Передбачено активне зігрівання та переливання теплих

Рекомендації
Міжвідомчої науково-практичній конференції
«Актуальні проблеми знеболювання та інтенсивної терапії у вояків
АТО»
13 лютого 2015 р.
Національний медичний університет імені О.О. Богомольця
Асоціація анестезіологів України
Рекомендації представлено на сайті ААУ й носять попередній
характер,остаточний варіант буде розроблено через 2 тижні після
широкого обговорення та рецензії фахівців зі США
Лікування крововтрати та шоку
Рекомендації засновані на рекомендаціях Європейських асоціацій – Donat
R. Spahn, Bertil Bouillon, Vladimir Cernyetal. Management of bleeding and
coagulopathy following major trauma: an updated European guideline. Critical Care –
2013. - 17: R76.
Яко можна скоріше зупиняти кровотечу, час між пораненням та
виконанням оперативного втручання з метою гемостазу, якщо воно
необхідно, повинен бути мінімальним
На етапах евакуації:
1.
Використовувати джгут з метою зупинки зовнішньої кровотечі та при
травматичній ампутації.
2.
В якості доповнення до джгута використовувати місцеві гемостатичні
засоби.
3.
Бажано забезпечити внутрішньовений доступ з діаметром катетера 18F.
Якщо ця дія неможлива, використовувати внутрішньокісткову інфузію.
4.
Широко застосовувати транексамову кислоту, якщо у постраждалого
очікується масивна крововтрата: в/в 1 г транексамової кислоти в 100 мл
ізотонічного розчину натрію хлориду або лактата Рингера, як можна швидше, не
пізніше, ніж через 3 години після травми. При необхідності повторити введення 1 г
транексамової кислоти після проведення інфузії рідини.
Рідинна ресусцитація
Об’єм інфузійної терапії великою мірою залежить від наявності та
тяжкості шоку. Оцінка геморагічного шоку на догоспітальному етапі
(«польові» показники шоку): порушення свідомості або кома (за умови травми
голови це може не бути ознакою шока), холодна бліда шкіра, слабкий або відсутній
периферичний пульс, низький систолічний АТ (< 90 мм рт.ст.).
Якщо у пораненого не має ознак шоку, інфузійну терапію проводити не
треба, можливо пероральне введення рідини, якщо поранений в свідомості, в
нього не порушено ковтання й немає пошкодження внутрішньочеревних
органів.
Вже на ранніх етапах надання допомоги починати інфузійну терапію у
поранених з шоком, керуватися при цьому принципом гіпотонічної
ресусцитації (відновлювати рідиною приблизно до 30 – 40% об’єму втраченої
крові, щоб підтримувати АТ на безпечно низькому рівні – 80 – 90 мм рт.ст.).
Тому що масивна інфузія рідини до досягнення нормального рівня АТ сприяє
збільшенню крововтрати. Але пам’ятати, що найбільш небезпечно взагалі не
проводити інфузійну терапію, тому починати її у хворих з шоком треба
якомога раніше.
“Рестриктивна або гіпотонічна ресусцитація” означає минімальний
об’єм інфузії для досягнення та підтримки цільового АТ сист.:
 60–70 мм рт.ст. при проникаючій травмі
 80–90 мм рт.ст. при тупій травмі без ЧМТ
 100–110 мм рт.ст. при тупій травмі з ЧМТ (оцінка по Шкалі Ком Глазго
≤8)
Передбачено активне зігрівання та переливання теплих розчинів.
Для компенсації крововтрати застосовувати оптимально збалансовані
кристалоїдні розчини (приклад: Стерофундін, Йоностеріл, Гартмана). Якщо
виникає необхідність в інфузії великого об’єму ізотонічного розчину натрію
хлориду (> 2 л), необхідно пам’ятати про ризик розвитку гіперхлоремічного
ацидозу з відповідною корекцією. Якщо крововтрата перебільшує 1,0 – 1,5 л
– кристалоїди застосовуються в комплексі з колоїдними розчинами,
насамперед альбуміну (бажано 10 – 20%), а також розчини
гідроксіетилкрохмалю (ГЕК) (130/0,4 або 200/0,5), а також розчину
модифікованої желатини (вітчизняний – волютенз). Доза ГЕК не повинна
перевищувати 10 – 15 мл/кг, желатини до 20 мл/кг. При необхідності інфузії
більших доз, можливо комбінувати ці засоби. При масивній крововтраті з
вираженою артеріальною гіпотензією – застосовувати суміш розчину ГЕК
або желатини з гіпертонічним розчином натрію хлориду в дозі до 5 мл/кг, або
гекотон (максимальна доза ще не визначена). Можливо при великій
крововтраті застосовувати реосорбілакт в дозі до 10 мл/кг (обережно при
значній тахікардії).
