close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

Robert L. Farrier;pdf

код для вставкиСкачать
Lovászi Község
Polgármesterének
-----------------------------------A Hivatal tölti ki!
ÁTVETTEM
Dátum: _________________
Aláírás: _________________
Melléklet: _______________
A Hivatal tölti ki!
¿ÀÀ¿ÁÂÃÄÅÆÇÈ
Dátum: __________________
KÉRELEM
Aláírás: __________________
Alulírott kérem a Tisztelt Polgármester Urat, hogy részemre, mint szociálisan rászorult részére a
társadalombiztosítás egészségügyi szolgáltatásainak igénybevételére jogosító hatósági bizonyítványt
szíveskedjék kiadni.
Kérelem indokolása:
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Jövedelemnyilatkozat
A) Személyi adatok
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
10)
11)
12)
Neve: ______________________________________________________________________
Leánykori neve: ______________________________________________________________
Születési helye: ______________________________________________________________
Születési ideje: ______________________________________________________________
Anyja neve: _________________________________________________________________
Társadalombiztosítási azonosító jele: _____________________________________________
Állampolgársága: ____________________________________________________________
Lakóhely: ___________________________________________________________________
Tartózkodási helye: ___________________________________________________________
Családi állapota: _____________________________________________________________
Munkahelye:
________________________________________________________________
'(
'1
'(
56
!"!#$%& )*+ , -./0 2)* & 03*)4 7879
___________________________________________________________________________
=>[email protected] C>D=EBAFG HIJ IKILMIMM KNOPQIKRSLIO TUVIW
13) :;<
XYZ[ ___________________________________________________________________________
\ ]^_`ab^c defghh i]jk lmm nop oqormomm qstuvoqqwoq xsyw mszmu{tl|}~ voqqwoq zor|oqto{€ t{oq
hozzátartozók
– házastársa,
élettársa, gyermekei
önálló
~ mm
|
 adatai:’ (gyermek,
“ ”
 20 évesnél —fiatalabb
”
tozo o oq ro‚ zor oqto{€ ƒ„„… †‡ ˆ‰Š‹Œˆ„ ƒŽ Ž„Ž ‘Œ „„
Š•Š‹Š Š„ ŒŠ– •ŠŒ Š„ Š˜™ ŒŽššŽ„ƒ
tagozaton tanulmányt folytató, valamint tartósan beteg ill. fogyatékos gyermek)
› œž Ÿ ¡¢£¤¡ ¥¦§¨§Ÿ©ª «¬­®¯° ±²­­³´µ¶´
ozók
Házastárs, élettárs
Leánykori neve
Születési helye,
TAJ száma
Hozzátartozói
º
·¸¹ »¼½¾
gyermek neve
ideje
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
2
A kérelemhez mellékelni kell a jövedelemnyilatkozatban feltüntetett jövedelmek valódiságának
igazolására szolgáló iratot.
B/ Jövedelmi adatok
Jövedelmek típusai
ÊË
É ÌÍÎÌÏÐ
jövedelme
Közeli hozzátartozók
a/
b/
c/
g/
d/
e/
f/
Összesen
Ft/hó
1. Munkaviszonyból
munkavégzésre irányuló
ÜÝ Þ
ÑÒÓÔÕ Ö×ØÑÙÑÚÑÛÕ
ßàáâãßä
jövedelem és táppénz
2. Társas és egyéni
vállalkozásból származó
jövedelem
3. Ingatlan, ingó
vagyontárgyak
åæçåè çå åìíîï ðñ
éêë ê
÷øù÷úû üýþ ÿ
òóôõö
ÿÿÿ
származó jöve-delem
4. Nyugellátás, baleseti
nyugellátás,
ü egyéb
ý
þ
ÿÿ
5. A gyermek ellátásához és
gondozásához kapcsolódó
támogatások (GYED, GYES,
GYET, családi pótlék,
gyermektartásdíj stb.)
6. Önkormányzat és
munkaügyi szervek által
folyósított rendszeres pénzbeli
ellátás (munkanélküli járadék,
rendszeres
szociális
segély,
þ
jövedelempótló támogatások
stb.)
7. Föld bérbeadásából
származó jövedelem
8. Egyéb (pl. ösztöndíj, értékpapírból származó
jövedelem,
!"#$ %&' &()*+,)% ,*-./
kis
9. Összes bruttó jövedelem
10. Személyi
jövedelemadó
123 214 5667141
vagy 0
11. Egészségbiztosítási és
nyugdíjjárulék összege
12. Munkavállalói járulék
összege
13. A család havi nettó
jövedelme összesen [9(10+11+12)]
89: ;<=> ? @AB CDE F GHDIJK F L>AAB ? ME>K>I>NO PPPPPPPPPPPPPPPP QAR CB S
TUVWXWYZ [\]
^_`_`abbcdef
ghijgkl
an kijelentem, hogy a NYILATKOZAT-ban közölt adatok a
valóságnak megfelelnek.
