Технологии и клинические решения в нейрохирургии Февраль, 2014 Выпуск 6 Дорогие коллеги! В текущем году подразделение Surgical Technologies существенно расширило свою деятельность в сфере обучения. Так, если в FY12 (налоговый год длится в Медтронике с 1 мая по 30 апреля календарного года) было проведено 8 тренингов, в FY13 уже было проведено 26 тренингов, то в текущем году только за 3 квартала (с мая 2013 по февраль 2014 года) была организована 41 учебная сессия. С начала года число обученных составило 163 человек! Обучение наших клиентов становится более фокусным: больше курсов и меньше число обучающихся на одном курсе. В этом году специалистами бизнеса начато информационная поддержка в виде рассылки новостных писем, публикаций и обсуждений клинических случаев. В скором времени станут регулярными дистанционные лекции по интернету. Мы ищем возможности для наших клиентов получить полезный опыт «из первых рук» - от опытных мастеров. Михаил Бионышев, Менеджер Академии Медтроник, Россия [email protected] В фокусе внимания Академии Медтроник предоставление своевременной и адекватной запросу клиента поддержки. Мы ждем от вас комментариев, замечаний и любых вопросов по клиническому применению нашего оборудования. Для нас это отправная точка для размышлений о том, как сделать терапию для пациента безопаснее и эффективнее. Материалы выпуска Консилиум Технологии и качество медицинской помощи Консилиум для навигации кликните на интересующий раздел Особенности ликворошунтирующих операций у детей с онкологическими заболеваниями. Отделение нейрохирургии и нейроонкологии, Морозовская детская больница, г. Москва Использование электромагнитной навигации в нейрохирургии Вентрикулоперитонеальное шунтирование с использованием навигационной системы StealthStation® AxiEM™. Неврологический институт Барроу, Феникс, США Консилиум МОРОЗОВСКАЯ ДЕТСКАЯ ГОРОДСКАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА ОТДЕЛЕНИЕ НЕЙРОХИРУРГИИ И НЕЙРООНКОЛОГИИ Попов Владимир Евгеньевич, Заведующий отделением - нейрохирург высшей категории, кандидат медицинских наук В настоящее время отделение специализируется на всей патологии, встречающейся в нейрохирургии, с учетом выделенных нейроонкологических коек и включением двух детских онкологов отделение занимается комплексным лечение опухолей центральной нервной системы детей до 18 лет, включая катамнестическое наблюдение. По структуре поступлений в отделение большую часть составляют дети с черепно-мозговой травмой – 1611 (64,6%) и 882 (35,4%) поступлений приходится на группу больных с нейроонкологической и нейрохирургической патологией. Отделение занимается оказанием медицинской помощи детям по следующим направлениям: черепно-мозговая травма и ее последствия, опухоли головного мозга, гидроцефалия различного генеза, патология сосудов головного мозга, врожденные пороки ЦНС. Ежегодно около 2000 детей получают помощь по поводу черепно-мозговой травмы, из них 200 - 250 пациенты с тяжелой ЧМТ, нуждающиеся в реанимационных и оперативных лечебных мероприятиях. За год в отделение поступает до 60 больных с впервые выявленной опухолью головного мозга, около 150 детей - повторные пациенты. Лечение злокачественных опухолей головного мозга осуществляется комплексными методами, включающими операцию, полихимиотерапию и лучевую терапию. Программы полихимиотерапии таким пациентам разработаны в сотрудничестве с НИИ ДГ (директор - проф. Румянцев А.Г.). Лучевая терапия выполняется на базе детского отделения НИИ ДХ (зав. отделения - проф. Щербенко О.И.). Пятилетняя безрецидивная выживаемость в группе пациентов со злокачественными опухолями в зависимости от гистологического диагноза составила от 30 до 100%. Врачи отделения входят в рабочую группу по разработке отечественного протокола для лечения медуллобластом. Лечение гидроцефалии чрезвычайно актуальная проблема, так как число больных с таким диагнозом растет ежегодно. У коллектива отделения есть свои наработки, связанные с внедрением новых подходов к лечению этой патологии. Так, нейрохирургическое отделение МДГКБ является единственным, где внедрена и активно применяется нейроэндоскопия для лечении гидроцефалии, арахноидальных кист, что позволило значительно снизить процент осложнений и повторных операций у этой группы пациентов. В отделении выполняются и все виды традиционных шунтирующих операций на ликворопроводящих путях (вентрикулоперитонеостомия, вентрикулоатриостомия и т.д.). Консилиум Уменьшение и контроль объема опухолевой кисты у ребенка с супраселлярной краниофарингиомой с помощью резервуара Омайя Авторы: Карпов Антон Борисович к.м.н., врач-нейрохирург, отделение нейрохирургии, Морозовская детская городская клиническая больница, Москва Попов Владимир Евгеньевич к.м.н., нейрохирург высшей категории, заведующий отделением нейрохирургии, Морозовская детская городская клиническая больница, Москва Ребенок Ф., 1996 г.