Лучевая диагностика и терапия - том 5 № 2

ISSN 20795343
Научнопрактический
рецензируемый
журнал
ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА И ТЕРАПИЯ
Магнитнорезонансная томография, ультразвуковая диагностика, рентгенология, компьютерная
томография, ядерная медицина, лучевая терапия
(5)
№
Учредители: СанктПетербургское радиологическое общество
Учреждение Российской академии наук Институт мозга
человека им. Н. П. Бехтеревой РАН
Российскофинский медицинский холдинг «АВАПЕТЕРСкандинавия»
Балтийский медицинский образовательный центр
1
2014
Президент журнала
академик РАН
С. К. Терновой
(Москва)
Главный редактор
профессор
Т. Н. Трофимова
(СанктПетербург)
Заместители главного редактора
чл.корр. РАМН
профессор
А. Ю. Васильев
В. И. Амосов
(Москва)
(СанктПетербург)
профессор
В. М. Виноградов
(СанктПетербург)
Ответственный секретарь
Е. П. Магонов
(СанктПетербург)
Издатель: Балтийский медицинский образовательный центр
Адрес журнала: СанктПетербург, 191041, Литейный пр., 55А
Тел.: (812) 4078337, 7863535
Тел./факс: (812) 4078337
www: http://hivspb.ru;
http://spb.radiomed.ru
email: [email protected]
подписные индексы:
Агентство «Роспечать» 57991
Объединенный каталог
«Пресса России» 42177
Состав редсовета и редколлегии:
профессор Н. И. Ананьева (СанктПетербург)
академик РАН Н. А. Беляков (СанктПетербург)
профессор М. Ю. Вальков (Архангельск)
чл.корр. РАМН В. Р. Вебер (В. Новгород)
профессор М. В. Вишнякова (Москва)
академик РАН А. М. Гранов (СанктПетербург)
профессор А. П. Дергилев (Новосибирск)
чл.корр. РАМН Б. И. Долгушин (Москва)
профессор В. И. Домбровский (РостовнаДону)
профессор Г. М. Жаринов (СанктПетербург)
профессор В. Д. Завадовская (Томск)
профессор Н. А. Карлова (СанктПетербург)
академик РАН В. Н. Корниенко (Москва)
профессор П. М. Котляров (Москва)
чл.корр. РАМН Ю. Б. Лишманов (Томск)
профессор В. Н. Макаренко (Москва)
чл.корр. РАН С. В. Медведев (СанктПетербург)
профессор М. К. Михайлов (Казань)
профессор А. В. Мищенко (СанктПетербург)
профессор С. П. Морозов (Москва)
чл.корр. РАМН И. Н. Пронин (Москва)
профессор В. А. Ратников (СанктПетербург)
профессор Р. И. Рахимжанова (Астана)
профессор Р. Риенмюллер (Грац)
профессор В. Е. Синицын (Москва)
профессор П. Г. Таразов (СанктПетербург)
профессор Г. Е. Труфанов (СанктПетербург)
профессор И. Е. Тюрин (Москва)
профессор Л. А. Тютин (СанктПетербург)
профессор В. М. Черемисин (СанктПетербург)
профессор М. А. Чибисова (СанктПетербург)
профессор Б. Е. Шахов (Н. Новгород)
профессор А. Л. Юдин (Москва)
ISSN 20795343
Peerreviewed journal for science and practice
DIAGNOSTIC RADIOLOGY AND RADIOTHERAPY
Magnetic resonance imaging, diagnostic ultrasound, roentgenology, computed tomography, nuclear medicine, radiotherapy
(5)
Founders: St.Petersburg Society of Radiology
Establishment of the Russian Academy of Sciences Institute
of Human Brain n.a. N. P. Bekhtereva RAN
RussianFinnish Medical Holding Company «AVAPETERScandinavia»
Baltic Medical Educational Center
President of the journal
Editorinchief
№
1
2014
S. K. Ternovoy, Full Member of RAS (Moscow)
T. N. Trofimova, professor (St.Petersburg)
Associate Editors
A. Yu. Vasilyev, associate member of RAS (Moscow)V. I. Amosov, professor (St.Petersburg)
V. M. Vinogradov, professor (St.Petersburg)
Executive Secretary
E. P. Magonov (St.Petersburg)
Editorial Board and Editorial Council:
N. I. Ananyeva, prof. (St.Petersburg)
S. P. Morozov, prof. ( Moscow)
N. A. Belyakov, full member of RAS (St.Petersburg)
I. N. Pronin, associate member of RAS (Moscow)
V. M. Cheremisin, prof. (St.Petersburg)
V. A. Ratnikov, prof. (St.Petersburg)
M. A. Chibisova, prof. (St.Petersburg)
R. I. Rakhimzhanova prof. (Astana)
A. P. Dergilev, prof. (Novosibirsk)
R. Rienmuller, prof. (Graz)
B. I. Dolgushin, associate member of RAS (Moscow)
V. E. Sinitsin, prof. (Moscow)
V. I. Dombrovskiy, prof. (RostovonDon)
B. E. Shakhov, prof. (Nizhniy Novgorod)
A. M. Granov, full member of RAS (St.Petersburg)
P. G. Tarazov, prof. (St.Petersburg)
N. A. Karlova, prof. (St.Petersburg)
G. E. Trufanov, prof. (St.Petersburg)
P. M. Kotlyarov prof. (Moscow)
I. E. Tyurin, prof. (Moscow)
V. N. Korniyenko, full member of RAS (Moscow)
L. A. Tyutin, prof. (St.Petersburg)
Yu. B. Lishmanov, associate member of RAS (Tomsk)
M. Yu. Valkov, prof. (Arkhangelsk)
V. N. Makarenko, prof. ( Moscow)
V. R. Veber, associate member of RAS (Novgorod)
S. V. Medvedev, associate member of RAS (St.Petersburg)
M. V. Vishnyakova, prof. (Moscow)
M. K. Mikhaylov, prof. (Kazan)
A. L. Yudin, prof. (Moscow)
A. V. Mishenko, prof. (St.Petersburg)
V. D. Zavadovskaya, prof. (Tomsk)
G. M. Zharinov, prof. (St.Petersburg)
Key title: Lucevaa diagnostika i terapia Abbreviated key title: Lucevaa diagn. ter.
Publisher: Baltic Medical Educational Center
Address: 190041, Liteynyy pr., 55A, St.Petersburg, Russia
Tel.: (+7 812) 4078337, 7863535
Fax: (+7 812) 4078337
www: http://hivspb.ru;
http://spb.radiomed.ru
email: [email protected]
subscription indexs:
Agency «Rospechat» 57991
Union Catalogue
«The Russian Press» 42177
СОДЕРЖАНИЕ
CONTENTS
РЕДАКЦИОННАЯ СТАТЬЯ
СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ МОНИТОРИНГА ЛЕЧЕНИЯ ЦЕРЕБРАЛЬНЫХ
ГЛИОМ И ВОЗМОЖНОСТИ ПОВЫШЕНИЯ ТОЧНОСТИ ДИАГНОСТИКИ
ПРИ ПОМОЩИ ПЭТ С [11С]МЕТИОНИНОМ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
EDITORIAL
IMAGING CHALLENGES IN THE ASSESSMENT OF POSTTREATMENT GLIOMAS
AND OPPORTUNITIES TO IMPROVE THE ACCURACY
OF DIAGNOSIS USING PET WITH [11C]METHIONINE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
Т. Ю. Скворцова, З. Л. Бродская, Ж. И. Савинцева, А. Ф. Гурчин
ЛЕКЦИЯ
КЛИНИКОИНТРАСКОПИЧЕСКИЕ СОПОСТАВЛЕНИЯ У ДЕТЕЙ С ОСТРЫМИ
ЛЕЙКОЗАМИ ПРИ НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЯХ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
Л. М. Щугарева, А. С. Иова, О. В. Иванова, Э. Г. Бойченко, И. А. Гарбузова,
И. О. Величко, Т. А. Хуторная, Н. В. Станчева, С. Н. Бондаренко,
Л. С. Зубаровская
ОБЗОРЫ
ЧТО НОВОГО В КРИТЕРИЯХ ОЦЕНКИ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
В ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКЕ: RECIST vs. PERCIST? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
П. В. Гележе, С. П. Морозов, Ю. Э. Мандельблат, Е. И. Либсон
БОЛЬ В ТАЗОБЕДРЕННОМ СУСТАВЕ: СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ
О ВОЗМОЖНОСТЯХ И РОЛИ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ ЛУЧЕВОЙ
ДИАГНОСТИКИ В ОПРЕДЕЛЕНИИ ПРИЧИН БОЛЕВОГО СИНДРОМА . . . . . . . . 37
О. Ю. Блищ
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ИНТРАМЕДУЛЛЯРНЫХ ОПУХОЛЕЙ СПИННОГО МОЗГА:
СОБСТВЕННЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ И ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ . . . . . 46
Ж. И. Савинцева, Т. Н. Трофимова, Л. Н. Прахова, Ю. В. Назинкина,
Т. Ю. Скворцова
ОСОБЕННОСТИ РЕГИОНАРНОГО МЕТАБОЛИЗМА
В ГОЛОВНОМ МОЗГЕ ПРИ РАССЕЯННОМ СКЛЕРОЗЕ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
А. А. Богдан, А. Г. Ильвес, Г. В. Катаева, Л. Н. Прахова, Т. Н. Трофимова,
И. Д. Столяров
ОПЫТ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ПЕРВИЧНЫМИ
ОПУХОЛЯМИ ГОЛОВНОГО МОЗГА В СВЕРДЛОВСКОМ ОБЛАСТНОМ
ОНКОЛОГИЧЕСКОМ ДИСПАНСЕРЕ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
В. В. Махнев, М. А. Журавлева, А. С. Шершевер, Т. Н.Трофимова
ОПЫТ ЛИМФАДЕНОЭКТОМИИ СТОРОЖЕВЫХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ,
ОБНАРУЖЕННЫХ МЕТОДАМИ РАДИОИЗОТОПНОЙ ДИАГНОСТИКИ
ПРИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЯХ РОТОГЛОТКИ . . . . . . . . . . . . . 70
К. Заплатников, Х. Валендзик, М. Диль, Н. Деберт, Н. Хамшо,
Ф. Грюнвальд, В. Сухов, А. Ф. Ковач
ЗНАЧЕНИЕ ОДНОФОТОННОЙ ЭМИССИОННОЙ КОМПЬЮТЕРНОЙ
ТОМОГРАФИИ ПРИ ПЕРВИЧНОМ ГИПЕРПАРАТИРЕОЗЕ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
Д. В. Оралов, Ю. К. Александров, С. Н. Пампутис
ЛУЧЕВАЯ СЕМИОТИКА ПОРАЖЕНИЙ ЛЕГКИХ У ПАЦИЕНТОВ
С СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКОЙ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
Е. А. Трофимов, Я. А. Лейнеман, В. И. Мазуров, Р. М. Файзенберг,
Т. А. Голимбиевская
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА ОПУХОЛЕВЫХ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫХ
ОБРАЗОВАНИЙ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ПРИ ПЛАНИРОВАНИИ ЛЕЧЕНИЯ
БОЛЬНЫХ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92
Е. А. Вецмадян, И. Г. Пчелин
ОПЫТ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ РЕНТГЕНОВСКОГО КОМПЬЮТЕРНОГО ТОМОГРАФА
В ИССЛЕДОВАНИИ СТРУКТУРЫ ДЕРЕВЯННЫХ ОСНОВ ДРЕВНЕРУССКИХ
ИКОН ИЗ СОБРАНИЯ ЧЕЛЯБИНСКОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО МУЗЕЯ
ИЗОБРАЗИТЕЛЬНЫХ ИСКУССТВ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98
Ю. Л. Алферова, А. В. Важенин, А. В. Привалов, О. Н. Чернова,
Н. В. Ваганов, В. А. Суханов, Т. А. Решетова
КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
КОМПЛЕКСНАЯ ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА КАРОТИДНОЙ
ПАРАГАНГЛИОМЫ (ХЕМОДЕКТОМЫ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102
Т. И. Парамонова, А. В. Вдовкин, В. А. Палькова
ОРГАНИЗАЦИЯ СЛУЖБЫ
ОБОСНОВАНИЕ ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ЦЕЛЕСООБРАЗНОСТИ ЦИФРОВОЙ
РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКИ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107
И. Г. Камышанская, В. М.Черемисин, А. С. Петрова
НЕКОТОРЫЕ ПРОБЛЕМЫ СЛУЖБЫ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ
В АРХАНГЕЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112
А. Ю. Панкратьева
ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ
КЛИНИЧЕСКИЙ ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ВНУТРИПРОСВЕТНОЙ БРАХИТЕРАПИИ
НА АППАРАТЕ «MULTISOURCE» У БОЛЬНЫХ РАКОМ ЛЕГКИХ И ТРАХЕИ . . . . 116
А. А. Ложков, А. В. Важенин, Т. М. Шарабура, В. Н. Королев,
А. Г. Жумабаева, E. Я. Мозерова, А. В. Турбина, О. Н. Давыдова,
Ю. В. Галямова М. М. Пименова
ХРОНИКА . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119
T. Yu. Skvortsova, Z. L. Brodskaya, Zh. I. Savintseva, A. F. Gurchin
LECTURE
CLINICALIMAGING RECONCILIATIONS IN CHILDREN WITH NEUROLOGICAL
COMPLICATIONS OF ACUTE LEUKEMIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
L. M. Schugareva, A. S. Iova, O. V. Ivanova, E. G. Boychenko, I. A. Garbuzova,
I. O. Velichko, T. A. Hutornaya, N. V. Stancheva, S. N. Bondarenko,
L. S. Zubarovskaya
REVIEW
WHAT’S NEW IN CANCER EVALUATION
CRITERIA IN MEDICAL IMAGING: RECIST vs PERCIST? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
P. V. Gelezhe, S. P. Morozov, Yu. E. Mandelblat, E. I. Libson
HIP PAIN: MRI POTENTIAL
FOR DIAGNOSTICS HIP PAIN
CAUSES. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
O. Yu. Blisch
ORIGINAL ARTICLES
DIAGNOSTICS OF INTRAMEDULLARY
SPINAL CORD TUMORS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
Zh. I. Savintceva, T. N. Trofimova, L. N. Prakhova, Yu. V. Nazinkina,
T. Yu. Skvortsova
REGIONAL METABOLIC CHANGES IN BRAIN TISSUE IN PATIENTS
WITH MULTIPLE SCLEROSIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
A. А. Bogdan, A. G. Ilves, G. V. Kataeva, L. N. Prakhova, T. N. Trofimova,
I. D. Stolyarov
EXPERIENCE IN POSTOPERATIVE TREATMENT OF PATIENTS
WITH PRIMARY BRAIN TUMORS IN THE SVERDLOVSK REGIONAL
ONCOLOGY DISPENSARY . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
V. V. Makhnev, M. A. Zhuravlevа, A. S. Shershever, T. N. Trofimova
EXPERIENCE OF SENTINEL LYMPHADENECTOMY GUIDED
BY NUCLEAR IMAGING IN PATIENTS WITH OROPHARYNGEAL
MALIGNANCIES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
К. Zaplatnikov, H. Valendzik, М. Dill, N. Dobert, N. Hamtsho, F. Grunvald,
V. Sukhov, A. F. Kovacs
ROLE OF SPECT IN PRIMARY
HYPERPARATHYROIDISM. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
D. V. Oralov, Y. K. Alexandrov, S. N. Pamputis
XRAY PULMONARY MANIFESTATIONS IN PATIENTS WITH SYSTEMIC
LUPUS ERYTHEMATOSUS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
E. A. Trofimov, I. A. Leineman, V. I. Mazurov, R. M. Faizenberg,
T. A. Golimbievskaya
ULTRASOUND DIAGNOSIS OF TUMORS AND TUMORLIKE FORMATIONS
OF SOFT TISSUE IN THE PLANNING OF TREATMENT PATIENTS IN
THE OUTPATIENT CONDITIONS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92
E. A. Vetsmadyan, I. G. Pchelin
EXPERIENS OF COMPUTERIZED TOMOGRAPHY
SCANNER USING IN OLD RUSSIAN ICONS WOODEN
BASES STRUCTURE
INVESTIGATION . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98
Yu. L. Alferova, A. V. Vazenin, A. V. Privalov, O. N. Chernova,
N. V. Vaganov, V. A. Suhanov, T. A. Reshetova
CLINICAL CASE
COMPLEX RADIOLOGICAL DIAGNOSTICS OF CAROTID
PARAGANGLIOMAS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102
T. I. Paramonova, A. V. Vdovkin, V. A. Palkova
MANAGEMANT
ECONOMIC FEASIBILITY STUDY
OF DIGITAL XRAY . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107
I. G. Kamyshanskaya, V. M. Cheremisin, A. S. Petrova
SOME ISSUES OF RADIOLOGY SERVICE IN ARKHANGELSK
REGION. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112
A. Yu. Pankratieva
PRACTICALS OBSERVATION
CLINICAL EXPERIENCE WITH INTRALUMINAL BRACHYTHERAPY APPARATUS
«MULTISOURCE» LUNG CANCER PATIENTS AND TRACHEAL. . . . . . . . . . . . . . . . . . 116
A. A. Lozhkov, A. V. Vazhenin, T. M. Sharabura, V. N. Korolev,
A. G. Zhumabaeva, E. Y. A. Moserovа, A. V. Turbina, O. N. Davydova,
U. V. Galyamova, M. M. Pimenova
CHRONICLE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .119
№ 2 (5) 2014
Л УЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА И ТЕРАПИЯ
РЕДАКЦИОННАЯ СТАТЬЯ
УДК 616.831
СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ МОНИТОРИНГА ЛЕЧЕНИЯ
ЦЕРЕБРАЛЬНЫХ ГЛИОМ И ВОЗМОЖНОСТИ ПОВЫШЕНИЯ
ТОЧНОСТИ ДИАГНОСТИКИ ПРИ ПОМОЩИ ПЭТ С [11С]МЕТИОНИНОМ
1,2Т. Ю. Скворцова, 1З. Л. Бродская, 1Ж. И. Савинцева, 1А. Ф. Гурчин
1Институт мозга человека им. Н. П. Бехтеревой РАН, СанктПетербург, Россия
2СанктПетербургский государственный университет, СанктПетербург, Россия
IMAGING CHALLENGES IN THE ASSESSMENT OF POSTTREATMENT
GLIOMAS AND OPPORTUNITIES TO IMPROVE THE ACCURACY OF
DIAGNOSIS USING PET WITH [11C]METHIONINE
1,2T.
1N.
Yu. Skvortsova, 1Z. L. Brodskaya, 1Zh. I. Savintseva, 1A. F. Gurchin
P. Bechtereva Institute of the human brain of Russian academy of sciences, St.Petersburg, Russia
2St.Petersburg State University, St.Petersburg, Russia
© Коллектив авторов, 2014 г.
Авторский коллектив, включающий радиологов, специалиста по МРТ и нейрохирурга, предлагает комплекс
ный подход к проблеме мониторинга лечения церебральных глиом. Анализ огромного первичного материала —
ПЭТ с [11С]метионином, МРТ, проведенных в динамике у 1038 больных с церебральными глиомами,— позво
лил разделить общий контроль лечения на три главные задачи: определение радикальности удаления опухоли,
оценка эффективности лучевой и химиотерапии, дифференциальная диагностика продолженного роста и луче
вых поражений головного мозга. Основой решения каждой задачи послужили критически осмысленные пред
ложения D. Macdonald, более поздние критерии RANO (2010) и базовое положение о том, что метаболические
изменения в опухоли, выявленные с помощью туморотропного препарата [11С]метионина, предшествуют стру
ктурным изменениям, фиксируемым на МРТ. Детально рассмотрены преимущества и особенности ПЭТконт
роля радикальности хирургического удаления глиом, предложены ранние и надежные признаки продолженно
го роста глиом. В разграничении продолженного роста опухоли и лучевых поражений головного мозга авторы
не только не обошли вниманием относительно новые понятия «псевдопрогрессии» и «псевдоответа»,
но и сформулировали их четкие признаки. Сопоставление структурных и метаболических параметров обеспе
чивает объективные критерии для индивидуальной оценки эффективности лечения.
Ключевые слова: церебральные глиомы, эффективность лечения, продолженный рост опухоли, псевдопрог
рессия, псевдоответ.
Authors, including specialists in nuclear medicine, radiologist and neurosurgeon, offer a comprehensive approach to
the challenges of brain tumor imaging in assessment of treatment response. Analysis of the vast raw material — PET
with [11C] methionine, MRI conducted in dynamics from 1038 patients with cerebral gliomas — allowed to divide
the treatment control into 3 main tasks: control of tumor removal after surgery, assessment of the response to ther
apy and differential diagnosis of recurrent brain tumor and radiationinduced brain changes. The critical meaningful
Macdonald criteria, recently proposed RANO criteria (2010) and basic principle that the metabolic changes in
tumors revealed by PET using [11C] methionine precede structural changes on MRI were the basis for solving the
each problem. The article reviews the advantages and features of using PET in the assessment of glioma surgery and
in early detection of glioma progression. Authors paid attention to the relatively new concept of «pseudoprogression»
and «pseudoresponse» and formulated metabolic characteristics of these phenomena. Comparison of structural and
metabolic parameters provides objective criteria for evaluating the effectiveness of individual treatment.
Key words: cerebral glioma, response assessment, recurrent glioma, pseudoprogression, pseudoresponse.
Глиальные опухоли головного мозга являются до
минирующей нозологической формой среди первич
ных церебральных новообразований, их диагностика
и лечение остаются одними из труднейших проблем
нейровизуализации и нейроонкологии. Обеспечение
контроля лечения церебральных глиом необходимо
5
№ 2 (5) 2014
Л УЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА И ТЕРАПИЯ
лечения показал, что метаболическая характеристи
ка структурного поражения головного мозга позво
ляет отграничить истинную прогрессию опухоли от
последствий химиолучевой терапии и точно оценить
категорию ответа опухоли на проведенное лечение.
Корректный диагноз является ключевым звеном
дальнейшего лечения, которое значительно разнит
ся для больных с прогрессией опухоли или для боль
ных с осложнениями предыдущей терапии. Ранняя
идентификация успешного ответа опухоли на лече
ние или отсутствие ответа посредством ПЭТ может
значительно влиять на дальнейшее ведение больно
го, обеспечив объективные критерии для оценки
специфических лечебных стратегий.
ЛИТЕРАТУРА
1. Response criteria for phase II studies of supratentorial malignant
glioma / D. R. Macdonald, T. L. Cascino, S. C. Jr. Schold et al. //
J. Clin. Oncol.— 1990.— Vol. 8.— P. 1277–1280.
I. Rodriguez, R. C. Domingues et al. // Am. J. Neurorad.—
2011.— Vol. 32, № 11.— Р. 1978–1985.
16. Reis R. M. Early pseudoprogression following chemoradiotherapy in
2. End point assessment in gliomas: novel treatments limit usefulness
glioblastoma patients: The value of RANO evaluation / P. Linhares,
of classical MacDonald’s criteria / M. J. van den Bent,
B. Carvalho, R. Fiqueiredo et al. // J. Oncol.— 2013.— 690585.
M. A. Vogelbaum, P. Y. Wen et al. // J.Clin. Oncol.— 2009.—
Vol. 27.— P. 2905–2908.
doi: 10.1155/2013/690585. Epub 2013 Aug 13.
17. Diagnostic dilemma of pseudoprogression in the treatment of newly
3. Response criteria for glioma / A. G. Sorensen, T. T. Batchelor, P. Y. Wen
diagnosed glioblastomas: the role of assessing relative cerebral blood
et al. // Nat. Clin. Pract. Oncol.— 2008.— Vol. 5.— P. 634–644.
flow volume and oxygen6methylguanineDNA methyltransferase
4. Interobserver variability in the radiological assessment of response
promoter methylation status / D. S. Kong, S. T. Kim, E. H. Kim et
to chemotherapy in glioma / M. J. Vos, B. M. J. Uitdehaag,
F. Barkhof et al. // Neurology.— 2003.— Vol. 60.— P. 826–830.
al. // Am. J. Neuroradiol.— 2011.— Vol. 32, № 2.— P. 382–387.
18. Temozolomidemediated radiation enhancement in glioblastoma : a
5. Positron emission tomography with O(2[18F]fluoroethyl)ltyro
report on underlying mechanisms / A. Chakvarti, M. G. Erkkinen,
sine versus magnetic resonance imaging in the diagnosis of recur
U. Nestler et al. / Clin. Cancer. Res.— 2006.— Vol. 12.—
rent glioma / W. Rachinger, C. Goetz, G. Po..pperl et al. //
Neurosurgery.— 2005.— Vol. 57, № 3.— P. 505–511.
6. F18 FDG PET–CT in patients with recurrent glioma: comparison
with contrast enhanced MRI / A. Santra, R. Kumar, P. Sharma et al.
// Eur. J. Radiol.— 2012.— Vol. 81, № 3.— P. 508–513.
7. Response assessment challenges in clinical trials of gliomas /
P. Y. Wen, A. D. Norden, J. Drappatz, E. Quant // Curr. Oncol.
Rep.— 2010.— Vol. 12.— P. 68–75.
8. Updated response assessment criteria for highgrade gliomas:
response assessment in neurooncology working group / P. Y. Wen,
D. R. Macdonald, D. A. Reardon et al. // J. Clin. Oncol.— 2010.—
Vol. 28.— P. 1963–1972.
9. Controversies in the adjuvant therapy of highgrade gliomas /
M. Holdhoff, S. A. Grossman // Oncologist.— 2011.— Vol. 16
(3).— Р. 351–358.
10. Disease progression or pseudoprogression after concomitant
radiochemotherapy treatment: pitfalls in neurooncology /
A. A. Brandes, A. Tosoni, F. Spagnolli et al. // NeuroOncology.—
2008.— Vol. 10.— P. 361–367.
11. Pseudoprogression in patients with glioblastoma multiforme after con
current radiotherapy and temozolomide / E. Topkan, S. Topuk, E. Oymak
et al. / Am. J. Clin. Oncol.— 2012.— Vol. 35, № 3.— P. 284–289.
