«СОГЛАСОВАНО»;doc

Роль папилломавирусной (HPV) инфекции
при различной патологии шейки матки
Л. А. Коломиец, О. Н. Чуруксаева, Л. Н. Уразова, Н. В. Севостьянова
Научно-исследовательский институт онкологии ТНЦ СО РАМН, Томск
Проблема профилактики, выявления
и лечения больных раком шейки матки,
несмотря на достигнутые успехи,
продолжает оставаться актуальной. Возникновение рака шейки матки можно
предупредить путем профилактических
мероприятий, включающих первичную
профилактику, куда входит предупреждение урогенитальных инфекций, использование барьерных методов контрацепции, наличие постоянного сексуального партнера и методы вторичной
профилактики, к которой относится выявление и лечение фоновых и предопухолевых состояний эпителия шейки матки.
Причины возникновения и развития заболеваний шейки матки окончательно не
установлены, но ряд факторов внешней и
внутренней среды имеет существенное
значение в патогенезе патологических
процессов слизистой шейки (раннее
начало половой жизни, частая смена сексуальных партнеров, травма шейки матки, паритет родов, раннее наступление
менархе, урогенитальные инфекции, абсолютная и относительная гиперэстрогения) [8].
Аналитический обзор публикаций
по проблеме этиопатогенеза патологических
состояний
шейки
матки
свидетельствует о важной роли в данном
процессе экзогенных факторов, в частности, генитальной папилломавирусной
инфекции (HPV) [10, 11]. Данная
инфекция имеет особенности, отличающие ее от многих других, передающихся половым путем, поскольку
эти вирусы опухолеродны, т. е. способны
вызывать доброкачественные, а некоторые типы — злокачественные опухоли
шейки матки [2]. В опухолях шейки матки генетический материал вирусов папиллом выявляется в 90 % образцов. При
инфицированности онкогенными вирусами 16 и 18 у женщин в 20—150 раз
увеличивается риск развития рака шейки
матки. В связи с этим HPV-тестирование
в настоящее время рассматривается как
необходимый этап диагностики рака
шейки матки.
Длительный период инфекции, развитие рака лишь у небольшого числа инфицированных, моноклональность опухолей дают основание предполагать, что
инфекция вирусом является необходимым, но не достаточным условием в
развитии злокачественных новообразований, то есть, существуют дополнительные факторы, в том числе и генетические, задействованные в процессе трансформации нормальных клеток [2]. Таким
образом, для раннего выявления предопухолевых процессов и рака шейки матки существенное значение имеет
не только непосредственная диагностика
HPV-инфекции, но и регистрация тех
клинических и морфологических изменений, которые происходят в нормальных клетках эндоцервикса под влиянием
онкогенных типов HPV.
Цель исследования  выявить клинические, кольпоскопические и цитоморфологические особенности цервикальной папилломавирусной инфекции
5
при различных патологических процес- ская классификация патологических
сах шейки матки.
процессов шейки матки и цервикального
канала (Ганина К. П. и соавт., 1985).
Материал и методы
Анализ эпителиальных клеток эндоцервикса проводился для выявления цитоОбследовано 923 пациентки в возлогических изменений: атипичных форм
расте 16—78 лет на наличие HPV 16/18эпителиальных клеток, количественного
инфекции, обратившихся на консультасодержания двуядерных, а также клеток
тивный прием. Все обследованные были
с вакуолизацией ядра, цитоплазмы, с
разделены на 3 группы, каждая из котокриодеструкцией
и
пульверизацией
рых еще подразделялась на две: вирусхромосом. Мазки для цитологического
позитивных
и
вирус-негативных.
исследования готовились и окрашиваПервую группу составили 449 больных
лись по общепринятой методике. ПЦРс фоновыми заболеваниями шейки матдиагностику HPV16/18 типов проводили
ки, включающие эрозии (в 12,9 % слупо стандартной методике с применением
чаев  рецидивирующие), лейкоплакии,
диагностических наборов фирмы «Лабоэндометриальные кисты шейки матки,
раторная диагностика» (Москва). Пополипы цервикального канала, эритролученные результаты были обработаны
плакии. Доля вирус-инфицированных в
с помощью параметрических статистипервой группе была 14 %. Вторую
ческих методов.
