Опросный лист

ОПРОСНЫЙ ЛИСТ ДЛЯ ПОСОЛЬСТВА
НИДЕРЛАНДОВ/БЕЛЬГИИ
1. Ф.И.О. (полностью)
2. Девичья фамилия
3. Дата и место рождения
4. Гражданство
5. Семейное положение
(нужное выделить)
6. Фамилия, имя, отчество
супруга (супруги), другие
фамилии, дата и место
рождения, гражданство
сейчас и ранее
7. Фамилия, имя, отчество
родителей
В браке не
состою
В браке
состою
Разведена
Вдова (ец)
Отец:
Мать:
ФИО:
8. Дети
Дата и место рождения:
Гражданство:
9. Фактический домашний
адрес с индексом
10. Адрес регистрации с
индексом
11. Место работы/учебы и
занимаемая должность
12. Адрес места
работы/учебы (должно
совпадать с данными,
содержащимися в справке с
работы/учебы)
13. Рабочий телефон
14. Контактные телефоны
(домашний и мобильный)
14. Даты предыдущих
поездок в страны
Шенгенского соглашения
15. Даты предыдущих
поездок в другие страны
за последние 3 года.
Внимание! Все графы обязательны для заполнения!
При подаче ложных сведений агентство не несет ответственности за отказ в визе!
Дата: ______________________
Подпись_____________________