12. Evaluation of malignant glioma patients during the postirradiation
period / W. F. Hoffman, V. A. Levin, C. B. Wilson //
J. Neurosurg.— 1979.— Vol. 50, № 5.— P. 624–628.
13. Immediate postradiotherapy changes in malignant glioma can mimic
tumor progression. / M. C. de Wit, H. G. Bruin, W. Eijkenboom et al.
// Neurology.— 2004.— Vol. 63, № 3.— P. 535–537.
P. 4738–4746.
19. Cancer therapyassociated CNS neuropathology: an update and
review of the literature / A. Perry, R. E. Schmidt // Acta.
Neuropathol.— 2006.— Vol. 111.— P. 197–212.
20. Pseudoprogression: relevance with respect to treatment of high
grade gliomas / J. Fink, D. Born, C. Marc et al. // Current
Treatment Options in Oncology.— 2011.— Vol. 12.— P. 240–252.
21. Pseudoprogression and pseudoresponse in the treatment of gliomas
/ D. Brandsma, M. J. van den Bent // Curr. Opin. Neurol.—
2009.— Vol. 22, № 6.— P. 633–638.
22. Phase II trial of singleagent bevacizumab followed by bevacizumab
plus irinotecan at tumor progression in recurrent glioblastoma /
T. N. Kreisl, L. Kim, K. Moore et al. // J. Clin. Oncol.— 2009.—
Vol. 27.— P. 740–745.
23. Bevacizumab plus irinotecan in recurrent glioblastoma multiforme /
J. J. Vredenburgh, A. Desjardins, J. E. Herndon et al. // J. Clin.
Oncol.— 2007.— Vol. 25.— P. 4722–4729.
24. Advances in MRI assessment of gliomas and response to
anti–VEGF therapy / W. B. Pope, J. R. Young, B. M. Ellingson //
Curr. Neuro.l Neurosci. Rep.— 2011.— Vol. 11.— P. 336–344.
25. Bevacizumab alone and in combination with irinitekan in recurrent
glioblastoma / H. S. Friedman, M. D. Prados, P. Y. Wen et al. //
J. Clin. Oncol.— 2009.— Vol. 27.— P. 4733–4740.
26. Patterns of progression in malignant glioma following anti–VEGF
therapy: perceptions and evidence / W. Wick, A. Wick, M. Weiler et
al. // Curr. Neurol. Neurosci. Rep.— 2011.— Vol. 11.—
P. 305–312.
27. AntiVEGF antibody treatment of glioblastoma prolongs survival
14. Early necrosis following concurrent Temodar and radiotherapy in pa
but results in increased vascular cooption / J. L. Rubenstein,
tients with glioblastoma / M. C. Chamberlain, M. J. Glantz, L. Chal
J. Kim, T. Ozawa et al. // Neoplasia.— 2000.— Vol. 2.—
mers et al. // J. Neurooncol.— 2007.— Vol. 82, № 1.— P. 81–83.
P. 306–314.
15. Pseudoprogression and pseudoresponse: imaging challenges in the
28. Response assessment of bevacizumab in patients with recurrent
assessment of posttreatmant glioma / Jr. L. C. Hygino da Cruz,
malignant glioma using [18F]fluoroethylltyrosine PET in compar
15
Л УЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА И ТЕРАПИЯ
ison to MRI / N. Galldiks, M. Rapp, G. Stoffels et al. // Eur.
№ 2 (5) 2014
30. Возможности ангиангиогенной терапии при рецидивах глиом вы
J. Nucl. Med. Mol. Imaging.— 2013.— Vol. 40.— P. 22–33.
сокой степени злокачественности / А. В. Смолин, Г. Л. Кобяков,
29. Antiangiogenic therapy elicits malignant progression of tumors to
А. В. Конев и др. // Фарматека.— 2009.— № 18.— С. 41–48.
increased local invasion and distant metastasis / M. PaezRibes,
E. Allen, J. Hudock et al. // Cancer Cell.— 2009.— Vol. 15.—
P. 220–231.
16
Поступила в редакцию: 23.11.2013 г.
Контакт: Жанна Савинцева [email protected]
Универсальные
ультразвуковые сканеры
Современные цифровые рентгенографические
и магнитно-резонансные системы.
ООО «Миндрей Медикал Рус»
123022, Москва, 2-я Звенигородская ул., дом 13, стр. 41
Тел.: +7 499 553 60 36
Факс: +7 499 553 60 39
e-mail: [email protected]
www.mindray.ru
№ 2 (5) 2014
Л УЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА И ТЕРАПИЯ
ЛЕКЦИЯ
УДК 616.155.392.2085.277.3]06:616.61008.6407
КЛИНИКО7ИНТРАСКОПИЧЕСКИЕ СОПОСТАВЛЕНИЯ У ДЕТЕЙ
С ОСТРЫМИ ЛЕЙКОЗАМИ ПРИ НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ
ОСЛОЖНЕНИЯХ
1,2Л. М. Щугарева, 1А. С. Иова, 2О. В. Иванова, 2Э. Г. Бойченко, 2И. А. Гарбузова,
О. Величко, 1,3Т. А. Хуторная, 3Н. В. Станчева, 3С. Н. Бондаренко, 3Л. С. Зубаровская
1СевероЗападный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова,
СанктПетербург, Россия
2Детская городская больница № 1, СанктПетербург, Россия
3Институт детской гематологии и трансплантологии имени Р. М. Горбачевой Первого
СанктПетербургского государственного медицинского университета имени акад. И. П. Павлова,
СанктПетербург, Россия
1,3И.
CLINICAL7IMAGING RECONCILIATIONS IN CHILDREN WITH
NEUROLOGICAL COMPLICATIONS OF ACUTE LEUKEMIA
1,2L. M. Schugareva, 1A. S. Iova, 2O. V. Ivanova, 2E. G. Boychenko, 2I. A. Garbuzova,
1,3I. O. Velichko, 1,3T. A. Hutornaya, 3N. V. Stancheva, 3S. N. Bondarenko, 3L. S. Zubarovskaya
1NorthWestern State Medical University named after I. I. Mechnikov, St.Petersburg, Russia
2Children City Hospital № 1, St.Petersburg, Russia
3Raisa Gorbacheva Memorial Institute of Children Hematology and Transplantation of Pavlov First
Saint Petersburg State Medical University, St.Petersburg, Russia
© Коллектив авторов, 2014 г.
При острой лейкемии (ОЛ) центральная нервная система (ЦНС) является зоной повышенного внимания как
в отношении поражения лейкемическим процессом, так и в плане развития осложнений при лечении. Диффе
ренцированное использование современных методов нейровизуализации позволяет своевременно диагности
ровать патологические изменения в ЦНС.
Ключевые слова: острая лейкемия, дети, острый лимфобластный лейкоз, острый миелобластный лейкоз, цен
тральная нервная система, нейролейкемия, осложнения, нейровизуализация.
In acute leukemia (AL), central nervous system (CNS) is an area of increasing attention both in terms of lesion
leukemic process, and in terms of the development of complications of treatment. Differentiated use of modern neu
roimaging techniques allows to diagnose pathological changes in the CNS.
Key words: acute leukemia, children with acute lymphoblastic leukemia, acute myeloid leukemia, central nervous
system, neuroleukemia, complications, neuroimaging.
Введение. Заболеваемость ОЛ характеризуется
географическими различиями и колеблется в диапа
зоне 2,5–4,7 на 100 000 детского населения [4].
На долю острой лейкемии (ОЛ) приходится около
35% в структуре злокачественных опухолей у детей
до 15 лет, из них острый лимфобластный лейкоз
(ОЛЛ) составляет до 80%, а острый миелобласт
ный (ОМЛ) — 15% случаев [1–3]. При ОЛЛ дети
дошкольного раннего возраста преобладают среди
общего числа 70–75% заболевших, у 20–25% де
тей заболевание диагностируется в возрасте старше
10 лет, у 1–2% заболевание развивается до 1 года
[4–6]. Осложнения со стороны ЦНС при ОЛ у де
тей подразделяются на связанные с основным забо
леванием и ассоциированные с лечением. Частота
осложнений со стороны ЦНС при лечении ОЛ ко
леблется от 5–30%, в зависимости от фазы и ин
тенсивности ХТ, объема опухолевой массы и пр.
[11–15]. Рецидив ОЛ развивается у 2–10% боль
ных [16, 18]. По данным статистики, пятилетняя
бессобытийная выживаемость у детей группы стан
дартного риска с ОЛ достигает 85% [6–8]. Клини
ческая картина ОЛ вариабельна и зависит от биоло
гического варианта заболевания, возраста
и исходных факторов неблагоприятного прогноза.
Вовлечение ЦНС на субклиническом уровне имеет
17
№ 2 (5) 2014
Л УЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА И ТЕРАПИЯ
а
б
в
Рис. 13. Пациент Ф. Я., 7 лет. Ранняя постлучевая энцефалопатия МРТ: а — Т1ВИ; б — Т2ВИ; в — FLAIR. Изменение
сигнала от субэпендимального белого вещества показано стрелками.
Основное заболевание — ОЛЛ. Получил курс лучевой терапии в суммарной дозе 12 грей+ введение триплета. Развилась мно
гократная рвота, головная боль. Цитоз — 2/3 за счет лимфоцитов, белок 0,15 г/л. Мальчик поступил через 45 дней после ЛТ
с жалобами на лихорадку и сонливость. Назначение гормональной терапии улучшило состояние. При попытке отмены стерои
дов — рецидив лихорадки. Длительность приема стероидов — более 3 месяцев.
Рис. 14. Пациент К. Я., 5 лет. Минерализационная ангиопа
тия — отдаленное последствие цитомегаловирусного менинго
энцефалита и химиотерапии. КТ (а, б). Гиперденсивные изме
нения обусловленные формированием кальцинатов,
преймущественно в субкортикальных отделах белого вещества
и лентикулярных ядрах.
Основное заболевание — ОЛЛ. При проведении поддержива
ющей терапии отмечались неоднократные эпизоды глубокой
депрессии кроветворения. Методом ПЦР в костном мозге вы
явлен вирус цитомегаловируса. Многократно регистрировали
полиморфные судороги: тоникоклонические и эпизоды возбу
ждения, сопровождавшиеся острой атаксией и гиперсаливаци
ей. Пациент получал противосудорожную терапию с положи
тельным эффектом. Через 2 года после окончания терапии —
снижение когнитивных функций, задержка речевого развития,
походка с проявлениями атаксии. Несмотря на противосудоро
жную постоянную терапию, у мальчика наблюдались повтор
ные фебрильнопровоцируемые судорожные приступы.
мущественным вовлечением пирамидного тракта
или мозжечка, что проявляется когнитивными или
поведенческими нарушениями, вероятен риск раз
вития эпилепсии [1, 10, 22, 30]. Ретроспективная
оценка когнитивных функций у детей через 5 лет по
сле высокодозной ХТ показала снижение концент
рации внимания, памяти и более медленное усвое
ние информации у 11–15% детей [10, 22].
Тяжесть LE соответствует обширности пораже
ния белого вещества, что коррелирует с удлинением
времени релаксации Т1 и Т2ВИ [30]. С помощью
диффузнотензорной МРТ изучали проводящие пу
ти, наиболее подверженные повреждению при LE:
чаще всего изменения выявляли в переднем, верх
нем, заднем трактах corona radiata и верхнем про
дольном пучке, которые связаны с когнитивными
функциями [30]. В настоящее время метод МРС
признается самым чувствительным в выявлении от
даленных последствий ПХТ: у 31% детей, получав
ших краниальное облучение+ХТ, фиксировали
уменьшение NAA/Cr и Cho/Cr отношений через
6–12 лет после лечения [15, 30].
Возможное развитие рецидивов и отсроченных
осложнений со стороны ЦНС определяет необходи
мость в неврологическом наблюдении у детей
с ОЛЛ в течение 5 лет после окончания лечения
с кратностью 1 раз в 6 месяцев [10].
ЛИТЕРАТУРА
1. Вильчевская Е. В. Поздние осложнения профилактики нейро
3. Yeoh E. J. Classification, subtype discovery, and prediction of out
лейкемии для нервной системы детей с острым лимфобластным
come in pediatric acute lymphoblastic leukemia by gene expression
лейкозом / Е. В. Вильчевская // Укр. ж. гематол. трансфузiол.—
profiling / E. J. Yeoh, M. E. Ross, S. A. Shurtleff et al. // Cancer
2002.— № 4.— С. 25–29.
Cell.— 2002.— Vol. 1, № 2.— Р. 133–143.
2. Kobayashi Y. Acute promyelocytic leukemia with CNS leukemia —
4. Surapaneni U. R. Central Nervous System Relapse in Adults with
a report of two cases / Y. Kobayashi, S. Takahashi, T. Mizuno et al.
Acute Lymphoblastic Leukemia. The best summary of outcome in
// Gan No Rinsho.— 1988.— Vol. 34.— P. 1153–1158.
adult patients with leukemic meningitis treated at a single institu
25
Л УЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА И ТЕРАПИЯ
tion / U. R. Surapaneni, J. E. Cortes, D. Thomas et al. //
Cancer.— 2002.— Vol. 94.— № 3.— Р. 773–780.
5. Schmiegelow K. Etiology of common childhood acute lymphoblas
№ 2 (5) 2014
22. Newton H. B. Handbook of neurooncology neuroimaging /
H. B. Newton, F. A. Jolesz.— Elsevier Science & Technology
Books, 2007.— 648 p.
tic leukemia: the adrenal hypothesis / K. Schmiegelow,
23. Kuroda Y. Clinical characteristics, diagnostic criteria and treatment
T. Vestergaard, S. M. Nielsen, H. Hjalgrim // Leukemia.—
of progressive multifocal leukoencephalopathy / Y. Kuroda,
2008.—Vol. 22, № 12.— Р. 2137–2141.
M. Kosugi [Article in Japanese] // Nippon Rinsho.— 2007.— Vol.
6. Taub J. W. The prenatal origin of childhood acute lymphoblastic
leukemia / J. W. Taub, Y. Ge // Lymphoma.— 2004.— Jan.— Vol.
45, № 1.— Р.19–25.
7. Von der Weid N. X. Adult life after surviving lymphoma in childhood
/ N. X. Weid // Support Care Cancer.— 2008.— Vol. 16, № 4.—
Р. 339–345.
65 (8).— Р. 1501–1505.
24. Peterson B. A. CNS involvement in acute nonlymphocytic leukemia:
a prospective study of adults in remission / B. A. Peterson,
R. D. Brunning, C. D. Bloomfield et al. // Am. J. Med.— 1987.—
Vol. 83.— Р. 464–470.
25. Priest J. R. Thrombotic and hemorrhagic strokes complicating early
8. Laningham F. H. Childhood central nervous system leukemia: histor
therapy for childhood acute lymphoblastic leukemia / J. R. Priest,
ical perspectives, current therapy, and acute neurological sequelae /
N. K. Ramsay, R. E. Latchaw // Cancer Journal for Clinicians.—
F. H. Laningham, L. E. Kun, R. E. Wilburn et al. // Neuroradiology.—
2007.— November.— Vol. 49, № 11.— Р. 873–888.
2006.— Iss. 7.— P. 1548–1554.
26. Zuccoli G. Acute spinal cord compression due to epidural lipomato
9. Ravandi F. CD56 expression predicts occurrence of CNS disease in
sis complicated by an abscess: magnetic resonance and pathology
acute lymphoblastic leukemia / F. Ravandi, J. Cortes, Z. Estrov et
findings / G. Zuccoli, N. Pipitone, N. De Carli et al. // Eur. Spine
al. // Leuk Res.— 2002.— Vol. 26.— Р. 643–649.
J.— 2010.— Vol. 19, Suppl 2.— Р. 216–219.
10. Skoczen S. Late neurological complications after termination of
27. Sagduyu A. Cerebral cortical and deep venous thrombosis without
treatment of acute lymphoblastic leukemia in children / S. Skoczen,
sinus thrombosis: clinical MRI correlates / A. Sagduyu, H. Sirin,
W. Balwierz, S. Kroczka // Przegl Lek.— 2004.— Vol. 61, Suppl.
S. Mulayim et al. // Acta Neurol Scand.— 2006.— Vol. 114(4).—
2.— Р. 76–80.
Р. 254–260.
11. Phipps S. Cognitive and academic consequences of stemcell trans
28. Mennes M. Attention and information processing in survivors of
plantation in children / S. Phipps, S. N. Rai, W. H. Leung et al. //
childhood acute lymphoblastic leukemia treated with chemotherapy
J Clin Oncol.— 2008.— Vol. 20/26, № 12.— Р. 2027–2033.
only / M. Mennes, P. Stiers, E. Vandenbussche // Pediatr. Blood
12. Зильбер Л. А. Об изучении этиологии и иммунологии опухолей /
Л. А. Зильбер // Вопросы онкологии.— 2005.— Т. 51, № 2.—
С. 148–153.
13. Porto L. Central nervous system imaging in childhood leukaemia /
l. Porto, M. Kieslich, D. Schwabe // Eur J Cancer.— 2004.— Vol.
40 (14).— P. 2082–2090.
Cancer.— 2005.— Vol. 44 (5).— Р. 478–486.
29. Hopkins T. J. Lumbar lymphoma presenting as psoas
abscess/epidural mass with acute cauda equina syndrome. A case
report / T. J. Hopkins, V. Raducan, N. Sioutos // Spine.— 1993.—
Vol. 18.— Р. 774–778.
30. Ficek K. Evaluation of the late effects of CNS prophylactic treat
14. Pui C. H. Treating childhood acute lymphoblastic leukemia without
ment in childhood acute lymphoblastic leukemia (ALL) using mag
cranial irradiation / C.H. Pui, D. Campana, D. Pei et al. // N Engl J
netic resonance spectroscopy / K. Ficek, S. Blamek, D. Sygula et al.
Med.— 2009.— Vol. 360 (26).— Р. 2730–2741.
// Acta Neurochir Suppl.— 2010.— Vol. 106.— Р. 195–197.
15. Pui C. H. Treatment of acute lymphoblastic leukemia / C. H. Pui,
W. E. Evans // N. Engl. J. Med.— 2006.— Vol. 354.— Р. 166–178.
16. Chamberlain M. C. Neoplastic meningitis / M. C. Chamberlain //
Oncologist.— 2008.— Sep.— Vol. 13 (9).— Р. 967–977.
17. Byrd J. C. Extramedullary myeloid cell tumors in acute nonlymphocyt
ic leukemia: a clinical review / J. C. Byrd, W. J. Edenfield, D. J. Shields
et al. // J. Clin. Oncol.— 1995.— Vol. 13.— P. 1800–1816.
18. Stanulla M. GSTP1 and MDR1 genotypes and central nervous sys
tem relapse in childhood acute lymphoblastic leukemia /
M. Stanulla, E. Schaffeler, S. Arens et al. // Int J Hematol.—
2005.— Vol. 81(1).— Р. 39–44.
19. Chamberlain M. C. Leukemia and the nervous system. Medicine
Oncology.— 2007.— Р.15–39.
..
32. Kuker W. Transient encephalopathy after intrathekal methotrexate
..
chemotherapy: diffusionweighted MRI / W. Kuker, P. Bader,
U. Herrlinger // Journal of NeuroOncology.— 2005.— Vol. 73
(1).— P. 47–49.
33. Morris E. B. Posterior reversible encephalopathy syndrome in children
with cancer / E. B. Morris, F. H. Laningham, J. T. Sandlund, R. B. Khan
// Pediatr Blood Cancer.— 2007.— Vol.48.— Р. 152–159.
34. Mandrell B. N. The genetic profile and monitoring of acute lym
phoblastic leukemia in children and adolescents / B. N. Mandrell //
J Pediatr Nurs.— 2009.— Vol. 24 (3).— P. 173–178
Current Oncology Reports / M. C. Chamberlain // Cancer
35. Reddick W. E. Quantitative morphologic evaluation of magnetic res
Neurology In Clinical Practice.— 2008.— Part VII.—
onance imaging during and after treatment of childhood leukemia /
Р. 555–565.
F. H. Laningham, J. O. Glass, С. Н. Pui et al. // Neuroradiology.—
20. Laningham F. H. Childhood central nervous system leukemia: his
2007.— Vol. 49, № 11.— P. 889–904.
torical perspectives, current therapy, and acute neurological seque
36. SteffenSmith E. A. Detection and characterization of neurotoxici
lae / F. H. Laningham, L. E. Kun, R. E. Wilburn et al. //
ty in cancer patients using proton MR spectroscopy / E. A. Steffen
Neuroradiology.— 2007.— Vol. 49 (11).— Р. 873–888.
Smith, P. L. Wolters, P. S. Albert et al. // Childs Nerv Syst.—
21. Skoczen S. Late neurological complications after termination of
26
31. Kun L. E. Leukemias in children / L. E. Kun // Pediatric Radiation
2008.— Vol. 24, N 7.— Р. 807–813.
treatment of acute lymphoblastic leukemia in children / S. Skoczen,
37. Sandovala C. Neurotoxicity of Intrathecal Methotrexate: MR Imaging
W. Balwierz, S. Kroczka et al. // Lek.— 2004.— Vol. 61, Suppl. 2.—
Findings / C. Sandovala, M. Kutschera, S. Jayabosea, М. Tennerb //
Р.76–80.
Аmer. J. Neuroradiol.— 2003.— October.— Vol. 24.— Р. 1887–1890.
№ 2 (5) 2014
Л УЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА И ТЕРАПИЯ
38. Ishimori M. L. Posterior reversible encephalopathy syndrome:
prising 1752 pediatric patients / V. Caruso, L. Iacoviello, A. Di
another manifestation of CNS SLE? / M. L. Ishimori,
Castelnuovo et al. // Blood.— 2006.— Vol. 108.— Р. 2216–2222.
B. D. Pressman, D. J. Wallace, M. H. Weisman // Lupus.—
46. Castelli R. Thromboembolic Complications in Malignant
Haematological Disorders / R. Castelli, B. Ferrari, A. Cortelezzi //
2007.— Vol. 16, № 6.— P. 436–443.
39. Won S. C. Posterior reversible encephalopathy syndrome in child
Curr Vasc Pharmacol.— 2010.— Vol. 8, № 4.— P. 482–494.
hood with hematologic/oncologic diseases / S. C. Won, S. Y. Kwon,
47. Sagduyu A. Cerebral cortical and deep venous thrombosis without
J. W. Han, S.Y. Choi, C. J. Lyu // J Pediatr Hematol Oncol.—
sinus thrombosis: clinical MRI correlates / A. Sagduyu, H. Sirin,
2009.— Vol. 31, № 7.— Р. 505–508.
S. Mulayim et al. // Acta Neurol Scand.— 2006.— Vol. 114,
40. PiatkowskaJakubas B. Use of Lasparaginase in acute lym
№ 4.— Р. 254–260.
phoblastic leukemia: recommendations of the Polish Adult Leukemia
48. Unal S. Evaluation of thrombotic children with malignancy /
Group / B. PiatkowskaJakubas, M. KrawczykKulis, S. Giebel et al.
S. Unal, A. Varan, B. Yalсin // Ann Hematol.— 2005.— Vol. 84,
// Pol Arch Med Wewn.— 2008.— Vol. 118, № 11.— Р. 664–669.
№ 6.— Р. 395–399.
41. Horowitz N. Thrombophilia and cancer / N. Horowitz, B. Brenner
49. Hernandez B. Treatment options for AIDS patients with progressive
// Pathophysiol Haemost Thromb.— 2008.— Vol. 36, № 3–4.—
multifocal leukoencephalopathy / B. Hernandez, F. Dronda, S. Moreno
P. 131–136.
// Expert Opin Pharmacother.— 2009.— Vol. 10 (3).— Р. 403–416.
42. Priest J. R. Thrombotic and hemorrhagic strokes complicating early
50. Shah R. Imaging manifestations of progressive multifocal leukoen
therapy for childhood acute lymphoblastic leukemia / J. R. Priest,
cephalopathy / R. Shah, A. K. Bag, P. R. Chapman, J. K. Cure //
N. K. Ramsay, R. E. Latchaw // Cancer Journal for Clinicians.—
2006.— Iss. 7.— Р. 1548–1554.
Clin Radiol.— 2010.— Vol. 65, № 6.— Р. 431–439.
51. Skorzewska A. Changes in hippocampal amino acid concentrations
43. Santoro N. Ischemic stroke in children treated for acute lym
after chronic administration of corticosterone / A. Skorzewska,
phoblastic leukemia: a retrospective study / N. Santoro,
A. Bidzinski et al. // Pharmacol Rep.— 2007.— Vol. 59, № 6.—
P. Giordano, G. C. Del Vecchio et al. // J. Pediatr. Hematol
Oncol.— 2005.— Vol. 27, № 3.— Р. 153–157.
Р. 763–772.
52. Ulu E. M. MRI of central nervous system abnormalities in childhood
44. Чучин М. Ю. Тромбоз церебральных синусов отогенной природы
в практике детского невролога / М. Ю. Чучин, Л. В. Ушакова //
Педиатрия.— 2009.— Т. 88, № 6.— С. 55–60.
..
leukemia / E. M. Ulu, H. G. Tore, А. Bayrak et al. // Diagn. Interv.
Radiol.— 2009.— Vol. 15 (2).— Р. 86–92.
53. Wong C. S. Mechanisms of radiation injury to the central nervous
45. Caruso V. Thrombotic complications in childhood acute lym
phoblastic leukemia: a metaanalysis of 17 prospective studies com
system: implications for neuroprotection / C. S. Wong, A. J. Van der
Kogel // Mol Interv.— 2004.— Vol. 4, № 5.— Р. 273–284.
Поступила в редакцию: 20.02.2014 г.
Контакт: Щугарева Людмила Михайловна, [email protected]
27
Л УЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА И ТЕРАПИЯ
№ 2 (5) 2014
ОБЗОРЫ
УДК 616006073
ЧТО НОВОГО В КРИТЕРИЯХ ОЦЕНКИ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ
ЗАБОЛЕВАНИЙ В ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКЕ: RECIST vs.
PERCIST?
1Первый
1,2П. В. Гележе, 1,2С. П. Морозов, 2Ю. Э. Мандельблат, 2Е. И. Либсон
Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова, Москва, Россия
2Европейский медицинский центр, Москва, Россия
WHAT’S NEW IN CANCER EVALUATION CRITERIA IN MEDICAL
IMAGING: RECIST vs PERCIST?
