CO-O-00151-RU CP Consent Form 11_12_14

Форма согласия на оказание помощи
общественным партнером
ИНФОРМАЦИЯ ОБ ОБЩЕСТВЕННОЙ ПАРТНЕРСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ
Общественная партнерская организация:
Адрес:
Город:
Штат:
Имя ассистента, помогавшего в заполнении заявления:
Почтовый индекс:
Идентификационный номер ассистента:
ДАННЫЕ ЗАЯВИТЕЛЯ
Полное имя:
Адрес:
Телефон:
Дата рождения:
Город:
Штат:
Почтовый индекс:
Адрес электронной почты:
Общее количество членов семьи:
Взрослых в семье:
Имена других взрослых, включенных в заявление:
ПОДПИСИ
ЗАЯВИТЕЛЬ:
Настоящим я даю право указанной выше общественной партнерской организации ознакомиться с моими
персональными данными и использовать их в целях оказания мне помощи по подаче заявления на медицинское
страхование. Общественная партнерская организация обеспечит конфиденциальность и безопасность всех
хранящихся у нее персональных данных. Если Вы подаете заявление на участие в общественной медицинской
1
программе либо регистрируетесь в ней : Настоящим я даю право Департаменту здравоохранения штата Орегон
раскрывать данные моего заявления, регистрации, а также их статус вышеуказанной общественной партнерской
организации в целях оказания мне помощи по подачи заявления и регистрации в плане медицинского страхования.
Я разрешаю Департаменту здравоохранения штата Орегон добавить информацию о данной общественной
партнерской организации в мое дело и подтверждаю тем самым разрешение на раскрытие данных.
Индивидуальный ассистент по заполнению заявления, работающий в указанной выше общественной партнерской
организации, будет осуществлять следующие действия:
• Информировать меня о видах медицинского страхования и финансовой помощи, на которые я могу иметь право;
• Помогать мне в регистрации и раскрытии данных моего заявления общественной медицинской программе или
сертифицированному плану медицинского страхования (QHP);
• Оказывать мне помощь на выбранном мной языке либо перенаправлять меня к другим партнерам, которые могут
оказать помощь на понятном мне языке.
Я понимаю, что общественная партнерская организация и индивидуальный ассистент по заполнению заявления НЕ
могут:
• Взимать с меня плату за предоставленную помощь;
• Выбирать или рекомендовать план медицинского страхования.
Я понимаю, что я несу ответственность за достоверность информации, указанной в данном заявлении, а также за
предоставление ответов на уведомления об отсутствии информации либо предоставлении недостоверных данных,
если таковые будут высланы.
Я могу отменить данное разрешение в любое время. Если я зарегистрируюсь в общественной медицинской программе, я
сообщу об этом Департаменту здравоохранения штата Орегон по телефону 1-800-699-9075 либо по факсу 503-373-7493.
Если не указано иное, срок действия данного разрешения составляет один год с момента подписания ___________ .
Подпись:
Дата:
2
* Если Вы пользуетесь услугами уполномоченного представителя , то форму разрешения необходимо подписать
только уполномоченному представителю. Пожалуйста, укажите контактные данные уполномоченного
представителя.
Подпись:
Телефон:
Дата:
Адрес электронной почты:
Отправьте эту форму по факсу: 503-373-7493 ИЛИ по почте: Cover Oregon, P.O. Box 14520; Salem, OR 97309-5044
1
Общественные медицинские программы включают План медицинского страхования для жителей штата Орегон, Healthy Kids,
CAWEM и CAWEM Plus.
2
Уполномоченный представитель — это человек, например, опекун или доверенное лицо, у которого имеется право принимать
решения за других лиц. Уполномоченный представитель может подписать заявление от имени регистрируемого. В случае
соответствия требованиям для регистрации в общественной медицинской программе в Департаменте здравоохранения штата
Орегон на уполномоченного представителя должна иметься форма MSC 0231 или OHA 0232.
CO-O-00151-RU (11/14)