ЗАЯВЛЕНИЕ на выплату дивидендов Прошу выплатить

в Открытое акционерное общество «Акционерная компания развития
телефонной связи Мобилтелеком»
от
Ф.И.О. акционера
Дата рождения:
ИНН:
(данные документа, удостоверяющего личность)
(адрес проживания)
контактный телефон:
ЗАЯВЛЕНИЕ
на выплату дивидендов
Прошу выплатить причитающиеся мне дивиденды
следующим банковским реквизитам:
в безналичном порядке по
Получатель (Ф.И.О. полностью):
Полное наименование банка:
Город банка:
Наименование отделения банка (если есть):
ИНН банка:
БИК банка:
Расчетный счет:
Корреспондентский счет:
Лицевой счет получателя:
(Необходимо указать все вышеперечисленные реквизиты)
Подпись акционера
(представителя акционера)
__________________/_________________________/
расшифровка подписи
Дата: «____»_____________20___ г.