1,2P. V. Gelezhe, 1,2S. P. Morozov, 2Yu. E. Mandelblat, 2E. I. Libson
1I.M.Sechenov First Moscow state medical university, Moscow, Russia
2European Medical Center, Moscow, Russia
© Коллектив авторов, 2014 г.
Оценка ответа опухоли на терапию является одной из важных задач лучевой диагностики в онкологии. До мо
мента широкого внедрения в начале 80х годов XX века в клиническую практику томографических методов ис
следования не существовало точных способов дооперационной оценки размеров опухоли. Первыми стали кри
терии оценки ответа опухоли на терапию WHO, разработанные Всемирной Организацией Здравоохранения
в 1979 году. Выявление недостатков критериев WHO, ограничивающих применение в онкологической практи
ке, привело к созданию более точных систем RECIST 1.0 и 1.1. С появлением новых схем химиотерапии изме
нились подходы к анализу ответа опухолей, благодаря чему был разработан ряд специфических критериев,
предназначенных для определенных гистологических типов злокачественных новообразований. С развитием
ПЭТ/КТ большее внимание стало уделяться возможности количественной оценки метаболического статуса
опухоли в процессе лечения, что было реализовано в системе критериев PERCIST 1.0. Широкое использова
ние PERCIST 1.0 позволяет с новой стороны оценить процессы опухолевого ответа, и, как следствие, резуль
таты противоопухолевой терапии в целом.
Ключевые слова: Онкология, лимфома, ПЭТ/КТ, RECIST, PERCIST.
Evaluation of tumor treatment response plays an important role in oncology. There were no precise methods for pre
operative assessment of tumor size until the wide introduction of CT and MRI. WHO criteria were introduced in
1979 were the first, but they had considerable limitations. It was the reason for creation of the relevant RECIST 1.0
and 1.1. With invention of new chemotherapy protocols approaches to treatment response assessment were
changed. Therefore, new criteria of response to therapy for some specific histological types of malignant tumors were
developed. During the last few years, a necessity for developing specific treatment response criteria using PET/CT
emerged; PERCIST 1.0 criteria are a useful tool for evaluation of tumor response by PET/CT. Wide usage of PER
CIST 1.0 allows improved assessment of therapy response in general.
Key words: Oncology, lymphoma, PETCT, RECIST, PERCIST.
Введение. Одной из самых важных целей лучевой
визуализации в онкологии является оценка ответа
опухоли на терапию. В связи с совершенствованием
подходов к планированию химиотерапии и появле
нием новых цитостатических препаратов, в послед
ние годы возникла потребность в создании точных
критериев ответа на опухоли на терапию. Распреде
ление пациентов по типу ответа крайне важно для
оценки результатов лечения и вероятной продолжи
тельности жизни [1, 2].
28
Первыми разработанными критериями ответа
опухоли на химиотерапию стали WHO и RECIST.
Их методология была основана только на измерении
анатомических размеров образований без учета
прочих (метаболических, клинических, лаборатор
ных) параметров, что могло привести к ряду ошибок
в оценке терапии таких заболеваний, как гепато
целлюлярная карцинома, гастроинтестинальные
стромальные опухоли (ГИСО), лимфопролифера
тивные заболевания. Для преодоления имеющихся
№ 2 (5) 2014
Л УЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА И ТЕРАПИЯ
которое может потенциально уменьшить число ло
жноположительных результатов ПЭТ/КТ у пациен
тов с солидными опухолями, а также лимфопроли
феративными заболеваниями. Собственные данные
показывают, что использование PERCIST приводит
к увеличению частоты выявления полного и частич
ного метаболического ответа (см. рис. 2, рис. 3).
Что ждет в будущем? Несомненно, что основной
целью рабочих групп, занятых разработкой крите
риев ответа опухолей на терапию, станет их адапта
ция под новые таргетные схемы лечения. С появле
нием цитостатических и биологических препаратов
варианты ответа опухолевого очага стали более раз
нообразны и перестали укладываться в традицион
ные анатомические критерии типа WHO, RECIST
1.0. В результате стали разрабатываться специфи
ческие критерии для разных типов опухолей, такие
как mRECIST, Choi и т. д.; выбор критериев ответа
должен зависеть от типа опухоли.
Отсутствие точного универсального инструмента
для оценки степени ответа опухоли на терапию приво
дит к сложностям в широкой клинической практике,
которые заключаются в нарушении преемственности
в ведении пациента онкологами, неоднозначности ва
риантов стратегии дальнейшей терапии.
С развитием радионуклидной диагностики, в част
ности ПЭТ/КТ, большее внимание онкологов стало
уделяться возможностям оценки метаболического ста
туса опухоли при помощи различных РФП (не ограни
чиваясь только 18ФДГ). Появление PERCIST 1.0 —
стандартизованной методики количественной оценки
уровня поглощения РФП — даст возможность на бо
лее глубоком уровне взглянуть на процессы ответа
опухолевого процесса, позволит избежать лишних
контрольных КТисследований, уменьшить число па
циентов с ложноположительными заключениями
о «стабилизации заболевания», «частичном ответе».
Следует понимать, что широкое применение PERCIST
1.0 ограничено числом пациентов, которым показано
проведение ПЭТдиагностики, а также отсутствием
адаптированного коммерческого программного обес
печения. Вместе с тем данные критерии уже входят
в рутинную практику ряда медицинских учреждений,
широко используются в научных исследованиях, что
дает возможность надеяться на положительные пер
спективы в клинической онкологии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ширяев С. В. Перспективы клинического применения позитрон
al of new computed tomography response criteria / Н. Choi,
ной эмиссионной томографии в онкологии / С. В. Ширяев,
С. Charnsangavej, S. C. Faria et al. // J. Clin. Oncol.— 2007.—
Б. И. Долгушин, А. В. Хмелев // Медицинская физика.—
2005.— № 2.— С. 77–83.
2. Долгушин Б. И. Стандарты проведения КТ и МРТ исследований
в онкологии с использованием внутривенного контрастного уси
Vol. 25.— Р. 1753–1759.
9. Llovet J. M. Sorafenib in advanced hepatocellular carcinoma /
J. M. Llovet, S. Ricci, V. Mazzaferro et al. // N. Engl. J. Med.—
2008.— Vol. 359.— Р. 378–390.
ления / Б. И. Долгушин, И. Е. Тюрин, А. Б. Лукьянченко и др. //
10. Assessment of tumor response on MR imaging after locoregional
Лучевая диагностика и терапия.— 2010.— № 4.— С. 88–100.
therapy / J. A. Vossen, M. Buijs, I. R. Kamel // Tech. Vasc. Interv.
3. Wahl R. From RECIST to PERCIST: Evolving Considerations for
Radiol.— 2006.— Vol. 9 (3).— Р. 125–132.
PET Response Criteria in Solid Tumors / R. Wahl, Н. Jacene,
11. Llovet J. M. Design and endpoints of clinical trials in hepatocellular
Y. Kasamon, M. Lodge // J. Nucl. Med.— 2009.— Vol. 50, № 5,
car¬cinoma / J. M. Llovet, A. M. Di Bisceglie, J. Bruix et al. //
Suppl.
J. Natl Cancer Inst.— 2008.— Vol. 100 (10).— Р. 698–711.
4. Therasse P. New guidelines to evaluate the response to treatment in
12. Forner A. Evaluation of tumor response after locoregional thera
solid tumors / P. Therasse, S. G. Arbuck, E. A. Eisenhauer et al. //
pies in hepatocellular carcinoma: are response evaluation criteria in
European Organization for Research and Treatment of Cancer,
solid tumors reliable? / А. Forner, C. Ayuso, M. Varela et al. //
National Cancer Institute of the United States, National Cancer
Cancer.— 2009.— Vol. 115.— Р. 616–623.
Institute of Canada // J. Natl. Cancer Inst.— 2000.— Vol. 92.—
Р. 205–216.
5. Bogaerts J. Individual patient data analysis to assess modifications
to the RECIST criteria / J. Bogaerts, R Ford, D. Sargent et al. //
Eur. J. Cancer.— 2009.— Vol. 45 (2).— Р. 248–260.
6. James K. Measuring response in solid tumors: unidimensional vs
bidimensional measurement / K. James, E. Eisenhauer,
M. Christian et al. // J. Natl. Cancer Inst.— 1999.— Vol. 91(6).—
Р. 523–528.
7. Benjamin R. S. We should desist using RECIST, at least in GIST /
R. S. Benjamin, Н. Choi, Н. А. Macapinlac et al. // J. Clin.
Oncol.— 2007.— Vol. 25.— Р. 1760–1764.
13. Jochelson M. The significance of the residual mediatinal mass in the
treated Hodgkin’s disease / М. Jochelson, Р. Mauch, J. Balikian et
al. // J. Clin. Oncol.— 1985.— Vol. 3.— Р. 637–640.
14. Israel O. Clinical pretreatment risk factors and Ga67 scintigraphy
early during treatment for prediction of outcome of patients with
aggressive nonHodgkin lymphoma / О. Israel, М. Mor,
R. Epelbaum et al. // Cancer.— 2002.— Vol. 94.— Р. 873–878.
15. MacManus M. P. Metabolic (FDGPET) response after radical radio
therapy/chemoradiotherapy for nonsmall cell lung cancer correlates
with patterns of failure / M. P. MacManus, R. J. Hicks, J. P. Matthews
et al. // Lung Cancer.— 2005.— Vol. 49.— Р. 95–108.
16. Duong C. P. FDGPET status following chemoradiotherapy provides
8. Choi H. Correlation of computed tomography and positron emission
high management impact and powerful prognostic stratification in
tomography in patients with metastatic gastrointestinal stromal
oesophageal cancer / C. P. Duong, R. J. Hicks, L. Weih et al. // Eur.
tumor treated at a single institution with imatinib mesylate: propos
J. Nucl. Med. Mol. Imaging.— 2006.— Vol. 33.— Р. 770–778.
35
Л УЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА И ТЕРАПИЯ
№ 2 (5) 2014
17. Young H. Measurement of clinical and subclinical tumour response
Imaging Subcommittee of the International Harmonization
using [18F]fluorodeoxyglucose and positron emission tomography:
Project in Lymphoma / M. E. Juweid, S. Stroobants, O. S. Hoekstra
review and 1999 EORTC recommendations / H. Young, R. Baum,
et al. // J. Clin. Oncol. 10.1200/JCO.2006.08.2305.
U. Cremerius et al. // Eur. Organization for Research and
19. Verweij J. Cancer clinical trial outcomes: any progress in tumour
Treatment of Cancer (EORTC) PET Study Group / Eur.
size assessment? / J. Verweij, P. Therasse, E. Eisenhauer // Eur.
J. Cancer.— 1999.— Vol. 35.— Р. 1773–1782.
18. Juweid M. E. Use of positron emission tomography for response
assessment of lymphoma: Consensus recommendations of the
J. Cancer.— 2009.— Vol. 45.— Р. 225–227.
20. WHO handbook for reporting results of cancer treatment.—
Geneva: World Health Organization, 1979.
Поступила в редакцию: 20.03.2014 г.
Контакт: Гележе Павел Борисович [email protected]
36
№ 2 (5) 2014
Л УЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА И ТЕРАПИЯ
УДК 616.718.42
БОЛЬ В ТАЗОБЕДРЕННОМ СУСТАВЕ: СОВРЕМЕННЫЕ
ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ВОЗМОЖНОСТЯХ И РОЛИ РАЗЛИЧНЫХ
МЕТОДОВ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ В ОПРЕДЕЛЕНИИ
ПРИЧИН БОЛЕВОГО СИНДРОМА
О. Ю. Блищ
Военномедицинская академия им. С. М. Кирова, СанктПетербург, Россия
HIP PAIN: MRI POTENTIAL FOR DIAGNOSTICS HIP PAIN
CAUSES
O. Yu. Blisch
S. M. Kirov Military Medical Academy, St.Petersburg, Russia
© О. Ю. Блищ, 2014 г.
Диагностика истинных причин боли в области тазобедренного сустава нередко затруднена; рентгенография
и компьютерная томография позволяют оценить степень изменений лишь костных структур сустава. Магнит
норезонансная томография позволяет оценить степень повреждения не только мягкотканных и костных струк
тур сустава, но и окружающих тканей, нередко выступающих в роли морфологической причины болевого син
дрома, особенно у лиц младше 35 лет. Ранняя и точная диагностика причин болевого синдрома обеспечивает
своевременное и эффективное лечение, снижение количества осложнений и случаев инвалидизации пациентов.
Ключевые слова: тазобедренный сустав, болевой синдром в области тазобедренного сустава, стрессперелом,
асептический некроз головки бедренной кости, фемороацетабулярный импинджментсиндром, повреждения
связок, компьютерная томография, магнитнорезонансная томография, повреждения мягкотканых структур,
синдром грушевидной мышцы.
Diagnostics of hip pain causes is rather difficult; Xray radiography and computer tomography allow to estimate the
degree of bone joint structures only. Magnetic resonance imaging is able to estimate the degree of alteration both: of soft
tissue structures of the joint and paraarticular structures. It’s widely believed that paraarticular structures pathology fre
quently causes hip pain syndrome, especially in the young. Early and exact diagnostics of causes of pain syndrome pro
vides early and effective treatment, decrease of number of complications and causes of patient’s invalidization.
Key words: hip, hip pain, stress fracture, avascular necrosis, femoroacetabular impingement, ligament tear, com
puted tomography, magnetic resonance tomography, softtissue injures, piriformis syndrome.
Введение. Патологические изменения тазобед
ренного сустава нередко приводят к инвалидизации
пациентов. Диагностика истинных причин боли
в области тазобедренного сустава затруднена, что
часто объясняется вторичным характером болевого
синдрома. У 27–90% пациентов изменения в тазо
бедренном суставе сочетаются с внесуставной пато
логией [1, 2]. Возможна и обратная ситуация, когда
патологические изменения в суставе характеризу
ются только отдаленными болями, маскируя пато
логию тазобедренного сустава, как первопричину
болевого синдрома [3].
Риск повреждения тазобедренного сустава и кос
тей таза у женщин в два раза выше, чем у мужчин
[2]. Доказано увеличение частоты переломов шейки
бедра у лиц старше 40 лет [3]. При наличии сопутст
вующего остеопороза риск переломов этой локали
зации возрастает до 15%, что сопоставимо с риском
развития рака молочной железы [2, 4, 5]. У пациен
тов старше 55 лет боль в тазобедренном суставе,
как правило, обусловлена дегенеративнодистрофи
ческими изменениями суставного хряща, суставной
губы и вторичными изменениями субхондральной
кости. Причины болевого синдрома у молодых паци
ентов более разнообразны и включают патологиче
ские изменения и повреждения хрящевых и мягкот
канных структур сустава, мышц, внутренних
органов, позвоночника, сосудов и т. д. [2, 3].
Любые профессиональные занятия спортом уве
личивают риск травмы тазобедренного сустава и по
тенцируют его дегенеративные изменения [3, 4].
Тазобедренный сустав — один из самых совершен
ных суставов человеческого тела, что обусловлено,
в первую очередь, абсолютной конгруэнтностью сус
тавных поверхностей вертлужной впадины и головки
бедренной кости, равномерностью внутрисуставного
пространства во всех отделах, за исключением не
большого заворота в нижних или верхних отделах
37
Л УЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА И ТЕРАПИЯ
№ 2 (5) 2014
Остеосцинтиграфия в качестве дополнительной
методики исследования позволяет существенно
повысить специфичность КТ и МРкартины таких
заболеваний, как асептический некроз головки бед
ренной кости, транзиторный остеопороз, стресс
переломы, и многих других патологических измене
ний [20, 26].
В настоящее время все больше внимания уделя
ется визуализации мелких компонентов тазобедрен
ного сустава: суставной губы, суставного хряща,
связочного аппарата и т. д. Единственной методи
кой, позволяющей получить наиболее полную хара
ктеристику изменений этих структур является маг
нитнорезонансная томография. Появление новых
последовательностей, программного обеспечения
и методик исследования отражает общую тенден
цию повышенного внимания к ультраструктурным
изменениям в суставе на ранних этапах болезни.
ЛИТЕРАТУРА
1. Morelli V. Groin injuries and groin pain in athletes: part 1 /
15. Cerezal L. Anatomy, biomechanics, imaging, and management of
V. Morelli, V. Weaver // Prim Care.— 2005.— Vol. 32, № 1.—
ligamentum teres injuries / L. Cerezal, A. Kassarjian, A. Canga et
P. 163–183.
al. // RadioGraphics.— 2010.— Vol. 30.— P.1637–1651.
2. Stoller D. W. Magnetic resonance imaging in orthopedics and
16. Schaumkel J. V. Healing of the ruptured ligamentum teres after hip
sports medicine, 3d ed. // Chapter 3. The Hip / D. W. Stoller,
dislocation — an arthroscopic finding / J. V. Schaumkel,
A. E. Li, D. M. Lichtman, G. A. Brody.— Philadelphia, 2007.—
R. N. Villar // Hip International: The Journal of Clinical and
1049 p.
Experimental Research on Hip Pathology and Therapy — 2006.—
3. Machotka Z. A systematic review of the literature on the effective
Vol. 19, № 1.— P. 64–66.
ness of exercise therapy for groin pain in athletes / Z. Machotka,
17. Youm YoonSeok. Apoptosis in the osteonecrosis of the femoral
S. Kumar, L. G. Perraton // Sports Medicine, Arthroscopy,
head / YoonSeok Youm, SooYoun Lee, SooHo Lee // Clinics in
Rehabilitation, Therapy & Technology.— 2009.— Vol. 1.— P. 5.
Orthopedic Surgery.— 2010.— Vol. 2.— P. 250–255.
4. Gaeta M. CT and MR imaging findings in athletes with early tibial
18. Helms C. A. Musculoskeletal system MRI.— 2d ed. / C. A. Helms,
stress injuries / M. Gaeta, F. Minutoli. E. Seribano et al. //
N. M. Major, M. W. Anderson et al.— Philadelphia, USA, 2009.—
Radiology.— 2005.— Vol. 235.— P. 553–561.
456 p.
5. Капанджи А. И. Нижняя конечность. Функциональная анатомия
/ А.И. Капанджи.— СПб.: Эксмо, 2009.— 352 с.
6. Тихилов Р. М. Деформирующий артроз тазобедренного сустава
19. Pedowitz R. A. Magnetic resonance imaging in orthopedic sports
medicine / R. A. Pedowitz, C. B. Chung, D. Resnick.— Springer
Science+Business Media, LLC, 2008.— 439 p.
(клиника, диагностика и хирургическое лечение) / Р. М. Тихилов,
20. Glickstein M. F. Avascular necrosis versus other diseases of the hip:
В. М. Шаповалов.— СПб.: ВМедА им. С. М. Кирова, 1999.— 112 с.
sensitivity of MR imaging / M. F. Glickstein, D. L. Burk Jr,
7. Seidenberg P. H. The Hip and pelvis in sports medicine and primary
M. L. Schiebler et al. // Radiology.— 1988.— Vol. 169, № 1.—
care / P. H. Seidenberg, J. D. Bowen // Springer Science Business
Media, LLC, 2010.— P. 9–36.
8. McSweeney S. E. Hip and groin pain in the professional athlete /
S. E. McSweeney, A. Naraghi, D. Salonen, J. Theodoropoulos,
L. M. White // Canadian Association of Radiologists Journal.—
2012.— Vol. 63, № 2.— P. 87–99.
9. Kim YoungJo. Clinical application of delayed gadolinium enhanded
mri of cartilage (dGEMRIC) / YoungJo Kim, T. C. Mamisch //
MAGNETOM Flash.— 2008.— Vol. 2.— P. 96–99.
P. 213–215.
21. Lecouvet F. E. MR imaging of the acetabular labrum: variations in
200 asymptomatic hips / F. E. Lecouvet, B. C. Vande Berg,
J. Maighem et al. // AJR.— 1996.— Vol. 167.— P. 1025–1028.
22. Abe I. Acetabular Labrum: abnormal findings at mr imaging in
asymptomatic hips / I. Abe, Y. Harada, K. Oinuma, et al. //
Radiology.— 2000.— Vol. 216.— P. 576–581.
23. Petersilge C. A. Chronic adult hip pain: MR arthrography of the hip /
C. A. Petersilge // RadioGraphics.— 2000.— Vol. 20.— P. 43–52.
10. Bittersohl B. T2* mapping and delayed gadolinium enhanced mag
24. Czerny C. Lesions of the acetabular labrum: accuracy of mr imaging
netic resonance imaging in cartilage (dGEMRIC) of glenohumeral
and mr arthrography in detection and staging / C. Czerny,
cartilage in asymptomatic volunteers at 3 T / B. Bittersohl,
S. Hofmann, C. Tschauneret al. // Radiology.— 1996.— Vol. 200,
F. R. Miese, C. Dekkers et al. // European Radiology.— 2013.—
Vol. 25, № 5.— P. 1367–1374.
11. Nguyen J. T. Stressrelated injuries around the lesser trochanter in
longdistance runners / J. T. Nguyen, J. S. Peterson, S. Biswal et
al. // AJR.— 2008.— Vol. 190.— P. 1616–1620.
№ 1.— P. 225–230.
25. Newman J. S. MRI of the Painful Hip in Athletes / J. S. Newman,
A. H. Newberg // Clin Sports Med.— 2006.— Vol. 25, № 4.—
P. 613–633.
26. Studler U. MR arthrography of the hip: differentiation between an
12. Borthakur A. Sodium and T1ρ MRI for molecular and diagnostic
anterior sublabral recess as a normal variant and a labral tear /
imaging of articular cartilage / A. Borthakur, E. Mellon, S. Niyogi et
U. Studler, F. Kalberer, M. Leunig et al. // Radiology.— 2008.—
al. // NMR Biomed.— 2006.— Vol. 19, № 7.— P. 781–821.
Vol. 249, № 3.— P. 947–954.
13. Koval K. J. Handbook of fractures.— 3d ed. / K. J. Koval,
27. James S. L. MRI findings of femoroacetabular impingement /
J. D. Zuckerman // Lippincott: Williams & Wilkins, 2006.— 161 p.
S. L. James, K. Ali, F. Malara et al. // AJR.— 2006.— Vol. 187.—
14. Schulthess G. K. Musculoskeletal diseases: diagnostic and inter
ventional technicues / G. K. von Schulthess, Ch. L. Zollikofer
(еds.).— SpringerVerlag Italia, 2005.— 336 p.
44
P. 1412–1419.
28. Tannast M. Femoroacetabular impingement: radiographic diagno
sis — what the radiologist should know / M. Tannast,
№ 2 (5) 2014
Л УЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА И ТЕРАПИЯ
K. A. Siebenrock, S. E. Anderson // AJR.— 2007.— Vol. 188.—
P. 1540–1552.
31. Byrd J. W. T. Piriformis Syndrome / J. W. T. Byrd // Oper Tech
Sports Med.— 2005.— Vol. 13.— P. 71–79.
29. Reynolds D. Retroversion of the acetabulum: a cause of hip pain /
32. Hopayian K. The clinical features of the piriformis syndrome: a sys
D. Reynolds, J. Lucas, K. Klaue // The Bone and Joint Journal.—
tematic review / K. Hopayian, F. Song, R. Riera et al. // Eur. Spine
1999.— Vol. 81B, № 2.— P. 281–288.
J.— 2010.— Vol. 19, № 12.— P. 2095–2109.
30. Kassarjian A. Triad of MR arthrographic findings in patients with
camtype femoracetabular impingement / A. Kassarjian, L. S. Yoon,
Поступила в редакцию: 25.11.2013 г.
E. Belzile et al. // Radiology.— 2005.— Vol. 236.— P. 588–592.
Контакт: Блищ Ольга Юрьевна, [email protected]
Научно7клинический и образовательный центр
«Лучевая диагностика и ядерная медицина» института
высоких медицинских технологий медицинского факультета
Санкт7Петербургского государственного университета
приглашает:
— на сертификационные циклы по ультразвуковой диагностике, рентгенологии (рентгенодиагнос
тика, КТ, МРТ, ПЭТ);
— на циклы тематического усовершенствования «Нейрорадиология (КТ и МРТ в неврологии)»,
«Лучевая диагностика травм и заболеваний опорнодвигательного аппарата», «Ультразвуковая диаг
ностика в акушерстве и гинекологии», «Позитронноэмиссионная томография в клинической практи
ке, компьютерная и магнитнорезонансная томография в клинической практике»;
— на профессиональную переподготовку по ультразвуковой диагностике;
— на обучение в интернатуре и клинической ординатуре по специальности «Рентгенология»;
— на обучение в аспирантуре и докторантуре по специальности «Лучевая диагностика, лучевая те
рапия» 14.01.13.
В центре работают опытные педагоги, практикующие в различных областях лучевой диагностики:
лауреат премии Правительства РФ в области образования проф. Т. Н. Трофимова, засл. врач. РФ
проф. Н. А. Карлова, проф. Н. И. Ананьева, проф. В. А. Ратников, проф. Б. А. Минько, др мед. наук
Мищенко, доц. М. Г. Бойцова, доц. Я. П. Зорин, доц. А. К. Карпенко, доц. Н. В. Крашенинникова, доц.
Ю. В. Назинкина, доц. И. В. Румянцева, доц. Т. Ю. Скворцова, доц. А. Д. Халиков.
По завершению обучения выдаются документы государственного образца.
Нашими базами являются 15 ведущих НИИ и ЛПУ г. СанктПетербурга.
Практические занятия и стажировка проводятся на современных диагностических аппаратах
и комплексах, в компьютерных классах и кабинетах для отработки практических навыков.
Проводятся выездные циклы.
Приглашаем к сотрудничеству.
Подробную информацию можно получить на сайтах медицинского факультета СПбГМУ
http://med.spbu.ru и сайте НК и ОЦ «Лучевая диагностика и ядерная медицина» http://spb.radiomed.ru.
Для участия в профессиональной образовательной программе
необходимо зарегистрироваться по телефону: +7 905 2880217.
45
Л УЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА И ТЕРАПИЯ
№ 2 (5) 2014
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
УДК 616.832006073.75
ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ИНТРАМЕДУЛЛЯРНЫХ ОПУХОЛЕЙ
СПИННОГО МОЗГА: СОБСТВЕННЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ
НАБЛЮДЕНИЯ И ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
1Ж.
