. науч. тр. Омск, 1988. – С. 50-51.
4. Костромитиков Н.А., Суменков Е.А. Определение глутатиона
фотоколориметрическим методом исследования// Вестн.
РАСХН. 2005. №5. С. 69-70.
5. Онищенко Г.Г. О коррекции качества питьевой воды по содержанию биогенных элементов // Приказ главного государственного санитарного врача Российской Федерации №5 от
11.07.2000. Москва, 2000.
6. Пашков А.Н. Состояние системы глутатиона и активность некоторых NADPH-генерирующих ферментов в печени крыс при
действии мелатонина в норме и при токсическом гепатите //
Бюл. эксперим. биологии и медицины. 2005. Т. 139, №5. С. 520-527.
7. Селютина С.Н., Селютин А.Ю., Паль А.И. Модификация определения концентрации ТБК-активных продуктов сыворотки крови//
Клиническая лабораторная диагностика. 2000. №2. С. 8-10.
8. Шульгин К.К. Получение и свойства глутатионпероксидазы//
Приклад. биохимия и микробиология. 2008. Т. 34, №3. С. 276-280.
9. Cheng M., Но Н., Liang С. Cellular glucose-6-phosphate dehydrogenase (G6PD) status modulates the effects of nitric oxide (NO) on
human foreskin fibroblasts// FEBS Lett. 2000.Vol. 475, №3. P. 257-262.
10. Kemp A. A., Kits van Heiningen A.J. Сolorimetric micro-method
for the determination of glycogen in tissues / A. Kemp, A.J.//
Biochem. J. 1954. Vol. 56, №4. P. 646-648.
Проблемы стоматологии / Actual problems of stomatology
2014. № 2
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
терапевтическая стоматология / therapeutic dentistry
Особенности
стоматологического статуса
больных хроническим
алкоголизмом
Токмакова С.И.
д.м.н., профессор,
зав. кафедрой
терапевтической
стоматологии ГБОУ ВПО
АГМУ, г. Барнаул
Луницына Ю.В.
к.м.н., ассистент кафедры
терапевтической
стоматологии ГБОУ
ВПО АГМУ, г. Барнаул,
[email protected]
Официальные статистические данные последних
лет наглядно демонстрируют значительную для
нашей страны проблему – рост злоупотребления
алкоголем. Распространенность употребления
алкоголя в России превышает средние европейские показатели на 50%. По данным Госкомстата,
начиная с 1998 года отмечается значительное
увеличение всех параметров, характеризующих
тяжесть алкогольной ситуации в России [4]. Растет
потребление алкоголя, первичная заболеваемость
алкоголизмом, частота выявления алкогольных
психозов, а также смертность от отравления алкоголем и от других причин, связанных с его употреблением [19]. В условиях растущего потребления
алкоголя населением врачи всех специальностей
все чаще сталкиваются в своей повседневной практике с алкоголь обусловленными расстройствами
здоровья. Не является исключением и стоматологическая патология. Все пациенты с алкогольной
поливисцеропатией имеют в анамнезе травмы
и раны челюстно-лицевой области и многие годы
не обращаются за медицинской помощью к стоматологам [1, 18]. Отсутствие в среднем 14 зубов
встречается у подавляющего большинства пациентов, злоупотребляющих алкоголем, и является
маркером алкоголизма [4].
Все изменения в полости рта у больных с алкогольной поливисцеропатией ассоциированы с полиорганными изменениями и степенью их тяжести
[2, 10]. При декомпенсации функций внутренних
органов, связанных с действием алкоголя, отмечаются более тяжелые изменения стоматологического
статуса, чем у пациентов с компенсированной или
субкомпенсированной функцией. Так, увеличивается число отсутствующих зубов (19,6±1,9 против
10,4±2,3), растут показатели пародонтального
индекса (4,7±0,1 против 4,1±0,7), повышаются
значения КПУ (20,3±1,3 против 12,4±1,8) [4, 8].
26
Талалаева Р.С.
член НОМУС
АГМУ, студентка
стоматологического
факультета ГБОУ ВПО
АГМУ, г. Барнаул
Резюме
Представлен обзор данных отечественной и зарубежной
литературы о влиянии хронического алкоголизма на
твердые ткани зубов, пародонт, слюнные железы,
слизистую оболочку рта и губ, костные структуры.
Показана зависимость тяжести заболевания от
длительности приема алкоголя; отмечены особенности
течения стоматологической патологии у данной группы
пациентов.
Ключевые слова: хронический алкоголизм, полость рта,
патология.
Features of the stomatologic status
of patients with chronic alcoholism
Tokmakova S.I., Lunitsyna Y.V., Talalaeva R.S.
The summary
The review of the given domestic and foreign literature
on influence of chronic alcoholism on firm tissues of
teeth, пародонт, salivary glands, a mucous membrane of
a mouth and lips, bone structures is submitted. Prevalence
of various pathology of a mouth at patients with chronic
alcoholism and dependence of weight of defeat on
alcohol intake duration is shown; features of a course of
stomatologic diseases at this group of patients are noted.
Keywords: chronic alcoholism, oral cavity, pathology.
Проблемы стоматологии / Actual problems of stomatology
2014. № 2
Original studies
Исследование Мамсуровой Т.С. (2011) выявило
у пациентов, злоупотреблявших алкоголем, низкий
гигиенический статус полости рта (2,8±0,2).
Соблюдают индивидуальную гигиену полости рта
и чистят зубы с использованием пасты только 7%
больных, злоупотребляющих алкоголем.
Одним из характерных признаков поражения
полости рта при алкогольной поливисцеропатии является некариозное разрушение твердых
тканей зубов [3, 10, 16]. У лиц, злоупотребляющих
алкоголем, наиболее распространена эрозия эмали
зубов (35,5%), что в свою очередь увеличивает
частоту пульпита [4]. Патологическая стертость
зубов определяется в 43% случаев [6]. Данные
изменения являются отражением постоянного
химического воздействия алкоголя на зубы и нарушением минерального баланса вследствие синдрома мальабсорбции [6, 9].
Заболевания пародонта у больных
хроническим алкоголизмом
Пародонтит преимущественно диагностируется при поражении сердечно-сосудистой и дыхательной систем у больных алкоголизмом [5, 11, 15].
Согласно анамнестическим данным и результатам
осмотра, именно с пародонтитом в большей степени, чем с осложнением кариеса связана потеря
зубов при алкоголизме [8]. В генезе этих нарушений, по-видимому, лежат три фактора: активация пародонтопатогенных микроорганизмов
при снижении слюноотделения, потеря костной
ткани челюстей вследствие отрицательного влияния алкоголя на метаболизм кальция (снижение
всасывания и повышение выведения) и гипоксия
как следствие вентиляционных и гемодинамических нарушений при токсических повреждениях
дыхательной и сердечно-сосудистой систем [6].
В результате проведенного эпидемиологического исследования [7] выявлена высокая частота
заболеваний пародонта у больных хроническим
алкоголизмом – 97,10%, при 73,14% у людей,
которые не злоупотребляют алкоголем. По интенсивности поражения пародонта только в 2,72%
заболеваний хроническим алкоголизмом выявлены
начальные изменения (пародонтальный индекс –
ПИ=0,1-1,4), в 29,71% лиц ПИ составил 1,5-3,9
и в 65,04% обследованных ПИ находился в пределах от 4,0 до 8,0. Общее число пораженных секстантов (по индексу СРІТN) составляет в среднем
5,56. С возрастом и длительностью хронического
алкоголизма частота и интенсивность поражений
пародонта возрастает (определена прямая сильная
корреляционная связь, г=0,8 при р<0,05 и г=0,95
при р<0,001) [7].
www.dental-press.com
терапевтическая стоматология / therapeutic dentistry
Помимо пародонтопатогенной микрофлоры
и снижения локальных защитных механизмов,
последнее время большое внимание в патогенезе заболеваний пародонта отводят изменениям
костной ткани [6, 8]. С другой стороны, известно,
что алкоголизм является существенным фактором
потери минеральной плотности кости (МПК) [4].
Определено наличие обратной сильной корреляции
между потерей МПК периферического скелета
и степенью тяжести поражения пародонта (г=-0,9,
р<0,05), т.е. чем больше потеря МПК, тем тяжелее
поражения пародонта. При этом у больных хроническим алкоголизмом обнаружено значительно
большая потеря МПК, (-2,7)±0,7 против (-1,7)±0,6
у пациентов, не злоупотребляющих алкоголем,
р<0,001. По данным ортопантомографии, у пациентов с хроническим алкоголизмом достоверно
чаще отмечается большая степень резорбции. Так,
степень резорбции до 2/3 длины корня отмечена
у 74,4% больных [6].
При катаральном гингивите у больных хроническим алкоголизмом при проведении реопародонтографии (РПГ) выявлено нарушение эластичности сосудов, реографический индекс (Рi)
понижался [7]. При проведении контактной биомикроскопии наблюдаются расширения венозных
браншев, закругляющие углы петель капилляров.
Эластичность сосудов значительно снижается –
индекс эластичности (ІЕ) (76,86±0,42%). Угол
капиллярных петель закругляется, диаметр капилляров увеличивается, резистентность капилляров
десен уменьшается, кровенаполнение замедляется.
По мере нарастания тяжести пародонтита (средняя
и тяжелая степень) на фоне хронического алкоголизма цифровые показатели РПГ подтверждают
глубокие необратимые изменения в сосудах пародонта. Биомикроскопически эти явления проявляются аневризматичным расширением микрососудов, замедленным кровенаполнением, агрегацией
эритроцитов. На фоне этого отмечается значительное снижение резистентности капилляров
десен [7].
При пародонтозе легкой степени тяжести
у больных хроническим алкоголизмом в сосудах
преобладают процессы дистрофии и склероза,
о чем свидетельствуют цифровые показатели РПГ:
Рi=0,06±0,01 Ом, показатель тонуса сосудов (ПТС)
24,3±0,21%, индекс периферического сопротивления (ИПС) 115,10±0,28%, ІЕ=75,90±0,23%. Эти
данные подтверждаются и при контактной биомикроскопии(графии): преимущественно на бледном
фоне наблюдаются продленные и выгнутые
с закругляющими углами петель капилляры, количество их значительно меньше, чем при процессах,
Проблемы стоматологии / Actual problems of stomatology
2014. № 2
27
терапевтическая стоматология / therapeutic dentistry
где преобладает воспаление, кровенаполнение
замедленное, прерывистое [7].
Сопоставление показателей ультразвуковой
эхостереометрии показывает, что ее величины
при разных заболеваниях пародонта характеризуются определенной закономерностью. Изменения
в кости у больных хроническим алкоголизмом
имеют более выраженный характер. При тяжелой
степени пародонтита у больных хроническим алкоголизмом эхосигнал проходит при 19-21 мкс против
17-18 мкс у людей без фоновой патологии [7].
В исследовании Немеш О.М. (1997) впервые изучена интенсивность окисления перекиси липидов
(ПОЛ) у больных с заболеваниями пародонта на
фоне хронического алкоголизма и исследованы
показатели антиоксидантной системы (АОС)
в слюне этих больных, определена концентрация
сиаловой и аскорбиновой кислот и проанализирована динамика этих показателей в слюне в зависимости от возраста и длительности заболевания.
При изучении интенсивности ПОЛ у больных с
воспалительными процессами в пародонте и хроническим алкоголизмом автором выделены две
группы: лица с низким содержимым малонового
диальдегида (МДА) в крови – 88,16±2,82, и лица с
высоким его содержанием – 125,40±7,91. В группе
с низким содержимым МДА в крови активность
супероксиддисмутазы (СОД) в слюне и соотношения супероксиддисмутазы и каталазы выше, чем
в группе с высоким содержанием МДА. Содержание сиаловой кислоты в слюне колеблется в возрастных группах и в зависимости от длительности
хронического алкоголизма. В молодом возрасте
(20-29 лет) в обеих группах у лиц, которые употребляют алкоголь 1-5 лет, выявляется высокое
содержание сиаловых кислот, что свидетельствует
о быстрой деструкции тканей пародонта. В возрасте 30-39 лет концентрация сиаловых кислот
в слюне несколько уменьшается, но в дальнейшем
с увеличением стажа употребления алкоголя возрастает. Концентраций аскорбиновой кислоты
в слюне при высоком содержании МДА в крови
в два раза выше, чем у практически здоровых
лиц. Активность СОД и каталазы у здоровых лиц
значительно ниже, чем у больных алкоголизмом.
Содержание аскорбиновой кислоты более высокое
в слюне здоровых лиц во всех возрастных группах
по сравнению с больными алкоголизмом [7].
Морфологические изменения слюнных желез
у больных хроническим алкоголизмом
К признакам, свидетельствующим о хронической алкогольной интоксикации, относятся воспалительно-дистрофические изменения тканей
28
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
полости рта и слюнных желез [6]. Более чем у двух
третей больных диагностируются гипертрофия
и снижение функции околоушных слюнных желез,
соответственно в 76,5% и 65,5% случаев. Практически у всех пациентов отмечается незначительное
выделение прозрачной, густой слюны, с резким
ферментативным запахом. Указанные поражения
у пациентов, не злоупотребляющих алкоголем,
встречаются в 2-3 раза реже (р<0,001).
Значительные изменения наблюдают ся
в слюнных железах: язычной, подчелюстных
и особенно в околоушных [6, 22]. В данных
железах отмечается выраженная гиперплазия ацинусов, расширение протоков, зернистая и жировая
дистрофия эпителия протоков. Выявлена гетерогенная экспрессия цитокератина 7-го типа в протоковом эпителии с отсутствием ее в ацинарных
клетках. Единичные ядра эпителия ацинусов
имеют некоторые черты атипии и полиморфизма.
В некоторых случаях выявляют небольшой отек
и фиброз стромы, что важно отметить, без воспалительной реакции. Другой важной особенностью при алкогольном сиалозе является отсутствие гиперплазии протоков и ацинусов в малых
слюнных железах слизистой губ и твердого неба,
но отмечается выраженная лимфоидная инфильтрация стромы желез. При этом в железах твердого
неба лимфоциты экспрессируют преимущественно
Т-клеточные маркеры (85% от всех лимфоцитов),
в то время как в губных железах иммунофенотип
Т-лимфоцитов имеют только 40% клеточного
инфильтрата. Важным дифференциально-диагностическим признаком алкогольного сиалоза с
синдромом Шегрена является отсутствие в строме
малых слюнных желез твердого неба и слизистой
губ плазматических клеток [6].
