Информированное добровольное согласие пациента

Я, (ФИО полностью, дата рождения)
_________________________________________________________________________________
Паспорт серия ________ _номер_____________ ___выдан (дата)__________________________________
заполняетс
я
собственно
ручно
Информированное добровольное согласие пациента, заполняемое
при госпитализации в ФГБУ «Эндокринологический научный центр»
Минздрава России
поступил (а) «____» _______ 2015г. на обследование и лечение в ФГБУ Эндокринологический научный центр.
Информация о правах и обязанностях пациента
п.1. Я ознакомлен(а), прочитав на информационном стенде приемного отделения, с моими правами и
обязанностями, указанными в ст.19-22, 27 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в
Российской Федерации» №323-ФЗ от 21 ноября 2011 г,
Я ознакомлен(а), прочитав на информационном стенде приемного отделения, с распорядком дня в
ФГБУ Эндокринологический научный центр, утверждённым Приказом Директора от 02.03.15 №74 и
правилами поведения. Ознакомлен с тем, что выписка проводится ДО 12 часов дня, обедом пациент в день
выписки не обеспечивается. Обязуюсь соблюдать режим и правила поведения, установленные в
ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Минздрава России (мною прочитаны на
информационном стенде приемного отделения). Проинформирован о том, что за нарушение режима дня
могу быть выписан до окончания срока лечения.
п.2. Я проинформирован(а) о возможности получения медицинских услуг бесплатно в рамках
программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи (ст.21,
Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» №323-ФЗ от 21
ноября 2011 г), и о возможности получения медицинских услуг бесплатно при соблюдении
установленной Минздравом России процедуры обращения в ФГБУ Эндокринологический научный центр, а
так же о возможности получения необходимых медицинских услуг за плату .
п.3. Я проинформирован(а), что ФГБУ Эндокринологический научный центр является научнообразовательным учреждением, в котором проходят последипломное обучение врачи. Мне
сообщено, что они могут присутствовать на врачебных обходах и консилиумах при условии
соблюдения врачебной тайны.
п.4. Я проинформирован(а), что при поступлении в отделение после осмотра лечащий врач
ознакомит меня с планом обследования, лечения и индивидуальным режимом.
В случае необходимости инвазивных, в том числе хирургических, методов диагностики и лечения я
буду проинформирован дополнительно (Ст.20 «Информированное добровольное согласие на
медицинское вмешательство и на отказ от медицинского вмешательства» Федерального закона "Об
основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" №323-ФЗ от 21 ноября 2011 г)
п.5 Я проинформирован(а), что в целях соблюдения санитарно-эпидемиологического режима в
ФГБУ Эндокринологический научный центр верхняя одежда и обувь сдаются под расписку в камеру
хранения или забираются родственниками.
п.6. Я проинформирован(а), что листок нетрудоспособности выдается работающим или состоящим
на учете в центре занятости гражданам РФ только при наличии обострения заболевания и не
выдается лицам с хроническими заболеваниями вне обострения (ухудшения), проходящим
обследование, принимающим различные процедуры и манипуляции (приказ Минздравсоцразвития
№ 624н от 29.06.2011 «Об утверждении порядка выдачи листков нетрудоспособности»)
Сообщаю, что на момент госпитализации:
1) Место работы, должность (указать название учреждения или написать «не работаю»)
Дата, подпись:
2) Листка нетрудоспособности на руках не имею.
____________________________
Дата, подпись
Или:
На руках имеется листок нетрудоспособности №______________, освобожден от работы
с______________ по _______________2015г
_____________________
Дата, подпись
Согласие пациента
Я даю согласие учреждению ФГБУ Эндокринологический научный центр Минздрава России на
обработку, хранение, использование и уничтожение персональных данных (ФИО, год рождения,
место регистрации, место работы, номер: паспорта, СНИЛС, страхового свидетельства ОМС,
справки МСЭ) с целью организации оказания медицинской помощи (Федеральный закон РФ «О
персональных данных» № 152-ФЗ от 27.07.2006г).
Я даю согласие на участие в обходах и консилиумах заведующего отделением (директора и
заместителей директора, научных сотрудников и ординаторов) ФГБУ «Эндокринологический научный
центр» Минздрава России.
Я даю согласие на опрос, в том числе выявление жалоб, сбор анамнеза,
Я даю согласие на осмотр, в том числе пальпацию, перкуссию, аускультацию, риноскопию,
фарингоскопию, антропометрические исследования, термометрию и тонометрию.
Я даю согласие, на проведение неинвазивных методов исследований органа зрения и зрительных функций.
Я даю согласие, на проведение неинвазивные исследования органа слуха и слуховых функций.
Я даю согласие, на проведение исследований функций нервной системы (чувствительной и двигательной
сферы).
Я даю согласие, на забор крови(мочи) и проведение лабораторных методов обследования, в том числе
клинических, биохимических, бактериологических, вирусологических, иммунологических.
Я даю согласие, на проведение функциональных методов обследования, в том числе электрокардиографию,
суточное мониторирование артериального давления, суточное мониторирование электрокардиограммы,
электроэнцефалография.
Я даю согласие, на проведение рентгенологических методов обследования, в том числе флюорография (для
лиц старше 15 лет) и рентгенографию, компьютерную и магнитно-резонансную томографию, ультразвуковые
исследования, допплерографические исследования.
Я даю согласие, на введение лекарственных препаратов по назначению врача, в том числе внутримышечно,
внутривенно, подкожно, внутрикожно.
Я разрешаю передавать информацию о состоянии моего здоровья следующим лицам (согласно ст.
22 «информация о состоянии здоровья» Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан
в Российской Федерации" №323-ФЗ от 21 ноября 2011
_________________________________________
______________________________________________________________________________________________
(Указать ФИО тех лиц, кому разрешается передача информации, и телефон. Заполняется собственноручно пациентом)
Я подтверждаю своей подписью, что прочитал (а) вышеизложенную информацию, она мне понятна, все
имеющиеся вопросы мне разъяснены.
«____» ____________ 2015 г. (_____ час. _____ мин.)
________________
Подпись пациента
_________________________________________
ФИО пациента
Пациент подписался в моем присутствии:
Подпись сотрудника ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Минздрава России
________________
Подпись
_________________________________________
ФИО