р., длительно наблюдается и лечится в отделении нейрохирургии и нейроонкологии ГБУЗ МДГКБ ДЗМ с диагнозом: Краниофарингиома супраселлярной области Состояние после субтотального удаления опухоли. Повторное удаление интравентрикулярной (3 желудочка) части краниофарингиомы. Прогрессирование болезни: продолженный рост опухоли с кистой. Окклюзионная гидроцефалия, изолированные боковые желудочки. Состояние после многократных ликворошунтирующих операций, носитель трансвентрикулоперитонеального шунта справа. Сопутствующий диагноз: Симптоматическая эпилепсия. пангипопитуитаризм (несахарный диабет, центрального генеза, вторичный, гипотиреоз, вторичный гипогонадизм). Медикаментозная компенсация. Из анамнеза известно, что ребенок заболел в возрасте 2,5 лет, когда появились жалобы на сильные приступообразные головные боли с тошнотой и рвотой. При обследовании выявлена инфундибулярная краниофарингиома. По жизненным показаниям был имплантирован ВПШ, после купирования было произведено субтотальное удаление опухоли. В послеоперационном периоде отмечалось нарастание эндокринного дефицита, назначена заместительная терапия по поводу АКТГ, ТТГ, АДГ дефицита. В связи с выявленным по данным МРТ головного мозга рецидивом в возрасте 6 лет выполнена повторная опе- рация по удалению интравентрикулярной (3 желудочка) части краниофарингиомы. Ребенок получал антиконвульсанты (Депакин) по поводу симпитоматической эпилепсии и заместительную гормональную терапию. В возрасте 12 лет в связи с возникновением окклюзионной гидроцефалии и изолированных боковых желудочков была выполнена операция трансвентрикулоперитонеостомии справа. Послеоперационный период протекал гладко. В связи со спаечным процессом в брюшной полости проведена замена перитонеального катетера вентрикулоперитонеального шунта на атриальный. В возрасте 14 лет ребенку в связи со значительным увеличением опухолевых кист и компрессионным воздействием на желудочки и вещество головного мозг проведена операция – трансназальная эндоскопическая трепанация передней черепной ямки по методике FESS. В связи с возникшим венозным кровотечением опорожнение опухолевых кист проведено не было. На контрольной МРТ головного спустя 3 месяца после операции отмечается отрицательная динамика в виде увеличения размера новообразования, расположенного в области передних отделов тел боковых желудочков, 3-го желудочка, супраселлярной области. Размер новообразования составляет 5,3 х6,8х5,4 см. Новообразование Консилиум Уменьшение и контроль объема опухолевой кисты у ребенка с супраселлярной краниофарингиомой с помощью резервуара Омайя оказывает компрессионное воздействие на таламусы, ножки мозга, внутренние капсулы, зрительный перекрёст, прилежащие к верхним отделам передних рогов боковых желудочков отделы лобных долей, также нельзя исключить прорастание опухоли в указанные структуры. При в/в контрастном усилении КВ накапливается по контуру кист в виде капсулы неравномерной толщины (0,15-0,4 см). В левой затылочно-височно-теменной области сохраняется обширная зона кистозно-глиозных изменений прежних размеров. Задний рог левого бокового желудочка умеренно расширен (до 1,7 см) и подтянут в сторону указанных изменений. 3-й желудочек не визуализируется, передние рога боковых желудочков прослеживаются в виде отдельных фрагментов в передних отделах. Ширина тел боковых желудочков около 1.2 см. 4-й желудочек обычной формы, положения и размеров. Субарахноидальные пространства больших полушарий незначительно расширены на уровне левой височно-теменной области, расширены и углублены отдельные борозды полушарий мозжечка. В связи с необходимостью уменьшения и контроля объема опухолевой кисты ребенку в возрасте 14 лет произведена операция нейроэндоскопической установки резервуара Омайя в опухолевую кисту. Протокол операции: Подковообразный разрез мягких тканей в проекции типичной точки для пункции переднего рога левого бокового желудочка. Наложено фрезевое отверстие, твердая мозговая оболочка умеренно напряжена, вскрыта после коагуляции точечно. В передний рог левого бокового желудочка введен интродьюсер. Введена оптическая система (нейроэндоскоп Ойя фирмы Karl Storz) визуализирована мутноватая эпендима бокового желудочка. Отверстие Монро деформоровано, полностью обтурировано опухолевой тканью и кистой. Произведена перфорация стенки кисты микроножницами. Оптическая система удалена. В полость кисты на глубину 9 см введен нейроэндоскопический вентрикулярный катетер под контролем интравентрикулярного нейроэндоскопа (нейроэдоскоп Микропен фирмы Medtronic). Дистальный конец вентрикулярного катетера соединен с резервуаром Омайя, установленным под кожу в левой височно-теменной области. Произвдена пункция резервуара, эвакуировано 15 мл мутной кистозной жидкости с кристаллами. Послойные швы на раны, асептические наклейки. Послеоперационный период протекал гладко. Проводились многократные пункции опухолевой кисты через резервуар Оммайя, что