Патология слизистой оболочки рта у больных
хроническим алкоголизмом
Для хронического употребления алкоголя или его
суррогатов характерными симптомами поражения
слизистой оболочки и мягких тканей полости рта
являются рецидивирующий афтозный стоматит
и травматические язвы, лейкоплакия, отклонение язычка, атрофия грибовидных и нитевидных сосочков языка, гипертрофия языка [10, 12,
14, 20]. Лейкоплакия отмечена у 73% пациентов,
рецидивирующий афтозный стоматит – в 67,5%
случаев. В большинстве случаев наблюдается лейкоплакия на слизистой оболочке щек, губ и в области
угла рта (48%); реже – возвышающаяся форма
(18%) и в единичных случаях – веррукозная форма
лейкоплакии (7%) [10]. Афты возникают чаще на
слизистой оболочке щеки (32,5%), губ (14%) и на
Проблемы стоматологии / Actual problems of stomatology
2014. № 2
Original studies
передней и боковой поверхности языка. Как правило, афты размером 0,5-3 см, круглой или овальной
формы, с четко очерченными мягкими краями,
которые окружены тонким гиперемированным
ободком, дно афт покрыто некротической пленкой,
легко кровоточит при травмировании [6, 12].
Распространенность и специфичность симптомов поражения слизистой оболочки и мягких
тканей полости рта практически не зависят
от вида органного поражения, хотя значительно чаще встречаются у больных с алкогольной болезнью печени и поливисцеропатией
[11, 13, 17].
При гистологическом исследовании слизистых
языка, альвеолярного отростка верхней и нижней
челюсти, верхней и нижней губы больных хроническим алкоголизмом выявляют изъязвления
многослойного плоского эпителия (12,0% случаев), гиперплазию базального слоя (23,0%),
паракератоз (65,4%), дисплазию1-й и 2-й степени
(54,2% случаев), атрофию эпителия с умеренно
выраженной лимфо-макрофагальной инфильтрацией собственной пластинки слизистой (76,5%
случаев) [6]. В 23,7% наблюдений в различных
отделах слизистой определяют очаговые некрозы,
сопровождающиеся скудной воспалительной реакцией по периферии очагов [6, 12]. Редко отмечается
дисплазия 3-й степени в многослойном плоском
эпителии боковой поверхности языка. При этом,
помимо нарушения стратификации и большого
количества митозов, определяется значительно
выраженный койлоцитоз. Данные наблюдения подтверждают мнение о том, что алкоголь усиливает
действие канцерогенов, особенно при сочетании с
табакокурением [21].
Известно, что морфологические изменения при
хронической алкогольной интоксикации развиваются преимущественно на боковой поверхности
языка, но при этом не выявляются изменения
на слизистой щеки. На слизистой оболочке щек
определяется лишь акантоз и незначительно выраженной паракератоз с койлоцитозом, признаки дисплазии не отмечаются. Вместе с тем, при исследовании слизистой оболочки твердого и мягкого неба
отмечают умеренно выраженный отек с расширением межклеточного пространства и фокусами
зернистой дистрофии эпителиальных клеток [6].
По морфологическим изменениям слизистой
языка и полости рта можно установить длительность употребления алкоголя. Так, например, доказано, что лейкоплакия, дисплазия 1-й степени, а
также гиперплазия базального слоя эпителия развиваются только при длительном приеме алкогольных напитков, более 12 месяцев [6].
www.dental-press.com
терапевтическая стоматология / therapeutic dentistry
Заключение
Таким образом, у пациентов, злоупотребляющих алкоголем, отмечается большой спектр стоматологических заболеваний, наиболее типичными
среди которых являлись гипертрофия и снижение
функции околоушных слюнных желез, высокие
значения КПУ, наличие некариозных разрушений
твердых тканей зубов, кариес. У всех пациентов
диагностируют хронический генерализованный
пародонтит с высокими значениями пародонтального индекса, большой степенью потери минеральной плотности кости. Выявлен комплекс морфологических изменений тканей ротовой полости,
характерный для длительного злоупотребления
алкоголем, проявляющийся гистологическими
изменениями слизистой боковой поверхности
языка при нормальной слизистой щек. Характерными симптомами поражения слизистой оболочки
и мягких тканей полости рта являются рецидивирующий афтозный стоматит и травматические
язвы, лейкоплакия, атрофия грибовидных и нитевидных сосочков языка и гипертрофия языка.
Литература
1. Байбаев A.A., Гулямов М.Г. Новые данные о влиянии хронической алкогольной интоксикации на морфофункциональное состояние полости рта // 8 Всесоюзный съезд
невропатологов, психиатров и наркологов. М., 1988. – Т.1. –
С. 317-318.
2. Бисеишвили Н.И. Морфоцитохимические изменения форменных элементов крови больных пародонтитом при
сопутствующем хроническом алкоголизме: Автореф. дис.
к.м.н. – Тбилиси, 1990. – 18 с.
3. Верткин А.Л., Барер Г.М., Зайратьянц О.В., Вовк Е.И.,
Наумов A.B. и др. Стоматологический статус у пациентов
с алкогольной болезнью печени. // Кафедра. – 2005. –
№3(15). – С. 66-69.
4. Гаджиева А.М. Особенности влияния минеральной плотности кости периферического скелета на состояние пародонтального комплекса у пациентов, злоупотребляющих
алкоголем: Автореферат дис. канд. мед. наук. – Москва,
2000 г. – 21 с.
5. Гусейнова Т.Г., Асланов Б.Л., Алекперова-Гулиева М.Г. Состояние полости рта у лиц, страдающих хроническим алкоголизмом. // Вопросы психоневрологии: Материалы 5-й
республиканской научно-практической конференции психоневрологов по проблеме «Алкоголизм». Баку, 1986. – С.50-52.
6. Мамсурова Т.С. Судебно-медицинская диагностика хронической алкогольной интоксикации по морфологическим
изменениям стоматологического статуса: Автореферат дис.
канд. мед. наук. –Москва, 2011. – 23 с.
7. Немеш О.М. Особенности клинического обращения
и лечения заболеваний пародонта у больных хроническим
Проблемы стоматологии / Actual problems of stomatology
2014. № 2
29
терапевтическая стоматология / therapeutic dentistry
алкоголизмом: Автореферат дис. канд. мед. наук. – Львов,
1997. – 20 с.
8. Нестерова Т.А. Распространенность кариеса зубов и заболеваний пародонта у больных, страдающих хроническим
алкоголизмом // Стоматология. 1991. – Т.70. – №2. – С.85-86.
9. Перепечко В.М. Гендерные особенности стоматологического статуса у пациентов с соматической патологией:
Автореферат дис. канд. мед. наук. – Москва, 2011. – 23 с.
10. Потхапу С.Р. Особенности стоматологического статуса у
пациентов с алкогольной поливисцеропатией: Автореферат
дис. канд. мед. наук. – Москва, 2005. – 22 с.
11. Потхапу С.Р., Мезришвили И.В., Наумов A.B. Особенности
стоматологического статуса у пациентов с алкогольной
висцеропатией. // Сборник трудов «Актуальные вопросы
клинической медицины». – М., 2005. – С. 128-129.
12. Ткаченко Т.Б., Гайкова О.Н., Бердникова Е.И., Копыл O.A.
Влияние алкоголя на слизистую оболочку полости рта //
Институт стоматологии. – 2009. – № 2. – С. 81.
13. Harris C.K., Warnakulasuriya K.A., Johnson N.W., Gelbier S.,
Peters T.J. Oral health in alcohol misusers. // Community Dent.
Health. 1996. – Vol. 13(4). – P. 199-203.
14. Harris C., Warnakulasuriya K.A., Gelbier S. et al. Oral and
dental health in alcohol misusing patients. // Alcoholism.
1997. – Vol. 219. – P. 1707- 1709.
30
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
15. Harris C.K., Warnakulasuriya K.A.A.S, Cooper D.J., Peters T.J.,
Gelbier S. Prevalence of oral mucosal lesions in alcohol
misusers in south London. // Journal of Oral Pathology &
Medicine. – 2004. – Vol. 33. – P. 253.
16. Hornecker E., Muuss T., Ehrenreich H., Mausberg R.F. A pilot study
on the oral conditions of severely alcohol addicted persons. // J
Contemp Dent Pract. 2003. – Vol. 15; 4(2). – P. 51-59.
17. Hornecker E., Ehrenreich H., Muuss T., Mausberg R.F. Oral
condition of abstaining alcoholics. A case-control study. //
Schweiz Monatsschr Zahnmed. – 2003. –Vol. 113(12). – P.
1281-1288.
18. King W.H., Tucker K.M. Dental problems of alcoholic and non
alcoholic psychiatric patients. // Q J Stud Alcohol. 1973. – Vol.
34. – P. 1208-1211.
19. Mandel L., Vakkas J., Saqi A. Alcoholic (beer) sialosis. // J. Oral
Maxillofac. Surg. 2005. – Vol. 63(3). – P. 402-405.
20. Muu. T., Ehrenreich H. et. al. A Pilot Study on the Oral Conditions
of Severely Alcohol. Addicted Persons. // J Contemp Dent Pract.
2003. – Vol. (4)2. – P. 51-59.
21. Ogden G.R. Alcohol and oral cancer // Alcohol., 2005., Vol.
35, 3. – P. 169-173.
22. Riedel F., Goessler U.R., Hormann K. Alcohol-related diseases
of the mouth and throat // Dig. Dis., 2005. Vol. 23, 3-4. –
P. 195-203.
Проблемы стоматологии / Actual problems of stomatology
2014. № 2
Original studies
терапевтическая стоматология / therapeutic dentistry
Половой диморфизм изменения
функций эндотелия сосудистой
Широков В.Ю.
д.м.н., заведующий
кафедрой стоматологии
Саратовского
медицинского института
«РЕАВИЗ», г. Саратов
стенки при хроническом
генерализованном пародонтите
в динамике комплексного лечения
с использованием КВЧ-терапии
При хроническом генерализованном пародонтите микроциркуляторные нарушения являются
ведущими как в начале патологического процесса,
так и в процессе развития всего заболевания [3].
Ключевая роль в регуляции микроциркуляции принадлежит эндотелию сосудов. В настоящее время
известно о наличии гендерных особенностей в соотношении различных механизмов контроля микроциркуляции, которые оказывают влияние на протекание различных патологических процессов [9].
Доказано, что КВЧ-терапия с воздействием на
биологически активные точки лица Sv-24, Sv-26,
St-7, St-8 в послеоперационном периоде более
эффективно восстанавливает нарушения в микроциркуляторном звене системы гемостаза, в процессе свертывания крови и показателях системы
фибринолиза, реологических свойствах крови по
сравнению с традиционным методом лечения [4].
В связи с этим цель настоящего исследования
заключалась в изучении половых различий изменений функций эндотелия сосудистой стенки
при хроническом генерализованном пародонтите
средней степени тяжести на фоне комплексной
терапии с использованием КВЧ-волн.
Материалы и методы
Основную группу обследованных составили 40
пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести: 20 мужчин в возрасте 31 (25; 37) и 20 женщин в возрасте 30 (26; 35)
лет. Контрольную группу практически здоровых лиц
составили 40 добровольцев (20 мужчин и 20 женщин).
Средний возраст клинически как здоровых мужчин,
так и женщин доноров добровольцев составил 30 (25;
35) лет. У всех категорий лиц было проведено комплексное обследование состояния стоматологического
статуса. В диагностике заболеваний пародонта использовали классификацию, принятую на XVI Пленуме
Всесоюзного общества стоматологов (1983). Оценка
стоматологического статуса осуществлялась в соответствии с рекомендациями В.С. Иванова (1989).
Проводилось комплексное лечение пациентов
с пародонтитом, включающее этиологическую,
патогенетическую и симптоматическую терапию.
www.dental-press.com
Данилов А.С.
аспирант кафедры
стоматологии
Саратовского
медицинского института
«РЕАВИЗ», г. Саратов,
[email protected]
Резюме
В статье представлены данные о половом диморфизме
изменений тромборезистентности эндотелия, а также
концентрации маркеров эндотелиальной дисфункции
у больных с хроническим генерализованным пародонтитом. Показано, что эффективность комплексного
лечения с использованием КВЧ-терапии в коррекции
эндотелиальной дисфункции при данной патологии у
мужчин и женщин различна.
Ключевые слова: микроциркуляция, эндотелий, пародонтит, КВЧ-терапия.
Sexual dimorphism in changes of vascular
endothelial function at periodontitis in
the dynamics of the treatment with the
use of EHF - therapy
Shirokov V.Y., Danilov A.S., Zhdanova O.Y., Titorenko V.A.
The summary
The article presents data on sexual dimorphism in changes
of thromboresistance endothelium and concentrations
of endothelial dysfunction markers in patients with
periodontitis. It is shown that the effect of the EHFtreatment in correction of endothelial dysfunction at this
disease is different in men and women.
Keywords: microcirculation, endothelium, periodontitis,
EHF-therapy.
Этиологическое лечение включало санацию
полости рта, удаление зубных отложений. В качестве патогенетической терапии направленной на
нормализацию микроциркуляции в тканях пародонта использовали КВЧ-воздействие по методике [4] в количестве 10 сеансов на биологически
активные точки кожи лица Sv-24, Sv-26, St-7, St-8,
так как воздействие в данном режиме обладает наибольшей эффективностью при пародонтите [4].
Забор крови у пациентов производился на 1-й
и 10-й день лечения. Кровь для исследования забиПроблемы стоматологии / Actual problems of stomatology
2014. № 2
31
терапевтическая стоматология / therapeutic dentistry
Жданова О.Ю.
аспирант кафедры
стоматологии
Саратовского
медицинского института
«РЕАВИЗ», г. Саратов
Титоренко В.А.
к.м.н., доцент кафедры
стоматологии
Саратовского
медицинского института
«РЕАВИЗ», г. Саратов
ралась из локтевой вены дважды: до и после манжеточной пробы (3-5-минутное пережатие сосудов
плеча при помощи манжетки от сфигмотонометра).
Манжеточная проба или окклюзионный тест приводит к выделению в кровоток естественных антикоагулянтов (антитромбина III, протеина С, протеина S),
компонентов системы фибринолиза – тканевого активатора плазминогена (t-PA). Индекс антикоагулянтной
активности эндотелия сосудистой стенки оценивали
по соотношению уровня активности антитромбина
III в крови, определенной с помощью «Антитромбин-тест» («Технология-стандарт», Россия), до и
после манжеточной пробы. Фибринолитическая
активность эндотелия сосудов обусловлена выделением в кровоток тканевого активатора плазминогена
и ингибиторов активатора плазминогена (PAI) [8].
