Дайджест №2. Ведение нормальной беременности. Скрининг

№ 2 (2) 2007 г.
по теме:
ВЕДЕНИЕ НОРМАЛЬНОЙ
БЕРЕМЕННОСТИ.
СКРИНИНГ.
Четыре вопроса, которые должны задавать себе профессиональные работники
для оценки своих действий:
Что я делаю?
Зачем я это делаю?
Достигает ли это цели?
Есть ли лучший более приемлемый путь к достижению этой цели?
Встречаются больные, которым мы можем помочь,
но нет таких, которым мы не можем навредить.
Артур Блюменфельд
Ведение беременности низкого
риска, неосложненной
беременности
Клинические протоколы. Институт здоровья семьи.
Проект "Мать и дитя". Издание 2Aе, Москва, 2007.
Представленный клинический протокол появился благодаря ини
циативе медицинского персонала.
Основой для разработки протоколов послужили данные доказа
тельной медицины. Это достаточно новый подход к оценке медицин
ской научной информации (прошло немногим более 30ти лет со вре
мени первых публикаций о доказательной медицине ее основателя А.
Кохрейна). Рекомендации доказательной медицины формулируются
на основе систематического научного обзора и обобщении результа
тов исследований, организованных на принципах клинической эпиде
миологии и позволяющих точно оценить и сопоставить пользу и риск
от того или иного вида медицинского вмешательства.
Кроме того, на сегодняшнем этапе развития доказательной меди
цины обращается особое внимание на активное вовлечение пациен
тов в процесс принятия решений.
В НОМЕРЕ:
ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ
НИЗКОГО РИСКА,
НЕОСЛОЖНЕННОЙ
БЕРЕМЕННОСТИ . . . . . . . . . . . .1
Словарь терминов и сокращений.
Введение.
МКБХ.
Оценка степени риска.
Образ жизни.
Питание беременной женщины.
Дискомфортные состояния
во время беременности.
Клинические исследования
беременных женщин.
Рутинный антенатальный
скрининг.
Возможный минимум
посещений врача акушера
гинеколога или акушерки
во время беременности.
Особые состояния
во время беременности.
Приложения.
Гравидограмма.
Рабочая группа.
Список рекомендуемой
литературы.
2
2
3
4
4
5
6
8
14
15
16
21
23
23
24
ОЦЕНКА СТЕПЕНИ РИСКА . . .27
СКРИНИНГ
ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКОВ
РАЗВИТИЯ ПЛОДА . . . . . . . . . .29
2
Работа над протоколами в рамках проекта
"Мать и дитя" велась по схеме, апробированной во
многих странах, предполагающей поиск, сравнение,
обобщение и широкое распространение получен
ных доказательств для использования в интересах
пациентов. Все рекомендации распределены по гра
дации достоверности и уровню убедительности до
казательств.
Данный клинический протокол должен помочь
сделать существующую систему перинатального
ухода более качественной и адекватной, а главное
более безопасной как для пациентов, так и для ме
дицинских работников, так как представляет собой
качественный документ, содержащий в себе самые
современные взгляды на беременность, основанные
на доказательствах.
Мы надеемся, что протокол будут полезны не
только практическим врачам, акушеркам и медсест
рам, но и сотрудникам кафедр, студентам, а также
организаторам здравоохранения.
* уровень убедительности доказательств будет указан в тексте клинического протокола.
Словарь терминов и сокращений
АД
артериальное давление
ВУИ
внутриутробная инфекция
ДАД диастолическое артериальное давление
ЖК
женская консультация
ИМТ индекс массы тела
КС
кесарево сечение
КТГ
кардиотокография
ПИТ
палата интенсивной терапии
РДС
респираторный дистресссиндром
САД систолическое артериальное давление
СЗП
свежезамороженная плазма
УЗИ
ультразвуковое исследование
ЧД
частота дыхания
ЧСС
частота сердечных сокращений
МетаAанализ (metaAanalysis) – метод статис
тического анализа, в ходе которого объединяются
результаты нескольких исследований, а итоговая
оценка представлена в виде одного взвешенного
показателя (при этом больший вес обычно присваи
вают более крупным исследованиям или исследова
ниям более высокого методологического качества).
Относительный риск, OP (relative risk, RR) –
отношение вероятностей развития определенного
исхода в группах сравнения. При ОР>1 вероятность
развития этого исхода в основной группе выше, чем
в контрольной, а при ОР<1 – ниже.
Рандомизированное контролируемое исA
пытание, РКИ (randomised controlled trial, RCT) –
испытание, в котором участников в случайном по
рядке (рандомизированно) распределяют в две
группы и более – по меньшей мере, одну основную
(где применяется изучаемое вмешательство) и кон
трольную (где применяется плацебо или другое
вмешательство).
Систематический обзор (systematic review) –
обзор, в котором четко сформулирован изучаемый
вопрос, подробно описаны методы поиска, отбора,
оценки и обобщения результатов различных иссле
дований, соответствующих изучаемому вопросу.
Систематический обзор может включать в себя ме
таанализ (см. выше), но не обязательно.
Специфичность (specificity) – вероятность по
лучения отрицательного результата диагностичес
кого теста при отсутствии заболевания.
Чувствительность (sensitivity) – вероятность
получения положительного результата диагностиче
ского теста при наличии болезни.
Введение
Система антенатального наблюдения в Европе сло
жилась еще в начале XX века. Ее главной целью было
снижение высокого уровня материнской смертности. И
это было очень логично, ведь беременная женщина на
ходится под наблюдением специалиста значительно
более длительное время, чем во время родов, а значит,
Программа информационной поддержки материнства «Зростай, Малюк!»
3
появляется больше возможностей для профилактики
различных осложнений беременности. Но эти ожида
ния оправдались далеко не в полной мере. Антенаталь
ный уход влияет на уровень материнской смертности
только от одной причины – эклампсии. НеэффективA
ными оказались: распределение женщин по группам
риска, основываясь на формальном подсчете баллов,
суммируя их каждый триместр, строгий контроль веса
беременной, взвешивая на каждом приеме, рутинная
пельвиометрия и т.д. Некоторые мероприятия оказа
лись очень дорогими и так же не принесли ожидаемых
результатов, например: выявление и профилактика
анемии, обследование на ИППП. Эффективными ока
зались: разработка клинических протоколов ведения
акушерских осложнений, консультирование беремен
ных и их семей о неотложных ситуациях для распреде
ления потоков для обеспечения помощью наиболее
подготовленного персонала в наиболее приемлемых
условиях (регионализация помощи).
Несмотря на это, в нашей стране, все чаще, процесс
вынашивания ребенка превращается в бесконечную че
реду явок в женские консультации, неоднократных за
период беременности посещениях узких специалистов,
сдачи многочисленных анализов и многократного про
хождения некоторых видов исследований. При этом
влияние на результат, то есть сохранение здоровья ма
тери и ребенка, даже такой усиленный вариант антена
тального ухода, не оказывает вообще или в очень ма
лой степени. Исследования, проведенные по инициати
ве ВОЗ в 4 странах с различными системами оказания
помощи беременным (в том числе на Кубе, медицина,
которой очень похожа на российскую) и включившие в
себя более 50 тыс. участников, доказало, что, для сни
жения количества осложнений для матери и плода, до
статочно 4 антенатальных посещений. Кроме этого, це
лесообразность наблюдения женщин с неосложненной
беременностью у акушерагинеколога также подверга
ется сомнению после получения результатов несколь
ких РКИ. При постоянной нехватке времени специалист
оказывается перед сложным выбором: уделять меньше
времени пациенткам с нормально протекающей бере
менностью, чтобы сконцентрироваться на помощи
женщинам с осложнениями или проводить большую
часть своего времени, наблюдая за физиологическим
процессом, быстро теряя при этом свою квалифика
цию. При этом акушерки и врачи общей практики изна
чально нацелены на оказание помощи при нормальной
беременности, что, скорее всего, больше соответствует
потребностям женщин и членам их семей. Большинст
во развитых стран, где именно акушерки оказывают ос
новную помощь при рождении ребенка, имеют лучшие
показатели материнской, перинатальной и ранней дет
ской заболеваемости и смертности.
Конечно, вряд ли 4 посещения в течение бере
менности устроит большинство женщин. Четыре по
сещения – это минимум, который обеспечивает ка
чество, то есть хорошие результаты при минимуме
затрат. Но и 710 посещений женской консультации
должны проводиться, прежде всего, качественно.
www.zrostaymaluk.com.ua
Главной задачей персонала, оказывающего помощь
в антенатальный период, должна стать максималь
но возможная психологическая поддержка семьи и
качественное консультирование по всем вопросам,
интересующим, прежде всего саму женщину. Кроме
этого, важна и подготовка к родам, вскармливанию
и уходу за ребенком.
Данный протокол – это современный взгляд на
антенатальный уход, попытка пересмотра отноше
ния медицинских специалистов ко многим рутин
ным процедурам, не имеющим доказательств своей
эффективности и планирование наблюдения и обу
чения, учитывая интересы потребителя, то есть бе
ременной женщины и ее семьи.
Беременность высокого риска – беременA
ность, которая с большой вероятностью потребуA
ет в дальнейшем или потребовала уже вмешаA
тельство специалистов. Следовательно, все осA
тальные беременности предлагается отнести к
беременностям низкого риска, нормальным или
неосложненным беременностям.
Все беременные женщины должны иметь
доступ к антенатальной помощи, право выбора
учреждения и медицинского специалиста ее
оказывающего.
Все беременные женщины должны получить
полную информацию доступным для них языком о
целях и возможных результатах любых скрининго
вых исследований, любых видов лечения и препара
тах, назначаемых во время беременности, в том чис
ле и с профилактической целью.
Все беременные имеют право отказаться вооб
ще или отложить на время какието исследования.
Показания для их назначения должны быть абсо
лютно понятны пациентам.
Ведение беременности может осуществлять
врач акушергинеколог или подготовленная аку
шерка (1b) в муниципальной женской консультации
или медицинском учреждении любой другой фор
мы собственности, имеющее на это соответствую
щую лицензию.
Количество и частота посещений определяется
потребностями самой женщины или течением настоя
щей беременности (2а), но не менее 4х (1b). Продол
жительность каждого посещения так же определяется
желаниями пациентки, при этом продолжительность
первого, а так же явок, посвященных обсуждению ре
зультатов обследования, заведомо должна быть
больше, чем обычных, очередных явок.
МКБAХ
Z32 обследование и тесты для установления
беременности:
Z32.0 беременность (еще) не подтвержденная;
Z32.1 беременность подтвержденная.
тел (+38044) 492 92 02
4
Z33 состояние, свойственное беременности.
Z34 наблюдение за течением нормальной бе
ременности:
Z34.0 наблюдение за течением нормаль
ной первой беременности;
Z34.8 наблюдение за течением другой
нормальной беременности;
Z34.9 наблюдение за течением нормаль
ной беременности неуточненной.
Z35 наблюдение за течением беременности,
подверженной высокому риску:
Z35.0 наблюдение за течением беремен
ности у женщины с бесплодием в анамнезе;
Z35.1 наблюдение за течением беремен
ности у женщины с абортивными выкидышами
в анамнезе;
Z35.2 наблюдение за течением беремен
ности у женщины с другим отягощенным анам
незом, касающимся деторождения или акушер
ских проблем;
Z35.3 наблюдение за течением беремен
ности у женщины с недостаточной предродовой
помощью в анамнезе;
Z35.4 наблюдение за течением беремен
ности у многорожавшей женщины;
Z35.5 наблюдение за старой первородящей;
Z35.6 наблюдение за очень юной перво
родящей;
Z35.7 наблюдение за беременностью у
женщины, подверженной высокому риску
вследствие социальных проблем;
Z35.8 наблюдение за течением беременно
сти у женщины, подверженной другому высоко
му риску;
Z35.9 наблюдение за течением беремен
ности, подверженной высокому риску неуточ
ненного характера.
Z36 дородовое обследование с целью выявле
ния патологии у плода (антенатальный скрининг):
Z36.0 антенатальный скрининг для выяв
ления хромосомных аномалий;
Z36.1 антенатальный скрининг для выяв
ления повышенного уровня альфафетопротеи
на в амниотической жидкости;
Z36.2 другой вид антенатального скри
нинга, основанный на амниоцентезе;
Z36.3 антенатальный скрининг с помощью
ультразвука или других физических методов
для выявления аномалий развития;
Z36.8 другой вид антенатального скрининга;
Z36.9 неуточнённый вид антенатального
скрининга.
Оценка степени риска
Распределение беременных женщин по группам
низкого и высокого риска необходима для оказания
своевременной и адекватной помощи, прежде всего
женщинам, вошедшим в группу высокого риска.
Ни о какой беременности нельзя сказать, что
нет вероятности возникновения тех или иных ослож
нений. Всегда есть вероятность изменений процесса
к худшему. Тем не менее, рассматривать беремен
ность пессимистично не следует. К беременности
всегда изначально надо относиться как к нормаль
ной (физиологической), но медработникам следует
быть бдительными в отношении признаков имею
щейся или грозящей опасности. Таким образом, в
настоящее время основными принципами перина
тального ухода должны являться:
• внимательное отношение ко всем женщинам;
• индивидуальные протоколы ухода;
• переоценка состояния матери и плода во вре
мя каждого посещения.
Формализованная оценка степени перинаталь
ного риска, основанная на подсчете баллов (тем бо
лее суммирование этих баллов по триместрам) за
определенные факторы риска не должна больше ис
пользоваться, так как слишком часто приводит к не
обоснованным вмешательствам, не изменяя при
этом перинатальные исходы. Вместо этого предлага
ется перейти от помощи, ориентированной на
риск, к помощи, ориентированной на проблему.
Образ жизни
Работа во время беременности
• нет никаких оснований для рекомендации
прекращения работы при неосложненной беремен
ности (Зb), но необходимо исключить тяжелые фи
зические нагрузки, например, перенос тяжестей, и
контакт с агрессивными жидкостями и газами;
• при первом визите необходимо предоставить
всю имеющуюся юридическую информацию о льго
тах, правах, пособиях для всех беременных жен
щин, как имеющих постоянное место работы, так и
домашних хозяек, и их семей (4);
• необходимо объяснить значение и составляю
щие родового сертификата, сроки его выдачи;
Z36.4 антенатальный скрининг с помощью
ультразвука или других физических методов
для выявления задержки роста плода;
• при подтверждении наличия беременности
выдать справку для предоставления по месту работы
или учебы для изменения расписания работы или ее
характера – исключение ночных или продолжитель
ных смен, перевод на легкий труд;
Z36.5 антенатальный скрининг для выяв
ления изоиммунизации;
• в течение наблюдения, заранее, обсудить во
просы выдачи больничного листа, сроки, условия.
Программа информационной поддержки материнства «Зростай, Малюк!»
5
Занятия физической культурой и спортом
• нет никаких оснований для ограничений заня
тий физкультурой и спортом во время неосложнен
ной беременности (1Ь);
• необходимо предупредить беременную жен
щину о потенциальной опасности некоторых ви
дов спорта, например: все виды единоборств, гор
нолыжный, парашютный, автомобильный спорт,
дайвинг и т.д., так как они представляют большой
риск абдоминальной травмы и могут вызвать по
вреждение плода.
Сексуальная жизнь
• нет никаких оснований для ограничений сек
суальной жизни при физиологическом течении бе
ременности (За).
Курение
• необходимо предоставить информацию о свя
зи между курением во время беременности и рис
ком рождения маловесного ребенка и преждевре
менных родов (1а).
• организовать работу по прекращению, или, по
крайней мере, снижению количества потребляемых
сигарет, которая может включать в себя индивиду
альное консультирование или групповые занятия,
раздачу специальной литературы или фильмов.
Необходима государственная политика по про
паганде вреда курения. Наибольший успех приносят
специальные программы по снижению распростра
ненности курения. Врачи и акушерки, наблюдающие
за беременными, должны быть самыми активными
ее участниками.
Алкоголь
• доказано негативное влияние алкоголя на
плод в дозе превышающей 1 стандартную дозу (15 мл
чистого спирта в день или до 30 мл крепких спирт
ных напитков или небольшой бокал некрепленого
вина или около 300 мл светлого пива);
• необходимо убедить пациентку о полном пре
кращении приема алкоголя в антенатальный период
или приема не более 1 стандартной дозы алкоголя
один или два раза в неделю.
Наркотики
• доказано негативное влияние любых наркоти
ков на плод;
• необходимо убедить пациентку о полном пре
кращении приема наркотиков;
• предложить специализированную медицин
скую помощь.
Беременные женщины, курящие, принимающие
наркотики или алкоголь должны быть наиболее
опекаемы специалистами антенатального ухода. Не
обходимо использовать все имеющие ресурсы для
помощи данной категории пациенток.
Воздушные путешествия
• необходимо предоставить информацию, что
длительные перелеты опасны развитием венозного
www.zrostaymaluk.com.ua
тромбоза, для профилактики которого рекоменду
ется использование компрессионных чулков или
бинтов во время полета (За);
• никаких других влияний на беременность не
отмечено;
• большинство компанийавиаперевозчиков
имеют ограничения в зависимости от срока бере
менности (чаще всего не допускают к полету после
3436 недель).
Поездки на автомобиле
• необходимо напомнить об обязательном ис
пользовании ремней безопасности, причем сам ре
мень должен располагаться ниже или выше живота
(в идеале должны использоваться специальные уст
ройства с 2мя ремнями) (За).
Туристические путешествия
• необходимо напомнить беременным женщи
нам о важности приобретения соответствующей
страховки при выезде за рубеж или наличия полиса
обязательного медицинского страхования при всех
поездках по России;
• предложить консультацию перед планирова
нием поездки у своего специалиста, акушерки или
врача, наблюдающих за беременностью.