позволило контролировать её размеры. В связи с возникшим диффузный пролиферативный гломерулонефритом (шунт–нефрит), проводилось удаление трансвентрикулоперитонеального шунта. После купирования воспалительных явлений был имплантирован вентрикулоперитонеальный шунт. А настоящий моент состояние ребенка стабильное. Имеется ожирение 3ст. В неврологическом статусе отсутствует гипертензионная симптоматика. Имеется правосторонний гемипарез до 4 баллов, негрубые нарушения координации, походки, некоторое снижение памяти. Ребенок ведет активный образ жизни. Контрольное КТ головного мозга на фоне установленного вентрикулоперитонеального шунта и резервуара Омайя представлено ниже: Для ознакомления с решениями Медтроник для лечения гидроцефалии, перейдите пожалуйста по ссылке: Семейство регулируемых клапанов Strata: Технологии и качество медицинской помощи Использование электромагнитной навигации в нейрохирургии Александр Слагода Специалист по продукции, Навигационное, Нейрохирургическое оборудование, г. Москва [email protected] Оптический тип навигации с использованием инфракрасной камеры и принципа триангуляции при своей универсальности имеет ряд недостатков, среди которых можно выделить необходимость наличия прямой видимости между операционным полем и навигационной камерой, необходимость жесткой фиксации головы пациента в скобе Мейфилда, невозможность отслеживания гибкого инструмента. Для решения перечисленных задач компанией Medtronic была разработана система электромагнитной локализации инструмента – AxiEM. С помощью мобильного излучателя в области интереса создается низкочастнотное магнитное поле, любая точка которого имеет уникальное значение напряженности. Замеряя это значение с помощью специальных датчиков на инструменте, система может точно определить его расположение. Референционная рамка пациента представляет собой миниатюрный ЭМ-датчик, который приклеивается либо прикручивается к голове пациента, позволяя хирургу перемещать голову пациента во время операции без потери точности навигации. Отсутствие необходимости фиксации головы пациента позволяет проводить операции под контролем навигации в тех случаях, когда фиксация в скобе Мейфилда противопоказана (педиатрия, тяжелые ЧМТ). Благодаря тому, что электромагнитное поле может проникать сквозь ткани, электромагнитный датчик может быть размещен на кончике инструмента. Это позволяет навигировать гибкий инструмент и использовать навигацию при сложных доступах, когда нет возможности расположить оптическую камеру, обеспечив прямую видимость между камерой и операционным полем. Таким образом, электромагнитная навигация может быть рекомендована для установки катетеров в желудочки головного мозга, для проведения эндоскопических операций под навигационным контролем, для проведения краниотомии в сознании. Для ознакомления с обзором клинических исследований, свидетельствующих о целесообразности навигационного планирования и интраоперационной визуализации для улучшения результатов операций перейдите пожалуйста по ссылке: ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ, ЧТО... система O-arm® легко соединяется с Консилиум Вентрикулоперитонеальное шунтирование с использованием навигационной системы StealthStation® AxiEM™ Автор: Д-р Питер Накаджи Неврологический институт Барроу, Феникс, США Анамнез заболевания: • Пациентка 57 лет с гидроцефалией после аневризматического субарахноидального кровоизлияния • Неудачная вентрикулостомия План лечения: • Вентрикулоперитонеальный шунт • Выбрать новое затылочно-теменное место ввода катетера • Расположить катетер и убедиться в надлежащем оттоке спинномозговой жидкости Подготовка и установка в исходное положение: Неинвазивная установка без использования головодержателя. Референционная рамка пациента представляет собой миниатюрный ЭМ-датчик, который приклеивается либо прикручивается к голове пациента, позволяя хирургу перемещать голову пациента во время операции без потери точности навигации. Стандартный операционный стол Регистрация данных пациента Поверхностная регистрация Tracer без использования рентгенконтрастных маркеров Консилиум-1 Консилиум Вентрикулоперитонеальное шунтирование с использованием навигационной системы StealthStation® AxiEM™ Зонд AxiEM вставляется в стандартный катетер Планирование траектории катетера Окончательное размещение и подтверждение Введение катетера с использованием AxiEM™ Свободое вытекание спинномозговой жидкости Соединение клапана с катетерами Результаты операции Резюме • Расположение катетера выполнено с первой попытки • Надлежащее функционирование вентрикулоперитонеального шунта • Отсутствие осложнений • Быстрое восстановление пациента • Возможность точного контроля размещения катетера в анатомических структурах без необходимости фиксации в скобе Мейфилда. • Навигация AxiEM™ особенно полезна в случаях сложной анатомии желудочков благодаря контролю движения кончика гибкого зонда.