Содержание;pdf

Истерические синдромы
Исаев Д.Д.
Истерические синдромы
• В классификациях DSM-IV и МКБ-10 понятие истерического
исключено как для обозначения особого заболевания, так и для
характеристики определенного типа поведения, образа жизни
и расстройств личности.
• Однако это понятие продолжает существовать и по-прежнему
сохраняет большое практическое значение.
• Исключение понятия истерии резко критикуют психиатры,
придерживающиеся феноменологического направления, тем
более что те расстройства, которые ранее обозначались как
истерия, в этих классификациях все же представлены, но в
синдромальной форме и под различными другими
обозначениями.
• в МКБ-10 они называются теперь диссоциативными или
конверсионными (последние в расширенном понимании) и
соматоформными расстройствами
«Бешенство
матки»
• Термин «истерия» появился еще в Древней Греции.
• Природу истерических проявлений долгое время связывали с
сексуальными нарушениями, поэтому термин «истерия» (от греч.
hystera — матка) отражал представления о причине болезни как о
«бешенстве матки».
• Платон писал: «…скрытый в теле зверь, который хочет родить детей.
Когда в зрелости долгое время плодов не родит – страдает и злиться.
Ощупью ходит по всему телу, закупоривает воздушные проходы,
вздохнуть не дает, в самых худшие хлопоты вводит и всякого рода
иные болезни извлекает…» («Тимайос»).
• В ХХ веке доминирующее значение эротических конфликтов для
возникновения истерии подчеркивали преимущественно З.Фрейд и
его последователи.
• Термин «истерический» применяется как по отношению к
определенным типам поведения, характеру и
особенностям личности, так и к определенным
соматическим или психопатологическим симптомам.
• Истерические расстройства предполагают наличие их
определенной психодинамики и механизмов развития,
таких как механизмы диссоциации и конверсии.
Эгоцентрическая установка
• Формирование истерических синдромов во многом обусловлено
определенными чертами личности, в том числе эгоцентрическим
типом реагирования, который включает:
1. рецептивное поведение, направленное на получение чеголибо: помощи, заботы, восхищения, внимания и т. п.;
2. удовлетворение своих потребностей за счет других лиц;
3. восприятие действительности с точки зрения полезности
предметов и событий для личных целей;
4. инстинктивно-эмоциональную регуляцию познавательной
деятельности
–
–
–
–
–
нереалистическое и фобическое мышление,
отсутствие эмоционального самоконтроля,
тенденциозно-негативная оценка намерений и планов других
людей,
неадекватная оценка собственных возможностей,
завышенный уровень самооценки и притязаний - A. Jakubic, 1982.
Конверсия
• Термин «конверсия» заимствован из психоаналитической
литературы.
• Конверсия (лат. conversio - превращение, замена,
изменение) *Freud S., 1895+.
• Отщепление аффективной реакции от содержания
психической травмы и направление ее по другому руслу.
• Конверсия – перенос неосозноваемого конфликта
(«комплекса»), который должен быть вытеснен, в сферу
соматического симптомообразования.
• Психическая энергия преобразуется в соматический
симптом, т.е. конвертируется.
• :
Конверсионное расстройство
• В клиническом понимании конверсионное расстройство
обозначает особый патологический механизм, ведущий к
разрешению аффекта сенсомоторными актами или, иными
словами, обусловливающий трансформацию психологических
конфликтов в соматоневрологические проявления:
 нет органического повреждения,
 распространяется только на сферу произвольных движений,
 символическим образом выражает вытесненный конфликт
(подавленные влечения получают символическое выражение в
соматических симптомах). Таким образом восстанавливается
психическое равновесие
 наблюдается несоответствие между психической установкой и
тяжестью предъявляемых симптомов
•
функциональная дисфункция какой-то системы в результате
доминирующего эмоциогенного очага торможения
Двигательные конверсионные расстройства
• припадки
 Внезапные приступы, возникающие после острых
психических травм,
 развиваются на фоне сужения сознания,
 характеризуются разнообразными, сложными
выразительными движениями, например, выгибанием
тела с опорой на затылок и пятки (истерическая дуга).
 Продолжительность от нескольких минут до нескольких
часов.