При масивній крововтраті вже на етапах евакуації для попередження
коагулопатії та зменшення об’єму крововтрати застосовувати одногрупну
свіжезаморожену плазму.
Вазопресорну підтримку необхідно застосовувати на догоспітальному етапі за
умови рефрактерної до інфузії артеріальної гіпотензії.
Дуже важливо мінімізувати термін доставки з моменту поранення у
відповідно оснащений медичний центр.
Допомога в медичному закладі
Терміново провести заходи для зупинки кровотечі, якщо вона
продовжується. Продовжувати інфузійну терапію. Оцінити тяжкість шоку.
Розрахувати емпірично об’єм крововтрати:
•
перелом передпліччя – 300 мл;
•
перелом плечової кістки – 400 мл;
•
перелом гомілки – 600 мл;
•
перелом стегнової кістки – 1500 мл;
•
перелом кісток тазу – в залежності від тяжкості переломів до 2000 мл;
•
гемоторакс – 1500–2000 мл;
•
перелом одного ребра – 200–300 мл;
•
абдомінальна травма – до 2000 мл;
•
перелом тазу+заочеревинна гематома–2000–4000мл;
•
перелам хребта – 500–1500 мл;
•
скальпована рана розміром з ладонь – 500 мл;
•
лапаротомія – 500–1000 мл;
•
торакотомія – 700–1000 мл;
•
ампутація гомілки – 700–1000 мл;
•
остеосинтез великих кісток – 500–1000 мл.
Прийняття рішення про необхідність массивної трансфузії на основі
клінічної оцінки:
• клінічно очевидне неконтрольована активна (масивна) кровотеча;
• двобічні проксимальні травматичні ампутації;
• кровотеча в області тулуба + однобічна проксимальна травматична ампутація;
• температура тіла нижче 35°C, сис АТ < 90 мм рт.ст., ЧСС > 100, чи наявність
психо-емоційних порушень (+ підтвердження лабораторними показниками:
міжнародне нормалізоване відношення (МНВ) > 1,5, pН < 7.35, BE< - 2 ммоль/л,
Нв < 110 г/л, лабораторні показники не є обов’язковою вимогою для активізації
протоколу)
• Незначна відповідь на инфузію
Протокол масивной трансфузії.
1. Терміново визначають групу крові та резус-фактор, рівень гемоглобину,
кількість еритроцитів, тромбоцитів, рівень фибриногену, МНВ, АЧТЧ, гази крові
та КОС, лактат, електролітний склад плазми крові.
2. Після виконання необхідних проб починають трансфузію 2-4-х доз одногрупної
еритромаси и 2-4-х доз одногрупної СЗП (в залежності від об’єму крововтрати).
3. Якщо активна кровотеча продовжується, показана повторна трансфузія 2-4-х доз
одногрупнї еритромаси и 2-4-х доз одногрупної СЗП, бажано з додаванням в
терапію тромбоконцентрату.
4. При рівні фібриногену < 1,0 – 1,5 г/л показана трансфузія кріопреципітату – 5-10
доз.
5. Під час трансфузійної терапії необхідний динамічний лабораторний контроль за
пацієнтом
(загальній
аналіз
крові,
визначення
кількості
тромбоцитів,
фібриногену, газів крові, КОС, лактат).
6. Подальший об’єм и вміст інфузійно-трансфузійної терапії треба визначати
індивідуально для кожного пораненого в залежності від об’єму крововтрати,
реакції на терапію та від динаміки клінічних та лабораторних показників.