группу составили 69 больных с предопухолевыми изменениями шейки матки. Из Результаты исследования
них 31,6 % имели диспластические изме- и обсуждение
нения шейки матки 1 2 степени, а
Выявлено, что частота встречаемости
68,4 % — тяжелую дисплазию. Частота
встречаемости онкотропных вирусов онкотропных вирусов папилломы среди
папилломы среди обследованных этой обследованных в г. Томске и Томской
группы составила 14,5 %. Третью группу области составила 15 %, причем в 65 %
составили 73 больных раком шейки мат- встречался HPV 18, обладающий более
ки 1 4 стадий. Удельный вес вирус- агрессивными характеристиками, HPV
позитивных больных раком шейки мат- 16  в 25 % случаев и у 10 % обследуки  18 %. В контрольную группу вклю- емых были обнаружены оба онкотропчены 332 женщины, не имеющие клини- ных типа.
Преобладание 18 типа HPV-инфекции
ческих, цитологических, кольпоскопических изменений эпителия шейки матки. в регионе связано с особенностями расСреди них выделено 43 вирусоносителя пределения типов папилломавирусной
инфекции по географическим зонам,
16/18 типов вируса папилломы.
Всем
пациенткам
проводилось именно этот серотип характерен для азибимануальное обследование, взятие маз- атской территории, тогда как 16 тип
ков с поверхности экто- и эндоцервикса чаще встречается в Европейской части
для цитологического анализа, кольпо- страны.
Более 80 % женщин, инфицированных
скопия шейки матки, а также забор поверхностного эпителия с шейки матки HPV-инфекцией, были в возрасте
для проведения ПЦР-диагностики HPV до 50 лет, причем достаточно большой
16/18 типов. Для описания кольпоскопи- удельный вес вирус-позитивных пациенческих характеристик использовались ток приходился на возрастную группу
международные
кольпоскопические от 16 до 30 лет (30 %). Такой же удельтермины (Рим, 1990), а также модифици- ный вес выявлен в возрастной группе
рованная эндоскопически-морфологиче- от 41 до 50 лет. По мере увеличения воз6
раста снижается частота инфицирования
женщин: если среди женщин 51 60 лет
HPV-инфекция обнаружена в 13,4 % случаев, то у женщин старше 70 лет папилломавирусом поражены не более 1 %.
Пик заболеваемости вирус-позитивным
раком приходится на возраст от 31 до
40 лет (средний возраст 38,73,7 лет)
и имел достоверную разницу с вируснегативными больными раком шейки
матки, чей средний возраст был на 10 лет
старше и составил 49,82,6 лет.
Проведенные исследования не выявили достоверных различий относительно
времени начала половой жизни и семейного положения между вирус-позитивными и вирус-негативными больными во
всех клинических группах. Однако,
отмечено, что число сексуальных партнеров во всех обследуемых группах
было достоверно выше среди вируспозитивных пациенток, чем среди вируснегативных, причем если среди больных
с фоновой патологией таких женщин
было 35,6 %, с цервикальными дисплазиями  28,6 %, то среди больных вируспозитивным раком шейки матки таких
пациенток было 55,6 %.
Сравнительный анализ используемых
методов контрацепции во всех обследованных группах выявил, что гормональную контрацепцию использовали 5,4 %
среди вирус-позитивных больных с
фоновой патологией, 6 % больных с
диспластическими процессами шейки
матки и 11 % женщин, больных вируспозитивным раком шейки матки.
Возможно, увеличение риска цервикального рака, особенно у HPV-инфицированных женщин, происходит за счет активизации промоторов HPV-инфекции
оральными контрацептивами, что запускает канцерогенез и за счет повышенного риска инфицирования вследствие
низкого удельного веса использования
барьерной контрацепции.
Анализ клинического течения онкотропной HPV-инфекции выявил, что
среди обследованных наиболее частой
клинической формой онкотропной HPVинфекции была латентная (диагностируется только молекулярно-генетическими
методами исследования), которая при
фоновой патологии шейки матки наблюдалась в 61,9 %, при дисплазиях 
в 42,9 %, при раке шейки матки 
в 88,9 %. Именно пациентки с латентной
инфекцией представляют группу риска
по развитию неоплазий шейки матки.
Субклиническая форма встречалась соответственно в 21,4 %, 42,9 % и в 11,1 %
соответственно. Клинически выраженная форма в виде остроконечных папиллом отмечена в 16,7 % случаев с
фоновой патологией, в 14,2 % — с
дисплазиями и не наблюдалась у больных вирус-позитивным раком шейки
матки.