Индекс фибринолитической активности эндотелия
сосудистой стенки определяли по соотношению
времени Хагеман-зависимого фибринолиза плазмы
крови, определенного с использованием набора
фирмы «Ренам» (Россия), после и до манжеточной
пробы. Определение концентраций эндотелина I
и гомоцистеина в сыворотке крови проводили иммуноферментным методом с использованием наборов
реактивов фирм «Biomedica» (Австрия) и «AxisShield» (Норвегия) при помощи анализатора Stat Fax
2100 (Awareness Technology Inc., США).
Статистическую обработку полученных данных
осуществляли при помощи пакета программ
Statistica 6.0. Проверяли гипотезы о виде распределений (критерий Шапиро-Уилкса). Большинство
наших данных не соответствуют закону нормального распределения, поэтому для сравнения значений использовался U-критерий Манна-Уитни,
на основании которого рассчитывался Z-критерий
и показатель достоверности p. Различия считали
статистически значимыми при р<0,05.
32
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Результаты
В результате проведенных исследований установлено, что у больных с хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести
происходят значительные нарушения антикоагулянтных и фибринолитических свойств эндотелия.
При этом у мужчин при средней степени тяжести
хронического генерализованного пародонтита преобладают нарушения как антикоагулянтной, так
фибринолитической активности эндотелия сосудов
по сравнению с женщинами (табл. 1).
Обнаружено, что при хроническом генерализованном пародонтите средней степени тяжести происходит увеличение содержание в сыворотке крови
гомоцистеина и эндотелина I. Увеличение концентрации гомоцистеина в сыворотке крови в большей
степени выражено у мужчин, чем у женщин. Однако,
повышение концентрации эндотелина I в сыворотке
крови при хроническом генерализованном пародонтите средней степени тяжести одинаково выражено
у мужчин и женщин (табл. 1).
Установлено, что у мужчин комплексное лечение,
включающее курс КВЧ-терапии, при хроническом
генерализованном пародонтите средней степени
тяжести вызывает частичное, а у женщин – полное
восстановление антикоагулянтных и фибринолитических свойств эндотелия сосудистой стенки
(табл. 1). Под влиянием комплексной терапии
с использованием КВЧ-волн у больных хроническим
генерализованным пародонтитом средней степени
тяжести происходит снижение повышенной концентрации маркеров эндотелиальной дисфункции
в сыворотке крови. Комплексная терапия с использованием КВЧ-волн при хроническом генерализованном пародонтите средней степени тяжести более
эффективно нормализует концентрации в сыворотке
крови маркеров дисфункции эндотелия у женщин
по сравнению с мужчинами (табл. 1).
Обсуждение результатов
Известно, что эстрогены обладают способностью препятствовать продукции хемокинов при воспалении в тканях пародонта и снижение их уровня
предрасполагает к развитию пародонтита [6].
Вероятно, именно влиянием половых гормонов,
в частности эстрогенов, обусловлены обнаруженные при хроническом генерализованном
пародонтите средней степени тяжести половые
различия функционального состояния эндотелия.
Различия в эффективности коррекции функционального состояния эндотелия сосудистой стенки
у мужчин и женщин при хроническом генерализованном пародонтите, вероятно, обусловлены половым
диморфизмом в чувствительности к КВЧ-воздействию. Так как в условиях эксперимента было покаПроблемы стоматологии / Actual problems of stomatology
2014. № 2
Original studies
терапевтическая стоматология / therapeutic dentistry
зано, что в реализации биологических эффектов электромагнитных волн имеются половые различия [1, 2].
В настоящее время рассматривается роль
пародонтита как фактора риска кардиоваскулярных
заболеваний, так как дисфункция эндотелия при
данной патологии не ограничивается только сосудами
пародонта, а носит системный характер [5, 7]. В этой
связи неполная коррекция дисфункции эндотелия
у мужчин при хроническом генерализованном пародонтите средней степени тяжести в динамике комплексном лечении с использованием КВЧ-терапии
обуславливает необходимость включения в план их
лечения дополнительных средств патогенетического
воздействия. В то же время у женщин КВЧ-терапия
при данной патологии обладает достаточной эффективностью. Следовательно, при хроническом генерализованным пародонтите средней степени тяжести
необходимо учитывать половые особенности с целью
оптимизации использования средств патогенетической коррекции эндотелиальной дисфункции.
Литература
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
1. Киричук В.Ф., Иванов А.Н., Антипова О.Н. и др. Половые различия в изменении нарушенной функциональной активности
тромбоцитов у белых крыс под влиянием электромагнитного
излучения терагерцового диапазона на частотах оксида азота //
9.
Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. 2008. – Т.
145. – №1. – С. 81- 84.
Иванов А.Н. Электромагнитные волны терагерцового диапазона на
частотах молекулярного спектра оксида азота 150,176-150,664 ГГЦ
в коррекции экспериментальных гемодинамических изменений:
Автореферат Дис. ... докт. мед. наук. – Саратов, 2012. – 48 стр.
Лукиных Л.М., Круглова Н.В. Хронический генерализованный пародонтит. Часть I. Современный взгляд на этиологию и патогенез //
Современные технологии в медицине. – 2011. – № 1. – С. 123-125.
Широков В.Ю. Значение нарушений внутрисосудистого компонента микроциркуляции в патогенезе хронического генерализованного пародонтита у больных с патологией желудочно-кишечного тракта и в динамике лечения: Автореферат Дис.
... докт. мед. наук. – Саратов, 2009. – 46 стр.
Chopra R., Patil S.R., Mathur S. Comparison of cardiovascular
disease risk in two main forms of periodontitis // Dent. Res. J.
(Isfahan). – 2012. V. 9. – № 1. – Р. 74-79.
Haas A.N., Rosing C.K., Oppermann R.V. et al. Association among
menopause, hormone replacement therapy, and periodontal
attachment loss in southern Brazilian women // J. Periodontol.
2009. – V. 80. – №9. – Р. 1380-1387.
Klosinska A., Nowacka M., Kopec G. et al. Periodontitis and the
risk of cardiovascular diseases - review of epidemiological studies
// Kardiol. Pol. 2010. – V. 68. – №8. – Р. 973-976.
Petaja J. Fibrinolytic response to venous occlusion for 10 and
20 minutes in healthy subjects and in patients with deep vein
thrombosis // Thromb Res. – 1989. – № 56. – Р. 251-263.
Sader M.A., Celermajer D.S. Endothelial function, vascular
reactivity and gender differences in the cardiovascular system
// Cardiovasc. Res. – 2002. – V. 53. – №3. – Р. 597-604.
Таблица 1
Половой диморфизм динамики показателей функционального состояния эндотелия сосудов при хроническом
генерализованном пародонтите средней степени тяжести на фоне комплексного лечении с использованием КВЧ-терапии
Показатели
Группы
до лечения
после лечения
Хронический генерализованный пародонтит средней
степени тяжести
Контроль
Индекс антикоагулянтной
активности эндотелия, усл. ед.
Индекс фибринолитической
активности эндотелия, усл. ед.
Концентрация
гомоцистеина, мкмоль/л
Концентрация эндотелина I,
фмоль/мл
мужчины
1.25 (1.22;1.28)
1.58(1.43;1.64)
9.8 (8.7;11.4)
0.27 (0.23;0.3)
женщины
1.23 (1.2;1.25)
1.67(1.61;1.70)
8.7 (7.8;9.4)
0.27(0.24;0.29)
мужчины
1.16 (1.13;1.18)
Z1=5.41;
p1=0.000001.
1.38 (1.36;1.41)
Z1=3.44;
p1=0.000563.
17.4(16.3;18.7)
Z1=5.41;
p1=0.000001.
0.35(0.33;0.38)
Z1=5.01;
p1=0.000001.
женщины
1.17 (1.16;1.18)
Z1=4.72;
p1=0.000002;
Z3=2.17;
p3=0.029442.
1.54 (1.49;1.58)
Z1=4.49;
p1=0.000007;
Z3=5.27;
p3=0.000001.
13.2(12.5;14.5)
Z1=5.35;
p1=0.000001;
Z3=5.15;
p3=0.000001.
0.35(0.32;0.38)
Z1=4.81;
p1=0.000001;
Z3=0.59;
p3=0.551776.
мужчины
1.22 (1.2;1.23)
Z1=3.04;
p1=0.002341;
Z2=5.34;
p2=0.000001.
1.49 (1.46;1.52)
Z1=2.01;
p1=0.043881;
Z2=5.16;
p2=0.000001.
14.5(13.3;15.2)
Z1=5.36;
p1=0.000001;
Z2=4.77;
p2=0.000002.
0.28(0.25;0.3)
Z1=0.77;
p1=0.440750;
Z2=5.18;
p2=0.000001.
женщины
1.22 (1.2;1.24)
Z1=0.81;
p1=0.417078;
Z2=4.39;
p2=0.000011;
Z3=0.56;
p3=0.570000.
1.63 (1.58;1.67)
Z1=1.35;
p1=0.176215;
Z2=3.97;
p2=0.000074;
Z3=5.21;
p3=0.000001.
8.9(8.5;9.8)
Z1=1.19;
p1=0.233967;
Z2=5.30;
p2=0.000001;
Z3=5.41;
p3=0.000001.
0.28(0.25;0.29)
Z1=0.55;
p1=0.579219;
Z2=4.81;
p2=0.000001;
Z3=0.59;
p3=0.551776.
Примечания: в каждом случае приведены медиана, нижний и верхний квартили (25%;75%).
Z1, p1 – по сравнению с группой контроля; Z2, p2 – по сравнению с группой больных до лечения; Z3, p3 – по сравнению с группой мужчин.
www.dental-press.com
Проблемы стоматологии / Actual problems of stomatology
2014. № 2
33
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
терапевтическая стоматология / therapeutic dentistry
Клинико-лабораторная
оценка пломб
из композита в сочетании
с прокладочными
материалами при лечении
кариеса зубов
Токмакова С.И.
д.м.н., профессор,
зав. кафедрой
терапевтической
стоматологии ГБОУ ВПО
АГМУ, г. Барнаул
Луницына Ю.В.
к.м.н., ассистент кафедры
терапевтической
стоматологии ГБОУ
ВПО АГМУ, г. Барнаул,
[email protected]
Резюме
Проблема лечения кариеса зубов остается наиболее актуальной в современной стоматологии. Распространенность и интенсивность кариеса среди
ключевых возрастных групп населения России
составляет до 99% [1, 5]. Рядом исследований,
проведенных отечественными и зарубежными
учеными, показано, что, несмотря на применение
современных методик и материалов, приходится
проводить повторную терапию по поводу рецидивирующей формы течения кариеса [2, 4].
Причинами осложнений неудачного лечения
кариозных полостей являются как не полное удаление поврежденного инфицированного дентина,
так и не оптимально выбранные прокладочные
материалы, предназначенные для разделения дентина (пульпы) и постоянной пломбы [3, 4].
При лечении кариеса дентина не всегда можно
точно определить грань, когда защита пульпы не
требуется, и на дентин часто наносят адгезивную
систему, замещая дефект композитным материалом, а прокладки при этом не используются.
Однако исследования последних лет доказывают,
что адгезивная система после ее полимеризации
не обладает бактериостатическим действием, а
микроорганизмы при кариесе могут существовать
под пломбой до двух лет за счет компонентов композитов и глюкозы дентинной жидкости [1].
Среди наиболее часто используемых в клинике
материалов в качестве изолирующих прокладок это
стеклоинономерные цементы [3].
В связи с этим является актуальным проведение
комплекса исследований для оценки эффективности лечения кариеса зубов с использованием
стеклоиономерных цементов и компомеров.
Целью исследования явилась клинико-лабораторная оценка пломб из композиционного мате-
34
Несмотря на применение современных методик
и материалов, врачам-стоматологам часто приходится
проводить повторную терапию по поводу рецидивирующей формы течения кариеса. Причинами осложнений неудачного лечения кариозных полостей в ряде
случаев является неправильный выбор прокладочных
материалов, предназначенных для разделения дентина
(пульпы) и постоянной пломбы. В статье дана клиническая и лабораторная оценка пломб из композиционного материала в сочетании с адгезивной системой
и подкладочными материалами из стеклоиономерного
цемента и компомера.
Ключевые слова: кариес, реставрация, стеклоиономерные цементы, компомер.
Clinical and laboratory evaluation
of composite fillings in combination
with packing materials in the treatment
of dental caries
Tokmakova S.I., Lunitsyna Y.V., Lukyanov N.Y., Senchenko S.S.
The summary
Despite application of modern techniques and materials,
dentists often should carry out repeated therapy
concerning a recidivous form of a course of caries.
In some cases the wrong choice of the pro-masonry
materials intended for division of a dentine (pulp)
and a constant seal is the reasons of complications of
unsuccessful treatment of carious cavities. In article
the clinical and laboratory assessment of seals from
a composite material in combination with adhesive
system and lining materials from glass ionomer cement
and a kompomer is given.
Keywords: caries, restoration, glass ionomer cements,
kompomer.
Проблемы стоматологии / Actual problems of stomatology
2014. № 2
Original studies
терапевтическая стоматология / therapeutic dentistry
Лукьянов Н.Ю.
член НОМУС
АГМУ, студент
стоматологического
факультета ГБОУ ВПО
АГМУ, г. Барнаул
Сенченко С.С.
член НОМУС
АГМУ, студент
стоматологического
факультета ГБОУ ВПО
АГМУ, г. Барнаул
риала в сочетании со стеклоиономерными прокладочными материалами и компомерами при лечении
кариеса дентина зубов.
Материал и методы
На кафедре терапевтической стоматологии
АГМУ было обследовано и санировано 48 пациентов в возрасте от 21 до 38 лет, у которых вылечено
60 зубов с кариесом дентина средних размеров. Все
пациенты были проинформированы о целях исследования, лечения и дали свое согласие на обследование. Отбирались пациенты без выраженных
заболеваний пародонта.
В рамках настоящего исследования нами было
проведено пломбирование препарированных полостей классов I по Блэку.
В первой группе в качестве прокладочного
материала применялся компомер (20 зубов); во
2-й – накладывали прокладку из стеклоиономерного цемента (СИЦ) отечественного производства
(20 зубов); во 3-й – только адгезивную систему VII
поколения и нанокомпозит (20 зубов).