Протоколи масивної трансфузії повинні використовувати співвідношення
СЗП та еритроцитів 1:1 для профілактики гіпокоагуляції при травматичних
пошкодженнях.
За наявності спеціальних апаратів типу Сell-Saver або полімерних засобів
можлива реінфузія крові, яка була втрачена. Реінфузія крові в судинне русло
пацієнта виконується крізь мікропористі фільтри для реінфузії.
Абсолютні протипокази для реінфузії крові:
•
Гемоліз еритроцитів;
•
гнойно-септичні захворювання;
•
поранення порожнистого органу;
•
забруднення крові препаратами, які не дозволені для парентерального
застосування.
Доцільно використання покрокової стратегії волемічної ресусцитації при
травматичному шоку:
•
При АДсист. < 80 мм рт. ст. :
•
Крок 1 Швидка інфузія 500 мл кристаллоїда и 500 мл ГЕК. У випадку
стабілізації гемодинамики - АДсист. > 80 мм рт. ст. подальший темп и вміст
інфузійної терапії за показами.
•
За умови значної гіпотензії як альтернатива можливе введення 250 мл
суміши гіпертонічного розчину з ГЕК («HyperHaes») або желатиною, як
альтернатива – гекотон.
•
Крок 2. У випадках, коли АДсист. залишається < 80 мм рт. ст. – додаткове
введення 500 мл коллоїда та 500 мл кристаллоїда під тиском.
•
Крок 3. При подальшому зберіганні АДсист. < 80 мм рт. ст. – показана
вазопресорна підтримка:
•
- Норадреналін 1-2 мкг/кг/хв.;
•
- Дофамін 2,5-20 мкг/кг/хв.
Все вище наведене можливо підсумувати в таблиці:
.
Враховуючи все сказане вище, пропонувати:
Вітчизняним виробникам терміново почати виробляти збалансовані
кристалоїдні розчини, а також суміш гіпертонічного розчину натрію хлориду
(7,5 – 10%) з розчином ГЕК (140/0,4);
Рекомендувати СПК, відділенням переливання крові почати виробляти
цільну кров на вимогу лікарняних закладів;
Рекомендувати СПК, відділенням переливання крові почати виробляти
концентрат фібриногену
Звернутися до МОЗ України з проханням організації генотестування всієї
донорської крові методом ПЛР.
Почати переробку плазми крові на СПК, де раніше цей процес був
призупинений, на альбумін, фібриноген, кріопреципітат, гемостатичну губку,
фібриновий клей та ін.
Проблеми знеболювання
Знеболююча терапія військової травми на догоспітальному етапі
Немає ознак шоку та ризику його розвитку
В зоні
ведення
вогню
Знеболююча терапія не проводиться
Легкий біль
Боєць здатний продовжувати бій
Є ознаки шоку або
ризики його розвитку
В тактичній
зоні
Біль
середньої
інтенсивності
Сильний біль
Набір таблеток перорально:
Метамізол (анальгін) / Парацетамол– 1000 мг
кожні 8 годин
Мелоксикам/Целекоксиб/Декскетопрофен раз на
день
Налбуфін 10 мг в/м*
Повторити через 30 хв в/м
Краща керованість та протибольовий ефект за
умови наявності венозного доступу:
Морфін 1% – початкова доза 5 мг в/в або
в/кістково
Морфін 1% В/м -початкова доза 10 мг при
неможливості в/в/кіст доступу
Повторити кожні 10 хвилин до досягнення
знеболювання**, ****
За наявності- перевагу серед опіатів надавати не
парентеральним формам препарату: Oral
transmucosal fentanyl citrate (OTFC) 800 мкг,
таблетований морфін, тощо
Так само, як в тактичній зоні
Кетамін* 50 мг в/м або
інтраназально
або
Кетамін*** 20mg
повільно в/в або в/кіст
Повторити через 30 хв
в/м або інтраназально
або
Повторити через 20 хв
в/в або в/кіст
Оцінка ефекту:
контроль болю або
розвиток ністагму очей
На етапі
евакуації
* Роззброїти, контролювати дихання та стан свідомості (кожні 15 хвилин)
**Моніторинг депресії дихання обовязковий, при розвитку – налоксон 0.4 мг в/в/кіст та респіраторна
підтримка
***Можливе використання кетаміну одночасно з опіатами
****Ондасетрон в/в/кіст при нудоті або блюванні
Індивідуальна аптечка: пероральні прості анальгетики та НПЛЗ, налбуфін (?)