И. Савинцева, 1,2Т. Н. Трофимова, 1Л. Н. Прахова, 1,2Ю. В. Назинкина, 1,2Т. Ю. Скворцова
1Институт мозга человека им. Н. П. Бехтеревой РАН, СанктПетербург, Россия
2СанктПетербургский государственный университет, СанктПетербург, Россия
DIAGNOSTICS OF INTRAMEDULLARY SPINAL CORD TUMORS
1Zh. I. Savintceva, 1,2T. N. Trofimova, 1L. N. Prakhova, 1,2Yu. V. Nazinkina, 1,2T. Yu. Skvortsova
1N. P. Bechtereva Institute of the human brain of Russian academy of sciences, St.Petersburg, Russia
2St.Petersburg State University, St.Petersburg, Russia
© Коллектив авторов, 2014 г.
Интрамедуллярные опухоли составляют около 4–10% всех опухолей центральной нервной системы. Несмот
ря на такую редкую встречаемость, их неизменно следует иметь в виду при обнаружении очагового поражения
спинного мозга. Магнитнорезонансная томография (МРТ) является методом выбора для диагностики интра
медуллярных опухолей и позволяет не только провести дифференциальную диагностику между опухолевыми
и неопухолевыми причинами поражения спинного мозга, но и играет важную роль в планировании оператив
ного вмешательства. В статье представлен обзор данных литературы о современных методах диагностики раз
личных видов интрамедуллярных опухолей, а также собственные клинические наблюдения.
Ключевые слова: интрамедуллярные опухоли, МРТ, ПЭТ, трактография.
Intramedullary spinal cord neoplasms are rare, accounting for about 4–10% of all central nerve system tumors.
Despite their rarity, they should always be kept in mind in case of focal spinal cord lesions detection. Magnetic res
onance imaging is the study of choice to narrow the differential diagnosis between neoplastic and nonneoplastic
lesions and guide surgical resection. The article presents a literature review of primary intramedullary spinal cord
tumors and our own clinical observations.
Key words: Intramedullary spinal cord tumors, MRI, PET, tractography.
Введение. Интрамедуллярные спинальные опу
холи являются редкой патологией и составляют
лишь 4–10% всех опухолей центральной нервной
системы. Среди всех опухолей позвоночного канала
интрамедуллярные новообразования составляют
около 20% у взрослых и 35% у детей [1, 2].
Классификация (ВОЗ, 2007)
— Опухоли глиального ряда (90–95% всех
интрамедуллярных опухолей):
— Эпендимома
— Астроцитома
— Ганглиоглиома
— Неглиальные опухоли спинного мозга:
— Гемангиобластома
— Параганглиома
— Первичнаялимфома спинного мозга
— Метастазы
— Примитивная нейроэктодермальная
опухоль
46
У взрослых наиболее частой глиальной опухолью
является эпендимома, тогда как у детей чаще обна
руживаются астроцитомы. Ганглиоглиомы, так же
как и все неглиальные опухоли спинного мозга
(СМ), гораздо более редки [1].
Хотя этиология опухолей спинного мозга неясна,
высока вероятность наличия генетической предрас
положенности, учитывая частоту возникновения
этих опухолей у лиц с наследственными заболевани
ями. Так, астроцитомы и эпендимомы обычно возни
кают у больных нейрофиброматозом как первого,
так и второго типов, а гемангиобластомы обнаружи
ваются более чем у 30% пациентов с синдромом
Гиппеля–Линдау [3, 4].
Клиническая картина. Проявления опухолей
СМ напрямую зависят от их размера и локализации.
В клинической картине чаще преобладают такие
симптомы, как локализованная боль в спине, осо
бенно по ночам, корешковые боли, парестезии, сла
Л УЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА И ТЕРАПИЯ
№ 2 (5) 2014
Обсуждение результатов. Клиническая картина
не всегда позволяет разграничить опухолевые
и неопухолевые причины миелопатий. Для интраме
дуллярных опухолей характерно медленное, неуклон
но прогрессирующее развитие неврологических сим
птомов. Такие признаки, как локализованные боли
в спине, не зависящие от положения тела и двига
тельной активности, а также ночные боли в спине
считаются типичными для опухолей СМ. Боли и чув
ствительные расстройства обычно опережают появ
ление моторных нарушений. Для миелитов при рас
сеянном склерозе, нейрооптикомиелите (НОМ),
болезни Шегрена (БШ) и других аутоиммунных забо
леваниях более характерно острое или ремиттирую
щее течение, но эти же заболевания могут демонст
рировать и неуклонно прогрессирующую подострую
клиническую картину. Поражения спинного мозга
у больных саркоидозом и сифилисом также обычно
протекают подостро или хронически. Миелоишемия
при инфаркте СМ протекает остро, а при спинальных
артериовенозных фистулах симптомы нарастают
обычно постепенно. При выявлении клинических
признаков миелопатии, развившейся остро, подостро
или имеющей хроническое прогрессирующее тече
ние, необходимо провести МРТ с контрастированием
соответствующего отдела позвоночника. Исследова
ние позволит оценить объем и характер поражения,
а также активность процесса. Большинство интраме
дуллярных опухолей при МРТ выглядят достаточно
типично, особенно если содержат кистозный компо
нент. Трудности при дифференциальной диагностике
возникают, как правило, в случае солидных астроци
том спинного мозга, которые не имеют четких границ
и могут симулировать воспалительный процесс или
миелоишемию. При выявлении признаков очагового
поражения СМ, подозрительных на миелит, показано
проведение анализов крови и ликвора на инфекцион
ные (вызванные вирусами ВИЧ, HTLV, цитомегало
вирусом, простого герпеса и герпес зостер, арбови
русной инфекцией и сифилисом), аутоиммунные
заболевания (БШ, болезнь Бехчета, системная крас
ная волчанка) и саркоидоз. При подозрении на сарко
идоз показано проведение КТ грудной клетки.
Для исключения ОНМ необходимо исследование сы
воротки крови на антитела к аквапорину4. При по
дозрении на рассеянный склероз проводятся МРТ го
ловного мозга и анализ ликвора на ОП IgG [46].
В представленных нами клинических наблюдени
ях в первом случае течение заболевания можно оха
рактеризовать как подострое, неуклонно прогресси
рующее, а во втором — как хроническое, неуклонно
прогрессирующее. На МРТ у обеих пациенток об
наруживались признаки очагового поражения спин
ного мозга, ассоциированные с его увеличением.
В первом случае поражение охватывало несколько
сегментов спинного мозга и накапливало контраст
ное вещество. Такие признаки могут характеризо
вать как продольно распространенный поперечный
миелит, так и интрамедуллярную опухоль. Лабо
раторные анализы крови и ликвора позволили иск
лючить инфекционные и аутоиммунные причины
поражения. Отсутствие эффекта от иммуномодули
рующих препаратов также говорило против миели
та. Кроме того, последняя МРТ выявила экспансив
ный рост поражения и смещение трактов спинного
мозга, что в совокупности с повышенным накопле
нием метионина при ПЭТ подтверждало неопласти
ческий процесс.
Во втором случае патологический очаг охватывал
лишь один сегмент спинного мозга и не накапливал
контрастное вещество. В дифференциальнодиагно
стический ряд были включены поперечный миелит
и интрамедуллярная опухоль. При ПЭТ очаг демон
стрировал отсутствие гиперфиксации [11С]метиони
на, что может наблюдаться как в случае воспалитель
ного процесса, так и при опухолях с низкой степенью
анаплазии (Grade III). Таким образом, во втором
клиническом наблюдении, при негативных результа
тах ПЭТ именно выявленное смещение трактов СМ
помогло определить окончательный диагноз.
Выводы. Современные методы лучевой диагно
стики, включая диффузионнотензорную МРТ
и ПЭТ, открывают новые перспективы как для про
ведения дифференциальной диагностики между опу
холевыми и неопухолевыми причинами миелопатии,
так и для планирования оперативного вмешательст
ва. Однако требуются дополнительные, более мас
штабные исследования, посвященные изменениям
трактов спинного мозга и особенностям метаболиз
ма при различных патологических процессах.
ЛИТЕРАТУРА
..
..
1. Dahnert W. F. Radiology Review Manual / W. F. Dahnert.—
Lippincott: Williams & Wilkins, 2007.— 1210 p.
2. Abulkasim K. Intradural spinal tumors: current classification and
MRI features / K. Abulkasim, М. М. Thurnher, Р. Mckeever //
Neuroradiology.— 2008.— Vol. 50, № 4.— Р. 301–314.
4. Browne T. R. Hemangioblastoma of the spinal cord / T. R. Browne,
R. D. Adams, G. H. Robertson // Arch Neurol.— 1976.— Vol.
33.— Р. 435–441.
5. Koeller K. K. Neoplasms of the spinal cord and filum terminale: radi
ologicpathologic correlation / K. K. Koeller, R. S. Rosenblum,
3. Lee M. Intramedullary spinal cord tumors in neurofibromatosis /
A. L. Morrison // Radiographics.— Vol. 20, № 6.— Р. 1721–1749.
M. Lee, A. R. Rezai, D. Freed, F. J. Epstein // Neurosurgery.—
6. Smith A. B. Radiologicpathologic correlation of pediatric and ado
1996.— Vol. 38.— Р. 32–37.
54
lescent spinal neoplasms: Part 1, Intramedullary spinal neoplasms /
№ 2 (5) 2014
A. B. Smith, K. A. Soderlund, E. J. Rushing // Am.
J. Roentgenol.— 2012.— Vol. 198, № 1.— Р. 34–43.
7. Takemoto K. MR imaging of intraspinal tumors: capability in histo
logical differentiation and compartmentalization of extramedullary
tumors / К. Takemoto, Y. Matsumura, H. Hashimoto //
Neuroradiology.— 1988.— Vol. 30.— Р. 303–309.
8. Lee M. Nonneoplastic intramedullary spinal cord lesions mimicking
tumors / М. Lee, F. J. Epstein, A. R. Rezai, D. Zagzag //
Neurosurgery.— 1998.— Vol. 43.— Р. 788–795.
Л УЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА И ТЕРАПИЯ
25. Hamburger C. Ganglioglioma of the spinal cord: report of two rare
cases and review of the literature / С. Hamburger, А. Buttner,
S. Weis // Neurosurgery.— 1997 — Vol. 41.— Р. 1410–1416.
26. Patel U. MR of spinal cord ganglioglioma / U. Patel, R. S. Pinto,
D. C. Miller // A. J. N. R.— 1998.— Vol. 19.— Р. 879–887.
27. Murota T. Surgical management of hemangioblastoma of the spinal
cord: a report of 18 cases / Т. Murota, L. Symon //
Neurosurgery.— 1989.— Vol. 25.— Р. 699–708.
28. Neumann H. P. H. Hemangioblastomas of the central nervous sys
9. Dillon W. Р. Intradural spinal cord lesions: GdDTPAenhanced MR
tem: a 10year study with special reference to von HippelLindau
imaging / W. P. Dillon, D. Norman, Т. Н. Newton et al. //
syndrome / H. P. H. Neumann, H. R. Eggert, K. Weigel et al. //
Radiology.— 1989.— Vol. 170.— Р. 229–237.
Neurosurg.— 1989.— Vol. 70.— Р. 24–28.
10. Parizel Р. M. GdDTPAenhanced MR imaging of spinal tumors /
29. Osborn A. G. Tumors, cysts, and tumorlike lesions of the spine and
Р. M. Parizel, D. Baleriaux, G. Rodesch et al. // Am.
spinal cord // Osborn A. G. (eds.) Diagnostic neuroradiology.— St.
J. Roentgenol.— 1989.— Vol. 152.— Р. 1087–1096.
Louis, Mo: MosbyYear Book, 1994.— Р. 895–916.
11. Bydder G. M. Enhancement of cervical intraspinal tumors in MR
30. Baleriaux D. Intraspinal and intramedullary pathology /
imaging with intravenous gadoliniumDTPA / G. M. Bydder,
D. Baleriaux, P Parizel., W.O. Bank // eds. Imaging of the spine and
J. Brown, H. P. Niendorf, I. R. Young // J. Comput Assist
Tomogr.— 1985.— Vol. 9.— Р. 847–851.
12. Froment J. C. Diagnosis: neuroradiology. Intramedullary spinal cord
tumors / J. C. Froment, D. Baleriaux, F. Turjman et al.— Stuttgart:
Thieme, 1996.— Р. 33–52.
13. Grainger R. G. Grainger & Allison’s diagnostic radiology, a textbook
of medical imaging / R. G. Grainger, D. J. Allison Churchill
Livingstone.— 1997.— 2626 p.
14. Froment J. C. Diagnosis: neuroradiology. Intramedullary spinal cord
tumors / J. C. Froment, D. Baleriaux, F. Turjman et al.— Stuttgart:
Thieme, 1996.— Р. 33–52.
15. Epstein F. J. Intraoperative ultrasonography: an important surgical
adjunct for intramedullary tumors / F. J. Epstein, J. Р. Farmer,
spinal cord.— New York, NY: Raven, 1992.— Р. 514–523.
31. Costigan D. A. Intramedullary spinal cord metastasis: a clinico
pathological study of 13 cases / D.A. Costigan, M. D. Winkelman
// J. Neurosurg.— 1985.— Vol. 62.— Р. 227–233.
32. Sevick R. J. Cervical spine tumors // Ross J., eds. The cervical
spine.— Philadelphia, Pa: Saunders, 1995.— Р. 385–400.
33. Findlay J. M. Microsurgical resection of solitary intramedullary spinal
cord metastases / J. M. Findlay, M. Bernstein, R. G.Vanderlinden,
L. Resch // Neurosurgery.— 1987.— Vol. 21.— Р. 911–915.
34. Sze G. Intramedullary disease of the spine: diagnosis using gadolin
iumDTPAenhanced
MR
imaging
/
G.
Sze,
G.
Krol,
R. D. Zimmerman, M. D. F. Deck // ANJR.— 1988.— Vol. 151.—
Р. 1193–1204.
S. J. Schneider // J. Neurosurg.— 1991.— Vol. 74.— Р. 729–733.
35. Koeller K. K. Primary central nervous system lymphoma: radiologic
16. Ferrante L. Intramedullary spinal cord ependymomas: a study of 45
pathologic correlation / K. K. Koeller, J. G. Smirniotopoulos,
cases with longterm followup / L. Ferrante, L. Mastronardi,
R. V. Jones // RadioGraphics.— 1997.— Vol. 17.— Р. 1497–1526.
Р. Celli et al. // Acta Neurochir.— 1992.— Vol. 119.— Р. 74–79.
36. Caruso P. A. Primary intramedullary lymphoma of the spinal cord
17. Brotchi J. Treatment // Intramedullary spinal cord tumors /
mimicking cervical spondylitic myelopathy / Р. А. Caruso,
G. Fischer, J. Brotchi, eds.— Stuttgart: Thieme, 1996.— Р. 60–84.
M. R. Patel, J. Joseph, J. Rachlin // ANJR.— 1998.— Vol. 171.—
18. Moser F. G. Ependymoma of the spinal nerve root: case report /
F. G. Moser, J. Tuvia, Р. LaSalla, J. Llana // Neurosurgery.—
1992.— Vol. 31.— Р. 962–964.
19. Fine M. J. Spinal cord ependymomas: MR imaging features /
M. J. Fine, I. I. Kricheff, D. Freed, F. J. Epstein // Radiology.—
1995.— Vol. 197.— Р. 655–658.
20. Kahan H. MR characteristics of histopathologic subtypes of spinal
ependymoma / Н. Kahan, E. M. L. Sklar, M. J. D. Post, J. H. Bruce
// A. J. N. R.— 1996.— Vol. 17.— Р. 143–150.
21. Morantz R. A. Extraspinal ependymomas: report of three cases /
R. A. Morantz, J. J. Kepes, S. Batinsky, B. J. Masterson //
J. Neurosurg.— 1979.— Vol. 51.— Р. 383–391.
Р. 526–527.
37. Schild S. E. Primary lymphoma of the spinal cord / S. E. Schild,
R. E. Wharen, D. M. Menke et al. // Mayo Clin Proc.— 1995.—
Vol. 70.— Р. 256–260.
38. Vargas M. I. Clinical applications of diffusion tensor tractography of
the spinal cord / M. I. Vargas, J. Delavelle, H. Jlassi et al. //
Neuroradiology.— 2008.— Vol. 50 (1).— Р. 25–29.
39. Ducreux D. MR diffusion tensor imaging and fiber tracking in 5
spinal cord astrocytomas / D. Ducreux, J. F. Lepeintre, Р. Fillard et
al. // AJNR.— 2006.— Vol. 27 (1).— Р. 214–216.
40. Setzer M. Diffusion tensor imaging tractography in patients with
intramedullary tumors: comparison with intraoperative findings and
22. Jallo G. I. Intramedullary subependymoma of the spinal cord /
value for prediction of tumor resectability / M. Setzer,
G. I. Jallo, D. Zagzag, F. Epstein // Neurosurgery.— 1996.—
R. D. Murtagh, F. R. Murtagh, M. Eleraky, S. Jain, G. Marquardt
Vol. 38.— Р. 251–257.
// J. Neurosurg Spine.— 2010.— Vol. 13 (3).— Р. 371–380.
23. Epstein F. Surgical treatment of spinal cord astrocytomas of child
41. Aditya V. Diffusion tensor imaging of the spinal cord: a review /
hood / F. Epstein, N. Epstein // J. Neurosurg.— 1982.— Vol. 57.—
V. Aditya, J. Michael, G. Eckhardt et al. // Coluna/Columna.—
Р. 685–689.
2013.— Vol. 12.— Р. 1.
24. Constantini S. Intramedullary spinal cord tumors in children under
42. Renouxa J. Diffusion Tensor Imaging and Fiber Tracking in
the age of 3 years / S. Constantini, J. Houten, D. Miller //
Inflammatory Diseases of the Spinal Cord / J. Renouxa, D. Facona,
J. Neurosurg.— 1996.— Vol. 85.— Р. 1036–1043.
Р. Fillardba et al. // AJNR.— 2006.— Vol. 27.— Р. 1947–1951.
55
Л УЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА И ТЕРАПИЯ
№ 2 (5) 2014
43. Gilardi L. Intramedullary spinal cord metastases from breast cancer:
detection with 18FFDG PET/CT / L. Gilardi, S. Vassallo,
M. Colandrea et al. // Ecancer.— 2013.— Vol. 7.— Р. 329.
ва, З. Л. Бродская, М. С. Рудас и др. // Медицинская визуализа
ция.— 2001.— № 1.— С. 67–74.
46. Прахова Л. Н. Возможности комплексного диагностического об
44. Wilmshurst J. M. Positron emission tomography in imaging spinal
следования при проведении дифференциальной диагностики
cord tumors / J. M. Wilmshurst, S. F. Barrington, D. Pritchard et al.
воспалительных и опухолевых поражений спинного мозга (два
// Child Neurol.— 2000.— Vol. 15 (7).— Р. 465–472.
клинических наблюдения) / Л. Н. Прахова, Ж. И. Савинцева,
45. Скворцова Т. Ю. Сравнительная оценка радиофармпрепаратов
в ПЭТ диагностике опухолей головного мозга / Т. Ю. Скворцо
А. Ф. Гурчин и др. // Журнал неврол. и психиатр.— 2012.— № 9
(2).— С. 87–94.
Поступила в редакцию: 04.12.2013 г.
Контакт: Жанна Савинцева [email protected]
II Съезд Национального общества нейрорадиологов
УВАЖАЕМЫЕ КОЛЛЕГИ!
Приглашаем вас принять активное участие во II съезде Национального
общества нейрорадиологов при поддержке Российской Ассоциации Радиологов
и Ассоциации хирургов#вертебрологов, который состоится
4–5 июля 2014 года в Москве.
Общая тематика съезда: Нейровизуализация.
Специализированная тематика съезда: Патология спинного мозга и позвоночника.
В рамках съезда планируется проведение пленарных заседаний с тематическими лекциями ве#
дущих российских и зарубежных специалистов, докладами участников съезда. Также будет про#
ведена конкурсная программа на лучшую научную работу, представленную в виде устного док#
лада на съезде. В качестве модераторов пленарных заседаний выступят руководители и ведущие
специалисты научных учреждений Российской Федерации, сформировавшие научные школы
и направления в нейрорадиологии.
56
№ 2 (5) 2014
Л УЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА И ТЕРАПИЯ
УДК 616.832004.2
ОСОБЕННОСТИ РЕГИОНАРНОГО МЕТАБОЛИЗМА
В ГОЛОВНОМ МОЗГЕ ПРИ РАССЕЯННОМ СКЛЕРОЗЕ
А. А. Богдан, А. Г. Ильвес, Г. В. Катаева, Л. Н. Прахова, Т. Н. Трофимова, И. Д. Столяров
Институт мозга человека им. Н. П. Бехтеревой РАН, СанктПетербург, Россия
REGIONAL METABOLIC CHANGES IN BRAIN TISSUE IN
PATIENTS WITH MULTIPLE SCLEROSIS
A. А. Bogdan, A. G. Ilves, G. V. Kataeva, L. N. Prakhova, T. N. Trofimova, I. D. Stolyarov
Bechtereva Institute of the Human Brain RAS, St.Petersburg, Russia
© Коллектив авторов, 2014 г.
В представленном исследовании обследовали 10 пациентов с ремиттирующерецидивирующим типом РС
(РРРС), с тяжестью заболевания по шкале инвалидизации EDSS от 1 до 2,5 баллов (средняя длительность за
болевания 2,4 года, средний возраст 29 лет) и 10 здоровых добровольцев (средний возраст 27 лет) методом муль
тивоксельной 1HМРС на томографе с напряженностью поля 3T. Оценивались следующие метаболиты: Nаце
тиласпартат (NAA) — маркер функциональной целостности нейронов, холин (Cho) — входит в состав
фосфолипидов мембран клеточной стенки, креатин (Cr) — участник энергетического метаболизма; зона инте
реса располагалась в суправентрикулярных пространствах головного мозга и составлял 8×9×1,5 см=108 см3
(2Dмультивоксельная 1HМРС). Оценка метаболических изменений проходила с использованием отношений
NAA/Cr и Cho/Cr. Используя регионарный подход при оценке полученных результатов, мы установили, что про
исходящие при РС изменения концентрации метаболитов имеют неоднородный, зависящий от локализации об
ласти интереса характер, что является возможным объяснением противоречивости данных литературы. Исполь
зование данного метода в диагностике пациентов с РС позволяет обнаружить изменения уровней метаболитов
в областях, удаленных от очагов, и наглядно демонстрирует распространение патологического процесса за пре
делы очаговых изменений на самых ранних стадиях заболевания.
Ключевые слова: Онкология, лимфома, ПЭТ/КТ, RECIST,PERCIST.
Applying the advanced techniques in MRI diagnostic of multiple sclerosis (MS) open an opportunity to assess func
tional changes in tissue without anatomical changes that conventional MRI provides. One of this techniques is pro
ton magnetic resonance spectroscopy (1HMRS) that provides tissue metabolic information in volume of interest
(voxel). Multivoxel mode allows simultaneous acquisition of 1HMRS data from multiple voxels not only in lesions,
but also in the normalappearing white matter. At the same time results of 1HMRS researches of numerous groups
are contradictory. In present study metabolite concentrations ratio of Nacetylaspartate (NAA) and choline (Cho) to
creatine (Cr) in supraventricular plane were assessed by multivoxel 1HMRS in 10 patients with relapsingremit
ting MS and 10 healthy subjects. Statistical analysis showed than metabolic changes occuring in patients with MS
are inhomogeneous and depends on localization of volume of interest. This fact allow to explain inconsistency in lit
erature results. 1HMRS provides the existence of metabolic changes even in normalappearing regions and demon
strate dissemination of pathological process outside lesions even on early stages of MS.
Key words: Oncology, lymphoma, PETCT, RECIST, PERCIST.
Введение. Рассеянный склероз (РС) — это муль
тифакторное многоочаговое заболевание централь
ной нервной системы, развивающееся преимущест
венно у лиц молодого возраста с различными
типами течения и нарушением взаимодействия нер
вной и иммунной систем организма. До настоящего
времени патогенез этого тяжелого неврологическо
го заболевания до конца не выяснен, однако возмо
жности диагностики PC за последние годы расши
рились, во многом за счет внедрения в практику
нейровизуализации, нейроиммунологических и ней
рофизиологических методов.
Изменения при РС происходят не только в очагах
демиелинизации, видимых на структурных последо
вательностях при магнитнорезонансной томогра
фии (МРТ), но и в видимо неизмененном веществе
головного мозга. Одним из методов, позволяющих
обнаружить изменения не только в очагах, но и за их
пределами, является протонная магнитнорезонанс
ная спектроскопия (1HМРС). 1HМРС — это не
инвазивный метод, позволяющий определить кон
центрацию ряда химических соединений в процессе
обмена веществ. Данный метод основан на «хими
ческом сдвиге» — изменении резонансной частоты
57
Л УЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА И ТЕРАПИЯ
№ 2 (5) 2014
Рис. 5. Распределение отношения NAA/Cr в сером веществе
медиальной коры больших полушарий. Выявлено значимое
снижение отношения NAA/Cr в медиальной коре средних от
делов лобных долей (24 поле Бродмана).
Бродмана, что может свидетельствовать о нейро
нальной дисфункции в данной области.
Применение регионарного подхода в анализе ме
таболических изменений наглядно демонстрирует не
однородность снижения отношений метаболитов
в тканях головного мозга у пациентов с РС относи
тельно группы здоровых добровольцев. Данная неод
нородность может выступать причиной отсутствия
значимой разницы между группами при усреднении
данных, полученных от больших объемов вещества
головного мозга при 2D и 3Dмультивоксельной
спектроскопии. Кроме того, различные области ве
щества головного мозга имеют разные показатели
отношений метаболитов, и применение регионарного
подхода позволяет минимизировать ошибку при
сравнении результатов исследуемых групп.
Выводы. 1HМРС не только дает дополнитель
ные количественные сведения о метаболизме в оча
Рис. 6. Распределение отношения Cho/Cr в сером веществе
медиальной коры больших полушарий. Значимых изменений
не выявлено.
гах, но также позволяет оценить функциональное
состояние структурно неизмененных тканей голов
ного мозга. Использование данного метода в диагно
стике пациентов с РС позволяет обнаружить изме
нения уровней метаболитов в областях, удаленных
от очагов, и наглядно демонстрирует распростране
ние патологического процесса за пределы очаговых
изменений на самых ранних стадиях заболевания.
