Заявка о подключении - Газпром газораспределение Владимир

Образец заявки на подключение
Директору филиала
ОАО «Газпром газораспределение Владимир»
в ___________________
_______________________________________
Заявитель:_____________________________
Реквизиты заявителя:
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Контакты:____________________________
Информация о представителе (при наличии)
____________________________
ЗАЯВКА
о подключении (технологическом присоединении)
Прошу заключить договор о подключении к газораспределительным сетям объекта
капитального строительства: _________________________________________
Местонахождение:__________________________________________,
Планируемая величина максимального часового расхода газа (мощности) (отдельно по
различным точкам подключения (если их несколько) с обоснованием необходимости подключения
нескольких точек):______________________________________________________
Характер потребления газа (вид экономической деятельности хозяйствующего субъекта - для
юридических лиц и индивидуальных предпринимателей)___________________________________
Сроки проектирования, строительства и поэтапного введения в эксплуатацию объекта
капитального строительства (в том числе по этапам и очередям)___________________________
Номер и дата выдачи технических условий, полученных ранее заявителем (в случае если
заявителю ранее предоставлялись технические условия)__________________________________
Приложения:
№ п/п
Документ
Номер документа
«___»___________20__г.
Дата документа
Дополнительно
____________________/_______________________________
1