Питание беременной женщины
Беременность не требует изменений в рационе
питания
Принципы здорового питания
• необходимо употреблять разнообразные пи
щевые продукты, большинство которых – продукты
растительного, а не животного происхождения;
• хлеб, изделия из муки, крупы, картофель
должны употребляться несколько раз в день;
• есть несколько раз в день овощи и фрукты, луч
ше свежие и выращенные в местности проживания;
• контролировать поступление жира с пищей
(не более 30% от суточной калорийности);
• заменять животный жир на растительный;
• заменять жирное мясо и мясные продукты на
бобовые, зерновые, рыбу, птицу и постное мясо;
• употреблять молоко и молочные продукты
(кефир, простоквашу, йогурт, сыр) с низким содер
жанием жира;
• выбирать продукты с низким содержанием са
хара и употреблять сахар умеренно, ограничивая
количество сахара и сладких напитков;
• избегать чрезмерного употребление соли, но
ограничивать соль не нужно. С одной стороны, об
щее количество соли в пище не должно превышать
одну чайную ложку – 6 г в день, с другой – уровень
потребления соли следует рассматривать как вопрос
индивидуальных предпочтений. Желательно, осо
бенно в йоддефицитных регионах, употреблять йо
дированную соль;
тел (+38044) 492 92 02
6
• приготовление пищи должно обеспечивать её
безопасность. Приготовление блюд на пару, в мик
роволновой печи, выпечка или кипячение поможет
уменьшить используемое в процессе приготовления
количество жира, масла, соли и сахара.
Витамины и микроэлементы
Добавление в рацион питания искусственных
витаминов при беременности необходимо крайне
редко. Только при крайне нерациональном пита
нии, а также в регионах, где население голодает,
применение витаминов оказалось эффективным.
• рутинное применение фолиевой кислоты в дозе
400 мкг ежедневно в период до зачатия и впервые 12
недель беременности, достоверно снижает риск раз
вития у плода дефектов невральной трубки (анэнце
фалия, spina bifida), необходимо рекомендовать
всем женщинам прием фолиевой кислоты (1а);
• нет никаких оснований для рутинного исполь
зования фолатов для профилактики анемии;
• рутинное применение препаратов железа не
показано изза отсутствия эффекта на перинаталь
ные исходы, уменьшая при этом количество бере
менных с уровнем НЬ<100 г/л к моменту родов, но
часто вызывая побочные эффекты: раздражение же
лудка, запор или диарею (1а);
• ежедневная доза витамина А более 700 мкг мо
жет иметь тератогенный эффект, поэтому рутинные
добавки витамина А должны быть исключены (4).
Кроме этого беременная должна иметь информацию
о продуктах, содержащих повышенную концентрацию
витамина А, например, печень или продукты из нее;
• нет данных, позволяющих рекомендовать до
полнительное назначение витамина D изза отсутст
вия явных преимуществ его применения (1Ь);
• дополнительное назначение йода показано в
регионах с высоким уровнем заболеваемости энде
мическим кретинизмом.
Травы, травяные настойки и настои так же явля
ются лекарствами, поэтому не должны приниматься
без назначения врача. Безопасность подобных пре
паратов, как для будущего ребенка, так и для здоро
вья самой беременной женщины неизвестны.
Лекарственные препараты
Желательно исключить применение любых пре
паратов во время беременности, кроме случаев
опасных для жизни и здоровья пациентки.
• любой врач, назначая лечение женщине ре
продуктивного возраста, должен задуматься о воз
можной беременности;
• практически ни один из лекарственных препа
ратов не может быть классифицирован как терато
генный или нетератогенный без анализа дозирова
ния, продолжительности применения, гестационно
го срока;
• очень немногие лекарственные препараты
прошли тестирование безопасности их применения
во время беременности, то есть могут быть призна
ны полностью безопасными;
• наиболее опасными сроками по влиянию лекар
ственных средств на плод являются 1556й дни после
зачатия, за исключением гипотензивных препаратов
из группы ингибиторов ангиотензинпревращающего
фермента (например: капотен, гоптен, ренитек) и ан
тагонистов рецепторов AT II (например: лозартан, эп
росартан), применение которых во 2м и 3м тримес
трах может привести к маловодию изза нарушений
развития и функционирования почек плода;
• желательно назначение при беременности уже
проверенных препаратов, стараться исключить при
менение новых, только что появившихся на фарма
цевтическом рынке;
• желательно использование минимально эф
фективных доз в минимально короткие сроки;
• при наличии хронических экстрагенитальных
заболеваний у беременной лечение (выбор препа
рата, дозы, кратность приема, продолжительность
курса) должно назначаться совместно с соответству
ющим узким специалистом.
Медицинские специалисты должны ясно пред
ставлять физические и психологические изменения
в организме будущих родителей и этапы развития
плода, что бы предоставить правильную информа
цию и консультативную помощь при необходимости
(смотри приложения № 2 и 3).
Дискомфортные состояния
во время беременности
Беременность – не болезнь. Безусловно, согла
шаясь с этим утверждением, тем не менее, надо
признать, что существует достаточно много симпто
мов, которые в другой ситуации, у небеременной
женщины, могли бы быть приняты за проявление
болезни. Сами по себе эти состояния не опасны для
нормального развития плода и не приводят к каким
либо осложнениям, но дискомфорт, который испы
тывает беременная, сказывается, иногда значитель
но, на ее работоспособности, настроении, общем
восприятии беременности. Уменьшение влияния
этих симптомов является важной составляющей ан
тенатального ухода. Медицинский работник не дол
жен ограничиваться фразами: "Это все норма, не
волнуйтесь!" или "Это не представляет опасности для
Вашего ребенка" и т.д. Только качественно прове
денное консультирование, возможно, неоднократ
ное, сможет понастоящему помочь пациентке.
Тошнота и рвота, кроме случаев чрезмерA
ной рвоты беременных (МКБAХ – 021)
• причина неизвестна;
• наиболее часто проявляется при многоплод
ной беременности;
• тошнота встречается в 8085 % случаев всех
беременностей, рвота – до 52%;
Программа информационной поддержки материнства «Зростай, Малюк!»
7
• тяжелые случаи – чрезмерная рвота, приводя
щая к обезвоживанию и электролитным расстройст
вам – встречаются не чаще чем 34 случая на 1000
беременностей, и требует стационарного лечения;
• 34% женщин отмечают появления неприятных
симптомов в течение 4 первых недель после послед
них месячных, 85 % – в течение 8 недель;
• около 90% отмечают уменьшение симптомов
к 1620й неделям беременности;
• остальные отмечают неприятные симптомы
тошноты по утрам в дальнейшем;
• не оказывает никакого влияние на исходы бе
ременности, развитие плода (1b), но может значи
тельно повлиять на качество жизни пациентки.
Советы женщинам:
• рано утром съешьте несколько сухих крекеров
или кусочек хлеба;
• избегайте острой и жирной пищи;
• ешьте чаще и небольшими порциями.
Лечение:
• нефармакологическое:
имбирь в виде порошков или сиропа по 250
мг 4 раза в день – снижение тяжести тошноты и
рвоты после 4х дней приема;
акупрессура точки Neiguan (примерно на 3
поперечных пальца выше запястья).
• фармакологическое:
антигистаминные – прометазин (дипразин,
пипольфен), необходимо предупредить паци
ентку о возможной сонливости, как побочном
эффекте;
метоклопрамид (церукал) изза неизвест
ной безопасности не может быть рекомендован
как препарат первой линии и может назначать
ся в особо тяжелых случаях;
есть данные об эффективности витамина В,
но не ясна его токсичность, поэтому на данный
момент не может быть рекомендован к приме
нению;
есть данные об эффективности витамина В12,
но не доказана безопасность его применения.
www.zrostaymaluk.com.ua
Изжога
• патогенез не ясен, возможно, связана с гормо
нальным статусом, изменяющим активность желуд
ка, вызывающий гастропищеводный рефлюкс;
• частота зависит от гестационного срока: в 1 три
местре встречается до 22%, во 2м – 39%, в 3м – до
72%;
• не оказывает никакого влияние на исходы бе
ременности, развитие плода, но может повлиять на
качество жизни пациентки.
Советы женщинам:
• ешьте чаще и небольшими порциями;
• избегайте острой и жирной пищи;
• избегайте употребления кофе и газированных
напитков, содержащих кофеин;
• не ложитесь и не наклоняйтесь после еды;
• во время сна Ваша голова должна находиться
на высокой подушке;
• при изжоге выпейте молоко или кефир либо
съешьте йогурт.
Лечение:
• антацидные препараты могут быть использова
ны в случаях, когда изжога продолжает беспокоить,
несмотря на изменение образа жизни и диеты (2а).
Запоры
• может быть связана с уменьшением потребле
ния пищи богатой клетчаткой, а также с влиянием
прогестерона на активность желудка и, как следст
вие, увеличением продолжительности эвакуации из
него пищи;
• частота снижается с увеличением гестационного
срока: в 14 нед. – 39%, в 28 нед. – 30%, в 36 нед. – 20%.
Советы женщинам:
• выпивайте не менее 8 стаканов воды и других
жидкостей в сутки;
• употребляйте продукты, богатые пищевыми
волокнами, например, зеленые овощи и каши с от
рубями (пшеница и отруби в 5 раз снижают частоту
запоров).
Лечение:
• в случаях, когда использование физиологичес
ких способов не помогает, обосновано назначение
слабительных, увеличивающих объем жидкости в
кишечнике (морская капуста, льняное семя, агар
агар) и размягчающих стул (пактулоза), а также
смягчающих консистенцию стула (докузат натрия).
Доказана их безопасность при длительном примене
нии во время беременности и кормления грудью;
• если эти группы слабительных препаратов не
приводят к улучшению состояния в короткие проме
жутки времени показано назначение раздражающих
слабительных (бисакодил, препараты сены);
• солевые слабительные и любриканты (мине
ральные масла) не должны использоваться во вре
мя беременности.
тел (+38044) 492 92 02
8
Геморрой
• 810 % беременных предъявляют характерные
жалобы в 3м триместре;
• возникновению способствует как сама бере
менность, так и уменьшение в рационе питания гру
бой пищи.
Советы женщинам:
• изменение в диете – увеличение доли грубой,
волокнистой пищи;
• при сохранении клинических симптомов воз
можно использование обычных противогеморрои
дальных кремов;
• хирургическое лечение во время беременнос
ти используется крайне редко.
Варикозное расширение вен
Советы женщинам:
• сообщите женщинам, что это распространен
ный симптом, не приносящий вреда, кроме эстети
ческих проблем, чувства общего дискомфорта, ино
гда зуда;
• компрессионные эластичные чулки могут
уменьшить отеки ног, но не являются профилакти
кой варикозного расширения вен (2а).
Боли в спине
• распространенность высока – от 35% до 61%
беременных предъявляют жалобы на боли в нижней
части спины;
• 4760% пациенток сообщили о первых симпто
мах в период с 5го по 7й месяцы беременности;
• у большинства интенсивность боли увеличи
вается к вечеру;
• боли связаны с изменением осанки беременных,
массой беременной матки и расслабления поддержи
вающих мышц, как результат действия релаксина;
• не является признаком болезненного состоя
ния, например, симптомом угрозы прерывания бе
ременности, но значительно влияет на активность
беременной в дневное время и невозможность пол
ноценного ночного отдыха.
Советы женщинам:
• носите обувь без каблуков;
• избегайте поднятия тяжестей, если Вам приходит
ся поднимать тяжести, сгибайте колени, а не спину;
• могут быть полезны упражнения в воде, мас
саж, индивидуальные или групповые занятия в спе
циальных группах.
Судороги в ногах
• причины не ясны;
• беспокоят почти 50% беременных женщин,
чаще в ночное время в последние недели беремен
ности;
• не являются признаками какоголибо заболе
вания, но вызывают значительное беспокойство у
женщин;
• нет никаких оснований для назначения препа
ратов Mg, Na, Ca, так как доказательства их эффек
тивности отсутствуют;
• во время приступов целесообразны массаж и
упражнения на растяжение мышц.
Влагалищные выделения
• количество и качество влагалищных выделе
ний во время беременности меняется, чаще женщи
ны обращают внимание на увеличение количества
выделений, что в большинстве случаев не является
признаком заболевания;
• жалобы на неприятный запах, зуд, болезнен
ность могут быть симптомами бактериального ваги
ноза, трихомонадного вагинита или молочницы
(кандидозного кольпита);
• иногда эти же признаки связаны с физиологи
ческими или патологическими состояниями, такими
как дерматоз вульвы и аллергические реакции;
• вагинальный кандидоз не оказывает влияния
на беременность, нет связи с заболеваниями плода,
поэтому скрининг и активное выявление женщин не
имеет никакого смысла;
• однако при появлении жалоб наилучшим ле
чением является назначение имидазолов (микона
зол (Гинезол 7, Гинодактарин, КлионД 100) или
клотримазол (Антифунгол, Йенамазол 100, Канди
бене, Канестен, Канизон, Клотримазол) недельным
курсом;
• безопасность и эффективность лечения препа
ратами per os для вагинального кандидоза не изве
стна, поэтому эта группа лекарств назначаться не
должна.
Советы женщинам:
• некоторое увеличение и изменение влагалищ
ных выделений обычно характерно для нормальной
беременности;
• в случаях появления неприятного запаха, зуда,
болезненности необходимо обратиться к медицин
скому специалисту для дополнительного обследо
вания.
Клинические исследования
беременных женщин
Вес, рост, индекс массы тела (ИМТ)
• понятие нормы увеличения веса как во время
беременности в целом, так и по неделям, месяцам и
триместрам очень индивидуальна;
• так называемая патологическая прибавка веса
за определенный период беременности не должна
использоваться в качестве критерия оценки течения
беременности и постановки диагноза какихлибо
осложнений (например, преэклампсии) или прогно
зирования рождения маловесных детей изза край
не низкой прогностической ценности этого показа
теля с одной стороны, и вызывающим значительное
беспокойство у беременной женщины с другой;
Программа информационной поддержки материнства «Зростай, Малюк!»
9
• вес и рост женщины должны быть определены
во время первого визита для подсчета ИМТ (2а);
• ИМТ= вес (кг) / рост (м) в квадрате:
низкий ИМТ<19,8
нормальный – 19,926,0
избыточный26,129,0
ожирение – >29,0
• большего внимания заслуживают пациентки с
ИМТ, отличным от нормального, особенно с низким
и ожирением.
Обследование молочных желез
• рутинный осмотр молочных желез проводится
для выявления онкопатологии;
• специальная подготовка к грудному вскармли
ванию во время беременности не проводится (1Ь).
Гинекологическое обследование
(может быть отложено до второго посещения,
если пациентка не готова)
• Осмотр в зеркалах:
• оценка шейки матки (формы, длины);
• анализ на онкоцитологию (мазок);
• при наличии патологических изменений на
шейке пациентке должно быть предложено прове
дение кольпоскопии.
• Бимануальное исследование рутинно может не
проводиться, так как точность подтверждения нали
чия беременности или уточнения срока гестации низ
ка, диагностика внематочной беременности требует
обязательного использования дополнительных ис
следований, распространенность объемных образо
ваний в малом тазу (кист) мала. Тем более что бере
менной женщине будет предложено пройти УЗИ в 1
м триместре, которое, и будет являться более качест
венным и точным методом для определения и под
тверждения всех описанных выше диагнозов.
Гематологический скрининг
• Анемия
• низкий и высокий уровень НЬ повышают
риск рождения маловесных детей и преждевре
менных родов;
• наиболее частая причина анемии во всем
мире – недостаток железа в организме бере
менной;
• с одной стороны – это следствие повы
шенного расхода железа, вследствие роста пло
да, с другой – относительно большое увеличе
ние объема плазмы крови (до 50%) и меньшее
увеличение объема эритроцитов (до 20%);
• другие причины анемии – талассемия или
серповидноклеточная анемия достаточно редки
в России;
• нормой для беременности в 1м и 3м три
местрах рекомендуется считать уровень НЬ>110
г/л, во 2м триместре по причине физиологиче
www.zrostaymaluk.com.ua
ской анемии (максимальное относительное
увеличение объема плазмы к объему эритроци
тов) >105г/л(1а);
• уровень НЬ<70 г/л относится к тяжелой сте
пени анемии, требующей обязательного лечения;
• при скрининговом исследовании на ане
мию в OAK достаточно определения только
уровня НЬ;
• определение уровня НЬ должно прово
диться 2 раза в течение беременности (2а) – при
постановке на учет и в 2830 недель;
• при этом рутинное применение препара
тов железа при нормальных или умеренно сни
женных (100 г/л) уровнях НЬ не привело к улуч
шению перинатальных показателей, заболевае
мости и смертности, как среди беременных, так
и среди детей, при этом уменьшило количество
пациенток с уровнем НЬ<100 г/л к моменту ро
дов. Отмечена большая толерантность бере
менных с умеренным снижением уровня НЬ к
послеродовой кровопотере;
• при наличии показаний препараты железа
(сульфат) должны назначаться per os продол
жительным курсом не менее 3х месяцев с ин
дивидуально подобранной дозой.
• Определение группы крови и RhAфактора
определение этих показателей важно для
профилактики гемолитической болезни плода и
новорожденного и возможных трансфузионных
проблем;
группа крови и Rhфактор определяются
при первом обращении женщины (2а), инфор
мация о результатах в обязательном порядке за
носится в обменную карту или иной документ,
постоянно находящийся на руках беременной;
при Rhотрицательной крови пациентки –
предложить пройти подобное тестирование бу
дущему отцу ребенка;
необходимо определить наличие антител к
Rhфактору в крови при первом обращении и в
2627 недель повторно (при отрицательном ре
зультате первого анализа) для своевременного
проведения профилактики антиDиммуногло
булином (2а), кроме случаев Rhотрицательной
принадлежности будущего отца;
при выявлении антител в крови беремен
ной необходимо контролировать их титр. Коли
чество тестов и частота проведения зависит от
конкретной клинической ситуации, женщины с
высоким титром антител должны быть прокон
сультированы в учреждениях более высокого
уровня, желательно 3го.