Анализ результатов мультивоксельной 1HМРС
с отдельной оценкой изменений в выбранных облас
тях интереса позволяет не только детализировать ин
формацию о метаболических нарушениях, но также
выявить области изменений, характерные именно для
больных РС. В перспективе дальнейших исследова
ний данный подход может быть полезен в изучении
закономерностей течения рассеянного склероза.
***
Статья подготовлена при поддержке гран
та НШ3318.2010.4
ЛИТЕРАТУРА
1. AboulEnein F. Reduced NAALevels in the NAWM of Patients with
4. Sajja B. R. Proton magnetic resonance spectroscopy in multiple
MS Is a Feature of Progression. A Study with Quantitative Magnetic
sclerosis / B. R. Sajja, J. S. Wolinsky, P. A. Narayana //
Resonance Spectroscopy at 3 Tesla / F. AboulEnein, М. Krssak,
..
Neuroimaging Clin. N. Am.— 2009.— Vol. 19 (1).— Р. 45–58.
R. Hoftberger et al. // PLoS One.— 2010.— Vol. 5 (7).— Р. e11625.
5. Kirov I. I. Serial proton MR spectroscopy of gray and white matter
2. Barker P. B. DDM Clinical MR Spectroscopy / P. B. Barker, А. Bizzi,
in relapsingremitting MS. / I. I. Kirov, A. Tal, J. S. Babb et al. //
N. de Stefano et al.— N. Y.: Cambridge University Press, 2010.
Neurology.— 2013.— Vol. 80 (1).— Р. 39–46.
3. Богдан А. А. Протонная магнитнорезонансная спектроскопия
6. Kirov II. MR Spectroscopy Indicates Diffuse Multiple Sclerosis
головного мозга в диагностике рассеянного склероза / А. А. Бо
Activity During Remission. / I. I. Kirov, V. Patil, J. S. Babb et al. //
гдан, А. Г. Ильвес, Г. В. Катаева и др. // Лучевая диагностика
J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry.— 2009.— Vol. 80 (12).—
и терапия.— 2012.— № 3 (3).— С. 27–34.
Р. 1330–1336.
Поступила в реакцию: 04.10.2013 г.
Контакт: А. А. Богдан тел. раб. +7 (951) 6514847.
60
№ 2 (5) 2014
Л УЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА И ТЕРАПИЯ
УДК 616073
ОПЫТ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ
ПЕРВИЧНЫМИ ОПУХОЛЯМИ ГОЛОВНОГО МОЗГА
В СВЕРДЛОВСКОМ ОБЛАСТНОМ ОНКОЛОГИЧЕСКОМ
ДИСПАНСЕРЕ
1В. В. Махнев, 1М. А. Журавлева, 1А. С. Шершевер, 2Т. Н.Трофимова
1Свердловский областной онкологический диспансер, Екатеринбург, Россия
2Институт
мозга человека им. Н. П. Бехтеревой РАН, СанктПетербург, Россия
EXPERIENCE IN POSTOPERATIVE TREATMENT OF PATIENTS
WITH PRIMARY BRAIN TUMORS IN THE SVERDLOVSK
REGIONAL ONCOLOGY DISPENSARY
1V.
V. Makhnev, 1M. A. Zhuravlevа, 1A. S. Shershever, 2T. N. Trofimova
1Sverdlovsk regional oncology dispensary, Ekaterinburg, Russia
2Institute of Human Brain n. a. N. P. Bekhtereva of RAS, St.Petersburg, Russia
© Коллектив авторов, 2014 г.
В лечении пациентов с первичными опухолями головного мозга важную роль играет послеоперационная терапия.
Выбор терапии после хирургического вмешательства основывается на прогностической группе. В работе выделе
ны три прогностические группы: с благоприятным (интегративный прогностический индекс ИПИ<0,2), промежу
точным (ИПИ=0,2–1,0) и неблагоприятным прогнозом (ИПИ<0,1). К прогностическим факторам относятся (по
степени значимости от наибольшего к наименьшему) степень злокачественности опухоли, ECOGстатус, распро
страненность, возраст, пол. Послеоперационная терапия (лучевое, химиолучевое или химиолечение) проводится
с учетом вероятности развития поздних лучевых повреждений и чувствительности опухоли к химиотерапии.
Для контроля результатов лечения используются перфузионная КТ и МРТ с внутривенным контрастированием.
Ключевые слова: первичные опухоли головного мозга, прогностические факторы, прогностический индекс, об
щая выживаемость, послеоперационное лечение, перфузионная КТ.
In the treatment of patients with primary brain tumors an important role takes postsurgical therapy. The choice of
therapy after surgery is based on the prognostic group. In the work we allocated three prognostic groups: favorable
(integrative prognostic index IPI<0,2), intermediate (IPI=0,2–1,0) and poor prognosis (IPI of<0,1). Prognostic
factors include (in order of importance, from the highest to lowest) degree of malignancy of tumors, ECOG status,
abundance, age, gender. Postoperative therapy (radiotherapy, chemoradiotherapy or chemotherapy) performs in view
to the probability of developing late radiation damages and the sensitivity of tumors to chemotherapy. CT Perfusion
and MRI with intravenous contrast enhancement are used for monitoring treatment outcomes.
Key words: primary brain tumors, prognostic factors, prognostic index, overall survival, postsurgical treatment, CT
perfusion.
Введение. Опухоли головного мозга составляют
85–90% всех опухолей центральной нервной сис
темы [1] и являются важнейшей медикосоциальной
проблемой современной онкологии.
За последние годы отмечается повсеместный
рост нейроонкологической заболеваемости во всем
мире. По данным National Cancer Institute в США
ежегодно регистрируется около 22 000 новых случа
ев заболевания опухолями ЦНС и около 13 000 слу
чаев смерти от данной патологии, при этом заболе
ваемость составляет 6,6, а смертность — 4,7 на
100 000 населения в год [1].
В России эти показатели ниже и составляют 4,9
и 4,6 на 100 000 населения соответственно.
При этом средний возраст заболевших ниже по
сравнению с другими локализациями злокачествен
ных новообразований и составляет 47 лет [2].
В Свердловской области по данным Российского
Центра информационных технологий и эпидемиоло
гических исследований ежегодно регистрируется
290–310 случаев заболевания опухолями ЦНС, что
составляет 6,2 случая на 100 000 населения в год, в то
время как смертность — 5,6 на 100 000 населения [2].
Своевременная диагностика первичных опухолей
головного мозга требует более настороженного от
ношения к этой патологии врачей общей практики,
онкологов, невропатологов. Больше половины па
циентов (53,1%) поступают в онкологический дис
61
Л УЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА И ТЕРАПИЯ
№ 2 (5) 2014
Через 1 мес. после лучевой терапии
Patlak RSquare
PS
CBV
До лучевой терапии
Рис. 5. Пациент Б., 52 года. Состояние после частичного удаления глиобластомы левой теменной доли. ИПИ = 1,2 (небла
гоприятный прогноз). При контроле через 1 мес после лучевой терапии: небольшое уменьшение размеров, снижение в дина
мике показателей кровотока и проницаемости в опухоли.
CBV — объем мозгового кровотока; PS и Patlak RSquare — показатели сосудистой проницаемости.
ских отделений необходимо в штате диспансера
иметь специалистанейрохирурга для совместного
с радиологами и химиотерапевтами адъювантного
лечения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Levin V. A. Neoplasms of the central nervous system / V. A. Levin,
2. Чиссов В. И. Злокачественные новообразования в России в 2009
S. A. Leibel, P. H. Gutin // DeVita V. T. Jr., Hellman S., Rosenberg S. A.,
году (заболеваемость и смертность) / В. И. Чиссов, В. В. Ста
eds.: Cancer: Principles and Practice of Oncology.— 6th ed.—
ринский, Г. В. Петрова.— М.: Издво ФГУ МНИОИ
Philadelphia, Pa: Lippincott Williams & Wilkins, 2001.— Р. 2100–2160.
им. П. А. Герцена, 2011.— 260 с.
68
№ 2 (5) 2014
Л УЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА И ТЕРАПИЯ
3. Махнев В. В. Вопросы лечения пациентов с первичными
7. Application of CT in the investigation of angiogenesis in oncology /
опухолями головного мозга в Свердловском областном онколо
K. A. Miles, C. Charnsangavej, F. Lee, E. Fishman, K. Horton,
гическом диспансере / В. В. Махнев, А. С. Шершевер,
T.Y. Lee. // Acad. Radiol.— 2000.— Vol. 7.— P. 840–850.
Д. Л. Бенцион, С. А. Берзин // Российский нейрохирургический
8. Miles К. А. Functional imaging of cancer: combining perfusion CT
журнал им. проф. А. Л. Поленова.— 2011.— Т. III, № 4.—
with FDGPET / K. A. Miles, M. R. Griffiths, L. Comber et al. //
Cancer Imaging.— 2002.— Vol. 3.— P. 17–18.
С. 12–16.
4. Гвоздев П. Б. Стереотаксический метод в хирургическом лече
9. Mullani N. Antiangiogenic treatment with endostatin results in
нии образований головного мозга глубинной локализации /
uncoupling of blood flow and glucose metabolism in human tumors
П. Б. Гвоздев // Вопросы нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко.—
/ N. Mullani, R. Herbst, J. Abbruzzese et al. // Clin. Positron
Imaging.— 2000.— Vol. 3.— P. 151.
2005.— № 1.— С. 17–20.
5. Штефан А. Ю. Современные аспекты химиолучевого лечения
10. Li W. W. Tumor angiogenesis: molecular pathology, therapeutic tar
злокачественных глиом головного мозга / А. Ю. Штефан,
geting, and imaging / W. W. Li // Acad. Radiol.— 2000.— Vol. 7.—
Д. Д. Сакаева, Ф. Ф. Муфазалов // Медицинская наука и обра
зование Урала.— 2007.— № 3.— С. 89–91.
P. 800–811.
11. Журавлева М. А. Перфузионная компьютерная томография в диф
6. Характеристика пациентов с рецидивом первичных опухолей го
ференциальной диагностике продолженного роста опухоли и локаль
ловного мозга и подход к их комплексному лечению в СООД /
ного лучевого повреждения мозга у больных со злокачественными
В. В. Махнев, А. С. Шершевер, Д. Л. Бенцион, Ю. А. Миронова,
глиомами головного мозга / М. А. Журавлева, А. С. Шершевер,
М. А. Журавлева // Поленовские чтения: матлы XII всероссий
Т. Н. Трофимова // Поленовские чтения: матлы XII всероссийской
ской науч.практ. конференции.— СПб., 2013.— С. 200.
науч.практ. конференции.— СПб., 2013.— С. 182–183.
Поступила в редакцию: 20.06.2013 г.
Контакт: М. А. Журавлева [email protected]
Уважаемые коллеги
Издательством «Балтийский медицинский образовательный центр»
в серии «Медицинский тематический архив» выпущен сборник
Нейронауки и ВИЧ-инфекция
Под ред. Н. А. Белякова, Т. Н. Трофимовой и В. В. Рассохина
НЕ
КИ
Клинические проявления поражений нервной системы
встречаются на различных стадиях ВИЧ#инфекции. Пациен#
ты с поражением ЦНС различного генеза являются наиболее
тяжелыми и диагностически сложными, для них характерна
высокая летальность и высокий процент ранней инвалидиза#
ции. В издании представлены работы, посвященные вопро#
сам ВИЧ и поражению ЦНС. Рассмотрены варианты прони#
кновения ВИЧ в головной мозг, патофизиология процесса
и клинические проявления со стороны ЦНС при поражении
вирусом иммунодефицита человека, оппортунистическими
Н
заболеваниями и другими причинами.
О
А
Р
У
Й
Психические расстройства, в том числе нарушения, вызван#
ные наркоманией, являются факторами риска, способствую#
щими заражению ВИЧ, присутствие ВИЧ/СПИДа повышает
риск развития психических отклонений. Данная коморбид#
ность осложняет обращение за медицинской помощью, поста#
новку диагноза, ведет к снижению качества оказываемой по#
мощи, лечения и его результатов. Рассмотрены такие важные
проблемы как: cоциальные и поведенческие особенности лю#
дей, затронутых проблемой ВИЧ#инфекции, особенности пси#
хического статуса и нервнопсихическая устойчивость больных
с ВИЧ#инфекцией, в том числе проблема суицида и психологическая адаптация. некоторые психосоциаль#
ные факторы, которые могут влиять на повышение риска заражения ВИЧ#инфекцией.
Издание подготовлено как учебное пособие для последипломной подготовки специалистов, которое
будет интересно клиницистам, занимающимся проблемами ВИЧ/СПИДа и поражением ЦНС, в первую
очередь — инфекционистам, неврологам, психиатрам, а также врачам смежных специальностей и меди#
цинским психологам.
69
Л УЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА И ТЕРАПИЯ
№ 2 (5) 2014
УДК 616.31006
ОПЫТ ЛИМФАДЕНОЭКТОМИИ СТОРОЖЕВЫХ
ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ, ОБНАРУЖЕННЫХ МЕТОДАМИ
РАДИОИЗОТОПНОЙ ДИАГНОСТИКИ ПРИ
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЯХ РОТОГЛОТКИ
1К.
Заплатников, 1Х. Валендзик, 1М. Диль, 1Н. Деберт, 1Н. Хамшо, 1Ф. Грюнвальд, 2В. Сухов,
1А. Ф. Ковач
1Клиника Университета им. Й.В. Гёте, г. ФранкфуртнаМайне, Германия
2Военномедицинская академия им. С. М. Кирова, СанктПетербург, Россия
EXPERIENCE OF SENTINEL LYMPHADENECTOMY GUIDED BY
NUCLEAR IMAGING IN PATIENTS WITH OROPHARYNGEAL
MALIGNANCIES
1К.
Zaplatnikov, 1H. Valendzik, 1М. Dill, 1N. Do..bert, 1N. Hamtsho, 1F. Gru..nvald, 2V. Sukhov,
1A. F. Kovacs
1J.W. Goethe Univercity Clinic, Frankfurt/Main, Germany
2Military Medical Academy named after S. М. Kirov, St.Petersburg, Russia
© Коллектив авторов, 2014 г.
Определение сторожевого лимфатического узла (СЛУ) с использованием коллоидных радиофармпрепаратов, ме
ченных 99mТс (Nanocol®), с последующей лимфосцинтиграфией и интраоперационной детекцией гаммазон
дом — перспективное направление в современной ядерной медицине и клинической практике. Особо важную
роль играет вышеназванная методика в сочетании с последующим прицельным иссечением сторожевого (сенти
нельного) узла (СЛУ) при лечении злокачественных новообразований в области ротоглотки. Биопсия таких узлов
позволяет четко верифицировать распространение и стадию опухолевого заболевания. В данном исследовании
в рамках междисциплинарного ведения больных со злокачественной опухолевой патологией ротоглотки, совме
щающего как диагностические, так и лечебные процедуры, проводились удаление и биопсия выявленных с помо
щью гаммазонда СЛУ, без обязательной в таких случаях расширенной лимфаденэктомии шеи у 70 пациентов.
Контроль точности поставленного диагноза по данным биопсии был проведен в группе из 45 пациентов. В 94%
случаев СЛУ были выявлены и удалены и пациенты находились в состоянии полной ремиссии (катамнез наблю
дения составил в среднем 26 мес); у 9 пациентов (13%) имело место метастатическое поражение в области дете
ктированных СЛУ, и им была проведена полная лимфаденэктомия. У 2 пациентов были выявлены метастазы
в лимфатические узлы при наличии сочетанной карциномы другой локализации. Итак, новый комплексный под
ход к ведению таких пациентов является одним из эффективных способов стадирования злокачественных опухо
лей, что значительно сокращает число необоснованных радикальных вмешательств и может быть внедрено в со
временный интеграционный процесс лечения.
Ключевые слова: сторожевые лимфатические узлы, хирургическое лечение, карцинома ротоглотки, сцинти
графия сторожевых узлов, ФДГПЭТ.
The excision of sentinel lymph nodes has a growing relevance in the diagnostics of oral and oropharyngeal cancer in case
of N0. The validity of sentinel node biopsy (SNB) was examined as single surgical staging tool. Within the framework
of a multimodality treatment scheme, SNB without elective neck dissection performed during surgery of the primary
tumor in 70 previously untreated patients. Control of accuracy took place by observation of manifestation of neck node
metastases in 45 patients who had not been postoperatively irradiated. 94% of sentinel nodes could be excised; nine
patients (13%) had positive nodes and were undergone radical neck lymph nodes dissection. There were 2 neck lymph
node metastases in the context of second primaries, all other patients remained regionally unconspicious (median
observation time: 26 months). As staging tool assessing T1–3 N0 tumors, SNB could lead to a considerable reduction
of the number of elective neck dissections. It could be integrated well into a multimodality treatment scheme.
Key words: sentinel lymph node biopsy, mouth neoplasms, head and neck neoplasms, sentinel lymph node scintig
raphy, FDGPET.
Введение. Лимфаденэктомия сторожевых лим
фатических узлов (СЛУ), а также селективная био
70
псия (СБ) и прицельное иссечение широко приме
няются в нарастающих объемах в ведущих мировых
Л УЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА И ТЕРАПИЯ
№ 2 (5) 2014
ЛИТЕРАТУРА
1. Alex J. C., Krag D. N. // Surg. Oncol. Clin. North. Am.— 1996.—
15. Chiesa F., Mauri S., Grana C. // Surgery.— 2001.— Vol. 128.—
P. 16–21.
Vol. 5.— P. 33–41.
//
16. Hyde N. C., Prvulovich E., Newman L. // Oral Oncol.— 2003.—
3. Alex J. C., Sasaki C. T., Krag D. N. et al. // Laryngoscope.—
17. Woolgar J. A. // Br. J. Oral Maxillofac. Surg.— 1999.— Vol. 37.—
2. Stuckensen
T.,
Kovacs
A.
F.,
Adams
S.
et
al.
Vol. 9.— P. 350–360.
J. Craniomaxillofac. Surg.— 2000.— Vol. 28.— P. 319–324.
P. 181–186.
2000.— Vol. 110.— P. 198–203.
4. Kovacs A. F., Schiemann M., Turowski B. // J. Craniomaxillofac.
Vol. 88.— P. 18–19.
Surg.— 2002.— Vol. 30.— P. 112–120.
5. Kovacs A. F., Acker P., Berner U. et al. // HNO.— 2001.— Bd.
6. Kovacs A. F., Cinatl J. // J. Craniomaxillofac Surg.— 2002.— Vol.
F.,
Turowski
B.,
Ghahremani
M.
T.
//
8. Заплатников K., Менцель C., Грайхен С. и др. // Клин. Мед.—
9. Заплатников K., Менцель C., Доберт Н. и др. // Клин.
10. Ambrosch P., Kron M., Fischer G. et al. // Head Neck.— 1995.—
11. Mozzillo N., Chiesa F., Botti G. et al. // Ann. Surg. Oncol.—
D.
L.,
..
Hor
G.
et
al.
//
Dtsch.
Z. Mund–Kiefer–GesichtsChir.— 1983.— Bd. 7.— S. 445–450.
Brandt
D.
et
Ther.— 2003.— Vol. 73.— P. 417–426.
..
Head Neck Surg.— 2001.— Vol. 127.— P. 970–974.
A.,
Munz
25. Tegeder I., Brautigam L., Seegel M. et al. // Clin. Pharmacol.
12. Taylor R. J., Wahl R. L., Sharma P. K. et al. // Arch. Otolaryngol.
A.
H.,
..
2001.— Vol. 8, № 9.— P. 103–105.
Du nne
Vol. 88.— P. 58–60.
24. Jung
Vol. 17.— P. 473–479.
A.,
Neck Surg.— 1998.— Vol. 124.— P. 455–459.
23. Pastore A., Turetta G. D., Tarabini A. et al. // Tumori.— 2002.—
Мед.— 2003.— Т. 81, № 12.— С. 13–21.
J.
Surg.— 2001.— Vol. 125.— P. 221–226.
22. Koch W. M., Choti M. A., Civelek A. C. // Arch. Otolaryngol. Head
2005.— Т. 83, № 7.— С. 4–10.
..
№ 5.— P. 444–450.
21. Stoeckli S. J., Steinert H., Pfaltz M. // Otolaryngol. Head Neck
J. Craniomaxillofac. Surg.— 1999.— Vl. 27.— P. 302–307.
13. Werner
Network, Inc, Rockville, 2002.
20. Terhaard C. H. et al. // Clin. Otolaryngol.— 2005.— Vol. 30,
30.— P. 54–58.
A.
19. NCCN Practice Guidelines for Cancer of the Head and Neck,
Version 1. (2002).— The National Comprehensive Cancer
49.— S. 646–653.
7. Kovacs
18. Ionna F., Chiesa F., Longo F. et al. // Tumori.— 2002.—
..
26. Dunne A. A., Kulkens C., Ramaswamy A. et al. // Auris Nasus
al.
//
Larynx.— 2001.— Vol. 28.— P. 339–344.
Laryngorhinootologie.— 1999.— Bd. 78.— S. 663–670.
14. Anmella J., Fraile M., Salavert A. et al. // Med. Clin. (Barc.).—
2003.— Vol. 121.— P. 453–454.
Поступила в редакцию: 6.04.2014 г.
Контакт: Сухов Вячеслав Юрьевич, [email protected]
Подписные индексы:
Агентство «Роспечать» 57991
Объединенный каталог «Пресса России» 42177
76
№ 2 (5) 2014
Л УЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА И ТЕРАПИЯ
УДК 616.4: 616073
ЗНАЧЕНИЕ ОДНОФОТОННОЙ ЭМИССИОННОЙ
КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ ПРИ ПЕРВИЧНОМ
ГИПЕРПАРАТИРЕОЗЕ
Д. В. Оралов, Ю. К. Александров, С. Н. Пампутис
Ярославская государственная медицинская академия, г. Ярославль, Россия
ROLE OF SPECT IN PRIMARY HYPERPARATHYROIDISM
D. V. Oralov, Y. K. Alexandrov, S. N. Pamputis
Yaroslavl State Medical Academy, Yaroslavl, Russia
© Коллектив авторов, 2014 г.
В статье проанализированы возможности применения однофотонной эмиссионной компьютерной томографии
при топической диагностике у 31 больного с первичным гиперпаратиреозом. Однофотонная эмиссионная компь
ютерная томография позволяет с высокой точностью установить локализацию измененных околощитовидных же
лез. Приведены клинические примеры различных вариантов отображения измененных околощитовидных желез.
Ключевые слова: первичный гиперпаратиреоз, околощитовидная железа, сцинтиграфия, однофотонная эмис
сионная компьютерная томография.
The purpose of this study was to evaluate the diagnostic value of SPECTon the topical diagnostic of the primary
hyperparathyroidism. SPECT can accurately determine the localization of pathological parathtyroid glands. Clinical
examples was showcases of the various display options of pathological parathyroid glands.
Key words: parathyroid glands, hyperparathyroidism, planar scintigraphy, SPECT.
Введение. Первичный гиперпаратиреоз (ПГПТ)
является одним из самых распространенных эн
докринных заболеваний. Единственным методом ле
чения ПГПТ признан хирургический. С учетом
вариабельности расположения и размеров около
щитовидных желез (ОЩЖ) выполнение операции
затруднительно без точной топической диагностики.
Среди методов топической диагностики измененных
ОЩЖ наибольшую значимость имеют методы луче
вой диагностики [1]. Радионуклидные методы
(РНИ): сцинтиграфия и ОФЭКТ — являются наи
более достоверными методами топической диагно
стики при ПГПТ. Они существенно превосходят по
объему и точности диагностической информации
большинство других методов [2, 3].
Несмотря на несомненную диагностическую эф
фективность ОФЭКТ, в настоящее время появились
вопросы, связанные с формулировкой оптимально
го диагностического алгоритма, а именно примене
ние данного метода отдельно или совместно с други
ми способами визуализации патологических ОЩЖ,
такими как УЗИ и компьютерная томография. По
добные вопросы возникают в связи с недостаточной
информацией о возможностях методик и вариантах
интерпретации получаемых изображений.
Цель исследования: оценить возможности приме
нения однофотонной эмиссионной компьютерной то
мографии в топической предоперационной диагно
стике у пациентов с первичным гиперпаратиреозом.
Материалы
и
методы
исследования.
В 2006–2010 гг. в клинике были оперированы 78
больных с диагнозом ПГПТ (73 женщины, 5 муж
чин), средний возраст пациентов составил 54,8 года
(от 31 до 77 лет). Во всех случаях диагноз ПГПТ был
подтвержден на догоспитальном этапе данными о вы
соких уровнях содержания ионизированного кальция
и паратиреоидного гормона в сыворотке крови.
Во всех наблюдениях после операции проводились
измерение размеров и фоторегистрация удаленных
ОЩЖ и патоморфологические исследование.
У всех пациентов в предоперационном периоде
с целью топической диагностики опухолей ОЩЖ
применялись методы лучевой диагностики. В частно
сти, 78 больным выполнялось УЗИ органов шеи на
сканерах «Aloka Pro Sound SSD 5500», «Philips
EnVisor» с использованием линейных датчиков
7,5–12 МГц. У 31 больного выполнялись сцинтигра
фия ОЩЖ и ОФЭКТ шеи и средостения. Исследова
ние проводилось на однофотонном детекторном эмис
сионном компьютерном томографе DST XL фирмы
Sopha Medical с использованием радиофармпрепара
та (РФП) 99mТс (активность 500 МБк, эквивалентная
доза 2,7 мЗв). Компьютерная обработка — Vision
Station (Франция — США). При сцинтиграфии
ОЩЖ в планарной проекции регистрация накопле
ния РФП проводилась дважды: через 15 мин и 2 ч по
сле внутривенного введения препарата. ОФЭКТ про
водили через 20–40 мин после введения РФП.
77
№ 2 (5) 2014
Л УЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА И ТЕРАПИЯ
Рис. 7. Сцинтиграмма и ОФЭКТ околощитовидной железы. На ранних сцинтиграммах в области щитовидной железы накоп
ление радиофармпрепарата неравномерное, асимметричное, с преобладанием в правой доле, форма щитовидной железы не
сколько изменена. На поздних сцинтиграммах выраженный клиренс щитовидной железы, очаг повышенного накопления про
ецируется на нижнюю треть правой доли. Фокусы аномального включения радиофармпрепарата в паратиреоидной области
и в проекции средостения не контрастируются. При ОФЭКТ на периферии правой доли щитовидной железы (уровень нижней
трети) по ее заднему контуру — очаг интенсивного накопления индикатора, впереди и латеральнее которого в толще доли —
очаг гипоаккумуляции. На том же уровне по заднему контуру левой доли прилежит очаг умеренно интенсивного накопления
индикатора (в месте обычного положения нижней околощитовидной железы). Признаки аденомы левой нижней околощито
видной железы в ортотопическом положении и интратиреоидного образования правой доли.
