Мостовои. ВЧ + iNO

24.05.14 Высокочастотная осцилляторная вентиляция легких А.В. Мостовой 2014 1998 – 2002 годы 1 24.05.14 Что такое ВЧ ИВЛ? •  ВЧО ИВЛ – метод механической вентиляции легких, использующий супра-­‐физиологическую частоту дыхания и дыхательный объем менее мертвого анатомического пространства •  ВЧ ИВЛ – метод искусственной вентиляции легких с использованием частоты дыхания в четыре раза превышающей нормальную физиологическую ЧД Плановый перевод недоношенных на ВЧО ИВЛ •  Большинство систематических обзоров не обнаружили разницы в основных исходах у недоношенных больных при сравнении ВЧО ИВЛ и традиционной ИВЛ как стартовой терапии –  Смертность –  Хронические заболевания легих –  Смерть от ХЗЛ –  Синдромы утечки воздуха –  Перивентрикулярная лейкомаляция –  Тяжелые ВЖК III – IV степеней Henderson-­‐Smart DJ, Bhuta T, Cools F, Offringa M: Elecxve high frequency oscillatory venxlaxon versus convenxonal venxlaxon for acute pulmonary dysfuncxon in preterm infants (Cochrane Review). Cochrane Database of Systemaxc Reviews 2005 2 24.05.14 ВЧО ИВЛ для недоношенных как «спасающая» стратегия •  Одно небольшое исследование показало: –  Отсутствие эффекта на смертность –  Отсутствие разницы в ИЛЭ или других СУВ –  Снижение риска развития новых СУВ –  Увеличение частоты ВЖК Bhuta T, Henderson-­‐Smart DJ. Rescue high frequency oscillatory venxlaxon versus convenxonal venxlaxon for pulmonary dysfuncxon in preterm infants. The Cochrane Database of Systemaxc Reviews 1998, Issue 2. Типы высокочастотной ИВЛ
HFFIV
HFJV
HFOV
Соотношение
вдох : выдох
Переменное
От 1:3 до 1:6
Переменное
От 1:4 до 1:8
Постоянное 1:1
или 1:2
Выдох
Пассивный
Пассивный
Активный
Оптимальная
частота
8 – 12 Hz
5 – 10 Hz
8 – 15 Hz
Дыхательный
объем
>МАП
>МАП
<МАП
Форма волны
3 24.05.14 Пневмоперкуссоры Поршневая система 4 24.05.14 Магнитный осциллятор Принцип ВЧО ИВЛ
CDP клапан
Осциллятор
ЭТТ
Пациент
Основной
поток
Уменьшение дыхательного объема до мертвого анатомического
пространства и увеличение частоты.
Принцип: СуперСРАР с колебаниями
5 24.05.14 Управление давлением в аппарате Предохранительный клапан Клапан управления давлением Клапан запуска аппарата Альвеолы на ВЧО ИВЛ
6 24.05.14 Этапы раздувания легких
ВЧО ИВЛ – Основные принципы
•  ВЧО ИВЛ – система СРАР с поршневой системой,
заставляющей газ колебаться
•  Активный выдох
•  Дыхательный объем меньше мертвого анатомического
пространства (1-3 мл/кг)
•  Частота 180 – 900 вдохов в минуту
•  Меньшее пиковое давление для поддержания
необходимого среднего в сравнении с традиционной
ИВЛ
•  Изолированное управление оксигенацией и
вентиляцией
7 24.05.14 Стратегии ВЧО ИВЛ •  Наиболее предпочтительная методика – стратегий высокого дыхательного объема •  Используется высокое среднее давление в дыхательных путях (МАР), альвеолярный рекруитмент, элиминация ателектазов, приводящие к улучшению оксигенации •  Низкие дыхательные объемы использовать не рекомендуется Показания для ВЧО ИВЛ
•  Основное показание для использования ВЧО ИВЛ –
отсутствие эффективности традиционной ИВЛ
•  Перевод на ВЧО ИВЛ должен быть обдуманным, с
целью спасения легких.
•  Желательно предварительно получить консультацию у
коллег имеющих больший опыт применения ВЧО ИВЛ
•  Параметры ИВЛ:
– 
– 
– 
– 
– 
Пиковое давление (PIP) > 25-30 см вод. ст.
FiO2 > 0.60 или отсутствие возможности снизить меньше
МАР > 10-12 см вод. ст.
(МАР • FiO2)
PEEP > 8 см вод. ст.
OI
=
• 100
Индекс оксигенации > 12-15
PaO2
8 24.05.14 Основная клиническая задача
•  Обеспечение оксигенации больному с минимальной
фракцией вдыхаемого кислорода
–  SрO2 90 - 95%
–  PaO2 50 - 80 мм рт.ст.
•  Допускается пермиссивная гиперкапния
–  достигается “минимальная” вентиляционная поддержка для
поддержания клеточной функции.
•  Наблюдение сердечной функции, перфузии, уровня лактата, pH
–  Допускается увеличение PaCO2 и поддерживается pH 7.22 - 7.30 (у
недоношенных > 7,20) (Derdak, CCM, 2003)
–  Эта стратегия помогает минимизировать VALI (Hickling, CCM, 1998)
•  «Нормальные» pH, PaCO2, и PaO2 являются в данном
случае индикаторами перераздувания легких!!!
Оксигенация
•  Два основных параметра
контролируют оксигенацию:
–  FiO2
–  Среднее давление в
дыхательных путях (МАР)
9 24.05.14 Влияние легочного объема на PVR
Перерастяжение
PVR
Ателектазы
Общее PVR
Маленькие сосуды
Большие сосуды
FRC
Легочной объем
Перерастяжение
Спадение
маленьких
больших
сосудовпри
↑ PVR
сосудов
↑ PVR
PVR меньшее
FRC
Вентиляция
•  Два основных параметра отвечают за
вентиляцию:
–  Дыхательный объем (ΔP или амплитуда)
•  Контролирует усилие с которым поршень
совершает свои движения. (определяется как
ударный объем или ΔP)
–  Частота (λ)
•  Измеряется в Герцах (1 Hz = 60 вдохов/минуту)
•  Пределы: 3 - 15 Hz
10 24.05.14 “Фактор дрожания”
•  Каждый раз оценивать после смены положения
пациента
•  Если колебания грудной клетки снизились или вообще
отсутствуют:
– 
– 
– 
– 
Снизился легочный комплайнс
ЭТТ отсоединилась от контура аппарата
Обструкция ЭТТ
Тяжелейший бронхоспазм
•  Если колебания грудной клетки не симметричные,
проверьте:
–  Смещение ЭТТ (чаще вправо)
–  Наличие пневмоторакса
Осцилляции вид сбоку 11 24.05.14 Осцилляции вид сверху Резонансная частота
•  Резонансная частота зависит от:
–  Количества функционирующих единиц легкого
–  Типа и степени патологического процесса
–  Размера пациента
•  Таким образом, собственная резонансная
частота может варьировать между
различными пациентами, а также в
зависимости от момента заболевания у
одного пациента.
12 24.05.14 Время вдоха
•  Стартовой время вдоха
устанавливается 33% всегда!
•  У более старших пациентов, в
педиатрической и взрослой практике
возможно увеличение времени вдоха до
50%, после сдувания манжетки ЭТТ, у
новорожденных – никогда!
•  При увеличении времени вдоха
увеличивается дыхательный объем.
Длина ЭТТ •  Длина трубки должна быть размером с ладошку ребенка, лучше меньше •  Однако короткая трубка затрудняет транспортировку и уход за новорожденным •  Но, при этом, за счет уменьшения мертвого пространства уменьшается давление в легких, меньше травма паренхимы 13 24.05.14 Седация / применение миорелаксантов
•  Перевод пациентов с традиционной на ВЧО ИВЛ это
показатель ухудшения состояния больного с РДС.
•  Постарайтесь нежно обходится с пациентом,
возможно, потребуется дополнительная седация.
•  В тяжелых случаях можно рассмотреть применение
миорелаксантов.
•  По мере улучшения состояния пациента, снижайте
использование седативных препаратов.
Аускультация
•  Выслушивать легочные шумы у
пациента на ВЧО ИВЛ бесполезно!
•  НО можно услышать симметричность
проведения осцилляций.
–  Асимметрия будет знаком смещения
ЭТТ, пневмоторакса, тяжелого
ателектаза, или обтурации дыхательных
путей мокротой.
•  Если остановить осцилляции, можно
выслушать сердечные тоны,
дыхательный объем при этом будет
поддерживаться, а пациент будет
находится в режиме СРАР.
14 24.05.14 Рентген грудной клетки
•  Обычно снимок
делают через час
после начала ВЧО
ИВЛ, затем повторяют
каждые 12-24 часа.
•  Оценивают
ü  Положение ЭТТ
ü  Раздувание легких (цель ∼ 9 ребро)
ü  Наличие СУВ пневмоторакса / ИЛЭ
ü  Изменения в пневматизации легких
Санация трахеи
•  Показания:
–  О рутинной санации ЭТТ напомнит сам пациент
•  Частота санации зависит от принятых правил в каждом
ЛПУ.
•  Если мокроты не много, можно проводить санацию не
чаще, чем один раз в 12-24 часа.
–  Снижение/отсутствие дрожания грудной клетки
•  Скорее всего ЭТТ забилась мокротой
–  Снижение SpO2 или уровня кислорода на
транскутанном мониторе
–  Увеличение уровня транскутанного СО2
15 24.05.14 Поддержание расправления легких
•  Постоянное поддержание легких в расправленном
состоянии требует иногда проведения маневра
рекруитмента.
•  Существует несколько путей проведения данной
процедуры.
–  Поршень останавливается (пациент остается в режиме
CPAP) и CDP увеличивается на 5-8 см вод.ст. на 30-60
секунд.
–  После выполнения этого маневра, поршень запускается
вновь.
•  Потенциальные осложнения:
–  Пневмоторакс
–  Сдавление сердца / нарушение гемодинамики
Процедура рекруитмента Рекруитмент Потеря легочного объема 16 24.05.14 Когда применять маневр рекруитмента
•  Когда переводите больного на ВЧО ИВЛ
•  После разъединения с контуром или потери
дыхательного объема/МАР
•  После санации (если у вас нет закрытых систем)
•  Невозможность уйти от высоких значений FiO2
•  Когда думаете об увеличении МАР
–  Данный маневр может решить некоторые проблемы с
оксигенацией, и возможно, вам не потребуется
увеличивать параметры.
Оборудование для ингаляции оксида азота 17 24.05.14 Оборудование для ингаляции оксида азота Чеченская республика 18 24.05.14 2012 год 19