I квартал 2013 года;pdf

Диагностика
бронхообструтивных
заболеваний
д.м.н.
Гусейнов А.А.
Бронхообструктивные заболевания
Хронические обструктивные болезни
лёгких включают гетерогенную по своей
природе группу лёгочных заболеваний,
которые объединяет расстройство
функции внешнего дыхания лёгких по
обструктивному типу.
Эти заболевания чрезвычайно
распространены
Они входят в лидирующую группу по
числу дней нетрудоспособности, причин
инвалидности и смертности
Бронхообструктивные заболевания 2
Ранее эту группу заболеваний
обозначали терминами ХОБЛ или
ХОЗЛ.
Согласно классификации
Американского торакального общества
(ATS) в эту группу включали:
хронический бронхит, бронхиальную
астму, эмфизему, облитерирующий
бронхиолит, муковисцидоз,
бронхоэктатическую болезнь.
Критерии бронхиальной обструкции (БО)
Уменьшение просвета бронхов,
проявляющееся хроническим ограничением
воздушного потока, является наиболее
важным документируемым фактором в
диагностике БО
Общепринятыми методами регистрации БО
являются спирометрия и пневотахометрия,
проведенные при выполнении экспираторного
форсированного маневра
Основным критерием, позволяющим говорить
о том, что у больного имеет место
хроническое ограничение воздушного потока,
является падение показателя ОФВ1 (FEV1)
Актуальность проблемы
ХОБЛ во всем мире является важнейшей
причиной болезненности и смертности,
приводящей к существенному
экономическому и социальному ущербу (GOLD)
Увеличивается распространенность ХОБЛ,
особенно среди женщин и молодежи (Soriano
J.R. et al.,2000; Mannino D.M. et al.,2002)
Очевидна недостаточная диагностика ХОБЛ
на амбулаторном этапе обследования
больного. В России регистрируют не более
1,5-2% взрослой популяции (Чучалин А.Г., 2007).
По данным ERS только 25% случаев
заболевания диагностируется своевременно
(Mannino D.M. et al., Viegi G et al. 2007)
Основные положения
Диагноз ХОБЛ должен предполагаться у всех
пациентов при наличии кашля, выделения мокроты
или одышки и выявления факторов риска развития
ХОБЛ
Болезнь долгое время протекает без выраженных
клинических проявлений, что затрудняет
своевременную постановку диагноза.
Гиподиагностика обусловлена недостаточной
осведомленностью врачей-терапевтов, особенно
первичного звена
Больные на ранних стадиях заболевания не
расценивают появляющиеся симптомы как болезнь и
часто не обращаются к терапевту (практически
никогда к пульмонологу)
Диагноз всегда надо подтверждать результатами
исследования
Противоречия
Диагноз ХОБЛ всегда должен быть
подтвержден данными спирометрии:
постбронходилатационные значения
ОФВ1/ФЖЕЛ<0,70 на всех стадиях
заболевания, а показатель ОФВ1< 80%
от должного (GOLD 2006, Celli et al., 2004)
Данных изменений может не быть на
ранних стадиях, а симптомы болезни
уже имеются
Диагностика
1
Жалобы: кашель, одышка (возникает в
среднем на 10 лет позже кашля)
прогрессирующая, постоянная,
усиливающаяся при физической
нагрузке (в связи с вариабельностью
одышки и ее субъективным
восприятием больными,
рекомендуется применение
модифицированного вопросника MRC,
оценочного теста ХОБЛ - CAT (COPD
Assessment Test)
Диагностика 2
Анамнез: перенесенные в детстве
тяжелые и/или повторные
респираторные инфекции, факторы
риска (курение – индекс курящего
человека>120 или индекс пачка-лет>10,
контакт с промышленными и бытовыми
(продуктами сгорания топлива)
поллютантами, генетическая
предрасположенность
Диагностика 3
-
-
Физикальное обследование:
серо-пепельный (центральный) теплый
цианоз,
участие в акте дыхания дополнительных
мышц,
признак Hoover (парадоксальное втяжение
передней брюшной стенки при вдохе),
бочкообразная грудная клетка,
признак Campbell (укорочение внегрудного
отдела трахеи – расстояние между нижней
границей щитовидного хряща и верхней
границей рукоятки грудины в конце фазы
выдоха < 4см),
Диагностика 4
-
-
При пальпации, перкуссии и аускультации:
коробочный звук
опущение нижних границ лёгких
уменьшение границ абсолютной сердечной тупости
ослабление дыхательных шумов, сухие хрипы при
спокойном дыхании (м.б. и мелкопузырчатые
трескучие хрипы)
акцент II тона над лёгочной артерией
Данные осмотра и объективного обследования
недостаточны для установления диагноза и дают
лишь ориентиры для дальнейшего направления