3. Уменьшить число ошибочных заключений при
топической диагностике ПГПТ можно за счет комп
лексного использования двух и большего числа ме
тодов лучевой диагностики.
ЛИТЕРАТУРА
1. Калинин А. П. Методы визуализации околощитовидных желез
3. Erbil Y. Impact of adenoma weight and ectopic location of parathy
и паратиреоидная хирургия / А. П. Калинин, А. В. Павлов,
roid adenoma on localization study results / Y. Erbil, U. Barbaros,
Ю. К. Александров и др.— М., 2010.— 311 с.
M. Tukenmez, H. Issever, A. Salmaslioglu, I. Adalet, S. Ozarmagan,
2. Калинин А. П. Визуализирующие методы исследования околощи
товидных желез при первичном гиперпаратиреозе / А. П. Кали
нин, И. В. Котова, О. П. Богатырев и др.— М.: МОНИКИ,
2008.— 5 с.
S. Tezelman // World J. Surg.— 2008.— Vol. 32.—
P. 566–571.
4. Lo C. Y. A prospective evaluation of preoperative localization by tech
netium99m sestamibi scintigraphy and ultrasonography in primary
81
Л УЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА И ТЕРАПИЯ
№ 2 (5) 2014
hyperparathyroidism / C. Y. Lo, B. H. Lang, W. F. Chan et al. // Am.
D. Moure, E. Larranaga, L. DominguezGadea et al. // Surg.—
5. Корнев А. И. Однофотонная эмиссионная компьютерная томография
2009.— Vol. 144.— P. 454–459.
8. Limited sensitivity of parathyroid imaging with 99mTcses
в диагностике и хирургическом лечении первичного гиперпаратирео
tamibi/(123) I subtraction in an endemic goiter area / T. Rink,
за / А. И. Корнев, П. С. Ветшев и др. // Матлы 16го (ХVI) Рос. сим
H. J. Schroth, L. H. Holle, H. Garth // J. Nucl. Med.— 2002.—
J. Surg.— 2007.— Vol. 193.— P. 155–159.
поз. по хирург. эндокринологии.— Саранск, 2007.— С. 121–122.
6. Паша С. П. Радионуклидная диагностика / С. П. Паша, С. К. Тер
Vol. 43, № 9.— P. 1175–1180.
9. Ruda J. M. A systematic review of the diagnosis and treatment of pri
mary hyperparathyroidism from 1995 to 2003 / J. M. Ruda,
новой.— М., 2008.— 208 с.
7. Moure D. 99mTcsestamibi as sole technique in selection of primary
hyperparathyroidism patients for unilateral neck exploration /
C. S. Hollenbeak, B. C. Stack // Jr. Otolaryngol. Head Neck
Surg.— 2005.— Vol. 132, № 3.— P. 359–372.
Поступила в редакцию: 9.04.2014 г.
Контакт: Александров Юрий Константинович, yka2000[email protected]
STAR в СанктПетербруге
10–11 октября 2014 в СанктПетербурге пройдет образовательный семинар STAR
(руководитель проекта проф. Hans Ringertz), посвященный проблемам оценки
эффективности лечения (хириргического, лучевого и химиотерапевтического),
определяющей роли раннего и точного диагноза на выбор лечебной тактики.
Предусмотрен лекционный курс и разбор случаев. Спонсоры Байер и Сименс.
Дополнительную информацию можно получить по адресу:
Вощева Мария, [email protected]
82
№ 2 (5) 2014
Л УЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА И ТЕРАПИЯ
УДК 616.24001
ЛУЧЕВАЯ СЕМИОТИКА ПОРАЖЕНИЙ ЛЕГКИХ У ПАЦИЕНТОВ
С СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКОЙ
Е. А. Трофимов, Я. А. Лейнеман, В. И. Мазуров, Р. М. Файзенберг, Т. А. Голимбиевская
СевероЗападный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова,
СанктПетербург, Россия
X7RAY PULMONARY MANIFESTATIONS IN PATIENTS WITH
SYSTEMIC LUPUS ERYTHEMATOSUS
E. A. Trofimov, I. A. Leineman, V. I. Mazurov, R. M. Faizenberg, T. A. Golimbievskaya
NorthWestern State Medical University named after I. I. Mechnikov, St.Petersburg, Russia
© Коллектив авторов, 2014 г.
В статье представлены особенности течения (клинические симптомы, методы диагностики, гистологические
особенности, прогноз и ответ на терапию) различных поражений легких при системной красной волчанке.
К первичным поражениям, ассоциированным непосредственно с основным заболеванием, относятся плеврит,
острый люпуспневмонит, интерстициальные пневмонии, легочные (альвеолярные) геморрагии, легочная ги
пертензия, легочный васкулит и тромбоэмболии легочных артерий. Синдром «сморщивающегося легкого», ос
ложнения сердечной и почечной недостаточности, инфекционные пневмонии и токсические (лекарственные)
поражения относятся к вторичным поражениям. Все клинические примеры дополнены собственными рентге
нологическими наблюдениями.
Ключевые слова: системная красная волчанка, поражение дыхательной системы, легочный васкулит, мульти
спиральная компьютерная томография, цветовая фильтрация.
The article reviews the clinical symptoms, imaging techniques, histopathology, prognosis, and response to treatment
of pulmonary manifestations of systemic lupus erythematosus. Manifestations directly associated to the disease
include pleuritis, acute lupus pneumonitis, interstitial lung disease, pulmonary (alveolar) hemorrhage, pulmonary
hypertension, pulmonary vasculitis and pulmonary thromboembolic disease. Shrinking lung syndrome, complica
tions due to heart and renal failure, opportunistic pneumonia and drug toxicity are secondary manifestations. All clin
ical cases supplement own radiological observations.
Key words: systemic lupus erythematosus, pulmonary manifestations, pulmonary vasculitis, multislice computed
tomography, Colormap (Page Phase and Holtron).
Системная красная волчанка (СКВ) — хроничес
кое системное аутоиммунное заболевание неизвест
ной этиологии. Неконтролируемая гиперпродукция
органонеспецифических аутоантител к различным
антигенам ядра клеток приводит к развитию значи
тельной вариабельности клинических проявлений
данного заболевания [1]. Смертность при СКВ в 3
раза выше, чем в популяции [5]. Жизненный и соци
альный прогноз во многом зависит от скорости и сте
пени вовлечения жизненно важных органов и систем
в патологический процесс. Патоморфологическая
картина при СКВ характеризуется формированием
иммуновоспалительного процесса во всех тканях
и органах, преимущественно за счет отложения им
мунных комплексов в сосудистой стенке, что ведет
к нарушению функций внутренних органов и посте
пенному развитию полиорганной недостаточности
[2]. Из достаточно большого количества поражений
различных органов и систем наиболее неблагопри
ятными являются повреждения органов дыхания [6].
Поражение дыхательной системы при СКВ хара
ктеризуется вовлечением всех структурных компо
нентов: верхние дыхательные пути, сосуды, парен
хима, плевра и дыхательные мышцы [2]. При этом
спектр легочной патологии настолько широк, что
течение СКВ может сопровождаться просто отдель
ными симптомами со стороны дыхательной систе
мы, а может осложняться острыми и жизнеугрожа
ющими состояниями. К первичным внутригрудным
проявлениям при СКВ относят острый люпуспнев
монит, интерстициальные пневмонии, легочные
(альвеолярные) геморрагии, легочную гипертен
зию, легочный васкулит, тромбоэмболические
поражения легочных артерий [8–12]. Развитие дис
ковидных ателектазов вследствие дисфункции
диафрагмы, оппортунистические легочные ин
фекции и лекарственные токсические поражения
легких (иммуносупрессивными препаратами),
вторичные осложнения на фоне сердечной и почеч
ной патологии относятся к вторичным внутри
83
№ 2 (5) 2014
Л УЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА И ТЕРАПИЯ
пьютерной томографии высокого разрешения COP
характеризуется двусторонними участками уплотне
ния легочной ткани, мигрирующего характера, как
правило, в субплевральных и перибронхиальных об
ластях, увеличением перибронхиальных и периброн
хиолярных лимфатических узлов, утолщением брон
хиальной стенки с участками дилатации [24, 41].
Жалобы пациента сводятся к медленно нарастающей
одышке, сухому кашлю, вследствие среднетяжелой
обструкции дыхательных путей, резистентной к тера
пии бронходилататорами [44, 45].
Таким образом, спектр плевропульмональной па
тологии в рамках СКВ широко варьирует по тяже
сти от минимальных болей в грудной клетки вслед
ствие развития серозита до угрожающих жизни
пациента легочных кровотечений [12, 13]. При этом
большая часть патологии не имеет характерных
специфических проявлений и требует кропотливой
работы по диагностике [8]. Но лишь немногие ис
следования посвящены клиниколабораторному
и инструментальному изучению пульмонологичес
ких аспектов СКВ. Так, рутинные методы клиничес
Рис. 8. Пациент С., 40 лет, с достоверным диагнозом СКВ. Жалобы на одышку при минимальной физической нагрузке.
МСКТ. Высокое стояние диафрагмы с двух сторон — на уровне переднего отрезка V ребра справа и на уровне VI отрезка
переднего ребра слева.
Еще одной причиной развития прогрессирующей
одышки при СКВ может служить так называемый
синдром слабости диафрагмы, или синдром «смор
щивающегося легкого» (shrinking lung syndrome —
SLS). Клинически синдром проявляется одышкой,
болью в грудной клетке, ортопноэ. Характерны из
менения функции дыхания по рестриктивному типу,
уменьшение объема легких без какойлибо парен
химатозной патологии, высокое стояние купола диа
фрагмы и появление ателектазов в базальных отде
лах по данным МСКТ [46, 47] (рис. 7, 8).
Для проведения дифференциальной диагностики
между слабостью дыхательных мышц и первичным
поражением паренхимы легких или плевральных при
чин уменьшения объема легких необходимо примене
ние инвазивных методов исследования с помощью пи
щеводных и желудочных манометров, стимуляции
диафрагмального нерва, или электромиографии диа
фрагмы [46, 47, 49].
кого обследования и рентгенографии легких не дают
достаточной информации для фиксирования патоло
гических изменений в бронхолегочной системе на
ранних этапах формирования. С постепенным вне
дрением в ревматологическую практику компью
терной томографии высокого разрешения, новых
режимов 3Dкомпьютерной реконструкции с ис
пользованием цветового картирования появляются
новые диагностические возможности для детальной
оценки характера интерстициального, а также экст
рапаренхиматозного поражения дыхательной систе
мы [24]. В большинстве случаев, даже несмотря на
неспецифичность клинической симптоматики, ком
пьютерная томография, дополненная проведением
трансбронхиальной биопсии с иммуногистохи
мическим исследованием биоптата, с высокой
вероятностью позволяет идентифицировать пато
морфологическую картину плевропульмональной
патологии [50].
ЛИТЕРАТУРА
1. Диффузные болезни соединительной ткани: руководство для вра
чей / под ред. В. И. Мазурова.— СПб.: СпецЛит, 2009.— 192 с.
2. Ревматология: нац. руководство / под ред. Е. Л. Насонова,
В. А. Насоновой.— М.: ГЭОТАРМедиа, 2008.— 714 с.
89
Л УЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА И ТЕРАПИЯ
3. Беневоленская Л. И. Эпидемиология ревматических болезней /
Л. И. Беневоленская, М. М. Бржезовский.— М.: Медицина, 1988.
№ 2 (5) 2014
А. Mathlouthi, S. Ben M’rad, S. Merai et al. // Monaldi Arch Chest
Dis.— 1998.— Vol. 53.— P. 34–36.
4. Uramoto K. M. Trends in the incidence and mortality of systemic lupus
21. Wiedemann H. P. Pulmonary manifestations of the collagen vascu
erythematosus, 1950–1992 / К. М. Uramoto, C. J. Michet, J. Thu
lar diseases / H. P. Wiedemann, R. A. Matthay // Clin. Chest.
mboo et al. // Arthritis Rheum.— 1999.— Vol. 42 (1).— P. 46–50.
Med.— 1989.— Vol. 10.— P. 677–722.
5. AbuShakra M. Mortality studies in systemic lupus erythematosus.
22. Kaine J. L. Refractory massive pleural effusion in systemic lupus
Results from a single center / М. AbuShakra, М. В. Urowitz,
erythematosus treated with talc poudrage / J. L. Kaine // Ann.
D. D. Gladman, J. Gough // J. Rheumatol.— 1995.— Vol. 22
(7).— P. 1259–1264.
6. Kim J. S. Thoracic involvement of systemic lupus erythematosus:
clinical, pathologic, and radiologic findings / J. S. Kim, K. S. Lee,
E. M. Koh et al. // J. Comput. Assist Tomogr.— 2000.— Vol. 24
(1).— P. 9–18.
7. Синенко А. А. Трудности в диагностике поражений легких
Rheum. Dis.— 1985.— Vol. 44.— P. 61–64.
23. Todd N. W. Respiratory complications in the collagen vascular dis
eases / N. W. Todd, R. A. Wise // Clin Pulm Med.— 1996.—
Vol. 3.— P. 101–112.
24. Fenlon H. M. Highresolution chest CT in systemic lupus erythe
matosus / H. M. Fenlon, M. Doran, S. M. Sant et al. // Am.
J. Roentgenol.— 1996.— Vol. 166.— P. 301–307.
у больных с заболеваниями соединительной ткани / А. А. Синен
25. Estes D. The natural history of systemic lupus erythematosus by
ко, Е. Ю. Евдокимова, Т. Ф. Фонакова, Е. Б. Абрамочкина //
prospective analysis / D. Estes, C. L. Christian // Medicine
Матлы 6го Национального конгресса по болезням органов ды
хания.— Новосибирск, 1996.
(Baltimore).— 1971.— Vol. 50.— P. 85–95.
26. Groen H. Pulmonary function in systemic lupus erythematosus is
8. Orens J. B. Pleuropulmonary manifestations of systemic lupus ery
related to distinct clinical, serologic, and nailfold capillary patterns /
thematosus / J. B. Orens, F. J. Martinez, J. P. Lynch // Rheum. Dis
Н. Groen, E. J. Borg, D. S. Postma et al. // Am. J. Med.—
Clin. North Am.— 1994.— Vol. 20.— P. 159–193.
1992.— Vol. 93.— P. 619–627.
9. Haupt H. M. The lung in systemic lupus erythematosus. Analysis of
27. Schwarz M. I. Connective tissue disease / M. I. Schwarz, T. E. King
the pathologic changes in 120 patients / Н. М. Haupt,
// Interstitial lung disease.— London: B C Decker, 1998.—
G. W. Moore, G. M. Hutchins // Am. J. Med.— 1981.—
Vol. 71.— P. 791–798.
10. Hedgpeth M. T. Interstitial pneumonitis in antinuclear antibody
negative systemic lupus erythematosus: a new clinical manifesta
P. 451–506.
28. Myers J. L. Microangiitis in lupusinduced pulmonary hemorrhage /
J. L. Myers, A. A. Katzenstein // Am. J. Clin. Pathol.— 1996.—
Vol. 85.— P. 552–556.
tion and possible association with antiRo (SSA) antibodies /
29. Erickson R. W. Treatment of hemorrhagic lupus pneumonitis with
М. Т. Hedgpeth, D. W. Boulware // Arthritis Rheum.— 1988.—
plasmapheresis / R. W. Erickson, W. A. Franklin, W. Emlen //
Vol. 31.— P. 545–548.
Semin. Arthritis Rheum.— 1994.— Vol. 24.— P. 114–123.
11. Weinrib L. A longterm study of interstitial lung disease in systemic
30. Erickson R. W. Treatment of hemorrhagic lupus pneumonitis with
lupus erythematosus / L.Weinrib, O. P. Sharma, F. P. Quismorio //
plasmapheresis / R. W. Erickson, W. A. Franklin, W. Emlen //
Semin Arthritis Rheum.— 1990.— Vol. 20.— P. 48–56.
Semin. Arthritis Rheum.— 1994.— Vol. 24.— P. 114–123.
12. Murin S. Pulmonary manifestations of systemic lupus erythemato
31. Zamora M. R. Diffuse alveolar hemorrhage and systemic lupus ery
sus / S. Murin, H. P. Wiedemann, R. A. Matthay // Clin. Chest.
thematosus. Clinical presentation, histology, survival, and outcome
Med.— 1998.— Vol. 19.— P. 641–665.
/ M. R. Zamora, M. L. Warner, R. Tuder et al. // Medicine
13. Fishback N. Pulmonary involvement in systemic lupus erythemato
sus / N. Fishback, M. N. Koss // Curr Opin Pulm Med.— 1995.—
Vol. 1.— P. 368–375.
14. Ropes M. W. Systemic lupus erythematosus / M. W. Ropes.—
Cambridge: Harvard University Press.
15. Grennan D. M. Pulmonary involvement in systemic lupus erythe
matosus / D. M. Grennan, A. D. Howie et al. // Ann. Rheum
Dis.— 1978.— Vol. 37 (6).— P. 536–539.
16. Sahn S. A. The pathophysiology of pleural effusions / S. A. Sahn //
Ann. Rev. Med.— 1990.— Vol. 41.— P. 7–13.
17. Pandya M. R. In vivo LE phenomenon in pleural fluid /
M. R. Pandya, B. Agus, R. F. Grady // Arthritis Rheum.— 1976.—
Vol. 19.— P. 962–963.
(Baltimore) — 1997.— Vol. 76.— P. 192–202.
32. Rudd R. M. Cryptogenic fibrosing alveolitis. Relationships of pul
monary physiology and bronchoalveolar lavage to response to treat
ment and prognosis / R. M. Rudd, P. L. Haslam, M. Turner
Warwick // Am. Rev. Respir. Dis.— 1981.— Vol. 124.—
P. 1–8.
33. Lee C. K. Pulmonary alveolar hemorrhage in patients with rheumat
ic diseases in Korea / С. К. Lee, J. H. Koh, H. S. Cha et al. //
Scand. J. Rheumatol.— 2000.— Vol. 29 (5).— P. 288–294.
34. Simonneau G. Clinical classification of pulmonary hypertension /
G. Simonneau, N. Galie, L. J. Rubin et al. // J. Am. Coll.
Cardiol.— 2004.— Vol. 43.— P. 5S–12S.
35. Miyakis S. International consensus statement on an update of the
18. Riska H. Systemic lupus erythematosus and DNA antibodies in
classification criteria for definite antiphospholipid syndrome (APS) /
pleural effusions / Н. Riska, F. Fyhrquist, R. K. Selander et al. //
S. Miyakis, M. D. Lockshin, T. Atsumi et al. // J. Thromb
Scand. J. Rheumatol.— 1978.— Vol. 7.— P. 159–160.
Haemost.— 2006.— Vol. 4.— P. 295–306.
19. TurnerStokes L. Autoantibody and idiotype profile of lung involve
36. Мазуров В. И. Антифосфолипидный синдром: диагностика и ле
ment in autoimmune rheumatic disease / L. TurnerStokes,
чение: учеб. пособие / В. И. Мазуров, Е. А. Трофимов,
P. Haslam, M. Jones et al. // Ann. Rheum Dis.— 1990.—
Vol. 49.— P. 160–162.
20. Mathlouthi A. Massive pleural effusion in systemic lupus erythe
matosus: thoracoscopic and immunohistological findings /
90
С. Ю. Уваров.— СПб.: Издво СЗГМУ, 2012.— 29 с.
37. Насонова В. А. Системные заболевания соединительной ткани:
этиология и патогенез / В. А. Насонова // Врач.— 2000.—
№ 9.— С. 3–5.
№ 2 (5) 2014
Л УЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА И ТЕРАПИЯ
38. Abramson S. B. Acute reversible hypoxemia in systemic lupus ery
45. Alasaly K. Cryptogenic organizing pneumonia. A report of 25 cases
thematosus / S. B. Abramson, J. Dobro, M. A. Eberle et al. // Ann.
and a review of the literature / К. Alasaly, N. Muller, D. N. Ostrow
Intern. Med.— 1991.— Vol. 114.— P. 941–947.
et al. // Medicine (Baltimore).— 1995.— Vol. 74.— P. 201–211.
39. MartinezTaboada V. M. Acute reversible hypoxemia in systemic
46. Thompson P. J. Shrinking lungs, diaphragmatic dysfunction, and sys
lupus erythematosus: a new syndrome or an index of disease activi
temic lupus erythematosus / P. J. Thompson, D. P. Dhillon, J. Leding
ty? / V. M. MartinezTaboada, R. Blanco, J. Armona et al. //
Lupus.— 1995.— Vol. 4.— P. 259–262.
ham et al. // Am. Rev. Respir. Dis.— 1985.— Vol. 132.— P. 926–928.
47. Calderaro D. C. Presentation and prognosis of shrinking lung syn
40. Belmont H. M. Upregulation of endothelial cell adhesion molecules
drome in systemic lupus erythematosus: report of four cases /
characterizes disease activity in systemic lupus erythematosus /
D. C. Calderaro, G. A. Ferreira // Rheumatol Int.— 2012.—
Н. М. Belmont, J. R. Buyon, Giorno et al. // Arthritis Rheum.—
1994.— Vol. 37.— P. 376–383.
Vol. 32 (5).— P. 1391–1396.
48. Van Veen S. The «shrinking lung syndrome» in SLE, treatment
41. Lalani T. A. Imaging findings in systemic lupus erythematosus /
Т. А. Lalani, J. P. Kanne, G. A. Hatfield, P. Chen //
Radiographics.— 2004.— Vol. 24 (4).— P. 1069–1086.
with theophylline / S. Van Veen, A. J. Peeters, P. J. Sterk et al. //
Clin. Rheumatol.— 1993.— Vol. 12.— P. 462–465.
49. WalzLeblanc B. A. The «shrinking lungs syndrome» in systemic
42. Cannon G. Pathogenesis and clinical features of pulmonary infections
lupus erythematosus: improvement with corticosteroid therapy /
/ G. Cannon, G. Zimmerman, G. Toews, J. P. Lynch // The lung in
В. А. WalzLeblanc, M. B. Urowitz, D. D. Gladman et al. //
rheumatic diseases / eds G Cannon, G Zimmerman.— N. Y.: Marcel
Dekker, 1990.
J. Rheumatol.— 1992.— Vol. 19.— P. 1970–1972.
50. American Thoracic Society; European Respiratory Society.
43. Wells A. U. Bronchiolitis in association with connective tissue disor
American Thoracic Society/European Respiratory Society
ders / A. U. Wells, R. M. du Bois // Clin. Chest. Med.— 1993.—
International Multidisciplinary Consensus Classification of the
Vol. 14.— P. 655–666.
Idiopathic Interstitial Pneumonias. This joint statement of the
44. Gammon R. B. Bronchiolitis obliterans organizing pneumonia
American Thoracic Society (ATS), and the European Respiratory
associated with systemic lupus erythematosus / R. B. Gammon,
Society (ERS) was adopted by the ATS board of directors, June
T. A. Bridges, H. alNezir et al. // Chest.— 1992.— Vol. 102.—
2001 and by the ERS Executive Committee, June 2001 // Am.
P. 171–1174.
J. Respir. Crit. Care Med.— 2002.— Vol. 15.— P. 277–304.
Поступила в редакцию: 10.04.2014 г.
Контакт: А. Е. Трофимов [email protected]
Подписные индексы:
Агентство «Роспечать» 57991
Объединенный каталог «Пресса России» 42177
91
Л УЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА И ТЕРАПИЯ
№ 2 (5) 2014
УДК 616006.36
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА ОПУХОЛЕВЫХ
И ОПУХОЛЕПОДОБНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ МЯГКИХ ТКАНЕЙ
ПРИ ПЛАНИРОВАНИИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ
В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ
Е. А. Вецмадян, И. Г. Пчелин
Военномедицинская академия им. С. М. Кирова, СанктПетербург, Россия
ULTRASOUND DIAGNOSIS OF TUMORS AND TUMOR7LIKE
FORMATIONS OF SOFT TISSUE IN THE PLANNING OF
TREATMENT PATIENTS IN THE OUTPATIENT CONDITIONS
E. A. Vetsmadyan, I. G. Pchelin
Military Medical Academy named after S. М. Kirov, St.Petersburg, Russia
© Е. А. Вецмадян, И. Г. Пчелин, 2014 г.
С целью определения показаний к амбулаторному хирургическому лечению обследованы 404 больных с опухо
левыми и опухолеподобными образованиями мягких тканей. Применяли ультразвуковую диагностику с доппле
рографией и эластографией. Всем больным проводили пункционную биопсию под контролем УЗИ с последую
щим гистологическим исследованием биоптата. Доброкачественные опухоли выявлены у 178 больных,
злокачественные — у 8, опухолеподобные образования — у 218. Абсолютными противопоказаниями к лече
нию в амбулаторных условиях явились злокачественность опухолей, большие размеры опухолей и опухолепо
добных образований, их прилегание к сосудистонервным пучкам и другим структурам, труднодоступная лока
лизация. В амбулаторных условиях прооперировано 91% больных. Это позволило провести эффективное
лечение больных и существенно снизить экономические затраты (стационарзамещающие технологии).
Ключевые слова: ультразвуковое исследование, цветовое допплеровское картирование, эластография, опухо
ли, опухолеподобные образования, амбулаторное лечение, стационарзамещающие технологии.
In order to determine the indications for ambulatory surgery were examined 404 patients with tumors and tumorlike
formations of soft tissues. We used Doppler ultrasound and elastography. All patients underwent a biopsy ultrasound
which were followed by histological examination of biopsy. Benign tumors were found in 178 patients; malignant —
in 8, tumorlike formation — in 218. Absolute contraindications for treatment in the outpatient conditions were
malignant tumors, the large size of tumors and tumorlike formations, their location near to the neurovascular bun
dles and other structures, and tumors which is difficult to localize. In the outpatient conditions were operated 91%
of patients. This allowed for effective treatment of patients and significantly reduce the economic costs.
