документ - ТФОМС Свердловской области

№
165
от
28.04.2014г.
Об утверждении Регламента
взаимодействия подразделений
ТФОМС Свердловской области
и СМО по заполнению, сбору,
контролю и публикации отчетных
форм в системе «УСОИ-М» по форме
№ ПГ «Организация защиты прав
застрахованных лиц в сфере ОМС»
Во исполнение приказов Федерального фонда ОМС (далее - ФФОМС)
от 16.08.2011 № 145 «Об утверждении формы и порядка ведения отчетности
№ ПГ «Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного
медицинского страхования», от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка
организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий
предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому
страхованию» (в ред. приказа от 16.08.2011 № 144)
ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Утвердить «Регламент взаимодействия подразделений ТФОМС
Свердловской области и страховых медицинских организаций по
заполнению, сбору, контролю и публикации отчетных форм в
«Унифицированной системе сбора, контроля и обработки информации в
системе ОМС» (далее – УСОИ-М) по форме № ПГ «Организация защиты
прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования»
(далее – Регламент), (прилагается).
2. Директорам межмуниципальных филиалов ТФОМС:
1) при формировании и сдаче отчета по форме № ПГ «Организация
защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского
страхования» руководствоваться Регламентом, утвержденным настоящим
приказом;
2) представлять в отдел обеспечения защиты прав застрахованных
граждан и отдел организации контроля объемов и качества медицинской
помощи отчет за год по форме № ПГ «Организация защиты прав
застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования» в
срок до 25 февраля года, следующего за отчетным, отчет за квартал – в срок
до 25 числа месяца, следующего за отчетным кварталом, с заполнением
соответствующих форм в УСОИ-М и на бумажных носителях в 2-х
экземплярах, подписанных директором межмуниципального филиала и
заверенных печатью.
3. Рекомендовать
руководителям
страховых
медицинских
организаций:
1) при формировании и сдаче отчета по форме № ПГ «Организация
защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского
страхования» руководствоваться Регламентом, утвержденным настоящим
приказом;
2) предоставлять в отдел обеспечения защиты прав застрахованных
граждан и отдел организации контроля объемов и качества медицинской
помощи отчет за год по форме № ПГ «Организация защиты прав
застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования» в
срок до 25 февраля года, следующего за отчетным, отчет за квартал – в срок
до 25 числа месяца, следующего за отчетным кварталом, с заполнением
соответствующих форм в УСОИ-М и на бумажных носителях в 2-х
экземплярах, подписанных руководителем и заверенных печатью;
3) обеспечить предварительную проверку (до внесения данных отчета
в УСОИ-М) и своевременный, корректный ввод данных в УСОИ-М.
4. Начальнику отдела взаиморасчетов между территориальными
фондами Ауэрбах Н.Л.:
1) при формировании и сдаче отчета по форме № ПГ «Организация
защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского
страхования» руководствоваться Регламентом, утвержденным настоящим
приказом;
2) обеспечить предварительную проверку данных отчета перед
внесением их в УСОИ-М;
3) обеспечить внесение отчетных данных за год в УСОИ-М в срок до
25 февраля года, следующего за отчетным, за квартал - в срок до 25 числа
месяца, следующего за отчетным кварталом.
5. Начальнику отдела обеспечения защиты прав застрахованных
граждан Добролюбовой Н. М. и начальнику отдела организации контроля
объемов и качества медицинской помощи в системе ОМС Федосеевой О.Б.:
1) организовать прием отчетов по форме № ПГ «Организация защиты
прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования»
и проверку данных в УСОИ-М и на бумажных носителях в установленные
настоящим приказом сроки;
2) обеспечить свод отчетов, представленных межмуниципальными
филиалами ТФОМС, отделом взаиморасчетов между территориальными
фондами и страховыми медицинскими организациями, а также оформление
пояснительной записки к отчету за год не позднее 15 марта года, следующего
за отчетным, за квартал – не позднее 15 числа второго месяца, следующего за
отчетным кварталом;
3) обеспечить в сроки, установленные
приказом ФФОМС от
16.08.2011 г. № 145 «Об утверждении формы и порядка ведения отчетности
№ ПГ «Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного
2
медицинского страхования», формирование и передачу в Федеральный фонд
обязательного медицинского страхования годового и квартальных отчетов.