диагностического поиска с применением
инструментальных и лабораторных методов
Лабораторная и инструментальная диагностика
Рентгенография. Позволяет выявить
заболевания, приводящие к обструктивным
нарушениям вентиляционной функции
(опухоль, туберкулёз, застойная сердечная
недостаточность и т.п.). Рентгенологические
признаки бронхиальной обструкции (Тюрин И.Е.,
2008):
- уплощение купола диафрагмы и ограничение
её подвижности
- увеличение передне-заднего размера
грудной клетки и расширение
ретростернального пространства
- «саблевидная трахея»
- обеднение лёгочного рисунка
Функциональный диагноз у больных
бронхообструктивными заболеваниями
ERS (1995): ХОБЛ – «это состояние,
характеризующееся снижением максимальных
экспираторных потоков и медленным
форсированным опорожнением лёгких»
BTS (1997): ХОБЛ – «хроническое медленно
прогрессирующее расстройство, характеризующееся
ограничением воздушного потока (снижением OФВ1
и ОФВ1/ФЖЕЛ)»
Т.о., диагноз ХОБЛ в значительной мере является
диагнозом функциональным и методы, позволяющие
выявить именно нарушения бронхиальной
проходимости, представляются наиболее важными и
играют первоочередную роль в постановке
окончательного клинического диагноза (Чучалин А.Г.)
Функциональный диагноз у больных
бронхообструктивными заболеваниями 2
Исследование ФВД:
- спирометрия - остается «золотым
стандартом» диагностики. Она лучше всего
стандартизована, хорошо воспроизводима,
является наиболее объективным методом
оценки ограничения воздушного потока (Gibson
G.J. et al.,2008)
- определение пиковой скорости выдоха
обладает высокой (>90%) чувствительностью,
но низкой специфичностью (Jackson H.,2003)
Функциональная диагностика бронхиальной обструкции
Поражение преимущественно мелких
бронхов, характерное для дебюта
заболевания, долго не проявляется
спирометрически. В этом случае более
информативно исследование парциальной
кривой поток-объём (Garyard et al., 1975)
Поражение мелких бронхов позволяет
зарегистрировать определение
внутригрудного компрессионного
объёма (Vcomp - определяется как разница
между изменением легочного объема и
интегрированным ротовым потоком. )
Примеры кривых «поток-объем»:
а) в норме
б) при обструкции
Обструктивный тип
Определяется как снижение ОФВ1 без
соответствующего снижения ЖЕЛ, т.е.
снижение соотношения ОФВ1/ЖЕЛ ( или
ОФВ1/ФЖЕЛ). При этом происходит
сопутствующее снижение экспираторных
потоков (максимальный усредненный поток
или средняя объемная скорость – СОС 25-75,
максимальные экспираторные потоки на
уровнях 25, 50, 75% ФЖЕЛ – МОС 25, 50,75,
пиковая объемная скорость – ПОС)
Обструктивный тип 2
На ранних стадиях заболевания, при
нарушении проходимости только мелких
дыхательных путей, ОФВ1/ФЖЕЛ может быть
в норме, и единственным отклонением,
выявляемым при исследовании ФВД, будут
снижение СОС25-75 и изменение формы
конечного участка экспираторной части
кривой поток – объём.
ОЕЛ в норме или повышена
ООЛ увеличен вследствие раннего закрытия
дыхательных путей и эффекта воздушной
ловушки.
Функциональная диагностика бронхиальной обструкции
2
Импульсная осциллометрия - это неинвазивный
метод определения общего дыхательного
сопротивления и его компонентов. У больных с
обструктивным вариантом нарушений выявлено
увеличение дыхательного импеданса (Zrs),
фрикционного сопротивления (Rrs), его частотной
зависимости, резонансной частоты (RF) и снижение
реактивного сопротивления (Xrs). Выраженность этих
изменений нарастает по мере снижения ОФВ1
Импульсная осциллометрическая система (IOS, "Ench
Jaeger", Германия) предложена как версия метода
форсированных осцилляции (МФО A.B.Dubois, 1956 ),
основанного на изучении параметров осцилляторного
потока, подаваемого в дыхательные пути испытуемого
внешним генератором.
Сущность метода заключается в анализе частотного
поведения аппарата вентиляции в ответ на внешние
колебания воздуха, существенно превышающие
обычную частоту дыхания.
Функциональная диагностика бронхиальной обструкции 3
Бронхиальная проводимость характеризует
лишь один, хотя и очень важный
компонент респираторной функции. БО в
свою очередь может приводить к изменению
воздухонаполненности (или структуры
статических объемов) в сторону
гипервоздушности легких.