 Воспоминание о припадке и его обстановке отрывочны
Двигательные конверсионные расстройства
Отличительные особенности конверсии:
o
o
o
o
o
o
o
o
o
часто развиваются постепенно,
обязательно в присутствии других лиц,
большая длительность,
после переживаний,
причудливые движения,
нет изменений на ЭЭГ,
нет прикуса языка, мочеиспускания,
нет постприпадочного сна, редкость повреждений
припадки могут быть без судорог, в виде различных кризов
(гипертонических, сердечных), приступов удушья, дрожи в теле
("трясучка"), длительных рыданий
Двигательные конверсионные расстройства
• парезы и параличи
Признаки конверсионных параличей:
o 1) появление болей или ощущения слабостей конечностей в период,
предшествующий появлению паралича или пареза;
o 2) отсутствие патологических рефлексов;
o 3) нормальные или повышенные глубокие рефлексы;
o 4) сниженный или нормальный мышечный тонус;
o 5) отсутствие мышечной атрофии (за исключением многомесячных или
многолетних расстройств);
o 6) нормальная функция пораженной конечности при отвлечении
внимания больного;
o 7) активное сопротивление при пассивных движениях с участием всех
«пораженных» мышц;
Двигательные конверсионные расстройства
• парезы и параличи
o 8) несоответствие физиологическим данным локализации
паралича;
o 9) участие мышц, «парализованных» для требуемой функции в
осуществлении другой функции
• несмотря на «паралич» сгибателей стопы, больной может ходить на
носках;
o 10) демонстрация усилий при попытках пошевелить
«пораженной» конечностью: преувеличенные гримасы,
покраснение лица и т.п.;
o 11) сочетание с другими истерическими проявлениями,
например, с анестезиями и припадками;
o 12) поражение мышечных групп в соответствии с популярными
представлениями: например, поражение половины тела точно
по срединной линии;
o 13) внезапное появление или исчезновение симптомов под
влиянием сильных эмоциональных переживаний
Двигательные конверсионные расстройства
• Астазия-абазия
 Невозможность стоять (астазия) и ходить (абазия) при
сохранности силы, тонуса и чувствительности мышц
• Истерическая походка, ее виды:
o
o
o
o
o
o
o
o
o
1) зигзагообразная (движение по ломаной линии в виде буквы «Z»);
2) приволакивающая;
3) ходульная;
4) скользящая;
5) коленопреклоненная;
6) балансирующая;
7) хореоподобная;
8) прыгающая;
9) машущая
Двигательные конверсионные расстройства
• контрактуры суставов
 обездвиженность в одном или нескольких суставах без нарушений
иннервации.
 Захватывают как отдельные группы мышц, так и целый их комплекс,
отчего больной может застыть в самой вычурной позе
• Каптокормия
 сгибание туловища вперед почти под прямым углом,
 невозможность выпрямиться
 сильное сопротивление при попытках пассивно изменить положение
• Профессиональные дискинезии
 например, «писчий спазм» - спазм пальцев, которые держат
карандаш или ручку, отчего написание букв и цифр становится
невозможным
Двигательные конверсионные расстройства
• Истерические спазмы глотки
o
«истерический ком в горле» - ощущения клубка, сжатия, препятствия в
глотке.
o Может возникать при приеме пищи (дисфагия) или ощущаться постоянно
o как правило, более выражено при приеме жидкой, чем твердой пищи, обычно в сочетании
с сильной болью
o Часто входит в структуру функциональных расстройств дыхания
• Истерические расстройства речи
o афония (речь шепотом или охриплость)
o истерическая немота (мутизм)
o сохраняется способность к общению посредством жестикуляции и письма
o истерическое заикание
o поздний возраст появления симптоматики (не раньше пубертата), нестабильность и
кратковременность
o гримасы и мимика, не соответствующие действительному затруднению произношения;
o нетипичное, громкое и преувеличенное втягивание воздуха при дыхании;
o отсутствие эмоциональной реакции на расстройство
o изменения речи, возникающие на религиозной основе и с
психопатологическими явлениями религиозного содержания
– К ним относится меряченье – повторение слов, движений и жестов других лиц,
сочетающееся с беспрекословным выполнением команд при формально ясном сознании
Двигательные конверсионные расстройства
• глазодвигательные расстройства
 1) паралич век. При истерии отмечается легкий спазм круговой
мышцы глаза, при истинном параличе поражается мышца,
поднимающая веко;
 2) блефароспазм – сильный двусторонний спазм круговых мышц
глаза, препятствующий или затрудняющий его открывание;
 3) спастическое сходящееся косоглазие
• Гиперкинезы, тики
 К самым частым гиперкинезам относятся тремор, который может
иметь любую локализацию и наблюдаться либо изолированно, либо в
сочетании с другими типами гиперкинезов
 Трудность диагностики из-за полиморфизма, отсутствия единого
двигательного образа
– об истерических тиках следует говорить только в случаях, когда
одновременно с ними наблюдаются другие истерические симптомы, а
тики характеризуются изменчивостью, кратковременностью и
отсутствием стереотипности
Сенсорно-чувствительные конверсионные
расстройства
• нарушения зрения
 1) концентрическое сужение полей зрения;
• чем дольше продолжается периметрическое исследование, тем уже
становится поле зрения
 2) множественное видение – двоение, троение в одном глазу
или двустороннее учетверенное изображение;
• закрытие одного глаза не снимает двоение
 3) макропсия или микропсия ( восприятие предметов в
увеличенных или уменьшенных размерах);
 4) дальтонизм;
 5) нарушение остроты зрения или амблиопия;
 6) истерическая слепота.