Підготовлені медичні працівники середньої ланки: опіати (налбуфін, морфін, пероральні та
черезслизові форми препаратів), кетамін, налоксон, ондасетрон
Профілактика та лікування інфекції після поранення.
Основні принципи антибіотикотерапії при бойовій травмі, згідно
«EmergencyWarSurgery» - 2013:
1. Хірургічне лікування та антибіотики необхідно застосовувати як можна
скоріше, бажано – протягом 3х годин з моменту поранення, та повторити
введення з метою профілактики розвитку раньової інфекції.
2. Оптимальний термін хірургічної обробки рани – до 6 годин з моменту
поранення.
3. Антибиотіки необхідно застосовувати як можна швидше після поранення,
продовжувати прийом не менше 24 годин в залежності від розміру, ступеня
пошкодження тканин та контамінації рани.
4. Якщо від отримання рани до введення антибіотика пройшло > 6 годин (або >
12 годин до операції), необхідно застосовувати антибіотикотерапію, як при
наявності інфекції.
5. Вибір антибіотика залежить від області пошкодження.
6. Проводити емпирічну терапію антибіотиками широкого спектру до 7-10 днів,
якщо
неможливо
бактеріологічне
дослідження.
Проводити
корекцію
антибіотикотерапії згідно результатів бактеріологічного дослідження раньового
вмісту, якщо це можливо.
Призначення антимікробних засобів після отримання поранення має мету
попередити ранні посттравматичні інфекційні ускладнення, в тому числі
сепсис. Відібрано для профілактики антибіотики вузького спектру дії, термін
призначення вибрано такий, який попереджує ранній розвиток інфекції до
адекватної хірургічної обробки. Такий вузький спектр дії АБ має метою
попередити селекцію резистентних бактерій. Не застосовувати для
профілактики антибіотики широкого спектру та антибіотики резерву
(карбапенеми, тайгециклін, колістин та ін..), використовувати їх тільки для
терапії інфекції, викликаної резистентними збудниками.
Для антибіотикопрофілактики на до госпітальному етапі при неможливості
парентеральної профілактики застосовувати пігулки моксифлоксацину, або
як альтернативу – захищені пеніциліни (амоксиклав чи інші).
В таблиці 1 наведені антибіотики та їх дози для профілактики інфекційних
ускладнень в залежності від локалізації пошкоджень (на основі рекомендацій
Infectious Diseases Society of America and the Surgical Infection Society.
Джерело - J Trauma. 2011;71: S210–S234).
Таблиця 1. Вибір антимікробних засобів в залежності від місця
ураження. Терміни застосування антимікробних засобів
Guidelines for the Prevention of Infections Associated With
Combat-Related Injuries: 2011 Update Endorsed by the Infectious Diseases
Society of America and the Surgical Infection Society Duane R. Hospenthal, MD,
PhD, FACP, FIDSA, Clinton K. Murray, MD, FACP, FIDSA, Romney C.
Andersen, MD, R. Bryan Bell, DDS, MD, FACS, Jason H. Calhoun, MD, FACS,
Leopoldo C. Cancio, MD, FACS, John M. Cho, MD, FACS, FCCP, Kevin K.
Chung, MD, FACP, Jon C. Clasper, MBA, DPhil, DM, FRCSEd (Orth), Marcus H.
Colyer, MD, Nicholas G. Conger, MD, George P. Costanzo, MD, MS, Helen K.
Crouch, RN, MPH, CIC, Thomas K. Curry, MD, FACS, Laurie C. D’Avignon,
MD, Warren C. Dorlac, MD, FACS, James R. Dunne, MD, FACS, Brian J.