Key words: the ultrasound; color Doppler flow mapping; elastography; tumors and tumorlike formations of soft tis
sues; outpatient treatment.
Введение. Заболеваемость опухолями мягких
тканей составляет 300 случаев на 100 000 населе
ния в год [1]. Соотношение злокачественных и доб
рокачественных опухолей 1:100 [1, 2]. Классифика
ция ВОЗ 2002 года, включает 10 видов опухолей
различных по гистологическому и морфологическо
му строению. Опухоли мягких тканей характеризу
ются и многообразием клинических проявлений, ло
кализацией. Среди опухолей мягких тканей, помимо
групп злокачественных, доброкачественных ново
образований, встречается группа опухолей «проме
жуточной степени злокачественности» [2–5]. Эти
опухоли не метастазируют, но обладают выражен
ным агрессивным ростом и склонностью к рециди
92
вированию даже после радикальных оперативных
вмешательств и комбинированного лечения [4–6].
Считается, что в настоящее время невозможно
указать определенные лучевые критерии, которые
позволят надежно дифференцировать злокачествен
ные и доброкачественные опухоли мягких тканей [7,
8]. КТ, МРТ, радионуклидные исследования — трудо
емкие и дорогостоящие методы визуализации и не
всегда достаточно информативны в диагностике опу
холей мягких тканей [9–13]. В последнее время ши
рокодоступным стало ультразвуковое исследование,
которое является простым, быстрым, неинвазивным,
относительно дешевым, безвредным методом диагно
стики. Под контролем УЗИ возможно проведение
Л УЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА И ТЕРАПИЯ
№ 2 (5) 2014
а
Рис. 4. Больной С., 23 года. Киста с паразитом дирофилля
риоза в фасциальном футляре косой мышцы живота: а —
нативное изображение при трехкратном увеличении — кис
та, содержащая образование в виде спирали с линейными
двойными контурами (стрелка).
УЗпризнаки (с применением дополнительных ме
тодик) инкапсулированного паразита мягких тканей
обусловливали необходимость широкого операцион
ного доступа и полного иссечения подкожножиро
вой клетчатки с капсулой паразита (для предупреж
дения повреждения капсулы паразита). Больной был
прооперирован в условиях стационара. Ультразвуко
вые характеристики большинства опухолеподобных
образований позволяли проводить оперативные вме
шательства в условиях дневного стационара.
Заключение. Таким образом, результаты УЗис
следования больных опухолями мягких тканей позво
лили получить основные их характеристики, необхо
димые в планировании и в выборе условий
оперативного лечения. Многие исследователи счита
ют, что для определения тактики лечения больных
опухолями мягких тканей или с признаками злокаче
ственности необходимо проведение комплексной лу
чевой диагностики (УЗИ, КТ, МРТ) [22, 23]. По ре
зультатам нашей работы установлено, что КТ или,
что предпочтительнее, МРТ следует проводить при
больших размерах, сложной конфигурации и локали
зации опухолей и опухолеподобных образований.
Большинство больных были пролечены в услови
ях дневного стационара (91%). На лечение в услови
ях стационара направлены 6% больных. В онкологи
ческие учреждения были направлены 2% пациентов.
Выводы. Наличие характерных УЗпризнаков
доброкачественных образований и благоприятных
результатов гистологических исследований позво
ляет проводить хирургическое лечение больных
в условиях дневного стационара.
Лечение больных с опухолями и опухолеподобны
ми образованиями мягких тканей в рамках концеп
ции стационарзамещающих технологий сущест
венно сокращает финансовые и трудовые затраты
и благоприятно для пациента.
ЛИТЕРАТУРА
1. Widmann G. State of the art HR US imaging findings of the most
6. De Schepper A. M. Imaging of Soft Tissue Tumors / A. M. De
frequent musculoskeletal softtissue tumors / G. Widmann, A. Riedl
Schepper, F. Vanhoenacker, P. M. Parizel et al.— Springer,
et al. // Skeletal Radiology.— 2009.— Vol. 38.— P. 637–649.
2006.— 495 p.
2. Laura W. Benign fatty tumors: classification, clinical course, imaging
7. Gartner L. The role of the plain radiograph in the characterisation of
appearance, and treatment / W. Laura, M. J. Bancroft, J. J. Kransdorf
soft tissue tumors / L. Gartner et al. // Skeletal Radiology.—
// Skeletal Radiology.— 2006.— Vol. 35.— P. 719–733.
2009.— Vol. 38.— P. 549–558.
3. Kempson R. L. Tumors of the soft tissues: Atlas of Tumor Pathology
8. Кочнев В. А. Клиника, дифференциальная диагностика и стади
/ R. L. Kempson, C. Fletcher, Y. L. Evans et al. // Washington, DC:
рование сарком мягких тканей / В. А. Кочнев // Практическая
Armed Forces Institute of Pathology, 2001.— P. 472–492.
онкология.— 2004.— Т. 5, № 4.— С. 237–142.
4. Веснин А. Г. Лучевая диагностика опухолей мягких тканей /
9. Труфанов Г. Е. Ультразвуковая диагностика: руководство для
А. Г. Веснин // Практическая онкология.— 2004.— Т. 5, № 4.—
врачей / Г. Е. Труфанов, В. В. Рязанов.— СПб.: Фолиант,
С. 243–249.
2009.— 800 с.
5. Франк Г. А. Проблемы морфологической классификации и диаг
10. Beaman F. D. Superficial Soft Tissue Masses: analysis, diagnosis,
ностики опухолей мягких тканей / Г. А. Франк // Практическая
and differential Considerations / F. D. Beaman, J. M. Kransdorf et
онкология.— 2004.— Т. 5, № 4.— С. 236–241.
al. // RadioGraphics.— 2007.— Vol. 27.— P. 509–523.
96
№ 2 (5) 2014
Л УЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА И ТЕРАПИЯ
11. Kransdorf M. J. Imaging of fatte tumors: distinction of lipoma and
well — differentiated liposarcoma / M. J. Kransdorf, L. W. Bancroft,
J. J. Peterson et al. // Radiology.— 2002.— Vol. 224.—
18. Митьков В. В. Клиническое руководство по ультразвуковой ди
агностике / В. В. Митьков.— М.: Видар, 1997.— С. 91–102.
19. Ophir J. Elastography: imaging the elastic properties of soft tissues
with ultrasound / J. Ophir, T. A. Krouskop, B. S. Garra // Journal
P. 99–104.
12. Kransdorf M. J. Imaging of Soft Tissue Tumors / M. J. Kransdorf,
D. M. Mark.— Lippincott Williams & Wilkins, 2006.— 576 p.
of Medical ultrasonics.— 2002.— Vol. 29.— P. 475–482.
20. Luo J. Effects of various parameters on lateral displacement estima
13. Bianchi S. Ultrasound of the Musculoskeletal System / S. Bianchi,
tion in ultrasound elastography / J. Luo, E. E. Konofagou //
C. Martinoli, A. L. Baert et al.— Abdelwahab, 2007.— 975 p.
Ultrasound in Medicine and Biology.— 2009.— Vol. 35.—
14. Shung K. K. Diagnostic Ultrasaund: imaging and dlood flow meas
urements / K. K. Shung.— Tailor and Frabcis Grouh, 2006.—
P. 1352–1366.
21. Чиссов В. И. Онкология: национальное руководство / В. И. Чис
сов, М. И. Давыдов.— М.: ГЭОТАРМедиа, 2008.— С. 1072.
202 p.
15. Morel M. Imaging of the most frequent superficial soft — tissue sar
22. Dalal K. M. Diagnosis and management of lipomatous tumors /
comas / M. Morel, N. Penel et al. // Skeletal Radiology.—
K. M. Dalal, C. R. Antonescu, S. Singer // Surg. Oncol.— 2008.—
Vol. 97.— P. 298–313.
2010.— Vol. 38.— P. 356–370.
16. Kransdorf M. J. Imaging of fatte tumors: distinction of lipoma and
23. Amatya B. M. Splenic undifferentiated high grade pleomorphic sar
well — differentiated liposarcoma / M. J. Kransdorf, L. W. Bancroft,
coma of a small size with fatal tumor rupture / B. M. Amatya et al.
J. J. Peterson et al. // Radiology.— 2002.— Vol. 224.— P. 99–104.
// Journal of Pathology.— 2011.— Vol. 1.— P. 151–153.
17. Min H. L. Cystlike solid tumors of the musculoskeletal system: an
Поступила в редакцию: 27.10.2013 г.
analysis of ultrasound findings / H. L. Min, N. R. Kim et al. //
Skeletal Radiology.— 2010.— Vol. 38.— P. 637–649.
Контакт: Пчелин Игорь Георгиевич, [email protected]
Балтийский международный онкологический форум 2014
«Профилактика и скрининг рака»
29–30 Мая 2014 года
Ежегодный форум для широкого круга специалистов, в том числе организаторов
здравоохранения, врачей общей практики, онкологов, радиологов, цитологов,
эндоскопистов и гинекологов.
Место проведения:
Отель Кортьярд Марриотт
Канонерская ул, д. 33
Санкт'Петербург, Россия
Организаторы:
ФГБУ «НИИ онкологии им. Н. Н. Петрова» Минздрава России
Фонд профилактики рака, Санкт'Петербург, Россия
Комитет по здравоохранению Администрации Санкт'Петербурга
97
Л УЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА И ТЕРАПИЯ
№ 2 (5) 2014
УДК 851
ОПЫТ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ РЕНТГЕНОВСКОГО
КОМПЬЮТЕРНОГО ТОМОГРАФА В ИССЛЕДОВАНИИ
СТРУКТУРЫ ДЕРЕВЯННЫХ ОСНОВ ДРЕВНЕРУССКИХ ИКОН
ИЗ СОБРАНИЯ ЧЕЛЯБИНСКОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО
МУЗЕЯ ИЗОБРАЗИТЕЛЬНЫХ ИСКУССТВ
1Ю.
Л. Алферова, 2,3А. В. Важенин, 2,3А. В. Привалов, 2О. Н. Чернова, 3Н. В. Ваганов,
2В. А. Суханов, 2Т. А. Решетова
1Челябинский государственный музей изобразительных искусств, г. Челябинск, Россия
2Челябинский областной клинический онкологический диспансер, г. Челябинск, Россия
3ЮжноУральский государственный медицинский университет, г. Челябинск, Россия
EXPERIENS OF COMPUTERIZED TOMOGRAPHY SCANNER
USING IN OLD RUSSIAN ICONS WOODEN BASES STRUCTURE
INVESTIGATION
1Yu.
L. Alferova, 2,3A. V. Vazenin, 2,3A. V. Privalov, 2O. N. Chernova, 3N. V. Vaganov,
2V. A. Suhanov, 2T. A. Reshetova
1Chelyabinsk State Museum of Pictural Art, Chelyabinsk city, Russia
2Chelyabinsk Regional Oncological Clinical Dispancer, Chelyabinsk city, Russia
3SouthUral State Medical University, Chelyabinsk city, Russia
© Коллектив авторов, 2014 г.
В данной работе описываются возможности применения компьютерной томографии с целью ориентировочно
го уточнения периода написания иконы путем рентгенологического анализа структуры ее материалов. Полу
ченные данные могут быть положены в основу стратификации произведений искусства.
Ключевые слова: икона, компьютерная томография, стратификация.
The research is concerned with description of CT application aiming to approximate refinement of icon painting peri
od using xray analysis of its material structure. Data received may provide the basis for works of art stratification.
Key words: icon, computerized tomography, stratification.
Введение. Известно, что наиболее плодотворные
научные исследования происходят на стыке различ
ных специальностей, казалось бы, далеких друг от
друга. Медицина, как система научных знаний
и практических мер, изучает человека, а искусство
ведение изучает памятники материальной художест
венной культуры, созданные человечеством. Инте
ресы двух крупных учреждений области, таких как
областной онкологический диспансер и Государст
венный музей изобразительных искусств, неожи
данно пересеклись, когда однажды в онкологичес
кий диспансер обратились сотрудники музея
изобразительных искусств с необычной прось
бой — провести рентгенологическое исследование
икон из собрания музея. Подобные исследования
с применением рентгеновской компьютерной томо
графии (РКТ) практикуются за рубежом и в музеях
Москвы и СанктПетербурга. Отчеты об исследо
ваниях публикуются в специализированных науч
ных сборниках по искусствознанию. Так, например,
антикварнохудожественное объединение «Маг
98
нумАрс» и Государственная Третьяковская галерея
издают ежегодник «Экспертиза и атрибуция произ
ведений изобразительного искусства» с отчетами
о подобных исследованиях.
С точки зрения искусствоведения задача состояла
в том, чтобы визуализировать и документально под
твердить или опровергнуть составной характер де
ревянной основы трех икон из коллекции древне
русского искусства — «Покров», «Успение»,
«Спас с чудесами», принадлежащих ранее москов
скому купцустарообрядцу Лаврентию Ивановичу
Осипову (1766–1825).
Многочисленные случаи вмешательства старооб
рядцев в художественную ткань средневековых про
изведений, как и возникшая в их среде практика из
готовления подделок или имитаций древних икон,
давно находятся в центре внимания исследователей
поздней русской иконописи и старообрядческой
культуры. Если оставить в стороне те случаи, когда
во врезки превращались фрагменты крупной распи
ленной иконы, предназначенные для распродажи по
№ 2 (5) 2014
Л УЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА И ТЕРАПИЯ
плотная, а нижней — более пористая, с меньшим
количеством волокон на единицу площади. Кроме
того, между слоями выявляется тонкая полоска воз
духа толщиной 1 мм и протяженностью 324 мм.
Тщательный последовательный просмотр всех ре
конструированных криволинейных срезов (один,
наиболее поверхностный, изображен на рис. 4, б)
позволил изучить слои, расположенные непосредст
венно под внешним слоем краски, видимым глазом.
Восстановленные изображения икон в чернобелой
шкале не позволили обнаружить какихлибо скры
тых изображений. Количество объектов, их очерта
ния, размеры, повороты ликов святых на иконах сов
падали с томографическими реконструкциями икон.
Заключение. Метод стратиграфии, к которому
мы прибегли, используя в ходе исследования компь
ютерный томограф, помог увидеть саму структуру
иконного щита — добавочные доски, способ их со
единения, внутренние крепления (штифты деревян
ные и железные), всевозможные пазы для врезных
шпонок, дефекты древесины, разрушения, возник
шие в результате процессов старения материалов,
механические повреждения.
Таким образом, объективное подтверждение со
ставного характера деревянной основы икон по
средством РКТ явилось предварительным доказа
тельством принадлежности этих объектов не
к началу XIX века, как предполагалось, а к более
раннему историческому периоду, возможно даже до
никоновскому, что требует дальнейших, более уг
лубленных искусствоведческих исследований.
Поступила в редакцию: 22.01.2014 г.
Контакт: Чернова Оксана Николаевна, [email protected]
Подписные индексы:
Агентство «Роспечать» 57991
Объединенный каталог «Пресса России» 42177
101
Л УЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА И ТЕРАПИЯ
№ 2 (5) 2014
КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
УДК 616.2100607
КОМПЛЕКСНАЯ ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА КАРОТИДНОЙ
ПАРАГАНГЛИОМЫ (ХЕМОДЕКТОМЫ)
Т. И. Парамонова, А. В. Вдовкин, В. А. Палькова
Федеральный центр сердечнососудистой хирургии МЗ РФ, г. Пенза, Россия
COMPLEX RADIOLOGICAL DIAGNOSTICS OF CAROTID
PARAGANGLIOMAS
T. I. Paramonova, A. V. Vdovkin, V. A. Palkova
Center for Cardiovascular Surgery, Penza, Russia
© Коллектив авторов, 2014 г.
Представлен редкий клинический случай параганглиомы (хемодектомы) в области шеи. Отмечены трудности
диагностики и дифференциальной диагностики, связанные со скудностью клинических проявлений. Показаны
возможности лучевых методов исследования в определении наличия опухоли, локализации и распространенно
сти процесса.
Ключевые слова: параганглиома, каротидный гломус.
Presented a clinical case paragangliomas in the neck. Marked by the difficulties of clinical and differential diagnosis,
associated with the lack of adequate clinical manifestations. Shows the possibilities of the methods of radiology diag
nostics in determining the location and extent of the process.
Key words: paraganglioma, carotid glomus, vagal glomus.
Введение. Каротидная параганглиома (КП) (си
нонимы: chemodectoma caroticum, опухоль каротид
ная, струма каротидной железы) — новообразова
ние
нейроэктодермального
происхождения,
исходящее из вегетативных параганглиев располо
женных в области шеи [1, 2]. Она относится к числу
медленно растущих и редких опухолей. Несмотря на
это, практический интерес достаточно высок, что
обусловлено скудностью клинических проявлений,
трудностями дифференциальной диагностики, сло
жностью и опасностью хирургического лечения.
В 1950 г. R. M. Mulligan назвал этот тип опухоли
хемодектомой, отражая ее происхождение из хемо
рецепторных клеток [3]. В 1974 г. G. G. Glenner
и P. M. Grimley на основе анатомических и физиоло
гических характеристик опухоли переименовали ее,
назвав параганглиомой [4]. Термин «параганглио
ма» является в настоящее время общепринятым
и предпочтительным.
КП чаще встречаются у женщин, которые преоб
ладают во всех возрастных группах [5, 6]. Большин
ство авторов отмечают преобладание правосторон
ней локализации КП [7–9].
Двусторонние локализации КП отмечаются
в 5–30% всех наблюдений [7, 10–12]. КП обычно
инкапсулируются и носят доброкачественный хара
102
ктер, но часть имеют злокачественный характер те
чения (2–13%) [11]. Злокачественные опухоли из
каротидных телец составляют 10–20% [8, 13, 14].
Единственный достоверный признак злокачествен
ности при параганглиомах — клинический: появле
ние рецидивов, региональных и отдаленных мета
стазов [8, 11, 13, 14]. Метастазы наблюдаются
преимущественно в регионарных лимфатических
узлах шеи, и значительно реже встречаются отда
ленные метастазы в легких, печени, костях [14, 15].
Клиническая симптоматика доброкачественных
и злокачественных КП не имеет характерных при
знаков. Основным клиническим признаком КП яв
ляется характерное расположение опухоли на боко
вой поверхности шеи, ниже и несколько кзади от
угла нижней челюсти, что соответствует месту би
фуркации общей сонной артерии. При пальпации
часто отмечается передаточная пульсация с сонных
артерий, в ряде случаев наличие грубого систоличе
ского шума над сонной артерией. Большинство ав
торов подчеркивают наличие наиболее постоянного
и патогномоничного признака для этой опухоли —
она неподвижна в вертикальном и смещается толь
ко в горизонтальном направлении [7, 15]. Наиболее
частым сопутствующим заболеванием является ар
териальная гипертензия.
Л УЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА И ТЕРАПИЯ
№ 2 (5) 2014
Заключение. Ни одна из методик лучевой диагно
стики не обладает приоритетом и не дает достаточной
информации для планирования оперативного вмеша
тельства при КП. Только комплексные методы луче
вой диагностики позволяют выявить КП на ранних
стадиях развития, уточнить анатомические особенно
сти и взаимоотношения с магистральными сосудами,
исключить другие патологические образования шеи.
Это позволяет спланировать оптимальный объем опе
рации и удалить опухоль, не нарушая ее капсулы и со
храняя анатомическую целостность сонных артерий,
что демонстрирует наше клиническое наблюдение.
ЛИТЕРАТУРА
1. Soffer D. Paraganglioma // World Health Organization Classification of
10. Shamblin W. Carotid body tumors (chemodectoma) / W. Shamblin,
Tumors. Pathology and Genetics of Tumors of the Nervous System /
W. Remine, S. Sheps, E. Harrison // Amer. J. Surg.— 1971.—
D. Soffer, B. W. Scheithauer.— Geneva: IARC Press, 2000.
Vol. 122.— Р. 732–739
2. Lee K. Y. Noh Extraadrenal paragangliomas of the body: Imaging fea
11. Rao A. B. Paragangliomas of the head and neck: radiologicpetholog
tures. / K. Y. Lee, Y. W. Oh, H. J. // Am. J. Roentgenol.— 2006.—
ic correlation // A. B. Rao, K. K. Koeller, C. F. Adair //
Vol. 187.— P. 492–504.
Radiographics.— 1999.— Vol. 19.— P. 1605–1632.
3. Mulligan R. M. Chemodectoma in the dog / R. M. Mulligan // Am.
J. Path.— 1950.— Vol. 26.— Р. 680–681.
12. Москаленко Ю. Д. Реконструктивная хирургия сонных артерий
при радикальном удалении каротидных хемодектом / Ю. Д. Мос
4. Glenner G. G. Tumors of the extraadrenal paraganglion system,
including chemoreceptors // Atlas of Tumor Pathology /
G. G. Glenner, P. M. Grimley.— Washington, DC: U.S. Armed
Forces Institute of Pathology, 1974.— Р. 13–33.
каленко, А. А. Спиридонов, Л. И. Клионер и др. // Клиническая
хирургия.— 1985.— № 7.— С. 15–17.
13. Матякин Е. Г. Параганглиомы шеи (хемодектома) / Е. Г. Матя
кин, В. Н. Дан, А. Д. Шубин и др.— М.: Вердана, 2005.— 240 с.
5. Пинский С. Б. Параганглиомы шеи / С. Б. Пинский и др. // Си
бирский медицинский журнал.— 2009.— № 2.— С. 9–13.
14. Пачес А. И. Опухоли головы и шеи / А. И. Пачес.— М.: Медици
на, 2000.— 480 с.
6. Бородулин Ю. В. Современные методы диагностики в распозна
15. Габуния Р. И. Компьютерная томография в диагностике параган
вании и оценке распространенности каротидных хемодектом /
глиом шеи / Р. И. Габуния, Г. В. Фалилеев, Л. Б. Туманов,
Ю. В. Бородулин, Б. И. Долгушин, Е. К. Колесникова, С. О. Под
М. Г. Джумаев // Вестник оторинолариногол.— 1984.— № 5.—
визников // Советская медицина.— 1991.— № 8.— С. 74–77.
С. 46–49.
7. Константинов Б. А. Хирургическое лечение больных каротидной
16. Втюрин Б. М. Клиникоморфологические сопоставления в оцен
хемодектомой / Б. А. Константинов, А. В. Гавриленко, С. И. Скры
ке злокачественности хемодектом шеи / Б. М. Втюрин,
лев, Р. Р. Степанов // Хирургия.— 2000.— № 2.— С. 4–8.
Е. Ф. Лушников, Б. Я. Дроздовский и др. // Вестник оторинола
8. Атанасян Л. А. Хемодектома / Л. А. Атанасян.— М.: Медицина,
1967.— 92 с.
рингол.— 1983.— № 3.— С. 71–76.
17. Панасенко В. И. Хирургическое лечение опухоли каротидного
9. Стегайлов Р. А. Диагностика и лечение хемодектом / Р. А. Стегайлов,
А. В. Гавриленко // Вопросы онкологии.— 1979.— № 9.— С. 7–11.
гломуса / В. И. Панасенко, В. А. Покидкин, А. А. Лапин // Хи
рургия.— 1990.— № 4.— С. 41–43.
Поступила в редакцию: 9.04.2014 г.
Контакт: Парамонова Татьяна Иннокентьевна, [email protected]
Подписные индексы:
Агентство «Роспечать» 57991
Объединенный каталог «Пресса России» 42177
106
№ 2 (5) 2014
Л УЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА И ТЕРАПИЯ
ОРГАНИЗАЦИЯ СЛУЖБЫ
УДК 616078
ОБОСНОВАНИЕ ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ЦЕЛЕСООБРАЗНОСТИ
ЦИФРОВОЙ РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКИ
1,2И. Г. Камышанская, 1,2В. М.Черемисин, 1А. С. Петрова
1СанктПетербургский государственный университет, СанктПетербург,
2Городская Мариинская больница, СанктПетербург, Россия
Россия
ECONOMIC FEASIBILITY STUDY OF DIGITAL X7RAY
1,2I. G. Kamyshanskaya, 1,2V. M. Cheremisin, 1A. S. Petrova
1SaintPetersburg State University, St.Petersburg, Russia
2City Mariinsky Hospital, St.Petersburg, Russia
© Коллектив авторов, 2014 г.
С целью оценки экономической эффективности цифровой рентгенодиагностики в сопоставлении с аналоговой
были подсчитаны годовые расходы на эти процедуры. Также проведено сравнение временных затрат на анало
говые и цифровые исследования отдельных анатомических областей. В результате работы установлено, что
эксплуатация цифровых рентгеновских аппаратов экономически более выгодна: затраты на расходные матери
алы в восемь и более раз меньше. Выполнение цифровых исследований большинства анатомических областей
требует достоверно больше времени, чем аналоговых, при условии неполноценной работы радиологической
информационной системы, при отсутствии госпитальной информационной системы, при ведении двойного (бу
мажного и электронного) документооборота. Время проведения как пленочного, так и цифрового исследова
ний, не превышает установленных нормативов за процедуру согласно Приказу № 132.
Ключевые слова: цифровая рентгенодиагностика, расходные материалы, экономическая эффективность, гос
питальная информационная система.
To assess the costeffectiveness of digital Xray in comparison with analogue were calculated costs of these proce
dures a year. Also compared the time spent on analog and digital studies of individual anatomical regions. As a result
of the work found that the operation of the digital Xray machines are more economical because it has eight more
times and lower costs for consumables. Taking Digital Research most anatomical regions require significantly more
time than analog, under conditions of incomplete radiological information system, in the absence of hospital infor
mation systems in the management of dual (paper and electronic) document. Time as film and digital research does
not exceed the established standards for the procedure according to the Order number 132.
Key words: Digital XRay, consumables, cost effectiveness, hospital information system.
Введение. Еще пять лет назад цифровая рентгено
диагностика в России была перспективой, а сегодня
в большинстве медицинских учреждений аналоговые
рентгеновские аппараты заменены на цифровые.
На сегодняшний день идет процесс активного изуче
ния преимуществ цифровых рентгеновских устано
вок в клинической практике. Основываясь на данных
литературы, можно с уверенностью утверждать, что
цифровые рентгеновские методики исследования
в целом выигрывают у аналоговых по всем основным
показателям [1–8].
