«Водяной 2014» З А Я В К А

«Водяной 2014»
ЗАЯВКА
I этап Чемпионата Томской
области по автомногоборью
19 июля 2014г.
на участие
(заполняется разборчиво,
печатными буквами)
1. АВТОМОБИЛЬ
Наличие лебедок
(кол-во)
Наличие блокировок
(тип, кол-во)
Марка/модель
Гос. номер
Размер колес
Наличие GPS
Заявляемая зачетная группа (ТР-0, ТР-1, ТР-2, ТР-3)
2. ЭКИПАЖ
Водитель
(1-й пилот)
Штурман
(2-й пилот)
Фамилия
Имя
Отчество
Город
Клуб
e-mail
Телефон
Поставив свою подпись, каждый член экипажа признает и обязуется выполнять требования СК РАФ и
регламентирующих документов Соревнования, подтверждает, что указанные в Заявке сведения верны и
заявленный автомобиль соответствует требованиям безопасности Также каждый член экипажа принимает
на себя все риски и всю ответственность за возможные последствия своего участия в соревновании и
признает за организатором права на использование всех фото и видеоматериалов соревнования для
пропаганды автомобильного спорта.
Подпись
3. ОТМЕТКИ ОТРГАНИЗАТОРОВ
(заполняется судьями)
Присвоен стартовый номер
Прошел АК
подпись, ФИО
Прошел ТК
подпись, ФИО
Заявка на участие окончательно принимается только при уплате стартового взноса.
В случае отказа участника в размещении на автомобиле стартовых номеров и (или) обязательной
рекламы – экипаж к старту не допускается, стартовый взнос при этом не возвращается
Контактные лица: президент ТРОО «ФАС» Ринат Шарафиев
т. 22 – 48 – 62, 8 – 905 – 992 – 0044