;doc

24.05.14 Стратегии респираторной терапии в родильном зале и раннем неонатальном периоде А.В. Мостовой Санкт-­‐Петербург 2014 г «90 секунд смогут изменить мир» Dr. Alan Green •  Исследования показывают, что в течении 3 минут после родов через пуповину к ребенку может еще притечь еще до 30% от ОЦК (Hutchon DJR. Immediate or early cord clamping vs delayed clamping. Journal of Obstetrics and Gynaecology, November 2012; 32: 724-­‐729 ) •  Если ребенка лишить этого объема, то последствия могут быть критическими: –  развивается гиповолемия и снижается сердечный выброс, нарушается кардиореспираторная адаптация –  Увеличивается риск ВЖК и раннего сепсиса у недоношенных –  В последующие 6 месяцев чаще развитие анемии на фоне дефицита железа –  Снижается пул стволовых клеток, которые могли бы принять участие в восстановлении полученных в родах повреждений, тяжелее проходит период восстановления –  Увеличивается риск когнитивных проблем в будущем 1. 
2. 
3. 
Mercer JS, Erickson-­‐Owens DA; Rethinking placental transfusion and cord clamping issues. J Perinat Neonat Nurs. 2012; 26; 3; 202-­‐217. Van Rheenen P. Delayed cord clamping and improved infant outcomes. BMJ. 2011; 343:d7127 World Health Organisa‡on. Guidelines on basic newborn resuscita‡on 2012. ISBN 978 92 4 150369 3. 1 24.05.14 Отсроченное пережатие пуповины у доношенных новорожденных •  15 исследований, 3911 пар мать-­‐дитя •  Мать (исходы) – ни в одном исследовании не сообщается о материнской смертности или заболеваемости, связанном с отсроченным пережатием пуповины •  Новорожденные (исходы): –  Нет достоверной разницы в ранней неонатальной смертности, заболеваемости, оценке менее 7 баллов по шкале Апгар к пятой минуте или потребности в госпитализации в ОРИТН при раннем и позднем пережатии пуповины –  В семи исследованиях отмечалось увеличение потребности в проведении фототерапии для лечения желтухи в группе у детей с позднем пережатием пуповины –  Увеличиваются показатели гемоглобина в раннем неонатальном периоде и запасы железа в возрасте до шести месяцев у детей в группе позднего пережатия пуповины McDonald SJ, Middleton P, Dowswell T, Morris PS. Effect of ‡ming of umbilical cord clamping of term infants on maternal and neonatal outcomes. Cochrane Database of Systema‡c Reviews 2013, Issue 7. Art. No.: CD004074. DOI:10.1002/14651858. CD004074. Отсроченное пережатие пуповины у недоношенных новорожденных 15 исследований, 738 недоношенных новорожденных Срок гестации 24 – 36 недель Максимальная задержка пережатия пуповины была 180 секунд В группе отсроченного пережатия пуповины: –  Меньше гемотрансфузий (7 исследований, n=397) –  Меньше ВЖК (10 исследований, n=539) –  Меньше риск НЭК (5 исследований, n=241) –  Исходы после выписки оценивались только в одном исследовании (n=58) – не было разницы в психомоторном развитии (шкала Bayley) •  Выводы: отсроченное пережатие пуповины связано со снижением количества гемотрансфузий, улучшения кардио-­‐респираторной адаптации, снижением частоты ВЖК (всех степеней), снижением риска НЭК. Однако, недостаточно надежных данных для окончательных выводов в отношении ранних исходов. Требуются дальнейшие исследования • 
• 
• 
• 
Rabe H, Diaz-­‐Rossello JL, Duley L, Dowswell T. Effect of ‡ming of umbilical cord clamping and other strategies to influence placental transfusion at preterm birth on maternal and infant outcomes. Cochrane Database of Systema‡c Reviews 2012, Issue 8. Art. No.: CD003248. DOI: 10.1002/14651858.CD003248.pub3 2 24.05.14 3 24.05.14 Отсроченное пережатие пуповины или сдаивание пуповины у недоношенных новорожденных •  Сдаивание (milking) пуповины четыре раза эквивалентно объему крови, поступающему к ребенку в течение 30 секунд задержки пережатия пуповины. Rabe H, Jewison A, Alvarez RF, et al. Milking compared with delayed cord clamping to increase placental transfusion in preterm neonates: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol. 2011 Feb;117(2 Pt 1):