Скрининг патологии плода
• Скрининг на синдром Дауна
• распространенность в популяции – 6,2 на
10000 беременностей (1:1613);
тел (+38044) 492 92 02
10
• 80% детей с синдромом Дауна имеют тя
желые расстройства интеллекта, остальные 20%
могут иметь средние или вовсе не иметь подоб
ных расстройств;
• распространенность синдрома зависит от
возраста матери:
в 20 лет – 1 на 1,440 беременностей;
в 35 лет – 1 на 338;
в 45 лет – 1 на 32;
• скрининг на синдром Дауна достаточно
эффективен, однако не следует настаивать, ес
ли женщина отказывается от проведения теста;
• следует предлагать только при наличии в
медицинском учреждении возможности пред
варительного и последующего консультирова
ния, в ходе которого женщине разъясняют выго
ды и риск, связанные с тестированием, а также
последствия при получении положительных ре
зультатов;
• необходимо также иметь высококачест
венное стандартное оборудование для ультра
звукового сканирования, опытных сотрудников,
а также возможность мониторинга эффектив
ности тестирования;
• если эти условия соблюдены, рекоменду
ется проведение комплексного (интегрирован
ного) тестирования, которое включает УЗИ на
1014 неделях беременности для измерения тол
щины воротникового пространства, а также се
рологические тесты на 1114 и 1420 неделях;
• положительные результаты комплексного
тестирования являются показанием для прове
дения амниоцентеза (риск прерывания бере
менности до 1 %). Кроме этого, следует, учиты
вать, что вероятность выявления патологии
(чувствительность) при комплексном тестиро
вании составляет 90%, а вероятность ложнопо
ложительного результата – 2,8%. То есть, на
каждые девять выявленных плодов с синдро
мом Дауна приходится один здоровый плод,
ошибочно занесенный в разряд больных;
• при подтверждении наличия патологии
инвазивными тестами и кариотипированием
женщине предлагается прервать беременность
желательно, в стационаре 3го уровня.
• Скрининг структурных аномалий
• предлагается всем беременным в сроке
1820 недель, при этом какаято часть грубых
структурных аномалий, например, анэнцефалия
может быть выявлена при проведении первого
УЗИ;
• качество скрининга (% выявленных ано
малий) зависит от:
гестационного срока;
анатомической системы плода, в ко
торой определяются аномалии;
опыта и навыков исследователя;
качества аппаратуры;
продолжительности исследования (в
среднем на выполнение протокола УЗИ
должно затрачиваться 30 мин);
• при подозрении на наличие структурных
аномалий беременной предлагается пройти бо
лее детальное обследование в региональном
консультационном центре.
Скрининг инфекций
• Характеристики успешной программы
скрининга:
заболевание должно быть общественной
проблемой здоровья;
история заболевания хорошо известна;
тесты скрининга точны и достоверны;
доказана эффективность лечения;
программы скрининга оправдывают за
траченные материальные средства.
Большинство инфекций, диагностируемых во
время беременности, не заслуживают особого бес
покойства, так как в большинстве случаев не влияют
на течение беременности, риск внутриутробного
или интранатального заражения. Поэтому, тем, кто
ведет беременную женщину, важно не применять по
отношению к беременности ненужных ограничений
и не тратить необдуманно имеющиеся ресурсы
Безусловно, некоторые инфекции могут быть
опасны для матери и/или ребенка, однако таких ин
фекций подавляющее меньшинство. Не следует
проводить скрининг на инфекции, если результат
такого скрининга не имеет практического смысла –
то есть если лечение женщины с положительным ре
зультатом исследования невозможно осуществить
изза ограниченных местных ресурсов или отсутст
вия методов лечения с доказанной эффективностью.
Не следует лечить беременную женщину методами,
полезность применения которых в период беремен
ности не доказана.
Не следует изолировать беременную женщину
от ее ребенка, от других членов семьи или от других
пациентов, если нет серьезного риска в результате
такого контакта для нее или для других.
Не следует госпитализировать женщину для ле
чения кроме случаев, если амбулаторное лечение
невозможно. Само по себе пребывание в больнице
может представлять риск и для матери, и для ребен
ка (прежде всего, внутрибольничные инфекции).
Не следует отказываться от грудного вскармли
вания при наличии инфекции у матери. Ей следует
рекомендовать прекратить грудное вскармливание
только в том случае, если существует конкретная,
определяемая опасность для ребенка в результате
подобного контакта.
Вследствие высокого уровня распространеннос
ти ИППП, ВИЧ, гепатита В, С среди населения меди
Программа информационной поддержки материнства «Зростай, Малюк!»
11
цинским работникам необходимо соблюдать общие
меры предосторожности при лечении всех женщин.
То есть соблюдать правило: относиться ко всем
пациентам, без исключения, как к заведомо инA
фицированным.
• Бессимптомная бактериурия
• распространенность – 25% беременностей;
• увеличивает риск преждевременных ро
дов, рождения маловесных детей, острых пие
лонефритов у беременных (в среднем, развива
ются у 2830% среди не получавших лечения по
поводу бессимптомной бактериурии);
• определение – наличие колоний бактерий –
>105 в 1 мл средней порции мочи, определяемом
культуральным методом (золотой стандарт) без
клинических симптомов острого цистита или пие
лонефрита;
• диагностическое исследование – посев
средней порции мочи – должно предлагаться
всем беременным, как минимум, один раз, при
постановке на учет
• (1а);
• для лечения могут применяться нитрофу
раны, ампициллин, сульфаниламиды, цефалос
порины 1го поколения, которые в исследовани
ях показали одинаковую эффективность;
• лечение должно быть непрерывным при
беременности при получении положительных
результатов посевов, критерий успешного лече
ния – отсутствие бактерий в моче;
• однократная доза антибактериальных
средств также эффективна как 4х и 7и днев
ные курсы, но изза меньшего количества по
бочных эффектов должны использоваться
именно одноразовые;
• логично использовать препараты, на кото
рые установлена чувствительность;
• лечение тяжелых форм инфекции МВС
(пиелонефрита) должно проводиться в про
фильном стационаре (урологическом).
• Гепатит В
• во время беременности течение и лечение
острого гепатита не отличается от лечения вне
беременности;
• заражение ребенка чаще всего происхо
дит интранатально (90%);
• исследование крови на гепатит В (2 раза за
беременность) необходимо предлагать всем
беременным для выявления женщин, носителей
HBsAg, для проведения детям, рожденным у та
ких матерей эффективной профилактики – им
муноглобулин + вакцинация в первые сутки
жизни (1Ь);
• пациентки – носители HBsAg не представ
ляют опасности в быту для персонала и других
женщин, равно как и для своих детей, поэтому
www.zrostaymaluk.com.ua
не должны изолироваться в антенатальном и
послеродовом периодах.
• Гепатит С
• является одной из главных причин цирро
за печени, гепатоцеллулярной карциономы, пе
ченочной недостаточности;
• нет эффективных методов профилактики
и лечения – поэтому логично предложение не
проводить рутинное обследование на гепатит С
(За), возможно, более целесообразно исследо
вать только группу риска (потребители в/в нар
котиков, имеющие переливание крови и ее ком
понентов в анамнезе, асоциальные и т.д.);
• но при большой распространенности ге
патита С в популяции и финансовых возможно
стей региона рутинный скрининг может прово
диться по решению местных властей;
• пациентки – носители вируса гепатита С
не представляют опасности в быту для персона
ла и других женщин, равно как и для своих де
тей, поэтому не должны изолироваться в анте
натальном и послеродовом периодах.
• Бактериальный вагиноз
• бессимптомное течение наблюдается у
50% беременных женщин;
• результаты РКИ доказывают, что проведе
ние скрининга и лечение здоровых беременных
(не предъявляющих жалоб) по поводу ваги
нального дисбактериоза не снижает риск преж
девременных родов или иных осложнений, на
пример, преждевременного разрыва плодных
оболочек (1а);
• у женщин с наличием в анамнезе прежде
временных родов лечение не влияло на риск по
вторения преждевременных родов; однако оно,
возможно, снижает риск преждевременного
разрыва плодных оболочек и вероятность рож
дения ребенка со сниженной массой тела;
• для постановки диагноза "бактериальный
вагиноз" должны присутствовать как минимум
три или четыре признака:
негустые, белые гомогенные выделения;
наличие ключевых клеток в мазке;
рН вагинального секрета >4,5;
наличие "рыбного" запаха при добав
лении щелочи в вагинальный секрет
(аминный тест);
• показаниями для назначения лечения яв
ляется наличие клинической симптоматики,
прежде всего жалобы женщины на зуд, жжение,
покраснение в области вульвы, обильные выде
ления с неприятным запахом;
• лечение – метронидазол в течение 7 дней
(per os или местно), однако безопасность для
плода не доказана при сроке до 13 недель бере
менности.
тел (+38044) 492 92 02
12
• Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ)
• риск вертикальной трансмиссии зависит
от уровня вирусной нагрузки беременной и со
стояния иммунитета;
• риск вертикальной трансмиссии без про
ведения профилактики в развитых странах со
ставляет 1525%;
• 3х этапная профилактика:
• химиопрофилактика во время беременно
сти и родов;
• элективное кесарево сечение до начала ро
довой деятельности, при безводном периоде <4
часов;
• отказ от грудного вскармливания снижает
риск вертикальной трансмиссии
• ВИЧинфекции до 1%;
• исследования на ВИЧ необходимо пред
лагать всем беременным женщинам 2 раза в те
чение беременности (при постановке на учет и в
3032 недели беременности) (1а);
• учреждения родовспоможения должны
иметь экспресстесты для обследования бере
менных с неизвестным ВИЧ статусом;
• ведение беременных с положительным
ВИЧ статусом осуществляется совместно с реги
ональным СПИДцентром, который должен
обеспечивать всех женщин бесплатными препа
ратами для химиопрофилактики;
• медицинские работники, наблюдающие за
беременной женщиной, обязаны активно помо
гать формированию приверженности к лечению;
• часть пациенток с ВИЧ (+) статусом, отно
сятся к группе социально дезадаптированных,
поэтому им должно быть оказано повышенное
внимание в вопросах возможного домашнего
насилия, курения, алкоголизма, наркомании;
• пациенткиносители не представляют
опасности в быту для персонала и других жен
щин, равно как и для своих детей, поэтому не
должны изолироваться в антенатальном и по
слеродовом периодах.
• Краснуха
• заболевание не представляет опасности
для матери;
• имеется риск дефектов развития у плода,
если у матери возникают симптомы инфекции
до 16й недели беременности;
• для профилактики наиболее эффективна
государственная программа универсальной
всеобщей вакцинации детей первого года жиз
ни и девочекподростков, а также женщин в по
слеродовом периоде;
• скрининг необходимо предлагать всем
беременным во время первого посещения, не
имеющим документального подтверждения о
вакцинации (2а);
• случайная вакцинация женщин, в после
дующем оказавшимися беременными не явля
ется показанием для прерывания беременности
изза безопасности для плода живой вакцины;
• женщины с подозрением развития инфек
ции краснухи должны быть изолированы от
других беременных (или потенциально бере
менных) женщин, но после исчезновения кли
нических признаков инфекции опасности для
других не представляют.
• Хламидиоз
• наиболее распространенная ИППП в евро
пейском регионе;
• увеличивает риск преждевременных ро
дов, ЗВУР, неонатальной смертности;
• передача от матери к ребенку приводит к
неонатальным конъюнктивитам и пневмонии в
3040% случаев;
• необходимо предоставить сведения о
методах профилактики конъюнктивита во
время родов – закладывание тетрациклино
вой или эритромициновой мази в конъюнкти
вы новорожденного к концу первого часа по
сле родов;
• скрининг на бессимптомный хламидиоз
не должен предлагаться, так как нет достовер
ных доказательств их эффективности и рента
бельности (За);
• "золотой стандарт" диагностики хламиди
оза – проведение ПЦР;
• лечение неосложненной генитальной хла
мидиозной инфекции при беременности (амбу
латорно):
эритромицин 500 мг четыре раза в
день в течение 7 дней или
амоксицилином 500 мг три раза в
день в течение 7 дней или
азитромицин или клиндамицин.
• Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВ)
• ЦМВ остается наиболее важной причиной
врожденных вирусных инфекций в популяции;
• риск передачи ЦМВ инфекции почти ис
ключительно связан с первичным инфицирова
нием (14% всех женщин);
• два возможных варианта течения ЦМВ ин
фекции среди новорожденных, инфицирован
ных от матерей до рождения:
генерализованная инфекция (1015%
инфицированных плодов) – от умеренного
увеличения печени и селезенки (с желту
хой) до гибели. С поддерживающим лече
нием большинство новорожденных с ЦМВ
заболеванием выживают. Несмотря на это
от 80% до 90% из этих новорожденных
имеют осложнения в первые годы жизни,
которые могут включать потерю слуха,
Программа информационной поддержки материнства «Зростай, Малюк!»
13
ухудшение зрения и разной степени за
держку умственного развития;
бессимптомная форма (90% всех ин
фицированных плодов) – в 510% случаев
могут развиваться разной степени слухо
вые, умственные или координационные
проблемы;
• риск осложнений у женщин, которые бы
ли инфицированы как минимум за 6 месяцев до
оплодотворения не превышает 1%;
• рутинный скрининг не должен предла
гаться всем беременным изза невозможности,
практически, доказать наличие первичной ин
фекции, отсутствия эффективного способа ле
чения ЦМВ инфекции, трудностей диагностики
инфицирования и поражения плода (2а);
• прерывание беременности до 22 недель
возможно в крайне редких случаях при:
подтвержденной первичной инфек
ции матери;
позитивных результатах амниоцентеза;
неспецифичные ультразвуковые дан
ные (аномалии плода, задержка развития).
• Токсоплазмоз
• распространенность в России, в основном,
низкая, поэтому рутинный скрининг не предла
гается (2а);
• путь передачи от матери к ребенку –
трансплацентраный, может вызвать внутриут
робную гибель, ЗВУР, задержку умственного
развития, дефекты слуха и слепоту;
• риск передачи в основном связан с пер
вичной инфекцией;
• риск инфекции плода зависит от гестаци
онного срока:
самый низкий (1025%), когда мать ин
фицируется в первом триместре – тяжелые
поражения наблюдаются до 14% случаев;
самый высокий (6090%), когда мать
инфицируется в третьем триместре – тяже
лые поражения практически не встречаются;
• лечение – Спирамицин, Пириметамин (не
рекомендуется до 18ой недели беременности),
при этом отсутствуют достоверные доказатель
ства эффективности лечения в предупреждении
врожденных инфекций и поражений плода;
• при первом посещении медицинского спе
циалиста должна быть предоставлена информа
ция о профилактике заражения токсоплазмозом
(и других инфекций, передающихся с пищей):
• не есть сырое и непрожаренное мясо;
• тщательно чистить и мыть овощи и
фрукты перед едой;
• мыть руки и кухонные поверхности,
посуду, после контакта с сырым мясом,
www.zrostaymaluk.com.ua
овощами и фруктами, морскими продукта
ми, домашней птице;
• одевать перчатки во время садоводст
ва или контакта с землей, которые могут
быть заражены фекалиями кошек. После ра
боты необходимо тщательно вымыть руки;
• если есть возможность, избегать
прикосновения с миской или туалетом ко
шек, если нет помощника, всегда делать
это в перчатках;
• не выпускать кошек из дома, не брать в
дом во время беременности бездомных ко
шек, не рекомендуется давать кошкам сы
рое или недостаточно обработанное мясо;
• пациентки, перенесшие токсоплазмоз не
представляют опасности для персонала и других
женщин, равно как и для своих детей, поэтому
не должны изолироваться в антенатальном и
послеродовом периодах.
• Генитальный герпес
• распространенность носительства в Рос
сии в большинстве регионов высокая;
• скрининг не рекомендуется, так как ре
зультаты не меняют тактику ведения (2а);
• поражение плода варьирует в широких
пределах – от бессимптомного течения до пора
жения только кожи, в тяжелых случаях – пора
жение глаз, нервной системы, генерализован
ные формы;
• риск заражения новорожденного высок в
случае первичного заражения матери непосред
ственно перед родами (до 2х недель) (риск до
3050%) – необходимо предложить родораз
решение путем КС;
• при рецидивах инфекции риск очень низ
кий (<13%) – рекомендовано родоразрешение
через естественные родовые пути;
• герпетическая инфекция не является пока
занием для госпитализации женщин. Женщины,
у которых обнаруживается активная форма во
время родов, должны соблюдать личную гигие
ну при контакте с ребенком, и не должны брать
в руки другого ребенка. Изоляция не требуется.
• Сифилис
• распространенность в популяции значи
тельно варьирует в различных регионах, но ос
тается относительно высокой;
• скрининг предлагается всем женщинам
дважды в течение беременности (при постанов
ке на учет и в 30 недель) (2а);
• больные сифилисом пациентки имеют вы
сокий риск наличия других ИППП, поэтому им
должно быть предложено дополнительное об
следование;
• лечение – пенициллин, может быть про
ведено амбулаторно;
тел (+38044) 492 92 02
14
• женщина, прошедшая адекватный курс
лечения сифилиса не нуждается в изоляции от
других женщин и не представляет собой риск
для своего ребенка;
• консультирование, лечение и контроль – у
венеролога.
• Туберкулез
• принял в России характер эпидемии;
• при заражении в неонатальный период –
высокий риск смертности;
• активная форма туберкулеза – показание
к лечению (изониазид, рифампицин, пиразина
мид и этамбутал). Эти препараты безопасны для
беременных женщин и для плода;
• стрептомицин, этионамид и протионамид
должны быть исключены изза своей опасности;
• необходимо информировать будущую
мать о ведении послеродового периода:
изоляция от ребенка не потребуется;
грудное вскармливание возможно,
применение всех противотуберкулезных
препаратов в период грудного вскармли
вания не представляет опасности;
необходимо продолжение полного
курса лечения матери;
ребенок должен будет получить про
филактическое лечение;
• необходимо иметь информацию о жи
лищных условиях проживания будущего ребен
ка, наличия проживающих в одной квартире
или доме людей с активной формой туберкуле
за для своевременных мер при выписке ново
рожденного из родильного отделения.