6. Признать утратившим силу приказ ТФОМС Свердловской области
от 08.05.2013 № 181 «О порядке подготовки и сдачи отчетов в ТФОМС по
форме отчетности № ПГ «Организация защиты прав застрахованных лиц в
сфере обязательного медицинского страхования».
7. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на
заместителя директора по медико-экспертной работе Тюленеву Г.Ю.
Директор
В.А. Шелякин
Исп.: Добролюбова Н.М.
тел. 362-90-25
3
УТВЕРЖДЕН
приказом ТФОМС СО
от 28.04.2014г. № 165
Регламент взаимодействия подразделений ТФОМС Свердловской
области и страховых медицинских организаций по заполнению, сбору,
контролю и публикации отчетных форм в «Унифицированной системе
сбора, контроля и обработки информации в системе ОМС» по форме
№ ПГ «Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере
обязательного медицинского страхования
I. Общие положения
1.
Настоящий регламент определяет взаимодействие подразделений
ТФОМС Свердловской области и страховых медицинских организаций при
исполнении приказа ФФОМС от 16.08.2011 г. № 145 «Об утверждении
формы и порядка ведения отчетности № ПГ «Организация защиты прав
застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования»
(далее – Отчет).
2.
Отчет заполняется и передается в ТФОМС Свердловской области
в электронном виде в «Унифицированной системе сбора, контроля и
обработки информации в системе ОМС» (далее – УСОИ-М) в разделе
«Квартальная отчетность», подраздел 003 «Права граждан», а также на
бумажных носителях, подписанных руководителем и заверенных печатью, в
установленные настоящим приказом сроки.
3.
Отчет заполняется нарастающим итогом
(исключение
составляют: таблица 5 «Кадры и их квалификационная характеристика»;
таблица 7.1 «Удовлетворенность объемом, доступностью и качеством
медицинской помощи по данным социологического опроса (по параметрам).
К отчету на бумажном носителе прилагается пояснительная записка, в
которой указываются причины отсутствия данных в таблицах, причины
значимых отклонений показателей в сравнении с аналогичным периодом
предыдущего отчетного года или предыдущих кварталов текущего года, а по
строкам и графам, содержащим записи «прочие», «другие» и т.п.,
указываются числовые значения и расшифровывается их содержание.
4.
Заполнение отчета производится в соответствии приложением №
2 к приказу ФФОМС от 16.08.2011 № 145 «Порядок ведения формы
отчетности «Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере
обязательного
медицинского
страхования»
и
организационнораспорядительными документами ТФОМС, регламентирующими порядок
ведения и сдачи отчетности по результатам контроля объемов, сроков,
качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС.
II. Страховые медицинские организации
5.
Формируют отчеты по следующим таблицам: 1.1; 1.2; 2.1 - 2.4;
3.1 - 3.4; 3.6 - 3.8; 5; 6; 7; 7.1; 8.1; 8.3 в графе «СМО».
Объем экспертной работы за отчетный период (квартал и далее
нарастающим итогом) - количество завершенных случаев экспертизы,
4
отраженных в Актах МЭК, МЭЭ, ЭКМП, согласованных и подписанных
медицинскими организациями, включающих и случаи
выявленных
оснований для уменьшения оплаты с произведенными удержаниями средств
с медицинских организаций.
Результаты экспертной деятельности, отраженные в актах, принятых
медицинскими организациями или находящимися на рассмотрении в рамках
претензионной работы (не применены финансовые санкции), подлежат
включению в отчетные формы в тот отчетный период, в который страховая
медицинская организация по факту произвела уменьшение оплаты счета, или
медицинская организация произвела возврат сумм, не подлежащих оплате, в
страховую медицинскую организацию.
6.
При заполнении таблиц 1.2; 2.1; 2.2; 2.3 используются данные
А80 «Учет жалоб» «Информационно-аналитической системы» ТФОМС.
7.
В таблице 1.1 значение графы 8 строки 1 должно быть равно
графе 6 строке 29 раздела III Отчета о деятельности страховой медицинской
организации в сфере обязательного медицинского страхования за
аналогичный период (приказ ФФОМС от 16.08.2011 г. № 146 «Об
утверждении форм отчетности»), (далее – Отчет по приказу ФФОМС № 146);
значение граф 7, 8 строк 3, 3.2.1, 3.2.2, 3.5 должно быть равно соответственно
графе 6 строк 30, 31, 32, 33 Отчету по приказу ФФОМС № 146.
8.