Результаты клинического исследования пломб
оценивались в соответствии с критериями Ryge
по параметрам «соответствие цвета», «потеря
анатомической формы», «краевая адаптация (краевое прилегание)», «краевая пигментация», «вторичный кариес». Анализу подвергались степень
распространенности в группах пациентов по
каждому из изучаемых признаков и оценка качества пломб в баллах: Alpha (A) – идеальное состояние (3 балла), Bravo (B) – приемлемое состояние
(2 балла), Charlie (C) – неприемлемое состояние
(1 балл), требующее замены реставрации.
Оценку качества краевого прилегания проводили в следующие сроки: непосредственно после
www.dental-press.com
окончания реставрации, через 3 месяца и месяцев.
По критериям Ryge выявлялось качество реставраций в целом, что косвенно позволяло фиксировать действие прокладок в составе пломб.
Лабораторное исследование провели на
30 зубах, удаленных по ортодонтическим или
пародонтологическим показаниям в связи с их подвижностью. В данном исследовании выявляли краевую проницаемость пломб с помощью раствора
основного фуксина на шлифах зубов после реставрации препарированных кариозных дефектов.
Зубы разделили на 3 группы (по 10 зубов
в группе): в 1-й группе накладывали прокладку
из компомера; во 2-й использовали прокладку из
отечественного СИЦ; в 3-й – только адгезивную
систему и сам композит.
Турбинным наконечником с алмазным бором
моделировали кариозные полости в дентине средней
глубины на окклюзионных поверхностях полости
I класса по Блэку, которые пломбировали в соответствии с инструкциями производителей прокладочных и реставрационных материалов. Готовые
образцы погружали в дистиллированную воду и
выдерживали в термостате при температуре +37°С
в течение 48 часов. Далее всю поверхность зуба,
кроме пломбы и окружающей ее зоны шириной
в 1-1,5 мм покрывали лаком для ногтей. Затем
образцы погружали в раствор основного фуксина на
два часа. После этого зубы извлекали, промывали,
высушивали и распиливали сагиттально через центр
пломбы алмазным диском на шлифмоторе с водным
охлаждением. С помощью этой методики оценивали
краевую проницаемость зоны «пломба – твердые
ткани зуба». Оценку результатов проводили до выяснения, к какой группе относится тот или иной зуб,
то есть, использовали слепой метод исследования.
Оценку степени окрашивания тканей зуба производили, используя балльную методику интенсивности окрашивания для осуществления сравнительного анализа (0 баллов – нет окрашивания,
1 балл – слабое окрашивание, 2 балла – средняя
степень, 3 балла – интенсивное окрашивание) [1].
Результаты исследования
Сразу после наложения 100% пломб при оценке
критериев «краевое прилегание» и «анатомическая
форма» получили оценку «Alpha». Это значит,
не определялись зондом, а плавно переходили
к тканям зуба. Также 100%-ную оценку «Alpha»
получили пломбы по критерию «краевой пигментации». В категории «цветоадаптация» 100% пломб
из композита были оценены критерием «Alpha»,
т.е. с помощью зеркала с расстояния 30 см не
выявлялось различие в цвете; подобную оценку
Проблемы стоматологии / Actual problems of stomatology
2014. № 2
35
терапевтическая стоматология / therapeutic dentistry
Рис. 1. Результаты исследования in vitro в группе зубов
компомер+композит
Рис. 2. Результаты исследования in vitro в группе зубов
СИЦ+композит
Рис. 3. Результаты исследования in vitro в группе зубов
адгезивная система+композит
получили 75% пломб компомер+композит, и 25%
пломб СИЦ+композит не распознавались зеркалом
и получили оценку «Bravo».
Спустя 3 месяца после реставрации 100% пломб
получили оценку «Alpha» по критерию «краевое
прилегание, соответствие цвета, соответствие анатомической формы, вторичный кариес». По критерию «краевая пигментация» 100% пломб третьей
группы (без подкладочного материала) и 75% пломб
первой-второй группы (с подкладочными материалами) имели оценку «Alpha». Краевые пигментации на стыке пломбы и твердых тканей зуба без
проникновения в глубину отмечены у 25% пломб
компомер+композит и СИЦ+композит – «Bravo».
Спустя 6 месяцев после пломбирования 100%
пломб получили оценку «Alpha» по критерию
«соответствие цвета, соответствие анатомической
формы, вторичный кариес». По критерию «краевая
пигментация и краевая адаптация » 100% пломб из
композита без подкладочных материалов получили
оценку «Alpha». В 15% случаев СИЦ+композит
обнаружена краевая щель без обнажения дентина
и наличие краевой пигментации – «Bravo», 25%
пломб компомер+композит были фрактурированы – имели сколы на жевательной поверхности.
36
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Самая низкая степень проникновения красителя
имелась в группе адгезивная система+композит –
0,95 балла в среднем (рис. 3); на втором месте –
группа пломб СИЦ+композит – 1,75 балла (причем
сильнее окрашивались ткани на границе между
композитом и подкладочным материалом) – рис. 2.
Интенсивнее всего окрашивались ткани зуба в случае
наличия пломб с прокладкой из компомера – 2,65
балла, что свидетельствует о самой большой степени
проникновения красителя в ткани зуба (рис. 1).
Вместе с тем следует отметить, что во всех
исследуемых группах в той или иной степени
интенсивности ткани зуба на границе «пломба-зуб»
все же окрашивались, поэтому в комплексном
лечении кариеса зубов важно усиливать роль первичной и вторичной профилактики.
Выводы
Спустя 6 месяцев после реставрации 100%
пломб из композита и в 85% случаев композит+прокладка отмечены хорошие результаты.
Худшие результаты при клинической оценке были
получены в группе с использованием компомера
в качестве подкладочного материала.
Степень проникновения красителя в ткани зуба
in vitro в случае исследования пломб с различными
видами прокладочных материалов существенно
увеличивается в ряду композит+адгезивная
система, композит+СИЦ, композит+компомер.
Таким образом, подкладочные материалы все-же
способствуют возникновению микропор и поднутрений на границе пломба-зуб, в которые могут
проникать микроорганизмы, приводя к развитию
рецидива кариозного процесса. Поэтому в клинических ситуациях, в которых нет показаний к
применению подкладочного материала, его использовать не рекомендуется.
Литература
1. Малахов А.В., Апарина Е.А., Митронин А.В. Оценка краевой
проницаемости при прямой реставрации зубов композитом с
использованием прокладочных материалов. // Научно-практический журнал «Dental Forum». – М., №2. 2007. – С. 16-22.
2. Максимовский Ю.М., Митронин А.В., Апарина Е.А., Малахов А.В.
Клиническая оценка пломбирования кариозных полостей
по I классу с использованием различных технологий. //
Журнал «Стоматология для всех». – М., №3. 2006. – С. 24-26.
3. Грэхэм Д. Адгезия стеклоиономерных цементов / Д.Грэхэм
// Новое в стоматологии. 2003. – №4. – С. 52-55.
4. Перинка Л. Подкладывать или не подкладывать / Л.Перинка
// Новое в стоматологии. 2003. – №4. – С. 28-33.
5. Проблема краевого прилегания пломб и возможности ее
решения в стоматологической клинике / Г.Г.Иванова, В.К.Леонтьев, В.В.Педдер, P.A.Дистель // Институт стоматологии.
2003. – №1. – С. 63-64.
Проблемы стоматологии / Actual problems of stomatology
2014. № 2
Москва «Энигма Дент» (495) 787-3274
«Всё для стоматологии» — «Allfordent.Ru»
(495)740-7885, (495) 722-2826
«Дентомир» (495) 785-2270
«Денталео» (499) 390-1017
Фрязино МО ООО «Лас Дентос», (496) 255-69-53
Санкт-Петербург «Северная Каролина» (812) 702-8112
«Фирма Медэкспресс» (812) 326-2917
«ДТЦ «КОРАЛ» (812) 712-4369
Самара Фирма «Инверсия» (846) 37-38-000
Ростов-на-Дону «Ультрастом» (863) 262-4750
Пермь «ЧП Сидоров В.А.» (3422) 44-7271
«Медика» (3422) 16-6690
Барнаул ООО «Сибирская стоматологическая
компания» (3852) 200-781
Краснодар «Аллеко-Кубань» (861) 239-6547
«Актив Медикал Кубань» (861) 259-5452
Екатеринбург ООО «Ангара» (343) 221-4690
ОМСК ООО «ПолиДента» (3812) 23-64-39, 24-84-73
НА ПРАВАХ РЕКЛАМЫ
ПРЯМАЯ РЕСТАВРАЦИЯ
ПОЛОСТИ ПО II КЛАССУ
МЕТОДОМ ПОСЛОЙНОГО
МОДЕЛИРОВАНИЯ
С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ
НИЗКОМОДУЛЬНОГО
КОМПОЗИТА
Dr. Blaženko Crnojević
доктор медицины,
стоматолог, г. Загреб
[email protected]
Клинический случай
Введение
Эстетические реставрации, создаваемые
с помощью композитных материалов методом
послойного моделирования, позволяют стоматологам не только удовлетворить эстетические
запросы пациента, но и работать достаточно
быстро в условиях жёсткого повседневного графика. С этой точки зрения любой инновационный
материал, позволяющий сократить время работы,
не жертвуя при этом её качеством, безусловно,
выгоден и стоматологу, и пациенту. Данный клинический случай демонстрирует именно преимущества нового материала – простоту в применении,
ускоренное послойное моделирование благодаря
текучей консистенции и великолепные физические
свойства после полимеризации.
Метод послойного моделирования композитом
основан на методике работы с лабораторной керамикой – нанесение слой за слоем, как ясно из
названия. Данный метод позволяет выполнять
реставрацию зубов с высокой степенью эстетичности; стоматолог работает непосредственно
в полости рта и имеет возможность адаптировать
реставрацию согласно особенностям внешности
пациента. Метод также позволяет предложить пациенту решение «за один приём», что особенно актуально в случае выполнения бюджетных реставраций,
требующих повышенной эстетичности, например,
при повреждениях во фронтальной области, жевательной области или в области клыков.
На сегодня к современным композитным материалам предъявляются следующие общие требоwww.dental-press.com
вания: они должны быть просты в применении,
а их физические свойства должны включать такие
аспекты, как достаточная устойчивость к физиологическим нагрузкам, коэффициент истираемости,
приближенный к естественному, и неизменная
состоятельность реставрации в течение максимально длительного периода времени.
Описание клинического случая
Пациентка 44 лет обратилась в нашу клинику
за консультацией; требовалось найти оптимальный
способ восстановить здоровый статус полости рта,
принимая во внимание ограниченные финансовые
возможности пациентки.
Первым этапом работы стала клиническая
оценка текущей ситуации (ОПТГ снимок – рис. 1).
Панорамный рентгеновский снимок показал, что
имеется целый ряд проблем, требующих системно
спланированного лечения. В процессе консультации с пациенткой было принято решение заменить все старые и изношенные реставрации из
1
Проблемы стоматологии / Actual problems of stomatology
2014. № 2
39
НА ПРАВАХ РЕКЛАМЫ
2
3
5
4
6
7
8
10
9
40
амальгамы и композитов. Во время первого визита
пациентке заменили реставрацию зуба 27 на композитную реставрацию (использовался композитный
материал GC G-aenial Posterior) с возможностью
в дальнейшем пришлифовать её к смежным зубам
в зависимости от ортопедических показаний.
Следующим этапом работы (который и описывается в настоящей статье) стала замена старой
пломбы из амальгамы на реставрацию из композитного материала нового поколения – GC G-aenial
Universal Flo.
Замена реставрации производится на первом
верхнем левом моляре рядом с ранее леченным
зубом 27 (рис. 2). После местной анестезии и первичного удаления старой амальгамовой реставрации в рабочей области наносится кариес-маркер
для химического определения возможных областей остаточного кариозного дентина. Затем
кариес-маркер был смыт, обозначившиеся кариозные ткани удалены, после чего эмалевые края
отпрепарированной полости обрабатываются под
скос и полируются (рис. 3).
После полной очистки зуба и подготовки его
к реставрации (рис. 4) в рабочей области устанавливается раббердам с подходящими зажимами
(рис. 5).
Производится кондиционирование подготовленных поверхностей эмали и дентина, используя
гель, содержащий ортофосфорную кислоту (37%);
гель наносится на поверхности на 15 секунд
(рис. 6). Затем полость промывается водой и тщательно просушивается. Затем на рабочие поверхности наносится однокомпонентный самопротравливающий светоотверждаемый адгезив GC G-aenial
Bond (рис. 7).
После фотополимеризации адгезива вдоль
апроксимальных стенок полости наносится композит GC G-aenial Universal Flo с помощью подходящего инструмента, чтобы добиться наиболее
плотного прилегания материала к поверхности
матрицы (рис. 8 и 9). В данном случае использовался оттенок АЕ (Adult Enamel, взрослая эмаль),
позволяющий во спроизве сти е сте ственную
прозрачность и светопроницаемость апроксимальных поверхностей. Оттенок был определен
с помощью инструмента Vita Easyshade (можно
также воспользоваться стандартной оттеночной
шкалой Vita Classical). В данном случае по
согласованию с пациенткой был выбран базовый
оттенок А3, поскольку в конечном итоге планировалось осветлить все зубы. Материал GC
G-aenial Universal Flo выпускается в широком
ассортименте стандартных оттенков (A1, A2,
A3, A3,5, A4, B1, B2, B3, C3, BW, CV), а также
Проблемы стоматологии / Actual problems of stomatology
2014. № 2
НА ПРАВАХ РЕКЛАМЫ
имеются внешние (AE и JE) и внутренние
(AO2 и AO3) оттенки (рис. 15). Благодаря тому,
что наполнитель материала обладает низким
индексом преломления (ультрамелкие частицы
стронциевого стекла, размер частиц примерно
200 нм), реставрация обладает высокой прозрачностью и светопроницаемостью, а также отчётливо видна на рентгеновских снимках. Высокая
концентрация наполнителя (69%), обработанного
силаном, гарантирует великолепные физические
свойства материала, сравнимые с физическими
свойствами классических композитов (прочность на изгиб, высокий модуль эластичности,
повышенная устойчивость к растрескиванию и
истиранию). После фотополимеризации апроксимальных поверхностей выполняется послойное
моделирование в центральной части полости
(оттенки A3, BW, AE) (рис. 10 и 11).