Рутинный
антенатальный скрининг
Рекомендуемые рутинные обследования
• АД следует измерять при каждом посещении
для определения признаков гипертензии. Гипертен
зия является только признаком и может как свиде
тельствовать, так и не свидетельствовать о наличии
преэклампсии.
Правила измерения АД
• Наиболее точные показания дает ртутный
сфигмоманометр (по нему должны быть откалибро
ваны все используемые аппараты) (1Ь).
• Пациентка должна быть расслаблена, после
отдыха (не менее 10 мин).
• Положение – полусидя или сидя, манжета
должна располагаться на уровне сердца пациентки.
• Манжета аппарата для измерения давления
должна соответствовать окружности плеча пациент
ки (лучше больше, чем меньше).
• Достаточно измерения на одной руке.
• Уровень систолического давления оценивает
ся по I тону Короткова (появление), а диастоличес
кого – по V (прекращение).
• Показатели должны быть зафиксированы с
точность до 2 мм рт. ст.
• Анализ мочи на наличие белка (ОАМ). Для
проведения скринингового обследования можно
использовать любой анализ мочи, хотя для получе
ния наиболее полных и точных данных следует сде
лать анализ суммарного выделения белка в суточ
ном объеме мочи.
• Измерение высоты стояния дна матки
(ВДМ) для прогнозирования низкой массы плода
при рождении. Также этот тест может быть полезен
для скрининга с целью дальнейшего исследования
возможной задержки развития плода. Качество это
го исследования повышается при использовании
гравидограммы, которая должна быть в каждой об
менной карте.
• Пальпация живота. Определение точного по
ложения предлежащей части плода не всегда явля
ется точным до 36 недель и может причинить жен
щине дискомфорт (За), но в 36 недель необходимо
определить предлежание.
• Осмотр состояния ног на предмет наличия
варикозного расширения вен оценивается при каж
дом посещении. При этом наличие отеков (за ис
ключением сильных или быстро возникающих оте
ков лица или нижней части спины) не следует рас
сматривать как признаки патологического состоя
ния, поскольку отеки нижних конечностей возника
ют в норме у 5080% беременных.
Рутинные обследования, которые провоA
дить не рекомендуется, так как их эффективA
ность отсутствует или не доказана:
• Вес женщины. Измерение прибавки веса при
каждом посещении необоснованно, и нет необходи
мости советовать женщинам вносить ограничения в
режим питания, чтобы ограничить прибавку веса.
• Пельвиометрия. Доказано, что данные ни
клинической, ни рентгенологической пельвиомет
рии не обладают достаточной прогностической зна
чимостью для определения несоответствия разме
ров головки плода и таза матери, что лучше всего
выявляется при тщательном наблюдении за течени
ем родов (2а).
• Рутинная аускультация сердцебиения плоA
да не имеет никакой прогностической ценности, так
как может лишь ответить на вопрос: жив ли ребе
нок? Но в некоторых случаях может придать уверен
ности пациентке, что с ребенком все хорошо.
Программа информационной поддержки материнства «Зростай, Малюк!»
15
• Подсчет шевелений плода. Рутинный под
счет приводит к более частому выявлению снижения
активности плода, более частому применению до
полнительных методов оценки состояния плода, к
более частым госпитализациям беременных и к уве
личению числа индуцированных родов. Большее
значение имеет не количественная, а качественная
характеристика шевелений плода (1Ь).
• Рутинное УЗИ во второй половине береA
менности. Изучение клинической значимости ру
тинных ультразвуковых исследований на поздних
сроках беременности выявило увеличение количе
ства случаев дородовой госпитализации и индуци
рованных родов без какоголибо улучшения пери
натальных исходов (1Ь). Однако доказана целесооб
разность УЗИ в особых клинических ситуациях:
при определении точных признаков жиз
недеятельности или гибели плода;
при оценке развития плода с подозрением
на ЗВУР;
при определении локализации плаценты;
подтверждении предполагаемой много
плодной беременности;
оценке объема амниотической жидкости
при подозрении на много или маловодие;
уточнении положения плода;
при таких процедурах, как наложение кру
гового шва на шейку матки или наружный пово
рот плода на головку.
• Стрессовая и нестрессовая КТГ. Отсутствуют
доказательства целесообразности применения КТГ в
дородовый период в качестве дополнительной про
верки благополучия плода при беременностях, даже
высокого риска (1а). В 4х исследованиях, оценива
ющих влияние рутинной КТГ, были получены иден
тичные результаты – увеличение перинатальной
смертности в группе КТГ (в 3 раза!), при отсутствии
влияния на частоту кесаревых сечений, рождения
детей с низкой оценкой по шкале Апгар, неврологи
ческих нарушений у новорожденных и госпитализа
ции в неонатальный ПИТ. Применение этого метода
показано только при внезапном уменьшении шеве
лений плода или при дородовом кровотечении.
Возможный минимум посещений врача
акушераAгинеколога или акушерки
во время беременности
методах контрацепции. Знание особеннос
тей менструального цикла помогает точнее
определить предполагаемую дату родов.
При этом важно учитывать, что у прини
мавших пероральные контрацептивы аме
норея, развившаяся после их отмены, мо
жет привести к ошибочным расчетам. Обя
зательно уточняют, не применялись ли
внутриматочные контрацептивы (если да,
то отмечают дату удаления);
сведения о перенесенных гинеколо
гических заболеваниях, беременностях и
родах. Отмечают общее число беременнос
тей и их исход: срочные или преждевре
менные роды, самопроизвольный или ис
кусственный аборт, состояние здоровья де
тей. Для каждых родов отмечают особенно
сти течения, продолжительность, способ
родоразрешения, осложнения, состояние и
вес новорожденного. Повторные самопро
извольные аборты в I или во II триместре
беременности могут указывать на наследст
венную патологию, истмикоцервикальную
недостаточность или инфекцию;
если в анамнезе было кесарево сече
ние, обсуждают с женщиной вопрос о воз
можности родов через естественные родо
вые пути. Необходимо собрать документы
о предыдущей операции.
Перенесенные заболевания и хирургичес
кие вмешательства.
Профессиональные вредности и прием лекар
ственных средств в ранние сроки беременности.
Побочное действие лекарственных средств,
аллергологический анамнез.
Семейный анамнез. Выясняют, не было ли в
семье наследственных болезней и случаев мно
гоплодной беременности.
Социальные факторы. Расспрашивают о се
мейном и социальноэкономическом положе
нии женщины, психических травмах и жестоком
обращении с ней в прошлом, вредных привыч
ках. Важно помнить, что не каждая женщина
легко признается в том, что она курит, употреб
ляет алкоголь или наркотики.
2. до 12 недель
Сопутствующие проявления, в том числе
связанные с беременностью: тошнота, рвота,
боль в животе, запор, головная боль, обморо
ки, выделения из половых путей, болезненное
или учащенное мочеиспускание, отеки, вари
козное расширение вен, геморрой.
• Сбор анамнеза:
• Клинический осмотр.
1. В идеальной ситуации должно быть до заA
чатия
Акушерский и гинекологический анамнез:
сведения о менструальном цикле и
www.zrostaymaluk.com.ua
• Заполнение обменной карты и карты наблюде
ния (желательно электронный вариант).
тел (+38044) 492 92 02
16
• Измерение веса и роста женщины, подсчет ИМТ.
ОАМ;
• Измерение АД.
кровь на гепатиты В, С, ВИЧ, RW.
• Гинекологический осмотр (может быть отло
жен до второго посещения): осмотр в зеркалах, взя
тие мазка на онкоцитологию, бимануальное иссле
дование.
• Лабораторные тесты:
анализ крови (НЬ);
посев мочи;
кровь на гепатиты В, С, ВИЧ, RW;
определение группы крови и Rhфактора.
• Направление на УЗИ в 1014 недель.
• Консультирование об образе жизни, правиль
ном питании.
• Предоставление следующей информации (в
том числе в письменной форме):
телефоны, адреса медицинских учрежде
ний оказывающих экстренную помощь. Инфор
мирование о поведении в экстренных ситуациях.
• Выдача буклетов, справочной литературы,
книг о беременности, родах, послеродовом периоде
(желательна организации специальной библиотеки
для беременных).
8. 33 недели
• Обсуждение результатов обследования.
• змерение АД.
• Измерение ВДМ (гравидограмма).
• ОАМ (общий белок)
9. 36 недель
• Измерение АД.
• Измерение ВДМ (гравидограмма).
• ОАМ (общий белок).
• Определение предлежащей части, при тазо
вом предлежании – предложение наружного пово
рота в 3738 недель.
• Обсуждение места родов, организация посе
щения выбранного учреждения.
10. 38 недель
• Измерение АД.
• Измерение ВДМ (гравидограмма).
• ОАМ (общий белок).
11. 40 недель
• Измерение АД.
3. 14A16 недель
• Измерение ВДМ (гравидограмма).
• Обсуждение результатов обследования.
• ОАМ (общий белок).
• Измерение АД.
12. 41 неделя
• ОАМ.
• Измерение АД.
• Направление на УЗИ в 1820 недель (в кон
сультативный центр).
4. 18A20 недель
• УЗИ.
5. 22 недели
• Обсуждение результатов УЗИ.
• Измерение АД.
• Измерение ВДМ (гравидограмма).
• ОАМ (общий белок).
6. 26 недель
• Измерение АД.
• Измерение ВДМ (гравидограмма).
• ОАМ (общий белок).
7. 30 недель
• Выдача больничного листа (при необходимос
ти) и родового сертификата.
• Измерение АД.
• Измерение ВДМ (гравидограмма).
• Предоставление информации о курсах подго
товки к родам.
• Лабораторные тесты:
анализ крови (НЬ);
• ОАМ (общий белок).
• Предложение родовозбуждения или биману
ального обследования для оценки шейки матки и
отслойки нижнего полюса плодного пузыря – в этом
случае предложение дополнительного обследова
ния в объеме сокращенной формы биофизического
профиля плода.
Особые состояния
во время беременности
Срок беременности > 41 недели
• нормальными считаются роды в сроки 3742 не
дели гестации, при этом риск антенатальных потерь
возрастает в зависимости от срока, так в 37 недель
риск мертворождения составляет 1/3000 родов, в 42
недели – 1/1000 родов, в 43 недели – 1/500 родов;
• рутинное УЗИ в первой половине беременнос
ти позволяет определить точный срок беременности
и снижает вероятность стимулирования родовой де
ятельности при предполагаемой переношенной бе
ременности;
• нет доказательств целесообразности рутинно
го стимулирования родовой деятельности при сроке
беременности до 41 недели;
Программа информационной поддержки материнства «Зростай, Малюк!»
17
• при наличии условий для относительно безопас
ного родовозбуждения [родовспомогательные учреж
дения 2го или 3го уровня, наличии средств для эф
фективной подготовки шейки матки (простагландины,
только гелевые формы для местного, влагалищного
или интрацервикального, применения)] необходимо
предлагать родовозбуждение в сроке 41 неделя (1а);
• необходимо предоставить пациентке полную
информацию о различных методах стимулирования
родовой деятельности, о преимуществах и осложне
ниях, связанных с каждым из них для того, что бы
она смогла принять информированное согласие;
• в случае отказа от родовозбуждения можно
продолжить амбулаторное наблюдение за бере
менной в условиях ЖК или родильного отделения
с явками не реже 2х раз в неделю с дополнитель
ным обследованием состояния плода в объеме:
УЗИ (амниотический индекс) + КТГ (нестрессо
вый тест), при возможности допплерометрия со
судов пуповины;
• при патологических или подозрительных из
менениях по результатам тестирования необходима
срочная госпитализация в стационар не менее 2го
уровня для дообследования и возможного родораз
решения;
• до формального стимулирования родовой де
ятельности женщинам следует предложить влага
лищное исследование с целью отслаивания нижнего
полюса плодного пузыря (1Ь);
• для предотвращения одной антенатальной
смерти необходимо провести 500 родовозбуждений.
www.zrostaymaluk.com.ua
Преждевременные роды
• роды в сроке 2237 полных недель гестации;
• при отсутствии врожденных пороков развития
плода являются основной причиной перинатальной
заболеваемости и смертности;
• абсолютно эффективных способов профи
лактики преждевременных родов не существует.
Исследования, посвященные изучению антена
тального выявления и профилактики риска преж
девременных родов в ходе рутинной оценки со
стояния шейки матки, мониторинга состояния мат
ки, оценки факторов риска, профилактического
использования пероральных бетамиметиков и
соблюдения постельного режима, не дали опреде
ленных результатов, поэтому не могут быть реко
мендованы для применения;
• также не была доказана эффективность вме
шательств социального характера в профилактике
преждевременных родов;
• таким образом, основной задачей медицин
ских работников, оказывающих помощь беремен
ным, является не предотвращение родов, а обеспе
чение соответствующих условий для рождения и
оказания помощи новорожденному ребенку сразу
после родов:
перевод беременной с явными признака
ми угрозы или начавшимися преждевременны
ми родами в учреждение 3го уровня, при от
сутствии такового или недостатка времени в
ближайший стационар с возможностью оказа
ния неонатальной помощи;
тел (+38044) 492 92 02
18
одновременно начать профилактику рес
пираторного дистресссиндрома (глюкокорти
коиды по схеме), учитывая максимальную эф
фективность через 24 часа;
одновременно начать токолиз по схеме,
принятой в учреждении, учитывая практичес
кую эффективность токолиза при раскрытии
шейки матки до 3 см;
• необходимо помнить, что подавление родовой
деятельности не всегда сопровождается улучшением
перинатальных исходов и может иметь неблагопри
ятные побочные эффекты для матери и для ребенка.
Многоплодная беременность
• женщины при многоплодной беременности в
большей степени по сравнению с одноплодной бе
ременностью испытывают общие неприятные симп
томы беременности, в связи с этим они могут нуж
даться в дополнительной поддержке при решении
эмоциональных, практических и финансовых про
блем, связанных с многоплодной беременностью и
ожиданием более чем одного ребенка;
• рутинное проведение УЗИ в первой поло
вине беременности способствует ранней диагно
стике многоплодной беременности, выявлению
отклонений в развитии плодов, позволяет оце
нить мембранноплацентарные взаимоотноше
ния. Однако влияние на исходы для матери и де
тей неизвестны.
Тазовое предлежание плода
• при доношенной беременности встречается в
3% случаев, в 3336 недель – 9%, в 2832 недели –
18%, до 28 недель – 30%;
• при подозрении на тазовое предлежание в срок
36 недель необходимо подтвердить диагноз с помо
щью УЗИ (при возможности), предложить наружный
поворот на головку в сроке 3738 недель (1а);
• возможно проведение наружного поворота в
амбулаторных условиях (при наличии аппаратов
для УЗИ и КТГ, возможности быстрого перевода в
стационар при возникновении осложнений);
• противопоказания для наружного поворота:
родовая деятельность;
наличие рубца на матке, вне зависимости
от причины;
предоставить беременной полную информацию о
возможных методах родоразрешения при тазовом
предлежании: родах через естественные родовые пу
ти и кесаревом сечении, о преимуществах и ослож
нениях, связанных с каждым из них для того, что бы
она смогла принять информированное согласие;
• при согласии на оперативное родоразрешение
– помочь в выборе стационара, где она будет ро
жать, обсудить сроки родоразрешения, соответст
венно время поступления в отделение (желательно
накануне или непосредственно в день операции),
провести необходимые по протоколу подготовки к
плановой операции, принятом в учреждении, до
полнительные исследования (желательно амбула
торно). Желательна дородовая консультация в вы
бранном стационаре;
• при отказе от оперативного метода родоразре
шения – помочь в выборе стационара (не менее 2го
уровня, где может быть обеспечена круглосуточная
помощь высококвалифицированных, имеющих
опыт приема родов в тазовом предлежании специа
листов). Желательна дородовая консультация в вы
бранном стационаре.
Преэклампсия/эклампсия
• оказывает значительное влияние на материн
скую и неонатальную заболеваемость и смертность
(увеличивает);
• распространенность в развитых странах от 2 до
8% всех беременностей, в зависимости от критери
ев диагностики, принятых в стране;
• при постановке на учет необходимо оценить
риск развития преэклампсии у каждой женщины
факторы риска:
тяжелая преэклампсия/эклампсия во вре
мя предыдущих беременностей (ОР7,19);
тяжелая преэклампсия/эклампсия в се
мейном анамнезе (ОР2,90);
многоплодная беременность (ОР2,93);
хронические соматические заболевания:
• гипертоническая болезнь;
• болезни почек;
• болезни сердечнососудистой
системы;
сахарный диабет (ОР3,56);
патология матки;
ожирение (ИМТ>35) (ОР2,47);
нарушения состояния плода;
первобеременные (ОР2,91);
дородовое излитие вод;
вагинальное кровотечение;
другие медицинские состояния матери, не
позволяющие произвести манипуляцию;
• при отказе пациентки или отсутствии возмож
ности проведения наружного поворота необходимо
антифосфолипидный синдром (ОР при
сочетании с преэклампсией в анамнезе >9);
возраст старше 40 лет (ОР2,1);
интервал между родами более 10 лет (ОР1,9);
• умеренное снижение АД в первой половине
беременности – это физиологическая особенность,
Программа информационной поддержки материнства «Зростай, Малюк!»