В таблице 1.2 значение графы 13 строки 1 должно быть равно
значению графы 13 строки 2 данной таблицы, а также значению графы 3
строки 2 таблицы 2.1. Значения строк 1, 3, 4, 7, 11, 12, 13, 15 графы 13
таблицы 1.2 должны быть равны соответственно значениям строк 35, 42, 41,
37, 40, 38, 39, 36 графы 6 Отчета по приказу ФФОМС № 146 за аналогичный
период.
9.
В таблице 2.3 суммарное значение графы 4 строки 1 и графы 7
строки 1 должно быть равно значению строки 12 Сведений от страховой
медицинской организации, заполняемых в соответствии с Приложением № 1
к Порядку, утвержденному приказом ТФОМС СО от 30.01.2012 № 25 за
аналогичный период (далее – Отчет по приказу ТФОМС СО № 25), а также
суммарное значение графы 3 строки 2 таблицы 2.1 и графы 4 строки 3
таблицы 2.2 должно быть равно значению строки 13 Отчета по приказу
ТФОМС СО № 25.
10. Суммарное значение графы 6 строки 1 таблицы 3.3 и графы 6
строки 1 таблицы 3.4 должно быть равно значению строки 3 Отчета по
приказу ТФОМС СО № 25 за аналогичный период.
11. Суммарное значение графы 6 строки 1 таблицы 3.6 и графы 6
строки 1 таблицы 3.7 должно быть равно значению строки 5 Отчета по
приказу ТФОМС СО № 25.
12. В таблице 3.1 значение графы 6 строки 1 должно быть равно
значению строки 4 Отчета по приказу ТФОМС СО № 25.
13. В таблице 5 значение графы 8 строки 1 должно быть равно строке
14, а также значение графы 4 строки 1.1.2 должно быть равно строке 2
Отчета по приказу ТФОМС СО № 25 за аналогичный период.
14. В таблице 7 значение графы 3 строки 1 должно быть равно строке
10 Отчета по приказу ТФОМС СО № 25 за аналогичный период.
5
15. Отчетные данные таблицы 6 должны соответствовать данным,
представленными СМО В ТФОМС в форме № 10 (Сведения о поступлении и
расходовании денежных средств ОМС страховыми медицинскими
организациями).
III.
Межмуниципальные филиалы ТФОМС
16. Формируют отчеты по следующим таблицам: 1.1; 1.2; 2.1 - 2.4;
3.3; 3.5; 3.8; 4.1 - 4.3; 5; 6; 7; 7.1; 8.2 в графе «ТФОМС».
IV.
Отдел взаиморасчетов между территориальными фондами ТФОМС
17.
Формирует отчеты по следующим таблицам: 3.1; 3.2; 6 в графе
«ТФОМС».
V.
Отдел обеспечения защиты прав застрахованных граждан ТФОМС
18. Формирует отчеты по следующим таблицам: 1.1; 1.2; 2.1; 2.2; 2.3;
2.4; 5; 7; 7.1; 8.2 в графе «ТФОМС».
19. Контролирует своевременность и достоверность данных в
отчетах от структурных подразделений ТФОМС и СМО, а также
корректность внесения данных в УСОИ-М по следующим таблицам: 1.1; 1.2;
2.1 - 2.4; 5; 6; 7; 7.1; 8.1 - 8.3.
20. Сверяет отчетные данные графы 4 таблицы 6 с данными,
представленными СМО в ТФОМС в форме № 10 (Сведения о поступлении и
расходовании денежных средств ОМС страховыми медицинскими
организациями).
21. Формирует сводный отчет с пояснительной запиской на
основании данных, переданных структурными подразделениями ТФОМС и
СМО.
22. Публикует окончательный сводный отчет в УСОИ-М.
VI.
Отдел организации контроля объемов и качества медицинской
помощи в системе ОМС ТФОМС
23. Формирует отчеты по следующим таблицам: 3.5; 3.8 в графе
«ТФОМС».
24. Контролирует своевременность и достоверность данных в
отчетах от структурных подразделений ТФОМС и СМО, а также
корректность внесения данных в УСОИ-М по следующим таблицам: 3.1 - 3.8;
4.1 - 4.3.
25. Формирует сводный отчет с пояснительной запиской на
основании данных, переданных структурными подразделениями ТФОМС и
СМО по таблицам 3.1 - 3.8; 4.1 - 4.3.
VII.
Отдел автоматизации учета финансов и застрахованных ТФОМС
26. Обеспечивает организационно-методическую помощь абонентам
системы «УСОИ-М» при формировании отчетов.
6