После завершения послойного моделирования
реставрации удаляются матрицы и производится
оконтуривание (рис. 12) и полировка реставрации (рис. 13). Оконтуривание выполняется
с помощью дисков Soflex; для финальной обработки используются диски Shofu и боры Comet
с алмазным напылением для оконтуривания
окклюзионных поверхностей. После придания
анатомической формы бугоркам зуба производится дополнительная адаптация поверхности
окклюзии с последующей проверкой функциональности; наконец, полировка поверхности
реставрации выполняется в три этапа с использованием резиновых наконечников и алмазных
полировочных паст.
Окончательный результат, представленный
на рис. 14, полностью удовлетворил пациентку.
На рисунке видно, что поверхность готовой
реставрации демонстрирует более высокий уровень блеска по сравнению с реставрацией, выполненной несколькими днями ранее (зуб 27), хотя
полировка производилась одинаково. Это объясняется тем, что в состав материала, использованного
при изготовлении последней реставрации, входят
ультрамелкие частицы стронциевого стекла, благодаря чему даже неотполированные поверхности
демонстрируют высокий уровень блеска и сохраняют его в течение длительного времени (автор
отметил эту особенность материала в течение двух
с половиной лет работы с ним).
GC G-aenial Universal Flo обладает очень низкой
степенью усадочного напряжения, что помогает
сохранить структуры зуба по краям заполняемой
полости, а также значительно снижает риск нарушения краевого прилегания или растрескивания
реставрации.
www.dental-press.com
11
12
13
При работе по методу, описанному выше, зачастую наблюдается значительное обезвоживание
оставшихся участков эмали реставрируемого
зуба, а также смежных с ним зубов; поверхность
при этом становится пятнистой и более светлой,
что может вызвать сомнения в правильности подбора оттенка реставрации. Зачастую необходимо
подождать несколько часов или даже назначить
повторный приём, чтобы окончательно проверить
оттенок и произвести окончательную полировку
Проблемы стоматологии / Actual problems of stomatology
2014. № 2
41
НА ПРАВАХ РЕКЛАМЫ
14
15
16
низкомодульный композит нового поколения
(GC G-aenial Universal Flo) может применяться при
выполнении реставраций по любым показаниям
(по I, II, III, IV, V классу), при этом демонстрируемые результаты сравнимы по качеству с традиционными композитами или даже превосходят
их, особенно в отношении таких параметров,
как высокая прочность на изгиб и устойчивость
к истиранию.
Методика работы, описанная в данной статье,
позволяет стоматологу выполнить эстетические
запросы пациента быстро и непосредственно во
время приёма, гарантируя при этом предсказуемый результат, который удовлетворит как стоматолога, так и пациента. Композитный материал,
использовавшийся при работе с данным клиническим случаем, позволяет вносить в работу разнообразные коррективы, при этом не отнимая лишнего
времени, не требуя высоких финансовых затрат
и не вызывая негативного отклика у пациента.
Суммируя сказанное выше, данный материал –
отличная альтернатива для периода экономического спада, поскольку он позволяет предложить
пациенту оптимальное и эстетичное решение по
доступной цене.
©2012. Статья впервые опубликована в журнале Dental Tribune,
Nr. 3, Year 5, сентябрь 2012. Публикуется с разрешения автора.
реставрации после полной регидратации зубов
(на это требуется от 9 часов и более). В случае,
описанном в данной статье, после регидрации
стало очевидно, что реставрация полностью сливается с прилегающими естественными тканями
зубов (рис. 16).
Заключение
Данный клинический случай наглядно демонстрирует, что с момента появления жидкотекучих
композитов (в 1995 году) и до сегодняшнего дня
сама концепция данных материалов, как и спектр
показаний к их применению, претерпели значительные изменения. В современной стоматологии
42
Официальный импортер и дистрибьютор
продукции компании ДЖИ СИ в России:
ООО «Крафтвэй Медикал»
Новый номер: 8-800-100-100-9
(бесплатные звонки по всей России)
Москва, 3-я Мытищинская ул., д. 16,
E-mail: [email protected]
www.kraftwaydental.ru
Проблемы стоматологии / Actual problems of stomatology
2014. № 2
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ И ИМПЛАНТОЛОГИЯ / surgical dentistry and implantology
«ЗАБЫТЫЕ»
ПЛАСТИНОЧНЫЕ ИМПЛАНТАТЫ
За последние 20 лет стоматологическая имплантация стала надежным методом замещения зубов.
В настоящее время в широкой врачебной практике используются, в основном, имплантаты корневидной формы, которые имеют разнообразный
дизайн для улучшения интеграции в кости [1-5].
На начальном этапе развития данного направления широко использовались имплантататы пластиночной формы. Конструкция «Blade-Went»,
предложенная L.I. Linkow в 1964 году, и в последующем другие варианты пластиночных имплантатов
стали быстро популярными во всем мире [6,10].
Считалось, что с их помощью можно заменить протяженный дефект зубного ряда. Но в дальнейшем
в результате работы с пластиночными имплантатами врачам приходилось сталкиваться с отдаленными осложнениями. Интеграция пластиночных
имплантатов проходит по типу дистанционного
остеогенеза, когда сгусток крови не фиксируется к
гладкой поверхности самого имплантата [2, 8, 11].
Как следствие, остеогенные клетки не достигают
поверхности имплантата, и процессы остеоиндукции и остеокондукции происходят от краев
костной раны и на месте некроза. Также на данный
процесс влияет травматичность препарирования
костного ложе. Во время установки конструкции
в альвеолярном отростке при работе вращающейся
фрезы происходит перегрев костной и мягких
тканей, что вызывает клеточный некроз, и снижается вероятность остеоинтеграции. Не всегда по
всей поверхности контакта имплантат-кость образуется зрелая кость. Зачастую не происходит остеоинтеграции, а пластиночная конструкция удерживается за счет плотного прилегания в кости [7].
Имеются данные, что в 30-40% случаях после
установки данного вида имплантатов наблюдается
фиброостеоинтеграция, в результате чего появляется подвижность. После удаления таких имплантатов в кости образуются значительные дефекты
тканей. Сегодня благодаря современным методам
направленной костной регенерации возможно
восстановление костного дефекта с последующей
имплантацией. Выбор метода направленной реге-
44
Пиотрович А.В.
стоматолог хирургимплантолог, зав. стом.
отделения клиники
«Вся медицина» мед.
центра ЧТПЗ, г. Челябинск,
[email protected]
Резюме
В статье обращается внимание на использование в стоматологической практике пластиночных имплантатов.
Рассмотрены конкретные случаи при длительной,
в течение 8-10 лет, эксплуатации пластиночных
имплантатов.
Ключевые слова: пластиночные имплантаты, осложнения, костный дефект, направленная костная регенерация, нерезорбируемая мембрана, немедленная
имплантация.
«FORGOTTEN» LAMINAR DENTURES
Piotrovich A.V.
The summary
The article draws attention to the use laminar dentures
in dental practice. The concrete cases of long, within 8-10
years, exploitation of laminar dentures are described.
Keywords: laminar dentures, complications, bone defect,
directed bone regeneration, non-resorbable membrane,
immediate implantation.
Проблемы стоматологии / Actual problems of stomatology
2014. № 2
Original studies
ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ И ИМПЛАНТОЛОГИЯ / surgical dentistry and implantology
нерации зависит от степени и объема утраченных
костных тканей [9].
В качестве доводов о целесообразности использовать цилиндрические конструкции имплантатов
приводим собственные клинические наблюдения.
Клинический случай №1
Пациентка 56 лет обратилась по поводу частого
воспаления десневого края вокруг ранее установленных имплантатов, гноетечения из-под десны,
болезненных ощущений в кости при накусывании
на мостовидный протез во время пережевывания
пищи.
Из анамнеза: имплантаты установлены 8 лет
назад. Впервые неприятные и болезненные ощущения появились около года назад, но за помощью
к врачу не обращалась, так как воспалительные
явления в десне были эпизодическими. Однако
состояние постепенно ухудшалось.
В ходе клинического обследования было обнаружено: в области нижней челюсти справа наличие
мостовидной металлокерамической конструкции,
восстанавливающей зубы 4.4, 4.5, 4.6 и 4.7. Слизистая оболочка вокруг протеза гиперемирована,
отечна, определялось нарушение зубодесневого
прикрепления вокруг искусственных коронок. Вся
конструкция имела подвижность.
На ортопантомограмме: определяется наличие
в нижней челюсти справа одного пластиночного
и винтового имплантатов, объединенных в единую
ортопедическую конструкцию. Вокруг имплантатов очаги деструкции костной ткани без четкой
границы, вертикальная убыль кости.
Предложен план лечения: удаление всех имплантатов в этой зоне нижней челюсти с последующей
отсроченной пластикой костной ткани. После разъяснения особенностей терапии и потенциальных
осложнений было получено согласие пациентки
на рекомендуемое лечение.
В момент проведения хирургического этапа
лечения, по сле удаления не со стоятельных
имплантатов, выяснилось, что образованный
дефект в кости можно восстановить без отсрочки
на полное заживление костных и мягких тканей,
хотя в практике это не всегда приветствуется.
Условия для проведения направленной костной
регенерации (НКР) были удовлетворительными,
за счет наличия двух плотных, состоятельных
стенок дефекта. Удалены несостоятельные пластиночный и винтовой имплантаты, проведена санация костного дефекта с последующей
направленной костной регенерацией с помощью
стружки аутогенной кости в сочетании с ксеногенным костным материалом и армированной
www.dental-press.com
Рис. 1. Вид протеза
в полости рта перед
операцией
Рис. 2. Вид имплантатов
перед операцией
Рис. 3. Костный дефект
после удаления
имплантатов
Рис. 4. Фиксация
нерезорбируемой
мембраны с титановым
усилителем
Рис. 5. Удаленные
имплантаты
Рис. 6. Состояние перед
установкой винтовых
имплантатов
Рис. 7. Открытие
имплантатов
Рис. 8. Протезирование на винтовых имплантатах
мембраной CYTOPLAST Titanium – Reinforced,
которая фиксировалась микровинтами. В качестве
основного ксеногенного материала использовался
биоимплантат «Лиопласт» (спонгиозная крошка).
Это сократило время реабилитации пациентки и
создало условия для дальнейшей имплантации
данного участка кости.
Проблемы стоматологии / Actual problems of stomatology
2014. № 2
45
ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ И ИМПЛАНТОЛОГИЯ / surgical dentistry and implantology
Рис. 9. Клинический случай №1. ОПТГ в момент обращения
Рис. 10. Клинический случай №1. ОПТГ после восстановления
Рис. 11.
Клинический случай №2.
В момент обращения
Рис. 12.
Клинический случай №2.
Временные конструкции
на имплантатах
Рис. 13.
Клинический случай №2.
Завершение лечения
46
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
В результате проведенного лечения достигнуто
восстановление костного дефекта. Мембрана была
удалена в момент запланированной установки винтовых имплантатов (через 4 месяца). Вертикальная
атрофия альвеолярной части не наблюдалась, кость
по плотности была меньше, чем у прилегающих
участков нижней челюсти, и соответствовала
D2-D3 (по U. Lekholm и G. Zarb). Для восстановления отсутствующих зубов было установлено
3 имплантата «Implantium» производства Корея.
Первичная стабильность имплантата достигала до
30-35 Nm. На протяжении всего участка имплантаты установлены были без дополнительного увеличения объема костной ткани. Открытие имплантатов проведено по плану через 4 месяца (учитывая
степень первоначальной плотности кости на данном
участке). Остеоинтеграция прошла без образования
пришеечных костных дефектов. Достигнуты восстановление жевательной эффективности и удовлетворительный эстетический результат ортопедической конструкции на имплантатах с цементной
фиксацией.
Но у пластиночных имплантатов есть и свои
плюсы. Продолжительность их службы может быть
такой же, как и у винтовых, если соблюдать правила хирургического протокола.
Клинический случай №2
Пациент А. 57 лет обратился по поводу расцементировки металлокерамической мостовидной
конструкции с опорой на зубах и имплантате. Такая
конструкция была изготовлена 10 лет назад. Зубы
3.4 и 3.5 имели значительный тотальный дефект
коронковой части (ИРОПЗ=1,0), не подлежали
восстановлению штифтовыми конструкциями
из-за кариозного процесса.
После клинического осмотра решено было
удалить зубы 3.4, 3.5 и провести одномоментную
имплантацию, так как в костной ткани вокруг
корней этих зубов патологии не определилось.
Но самое удивительное было то, что в кости был
пластиночный имплантат, вокруг которого не было
деструктивных изменений. Имплантат хорошо
интегрирован, убыль кости в вертикальном направлении отсутствовала.
В ходе лечения произведена немедленная
имплантация, восстановление отсутствующих
зубов 3.4 и 3.5, изготовление временной пластмассовой несъемной конструкции. Через три месяца
завершено лечение изготовлением постоянного
металлокерамического мостовидного протеза
с опорой на двух цилиндрических и одном пластиночном имплантатах с цементной фиксацией.
Проблемы стоматологии / Actual problems of stomatology
2014. № 2
Original studies
Обсуждение полученных данных
В настоящее время большая часть хирургов-стоматологов крайне редко, а чаще всего,
вообще не обращаются к данному виду имплантатов для замещения отсутствующих зубов. Это
вполне понятно: при схожих целях и условиях для
имплантации корневидные или цилиндрические
конструкции считаются более эффективными. В то
же время, практика показывает, что можно даже
после отторжения таких «больших» имплантатов
восстановить костную ткань путем НКР без забора
костного блока, который является более травматичным. Сейчас метод НКР все шире применяется
в имплантологии, благодаря большому выбору
аллогенных, ксеногенных, аллопластических материалов, используемых как отдельно, так и в различных комбинациях и мембранной технологии.
Выводы
1. Пластиночные имплантаты могут быть
использованы как метод выбора в клинической
практике.
2. При наличии ранее установленных конструкций пластиночных имплантатов при возникновении осложнений, в ряде случаев возможно
либо их повторное применение в качестве опоры
протезной конструкции.
3. Современные технологии, используемые
в практике хирургов стоматологов, как направленная костная регенерация, позволяет в ряде случаев избежать возникновения обширных дефектов
костной ткани после удаления пластиночного
имплантата.
ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ И ИМПЛАНТОЛОГИЯ / surgical dentistry and implantology
7. Стрижаков В.А. Реставрация комбинированных дуговых
протезов при концевых дефектах зубных рядов с использованием цилиндрических дентальных имплантатов//Уральский медицинский журнал. – 2011. № 5. — С. 96-97.