19
таким образом, у женщин – хронических гипертони
ков до 20 недель может определяться нормальное
АД (ошибочно);
• при подозрении на развитие преэклампсии не
обходимо изменить режим наблюдения:
• патологическим считается АД > или = 140/90
мм рт. ст., измеренное после отдыха (обязательно!),
при этом ожидание приема в очереди в медицин
ском учреждении таковым считаться не может. Уро
вень ДАД (90 мм рт. ст.) имеет большую прогности
ческую ценность в сравнении с САД;
предложить измерять АД самостоятельно
в домашних условиях;
• в настоящее время не рекомендуется ис
пользовать существовавшие раннее рекоменда
ции – считать патологическим увеличение САД на
30, а ДАД на 15 мм рт. ст. в сравнении с исходны
ми данными изза низкой прогностической цен
ности (увеличения количества ложно выставлен
ных диагнозов, не подтвержденных дальнейшим
наблюдением);
• патологической протеинурией является уро
вень общего белка в ОАМ>0,3 г/л. "Золотым стан
дартом" для подтверждения патологической проте
инурии является определение уровня белка в суточ
ной порции мочи;
• наличие умеренных отеков не является диа
гностическим критерием преэклампсии, так как
встречаются у 80% беременных. Опасны внезапно
появившиеся, быстро нарастающие, особенно в об
ласти поясницы или генерализованные отеки;
• профилактика:
в группе высокого риска развития преэк
лампсии ежедневный прием малых доз аспири
на (75 мг) достоверно снижает риск развития
преэклампсии, при этом не оказывает влияния
на риск развития эклампсии;
в группе высокого риска недостатка Са в
пище дополнительный прием Са в дозе до 1 г
ежедневно (в виде пищевых добавок) досто
верно снижает риск развития гестационной ги
перетензии и преэклампсии, не оказывая при
этом влияния на уровень материнской заболе
ваемости и смертности;
• не имеют эффекта никакие другие профилак
тические меры:
ограничение соли;
ограничение жидкости;
прием рыбьего жира;
любые изменения в диете, например, уве
личение потребления белка;
дополнительный прием микроэлементов,
например Zn, Mg, селена и т.д.;
прием витаминов Е и С;
• при антенатальном наблюдении необходимо
тщательно контролировать уровень АД на каждом
приеме, так же как и уровень белка в ОАМ;
www.zrostaymaluk.com.ua
назначить повторную явку через 12 дня;
при невозможности амбулаторного наблю
дения (например, отдаленное место жительства,
отсутствие возможности вызова "скорой помо
щи", быстрой госпитализации и т.д.) необходимо
предложить стационарное наблюдение, возмож
но в условиях дневного стационара;
• единственным эффективным методом лечения
является родоразрешение;
• умеренная гиперетензия – АД до 160/110 мм
рт. ст. может быть естественной компенсаторной ре
акцией организма для поддержания достаточного
объема маточноплацентраного кровообращения в
условиях генерализованного вазоспазма;
• на настоящий момент недостаточно данных,
чтобы точно обозначить уровень гипертензии, при
котором польза от применения антигипертензивных
препаратов перевешивает их недостатки. Логично
назначение гипотензивной терапии при опасном
для развития кровоизлияния в мозг уровне АД, то
есть >160/110 мм рт. ст.;
• препаратом выбора для противосудорожной
терапии является раствор сульфата магния
(MgSO4), использование диазепама как препарата
первой линии недопустимо изза выраженного не
гативного влияния на плод. Кроме этого при сравне
нии исходов для матерей использование сульфата
магния в сравнении с диазепамом в 2 раза умень
шило риск материнской смертности;
• тяжелая преэклампсия является абсолютным
показанием для срочной госпитализации в родо
вспомогательное учреждение 3го уровня (при от
сутствии такового в учреждение 2го уровня);
тяжелая преэклампсия – это тяжелая форма
гипертензии (>160/110 мм рт. ст.) плюс протеинурия
или любая форма гипертензии плюс один из ухуд
шающих симптомов:
церебральные симптомы (головная боль,
расстройство зрения);
олигурия (менее 30 мл/час);
боль в эпигастральной области;
рвота;
генерализованные отеки (особенно вне
запно появившиеся);
количество тромбоцитов менее 100x109/л;
нарушение функции печени;
отек легких;
признаки ЗВУР;
тел (+38044) 492 92 02
20
Противосудорожная (всегда) и гипотензивная
(при АД>160/110 мм рт. ст.) при симптомах тяже
лой преэклампсии должна начинаться немедленA
но в женской консультации или любом другом ме
дицинском учреждении, куда пациентка обрати
лась за помощью, не дожидаясь прибытия машины
скорой помощи.
• противосудорожная терапия сульфатом магния:
нагрузочная доза – 16 мл 25 % раствора (4
г сухого вещества) в/вено, медленно (за 1015
минут);
тальное вагинальное кровотечение, наружный по
ворот при тазовом предлежании) для профилактики
развития ГБН. Дозы антиDиммуноглобулина: в
сроке до 12 недель – 120 мкг (600 ЕД); >12 недель –
300 мкг (1500 ЕД). Профилактика уменьшает риск
изоиммунизации до 0,2%;
• всем Rhотрицательным женщинам без титра
антител следует предлагать введение антиDимму
ноглобулина в 28 и 34 недели беременности в дозе
120 мкг (600 ЕД) (альтернатива – однократно в 28
недель в дозе 300 мкг (1500 ЕД);
повторно через 30 мин10 мг (максималь
ная суточная доза 120 мг);
• послеродовую профилактику антиDиммуног
лобулином следует проводить в течение 72 часов по
сле родов всем женщинам, родившим ребенка с по
ложительной резуспринадлежностью), либо ребен
ка, чью резуспринадлежность определить не пред
ставляется возможным, независимо от их совмести
мости по системе AB0 в дозе 300 мкг (1500 ЕД);
• при сроке беременности <34 недель беремен
ности, начать профилактику респираторного дис
тресссиндрома плода глюкокортикоидами по при
нятой в учреждении схеме;
• беременные женщины с установленным тит
ром антител должны направляться для консульта
ции в стационар 3го уровня, в дальнейшем ведется
совместное наблюдение;
поддерживающая доза – 2 г сухого веще
ства в час в/вено капельно или инфузоматом;
• гипотензивная терапия – нифедипин:
начальная доза – 10 мг (сублингвально);
Набор для оказания помощи при преэкламп
сии/эклампсии должен находиться во всех меди
цинских учреждениях, оказывающих помощь жен
щинам репродуктивного возраста. Набор должен
быть доступен в течение всего рабочего времени.
• в течение беременности необходимо неодно
кратно предоставлять информацию об опасных при
знаках развития преэклампсии/эклампсии как в уст
ной, так и письменной форме, такие как:
головная боль;
мелькание мушек перед глазами;
ухудшение зрения;
боль в правом подреберье;
внезапно появившиеся и обширные отеки;
уменьшение количества мочи (моча тем
ного цвета).
Беременность у RhAотрицательных женщин
• до 15% беременных женщин в России не име
ют Rhфактора;
• количество тяжелых гемолитических болезней
плода и новорожденного снижается (1/500010000
родов), но остается одной из главных причин тяже
лой неонатальной заболеваемости и смертности;
• антитела определяются при постановке на
учет, в 20 и 27 недель;
• антиDиммуноглобулин следует вводить
всем женщинам с отрицательной резуспринадлеж
ностью в период беременности во всех случаях при
повышенной опасности плодовоматеринского кро
вотечения (прерывание беременности, инвазивные
методы пренатальной диагностики, травмы, антена
• при развитии тяжелой формы гемолитической
болезни единственным эффективным методом лече
ния является родоразрешение не зависимо от срока
беременности в стационаре 3го уровня для последу
ющей постнатальной терапии новорожденного;
• при развитии крайне тяжелых форм гемолити
ческой болезни плода при сроках гестации, которые
не позволяют надеться на благоприятный исход вы
хаживания, желательно пролонгировать беремен
ность, поэтому методом выбора является кордоцен
тез и внутриматочное переливание плоду резусот
рицательных эритроцитов донора;
• методы диагностики гемолитической болезни:
контроль титра антител;
УЗИ + допплерометрия (исследуется ско
рость кровообращения в средней артерии моз
га плода. Исследование повторяется через 24
недели);
трансабдоминальный амниоцентез и спект
рофотометрический анализ околоплодных вод;
кордоцентез.
Гестационный диабет
• распространенность в Европейских странах –
0,154%;
• факторы риска и показания для проведения
теста толерантности к глюкозе:
глюкозурия;
возраст >35 лет;
ожирение (ИМТ>30);
сахарный диабет в семейном анамнезе;
Программа информационной поддержки материнства «Зростай, Малюк!»
21
многоводие;
гестационный диабет в предыдущие бере
менности;
рождение ребенка с массой >4000 г;
рождение ребенка с пороками развития;
• ГД увеличивает для плода риск: макросомии,
родовых травм, гипогликемии, задержки созрева
ния легких, полицитемии, гипербилирубинемии,
врожденных пороков развития, позднее – ожирения
и диабета;
• у женщин с ГД чаще наблюдаются хроническая
гипертензия, преэклампсия, пиелонефрит, многово
дие, роды чаще заканчиваются КС, в будущем – раз
витие СД 2 типа, заболеваний сердечнососудистой
системы;
• при подтверждении диагноза ГД необходимо
рекомендовать соблюдение стандартной диеты как
при сахарном диабете, контроль глюкозы в крови 1
раз в неделю;
• инсулинотерапия назначается при невозмож
ности поддержки нормогликемии (натощак > или =
5,3 ммоль/л, через 2 часа после еды > или = 6,7
ммоль/л), самоконтроль ежедневно;
• при хорошем контроле нормогликемии реко
мендуется проведение родов в срок, без вмеша
тельств;
• при подозрении на макросомию решить во
прос о методе родоразрешения индивидуально;
• после родов, через 612 недель, необходимо
провести стандартный тест толерантности к глюкозе
и поставить окончательный диагноз;
• если диагноз СД не выставлен, необходимо реко
мендовать женщинам с ГД после родов: соблюдение
диеты, повышенные физические нагрузки и похудение.
Приложения
Листовка – памятка для медицинских раA
ботников и беременных женщин
Как заботиться о себе в период беременности
• Полноценная забота о себе в период беремен
ности поможет Вам сохранить не только свое здоро
вье, но и здоровье Вашего будущего ребенка. Как
только вам показалось, что Вы беременны, сразу об
ратитесь в женскую консультацию. Если беремен
ность подтвердится, и Вас поставят на учет, регуляр
но посещайте своего лечащего врача в соответствии
с установленным расписанием.
• Ешьте здоровую пищу (более подробную ин
формацию см. ниже). Вы прибавите в весе при
мерно 816 кг в зависимости от того, сколько Вы
весили до беременности. Беременность – не вре
мя для похудения.
• Спите или отдыхайте, когда испытываете в
этом потребность. Не изнуряйте себя, но и не рас
www.zrostaymaluk.com.ua
слабляйтесь полностью. Потребность во сне у каж
дого человека индивидуальна, но большинству до
статочно восьми часов в сутки.
• Не курите и избегайте пребывания рядом с куря
щими. Если вы курите, бросайте как можно скорее!
• Не употребляйте никаких алкогольных напит
ков (пиво, вино, крепкие спиртные напитки и т.п.).
Разумеется, о наркотиках не может быть и речи!
• Не принимайте никаких таблеток или других
медикаментов, кроме тех, которые прописал Вам
врач. Помните, что травы и травяные настойки/чаи
также являются лекарствами.
• Во время беременности Вам также следует из
бегать сильных и едких запахов (таких, как запах
краски или лака). Необходимы также меры предо
сторожности при обращении с хозяйственными чи
стящими и моющими средствами: внимательно чи
тайте инструкции на этикетках и следуйте им, поль
зуйтесь перчатками и не работайте в плохо провет
риваемом помещении.
• Если у Вас есть кошка, попросите когонибудь
из участников семьи убирать ее туалет, либо обяза
тельно пользуйтесь резиновыми перчатками (суще
ствует заболевание – токсоплазмоз, передаваемое
через кошачьи испражнения и опасное для бере
менных женщин). Во всем остальном Ваши домаш
ние любимцы не представляют опасности для Вас и
для Вашего ребенка.
• Физические упражнения полезны как Вам, так
и Вашему ребенку. Если не возникает проблем (по
дробный список проблем см. ниже), Вы можете про
должать выполнять те же упражнения, что и до бе
ременности. Пешие прогулки и плавание – особен
но хорошие и удобные способы сохранить актив
ность, стимулировать кровообращение и контроли
ровать прибавку в весе.
• Сексуальные отношения во время беремен
ности нормальны и безопасны для Вашего здоро
вья. Они не причинят вреда и Вашему ребенку. Не
беспокойтесь, если изза гормональных измене
ний сексуальное желание возросло или снизи
лось – это также нормально и для каждой женщи
ны индивидуально. Есть несколько мер предосто
рожности, которые Вы должны соблюдать. По
скольку Ваш живот будет постепенно увеличи
ваться, Вам, возможно, придется попробовать
различные позы для выбора наиболее удобной.
Не рекомендуется лежать на спине. Если ранее у
Вас был выкидыш или преждевременные роды,
врач может посоветовать Вам воздержаться от
сексуальных контактов. А в случае, если у Вас от
крылось вагинальное кровотечение, появились
боли или начали истекать околоплодные воды,
исключите сексуальные контакты и как можно
скорее обратитесь к врачу.
тел (+38044) 492 92 02
22
• Не стесняйтесь обращаться к своему лечащему
врачу или акушерке за информацией и ставить их в
известность, если Вы плохо себя почувствовали.
Именно сейчас своевременно получить информа
цию о пользе грудного вскармливания и методах
планирования семьи для кормящих женщин.
Здоровое питание для Вас и Вашего ребенка
• Конечно, хорошее питание важно как для Ва
шего здоровья, так и для роста и развития Вашего
ребенка. Здоровое питание во время беременности
столь же важно, как здоровое питание в любой дру
гой период жизни женщины. Не существует "магиче
ских" продуктов, которые особо необходимы для
нормального течения беременности. Очень мало и
"запрещенных" продуктов. Конечно, Вам следует из
бегать продуктов, на которые у Вас есть аллергия;
старайтесь также употреблять как можно меньше
сладостей, жирной пищи.
• По структуре Ваше питание должно напоми
нать пирамиду: наиболее широкая часть, "базис",
состоит из хлеба, зерновых культур, каш и макарон
ных изделий. Вам следует есть этих продуктов боль
ше, чем какихлибо других. Фрукты и овощи обра
зуют вторую по величине группу необходимых про
дуктов питания. Третью, еще меньшую группу со
ставляют молочные продукты, а также мясо, бобо
вые яйца и орехи. На верхушке пирамиды находятся
жиры, масла и сладости, которые рекомендуется
есть в минимальных количествах. Если у Вас возни
кают какиелибо вопросы относительно здорового
питания, обратитесь за помощью к врачу.
• Беременные нуждаются в большем количестве
железа и фолиевой кислоты. Ешьте продукты, бога
тые железом (бобовые, листовые зеленые овощи,
молоко, яйца, мясо, рыба, домашняя птица) и фоли
евой кислотой (бобовые, яйца, печень, свекла, ка
пуста, горох, помидоры). Также принимайте вита
мины и таблетки, содержащие железо, если их Вам
порекомендует врач.
иболее распространенные неудобства таковы:
• Учащенное мочеиспускание, особенно впер
вые три и последние три месяца.
• Повышенная утомляемость, особенно впервые
три месяца. Чаще отдыхайте, ешьте здоровую пищу
и выполняйте легкие физические упражнения. Это
поможет Вас ощутить себя менее усталой.
• Тошнота по утрам или в другое время суток за
частую проходит после первых трех месяцев. Ста
райтесь рано утром съедать сухое печенье или кусо
чек хлеба. Избегайте острой и жирной пищи. Ешьте
понемногу, но часто.
• На пятом месяце беременности может по
явиться изжога. Чтобы ее избежать, не пейте кофе
или газированную воду с кофеином; не ложитесь и
не наклоняйтесь сразу после еды; спите, подложив
под голову подушку. Если изжога не проходит, об
ратитесь за советом к лечащему врачу.
• В течение беременности Вас могут беспокоить
запоры. Выпивайте по крайней мере 8 стаканов во
ды и других жидкостей в сутки и ешьте пищу, бога
тую клетчаткой, например, зеленые овощи и каши с
отрубями. Указанный объем воды также поможет
Вам избежать инфекций мочеполового тракта.
• Могут отекать лодыжки или ступни. Несколько
раз в день поднимайте ноги; спите на боку, чтобы
уменьшить отечность.
• В последние 34 месяца беременности может
появиться боль в пояснице. Носите туфли без каблу
ка, старайтесь не поднимать тяжести; если подни
мать тяжести всеже приходится, сгибайте колени, а
не спину.
Тревожные сигналы
Немедленно обратитесь к врачу, если у Вас по
явится хотя бы один из следующих симптомов:
• кровянистые выделения из половых путей;
• обильные жидкие выделения из влагалища;
• Если у Вас не очень хороший аппетит, прини
майте пищу небольшими порциями по 56 раз в
день вместо 3 больших приемов пищи.
• постоянная головная боль, нарушение зрения
с появлением в глазах пятнышек или вспышек;
• Выпивайте восемь стаканов жидкости, жела
тельно воды, ежедневно. Не пейте более трех стака
нов в день напитков, содержащих кофеин (чай, ко
фе, кола) или напитков с большим содержанием са
хара. Особенно не рекомендуется употреблять чай и
кофе вместе с пищей (кофеин препятствует усвое
нию железа).
• повышение температуры до 38°С и более;
Неудобства, связанные с беременностью
Беременность – время физических и эмоцио
нальных изменений. В определенные периоды бе
ременности многие женщины испытывают некото
рый дискомфорт. Не волнуйтесь. Это обычные про
блемы, которые уйдут после рождения ребенка. На
• внезапный отек рук или лица;
• сильный зуд и жжение во влагалище или уси
лившиеся влагалищные выделения;
• жжение и боль при мочеиспускании;
• сильная боль в животе, не стихающая, даже
когда Вы лежите и расслабляетесь;
• более 45 схваток в течение часа;
• если Вы ушибли живот во время падения, ав
томобильной аварии, или если ктото Вас ударил;
• после шести месяцев беременности – если Ваш
ребенок совершает менее 10 движений в течение 12
часов.