Встает вопрос, интересующий руководство каж
дой больницы и поликлиники, решившей обновить
парк рентгеновских аппаратов: насколько с эконо
мической точки зрения выгодно использование циф
ровых рентгеновских аппаратов, поскольку отдель
ные авторы сообщают о существенной экономии,
но при этом не подтверждают свои доводы конкрет
ными цифрами [9].
В отечественной литературе некоторые авторы
вскользь упоминают о появившейся возможности
увеличения пропускной способности рентгеновских
кабинетов с цифровым оборудованием, что также
влияет на экономические аспекты [10, 11].
В настоящее время формирование штатного рас
писания рентгеновского отделения, а также расчет
нагрузки на рентгеновский кабинет основываются на
старом Приказе Минздрава РСФСР № 132 от
02.08.1991 г. [12], где есть указание на среднее вре
мя проведения аналоговых (пленочных) рентгенов
107
№ 2 (5) 2014
Л УЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА И ТЕРАПИЯ
Увеличение времени почти на все цифровые иссле
дования происходило за счет параллельной регистра
ции пациентов в журнале и в архиве компьютера —
АРМ лаборанта, за счет распечатки отдельных сним
ков на термопленке с предварительным выбором
и постпроцессорной обработкой наглядных снимков,
что требовало от персонала выработки определенных
навыков и, конечно, дополнительного времени.
Выполнение ирригоскопии на цифровом аппарате
занимало на 2 минуты меньше времени, чем на ана
логовом, за счет меньшей затраты времени на фото
процесс. Однако по времени аналоговая и цифровая
ирригоскопия превышали параметры Приказа
№ 132 [12] на 6 минут (см. табл. 3). При цифровой
ирригоскопии требовалось дополнительное время на
постпроцессорную обработку снимков, на выбор
снимков для печати и саму печать.
Исходя из результатов проведенного хронометража
исследований, для проведения некоторых цифровых
рентгеновских методик требуется достоверно больше
времени, чем для аналоговых. Это обусловлено затра
той времени на одновременное ведение электронной
и бумажной документации, а также на постпроцессор
ную обработку цифровых изображений, на удаление
из памяти компьютера диагностически незначимых
файлов рентгенографии и рентгеноскопии. Важным
является то, что время, необходимое на проведение
как пленочного, так и цифрового исследований, прак
тически не превышает установленных нормативов за
процедуру согласно Приказу № 132 [12] (см. табл. 3).
Выводы.
1. Эксплуатация цифровых рентгеновских аппа
ратов, в сравнении с аналоговыми, экономически
выгодна в восемь и более раз за счет экономии на
расходных материалах.
2. На выполнение цифровых рентгеновских
исследований затрачивается достоверно больше
времени, чем на проведение аналоговых, ввиду
постпроцессорной обработки, когда в больнице от
сутствует госпитальная информационная система,
ведется двойной (бумажный и электронный) доку
ментооборот и нет полноценной радиологической
информационной системы.
3. Время проведения как пленочного, так и циф
рового исследований не превышает установленных
нормативов за процедуру согласно Приказу № 132.
ЛИТЕРАТУРА
1. Блинов Н. Н. (мл.) Новый сканирующий цифровой малодозовый
7. Мазуров А. И. Последние достижения в цифровой рентгенодиаг
флюорограф ПроСкан7000 / Н. Н. Блинов (мл.), А. Н. Гуржи
ностике / А. И. Мазуров // Медицинская техника.— 2010.—
ев, С. Н. Гуржиев, А. В. Кострицкий // Медицинская техника.—
№ 5.— С. 10–14.
8. Элинсон М. Б. Анализ преимущества цифровых рентгеновских
2004.— № 5.— С. 47–56.
2. Блинов Н. Н. Новые реальности в современной рентгенотехнике
/ Н. Н. Блинов, А. И. Мазуров // Медицинская техника.—
аппаратов перед пленочными / М. Б. Элинсон // Медицинская
техника.— 2005.— № 5.— С. 37–39.
9. Блинов Н. Н. Рациональный выбор оснащения современного
2003.— № 5.— С. 3–6.
3. Блинов Н. Н. Рентгенодиагностическая аппаратура после
2000 г.: максимум информативности при минимуме дозовых на
рентгенодиагностического отделения / Н. Н. Блинов // Вестник
рентгенологии.— 1998.— № 1.— С. 47–52.
грузок / Н. Н. Блинов, М. И. Зеликман // Медицинская радио
10. Блинов Н. Н. Медицинская радиология на пороге XXI века /
логия и радиационная безопасность.— 1999.— № 1.— С. 6–8.
Н. Н. Блинов, А. И. Мазурова // Медицинская техника.—
4. Блинов Н. Н. Необходимость и достаточность технического пе
1999.— № 5.— С. 3–4.
реоснащения отечественного здравоохранения / Н. Н. Блинов,
11. Линденбратен Л. Д. Лучевая диагностика: достижения и проб
А. Ю. Васильев, В. Я. Зиниченко // Медицинская техника.—
лемы нового времени / Л. Д. Линденбратен // Радиология —
практика.— 2007.— № 3.— С. 12–14.
2011.— № 5.— С. 26–29.
5. Гуржиев А. Н. Что интересует рентгенолога в цифровой флюо
рографии? / А. Н. Гуржиев // Радиология — практика.—
12. Приказ Минздрава РСФСР от 02.08.91 № 132 «О совершенство
вании службы лучевой диагностики».— zakonprost.ru, garant.ru.
2002.— № 4.— С. 53–57.
Поступила в редакцию: 9.02.2014 г.
6. Зеликман М. И. Цифровые системы в медицинской рентгеноди
агностике / М. И. Зеликман.— М.: Медицина, 2007.— 208 с.
Контакт: Камышанская И. Г., [email protected]
Подписные индексы:
Агентство «Роспечать» 57991
Объединенный каталог «Пресса России» 42177
111
Л УЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА И ТЕРАПИЯ
№ 1 (5) 2014
УДК 616073.75
НЕКОТОРЫЕ ПРОБЛЕМЫ СЛУЖБЫ ЛУЧЕВОЙ
ДИАГНОСТИКИ В АРХАНГЕЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ
А. Ю. Панкратьева
Министерство здравоохранения Архангельской области, Россия
SOME ISSUES OF RADIOLOGY SERVICE IN ARKHANGELSK
REGION
A. Yu. Pankratieva
Ministry of Health of the Arkhangelsk region, Russia
© А. Ю. Панкратьева, 2014 г.
112
№ 1 (5) 2014
Л УЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА И ТЕРАПИЯ
Поступила в реакцию: 10.04.2014 г.
Контакт: Александра Юрьевна Панкратьева [email protected]
Издательством Балтийский медицинский образовательный центр
выпускаются ежеквартальные журналы
2014
ПОДПИСНЫЕ ИНДЕКСЫ:
ОБЪЕДИНЕННЫЙ КАТАЛОГ
«ПРЕССА РОССИИ» — 4 2 1 7 8
КАТАЛОГ АГЕНТСТВА
«РОСПЕЧАТЬ» — 5 7 9 9 0
ПОДПИСНЫЕ ИНДЕКСЫ:
ОБЪЕДИНЕННЫЙ КАТАЛОГ
«ПРЕССА РОССИИ» — 4 2 1 9 0
КАТАЛОГ АГЕНТСТВА
«РОСПЕЧАТЬ» — 5 7 9 9 9
115
Л УЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА И ТЕРАПИЯ
№ 2 (5) 2014
ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ
УДК 616.24006.6085.849.1
КЛИНИЧЕСКИЙ ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ВНУТРИПРОСВЕТНОЙ
БРАХИТЕРАПИИ НА АППАРАТЕ «MULTISOURCE»
У БОЛЬНЫХ РАКОМ ЛЕГКИХ И ТРАХЕИ
А. А. Ложков, А. В. Важенин, Т. М. Шарабура, В. Н. Королев, А. Г. Жумабаева, E. Я. Мозерова,
А. В. Турбина, О. Н. Давыдова, Ю. В. Галямова М. М. Пименова
Челябинский областной клинический онкологический диспансер, г. Челябинск, Россия
Челябинская государственная медицинская академия, г. Челябинск, Россия
CLINICAL EXPERIENCE WITH INTRALUMINAL
BRACHYTHERAPY APPARATUS «MULTISOURCE» LUNG
CANCER PATIENTS AND TRACHEAL
A. A. Lozhkov, A. V. Vazhenin, T. M. Sharabura, V. N. Korolev, A. G. Zhumabaeva,
E. Y. A. Moserovа, A. V. Turbina, O. N. Davydova, U. V. Galyamova, M. M. Pimenova
Chelyabinsk Regional Oncolоgy Centre, Chelyabinsk, Russia
Chelyabinsk State Medical Academy, Chelyabinsk, Russia
© Коллектив авторов, 2014 г.
Лечение первичного и рецидивного рака трахеи и главных бронхов является сложной клинической задачей.
В статье представлен собственный опыт применения внутрипросветной контактной лучевой терапии у лиц дан
ной группы. Дана оценка эффективности и токсичности данного вида лечения.
Ключевые слова: эндобронхиальная брахитерапия, лучевая терапия, рак трахеи, рецидивный рак легкого.
Treatment of primary and recurrent cancer of the trachea and main bronchi is a complex clinical problem. The arti
cle presents own experience of contact intraluminal radiation therapy in patients of this group. Efficacy and toxicity
of this treatment was evaluated.
Key words: endobronchial brachytherapy, radiation therapy, cancer of the trachea, recurrent lung cancer.
Введение. В России рак легкого в структуре он
кологической заболеваемости занимает второе мес
то и первое место в структуре онкологической
смертности [1]. Первичный рак трахеи встречается
довольно редко, в год на 1 млн населения выявляет
ся в среднем всего 2,7 новых случая [2].
Лучевая терапия в комбинации с операцией или
в самостоятельном варианте является неотъемле
мым компонентом лечения рака легких и трахеи.
Вместе с тем, возможности дистанционного наруж
ного облучения ограничены толерантностью нор
мальных тканей и органов средостения. Перспективы
связаны с сочетанным воздействием, включающим
дистанционную лучевую терапию и эндотрахеальную
или эндобронхиальную брахитерапию (БТ), суть ко
торых заключается в подведении радиоактивного ис
точника непосредственно к опухоли [4].
Кроме того, эндобронхиальная брахитерапия яв
ляется единственным вариантом локального воз
действия при рецидивах рака легкого и трахеи,
116
встречающихся в 60–70% случаев после проведен
ного ранее лучевого лечения [5].
Цель настоящего исследования заключалась в ап
робации протокола эндобронхиальной и эндотрахе
альной БТ опухолей трахеи и главных бронхов на ап
парате MultiSource с источником Со60 в режиме
HDR (high dose rate — высокая мощность дозы).
Материалы и методы исследования. С марта по
август 2011 года в Челябинском окружном онколо
гическом диспансере проведено сочетанное лучевое
лечение с использованием эндотрахеальной БТ
у двух пациентов с первичным и рецидивным раком
трахеи. У одного пациента с первично множествен
ным метахронным раком главных бронхов после
проведенной ранее лучевой терапии эндобронхи
альная БТ выполнена в самостоятельном варианте.
В соответствии с разработанным протоколом БТ
включала следующие основные этапы.
I. Клинический этап БТ, включающий определе
ние показаний и условий для БТ с обязательным ин
Л УЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА И ТЕРАПИЯ
№ 2 (5) 2014
первичный очаг и регионарные лимфатические узлы
и профилактический курс дистанционной лучевой
терапии на головной мозг до суммарной дозы 26 Гр
за 10 фракций. В июле 2011 г. диагностирован мета
хронный немелкоклеточный рак правого главного
бронха с переходом на трахею T4N0M0, IIIb ст.
С 12.08.11 по 26.08.11 проведено три сеанса брахи
терапии с разовой дозой 7,5 Гр с интервалом 7 дней
до суммарной дозы 22,5 Гр. В течение трех месяцев
после завершения лечения отмечено значительное
уменьшение одышки, кашля. При рентгенографии
органов грудной клетки через 3 месяца отмечена
стабилизация. Причиной смерти через 7 месяцев
явилось легочное кровотечение.
Во всех случаях не отмечено осложнений в про
цессе установки эндостатов и проведения сеансов
облучения.
Выводы. Полученные результаты свидетельству
ют о хорошей переносимости, низкой токсичности
и высокой непосредственной эффективности при
мененных схем БТ. БТ расширяет возможности лу
чевой терапии опухолей трахеи и крупных бронхов
за счет увеличения подводимой к опухоли дозы без
превышения толерантных доз на окружающие орга
ны. У больных с рецидивными опухолями трахеи
и крупных бронхов после проведенной ранее луче
вой терапии БТ, являясь методом выбора, позволя
ет получать быстрый паллиативный эффект.
ЛИТЕРАТУРА
1. Злокачественные новообразования в России в 2009 году (Забо
4. Harms W. Contemporary role of modern brachytherapy
леваемость и смертность) / под ред. В. И. Чиссова, В. В. Старин
techniques in the management of malignant thoracic tumors /
ского, Г. В. Петровой.— М., 2011.
W. Harms, H. D. Becker, R. Krempien M. Wannenmacher //
2. Кузьмин И. В. Опухоли трахеи / И. В. Кузмин.— М., 1999.—
Semin. Surg Oncol.— 2001.— Vol. 20.— Р. 57–65.
5. Ebara T. Palliative reirradiation for infield recurrence after definitive
171 с.
3. Grillo H. C. Tracheal replacement: a critical review / Н. С. Grillo //
Ann. Thorac. Surg.— 2002.— Vol. 73.— Р. 1995–2004.
radiotherapy in patients with primary lung cancer / Т. Ebara, N. Tanio
et al. // Anticancer Res.— 2007.— Vol. 27.— P. 531–534.
Поступила в редакцию: 20.08.2012 г.
Контакт: Алексей А. Ложков [email protected]
Подписные индексы:
Агентство «Роспечать» 57991
Объединенный каталог «Пресса России» 42177
118
№ 2 (5) 2014
Л УЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА И ТЕРАПИЯ
ХРОНИКА
4–6 апреля 2014 года состоялся ставший уже тра
диционным Международный конгресс лучевых диаг
ностов «Невский радиологический форум». УП
НРФ2014 был внеочередным и посвящался 100ле
тию СанктПетербургского радиологического обще
ства. Историческая направленность явилась не толь
ко отличительной чертой, но и своего рода
камертоном, задававшим тон всему событию, очевид
уделено молодежи. Настоящий ажиотаж вызвал кон
курс молодых ученых (студентов, клинических орди
наторов, аспирантов). Особое место в работе кон
гресса занял электронный театр, организованный GE
Healhtcare, мастерклассы которого стали настоящим
украшение и пользовались неизменным успехом.
На сателлитном симпозиуме, организованном фир
мой «Бракко», впервые в России состоялась презен
Рис. 1. НРФ2014. Пленарное заседание. День второй.
цами которого стали многочисленные участники.
В этом году в Северную столицу для участия в кон
грессе прибыло более 1500 делегатов из России, Ар
мении, Австрии, Германии, Беларуси, Индии, Казах
стана, Киргизии, Латвии, Узбекистана, Украины,
Финляндии, которые представляли 119 городов и на
селенных пунктов. Это было приношение нынешнего
поколения лучевых диагностов своим великим пред
шественникам. Действительно, наша специальность
делала свои первые шаги на берегах Невы. Здесь был
установлен первый рентгенодиагностический аппа
рат, впервые стали преподавать лучевую диагностику,
был создан первый профильный институт. А какое со
звездие титанов трудилось в Петрограде–Ленингра
де–СанктПетербурге — М. И. Нейменов
и С. А. Рейнберг, Д. С. Динденбратен и Д. Г. Рохлин,
Г. А. Зедгенидзе и А. Н. Кишковский, великие женщи
нырентгенологи Н. С. Косинская, В. С. Майкова
Строгонова, В. И. Садофьева и другие — основопо
ложники, учителя, ученые! Признательность
и глубочайшее уважение прозвучали на открытии из
уст Президента Конгресса з. д. н. РФ, членакоррес
пондента РАМН, профессора А. Ю. Васильева, Пре
зидента СанктПетербургского радиологического об
щества профессора В. М. Черемисина. Этой же теме
был посвящен блестящий и надолго запомнившийся
всем пленарный доклад члена Президиума СПРО за
служенного врача РФ, профессора Н. А. Карловой.
Естественно, что в таких условиях внимание было
тация нового для отечественной аудитории контраст
ного препарата «Мультихэнс», предназначенного для
МРТ. Нельзя обойти вниманием еще одну иннова
цию — совещание главных специалистов по лучевой
диагностике субъектов СЗФО. Общие проблемы, по
пытки найти оптимальное и, возможно, консолидиро
ванное решение собрало представителей Вологды
и Архангельска, республики Коми и Мурманска, Ка
лининграда и Великого Новгорода, СанктПетербур
га и Ленинградской области, Ярославля. Внимание
участников совещания было сосредоточено на опти
мизации работы службы лучевой диагностики: итоги
модернизации и сервисное обслуживание, стандарти
зация и система качества в лучевой диагностике, про
блема подготовки кадров. Прозвучали крайне интере
сные выступления, одно из которых публикуется в
разделе «Организация службы».
По итогам заседания участники совещания решили
создать Совет главных специалистов лучевой диагно
стики СевероЗападного федерального округа, основ
ными задачами которого должны быть координация
и оптимизация работы служб лучевой диагностики,
разработка системы качества лучевых исследований,
внедрение единых современных стандартов лучевого
исследования, оптимизация системы повышения ква
лификации в условиях его реформирования. Идею
создания Совета главных специалистов СЗФО под
держал Главный специалист по лучевой и инструмен
тальной диагностике РФ профессор И. Е. Тюрин:
119
Л УЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА И ТЕРАПИЯ
№ 2 (5) 2014
сти профильной комиссии по лучевой и инстру
ментальной диагностике Минздрава России,
в том числе при обсуждении нормативных доку
ментов, таких как проекты приказов, порядков
и стандартов оказания медицинской помощи,
а также в определении основных направлений де
Рис. 2. НРФ2014. Наше будущее.
Рис. 4. НРФ2014. Инновации в образовании — электрон
ный театр GE Healhtcare.
Рис. 3. НРФ2014. Выступает проф. Н. А. Карлова «Почти
все лучшее было сделано молодыми».
«…Считаю, что создание Совета главных специ
алистов СевероЗападного ФО является хорошей
инициативой, направленной на оптимизацию
деятельности служб лучевой диагностики в СПб
и в регионах округа. Работа такого Совета мо
жет стать полезным дополнением к деятельно
ятельности главных специалистов регионов Рос
сии. Важным направлением работы Совета мо
жет стать совершенствование принципов
оснащения и повышение эффективности эксплу
атации современного диагностического обору
дования. Искренне рад, что эта работа, кото
рую мы начинали в 2001–2002 гг., будет
возобновлена в новых условиях и с новыми зада
чами». Председателем Совета единодушно избрали
главного специалиста по лучевой и инструментальной
диагностике СанктПетербурга профессора Т. Н. Тро
фимову. Следующая встреча запланирована в рамках
Конгресса Российской ассоциации радиологов, кото
рый состоится в ноябре текущего года в Москве.
Постановление инициативной группы главных лучевых диагностов СЗФО
После обсуждения положения дел в субъектах СевероЗападного федерального округа в целях улучшения координации и оптимизации рабо
ты служб лучевой диагностики инициативная группа главных лучевых диагностов СЗФО, учитывая универсальность проблем регионов, постанови
ла создать Совет главных специалистов СевероЗападного ФО.
Цели Совета:
— Выработка консолидированной стратегии работы главных специалистов по основным направлениям деятельности.
— Совершенствование образования и повышение квалификации кадрового состава регионов (врачейрентгенологов, рентгенлаборантов и ин
женерного состава) в условиях его реформирования.
— Обсуждение нормативных документов по лучевой диагностике с вынесением рекомендаций о совершенствовании их и формирование
проектов приказов.
Задачи Совета:
— Разработка системы оценки качества лучевых исследований.
— Внедрение единых современных стандартов лучевых исследований по различным направлениям медицины.
— Совершенствование принципов оснащения регионов современным диагностическим оборудованием.
— Повышение эффективности эксплуатации современного диагностического оборудования.
— Оказание юридической поддержки при разрешении споров при закупке, обслуживании и оценке качества диагностического оборудования.
— Координация деятельности главных специалистов и администрации регионов.
— Создание единой отчетной базы для анализа ситуации в ФО по специальности «лучевая диагностика» и основных стратегических направлений.
Работу Совета целесообразно проводить на регулярной основе.
Координировать деятельность Совета с профильной комиссией Минздрава РФ.
Председателем Совета главных специалистов СевероЗападного ФО выбрать д. м. н. проф. Т. Н. Трофимову.
Поручить Т. Н. Трофимовой организационную работу по формированию Совета.
120
№ 2 (5) 2014
Л УЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА И ТЕРАПИЯ
Уважаемые читатели журнала
«Лучевая диагностика и терапия»!
Сообщаем, что открыта подписка на 2е полугодие 2014 года.
Наши подписные индексы:
Агентство «Роспечать» — 5 7 9 9 1
Объединенный каталог «Пресса России» — 4 2 1 7 7
Периодичность — 4 номера в год.
Для подписки можно воспользоваться бланком.


ПРАВИЛА ОФОРМЛЕНИЯ СТАТЕЙ
1. Статьи для публикации должны быть написаны на русском языке, иметь реферат (резюме), ключевые слова (3–4)
на русском и английском языках.
2. Статьи представляются в редакцию на электронных и бумажных носителях. Если у автора есть затруднения с пересыл
кой статьи по почте, предоставление материала статьи возможно в электронном виде. Все страницы должны быть пронумеро
ваны от первой до последней страницы, без пропусков и литерных добавлений (например, 2а и т. п.). В правом верхнем углу
каждой страницы должна быть напечатана фамилия автора (первого автора) данной статьи.
3. Объем статьи не должен превышать:
3.1. Передовая статья, обзор, лекция — 22 страницы;
3.2. Оригинальная статья—10 страниц;
3.3. Рекомендации для врачей — 5 страниц;
3.4. Рецензии, информация, хроника — 3 страницы.
4. Статья должна иметь следующие разделы.
4.1. Титульный лист включает в себя название статьи, инициалы и фамилии авторов. Титульный лист должен быть подпи
сан всеми авторами.
4.2. Реферат — не более 200 слов, отражает цель, основные методы исследований, важнейшие результаты.
4.3. Основной текст должен включать в себя следующие разделы, расположенные в установленном порядке:
4.3.1. Введение;
4.3.2. Материалы и методы исследования;
4.3.3. Результаты и их обсуждение;
4.3.4. Выводы;
4.3.5. Библиографический список.
5. Каждая таблица должна иметь номер и название. Рисунки, графики, схемы должны быть чернобелыми с различимой штри
ховкой, выполнены в электронном (отдельными файлами с сохранением возможности редактирования) и бумажном вариантах от
дельно от текста, а также иметь подрисуночные подписи без сокращений и дублироваться в тексте. При включении в публикацию
растровой графики (сканированных, цифровых снимков, снимков с экрана мониторов и т. п.) предпочтение отдается рисункам
c размером меньшей стороны не менее 5 см (640 пикселей), в форматах pdf, tiff, jpeg (в наиболее высоком качестве).
6. Библиографический список.
6.1. Библиографические описания источников располагают в порядке упоминания их в тексте статьи и нумеруют арабски
ми цифрами.
6.2. В лекции можно давать список рекомендуемой литературы, и тогда в тексте ссылаться на источники не обязательно.
6.3. Библиографический список оформляют в соответствии с действующим ГОСТом.
6.4. Ссылки на цитируемые работы в тексте дают в виде порядковых номеров, заключенных в квадратные скобки.
6.5. Примеры:
1. Кузнецов Н. Т. Додекагидроклозододекабораты щелочных металлов / Н. Т. Кузнецов, Г. С. Климчук // Журн. неор
ган. химии. — 1971. — T. 16. — С. 1218–1223.
2. Корниенко В. Н. Диагностическая нейрорадиология / В. Н. Корниенко, И. Н. Пронин. — М., 2006. — 1327 с.
3. Diffusiontensor MR imaging of intracranial neoplasia and associated peritumoral edema: introduction of the tumor infiltration
index / S. Lu, D. Ahn, G. Johnson et al. // Radiology. — 2004. — Vol. 232, № 1. — P. 221–228.
4. Bencardino J. T. Sportsrelated injuries of the wrist: an approach to MRI interpretation / J. T. Bencardino, Z. S. Rosen
berg // Clin. Sports Med. — 2006. — Vol. 25. — P. 409–432.
7. Данные об авторах статьи должны включать следующие сведения: фамилия, имя, отчество, место работы с указанием го
рода и страны, адрес для переписки и номер телефона для связи.
8. Все термины, употребляемые в статье, должны строго соответствовать действующим номенклатурам (анатомической,
гистологической и др.), названия лекарственных средств — Государственной Фармакопее, единицы физических величин —
системе единиц СИ.
9. Материалы в электронном виде следует направлять Трофимовой Татьяне Николаевне по электронной почте: Trofimova
[email protected], включая их как вложенный файл (документ Word, для растровых рисунков и фотографий — tiff, pdf, jpeg).
10. Обязательная досылка окончательного подписанного всеми авторами варианта статьи осуществляется по адресу: 190103,
СанктПетербург, наб. Обводного канала, д. 179, лит. «Б», журнал «Лучевая диагностика и терапия» с пометкой «Статья».
Мы рады всем Вашим статьям, представленным в наш журнал!
Редакция оставляет за собой право сокращения и стилистической правки текста без дополнительных согла
сований с авторами.
Мнение редакции может не совпадать с точкой зрения авторов опубликованных материалов.
Редакция не несет ответственности за последствия, связанные с неправильным использованием информации.
Лучевая диагностика и терапия
Свидетельство о регистрации: ПИ № ФС7738910 от 17.09.2010 г.
Корректор: Т. В. Руксина
Верстка: К. К. Ершов
Подписано в печать 5.05.14 г. Формат 60×84 1/8. Бумага мелованая. Печать офсетная. Печ. л. 15,25. Тираж 1000 экз.
Цена договорная.
Отпечатано в типографии: ООО «РИП#СПБ», Санкт#Петербург, пер. Дмитровский, д. 7, лит. А, пом. 6#Н.