8. Миш К. Увеличение объема дистальных отделов нижней
челюсти с помощью рч-КМП-2 и титановой сетки с целью
последующей имплантации // Пародонтология и реставрационная стоматология. – 2012. – С. 22-23.
9. Монтезани Л., Шульце-Шпёте У. Поднятие дна верхнечелюстной пазухи у двух пациентов с выраженной атрофией
альвеолярного отростка с применение культивированной
аутогенной кости // Перио Ай Кью. – 2012– №23. – С. 84-85.
10. Пелег М., Саватари Й. Использование кортикально-губчатых
костных аллогенных трансплантатов для восстановления
дефектов альвеолярного гребня // Перио Ай Кью. – 2012.
№23. – С. 46-49.
11. Эрнандес-Альфаро Ф., Санчо-Пучадес М. Полное восстановление атрофированного альвеолярного отростка верхней
челюсти биоматериалами и внутриротовыми костными
трансплантатами // Перио Ай Кью. – 2013. №24. – С. 38-40;
С. 49-50.
Литература
1. Зицман Н., Шерер П. Стоматологическая реабилитация
с помощью дентальных имплантатов. – Азбука, 2005. –
С. 30, 31, 37.
2. Ренуар Ф., Рангерт Б. Факторы риска в стоматологической
имплантологии. – Азбука, 2004. – С. 109- 110.
3. Хафизов Р.Г. Направленная тканевая регенерация в стоматологии / Р.Г. Хафизов, И.М. Андреев, И.Р. Хайдаров // Российский вестник дентальной имплантологии. 2007/2008. –
№1/4 (I). – С. 22-30.
4. Никольский В.Ю., Федяев И.М. Дентальная имплантология. –
МИА.,2007. – С. 34-37, 68.
5. Практические аспекты клинической дентальной имплантологии / А.В.Васильев, С.Б.Улитовский, Н.В.Васильев, И.В.Шаронов. – СПб, 2010. – С. 20-20; 130-131.
6. Стрижаков В.А. Применение дентальных имплантатов для
восстановления дефектов зубного ряда.- Екатеринбург:
УГМА, 2010. – 44 с.
www.dental-press.com
Проблемы стоматологии / Actual problems of stomatology
2014. № 2
47
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ И ИМПЛАНТОЛОГИЯ / surgical dentistry and implantology
ИМПЛАНТАЦИЯ: ПЕРЕЗАГРУЗКА.
ОДНОЭТАПНЫЙ ПРОТОКОЛ
И МОНОЛИТНЫЕ ИМПЛАНТАТЫ
Введение
Активное распространение метода дентальной
имплантации заставляет практикующих врачей
и ученых вырабатывать более рациональные схемы
их применения, оставаясь при этом в рамках подтвержденных опытом протоколов операции.
Надо отметить, что желания врачей и пациентов при опросе об имплантологическом лечении
во многом совпадают (табл. 1).
Дефекты зубных рядов встречаются практически у 75% населения Российской Федерации
трудоспособного возраста [4]. Это делает проблему
адентии все более актуальной в современном обществе, заставляет искать новые, более эффективные
способы ее лечения. Проблеме реабилитации пациентов с адентией при помощи дентальной имплантации посвящено много работ, в которых обсужТаблица 1
Ожидания и требования к дентальной имплантации
Полупан П.В.
врач-стоматолог,
челюстно-лицевой хирург,
ГБУЗ МО МОНИКИ
им. М.Ф. Владимирского,
член стоматологических
ассоциаций European
Association for CranioMaxillo-Facial Surgery,
Московской областной
ассоциации стоматологов
и челюстно-лицевых
хирургов, РоссийскоБолгарского стом.
Общества,
[email protected]
Резюме
С помощью анализа литературных данных и на основании собственных наблюдений автором обосновывается применение одноэтапной концепции и одноэтапных имплантатов и показываются преимущества
перед общепринятой методикой двухэтапного протокола протезирования дефектов зубных рядов на
имплантатах.
Ключевые слова: дефекты зубных рядов, имплантация,
одноэтапная концепция имплантации, одноэтапный
протокол имплантации, планирование, одноэтапные
имплантаты, монолитные имплантаты.
IMPLANTATION: RELOADED.
SINGLE STAGE PROTOCOL AND ONE-PHASE IMPLANTS.
Polupan P.V.
Что хотят пациенты?
48
Что нужно докторам?
Безболезненность
Простота в работе
Зубы побыстрее
Недолгий процесс обучения
Новейшие технологии
Использование новых
технологий
Высокие медицинские
стандарты
Высокие технические
стандарты продукции
Результат надолго
Безопасность для здоровья
Эстетичность
Высокая эстетичность
Доступность цены
Минимальная стоимость
Совпадения
The summary
The author of using literature data and on the basis of
their own observations justified the use of single-stage
concept and single-stage implants and shown advantages over the conventional two-stage procedure protocol prosthetic dentition defects on implants.
Keywords: dental defects, implantation, single-phase
implantation concept, planning, single stage implants,
one-phase implants.
Проблемы стоматологии / Actual problems of stomatology
2014. № 2
Original studies
даются вопросы хирургических техник, методов •
протезирования, тактики ведения больных и другие
[3, 8, 5, 7, 10].
Объемы имплантологических процедур, как
и предсказывали, в последние годы заметно увеличились. По оценке ведущего консалтингового
агентства «Morgan Stanley», цены на рынке в сегменте имплантатов за последние годы снизились
и пока изменения этой тенденции не ожидается,
что также способствует распространению этого
метода.
В 2012 году европейский рынок зубных имплантатов, абатментов и асистированной компьютером
хирургии превысил 1 млрд долларов (немного
больше, чем в США). И его рост продолжается,
особенно на развивающихся рынках. Рынок дентальных имплантатов и костнопластических материалов является наиболее быстро растущим сегментом в сфере стоматологических технологий.
Существует большое количество торговых
марок и производителей дентальных имплантатов
(имплантов), как отечественных, так и зарубежных,
которые обеспечивают многообразие и возможность выбора той или иной конструкции (рис. 1).
Определить явного лидера на этом рынке сегодня
практически невозможно, и распространенность
систем имплантации зависит прежде всего от маркетинговых усилий компаний-производителей, а не
от клинических результатов.
Стоматологи выбирают предпочтительную
систему, исходя чаще из экономических соображений, чем из медицинской целесообразности [6].
Разнообразие конфигураций и конструктивных
отличий не играет заметной роли в тактике
лечения. Все системы традиционных двухэтапных
имплантатов не отличаются принципиально, существенных преимуществ и отличий между ними нет.
Поэтому эффективность лечения зависит не от
фирмы-производителя, торговой марки (бренда),
маркетинговой привлекательности или стоимости,
ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ И ИМПЛАНТОЛОГИЯ / surgical dentistry and implantology
Рис. 1. Различные виды дентальных имплантатов
и схема распределения жевательной нагрузки
а от уровня исполнительского мастерства хирурга
и ортопеда-стоматолога.
Принципиальным отличием в тактике лечения
является применение одноэтапной концепции.
На сегодняшний день в мировой практике хорошо
зарекомендовал себя одноэтапный хирургический
протокол и распространяется применение одно­
этапных имплантатов. В литературе все чаще появляются работы, посвященные одноэтапному протоколу
и одноэтапным имплантатам [3, 15, 18, 21].
Немного о дизайне
Интересно, что история современной имплантологии начиналась с одноэтапных имплантатов
(рис. 2). В первой половине ХХ века применялись
различные материалы и конструкции имплантатов
с крайне нестабильными результатами. Позже,
когда от различных экспериментов перешли к практическому использованию, самым популярным
материалом для имплантатов стал «Виталлиум» –
стоматологический кобальто-хромовый сплав.
После многочисленных исследовательских
работ и оформления теории остеоинтеграции произошел прорыв концепции винтовых конструкций из
титана. Предложенный P-I Branemark двухэтапный
протокол установки и разборные винтовые имплантаты стали классическими и успешно используются по сей день. Невинтовые конструкции
имплантатов (цилиндрические, пирамидальные,
полые, поднадкостничные, лезвиевидные и т.п.)
постепенно утратили свое значение и сейчас почти
не применяются.
Рис. 2. Дизайн имплантатов 1930-1970-х годов и один из первых контрольных R-снимков имплантата Strock
www.dental-press.com
Проблемы стоматологии / Actual problems of stomatology
2014. № 2
49
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ И ИМПЛАНТОЛОГИЯ / surgical dentistry and implantology
Сегодня золотым стандартом является применение титановых винтовых имплантатов.
Кроме их традиционной разборной конструкции,
существуют неразборные (монолитные, одно­
этапные) имплантаты.
Терминология
Следует различать протоколы дентальной
имплантации (одноэтапный/двухэтапный), а также
различные конструкции применяемых винтовых
имплантатов (монолитные/разборные). Ввиду
существующей путаницы разберем подробнее эти
базовые понятия.
Двухэтапный протокол операции имплантации является самым распространенным во всем
мире и стал уже классическим. Данная методика
подразумевает хирургическое вмешательство,
состоящее из двух этапов: 1 этап – операция установки имплантата; 2 этап – операция раскрытия
имплантата. По такому протоколу устанавливают
только разборные имплантаты, состоящие из внутрикостной (непосредственно имплантат) и внекостной (абатмент) части.
В одноэтапном протоколе (одноэтапная
имплантация) из хирургической части исключается второй этап операции – раскрытие имплантата,
а внекостная часть (абатмент) позиционируется
сразу во время операции установки имплантата.
Заживление в этом случае проходит трансгингивально. Одноэтапно можно устанавливать как одноэтапные (монолитные) имплантаты, так и двух­
этапные (разборные) имплантаты, сразу фиксируя
на них формирователь десны или абатмент.
Одноэтапный имплантат имеет те же части,
что и двухэтапный – внутрикостную и абатмент,
но при этом они соединены монолитно (рис. 3).
При сравнении основных характеристик протоколов имплантации можно сделать вывод, что одноэтапная методика является хорошей альтернативой
и во многом превосходит двухэтапную (табл. 2).
Не следует путать одноэтапную имплантацию
с одномоментной и мини-имплантацией.
Одномоментная имплантация – это установка
импланта сразу же после удаления зуба. Может
производиться как по одноэтапному, так и двух­
этапному протоколу.
Мини-имплантатами называются имплантаты
маленького диаметра (до 2,5 мм), которые, как правило,
устанавливаются «бескровно», т.е. без разреза (отслаивания лоскута). К сожалению, такой способ установки
зачастую ведет к их потере ввиду «слепоты» позиционирования в альвеолярном гребне [2, 20].
Особенности
Одноэтапный имплантат имеет те же части, что
и двухэтапный – внутрикостную и абатмент, но
при этом они соединены монолитно. Это позволяет
устанавливать их более агрессивно, делая спрединг
кости в сложных случаях. Они активно используются в качестве альтернативы при сильной атрофии
(узкий альвеолярный гребень), покрывая большее
количество клинических ситуаций. Это позволяет
уходить от костной пластики и сокращать, тем
самым, сроки лечения. Монолитные имплантаты
менее требовательны к количеству и качеству
кости, но требуют значительно большего внимания
при установке.
Известно, что биомеханика распределения
напряжений в костной ткани при имплантации
аналогична распределению напряжений в однокорневом зубе [3, 18]. И поскольку функционально монолитная структура гораздо надежнее
разборной, исключены такие проблемы, как раскрутка абатмента, перелом фиксирующего винта
или имплантата, а само отсутствие микрощели
Таблица 2
Сравнительная характеристика одноэтапного
и двухэтапного протоколов имплантации
Некоторые характеристики протоколов
имплантации
Одноэтапный
протокол
Двухэтапный
протокол
Количество этапов операции/
хирургических инструментов
Простота алгоритма установки
Атравматичность
Длительность операции
V=V
Риски во время заживления
Количество/сложность манипуляций
при протезировании
Сроки полной реабилитации
Рис. 3. Пример одноэтапного имплантата и схема протокола
его установки
50
Экономичность имплантации
Проблемы стоматологии / Actual problems of stomatology
2014. № 2
Original studies
ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ И ИМПЛАНТОЛОГИЯ / surgical dentistry and implantology
в месте соединения исключает бактериальное
загрязнение, появление неприятного запаха или
развитие периимплантита [3, 10, 11, 13, 14, 18].
Одноэтапные имплантаты обычно имеют корневидную форму и агрессивный дизайн резьбы. Они
обеспечивают максимальную первичную стабильность и распределяют жевательную нагрузку равномерно по всей площади поверхности, не вызывая
напряжений в поперечных и продольных сечениях,
вплоть до наступления остеоинтеграции (рис. 4).
Стабилизация достаточна даже в пористой кости
с преобладанием губчатой структуры (тип D4
по Leckholm/Zarb, 1985).
Особенностью является также то, что диаметр
сформированного костного отверстия для имплантата Ø 4,5 мм составляет всего Ø 3 мм, что позволяет
устанавливать имплантаты в узкий альвеолярный
гребень, избегая таких сложных манипуляций, как
костная пластика с ее часто разочаровывающими
результатами. При этом монолитный имплантат
устанавливается с любым необходимым усилием,
даже если это значительно превышает 50 см, максимально допустимым у всех двухэтапных конструкций ввиду опасности их разлома.
Надо отметить, что стоимость такой имплантации
довольно невысока. Она складывается из минимального набора расходных материалов и сопутствующих инструментов, что снижает себестоимость
процедуры. При этом стоимость коронки на зубе
и имплантате не отличается [6].
При протезировании на одноэтапных имплантатах могут применяться различные виды конструкций: несъемные (коронки, мостовидные протезы), съемные (частичные и полные с замковым,
телескопическим, балочным креплением).
Краткое сравнение разборных и монолитных
имплантатов приведено в следующей таблице
(табл. 3).