Программа информационной поддержки материнства «Зростай, Малюк!»
23
Гравидограмма
Рабочая группа
Руководитель группы
Вартапетова Н.В. к.м.н., генеральный директор
ИЗС, руководитель проекта "Мать и Дитя"
Группа разработчиков
Веккер И.Р. к.м.н., ассистент кафедры акушерст
ва и гинекологии Оренбургской государственной
медицинской академии
Даценко А. В. к.м.н., доцент кафедры перинато
логии, акушерства и гинекологии лечебного фа
культета Красноярской государственной медицин
ской академии
Костин И.Н к.м.н., доцент кафедры акушерства
и гинекологии с курсом перинатологии Российского
университета дружбы народов, г. Москва
Рудзевич А.Ю. к.м.н., доцент кафедры акушер
ства и гинекологии ФПК и ППС Тюменской государ
ственной медицинской академии
Трушков А. Г. к.м.н., главный акушергинеколог
департамента здравоохранения г. Перми, эксперт
проекта по РОУС, антенатальному уходу
Швабский О.Р.ведущий специалист по клиниче
ским вопросам ИЗС г. Москва
Участники
Анаховский А.А. главный врач родильного до
ма №1, г. Вологда
Брынза Н.С. к.м.н., первый заместитель директора
департамента здравоохранения Тюменской области,
доцент кафедры акушерства и гинекологии ФПК и ППС
Тюменской государственной медицинской академии
Бурмистрова Т.И. д.м.н., заведующая отделом
организации медпомощи женщинам и детям депар
тамента здравоохранения администрации Примор
ского края, г. Владивосток
Бутова Е.А. д.м.н., профессор, главный акушер
гинеколог МЗ Омской области
Ванюшкин С.С заместитель главного врача по
лечебной работе родильного дома №1, г. Вологда
Вологдина Е.Л. начальник сектора охраны мате
ринства и детства департамента здравоохранения
Вологодской области
Горбунова О.П главный специалист отдела ор
ганизации медицинской помощи департамента
здравоохранения Тюменской области
Григорьева Е.Е. д.м.н., главный акушергинеко
лог комитета по делам здравоохранения г. Барнаула
Дуда Т.Л. к.м.н., заместитель главного врача
МУЗ "Родильный дом №2", г. Барнаул
Жуков С.Г. к.м.н., главный врач ММУЗ "МПЦ",
г. Оренбург
Иванов Е. Г. врач акушергинеколог, МУЗ "Ро
дильный дом №2", г. Барнаул
Аристова Т.В. заместитель главного врача МУЗ
"Родильный дом №1", г. Барнаул
Кабаков В.Л заместитель главного врача МУЗ ГБ
№3, г. Архангельск, эксперт проекта по РОУС, анте
натальному уходу
Безменова Т.А. заместитель главного врача
ММУЗ "МПЦ", г. Оренбург
Ковалевская О.И. главный врач родильного до
ма №2, г. Красноярск
www.zrostaymaluk.com.ua
тел (+38044) 492 92 02
24
Несвяченая Л.А. к.м.н., главный специалист, глав
ный акушергинеколог департамента здравоохране
ния администрации Приморского края, г. Владивосток
кафедрой акушерства и гинекологии педиатричес
кого факультета Пермской государственной меди
цинской академии
Новосельцева Н.В. главный врач МУЗ Роддом
№2, г. Омск
Радзинский В.Е. д.м.н., профессор, заведующий
кафедрой акушерства и гинекологии с курсом пери
натологии Российского университета дружбы наро
дов, г. Москва
Погорелова Г.Ф. заместитель главного врача по
родовспоможению ГУЗ "Приморская краевая клини
ческая больница №1", г. Владивосток
Протопопова Н.В. д.м.н., профессор, заведующая
кафедрой акушерства и гинекологии лечебного фа
культета ГОУ ВПО "Иркутский государственный меди
цинский университет", заместитель главного врача по
родовспоможению Иркутской областной больницы
Ралко В.В. к.м.н., заместитель главного врача по
родовспоможению Омской областной клинической
больницы
Ругин А.И. главный врач Калужской областной
больницы
Самчук П.М. д.м.н., профессор кафедры аку
шерства и гинекологии лечебного факультета ГОУ
ВПО "Иркутский государственный медицинский
университет"
Санина Т.П. акушерка родового блока акушер
ского стационара МУЗ ГБ №21, эксперт проекта по
РОУС, г. Пермь
Сапрыкин В.Б. д.м.н., профессор, заведующий
кафедрой акушерства и гинекологии Оренбургской
государственной медицинской академии
Сафронова Е.И. заведующая отделением ново
рожденных роддома №3, эксперт проекта "Мать и
Дитя" по неонатальному уходу, г. Мурманск
Степанова И.А. акушерка родового блока аку
шерского стационара МУЗ ГБ №21, эксперт проекта
по РОУС, г. Пермь
Удалов А.П. главный акушергинеколог Воло
годской области
Фадеева Е.К. главный врач родильного дома
№5, г. Красноярск
Фадеева Н.И. д.м.н., профессор, заведующая
кафедрой акушерства и гинекологии Алтайского го
сударственного медицинского института, г. Барнаул
Третинник Л.В. заместитель главного врача МУЗ
"Клинический родильный дом №3", г. Владивосток
Шагеева ГА. главный акушергинеколог город
ского управления здравоохранения г. Красноярска
Шипицына Е.В. акушерка родового блока аку
шерского стационара МСЧ №9, эксперт проекта по
РОУС, г. Пермь
Консультанты
Башмакова Н.В. д.м.н., профессор, главный
акушергинеколог Уральского Федерального окру
га, г. Екатеринбург
Падруль М.М. д.м.н., профессор, заведующий
Филипов О.С. д.м.н., профессор, начальника
отдела организации акушерскогинекологической
помощи Департамента медикосоциальных про
блем материнства и детства Министерства здравоо
хранения и социального развития РФ
Список рекомендуемой литературы
1. Abalos E, Duley L, Steyn DW, HendersonSmart DJ.
Antihypertensive drug therapy for mild to moderate hyper
tension during pregnancy. The Cochrane Database of
Systematic Reviews 2001, Issue 1. Art. No.: CD002252. DOI:
10.1002/14651858. CD002252.
2. Alfirevic Z, Neilson JP. Biophysical profile for fetal
assessment in high risk pregnancies. The Cochrane Database
of Systematic Reviews 1996, Issue 1. Art. No.: CD000038.
DOI:10.1002/14651858.CD000038.
3. Alfirevic Z, Sundberg K, Brigham S. Amniocentesis
and chorionic villus sampling for prenatal diagnosis. The
Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 1. Art.
No.: CD003252. DOI:10.1002/14651858.CD003252
4. Atallah AN, Hofmeyr GJ, Duley L. Calcium supple
mentation during pregnancy for preventing hypertensive dis
orders and related problems. The Cochrane Database of
Systematic Reviews 2002, Issue 1. Art. No.: CD001059.
DOI: 10.1002/14651858.CD001059.
5. Bergel E, Carroli G, Althabe F. Ambulatory versus con
ventional methods for monitoring blood pressure during preg
nancy. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2001,
Issue 4. Art. No.: CD001231. DOI: 10.1002/14651858. CD001231.
6. Boulvain M, Stan C, Irion O. Membrane sweeping for
induction of labour. The Cochrane Database of Systematic
Reviews 2005, Issue 1. Art. No.: CD000451.pub2.
DOI: 10.1002/14651858.CD000451.pub2.
7. Bricker L, Neilson JP. Routine Doppler ultrasound in
pregnancy. The Cochrane Database of Systematic Reviews
2000, Issue 2. Art. No.: CD001450. DOI: 10.1002/14651858.
CD001450.
8. Bricker L, Neilson JP. Routine ultrasound in late preg
nancy (after 24 weeks gestation). The Cochrane Database of
Systematic Reviews 2000, Issue 1. Art. No.: CD001451. DOI:
10.1002/14651858.CD001451.
9. Brocklehurst P, Rooney G. Interventions for treating
genital chlamydia trachomatis infection in pregnancy. The
Cochrane Database of Systematic Reviews 1998, Issue 4. Art.
No.: CD000054. DOI: 10.1002/14651858.CD000054.
10. Brocklehurst P. Antibiotics for gonorrhoea in preg
nancy. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2002,
Issue 2. Art. No.: CD000098. DOI:10.1002/14651858.
CD000098.
11. Brown HC, Smith HJ. Giving women their own case
notes to carry during pregnancy. The Cochrane Database of
Systematic Reviews 2004, Issue 2. Art. No.: CD002856.pub2.
DOI: 10.1002/14651858.CD002856.pub2.
Программа информационной поддержки материнства «Зростай, Малюк!»
25
12. Crowley P. Interventions for preventing or improving
the outcome of delivery at or beyond term. The Cochrane
Database of Systematic Reviews 1997, Issue 1. Art. No.:
CD000170. DOI: 10.1002/14651858.CD000170.
13. Crowther CA. AntiD administration in pregnancy
for preventing Rhesus alloimmunisation. The Cochrane
Database of Systematic Reviews 1999, Issue 2. Art. No.:
CD000020. DOI: 10.1002/14651858.CD000020.
14. Cuervo LG, Mahomed K. Treatments for iron defi
ciency anaemia in pregnancy. The Cochrane Database of
Systematic Reviews 2001, Issue 2. Art. No.: CD003094.
DOI: 10.1002/14651858.CD003094.
15. Di Mario S et al. Какова эффективность дородовой
помощи? (Дополнение). What is the effectiveness of ante
natal care? (Supplement) (2005). Copenhagen, WHO
Regional Office for Europe (Health Evidence Network report;
http://www.euro.who.int/Document/E87997.pdf
16. Duley L , HendersonSmart D. Reduced salt intake
compared to normal dietary salt, or high in take, in pregnan
cy. The Cochrane Database of Systematic Reviews 1999, Issue
3. Art. No.: CD001687. DOI: 10.1002/14651858.CD001687.
17. Duley L, HendersonSmart DJ, Knight M, King JF.
Antiplatelet agents for preventing preeclampsiaand its com
plications. The Cochrane Database of Systematic Reviews
2003, Issue 4. Art. No.: CD004659. DOI: 10.1002/14651858.
CD004659.
18. Gagnon AJ. Individual or group antenatal education
for childbirth/parenthood. The Cochrane Database of
Systematic Reviews 2000, Issue 4. Art. No.: CD002869.
DOI: 10.1002/14651858.CD002869.
19. Gates S, Brocklehurst P, Davis LJ. Prophylaxis for
venous thromboembolic disease in pregnancy and the early
postnatal period. The Cochrane Database of Systematic
Reviews 2002, Issue 2. Art. No.: CD001689.
DOI: 10.1002/14651858.CD001689.
Reviews 1998, Issue 2. Art.
DOI: 10.1002/14651858. CD000938.
No.:
CD000938.
27. Jewell D, Young G. Interventions for nausea and
vomiting in early pregnancy. The Cochrane Database of
Systematic Reviews 2003, Issue 4. Art. No.: CD000145.
DOI: 10.1002/14651858.CD000145.
28. Jewell DJ, Young G. Interventions for treating consti
pation in pregnancy. The Cochrane Database of Systematic
Reviews 2001, Issue 2. Art. No.: CD001142.
DOI: 10.1002/14651858.CD001142.
29. Knight M, Duley L, HendersonSmart DJ, King JF.
Antiplatelet agents for preventing and treating preeclampsia.
The Cochrane Database of Systematic Reviews 2000, Issue 2.
Art. No.: CD000492. DOI: 10.1002/14651858.CD000492.
30. Kramer MS, Kakuma R. Energy and protein intake in
pregnancy. The Cochrane Database of Systematic Reviews
2003, Issue 4. Art. No.: CD000032. DOI: 10.1002/14651858.
CD000032.
31. Kramer MS. Aerobic exercise for women during preg
nancy. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2002, Issue
2. Art. No.: CD000180. DOI: 10.1002/14651858. CD000180.
32. Lauzon L, Hodnett E. Antenatal education for self
diagnosis of the onset of active labour at term. The Cochrane
Database of Systematic Reviews 1998, Issue 3. Art. No.:
CD000935. DOI: 10.1002/14651858.CD000935.
33. Lilford RJ et al. Effect of using protocols on medical
care: randomized trial of three methods of taking an antena
tal history. BMJ, 1992, 305:11811184.
34. Lumley J, Oliver SS, Chamberlain C, Oakley L.
Interventions for promoting smoking cessation during preg
nancy. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2004,
Issue 3. Art. No.: CD001055.pub2. DOI: 10.1002/14651858.
CD001055.pub2.
20. Hemminki E, Blondel B. Antenatal care in Europe:
varying ways of providing highcoverage services. European
Journal of Obstetrics, Gynecology and Reproductive Biology,
2001, 94:145 148.
35. Lumley J, Watson L, Watson M, Bower C.
Periconceptional supplementation with folate and/or multivi
tamins for preventing neural tube defects. The Cochrane
Database of Systematic Reviews 2001, Issue 3. Art. No.:
CD001056. DOI: 10.1002/14651858.CD001056.
21. Hodnett ED. Continuity of caregivers for care during
pregnancy and childbirth. The Cochrane Database of
Systematic Reviews 1998, Issue 3. Art. No.: CD000062.
DOI: 10.1002/14651858.CD000062.
36. Mahomed К , Gblmezoglu AM. Maternal iodine sup
plements in areas of deficiency. The Cochrane Database of
Systematic Reviews 1997, Issue 4. Art. No.: CD000135.
DOI: 10.1002/14651858.CD000135.
22. Hofmeyr GJ, Hannah ME. Planned caesarean section
for term breech delivery. The Cochrane Database of
Systematic Reviews 2003, Issue 2. Art. No.: CD000166.
DOI: 10.1002/14651858.CD000166.
37. Mahomed K, Gulmezoglu AM. Pyridoxine (vitamin
B6) supplementation in pregnancy. The Cochrane Database
of Systematic Reviews 1997, Issue 1. Art. No.: CD000179.
DOI: 10.1002/14651858.CD000179.
23. Hofmeyr GJ, Kulier R. External cephalic version for
breech presentation at term. The CochraneDatabase of
Systematic Reviews 1996, Issue 1. Art. No.: CD000083.
DOI:10.1002/14651858. CD000083.
http://www.icsi.org/knowledge/detail.asp?catlD=29&itemlD=191
38. Mahomed K, Gulmezoglu AM. Vitamin D supple
mentation in pregnancy. The Cochrane Database of
Systematic Reviews 1999, Issue 1. Art. No.: CD000228. DOI:
10.1002/14651858.CD000228.
24. Hutton EK, Hofmeyr GJ. External cephalic version for
breech presentation before term. The Cochrane Database of
Systematic Reviews 2006, Issue 1. Art. No.: CD000084.pub2.
DOI: 10.1002/14651858.CD000084.pub2.
25. Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI).
Routine prenatal care. Bloomington, MN, Institute for Clinical
Systems Improvement, 2005
26. Irion O, Boulvain M. Induction of labour for suspect
ed fetal macrosomia. The Cochrane Database of Systematic
www.zrostaymaluk.com.ua
39. Mahomed K. Folate supplementation in pregnancy.
The Cochrane Database of Systematic Re views 1997, Issue 3.
Art. No.: CD000183. DOI: 10.1002/14651858.CD000183.
40. Mahomed K. Iron and folate supplementation in
pregnancy. The Cochrane Database of Systematic Reviews
1997, Issue 4. Art. No.: CD001135. DOI: 10.1002/14651858.
CD001135.
41. Mahomed K. Iron supplementation in pregnancy.
The Cochrane Database of Systematic Reviews 1999, Issue 4.
Art. No.: CD000117. DOI: 10.1002/14651858.CD000117.
тел (+38044) 492 92 02
26
42. Mahomed K. Zinc supplementation in pregnancy.
The Cochrane Database of Systematic Reviews 1997, Issue 3.
Art. No.: CD000230. DOI: 10.1002/14651858.CD000230.
43. Makrides M, Crowther CA. Magnesium supplemen
tation in pregnancy. The Cochrane Database of Systematic
Reviews 2001, Issue 4. Art. No.: CD000937.
DOI: 10.1002/14651858.CD000937.
44. McDonald H, Brocklehurst P, Parsons J. Antibiotics
for treating bacterial vaginosis in pregnancy. The Cochrane
Database of Systematic Reviews 2005, Issue 1. Art. No.:
CD000262.pub2. DOI: 10.1002/14651858.CD000262.pub2.
45. mezoglu AM. Interventions for trichomoniasis in
pregnancy. The Cochrane Database of System atic Reviews
2002, Issue 3. Art. No.: CD000220. DOI: 10.1002/14651858.
CD000220.
46. National Collaborating Centre for Women's and
Children's Health. Antenatal care. Routine care for the healthy
pregnant woman. Clinical guideline. London, RCOG Press, 2003
(http://www.rcog.org.uk/resources/Public/pdf/AntenataLCare.pdf).
47. Neilson JP. Symphysisfundal height measurement in
pregnancy. The Cochrane Database of Systematic Reviews
1998, Issue 2. Art. No.: CD000944. DOI: 10.1002/14651858.
CD000944.
48. Pattinson RC, Farrell E. Pelvimetry for fetal cephalic
presentations at or near term. The Cochrane Database of
Systematic Reviews 1997, Issue 1. Art. No.: CD000161.
DOI: 10.1002/14651858.CD000161.
49. Pattison N, McCowan L. Cardiotocography for
antepartum fetal assessment. The Cochrane Data base of
Systematic Reviews 1999, Issue 1. Art. No.: CD001068.
DOI: 10.1002/14651858.CD001068.