Eastridge, MD, James R. Ficke, MD, Mark E. Fleming, DO, Michael A. Forgione,
MD, FACP, Andrew D. Green, MB, BS, FRCPath, FFPH, FFTravMed, RCPS,
DTM&H, Robert G. Hale, DDS, David K. Hayes, MD, FACS, John B. Holcomb,
MD, FACS, Joseph R. Hsu, MD, Kent E. Kester, MD, FACP, FIDSA, Gregory J.
Martin, MD, FACP, FIDSA, Leon E. Moores, MD, FACS, William T. Obremskey,
MD, MPH, Kyle Petersen, DO, FACP, FIDSA, Evan M. Renz, MD, FACS, Jeffrey
R. Saffle, MD, FACS, Joseph S. Solomkin, MD, FACS, FIDSA, Deena E. Sutter,
MD, FAAP, David R. Tribble, MD, DrPH, FIDSA, Joseph C. Wenke, PhD,
Timothy J. Whitman, DO, Andrew R. Wiesen, MD, MPH, FACP, FACPM, and
Glenn W. Wortmann, MD, FACP, FIDSA
Поранення
Лікарський засіб
Альтернативні
Термін
(засоби), що
засоби (засіб)
застосування
1–3 днів
бажано
Поранення
кінцівой (шкіра,
м’які тканини,
Cefazolin 2 г в\в
Clindamycin (300–
кістки)
кожні 6–8 год
450 мг PO трічи на
Шкіра, м’які
Cefazolin 2 г в\в
добу або 600 мг в\в 1–3 днів
тканини, без
кожні 6–8 год
кожні 8 год)
відкритих
Clindamycin 600 мг
переломів кісток
в\в кожні 8 год
Шкіра, м’які
тканини, відкриті
переломи кісток,
відкриті
ушкодження
суглобів
Поранення
грудної клітини
Cefazolin 2 г в\в
Clindamycin (300–
Проникаюче
кожні 6–8 год
450 мг PO тричі на
поранення
1 доба
добу або 600 мг в\в
грудної клітини
Cefazolin 2 г в\в
без ушкодження
кожні 6–8 год
стравоходу
разом із
Ertapenem 1 г в\в _
Проникаюче
metronidazole 500
1 доза або
поранення
мг в\в IV кожні 8-
moxifloxacin 400 мг
грудної клітини з 12 год
кожні 8 год)
1 доба after
definitive
washout
в\в _ 1 доза
ушкодженням
стравоходу
Поранення
черевної
Cefazolin 2 г в\в
Ertapenem 1 г в\в _
1 доба after
порожнини
кожні 6–8 год
1 доза або
definitive
Проникаюче
разом із
moxifloxacin 400 мг washout
поранення
metronidazole 500
в\в _ 1 доза
черевної
мг в\в IV кожні 8-
порожнини з
12 год
підозрою
\наявним
пораненням
порожнистих
органів та
витіканням
змісту; може
бути застосовано
до уражень
прямої кишки та
проміжності
Поранення лиця,
Cefazolin 2 г в\в
Clindamycin 600 мг 1 доба
щелеп, шиї
кожні 6–8 год
в\в кожні 8 год
Відкриті
переломи щелеп
або відкриті
переломи щелеп
з чужорідним
тілом або
пристроєм для
фіксації
Поранення
центральної
нервової системи Cefazolin 2 г в\в
Ceftriaxone 2 г в\в 1 5 діб або до
Поранення
кожні 6–8 год
раз на добу. Мати
закінчення
головного мозку
Мати на увазі
на увазі додавання
витікання
додавання
metronidazole 500
ліквору
metronidazole 500
мг в\в IV кожні 8-
мг в\в кожні 8-12
12 год якщо є
год якщо є велике
велике
забруднення
забруднення. При
алергії на
пеніцілліни (беталактами)
vancomycin 1 г в\в
кожні 12 год та
ciprofloxacin 400
mg в\в кожні 8–12
год
Проникаюче
Cefazolin 2 г в\в
Все вищевказане та 5 діб або до
поранення
кожні 6–8 год
ДОДАТИ
закінчення
спиного мозку
ДОДАТИ
metronidazole 500
витікання
metronidazole 500
мг в\в кожні 8-12
мг в\в кожні 8-12
год якщо є
год якщо є
пораненняя
пораненняя
черевної
черевної
порожнини
ліквору
порожнини
Поранення очей
Місцево:
Fluoroquinolone 1
До відновлення
Поранення очей,
Erythromycin або
крапля 4 рази на
епітелію
опіки або
Bacitracin очна
день
(відсутність
подряпини
мазь 4 рази на день
флюоресценції)
або по потребі для
симптоматичного
полегшення
Системно:не
потребують
системного
лікування
На місті
Moxifloxacin 400
Levofloxacin 500 мг Одна доза
поранення при
мг PO _ 1 доза.