Рис. 4. Схема математической модели расчета распределения жевательных нагрузок методом конечных элементов
Сравнительная характеристика одноэтапных и двухэтапных имплантатов
Таблица 3
Одноэтапный (монолитный)
имплантат
Двухэтапный (разборный)
имплантат
Требования к параллельности опор
V
—
Бактериальная контаминация соединения
—
Риск разлома имплантата
—
V
V
Риск подвижности после установки
V
—
Риск подвижности после протезирования
—
Сложность удаления имплантата при необходимости
—
V
V
—
V
Некоторые характеристики имплантатов
Самоуплотнение кости (аутоспрединг)
Возможность изменения угла установки имплантата
Возможность установки в узкий альвеолярный гребень
Возможность изменения угла абатмента
Единая ортопедическая платформа
Простота изготовления коронки
Риск раскрутки винта абатмента
Экономичность протезирования
www.dental-press.com
Проблемы стоматологии / Actual problems of stomatology
2014. № 2
51
ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ И ИМПЛАНТОЛОГИЯ / surgical dentistry and implantology
Планирование
Планирование в имплантологии занимает принципиальное место. Успех или неудача зависят во
многом от этого. Необходимо помнить, что конечной
целью имплантации является именно ортопедическая конструкция, т.е. новые зубы пациента. Стремление к усложнению плана лечения не всегда оправдано клинически, этически и экономически [12, 15].
И если сложное лечение не гарантирует эстетический долгосрочный конечный результат, более простой и надежный путь является предпочтительным.
На этапе планирования после опроса пациента
и выявления его жалоб проводится клинический
осмотр с применением дополнительных методов
исследования (рентгенография, томография, реография, денситометрия, изучение контрольно-диагностических моделей, анализов крови). Совместно
с врачом-ортопедом и зубным техником проводится анализ полученных данных с целью оптимизации окклюзионной нагрузки, и составляется
план лечения. При необходимости изготавливаются
рентгенологический и хирургический шаблон.
После оценки клинической ситуации выбирается
количество, наиболее подходящая длина и диаметр
имплантатов и места их установки [3, 13, 18].
Необходимо отметить, что установление доверительных отношений в коммуникации пациент/
врач, является неотъемлемой частью успешного
лечения, так как эмоциональное восприятие для
пациента не менее важно, чем визуальное или
функциональное [9].
Хирургический этап
По одноэтапной методике дентальная имплантация проводится согласно стандартному хирургическому протоколу.
Особенностью хирургического этапа является чрезвычайная важность позиционирования
Рис. 5. Правильное позиционирование одноэтапного
имплантата при установке
52
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
имплантатов во время установки (место установки
и направление оси). Поскольку даже при использовании навигационных техник, запланированное и
фактическое расположение и ориентация имплантата почти всегда отличаются друг от друга, оперирующему хирургу необходимо самостоятельное
видение будущего протезирования [2, 17, 19, 20].
У врачей, имеющих ортопедический опыт, это не
вызывает сложностей, и лучше всего получается у
имплантологов, самих занимающихся протезированием на имплантатах (рис. 5).
Во время установки контролируется глубина
погружения, минимально до границы шероховатой
и полированной поверхности. Лучше, учитывая
будущую травматическую атрофию гребня, погружать полированную шейку на 1-2 мм. После этого
обязательна проверка межокклюзионной высоты
в положении центральной окклюзии. Разобщение
абатмента и его антагониста в полости рта должно
быть безусловным, т.е. видимым на 1-3 мм, необходимыми для будущей коронки. Необходимо также
помнить об апроксимальных расстояниях между
зубами и имплантатами, чтобы костная перегородка между их краями была не менее 2-3 мм.
Ортопедический этап
При правильном позиционировании протезирование на одноэтапных имплантатах не вызывает
затруднений и отличается простотой и надежностью.
Спустя 8-12 недель после операции бескровно
устанавливаются силиконовые формирователи
десны. И уже через 2-3 дня снимается двухслойный
одномоментный силиконовый оттиск с помощью
стандартной слепочной ложки и пластиковых трансферных колпачков («техника закрытой ложки»).
Техника «открытой ложки» и металлических прикручиваемых трансферов в этом протоколе не применяются, к тому же, простой прямой оттиск абатмента
намного лучше традиционной техники открытой
ложки [12]. Для точного прилегания мягких тканей
и контура прорезывания коронки желательно изготовление гипсовой модели с десневой маской.
При неблагоприятном наклоне необходимо
препарировать абатмент. Это производится либо
непосредственно во рту перед получением оттиска
(он в таком случае снимается без трансферных колпачков, как со своих зубов), либо аналог абатмента
фрезеруется техником на гипсовой модели, затем
изготавливается протез и ключ для врача из моделировочной пластмассы.
Стоимость зуботехнических работ на таких
имплантатах аналогична стоимости стандартных
работ на естественных зубах, поскольку не требует
Проблемы стоматологии / Actual problems of stomatology
2014. № 2
Original studies
покупки самого абатмента, долгих процедур его
снятия/установки и специальных фрез.
Конструкции фиксируется на постоянные
цементы: стеклоиономерный, поликарбоксилатный, цинкфосфатный. При установке металлокерамических коронок также часто используется
пластичный цемент для временной фиксации, при
этом, такую конструкцию всегда можно снять, а
степень фиксации достаточна, если изготовленная
конструкция прецизионна.
Заключение
Имплантация занимает все большее место в
практике врачей-стоматологов, и признается самым
перспективным направлением в развитии нашей
специальности. Одноэтапный протокол имплантации включает те же хирургические этапы, что и
двухэтапный, за исключением этапа операции раскрытия имплантата. Он характеризуется простотой
и минимумом хирургических шагов и компонентов,
не отличаясь эффективностью лечения. При этом
результат лечения зависит от знаний и мастерства
врача, а не от вида и марки имплантата.
Выводы
1. Применение одноэтапной концепции и
одноэтапных имплантатов является альтернативой
общепринятой методике двухэтапного протокола и
позволяет во многих случаях с успехом избегать
костной пластики, являющейся достаточно травматичной, долгой, дорогой и недостаточно предсказуемой процедурой. Тем самым, уменьшается
срок реабилитации пациентов.
2. Одноэтапные (монолитные) имплантаты
лишены недостатков двухэтапных (разборных),
более просты в протезировании, но в то же время,
требуют от врача более точного позиционирования
во время операции.
3. Наличие ортопедического опыта у оперирующего хирурга обеспечивает простоту и успех
дальнейшего протезирования.
4. Изготовление несъемных ортопедических
конструкций и их себестоимость не отличается от
таковых на собственных зубах.
5. Одноэтапный имплантат является недорогим выбором, особенно в сложных клинических
случаях, требующих простых решений.
Литература
1. Дов М. Олмог. Предотвращение неудачных результатов
в имплантологии // Dental Tribune Россия. №4. – Т.12. –
Август, 2013. – С. 22.
www.dental-press.com
ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ И ИМПЛАНТОЛОГИЯ / surgical dentistry and implantology
2. Жан-Николя Ассон, Жак Ассид. TRIPOD – новый протокол
немедленной нагрузки имплантатов // Dental Tribune
Россия. №2. – Т.12. – Апрель,2013. – С. 1.
3. Загорский В.А. Протезирование при полной адентии // М.,
Медицина. – 2008. – 374 с. – С. 144-170.
4. Копейкин В.Н., Миргазизов М.З. Ортопедическая стоматология: Учебник. – Изд. 2-е доп. – М.: Ме­дицина, 2001. – 624 с.
5. Кулаков А.А. Хирургические аспекты реабилитации больных
с дефектами зубных рядов при использовании различных
систем зубных имплантатов: автореферат диссертации ...
доктора медицинских наук. – М., 1997. – 27 с.
6. Мауро Лабанка. Рентабельность в имплантологии // Dental
Tribune Россия. №3. –Т.12. – Июль, 2013. – С. 1-4.
7. Параскевич В.Л. Дентальная имплантология // М., МИА. –
2006. – 339 с.
8. Робустова Т.Г. Имплантация зубов. Хирургические аспекты
// М., Медицина. – 2003. – 558 с.
9. Стоев В., Петкова П. Наши пациенты, кто они? // Софтрейд. –
2011. – 208 с.
10. Стоматологическая имплантология // Под ред. С.Ю. Иванова. – М.: ГОЭТАР-мед. – 2004. – 295 с.
11. Февралева А.Ю., Давидян А.Л. Атлас пластической хирургии
мягких тканей вокруг имплантатов // Поли Медиа Пресс. –
2008. – 264 с.
12. Цви Фудим. Обзор методик получения оттисков при
имплантации: применение оттискного трансфера в сравнении с прямым оттиском абатмента // Dental Tribune
Россия. №2. –Т.12. – Апрель, 2013. – С.22.
13. Шастин Е.Н. Творческий потенциал дентальной имплантации
// Дентал Юг. – №10. – Ноябрь, 2008. – С. 46-48.
14. Brånemark P.I., Zarb G., Albrektsson T.. Integrated Prostheses
- Osseointegration in Clinical Dentistry // Quintessence Publishing, Co., Inc. – 1985. – Chicago. – 352 p.
15. Matthias Peuten, Anton Dunsche. Ethik und Ästhetik in der
Implantologie // ZAHN PRAX 15, 2. – 2012. – Р. 100-105
16. Scharf D.R., Tarnow D.P. Success rates of osseointegration for
implants placed under sterile versus clean conditions// Journal
of Esthetic Dentistry 1994; 6 (2): 61-4.
17. Schneider D., Marquardt P., Zwahlen M., Jung R.E. A systematic
review on the accuracy and the clinical outcome of computerguided template-based implant dentistry // Clin. Oral Implants
Res. 2009; 20 Suppl 4: 73-86.
18. Troedhan A., Schlichting I. and Kurrek A. Aesthetic gingival
management: Preservation of the anatomical structures and
the gingival aesthetics by immediate implant-insertion after
loss of anterior teeth and premolars – Results of a 5-year
prospective study with 348 inserted one-phase implants //
Open Journal of Stomatology, 2013, 3, 146-154.
19. Valente F., Schiroli G., Sbrenna A. Accuracy of computer-aided
oral implant surgery: a clinical and radiographic study. // Int.
J. Oral Maxillofac. Implants 2009; 24 (2): 234-42.
20. Yong L.T., Moy P.K. Complications of computer-aided-design/
computer-aided-machining-guided (NobelGuide) surgical
implant placement: an evaluation of early clinical results. //
J. Clin. Implant Dent. Relat. Res. 2008; 10 (3): 123-7.
21. Полупан П.В. Одноэтапная имплантация – новый горизонт
в имплантологии. Dental Tribune. Россия. 2014; 1 (13): 6-8.
Проблемы стоматологии / Actual problems of stomatology
2014. № 2
53
НА ПРАВАХ РЕКЛАМЫ
Атравматичное удаление
зубов с помощью
периотомов Luxator®
Саймон Джонс
преподаватель при деканате
Стоматологического колледжа
Университета в Ньюкасле,
ведущий стоматолог Национальной
Службы Здравоохранения Соединенного
Королевства, г. Мидлсборо, Англия
Atraumatic extractions with Luxator
Periotome
By Dr. Simon Jones
54
Вероятно, удаление зуба – это самое травмирующее событие для пациента в стоматологической хирургии, и если процедура не идет гладко,
то она может стать источником стресса еще и для
врача-стоматолога! Если использование простого
хирургического инструмента может сделать процедуру удаления зуба намного более простой и легкой
для врача и пациента, то меня удивляет, почему
же инструменты Luxator® от Directa Dental до сих
пор не стали предметом первого выбора всех стоматологов.
Для того чтобы понять, как наилучшим образом
удалить зуб, необходимо оценить структуры
и силы, удерживающие зуб в естественном положении. Только преодолев эти силы, мы сможем
удалить зуб.
Сначала рассмотрим кость, окружающую корни
зуба. Так как кость расположена в непосредственной близости по отношению к корню, любые
неровности, поднутрения или изгибы на поверх-
ности корня будут обеспечивать его механическую
ретенцию. Для того чтобы преодолеть механическую ретенцию, следует расширить зубную лунку
так, чтобы кость не мешала удалению корня.
Вторым фактором сопротивления извлечению
зуба является периодонтальная связка, состоящая
из коллагеновых волокон. Подобно миллионам
маленьких натянутых веревок, суммарная прочность этих коллагеновых волокон позволяет
зубу сопротивляться действию самых сильных
жевательных усилий. Теперь представим себе,
какая сила потребуется для преодоления этой
суммарной прочности, если мы просто решили
вытащить зуб.
Третья сила, которую придется преодолеть, –
это атмосферное давление. При извлечении зуба из
лунки под верхушкой его корня образуется пустота
или вакуум, и, пока эта пустота не заполнится
кровью или входящим воздухом, атмосферное
давление будет эффективно заталкивать зуб назад
Рис. 1. Периотом Luxator®
Рис. 2. Люксатор отделяет волокна периодонтальной связки
и расширяет зубную лунку
Проблемы стоматологии / Actual problems of stomatology
2014. № 2
НА ПРАВАХ РЕКЛАМЫ
в то положение, в котором он находился раньше.
Каждый, кто помнит эксперимент с магдебургскими полусферами, описываемый в школьном
учебнике по физике, знает, что простое атмосферное давление может оказывать сопротивление,
равное силе двух упряжек лошадей, пытающихся
растащить сферы в разные стороны.
Не удивительно, что простое использование
щипцов и грубого усилия может привести к ненужной
потере альвеолярной кости, перелому корня и, следовательно, к еще большему стрессу не только для
пациента, но и для хирурга-стоматолога. А если этому
будет сопутствовать перелом бугра верхней челюсти,
то ваш день определенно не задался!
Тщательное и продуманное использование
инструментов Luxator ® позволяет стоматологу
разделить и победить силы, удерживающие зуб
в лунке, делает процесс удаления зуба более предсказуемым и дает возможность избавиться от
стресса.
Размер инструмента Luxator ® должен соответствовать диаметру корня, а угол лезвия выбирают так, чтобы обеспечить лучший доступ. Верхушку инструмента Luxator® осторожно внедряют
www.dental-press.com
в десневой край так, чтобы лезвие инструмента
находилось под небольшим углом в направлении
к поверхности корня. Это обеспечит внедрение
Luxator ® в периодонтальную связку между
гребнем альвеолярного отростка и корнем.
В периодонтальной связке инструмент Luxator®
ведут книзу по длине корня колебательными движениями с устойчивым осевым нажатием (рис. 2).
Это движение, во-первых, разъединяет коллагеновые волокна периодонтальной связки, затем,
по мере продвижения лезвия инструмента на глубину, позволяет расширить лунку для создания
более легкого пути удаления зуба. И, наконец, по
мере разрезания периодонтальной связки и постепенного расширения лунки поступающие кровь
и воздух разрушают вакуум, препятствующий
удалению зуба.