50. Peyron F, Wallon M, Liou C, Gamer P. Treatments for
toxoplasmosis in pregnancy. The Cochrane Database of
Systematic Reviews 1999, Issue 3. Art. No.: CD001684.
DOI: 10.1002/14651858.CD001684.
51. Quijano CE, Abalos E. Conservative management of
symptomatic and/or complicated haemor rhoids in pregnancy
and the puerperium. The Cochrane Database of Systematic
Reviews 2005, Issue 3. Art. No.: CD004077.pub2.
DOI: 10.1002/14651858.CD004077.pub2.
52. RaynesGreenow CH, Roberts CL, Bell JC, Peat B,
Gilbert GL. Antibiotics for ureaplasma in the vagina in preg
nancy. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2003,
Issue 3. Art. No.: CD003767.pub2. DOI: 10.1002/14651858.
CD003767.pub2.
57. Tumbull D, Wilkinson С Antenatal day care units ver
sus hospital admission for women with complicated pregnan
cy. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2001, Issue
4. Art. No.: CD001803. DOI: 10.1002/14651858.CD001803.
58. van den Broek N, Kulier R, Villar J. Vitamin A supple
mentation during pregnancy. The Cochrane Database of
Systematic Reviews 2002, Issue 4. Art. No.: CD001996.
DOI: 10.1002/14651858.CD001996.
59. Villar J et al. WHO antenatal care randomized trial
for the evaluation of a new model of routine antenatal care.
The Lancet, 2001, 357:15511564.
60. Villar J, Carroli G, KhanNeelofur D, Piaggio G,
Gblmezoglu M. Patterns of routine antenatal care for lowrisk
pregnancy. The Cochrane Database of Systematic Reviews
2001, Issue 4. Art. No.: CD000934. DOI: 10.1002/14651858.
CD000934.
61. Villar J, KhanNeelofur D. Patterns of routine ante
natal care for lowrisk pregnancy. The Cochrane Database of
Systematic Reviews, 2001, 4, article number CD000934.
62. Villar J, Widmer M, LydonRochelle MT, Gblmezoglu
AM, Roganti A. Duration of treatment for as ymptomatic bac
teriuria during pregnancy. The Cochrane Database of
Systematic Reviews 2000, Issue 2. Art. No.: CD000491. DOI:
10.1002/14651858.CD000491.
63. Walker GJA. Antibiotics for syphilis diagnosed during
pregnancy. The Cochrane Database of Systematic Reviews
2001, Issue 3. Art. No.: CD001143. DOI: 10.1002/14651858.
CD001143.
64. Walkinshaw SA. Very tight versus tight control for
diabetes in pregnancy. The Cochrane Database of Systematic
Reviews 1996, Issue 2. Art. No.: CD000226.
DOI: 10.1002/14651858. CD000226.
65. Young GL, Jewell D. Antihistamines versus aspirin for
itching in late pregnancy. The Cochrane Database of
Systematic Reviews 1996, Issue 1. Art. No.: CD000027.
DOI: 10.1002/14651858.CD000027.
66. Young GL, Jewell D. Creams for preventing stretch
marks in pregnancy. The Cochrane Database of Systematic
Reviews 1996, Issue 1. Art. No.: CD000066. DOI:
10.1002/14651858.CD000066.
67. Young GL, Jewell D. Interventions for leg cramps in
pregnancy. The Cochrane Database of Systematic Reviews
2002, Issue 1. Art. No.: CD000121. DOI: 10.1002/14651858.
CD000121.
53. Smaill F. Antibiotics for asymptomatic bacteriuria in
pregnancy. The Cochrane Database of Systematic Reviews
2001, Issue 2. Art. No.: CD000490. DOI: 10.1002/14651858.
CD000490.
68. Young GL, Jewell D. Interventions for varicosities
and leg oedema in pregnancy. The Cochrane Database of
Systematic Reviews 1998, Issue 1. Art. No.: CD001066.
DOI: 10.1002/14651858.CD001066.
54. Sosa C, Althabe F, Beliz6n J, Bergel E. Bed rest in sin
gleton pregnancies for preventing preterm birth. The Cochrane
Database of Systematic Reviews 2003, Issue 4. Art. No.:
CD003581.pub2. DOI: 10.1002/14651858. CD003581.pub2.
69. Young GL, Jewell D. Topical treatment for vaginal
candidiasis (thrush) in pregnancy. The Cochrane Database of
Systematic Reviews 2001, Issue 3. Art. No.: CD000225.
DOI: 10.1002/14651858.CD000225.
55. The Cochrane Library [database on the Internet and
CDROM]. London, John Wiley & Sons Ltd., 2006
70. Рудзевич А.Ю., Игошев В.Ф., Брынза Н.С. Доро
довое наблюдение за беременными низкого риска, мето
дические рекомендации, ТГМА, г. Тюмень, 2006
56. Tuffnell DJ, West J, Walkinshaw SA. Treatments for
gestational diabetes and impaired glucose tolerance in preg
nancy. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2003,
Issue 1. Art. No.: CD003395. DOI: 10.1002/14651858.
CD003395.
71. Энкин М, Кейрс М, Нейлсон Д и др. Руководство
по эффективной помощи при беременности и рождении
ребенка., перевод с английского под редакцией Михайло
ва А.В, СП "Петрополис", 2003
Программа информационной поддержки материнства «Зростай, Малюк!»
27
ОЦЕНКА СТЕПЕНИ РИСКА
Энкин М., Кейрс М., Ренфью М., Дж. Нейлсон.
Руководство по эффективной помощи при беременности и родах.
(Перевод с англ. под редакц. Э. Энкин) СAПетербург, 2003
ВВЕДЕНИЕ
Одной из главных задач антенатальной помощи
является своевременное выявление факторов, кото
рые являются основанием для введения матери, ее
плода или новорожденного в группу повышенного ри
ска перинатальных осложнений в целях профилакти
ки или снижения тяжести подобных осложнений. В
следующих главах книги будет рассмотрен вопрос ор
ганизации скрининга специфических осложнений бе
ременности. В данной главе рассматривается несколь
ко иная проблема – оценки общего риска для паци
ентки, связанного с наступлением беременности.
Специалисты, занимающиеся родовспоможени
ем, давно отметили, что у ряда категорий женщин ос
ложнения в период беременности возникают гораздо
чаще по сравнению с другими женщинами. Семейный
анамнез, медицинский анамнез, данные предшеству
ющих беременностей и родов, так же как и результаты
клинических и лабораторных обследований, – все это
может оказывать существенное влияние на определе
ние степени риска при данной беременности. Меди
цинские работники, сознательно или бессознательно,
формально или неформально, постоянно пытаются
выявлять таких женщин и обеспечить их повышенным
вниманием и помощью. Однако остаются вопросы от
носительно оценки степени риска в количественном
выражении, потому что любое формализованное оп
ределение всегда оказывается более эффективным по
сравнению с традиционными неформализованными
методами, это также способствует более рациональ
ному использованию возможностей антенатальной
помощи для улучшения исходов беременности, как
для матери, так и для ребенка.
ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОБОСНОВАНИЯ
Первичная задача системы оценки степени риска
заключается в том, чтобы распределять женщин по
различным группам, требующим определенного за
ранее планируемого обследования, наблюдения и
рекомендаций. Многообразие систем оценки степени
риска, используемых при беременности и родах, на
правлено на выявление пациенток с повышенным ри
ском и определение у них количественного уровня
риска – "количество баллов". Иногда сумма баллов
представляется более точной (но порой более слож
ной) методикой определения общего риска, при ко
торой относительно мало весомые факторы риска да
ют малую прибавку к общей сумме баллов, в то вре
мя как более серьезные факторы риска значительно
увеличивают общее количество баллов. Теоретически
процесс рациональной формализации степени риска
должен отличаться большей точностью по сравнению
с субъективным процессом клинической оценки рис
ка на основании повседневной врачебной практики.
www.zrostaymaluk.com.ua
Между тем и при первом подходе к оценке риска воз
никает много проблем. Вопервых, трудности появля
ются при количественном определении степени кон
кретного фактора риска. Адекватная информация до
ступна только для определенных факторов, как пра
вило, наиболее серьезных, которые PI сами по себе
уже вызывают тревогу у медицинского персонала. Во
вторых, еще недостаточно доказательств для заклю
чения о том, что определение количества или весомо
сти признаков позволяет создать полноценную фор
мулу оценки степени риска. Комбинация трех сход
ных факторов риска еще не свидетельствует о трех
кратном увеличении степени риска.
Трудности возникают также в определении самих
факторов риска. Например, включает ли показатель
"кровотечение" также и кровомазание, и выделения
крови вследствие локальных повреждений влагали
ща и шейки матки? Необходимость дальнейшего раз
деления и уточнения вариантов, которые отличаются
друг от друга, как, например, варианты повышения
артериального давления (насколько повышено?) или
курения (как много сигарет?), связана со значитель
ными препятствиями, которые часто искажают смысл
показателя вплоть до противоположного. Формали
зованная оценка позволяет отнести женщину к группе
высокого риска на основании формально фиксиро
ванных и подсчитанных признаков, в то время как та
лантливый клиницист – или сама женщина – может
оценить ситуацию более тонко, используя клиничес
кие умозаключения или здравый смысл.
Оценка риска более надежна при второй или
последующих беременностях по сравнению с перво
родящими. Меньшее прогностическое значение фор
мализованных систем оценки степени риска при пер
вой беременности, по крайней мере отчасти, объяс
няется тем, что многие из показателей, используемых
в системе формализации риска, связаны с характери
стикой событий при предыдущих беременностях.
В некоторых системах оценки степени риска
предполагается, что состояние женщины должно
подвергаться такой оценке только один раз. В проти
воположность этому, в некоторых системах пере
оценка осуществляется при каждом посещении врача
в период беременности. Переоценка позволяет вклю
чать осложнения, возникающие в период беременно
сти, и пересматривать степень риска в сторону повы
шения или снижения в зависимости от течения бере
менности. Эффективная система определения степе
ни риска должна выявлять группу риска в то время,
когда еще могут быть осуществлены необходимые
мероприятия по профилактике осложнений, угрожа
ющих матери или плоду. Система, естественно, будет
работать надежнее, если применяется в более позд
ние сроки или есть возможность переоценки степени
риска в процессе беременности. Это приводит к пара
тел (+38044) 492 92 02
28
доксальной ситуации, характеризующейся тем, что
наиболее точные прогнозы делаются в то время, ког
да они уже мало или совсем не нужны, в то время как
потенциально более полезные ранние определения
степени риска являются относительно неточными.
ЗНАЧЕНИЕ ОПРЕДЕЛЕНИЯ
ПОВЫШЕНИЯ СТЕПЕНИ РИСКА
В сущности, оценка факторов риска является ме
тодом предварительного отбора – скрининговым те
стом, который должен соответствовать всем требова
ниям, предъявляемым к хорошим тестам для скри
нинга. Тест должен показывать различия между теми,
кто находится в группе риска, и остальными беремен
ными, а эффективная помощь должна быть доступ
ной для пациенток находящихся в группе высокого
риска. Надо признать, что как положительная, так и
отрицательная оценка прогностической системы яв
ляется спорной. В зависимости от точки отсчета и ис
пользуемых показателей, только у 1030% женщин,
отнесенных в группу риска, на самом деле наблюда
ются те неблагополучные исходы беременности, ко
торые прогнозировались на основании использова
ния формальной системы оценки риска.
Ретроспективная оценка прогноза в отношении
развития преждевременных родов и малой массы
тела новорожденных свидетельствует, что только от
20 до 50% женщин, у которых произошли прежде
временные роды или родились дети с малой массой
тела, имели низкий уровень риска при его исходной
оценке. Как и для большинства других тестов, чувст
вительность, специфичность, оценочная значимость
и практическая ценность системы оценки факторов
риска требует дальнейшего обоснования.
Для клинициста полезно знать, которой из на
блюдаемых им беременных женщин с большей ве
роятностью грозит развитие осложнений беремен
ности. Для конкретной женщины введение ее в груп
пу высокого риска окажется полезным только в том
случае, если для снижения риска или уменьшения
последствий возможных осложнений будут пред
приняты определенные мероприятия. С другой сто
роны, если ярлык "высокого риска" приведет к не
нужным вмешательствам, это может причинить
больше вреда, чем пользы.
Многие элементы, часто называемые факторами
риска, вводимые при расчете в формулу прогноза, яв
ляются лишь маркерами риска, которые указывают на
статистически достоверную связь с прогнозом. Эти
маркеры риска не влияют на исход беременности. На
иболее важные из них, такие, как число родов, масса
тела беременной женщины, рост и состояние ее репро
дуктивного здоровья в прошлом уже не могут быть из
менены никакими воздействиями. Конкретная женщи
на, отнесенная в группу повышенного риска, будет ис
пытывать беспокойство и тревогу, как изза боязни
предстоящего исхода родов, так и изза невозможнос
ти чтолибо изменить. В то же время, для женщины, от
несенной в группу низкого риска, не гарантирован бла
гоприятный исход беременности. Слишком легко по
пасть в западню неверного мнения, считая, что "риск"
означает неизбежность, а не ошибочно сделанный не
благоприятный прогноз, что бывает значительно чаще.
Наиболее убедительным способом определе
ния эффективности формализованной системы про
гноза является проведение рандомизированных
контролируемых исследований, в которых форма
лизованный прогноз представляется в виде компо
нента в процессе антенатального ведения у группы
женщин, в то время как в контрольной группе при
прочих равных условиях определение факторов ри
ска не проводится. Но такие исследования до сих
пор не опубликованы.
В большом количестве исследований, основан
ных на принципе простого наблюдения, делаются
выводы об уменьшении числа преждевременных
родов благодаря системе формализованной оценки
риска. Улучшение связывают с тем, что создается
возможность более рационального отбора женщин,
действительно нуждающихся в терапии, и создается
возможность лучшей "систематизации необходи
мых вмешательств". При этом во многих учреждени
ях наблюдается увеличение частоты вмешательств,
ценность которых, однако, вызывает сомнения. Хотя
некоторые авторы полагают, что их профилактичес
кие мероприятия играют роль в общем снижении
уровня преждевременных родов, в большей части
это улучшение результатов происходит за счет жен
щин с низкой степенью риска.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Системы формализованной оценки риска пред
ставляют собой сомнительное благодеяние для кон
кретной женщины и новорожденного. Они могут по
мочь обеспечить минимально необходимый уровень
ухода, помощи и внимания в учреждениях, где такая
помощь обычно недостаточна. В других же учрежде
ниях формализованная оценка риска приводит к раз
личным необоснованным вмешательствам. Введение
такой оценки в широкую клиническую практику со
провождается опасностью замены потенциального
риска неблагополучного исхода на определенный
риск сомнительного лечения и необоснованных вме
шательств. Возможная польза оценки риска широко
обсуждается в литературе, но возможный вред от нее
редко упоминается на страницах печати. Такой вред
может проистекать от недопустимых вторжений в
личную жизнь женщины, чрезмерных врачебных
вмешательств и терапевтических воздействий, созда
ния излишнего стресса и тревоги и растраты ресурсов
системы здравоохранения в тех ситуациях, когда в
этом нет реальной необходимости.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЕ ИСТОЧНИКИ
Эффективная помощь при беременности и родах
Mohide, P. and Grant, A., Evaluating diagnosis and
screening during pregnancy.
Alexander, S. and Keirse, M.J.N.C., Formal risk scoring
during pregnancy.
Другие источники
Chard, Т. and Carrol, S. (1990). A computer model of
antenatal care: relationship between the distribution of
obstetric risk factors in simulated cases and in a real popula
tion. Eur. J. Obstet. Gynecol Reprod. Bioi, 35, 5161.
Hall, P. (1994). Rethinking risk. Can. Fam. Physician, 40,
123944.
Программа информационной поддержки материнства «Зростай, Малюк!»
29
СКРИНИНГ ВРОЖДЕННЫХ
ПОРОКОВ РАЗВИТИЯ ПЛОДА
Энкин М., Кейрс М., Ренфью М., Дж. Нейлсон.
Руководство по эффективной помощи при беременности и родах.
(Перевод с англ. под редакц. Э. Энкин) СAПетербург, 2003
1. Введение
Пренатальный скрининг врожденных пороков
развития и генетических нарушений у плода при
обрел особое значение после внедрения в клини
ческую практику амниоцентеза в 1969 году. Плани
рование программ генетического скрининга вклю
чает в себя определение групп населения, для ко
торых скрининг является оправданным. С этой це
лью необходимо тщательно рассмотреть целый
ряд факторов, среди которых: распространенность
врожденных дефектов в популяции, подвергаемой
обследованию, тяжесть выявляемой в популяции
патологии, эффективность скрининга (чувстви
тельность и специфичность метода), а также стои
мость всего комплекса медицинских мероприятий
по организации скрининга.
Затраты, связанные с внедрением скрининга,
определяются не только его чистой финансовой сто
имостью. Не менее важной является оценка и воз
можность нивелирования психоэмоциональных за
трат пациентов, связанных с внедрением скрининга.
Хотя скрининговые программы позволяют у целой
группы пациенток значительно снизить эмоцио
нальное напряжение, связанное с наличием нега
тивных ожиданий по поводу исхода беременности,
в свою очередь, эти же программы могут порождать
тревогу у других пациенток при выявлении у них по
дозрений на наличие отклонений развития плода от
нормы. Серьезность возможных последствий оши
бочных диагнозов, как ложноположительных, так и
ложноотрицательных, показывает важность обсуж
дения этой проблемы.