Tudomásul veszem, hogy a NYILATKOZAT-ban közölt adatok valódiságát a Szociális
igazgatásról és
nopqrstuv u wxyz{|}~ €
m
szociális ellátásokról
szóló
1993.
évi
III.
tv.
10.
§.
/2/
bekezdése
alapján
az
ön
Ž‘
‹Œ Ž
‹
‚ƒ„‚… † ‡ˆ‰ Š
‚‚
…’ “‚ …”
Lovászi, _____ év ____________ hó ___ nap
________________________________
‹–‹
Ž  ˜
•’ ‚
törvényes képv
.
…ƒ—
„
•ƒ„
…–‚™ š›œ žŸ ¡¢ £ž
3
C) Vagyonnyilatkozat
A/
Személyi adatok ©²
¤¥ ¦§ ¨©©ª«ª¬« ­
®¯°±
³´µ´ ¶·´¸ ³¹ º»¼½ ³¾µ ½¿ÀÁ
_____________________________________________
2) Anyja neve: _____________________________________________________________________
3)
Születési helye, ideje:
_____________________________________________________________
ÂÃ ÄÅ ÆÇÇÈÉÈÊÉ Ë
ÇÐ ÑÅÒ
ÇÑÓÔÕÆÇ
ÆÓ Ö×
Æ Ù ÑÕÒÇ ÊÅÒÓÈÊÒÊÑ
ÇÚ
ÌÍÎÏ
Î
ÏÍÎ
Ø
Î Í
_______________________________________________________________________________
ÇÐ ÎÆ Ø ÖÊÆÇÆÓÛ ÐÜÝÞßà á â ãäåæ Ýçèßà ÜÝÞæ éàßêë çßæß ì
5) Ha az ellátást igény
______________________
_______________________________________________________________________________
B/ Vagyoni adatok:
I. Ingatlanok
1) Lakástulajdon és lakótelek-tulajdon (vagy állandó, ill. tartós használat):
címe: _____________________________város/község ___________________________út/utca
2
________hsz., alapterülete: ________m , tulajdoni hányad: ____________________________,
a szerzés ideje: ____________év. Becsült forgalmi érték: *____________________________ Ft.
íî ïðñòóô õòö÷ ðøù úû ñðñòóôüòüý
-tulajdon (vagy állandó, ill. tartós használat):
címe: _____________________________város/község ___________________________út/utca
2
__________hsz., alapterülete: ________m , tulajdoni hányad: ___________________________,
a szerzés ideje: ____________év. Becsült forgalmi érték: * __________________________ Ft.
1
3) Egyéb,
nem lakás céljára szolgáló épület-(épületrész-) tulajdon (vagy állandó használat)
þüÿùü ü úûü ôýü ô ú ô þúù þ
_____________________________________________________________________________
címe: _____________________________város/község ___________________________út/utca
2
__________hsz., alapterülete: ________m , tulajdoni hányad: ___________________________,
szerzés ideje:
____________év. Becsült forgalmi érték: * ___________________________ Ft.
! a"#$%&'()*+,)
-.*/0 12-34 5 ))- 0*6 7-89 05 )-+!:
megnevezése: _________________________________________________________________
címe: _____________________________város/község ___________________________út/utca
2
__________hsz., alapterülete: ________m , tulajdoni hányad: ___________________________,
a szerzés ideje: ____________év. Becsült forgalmi érték: * __________________________ Ft.
II.
Egyéb
vagyontárgyak
;< =>[email protected]
a) személygépkocsi ___________________________típus ______________________rendszám
ideje:_________________
E< szerzés
FGHGBI>[email protected]
KLFMELNO J I>?P CGIbecsült
[email protected] forgalmi
FGBCGRS érték:** __________________________Ft
- és munkaeszköz:
______________________________típus _____________________rendszám,
szerzés ideje:__________________
(rendszám nélküli gépek esetén a gyártási vagy azonosító számot kell feltüntetni)
Becsült forgalmi érték: ** _________________________________ Ft.
2) Takarékbetétben elhelyezett pénzösszeg:
_____________________________________________________________________ pénzintézet
______________________________ betétkönyv száma ___________________________ összeg
_____________________________________________________________________ pénzintézet
______________________________ betétkönyv száma ___________________________ összeg
3) Készpénz összege:
________________________________________
Ft.TU GFGR>
FP NOACRKT
UVGFGR>N J VKIW CAN NOGBOSX>N [email protected] ZGYYARRM ?>Y
N[
O V
4) Pénzintéze
_____________________________________________________________________ pénzintézet
______________________________ betétkönyv száma ___________________________ összeg
_____________________________________________________________________ pénzintézet
______________________________ betétkönyv száma ___________________________ összeg
Megjegyzés:
\] ] ^_`abcade f]gh ij]bklm]gn ] ok`cabh f]ghpqmk`ghor b aghq_ b ms ooab `aqlab^adt^
, akkor a
f]ghpqqhtb]m ^pd]m caguababe vpqmnkm ] f]ghpqmk`gh]^ jdk ckf]b aghadeaq ^abb ^tms bmaqtw
______________________
1
Az{|}
I.3.| pontban
megjelölt ingatlanokat feltüntetni csak akkor szükséges, ha az ingatlan önállóan nyilvántartott, vagy
xyz
~ ~€ ‚ xƒ„öz nem tartozó, közterületen vagy bérelt földterületen létesített építmény.