PO _ 1 доза.
затримці
Ertapenem 1 г в\в
Cefotetan 2 г в\в or
евакуації.
або в\м при
в\м кожні 12 год
Очікується
проникаючому
при проникаючому
затримка
пораненні черевної пораненні черевної
хірургічної
порожнини, шоку
порожнини, шоку
обробки
або неможливості
або неможливості
прийому ліків PO
прийому ліків PO
в\в – внутрішньовенно
PO – через рот
в\м – внутрішньом’язово
Cefazolin може буди дозованим в залежності від маси тіла: 1 г при вазі до 80
кг, 2 г 81–160 кг, 3 г більше 160 кг; цікаво що FDA дає максимальну добову
дозу цефазоліну до 12 г на день
Дитяча доза: cefazolin, 20–30 мг/кг в\в через 6-8 год (maximum, 100
мг/кг/день); metronidazole, 7.5 мг\кг в\в кожні 6 год; clindamycin 25–40 мг\кг
/день в\в кожні 6–8 год; ertapenem, 15 мг\кг в\в или в\м кожні12 год (діти до
12 років)або 20 мг\кг в\в або в\м один раз на добу (діти від 12 років;
maximum, 1 г\д); ceftriaxone, 100 мг\кг\день в\в кожні 12–24 год (дози для
уражень ЦНС); levofloxacin, 8 мг\кг в\в або PO кожні 12 год; vancomycin, 60
мг\кг\день в\в кожні 6 год (дози для уражень ЦНС); ciprofloxacin, 10 мг\кг в\в
(або 10–20 мг\кг PO) кожні 12 год.
Антибіотики, що вказані в табл. 1, не показані для лікування важких
інфекцій, що викликані полірезистентними нозокоміальними бактеріями
Правила призначення антибіотикотерапії в госпіталі
1. Виконувати
бактеріологічний
аналіз
до
початку
антибіотикотерапії
(за
виключенням випадків, коли інфекція загрожую життю хворого, тоді показаний
деескалаційний метод)
2. При
виборі
емпіричної
антибіотикотерапії
використовувати
результати
моніторинга локального бактеріального пейзажу та резистентності бактерій.
3. Корекцію антибіотикотерапії при необхідності проводити кожні 24-36 годин під
контролем бактеріологічних досліджень.
4. Тривалість емпіричної антибактеріальної терапії не може перевищувати 5 днів!!!
з подальшим переходом на цільову антибіотикотерапію. Для виконання цього
пункту
провести
сертифікацію
всіх
бактеріологічних
лабораторій
на
спроможність їх виконувати ці вимоги.
5. Антибактеріальні
засоби
«умовного»
резерву
–
карбапенеми,
колістін,
тайгециклин, фосфоміцин та ін.. – призначати емпирічно тільки за умови великої
ймовірності інфекції, що викликана полірезистентними патогенами!
6. Також треба виділяти особливі випадки раньової інфекції, при яких
використовується інша тактика антибіотикотерапії. Вони представлені в Табл. 2.
7. Умовами для припинення антибактеріальної терапії є:
- нормалізація температури тіла на протязі 48 годин;
- регресія клінічних ознак синдрому системної запальної відповіді;
- зниження рівня прокальцитоніну ≤ 0,5;
- ознаки ерадикації збудників інфекції.