Основным проявлением гипервоздушности
легких является увеличение общей емкости
легких (ОЕЛ), полученной при
бодиплетизмографии или методом
разведения газов.
Функциональная диагностика бронхиальной обструкции 4
Измерение диффузионной способности
у больных легочными заболеваниями
выполняется на втором этапе оценки
ФВД после выполнения форсированных
спирометрии или пневмотахометрии и
определения структуры статических
объемов. Исследование диффузии
применяется у больных
обструктивными заболеваниями для
диагностики эмфиземы или фиброза
легочной паренхимы.
ЛАЭННЕК Рене Теофиль Гиацит
В 1816 г. изобрел стетоскоп.
В 1819 г. разработал и ввел в практику аускультацию
Новые методы
исследований
Развитие современных компьютерных
технологий открывает новые
возможности в изучении акустики
дыхательных звуков, их обработки,
архивировании и стандартизации.
В последние годы значительно возрос
интерес к респираторной медицине и
проводятся исследования лёгочных
звуков
Бронхофонография (БФГ)
Это новый метод диагностики,
представляющий собой отображение и
анализ временных и частотных характеристик
спектра дыхательных шумов.
Регистрация (сканирование) респираторного
цикла с целью обнаружения специфических
акустических признаков изменений в ДП
производится с помощью компьютернодиагностического комплекса (КДК) «Паттерн»
(В.С.Малышев и соавт., патент РФ N5062396).
Компьютерно-диагностический
комплекс «Паттерн»
Паттерн дыхания
Компьютерно-диагностический комплекс
«Паттерн»2
Состоит из датчика, аналого-цифрового преобразователя и
пакета прикладных программ
Принцип работы основан на фиксировании и последующей
оценке амплитудно-частотных характеристик дыхательных
шумов, позволяющих визуализировать и объективно
оценивать звуковые характеристики дыхания.
Непосредственная регистрация дыхательных звуков
осуществляется с помощью высокочувствительного
широкополосного датчика
Специальные отсекающие низкочастотные фильтры
исключают влияние кардиальных шумов
Сканирование респираторного цикла производится в
частотном диапазоне от 200 до 12600 Гц
Результаты компьютерной обработки данных сканирования
отображаются на экране компьютера в виде множества
эквидистантных мгновенных спектров, т.н. «паттерна
дыхания»
Исследуемые акустические показатели пациентов
Акустический эквивалент работы дыхания (АРД) - итоговая
интегральная характеристика, представляющая собой
количественную оценку всего респираторного цикла или
отдельной его фазы. Единица измерения - наноджоуль (нДж)
АРД в различных частотных диапазонах (АРД0 – 200-1200Гц –
базовый, АРД1 – 1200-12600Гц - общий, АРД2 – 5000-12600Гц –
высокочастотный, АРД3 – 1200-5000Гц – среднечастотный
диапазоны соответственно
К – коэффициент, отражающий эти же параметры в
относительных единицах (для исключения влияния
индивидуальных особенностей пациентов на характеристики
паттерна дыхания):К1=АРД1/АРД0х100 – отражает весь спектр
частот, К2=АРД2/АРД0х100 – высокочастотный диапазон,
К3=АРД3/АРД0х100 – среднечастотный диапазон
Прирост показателей коэффициентов К (∆ К) определялся как К
форс.–К спок./ К спок.x 100.
Индекс прироста К (ИПК), т.е. отношение
∆ К2/∆ К1
Индекс К (ИК) = ∆ К после БДТ/ ∆ К исходное
Паттерн дыхания здоровых лиц
Для определения акустической нормы и формирования
паттерна здорового дыхания проанализировано более 1200
бронхофонограмм спокойного и форсированного дыхания
Акустические параметры дыхания ЗЛ
(95%-ные ДИ Ме показателей. В числителе – показатели
спокойного дыхания, в знаменателе - форсированного)
АРД0 = 513,7–909,4/1521,0–1738,2 нДж
АРД1 = 32,9 – 56,1/632,4 – 769,7 нДж
АРД2 = 2,8 – 5,4/44,2 – 67,2
нДж
АРД3 = 29,1 – 51,6/569,0 – 706,4 нДж
К1 = 6,1 – 8,3/38,2 – 47,9
К2 = 0,5 -0,6/3,0 – 4,1
К3 = 5,2 – 7,5/35,2 – 43,0
ИПК = 0,8 – 1,2
Сравнение бронхофонограммы больного БА и обобщенного
образца (паттерна) дыхания, характерного для здоровых мужчин
Сравнение паттернов дыхания больных БА и ХОБЛ
(Ме показателей 25 и 75 процентили, р – по критериям Манна-Уитни)
БА/ХОБЛ
- АРД1 42,7-313,2/37,5-148,5 нДж (р=0,013)
- АРД2 3,0-17,7/1,1-3,8 нДж (р=0,000)
- АРД3 36,7-300,7/35,6-146,0 нДж (р=0,021)
- К1
- К2
- К3
9,2-23,4/10,7-26,6 (р=0,115)
0,5-1,4/0,4-0,6 (р=0,000)
8,4-21,6/10,1-26,2 (р=0,068)
Группа больных обструктивными заболеваниями
(более 1500 бронхофонограмм)
больные ОЗ I гр. (легкой
степени): ХОБЛ I ст.+ БА I ст.
(ОФВ1≥80%)
больные ОЗ II гр. (средней
степени): ХОБЛ
IIст.(50%≤ОФВ1<80%)+БА IIст.
(ОФВ1 – 60-80%)
больные ОЗ III гр.(тяжелой
степени): ХОБЛ III (тяжелой,
30%≤ОФВ1<50%) и IV (очень
тяжелой – ОФВ1<30%)+БА III
ст.(ОФВ1≤60%)
I гр
II гр
III гр
95%-ые ДИ значений АРД (нДж) и К здоровых лиц и больных
обструктивными заболеваниями
(в числителе показатели спокойного, в знаменателе – форсированного дыхания)
Показатели
ЗЛ (n=129)
ОЗ (n=167)
АРД0
513,7-909,4
1521,0-1738,2
504,0-765,1
1696,7-1950,9
АРД1
32,9-56,1
632,4-769,7
76,0-131,5
799,2-996,3
АРД2
2,8-5,4
44,2-67,2
2,6-4,7
68,7-94,9
АРД3
29,1-51,6
569,0-706,4
67,6-123,8
715,2-895,2
К1
6,1-8,3
38,2-47,9
13,6-19,2
40,7-57,4
К2
0,5-0,6
3,0-4,1
0,5-0,7
4,1-5,4
К3
5,2-7,5
35,2-43,0
12,4-17,9
35,7-51,7
ИПК
0,8-1,2
(Ме=0,9)
2,0-3,0
(Ме=2,6)
Сравнения образцов (спокойное дыхание)
Сравнения образцов (форсированное дыхание)
Показатели (Ме) К больных БА и ХОБЛ до и после
бронходилатационного теста
16
16
14
14
12
12
10
10
До пробы
После пробы
8
6
6
4
4
2
2
0
К1
К2
К3
Достоверное (р<0,05) снижение
показателей АРД и К у больных
БА преимущественно в
среднечастотном диапазоне (К3)
До пробы
После пробы
8
0
К1
К2
К3
Достоверного снижения
показателей АРД и К у больных
ХОБЛ не отмечается (р<0,05)
Бронхофонограммы спокойного и форсированного дыхания больного
БА до и после БДТ (отмечается значительное уменьшение амплитуды
осцилляций 1200-5000 Гц (К3).
Алгоритм диагностики обструктивных
заболеваний легких
Показатели АРД1 и АРД3 > 100 нДж при
спокойном дыхании и > 900 нДж при
форсированном
Показатели К1, К3 > 15 при спокойном
дыхании и > 50 при форсированном
∆ К1 и ∆ К3 < 200%
ИПК > 2
Варианты диагностики обструктивных
заболеваний (патент № 2354285)
I (минимальный) - минимум один из 11 параметров
соответствует критериям обструктивных нарушений: ДЧ –
87,7; ДС – 34,1; ДЭ – 63,3 (%).
I вариант рекомендован для диагностических
клинических исследованиях
II (средний) - не менее 4 параметров соответствуют
критериям обструкции (по одному из каждой группы
показателей): АРД1сп, АРД3сп, АРД1ф, АРД3ф + К1сп,
К3сп, К1ф, К3ф + ΔК1, ΔК3 + ИПК.
ДЧ – 28,6; ДС – 96,9; ДЭ – 59,7 (%).
III (максимальный) - учитывали все 11 параметров.
ДЧ – 7,8; ДС – 100; ДЭ – 49,8 (%).
II и III варианты рекомендуются для скрининговых тестов
Выводы
БФГ (акустический анализ дыхательных
звуков), проводимая с помощью КДК
«Паттерн», может быть использована для
количественной оценки патологических
изменений бронхолегочной системы
обструктивного характера.
Характеристики дыхательных шумов могут
служить дополнительными оценочными
параметрами проходимости дыхательных
путей и лечь в основу нового метода
функциональной диагностики обструктивных
заболеваний легких.
Благодарю за внимание!