*……Becsült
az ingatlannak a településen szokásos forgalmi értékét kell feltüntetni.
†‡ˆ‰Š‹Œforgalmi
Ž‘‹’“értékként
” Œ”••”–Œ ‘ —˜’™š ›œœžŸ ž ¡œ¢- és munkaeszköz kora és állapota szerinti értékét kell feltüntetni."
.
£¤¥¥¦§ ¦¨©ª¤« ¬ «­ ¨®ª®¯°®± ²®ª³´±³®³®³³ ¬ª¬µ¶®³· 4¸¥®¯­ ª¹º ­¸ ª¬«»¼¯ ¬½¬³¤«¬³ ¬ ¸¥®¯­ ª¹®¸ ¬½¬³¤«
¶­½®ª¯­ ¨· ª ¸¥¾ª¾ ­¸ ¬ «¿¥­ ¨½®«À ÁÂÁÃÄÅ ÆÇÈÉÊË ÆÄÌÌËÍËÎÏ É ÌÐÏ ÉÏ ÑÏÂÒ ÓÔÔÕ Ò ÖÊÈ ×ØÙÙÙÒ ÃÊ
-ben
ÚÉÛÜÎÃÁ ÅÆÁ Å ÑÚÍÝÚÉÚÉÛÚ
n kezeljék.
ÞßÆÃÚÃÛàÄÍÈ ÝÚÉÚÉÛÌÌÖÍÚ Ñ ÃáÂÁÃËâÁ Æ ÅÈà ÚÉÚ ÆÃÚ Ñã äÄÍÇ Á ÅåÐå Éà ÁÂÁÃÄÅ Á ÊÁÉÏÌËÍ ÆÁ Å ÑÚÍÝÚÉÚÉÆÚ ÅÒ
Lovászi, _____ év _______________ hó ____ nap
__________________________________________
ç èééêëêìë íîïðñéòó ôõö÷ øùúôûü÷ýþ ÿû ô þý æ
aláírása
KITÖLTÉSI
UTASÍTÁS
A JÖVEDELEMNYILATKOZATHOZ
$ ! "# % illetve több lakóhely
esetén
az állandó
lakóhely címét kell feltüntetni.
& " ! $ ( " () " " *+ '
$$ ,
3. A 2. és 3. jövedelemtípusba tartozó jövedelmek kivételével a kérelem benyújtását
hónap
kell:; szerepeltetni.
-. / 0.átlagjövedelmét
12 ,. 34
2> : :A
5676869 <= ? [email protected] BC 345676896D 626:1E ? [email protected] >6EFG3:H2H: 96I68JBJ [email protected]
AE
:
A
2
1
5 ? D BC B69 8FK 345676869?7C >65?88H2 ?BAEA2 96IE656B12L @A5?:H>?E [email protected]<8J 422B6I M0-vel
osztott
NO P QRrészét kell beírni.
\]
STUTVTWXYZV[ ^_[\`[X aTV\bX\T\T\\ QRSTUTVWT]cdV [ \efghiX[] WTjaTVTVd Zj[_^Vih\ S[jY [XX[]
akXYWih^V[\i\ lXYgjU eQ h_TVSkXYm WgX]iV\[\nZ Zj[_^Vihm h_Tc_dUkhm oh[ViUZ fn\ Vk] h_TVSkXYm XYZV[\]^_[\
gyermektartásdíjról
pq rs tu
t z{|}stb.)
t||} ƒ„ †‡ zˆ t‡t t‰csatolni
~ a jövedelemnyilatkozathoz
~ kell.
ƒ„
v wxy
€ ‚
hozzátartozók
számával.
Œ Ž 
š›
… 
€
…
 €
…†‡ ˆ„„szˆ€t‡t…t‰ Š„s|€  ‹ˆst…
‘’“’”’•–—˜”™ œ™šœš ™ ›žŸ’”•’ •’””’šš ™ žŸ˜–š’šš ›’”˜ ¡œ¢š™Ÿšœ£›–™› ˜¤ ™”¢ ›’”” ¥Ÿ–˜¦›
š¢¤š ˜§ž–—” ‘™§— ™––™› ›’”˜ ¡œ¢š™Ÿšœ£ ™ –’• ¨¤’”’›‘ ›ž©’¤ª ¡’”—’šš’ ™ šŸ‘ž–—’¤
Ha
az ellá
›ž©‘˜¤’”  ’  œ§œ¤¦”š ™ ™”¢¥Ÿ¢¤Ÿ™ 
.
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа