1 Бенефициарный владелец – физическое лицо, которое в

I ЧАСТЬ
Полное, а также (если имеется)
наименование на иностранном языке
Организационно-правовая форма
АНКЕТА КЛИЕНТА – юридического лица
сокращенное
наименование
и
Регистрационный номер (ОГРН)
Дата государственной регистрации
Наименование регистрирующего органа
Место государственной регистрации
Адрес местонахождения (место государственной регистрации)
Адрес фактического местонахождения постоянно действующего органа
управления, иного органа или лица, которые имеют право действовать
от имени юридического лица без доверенности
Почтовый адрес
Сведения о присутствии или отсутствии по своему местонахождению
юридического лица, его постоянно действующего органа управления,
иного органа или лица, которые имеют право действовать от имени
юридического лица без доверенности.
Номера контактных телефонов
Адрес электронной почты (при наличии)
Идентификационный номер налогоплательщика - для резидента,
идентификационный номер налогоплательщика или код иностранной
организации - для нерезидента (если имеются).
Код ОКПО
Коды ОКВЭД
Сведения о лицензии на право осуществления деятельности,
подлежащей лицензированию: вид, номер, дата выдачи лицензии; кем
выдана; срок действия; перечень видов лицензируемой деятельности.
Сведения
об
органах
юридического
лица
(структура
и
персональный
состав
исполнительного
органа
юридического лица)
Сведения о величине зарегистрированного и оплаченного уставного
(складочного) капитала или величине уставного фонда, имущества.
Сфера деятельности организации (для
являющихся кредитной организацией)
Сведения о выгодоприобретателях
юридических
лиц,
не
Сведения о бенефициарных владельцах1
Блок не заполняется, если Клиент является:
- органом государственной власти, учреждением, государственной корпорацией или организацией, в которой Российская Федерация,
субъекты Российской Федерации либо муниципальные образования имеют более 50 процентов акций (долей) в капитале;
- международной организацией, иностранным государством или административно-территориальной единицей иностранного
государства, обладающей самостоятельной правоспособностью;
- эмитентом ценных бумаг, допущенным к организованным торгам, который раскрывает информацию в соответствии с
законодательством РФ о ценных бумагах.
 ДА (Заполняется отдельная анкета на каждого
Наличие у Клиента Бенефициарного владельца (БВ)
БВ)
 НЕТ
Сведения о целях установления и предполагаемый характер деловых  Расчетно – кассовое обслуживание
 Кредитование
отношений с Банком
 Работа на организованном рынке ценных бумаг
 Другое (указать)
1
Бенефициарный владелец – физическое лицо, которое в конечном счете прямо или косвенно (через третьих лиц) владеет (имеет
преобладающее участие более 25 процентов в капитале) клиентом – юридическим лицом имеет возможность контролировать действия
клиента.
Сведения о целях финансово-хозяйственной деятельности (необходимое отметить)
№
Сведения о планируемых
операциях по счету за период:
операция/количество/сумма
1
банковские переводы
2
операции по внесению
наличных денежных.
средств
3
операции по снятию
наличных денежных средств
4
расчеты по
внешнеэкономической
деятельности
5
операции с векселями
6
операции с драг. металлами
7
операции по договорам
займа
месяц
квартал
год
кол-во
> 20 <
> 10 <
> 5 <
> 1 <
> 20 <
> 10 <
> 5 <
> 1 <
сумма
10 000
100 000
1 000 000
10 000 000
10 000
100 000
1 000 000
10 000 000
кол-во
> 60 <
> 30 <
> 15 <
> 3 <
> 60 <
> 30 <
> 15 <
> 3 <
сумма
10 000
100 000
1 000 000
10 000 000
10 000
100 000
1 000 000
10 000 000
кол-во
> 240
> 120
> 60
> 12
> 240
> 120
> 60
> 12
<
<
<
<
<
<
<
<
сумма
10 000
100 000
1 000 000
10 000 000
10 000
100 000
1 000 000
10 000 000
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
10 000
100 000
1 000 000
10 000 000
10 000
100 000
1 000 000
10 000 000
10 000
100 000
1 000 000
10 000 000
10 000
100 000
1 000 000
10 000 000
10 000
100 000
1 000 000
10 000 000
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
10 000
100 000
1 000 000
10 000 000
10 000
100 000
1 000 000
10 000 000
10 000
100 000
1 000 000
10 000 000
10 000
100 000
1 000 000
10 000 000
10 000
100 000
1 000 000
10 000 000
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
<
<
<
<
<
<
<
<
<
<
<
<
<
<
<
<
<
<
<
<
10 000
100 000
1 000 000
10 000 000
10 000
100 000
1 000 000
10 000 000
10 000
100 000
1 000 000
10 000 000
10 000
100 000
1 000 000
10 000 000
10 000
100 000
1 000 000
10 000 000
20
10
5
1
20
10
5
1
20
10
5
1
20
10
5
1
20
10
5
1
<
<
<
<
<
<
<
<
<
<
<
<
<
<
<
<
<
<
<
<
60
30
15
3
60
30
15
3
60
30
15
3
60
30
15
3
60
30
15
3
<
<
<
<
<
<
<
<
<
<
<
<
<
<
<
<
<
<
<
<
240
120
60
12
240
120
60
12
240
120
60
12
240
120
60
12
240
120
60
12
Основные контрагенты клиента*
№
Категория контрагента:
Плательщик/Получатель
Краткое наименование
контрагента
ИНН контрагента
Страна
регистрации
Вид договора**
* Указываются основные контрагенты Клиента, расчеты с которыми будут осуществляться через счета, открытые в Банке.
Для контрагента - нерезидента указывается только наименование и страна регистрации контрагента.
** Указать вид договора, на основании которого будут осуществляться расчеты между Клиентом и его контрагентом
(Например: договор купли-продажи, договор поставки, договор ренты, договор подряда, и т.п.).
________________________________ / ________________________________ /________________________________/
должность
подпись клиента
Ф.И.О.
м.п
II ЧАСТЬ (заполняется сотрудником Банка)
Дата начала отношений с Клиентом: дата открытия
первого банковского счета (вклада)
ФИО и должность сотрудника, утвердившего открытие
счета
ФИО и должность сотрудника, открывшего счет
Меры, предпринятые Банком в целях выявления и  сведения о БВ представлены клиентом на основании
идентификации Бенефициарного владельца, в том требований Договора банковского счета (вклада);
 сведения о БВ получены Банком в результате изучения
числе по установлению в отношении их сведений
учредительных документов клиента;
 сведения о БВ получены Банком в результате устного опроса
или записки клиента;
 сведения о БВ получены Банком на законных основаниях из
внешних источников информации;
 сведения о БВ получены из других источников (указать)
Решение Банка о признании физического лица 1.___________________________________________
Бенефициарным владельцем клиента (с указанием 2.___________________________________________
ФИО и доли участия в %)
3.___________________________________________
Основания
для
признания
физического
лица  прямое или косвенное (через 3-их лиц) владение (более 25
Бенефициарным владельцем
процентов в капитале) клиентом;
 физическое лицо имеет право (возможность) на основании
договора с клиентом оказывать прямое или косвенное (через 3-их
лиц) существенное влияние на решения, принимаемые клиентом:
воздействует
на
принимаемые
клиентом
решения
об
осуществлении сделок, несущих кредитный риск (о выдаче
кредитов, гарантий и т.д.); оказывает влияние на величину
дохода клиента;
 иные формы (виды) контроля за действиями клиента (указать)
Причины, по которым Бенефициарным владельцем
признан
единоличный исполнительный орган Клиента
Сведения о деловой репутации Клиента
Сведения о степени (уровне) Риска
 Банк предпринял все обоснованные и доступные в
сложившихся обстоятельствах меры по идентификации БВ, но не
выявил его;
 отсутствия физического лица, которое в конечном счете прямо
или косвенно (через 3-их лиц) владеет клиентом либо имеет
возможность контролировать действия клиента;
 иные причины (указать)
 малоизвестная компания, информация о компании отсутствует
в открытых источниках информации
 устойчивое положение на рынке, наличие постоянных деловых
партнеров и информации в открытых источниках информации
(указать в каких)
 известная компания с устойчивым положением на рынке,
постоянными деловыми партнерами. Информация о компании и
контрагентах доступна в открытых источниках информации
(указать в каких)
 отзывы (в произвольной письменной форме, при возможности
их получения) о клиенте других клиентов Банка или других
кредитных организаций, имеющих с ним деловые отношения
 сведения из других источников, полученные Банком на
законных основаниях (указать)
 Низкий
 Высокий
Обоснование оценки Риска
Дата заполнения Анкеты
Дата обновления Анкеты
Сотрудник, распечатавший Анкету
_____________________
подпись
«_____»_______________________ 201_ г.
_________________________
ФИО
_________________________
должность