Главному врачу (руководителю)

Главному врачу (руководителю)
КГБУЗ «Клинический Центр
восстановительной медицины и реабилитации»
680000 г. Хабаровск, ул. Запарина, 76
Макаровой Татьяне Михайловне
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выборе медицинской организации (врача)
Я,
Ф.И.О. _____________________________________________________________________,
данные документа, удостоверяющего личность______________________
серия, номер____________________________________________________
дата выдачи_____________________________________________________
кем выдан______________________________________________________,
контактная информация (номер телефона)_________________________,
являясь родителем (законным представителем)
Ф.И.О. ребенка или гражданина, признанного недееспособным
____________________________________________________________________________,
пол____________(м/ж),
дата рождения__________________________________________________,
место рождения ________________________________________________,
гражданство____________________________________________________,
реквизиты свидетельства о рождении, для лиц старше 14 лет данные
паспорта, иного документа, удостоверяющего личность_____________
________________________________________________________________
серия, номер____________________________________________________
дата выдачи_____________________________________________________
кем выдан______________________________________________________,
адрес места жительства для оказания медицинской помощи на дому
при вызове медицинского работника_______________________________
_______________________________________________________________,
место регистрации _____________________________________________,
дата регистрации_______________________________________________
контактная информация (при наличии)____________________________,
номер полиса ОМС ______________________________________________
наименование страховой медицинской организации, выбранной
гражданином ____________________________________________________
________________________________________________________________
наименование
и
фактический
адрес
медицинской
организации,
оказывающей медицинскую помощь в которой гражданин находится на
обслуживании на момент подачи заявления
________________________________________________________________
_______________________________________________________________,
настоящим
подтверждаю
выбор
КГБУЗ
«Клинический
Центр
восстановительной медицины и реабилитации», а также участкового
врача
________________________________________________________________
(Ф.И.О. врача-терапевта участкового, врача общей практики (семейного врача)
для получения первичной медико-санитарной помощи по участковому
принципу.
Дата ____________
_________________
(подпись)