Кольпоскопическая картина цервикальной HPV-инфекции онкогенных
типов отличалась значительной вариабельностью, причем в зависимости от
того, с какими процессами сочеталась
папилломавирусная
инфекция,
преобладали те или иные изменения. По
мере усугубления тяжести изменений
слизистой соответственно менялась и
кольпоскопичесая картина в сторону более атипичных изменений, причем у вирус-позитивных больных это было более
выражено. Среди пациенток с фоновой
патологией шейки матки кольпоскопическая картина в основном характеризовалась эктопией (47 %) и зоной трансформации (44,6 %). Кольпоскопическая
картина папилломавирусной инфекции у
этих больных была полиморфна и сами
папилломатозные образования отличались гораздо большим разнообразием,
чем папилломы в других группах исследуемых. Кольпоскопические картины
у вирус-негативных пациенток дисплазиями были достаточно разнообразными и
имели признаки атипичного эпителия.
Наблюдались самые разнообразные сочетания: наиболее часто поля атипичного
7
эпителия обнаруживались с атипической
зоной превращения и йод-негативными
участками (10 %), у одной больной наряду с описанными изменениями выявлялся и ацето-белый эпителий, в 6 % случаев зона трансформации атипичного
эпителия сочеталась с йод-негативными
участками и ацето-белым эпителием, в
остальных случаях отмечались весьма
разнообразные сочетания атипического
эпителия.
Среди кольпоскопических характеристик вирус-негативных пациенток встречались и доброкачественные изменения,
чего не отмечалось у вирус-позитивных
больных цервикальными неоплазиями.
В 6 % выявлялась эктопия, в 14 % —
доброкачественная зона трансформации
с наличием ретенционных кист и расширенными сосудами. Воспалительные
изменения имелись у 16 % пациенток.
Как правило, такие доброкачественные
изменения наблюдались одновременно с
полями атипичного эпителия и атипической зоной трансформации. Наиболее
выраженные кольпоскопические признаки злокачественности эпителия шейки матки наблюдались в группе больных
раком шейки матки. В данной группе
наблюдались
сложные
сочетанные
кольпоскопические картины. У больных
вирус-позитивным раком шейки матки
в 22 раза чаще встречалась лейкоплакия,
в 1,4 
поля атипичного эпителия, в
1,3  атипичные сосуды, в 1,3  ацетобелый эпителий по сравнению с вируснегативными пациентками этой группы.
По всей видимости увеличение кольпоскопических признаков злокачественности эпителия у больных вирус-позитивным раком шейки матки обусловлено онкотропным действием HPV-инфекции.
Среди вирусоносителей и контрольной
группы визуальных изменений шейки
матки обнаружено не было, однако при
кольпоскопии выявлялись воспалительные изменения: в 15,4 % и в 11,2 %, телеангиоэктазии  в 2,6 % и 2,4 % соответ8
ственно. Воспалительные изменения у
этих женщин исчезли после курса противовоспалительной терапии и не отмечались при повторной кольпоскопии. При
цитологическом исследовании изменений у этих пациенток выявлено не было.
Кроме того, мы исследовали цитологические изменения, происходящие
в клетках эндоцервикса больных с предопухолевой патологией и раком шейки
матки. Контролем служили цитологические препараты здоровых женщин
и препараты вирусоносителей. Было показано, что HPV-инфекция вызывает значительное
снижение
количества
нормальных
эпителиальных
клеток
(19 % при норме 85,7 %). Одним из
выраженных цитологических признаков
вирусной инфекции является наличие
клеток с атипичными ядрами. У вируснегативных больных раком шейки матки
клетки с атипичными ядрами составляли
18,5 %, у позитивных — 20,2 %, что достоверно превышает соответствующие
показатели в контрольной группе (7,3 %
и 8,2 % соответственно при p < 0,01).
У больных
с
дисплазиями
также
прослежена аналогичная тенденция.
Отмечено достоверное увеличение
числа двуядерных клеток у больных
раком шейки матки (при HPV-инфекции
 12,9 %, при отсутствии инфицирования  11,2 %) в сравнении с контрольной группой (1,8 % и 2,1 % соответственно).
При анализе форм патологии ядра
в эпителиальных клетках, обнаружены
вакуолизация ядер и цитоплазмы, деструкция ядра. Число клеток с вакуолизацией ядра в группе здоровых вирусоносителей составляет 1,20,1 %, однако, при отсутствии вируса таких клеток не обнаружено. При диспластических изменениях, как при наличии HPVинформации в ДНК клеток, так и при ее
отсутствии, вакуолизация ядра достоверно превышала контрольные показатели.
В HPV-негативных образцах обна-
руживалось 25,01,2 % клеток с вакуолизацией ядра, в HPV-позитивных —
33,60,8 %. Аналогичные изменения
были установлены и в группах больных
раком шейки матки. Число клеток с деструкцией ядра у больных раком шейки
матки составило 33,3 % и 37,9 %, при
дисплазиях этот показатель также был
увеличен до 20,6 % и 25 % в сравнении
со здоровой группой — 10,2 % при обнаружении геномных последовательностей
вируса в ДНК клеток. Следует отметить,
что в случаях, где не было выявлено
инфицированности HPV, деструктивных
процессов в ядре клеток не отмечено.
Таким образом, выявленные уже на стадии вирусоносительства цитологические
изменения подтверждают существующую теорию вирусного канцерогенеза
рака шейки матки, разработанную
J. Cuzick [9], которая свидетельствует,
что цитопатические изменения в клетках
являются следствием действия онкогенных вирусов HPV-инфекции. Исходя
из этого, HPV-тестирование должно быть
необходимым элементом ранней диагностики рака шейки матки.
Выводы
Папилломавирусная инфекция имеет
широкий спектр клинических, кольпоскопических и цито-морфологических
проявлений. Полученные результаты
свидетельствуют о том, что для своевременного выявления фоновой, предопухолевой патологии и ранних стадий
рака шейки матки большое значение
имеет диагностика онкотропной папи-
лломавирусной инфекции, а также более
тщательное наблюдение за пациентками,
инфицированными онкогенными вирусами и входящими в группу риска
по развитию рака шейки матки.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Вишневская Е. Е., Бохман Я. В. Ошибки в онкогинекологической практике. Минск, 1994.
2. Завалишина Л. Э.,
Андреева Ю. Ю.,
Маныкин А. А., Франк Г. А., Лисицын Ф. В. Выявление ДНК вируса папилломы человека в шейке матки и гортани методом гибридизации in situ // Российский онкологический журнал. 1999. № 5.
С. 25 28.
3. Иванова И. М., Ганина К. П., Исакова Л. М.
Кольпоскопические признаки патологических
процессов шейки матки, ассоциированные с вирусом папилломы человека // Акушерство и гинекология. 1998. № 2. С. 38 42.
4. Козаченко В. П. Диагностика и лечение эпителиальных дисплазий и преинвазивной карциномы
шейки матки // Заболевания шейки матки, влагалища и вульвы / Под ред. Прилепской В. Н. М., 2000.
С. 139 152.
5. Краснопольский В. И., Радзинский В. Е., Буянова
С. Н. Патология влагалища и шейки матки. М.,
1997. С. 128 135.
6. Максимов С. Я., Савичева А. М., Башмакова М. А.
и др. Роль опухоль-ассоциированных типов папилломавирусной инфекции гениталий в генезе
фоновых заболеваний эктоцервикса, дисплазии и
преинвазивного рака шейки матки // Вопросы онкологии. 1999. Т. 45, № 6. С. 627 629.
7. Прилепская В. Н., Кондриков Н. И. Значение вируса папилломы человека в развитии диспластических процессов шейки матки // Гинекология для
практических врачей. 2000. Т. 2, № 3. С. 80 82.
8. Русакевич П. С. Фоновые и предраковые заболевания шейки матки. Минск, 1998.
9. Cuzik J. HPV-testing in cervical screening // Pharmacoepidemiology and DRUG SAFETY. 2001. Vol. 10.
P. 33 36.
10. Paz-Combes G, Zaitzman M, Cirac A, Alvarado PA.
Treatment (Rx) of recurrent human papilloma virus
(HPV) infection of the uterine cervix (UC) with recombinant interferon alpha 2b (INF) and as immune
prevention of cervical carcinoma (CC) (Meeting abstract) // Proc Ann. Meet Am Soc Clin Oncol. 1997.
№ 16. Р. A-1340.
11. Zur
Hausen
H. Papillomaviruses
as
carcinomaviruses // Advances in viral oncology / Ed.
Klein G. N. Y., 1989. Vol. 8. P. 1 26.
9