205-­‐11. doi: 10.1097/AOG.0b013e3181fe46ff. 4 24.05.14 Применение кислорода у новорожденных в родильном зале •  У недоношенных новорожденных, получающих кислород, целевой уровень сатурации должен быть между 90 и 95% (В) •  После введения сурфактанта необходимо избегать гипероксических пиков и быстро снижать уровень FiO2 (С) •  В постнатальной периоде необходимо избегать значимых колебаний сатурации (С) European Consensus Guidelines on the Management of Neonatal Respiratory Distress Syndrome in Preterm Infants -­‐ 2013 Update Sweet D.G. ·∙ Carnielli V. ·∙ Greisen G. ·∙ Hallman M. ·∙ Ozek E. ·∙ Plavka R. ·∙ Saugstad O.D. ·∙ Simeoni U. ·∙ Speer C.P. ·∙ Vento M. ·∙ Halliday H.L. Neonatology 2013;103:353-­‐368 Применение кислорода у новорожденных в родильном зале Transi'onal Oxygen Tracking System (TOTS) Система позволяет реанимационной бригаде в режиме on-­‐
line отслеживать сатурацию кислорода и регулировать подачу кислорода новорожденному ребенку 5 24.05.14 Если нет системы TOTS… Зафиксировать время рождения Рождение ребенка более 32 недель • 
Амниотические воды прозрачные? Ребенок кричит, дышит? Мышечный тонус ребенка хороший? Ребенок доношенный? Рутинные мероприятия • 
• 
• 
нет Перевести ребенка под источник лучистого тепла Убедиться в живорожденности Придать правильное положение Санировать ВДП (по показаниям) да Дыхание отсутствует, типа Гаспинг, не регулярное, или ЧСС менее 100 ударов в минуту ИВЛ через лицевую маску PIP 25-­‐30, PEEP +5, FiO2 = 0,21 ЧСС < 60 ЧСС = 60 -­‐ 100 ЧСС > 100 Интубация, ИВЛ ИВЛ через лицевую маску 30 секунд 30 секунд Прекратить ИВЛ после появления регулярного дыхания FiO2 = 0,21 FiO2 = 0,21 Нет ЧСС < 60 Оценить ЧСС: ЧСС = 60 -­‐ 100 Интубация (если не выполнена ранее), непрямой массаж сердца, продолжить ИВЛ через ЭТТ FiO2 = 1,0 (О2 = 100%) ЧСС > 100 Дополнительный кислород при центральном кислороде более 5 минут жизни Да Интубирован? FiO2 = 1,0 (О2 = 100%) 30 секунд ЧСС < 60 Подготовка к транспортировке в ПИТ Интубация (если не выполнена ранее), продолжить ИВЛ 30 секунд Оценить ЧСС: Дыхание регулярное, или ЧСС > 100 ударов в минуту Оценить цвет кожи 30 секунд Оценить ЧСС: Оценить дыхание, ЧСС ЧСС = 60 -­‐ 100 ЧСС > 100 Сатурация в первые 10 минут жизни в норме: 1 минута – 60-­‐65% Последовательное в/в введение адреналина, физиологического раствора, соды при сохранении ЧСС < 60 в минуту ЧСС < 60 Катетеризация пупочной вены, в/в введение адреналина, продолжить непрямой массаж сердца, ИВЛ через ЭТТ FiO2 = 1,0 (О2 = 100%) 60 секунд 2 минута – 65-­‐70% 3 минута – 70-­‐75% 4 минута – 75-­‐80% 5 минута – 80-­‐85% 10 минута – 85-­‐95% Методические рекомендации №15-­‐4/10/2-­‐3204 от 21.04.2010г. «Первичная и реанимационная помощь новорожденным детям» 6 24.05.14 РДС – патофизиология процесса •  Заполненные жидкостью легкие склонны к повреждению ИВЛ без должного РЕЕР, отсутствие ФОЕ Повреждение легких за счет перерастяжения Небольшая ФОЕ/не равномерное раздувание легких Увеличение давления Увеличение кислорода Волюмотравма Однородное раздувание легкого, хорошая ФОЕ Ткань легкого не повреждается A. te Pas et al., Curr Ped Rev 2007, A. Jobe et al., Neonatology 2008:94(3):190-­‐6 Hillman et al., Pediatr Res 2010; 67(1):60-­‐5 Наиболее безопасные стратегии? •  Очистить легкие от жидкости как можно быстрее – однородная аэрация легких (продленное раздувание, сурфактант) •  Поддерживать легкие свободными от жидкости, предотвращая коллапс: РЕЕР, СРАР, сурфактант 7 24.05.14 Основные задачи для неонатолога на сегодняшний день •  Научиться не применять ИВЛ у новорожденных •  Научиться применять минимально инвазивные методы респираторной терапии •  Научиться быстро уходить от ИВЛ •  Научиться избегать осложнений ИВЛ Стратегия продленного раздувания •  Новорожденные дети < 28 недель гестации испытывают трудности с началом самостоятельного дыхания •  Продленное раздувание позволяет сформировать остаточный объем в легких и способствует эффективному удалению фетальной жидкости из легких •  Недостаточно данных, чтобы рекомендовать рутинное использование стратегии продленного раздувания Siew ML, te Pas AB, Wallace MJ, Kitchen MJ, Lewis RA, Fouras A, et al. Posi‡ve end-­‐expiratory pressure enhances development of a func‡onal residual capacity in preterm rabbits ven‡lated from birth. Journal of Applied Physiology. 