Таблиця 2. Антибіотикотерапія особливих випадків раневої інфекції
Рекомендація (при наявності чутливості патогенів)
Результат
бакдослідження
Резистентний
1 лінія: тобраміцин 5 мг/кг х 1 р/добу на протязі 10-14 днів
до
2 лінія: колістин 2,5-5,0 мг/кг/добу в 2-4 рівних дозах
карбапенемів
3 лінія: тайгециклін 100 мг, потім по 50 мг х 2 р/добу х 10 днів,
Acinetobacter
або комбінована антибіотикотерапія
MRSA-
1 лінія: лінезолід 600 мг в/в або per os 2 рази на добу
пневмонія
2 линия: ванкоміцин 15 мг/кг через 12 годин на протязі 10-14
днів
Грам-
Принцип деескалації емпіричної антибактеріальної терапії –
негативний
карбапенем 2-ї генерації: іміпенем-циластатин по 1 г через 6
сепсис,
годин; меропенем по 1-2 г через 8 год (при необхідності в
який
загрожує
комбінації з амікацином 15-20 мг/кг/добу або гентаміцином 5-7
життю хворого
мг/кг/добу.
Грам-
Ванкомицин 15 мг/кг через 12 годин; тейкопланін, лінезолід,
позитивний
тайгециклін, даптоміцин, цефтаролін.
сепсис,
який
загрожує
життю хворого
Стратегії попередження антибіотикорезистентності.
Першочерговим завданням в стаціонарі є виконання сучасних правил
асептики та антисептики.
Гігієна рук та обробка їх спиртовими розчинами антисептиків з урахуванням
обов’язкових пяти кроків: 1) до доторкання до пацієнта; 2) перед виконанням
асептичних процедур; 3) після контакту з рідинними середовищами організму; 4)
після доторкання до пацієнта; 5) після доторкання до речей пацієнта.
1. Попередження інфекцій: 1) не застосовувати непотрібних інвазивних
процедур (встановлення катетеру, зонда, дренажу та ін.) – використовувати їх
тільки за показаннями, використовувати якісні витратні матеріали, проводити
належний нагляд за катетерами, видаляти інвазивні метеріали, як тільки зникає
необхідність в їх застосуванні; 2) впровадження позитивного світового досвіду
вакцинації пацієнтів з груп ризику.
2. Ефективна діагностика та лікування інфекцій: 3) активна ідентифікація
збудника (посів біологічних рідин пацієнта, використання емпіричної терапії з
врахуванням локального бактеріального паспорта, призначення цільової терапії по
результатах бактеріологічних досліджень); 4) консультація експертів (інфекціоніст,
епідеміолог, клінічний фармаколог, фахівець по хірургічним інфекціям).
3.
Разумне
(впровадження
використання
стандартних
антибіотиків:
5)
антимікробних
антимікробний
формулярів;
контроль
обмеження
необгрунтованих відхилень від формуляра; раціональний вибір, дозування та
спосіб введення протимікробних засобів; своєчасний початок и припинення
терапії;
многопрофільна оцінка
терапії;
обучення
персоналу;
покращення
медичного нагляду); 6) врахування результатів локальних бактеріологічних
досліджень (знання місцевого бактеріального паспорта); 7) лікування інфекції, але
не контамінації; 9) грамотне лікування резистентних штаммів виходячи з їх
бактеріальної чутливості; 10) своєчасне припинення антибіотикотерапії (коли
інфекція вилікована, коли аналіз на культуру негативний і інфекція малоймовірна,
коли інфекція не діагностована).
4.
Попередження
розповсюдження
інфекції:
11)
ізоляція
збудника
(застосовувати стандартні протиепідемічні заходи при боротьбі з інфекцією;
проводити стандартні заходи з деконтамінації біологічних рідин, що містять
інфекцію; консультації експерта з інфекційного контролю); 12) асептика та
антисептика
(застосування
шкірних
антисептиків
на
основі
спирту
та
хлоргексидину, залишайтеся вдома, якщо ви захворіли; знезаражуйте виділення;
тримайте руки чистими; подавайте приклад своїми діями!).
При множественных огнестрельных ранениях конечностей и туловища
разрушение мышечных массивов приводит к рабдомиолизу с высвобождением
миоглобина (≈ 21% раненых). Проведение качественной хирургической санации
ран
и
консервативной
дезинтоксикационной
терапии
позволило добиться
положительного клинического эффекта у большинства пациентов.