2. МЕДИКОAГЕНЕТИЧЕСКОЕ
КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ
Предупреждение и лечение наследственных за
болеваний плода все еще остается новым направле
нием в медицине, однако медикогенетическое кон
сультирование становится все более и более важным
компонентом в системе оказания антенатальной по
мощи. Число наследственных заболеваний, которые
могут быть диагностированы пренатально, продол
жает постоянно увеличиваться, особенно благодаря
успехам молекулярной генетики. До начала прена
тального обследования состояния плода принципи
ально важно провести полноценное консультирова
ние пациентки, при этом основной задачей является
оценка степени риска врожденной патологии. На
www.zrostaymaluk.com.ua
сколько велик риск рождения ребенка с врожденны
ми аномалиями развития? Насколько велик риск
предполагаемых вмешательств во время обследова
ния? Как можно доходчиво объяснить женщине сте
пень риска и его последствия для того, чтобы она
смогла принять правильное решение? Очевидно, что
один человек может оценивать степень риска совер
шенно иначе, чем другой. Более того, решения роди
телей могут зависеть не только от фактического
уровня риска, но и от того, насколько они могут
представить себе все последствия наличия в семье
ребенка, имеющего пороки развития.
Право принять решение пройти пренатальный
скрининг и связанные с ним последующие вмеша
тельства принадлежит только самим родителям. И
это решение может быть принято только после то
го, как их полностью ознакомят с потенциальной
опасностью сложившейся ситуации, неблагоприят
ными последствиями и возможными благоприят
ными исходами пренатальной диагностики. Поэто
му каждая скрининговая программа для пациентки
должна предваряться достаточным для нее перио
дом времени, необходимым для скрупулезного и
подробного консультирования. Обычная практика
многих медицинских центров предполагает прове
дение пренатального консультирования пациенток
в тот же день, что и последующие инвазивные вме
шательства в целях диагностики состояния плода.
Однако более предпочтительно проводить прена
тальное консультирование заранее, чтобы дать ро
дителям время все досконально обдумать без
спешки в принятии решения.
От личных и религиозных убеждений зависит,
будет ли скрининг в каждой конкретной группе па
циенток осуществлен в принципе. Вряд ли существу
ет клинический смысл проводить пренатальное ка
риотипирование, если супруги отказываются от пре
рывания беременности при любых обстоятельствах.
Наряду с этим, ни у кого не должно возникнуть ощу
щения, что если пациентка дала согласие пройти
скрининговое обследование, то она обязана прове
сти и все последующие вмешательства, связанные с
пренатальной диагностикой. Супруги должны чувст
вовать полную свободу в любом своем выборе.
На основании медикогенетического обследо
вания часто появляются данные, имеющие отноше
ние и к другим членам семьи. Обычно не существует
препятствий к свободному обмену информацией в
семье, но случается, что некоторые пациенты жела
тел (+38044) 492 92 02
30
ют сохранить результаты тестирования в тайне. Это
ставит консультанта в сложное положение. Он дол
жен соблюдать конфиденциальность, но в то же
время должен думать и о других родственниках, яв
ляющихся потенциальными носителями наследст
венного заболевания, которых необходимо при
влечь к обследованию. Но в любом случае желание
пациентки следует соблюдать.
3. МЕТОДЫ СКРИНИНГА И
ДИАГНОСТИКИ ВРОЖДЕННЫХ
И НАСЛЕДСТВЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
ПЛОДА
3.1. Ультразвуковое исследование
Ультразвуковое исследование с целью выявле
ния врожденных и наследственных заболеваний
плода может применяться в трех направлениях:
• для непосредственной визуализации пороков
развития и маркеров врожденной патологии плода;
• для обеспечения инвазивных внутриматочных
диагностических вмешательств, таких как, напри
мер, амниоцентез и хорионбиопсия;
• а также для проведения фетометрии, позволя
ющей максимально эффективно использовать дру
гие тесты, применение которых требует точной ин
формации о сроке беременности.
В настоящее время все большее число пороков
развития плода диагностируется при помощи ульт
развукового исследования. Некоторые дефекты,
например анэнцефалия, выявляются легко; другие,
как, например, некоторые пороки сердца, могут
оказаться очень трудными для диагностики. Выяв
ление одного порока вызывает подозрение на на
личие других пороков и/или хромосомных анома
лий. Порой отклонение от обычного развития пло
да само по себе не является пороком, но свиде
тельствует о вероятности наличия какихто хромо
сомных нарушений. Степень диагностической точ
ности метода варьирует в зависимости от качества
ультразвукового оборудования, квалификации
специалистов, а также времени, выделенного для
обследования. В частности, при наличии у паци
ентки пороков развития плода при предыдущих
беременностях или изменении уровня альфафе
топротеина можно ожидать, что время, выделен
ное для исследования, будет больше, а квалифика
ция персонала выше, чем при скрининговом ульт
развуковом исследовании. При этом важно ис
пользовать возможности ультразвуковой диагнос
тики, для того чтобы продемонстрировать родите
лям, у которых в прошлом уже имелось рождение
ребенка с аномалиями развития, отсутствие поро
ков у плода при данной беременности.
Прерывание беременности является естествен
ным выбором для многих супружеских пар в случа
ях, если у плода выявлены пороки развития, не сов
местимые с жизнью, такие как анэнцефалия, или по
роки, с большой вероятностью ведущие к тяжелой
инвалидизации ребенка, как, например, сочетание
спинномозговой грыжи и выраженной гидроцефа
лии. Трудности с принятием решения возникают,
когда выявляемые дефекты имеют не четко предска
зуемые последствия или когда потенциально могут
иметь место ошибки в интерпретации ситуации.
Консультирование пациентки с хирургаминеонато
логами или другими специалистами может помочь
избежать необоснованного преждевременного ро
доразрешения. Это позволяет снизить тяжесть пост
натальных проблем вследствие ятрогенной недоно
шенности у детей, состояние которых нельзя улуч
шить ранним хирургическим вмешательством.
Постоянно возрастающая разрешающая способ
ность ультразвукового оборудования сопровожда
ется увеличением частоты выявления у плодов изо
лированных незначительных отклонений в разви
тии, не имеющих на самом деле самостоятельного
клинического значения. Принципиально важно, что
бы ультразвуковое исследование в этих случаях не
приводило к установлению диагноза порока разви
тия, когда подобный ложноположительный диагноз
приводит к прерыванию беременности, что, по сути,
должно рассматриваться как трагедия.
Обнаружение порока развития плода не являет
ся показанием для обязательного прерывания бере
менности. Установление точного диагноза позволя
ет большинству родителей подготовиться к рожде
нию ребенка, имеющего особенности в своем раз
витии. Однако есть родители, которые совершенно
падают духом, и объективная информация достав
ляет им лишь страдания. В подобных случаях требу
ется квалифицированная консультация специалис
та, который должен помочь таким родителям спра
виться с ситуацией и спланировать будущий уход за
ребенком. Беспристрастная и непредвзятая консуль
тация относительно тяжести аномалий развития
плода требует личного сочувствия и присутствия та
ких людей, которые могут оказать реальную под
держку семейной паре.
Использование ультразвуковой визуализации во
время амниоцентеза, вероятно, способствует умень
шению связанного с вмешательством риска, преду
преждая повреждения плаценты или плода при вве
дении иглы в амниотическую полость. Ультразвук,
как уже отмечалось, позволяет точно выявить нали
чие многоплодия, установить признаки жизнедея
тельности плода и точно определить срок беременно
сти. Как беременная пациентка, так и врач могут в
процессе исследования рассеять свои опасения по
поводу наличия у плода отклонений в развитии.
3.2. Цитогенетические методы
Исследования новорожденных показали, что в
среднем в мире частота хромосомных нарушений
достигает 6 на 1000 родов. Удельный вес хромосом
ных аномалий в общей популяции значительно вы
ше, так как при наличии хромосомной патологии
эмбриона беременность в большинстве случаев за
канчивается самопроизвольным абортом на ранних
ее сроках. Более половины всех клинически диагно
стированных самопроизвольных абортов связаны с
хромосомными нарушениями.
Программа информационной поддержки материнства «Зростай, Малюк!»
31
В течение последних лет в популяции отмечает
ся постоянное увеличение потребности в прена
тальной диагностике хромосомных заболеваний.
Основные данные относительно эффективности
пренатальной диагностики касаются женщин в воз
расте 35 лет и старше, которые находятся в группе
повышенного риска наличия у плода синдрома Да
уна (трисомии по 21ой паре хромосом) и большин
ства других хромосомных аномалий. До 29 лет воз
раст матери мало влияет на частоту встречаемости
синдрома Дауна, которая у этих пациенток колеб
лется приблизительно от 0,5 до 1,0 на 1000 живо
рожденных детей. В возрасте 3034 лет эта частота
начинает возрастать; в возрасте 35 она составляет
от 2 до 3 случаев на 1000 живорожденных, а к 40 го
дам достигает 8 или 9 на 1000 живорожденных де
тей. До недавнего времени большинство лаборато
рий использовали рубеж 35летнего возраста, по
сле которого пациентке предлагали пренатальную
диагностику, возможность проведения которой ли
митировалась, в основном наличием материаль
ных ресурсов. Тактика меняется по мере введения
новых тестов, позволяющих повысить выявляе
мость хромосомной патологии. Оценка риска, ос
нованная на определении уровней одного или не
скольких сывороточных белков: альфапротеина,
хорионического гонадотропина человека и эстрио
ла, в сочетании с возрастом матери может в даль
нейшем повысить эффективность отбора женщин
для пренатального кариотипирования.
Инвазивные методы, используемые в настоя
щее время для пренатальной диагностики хромо
сомных нарушений плода, например у женщин, с
высоким риском трисомии, включают амниоцентез,
хорионбиопсию и, по специальным показаниям, взятие крови плода (кордоцентез).
3.2.1. Амниоцентез
Степень безопасности амниоцентеза в первой
половине второго триместра беременности досто
верно установлена в нескольких больших исследо
ваниях. Контролируемое исследование, которое
включало более чем 4000 женщин, у которых не
было выявлено аномалий развития плодов, пока
зало, что амниоцентез сочетался с повышением ча
стоты плодовоматеринских гемотрансфузий, с
увеличением частоты самопроизвольного преры
вания беременности, и, что, возможно, наиболее
важно, с достоверным увеличением частоты рож
дения новорожденных с очень низкой массой тела
и респираторным дистресссиндромом. Достовер
но определено: риск амниоцентеза заключается в
повышении частоты прерывания беременности на
0,51,0% и увеличении вероятности рождения ре
бенка с малой массой на 0,5%.
Цитогенетическое исследование хромосом в
клетках амниотической жидкости имеет два главных
недостатка. Первый заключается в том, что оно тре
бует от двух до трех недель времени от момента взя
тия биопсии до получения результата. Многие жен
щины в течение этого времени находятся в состоя
нии мучительного беспокойства. Второй недостаток
www.zrostaymaluk.com.ua
состоит в том, что амниоцентез обычно не выполня
ется до 1416й недели беременности. Поэтому, если
необходимо прерывание беременности, его прихо
дится выполнять в относительно поздние сроки бе
ременности. Приблизительно в 2% случаев встреча
ются неудачи при культивировании амниоцитов. В
этих случаях возникает необходимость повторного
взятия амниотической жидкости, а беременность
продолжает развиваться до получения окончатель
ного результата в условиях тяжелого эмоционально
го стресса у пациентки.
С целью диагностики на более ранних сроках
беременности проведены исследования эффектив
ности амниоцентеза при сроках беременности 1012
недель. Результаты этих исследований разочарова
ли, был отмечен более высокий уровень прерыва
ний беременности по сравнению как с хорионбиоп
сией, так и с амниоцентезом во втором триместре.
3.2.2. Биопсия ворсин хориона
Биопсия ворсин хориона теоретически пред
ставляется привлекательной альтернативой обыч
ному амниоцентезу, поскольку она может произво
диться в первом триместре беременности. Хорион
биопсия может быть выполнена трансвагинально с
использованием специального катетера или био
псийных щипцов или трансабдоминально при по
мощи биопсийных игл. Вмешательство осуществля
ется под контролем ультразвукового сканирования с
целью получения ворсин ветвистого хориона. В це
лом трансабдоминальный доступ сопровождается
меньшим числом неудач при получении ворсин,
меньшей частотой кровотечений и абортов по срав
нению с трансцервикальным доступом. В несколь
ких относительно небольших клинических исследо
ваниях сделаны попытки провести сравнительную
оценку эффективности различных типов катетеров,
или катетеров и биопсийных щипцов, при выполне
нии хорионбиопсии. Никаких убедительных разли
чий не обнаружено. В этих исследованиях не выяв
лено также пользы от назначения бетамиметиков
перед проведением хорионбиопсии.
Преимущества пренатальной диагностики в
первом триместре беременности очевидны, но для
некоторых женщин они могут быть не так значимы в
связи с возможными акушерскими и цитогенетиче
скими особенностями метода. Сравнение эффек
тивности хорионбиопсии в первом триместре и ам
ниоцентеза во втором показали, что риск осложне
ний этих вмешательств вполне сопоставим, однако
проведение хорионбиопсии чаще требует повтор
ного вмешательства изза недостаточного количе
ства полученного материала, при хорионбиопсии
чаще наблюдается кровотечение и больше частота
ложноположительных результатов при кариотипи
ровании. Частота общих потерь плодов (включая
аборт, мертворождение и неонатальную смерть),
частота преждевременных родов и рождения детей
с низкой массой тела были выше среди пациенток,
перенесших хорионбиопсию, по сравнению с амни
оцентезом. Таким образом, увеличение риска в свя
зи с проведением процедуры должно быть сопос
тел (+38044) 492 92 02
тавлено с преимуществами ранней диагностики.
Например, у родителей, имеющих 25% риск рож
дения ребенка с муковисцидозом, риск при прове
дении хорионбиопсии является оправданным, в то
время как при более низком уровне риска врожден
ной патологии у плода, возможно, риск от проведе
ния вмешательства не будет столь оправдан. Опас
ность того, что хорионбиопсия способна привести к
развитию пороков лицевого черепа или конечнос
тей у плода, даже если она производится в очень
ранние сроки беременности, достоверно не доказа
на. Тем не менее некоторые эксперты обоснованно
утверждают, что хорионбиопсия не должна произ
водиться до 10й недели беременности, несмотря
на то, что при этом метод может потерять некото
рые из своих преимуществ.
Сведения относительно риска проведения про
цедуры в ранние сроки (хорионбиопсия и амниоцен
тез в первом триместре беременности) представля
ются важными для принятия решения, следует ли
внедрять программы биохимического или ультра
звукового скрининга синдрома Дауна (см. главу 8) в
первом триместре.
Применение хорионбиопсии, помимо техниче
ских трудностей, имеет ограничения и в других ас
пектах пренатальной диагностики, которые требуют
обсуждения. Большое количество эмбрионов, име
ющих патологию кариотипа, погибают на ранних
сроках беременности. Поэтому значительная доля
беременностей при хромосомных аномалиях пло
дов, которые выявляются при использовании хори
онбиопсии, возможно, будет прервана вследствие
самопроизвольного аборта, прежде чем дело дой
дет до амниоцентеза.
3.3. Сывороточный альфаAфетопротеин
Определение сывороточного альфафетопроте
ина целесообразно осуществлять методом скрининга
общей популяции там, где наблюдается высокий уро
вень пороков нервной трубки. Если результаты теста
выявляют повышение уровня альфафетопротеина в
сыворотке крови, женщина должна пройти детальное
ультразвуковое исследование или подвергнуться ам
ниоцентезу, исследование уровня альфафетопроте
ина в амниотической жидкости является более чувст
вительным при диагностике пороков нервной трубки.
Нужно отметить, что при доступности высококвали
фицированного ультразвукового обследования про
ведение амниоцентеза нецелесообразно.
4. ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Программы пренатального скрининга врожден
ных и наследственных заболеваний плода и их диа
гностики занимают законное место в современном
родовспоможении. Они должны быть предложены
тем женщинам или супружеским парам, которые
предположительно находятся в группе высокого ри
ска. Пациенты должны быть информированы как о
потенциальных преимуществах, так и о неблагопри
ятных последствиях участия в программе пренаталь
ного скрининга, чтобы иметь возможность сделать
обоснованный и продуманный выбор.
Показания к пренатальному скринингу требуют
дальнейших уточнений, особенно необходимы ис
следования, касающиеся отношения самих женщин
к подобному обследованию, а также изучение пси
хоэмоционального воздействия положительных и
отрицательных результатов скрининга на состояние
пациенток.
Преимущества ранней пренатальной диагности
ки, возможные благодаря хорионбиопсии в первом
триместре беременности, по сравнению с амниоцен
тезом, но втором триместре, должны быть сопостав
лены с большим риском первого вмешательства, что
отражает необходимость информирования пациен
ток относительно результатов сопоставления рисков,
преимуществ и недостатков различных методов.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЕ ИСТОЧНИКИ
Эффективная помощь при беременности и родах
Daker, M. and Bobrow, M., Screening for genetic disease
and fetal anomaly during pregnancy.
Библиотека Кохрейна
Alfirevic, Z., Instruments for transcervical chorionic villus
sampling for prenatal diagnosis. Early amniocentesis versus
transabdominal chorion villus sampling for prenatal diagnosis.
Alfirevic, Z., Gosden, C. and Neilson, J.P., Chorion villus
sampling versus amniocentesis for prenatal diagnosis.
Bastian, H., Keirse, M.J.N.C, Middleton, P. and Searle. J.,
Interventions to influence people's experiences of screening
[protocol].
Thornton, J.G., Ways of providing information for help
ing parents make decisions about prenatal testing [protocol].
Другие источники
Tabor, A., Philip, J., Madsen, ML, Bang, J., Obel, E.B. and
NorgaardPedersen, B. (1986). Randomised controlled trial of
genetic amniocentesis in 4606 lowrisk women. Lancet, 1, 128793.
Дайджест выпускается в рамках информационной программы "Зростай, Малюк!".
Издается при поддержке МОЗ Украины, JSI, USAID.
Издатель: МаркетингAгруппа OSADirect.
04080, г.КиевA80, а/я 5, тел. +38(044)4929202, eAmail: [email protected]
Тираж 1 000 экземпляров. Распространяется бесплатно.