2009; 106 (5): 1487-­‐93 8 24.05.14 Экспериментальные исследования «Продленного раздувания» •  ПР не приводит к перераздуванию уже аэрированных легких (Hooper et al., ESPR 2011) •  ПР перед началом ИВЛ снижает/не увеличивает уровень маркеров раннего повреждения легочной ткани (Wallace et al., PSANZ 2012) •  ПР улучшает показатели вентиляции (комплайнс, РСО2, РО2, более низкие уровни PIP) (Sobotka et al., Pediatr Res 2011) •  ПР не препятствует нормальному легочному кровотоку (Sobotka et al., Pediatr Res 2011) В реальной жизни •  Чаще всего недоношенные дети могут дышать после рождения •  Различный радиус дыхательных путей •  Разный уровень дефицита сурфактанта •  Податливая грудная клетка Какой уровень РЕЕР/СРАР давать ребенку? Какое должно быть МАР? •  Индивидуальный подход с мониторингом в каждом случае •  Единый оптимальный подход для всех случаев 9 24.05.14 Респираторные технологии в родильном зале ИВЛ в родильном зале Мешок без клапана РЕЕР Мешок с клапаном РЕЕР Устройство Neopuff, NeoTee, Поток Neopuff Мешок без РЕЕР Мешок с клапаном РЕЕР 10 24.05.14 Устройства для проведения ИВЛ и СРАР в родильном зале 11 24.05.14 Сурфактант заместительные стратегии •  Дети с РДС должны получить сурфактант максимально рано от начала заболевания (В) Срок гестации FiO2 < 26 недель > 0,3 > 26 недель > 0,4 •  Куросурф (Poractant Alfa) в стартовой дозе 200 мг/кг эффективнее, чем 100 мг/кг или Сурванта (Beractant) 100 мг/кг для терапии РДС (А) European Consensus Guidelines on the Management of Neonatal Respiratory Distress Syndrome in Preterm Infants -­‐ 2013 Update Sweet D.G. ·∙ Carnielli V. ·∙ Greisen G. ·∙ Hallman M. ·∙ Ozek E. ·∙ Plavka R. ·∙ Saugstad O.D. ·∙ Simeoni U. ·∙ Speer C.P. ·∙ Vento M. ·∙ Halliday H.L. Neonatology 2013;103:353-­‐368 12 24.05.14 Объем газов легких (мл/кг)
Сурфактант заместительные стратегии НЕДОНОШЕННЫЕ НОВОРОЖДЕННЫЕ КРОЛИКИ
•  ИСКУССТВЕННАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ И ПРИМЕНЕНИЕ
РАЗЛИЧНЫХ СУРФАКТАНТОВ
Сурванта Инфасурф
n=8
n = 11
Альвеофакт Куросурф
n=8
n = 10
Контроль
n=8
РЕЗУЛЬТАТЫ:
•  БОЛЕЕ ВЫСОКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ ГАЗОВ В ЛЕГКИХ ПРИ
ВВЕДЕНИИ КУРОСУРФА (в сравнении с Альвеофактом
p<0.0002)
•  ЛУЧШАЯ МАКРОСКОПИЧЕСКАЯ КАРТИНА ЛЕГКИХ ПРИ
ЛЕЧЕНИИ КУРОСУРФОМ
Сурфактанты использовались
в соответствии с
рекомендациями
производителя:
АЛЬВЕОФАКТ: 1,2 мл
КУРОСУРФ: 1,25 мл
Curstedt, Neonatology 2010; 97:367-372
Каким образом можно поддержать детей на СРАР? •  Непродолжительная интубация для введения сурфактанта (INSURE) –  Практикуется в некоторых отделениях –  Нежелательные моменты – требуется седация, могут быть сложности с интубацией трахеи •  Минимально инвазивная терапия сурфактантом •  Методики: –  Назофарингеальная инстилляция (Ka¤winkel. J Perinatol, 2004) –  Ларингеальная маска (Trevisanuto. Biol Neonat, 2005) –  Аэрозольный путь введения (Finer. J Aerosol Med Pulm Drug Delivery, 2010) –  Катетеризация трахеи •  «Кельнская методика» – применение гибкого тонкого катетера (Kribs et al., Pediatr Anesth, 2007) •  «Hobart method» -­‐ применение полужесткого сосудистого катетера (Dargavill et al., ADCF&N, 2011) 13 24.05.14 Метод «Hobart» •  Не требуется премедикация •  Полужесткий сосудистый катетер 16G (Becton Dickinson) •  Вводится в трахею под прямой ларингоскопией, назальные канюли остаются на месте •  Куросурф 200 мг/кг •  После инстиляции сурфактанта катетер сразу удаляется •  Ребенку продолжается СРАР терапия Метод «Hobart» 14 24.05.14 Введение сурфактанта с применением метода «Hobart» 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Дни кислородотерапии Дни на кислороде Процент интубированных детей Интубация в течение 72 часов 25 -­‐ 28 нед Сурфактант 29 -­‐ 32 нед Контроль 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 25 -­‐ 28 нед Сурфактант 29 -­‐ 32 нед Контроль Сурфактант заместительные стратегии •  «Метод Hobart» –  Группа MIST 61 vs 97 детей (контроль) –  Нет разницы между группами по длительности ИВЛ, БЛД. –  Достоверная разница по длительности О2 Dargaville PA, et al. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2013;98:F122–F126 15 24.05.14 Сурфактант заместительные стратегии •  «Кёльнская стратегия» – введение сурфактанта через тонкий катетер ребенку, находящемуся на СРАР –  26-­‐28 нед, 220 пациентов –  Нет осложнений, потребность в механической ИВЛ достоверно ниже, чем в контрольной группе Göpel W, Kribs A, Ziegler A, Laux R, Hoehn T, Wieg C, et al. Avoidance of mechanical ven‡la‡on by surfactant treatment of spontaneously breathing preterm infants (AMV): an openlabel, randomised, controlled trial. Lancet 2011;378: 1627e34. Избежание механической вентиляции с помощью сурфактант заместительной терапии у спонтанно дышащих недоношенных пациентов: РКИ •  26-­‐28 недель гестации (n=220, 108 – исследуемая группа, 112 – контрольная группа), 12 неонатальных центров в Германии •  Через 72 часа 28% в исследуемой группе находились на ИВЛ, 46% -­‐ в группе контроля (р=0,008) •  За все время пребывания в госпитале ИВЛ получили 33% в группе исследования, 73% в группе стандартного лечения (р<0,0001) •  Значительно меньшее количество дней на ИВЛ снижает потребность в кислороде к 28 дню жизни. Göpel et al. Lancet 2011 16 24.05.14 17 24.05.14 Улучшает ли продленный вдох исходы у недоношенных детей с риском РДС? • 
• 
• 
Проспективное исследование с ретроспективным анализом. Включено 89 детей (28,1 ± 2,2 недели). Метод – продленное раздувание легких с давлением 25 см вод.ст. в течение 15 секунд Результаты: –  Механическая ИВЛ -­‐ 5 ± 11 против 11 ± 19 дней, Р < 0,0001 –  Чаще только NCPAP – 49% против 24%, Р< 0,0001 –  INSURE – 16% против 3%, Р=0,01 –  Меньше потребность в сурфактанте 45% против 61%, Р = 0,027 –  Постнатальные стероиды 10% против 25%, Р = 0,01 –  Кислородотерапия -­‐ 21 ± 27 против 31 ± 31 день, Р = 0,016 –  Меньше случаев БЛД 7% против 25%, Р = 0,004 Заключение авторов: Применение стратегии продленного раздувания легких при рождении у недоношенных детей с РДС может снизить потребность в механической ИВЛ, включая развитие нежелательных исходов Lista G., et al. Neonatology 2011;99:45 - 50
Применение неинвазивных стратегий Неинвазивная ИВЛ как стартовая стратегия респираторной терапии Bancalari E, et al. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed March 2013 Vol 98 No 2 18 24.05.14 Применение неинвазивных стратегий •  Biphasic vs CPAP (variable flow) для экстубации пациентов •  Всего 121 пациент, 23 – 32 недели (в среднем 28 недель) •  SiPAP vs CPAP в течение 72 часов после экстубации, 6% vs 18% (p=0,038) •  Достоверно значимая разница в частоте реинтубаций после продленной ИВЛ •  Нет разницы в БЛД и летальности Mostovoy A., Romanenko K., et al. Use be-­‐level nasal CPAP with variable flow in preterm infants a«er extuba‡on: a mul‡center randomized clinical study. The Journal of Maternal-­‐Fetal and Neonatal Medicine. Volume 25, Supplement 2, June 2012; 40-­‐41 Интубация трахеи в госпиталях всех уровней •  Процедура интубации трахеи не всегда является успешной, даже в госпиталях высокого уровня •  Использование ларингоскопов подразумевает контакт с окружающими предметами и дополнительное инфицирование в случаях повторных попыток интубации •  Применение одноразовых неонатальных ларингоскопов может быть одним из этапов снижения риска госпитальных инфекций •  Возможно рассмотреть применение маленьких размеров лярингеальных масок (1000 – 4000 г – размер 0,5) 19 24.05.14 20