Luxator® следует внедрять по окружности корня,
насколько это возможно, для равномерного расширения зубной лунки. После завершения процедуры
можно удалить зуб щипцами, хотя часто даже это
не требуется для зубов с одним корнем.
При использовании инструмента Luxator ®
его рукоятка удобно помещается в кисти руки,
Проблемы стоматологии / Actual problems of stomatology
2014. № 2
55
НА ПРАВАХ РЕКЛАМЫ
Рис. 4. Сравнение инструментов
Luxator Periotome и Luxator Forte
Рис. 3. Правильное обращение с периотомом Luxator
инструмент удерживают между большим и другими пальцами и раскачивают; указательный
палец направлен к верхушке инструмента (рис. 3).
Это позволяет точно контролировать направление
верхушки инструмента и препятствует соскальзыванию. Следует избегать приложения избыточных
усилий: Luxator® – это хирургический инструмент,
а не стоматологический элеватор, и с ним надо
обращаться, как с хирургическими инструментами.
Для расширения диапазона возможностей
инструментов Luxator® компания Directa создала
новый инструмент, названный Luxator Forte. Если
при расширении зубной лунки Люксатором вы
почувствуете, что нужны бóльшие усилия для расширения и извлечения зуба, вы можете воспользоваться более сильным инструментом Luxator Forte.
Инструмент Luxator Forte легко распознать по его
черной рукоятке (рис. 4). Последовательность люксации, за которой следует поднятие зуба, означает,
что щипцы используются только для того, чтобы
легко извлечь зуб из лунки.
Шведская стоматологическая компания Directa
не только придумала название «Люксатор», но
и расширила диапазон инструментов для идеального удаления зубов. Использование лезвий из
56
Рис. 5. Атравматичное удаление зуба
высококачественной нержавеющей стали хирургического назначения в сочетании с двухэтапной
технологией формовки полимерной рукоятки
уникального эргономического дизайна позволило
выпустить высококачественный инструмент, предназначенный для надежной многолетней эксплуатации в клинике и способный выдержать бесчисленное количество циклов промывки, дезинфекции
и стерилизации в автоклаве.
Используя Люксаторы уже более двадцати лет,
я не могу представить себе процедуру удаления
зуба без разрезания волокон периодонтальной
связки моим надежным другом-инструментом. Удаление зуба без люксатора напоминает мне попытку
снять с ноги туго зашнурованный ботинок.
Проблемы стоматологии / Actual problems of stomatology
2014. № 2
Original studies
ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ / Orthopedic dentistry
О структуре
стоматологической
ортопедической помощи,
оказываемой в крупном
промышленном городе
В настоящее время ВОЗ отмечает высокий уровень распространенности патологии зубочелюстной
системы. Несмотря на успехи профилактической стоматологии, более чем у 70% пациентов в возрасте
20-60 лет нарушена целостность зубных рядов, поэтому нуждаемость в ортопедическом стоматологическом лечении по-прежнему остается высокой [1, 3].
В значительной степени рост потребности в оказании специализированной помощи обусловлен прогрессирующим увеличением во всем мире числа
людей старшего и пожилого возраста, в связи с чем
достаточно велика их доля на стоматологическом
приеме [2, 6]. Нуждаемость в съемных протезах у
пациентов неуклонно растет, достигая в США 50%,
в Швеции – 60%, в Дании и Великобритании –
более 70-75% [5]. Кроме того, квалифицированная
ортопедическая помощь необходима больным с
патологией тканей пародонта, повышенной стираемостью твердых тканей зубов. Данные заболевания
обнаружены у 40-68% лиц старшего возраста.
Патология зубочелюстной системы диагностируется у подавляющего числа пациентов, обратившихся
как в целях профилактики, так и нуждающихся
в лечении. Причинами развития стоматологических
заболеваний являются многочисленные эндогенные
и экзогенные факторы, в том числе влияние окружающей среды, которое в значительной степени проявляется в г. Перми – крупнейшем промышленном
центре Приволжского федерального округа.
Потеря зубов неизбежно нарушает структурно-функциональный и эстетический оптимум
не только челюстно-лицевой области, но и многих
систем организма, приводя к серьезным медико-социальным последствиям [4]. Качественные ортопедические пособия требуют значительных капитальных вложений, рациональное планирование
и использование которых на региональном уровне
невозможно без достоверной информации о структуре стоматологической заболеваемости и потребностях в оказании соответствующей помощи.
Цель работы
Изучение особенностей структуры стоматологической патологии и анализ обращаемости за ортопедической стоматологической помощью населения г. Перми.
www.dental-press.com
Муртазина М.А.
аспирант кафедры
микробиологии
и вирусологии с
курсом клинической
лабораторной
диагностики ГБОУ ВПО
ПГМА им. ак. Е.А.Вагнера
Карпунина Т.И.
д.б.н., профессор
кафедры микробиологии
и вирусологии с
курсом клинической
лабораторной
диагностики ГБОУ ВПО
ПГМА им. ак. Е.А.Вагнера
Резюме
Статья посвящена актуальной на сегодняшний день
проблеме обращаемости за стоматологической ортопедической помощью населения в крупном промышленном городе, где окружающая среда существенно
влияет на стоматологическое здоровье популяции.
Целью статьи является анализ изучения трехлетней
динамики обращаемости за стоматологической ортопедической помощью, также в статье анализируется
гендерный и возрастной состав обратившихся. В качестве исследовательской задачи авторами предпринята
попытка оценить структуру нуждающихся в стоматологической ортопедической помощи. В заключении
раскрывается сложившаяся ситуация по структуре
обратившихся. Выявленные структурные особенности
и отмеченный рост числа пациентов, ортопедическое
лечение которых требует применения частичных
съемных протезов и искусственных коронок, необходимо учитывать при разработке стратегии повышения
качества и оптимизации объемов оказываемых ортопедических пособий для более полного удовлетворения потребностей населения в изученном регионе.
Ключевые слова: нуждаемость в стоматологическом
ортопедическом лечении, обращаемость за стоматологической ортопедической помощью.
Материалы и методы
Проанализированы 3012 амбулаторных карт
стоматологического здоровья за период с 2010 по
2012 гг. методом сплошной выборки пациентов всех
возрастов. При оценке анализируемых показателей
учитывали среднюю ошибку (m) выборки (ошибка
репрезентативности) и критерий достоверности различия признаков (Т) – критерий Стьюдента.
Результаты и обсуждение
Анализ обращаемости населения г. Перми за стоматологической помощью позволяет констатировать, что
существенного изменения в количестве обращений
за три года наблюдений не произошло. Показатель
Проблемы стоматологии / Actual problems of stomatology
2014. № 2
57
ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ / Orthopedic dentistry
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Асташина Н.Б.
д.м.н., доцент кафедры
ортопедической
стоматологии ГБОУ ВПО
ПГМА им. ак. Е.А.Вагнера,
[email protected]
Метелева Т.Г.
главный внештатный
специалист-стоматолог
Управления
здравоохранения
администрации г. Перми
On the structure of the dental
orthopedic care, turns out to be in
a large industrial city
Murtazina M.A., Karpunina t.i.,
astashina n.b., meteleva t.g.
The summary
The article is devoted to date negotiability for dental
and orthopedic care population in a large industrial city,
where the environment significantly affects the dental
health of the population. The purpose of article is to
analyze the three-year study of the dynamics of uptake
of dental and orthopedic care, as in article analyzes the
gender and age composition applied. As a research task
authors attempted to assess the structure in need of
dental and orthopedic care. In conclusion, the situation
revealed by the structure applied. Structural features
identified and marked increase in the number of patients,
orthodontic treatment requires application of partial
dentures and artificial crowns, to consider when developing a strategy to improve and optimize the volume of
the provided orthopedic aids to better meet the needs
of the population in the studied region.
Keywords: needs in dental orthopedic treatment, uptake
of dental and orthopedic care.
обращаемости составил 9841,95±57,46 на 100 000
жителей в 2012 г. против 9938,23±57,71 в 2010 г. Не
претерпел существенных изменений этот критерий
в когорте обратившихся за ортопедической помощью,
удельный вес которой в структуре всей обращаемости
в 2012 г. составил 23,94% против 23,73% в 2010 г.,
а показатели на 100 000 населения составили соответственно 2356,09±29,26 и 2358,05±29,27.
В то же время, характеризуя структуру ортопедической помощи, следует отметить изменения,
произошедшие в ней за рассматриваемый период.
Можно с уверенностью утверждать, что сократилось
число обращений пациентов с полным отсутствием
зубов. Этот показатель в 2012 г. составил 298,6±10,53
58
Рис. 1. Обращаемость населения г. Перми за ортопедической
стоматологической помощью в стоматологические клиники
города в период 2010 по 2012 гг.
на 100 000 населения против 336,65±11,7 в 2010 г.
(Т=4,96). Также достоверно сократилось число пациентов, ортопедическое лечение которых проведено с
применением мостовидных протезов до 741,21±16,55
в 2012 г. против 844,65±17,65 в 2010 г. (Т=8,55). На
этом фоне наметилось некоторое увеличение числа
используемых частичных съемных протезов – 777,21
на 100 000 в 2012 г. против 744, 56 в 2010 г., достоверно возросло число зафиксированных искусственных коронок до 538,07±14,12 на 100 000 в 2012
г. против 432,19±12,65 в 2010 г. (Т=11,17), (рис. 1).
Оценивая возраст обратившихся за ортопедической помощью в 2010-2012 гг., можно говорить о ее стабильно высокой востребованности
в старших возрастных группах. Характерен низкий
удельный вес пациентов в возрасте до 50 лет,
с достоверным увеличением обращаемости в возрастных группах 50-59 лет и старше 60 лет, суммарный процент которых за 2010-2012 гг. составил
24,57±1,57 и 47,48±1,82 соответственно (рис. 2).
Рассматривая гендерный состав пациентов,
можно констатировать, что во всех возрастных
группах достоверно преобладают женщины,
доля которых составляет от 60,63% до 70,68%,
а мужчин – от 29,32% до 39,37% (рис. 3).
По результатам изучения суммарной внутригодовой динамики обращений за ортопедической
помощью можно сказать, что достоверно чаще обращаются в феврале – апреле и августе (табл. 1).
Заключение
Таким образом, при изучении динамики обращаемости населения в стоматологические поликлиники
г. Перми установлено, что количество обратившихся,
их гендерная и возрастная структура за анализируемый период достоверно не изменились. Наибольший удельный вес составили пациенты старше
60 лет (47,48%) и 50-59 лет (24,57%). Женщины чаще
Проблемы стоматологии / Actual problems of stomatology
2014. № 2
Original studies
ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ / Orthopedic dentistry
Рис. 2. Возрастная структура обратившихся
за ортопедической помощью (%)
обращались за ортопедической стоматологической
помощью: среди обратившихся доля женщин составляла от 60,63% до 70,68%, достоверно превышая
удельный вес мужчин (от 29,32% до 39,37%). Выявленные структурные особенности и отмеченный рост
числа пациентов, ортопедическое лечение которых
требует применения частичных съемных протезов
и искусственных коронок, необходимо учитывать
при разработке стратегии повышения качества
и оптимизации объемов оказываемых ортопедических пособий для более полного удовлетворения
потребностей населения в изученном регионе.
Рис. 3. Гендерная структура обратившихся
за ортопедической помощью суммарно 2010–2012 гг.
3.
4.
5.
Литература
1. Абдуллатипов М.А. Маркетинговое исследование динамики
обращаемости населения за ортопедической стоматологической помощью в крупные частные медицинские организации: Дисс… канд. мед. наук. Москва, 2011. – 147 с.
2. Алимский А.В., Вусатый В.С., Прикулс В.Ф. Пораженность
кариесом зубов лиц пожилого и преклонного возраста,
6.
проживающих в Москве и Подмосковье // Стоматология.
2004. №3. – С. 55-56.
Ввозный A.B. Нуждаемость взрослого населения г. Тюмени
в ортопедической стоматологической помощи // Институт
стоматологии. 2007. №4. – С. 15.
Гилева О.С., Халилаева Е.В., Либик Т.В., Подгорный Р.В.,
Халявина И.Н., Гилева Е.С. Многоступенчатая валидация
международного опросника качества жизни «Профиль
влияния стоматологического здоровья» OHIP-49-RU //
Уральский медицинский журнал. 2009. №6. – С. 104-109.
Косенко Л.Г. Анализ результатов протезирования съемными
пластиночными конструкциями с базисами из термопластических полимеров: Автореф. дис. канд. мед. наук. – Санкт-Петербург, 2012. – 22 с.
Рошковский Е.В. Изучение нуждаемости в ортопедической
стоматологической помощи лиц пожилого и старческого
возраста, а также долгожителей и особенности ее оказания
в геронтологических стационарах: Автореф. дис. канд. мед.
наук. Москва, 2008. – 25 с.
Таблица 1
Внутригодовая динамика обращений за ортопедической стоматологической помощью
в городскую стоматологическую поликлинику г. Перми в 2010–2012 гг.
Месяц
2010 год
абс.
%
2011 год
±2т
абс.
%
2012 год
±2т
абс.
%
Сумма 2010-2012 гг.
±2т
абс.
%
+ 2т
январь
57
6,48
1,66
55
6,04
1,58
97
7,94
1,55
209
6,94
0,93
февраль
80
9,09
1,94
83
9,11
1,91
106
8,68
1,61
269
8,93
1,04
март
85
9,66
1,99
87
9,55
1,95
119
9,75
1,70
291
9,66
1,08
апрель
88
10,00
2,02
91
9,99
1,99
115
9,42
1,67
294
9,76
1,08
май
60
6,82
1,70
66
7,24
1,72
88
7,21
1,48
214
7,10
0,94
июнь
42
4,77
1,44
42
4,61
1,39
102
8,35
1,58
186
6,18
0,88
июль
50
5,68
1,56
51
5,60
1,52
114
9,34
1,67
215
7,14
0,94
август
112
12,73
2,25
118
12,95
2,23
105
8,60
1,60
335
11,12
1,15
сентябрь
93
10,57
2,07
93
10,21
2,01
85
6,96
1,46
271
9,00
1,04
октябрь
78
8,86
1,92
81
8,89
1,89
82
6,72
1,43
241
8,00
0,99
ноябрь
70
7,95
1,82
74
8,12
1,81
99
8,11
1,56
243
8,07
0,99
декабрь
65
7,39
1,76
70
7,68
1,76
109
8,93
1,63
244
8,10
0,99
www.dental-press.com
Проблемы стоматологии / Actual problems of stomatology
2014. № 2
59