Важнейшие диагностические признаки истерической слепоты:
– сохранение реакции зрачков на свет,
– оптико-кинетического нистагма,
– зрительного контроля над поведением (обход препятствий при ходьбе)
Сенсорно-чувствительные конверсионные
расстройства
• глухота
o отсутствуют отоскопические изменения,
o сохраняются нормальные кохлеарно-пальпебральный (звук, подаваемый около
уха камертоном, вызывает подергивание верхнего века) и улиткозрачковый (быстрое
сужение зрачков с последующим их медленным расширением, возникающее при
внезапном воздействии громкого звука) рефлексы
o отмечается исчезновение глухоты под влиянием громкого шума
o зачастую хорошая слышимость шепота, нередко с большого расстояния, при
одновременной глухоте к обычной речи
o хорошая слышимость высоких частот
• потеря обоняния и вкуса
o встречается довольно редко и сочетается с анестезией
o Потеря обоняния включает также нарушение ощущений резких запахов,
например, аммиака, восприятие которых зависит от возбуждения волокон
тройничного нерва и не нарушается при расстройствах обоняния
o Потеря вкуса сочетается с патологическим отсутствием чувства голода
(анорексия).
Сенсорно-чувствительные конверсионные
расстройства
• Анестезии
 Шарко (1889) считал кожные анестезии фундаментальными, постоянными
стигмами истерии (в период процессов по обвинению в колдовстве их
считали «печатью дьявола»)
 отсутствие чувствительности на тактильные, болевые, температурные
раздражители
– область анестезии не соответствует переферической иннервации, границы ее
устанавливаются в связи с представлениями больного: предплечье (короткие перчатки),
плечо (длинные перчатки), голень (носки) и т.п.
– границы анестезии легко смещаются в зависимости от отвлечения внимания больного или
от внушения обследующего;
– при отсутствии болевой чувствительности никогда не возникает травм и термических
повреждений;
– несмотря на полную анестезию пальцев, точность выполнения ими мелких и сложных
движений не нарушается;
– анестезия может быть незамеченной больным, который узнает о ней только во время
медицинского обследования;
– рефлекторное расширение зрачка при болевом раздражении (а иногда и учащение дыхания
при направлении струи холодной воды на анестезированную область) сохранено
– анестезии нередко сочетаются с функциональным спазмом сосудов, поэтому после укола
или травмы данная область не кровоточит
Сенсорно-чувствительные конверсионные
расстройства
• Парастезии
o особое ощущение, при котором создается впечатление онемения,
жжения, покалывания, бегания мурашек и т.д.
• боли («региональные психогенные боли»)
o затрагивают любые части тела, но чаще локализуются в голове
(«истерический гвоздь», «истерическая каска»).
o боли в крестце, суставах, конечностях, жгучие боли в области половых
органов, заднего прохода, ротовой полости, боли в других участках тела
– Характеризуются отсутствием точной локализации, не сочетаются с вегетативными
симптомами и нарушениями сна
– Не сопровождаются эмоциональными реакциями и ограничением движений,
характерными для органических болей
– частым снятием боли при использовании плацебо или сохранением ее, несмотря
на применение мощных анальгетиков
• Истерические стигмы
o локальные кровотечения на лбу, ладонях, стопах, в области сердца,
соответствуют религиозным верованиям в распятого Христа.
o Сочетаются с сужением сознания и экстатическими переживаниями
Вегетативно-висцеральные расстройства
• дыхательные нарушения
 утрата полноценности вдоха, нарушения ритма дыхания, икота, кашель,
часто сочетающийся с чиханьем и зеванием, приступы частого,
поверхностного «собачьего» дыхания, появляющегося в момент нервнопсихического напряжения
• желудочно-кишечные расстройства
 анорексия, аэрофагия, отрыжка, срыгивание, рвота, гастралгия,
прожорливость, невротические нарушения функции кишечника (частая
перистальтика, медвежья болезнь)
• мочеполовые расстройства
 дизурия или жалобы на частое мочеиспускание, неприятные ощущения в
половых органах, вагинизм
•
Истерический кашель, икота, зевота, аэрофагия обычно носят
приступообразный характер, длительность их различна (от нескольких
минут до 10 мес.), они исчезают во время сна
Вегетативно-висцеральные расстройства
• Мнимая или ложная беременность
 включает внешние признаки физиологической беременности
o в клинической картине наблюдается аменорея или дисменорея,
o тошнота и рвота,
o пигментация сосков,
o нагрубание молочных желез и наличие клейкого отделяемого, а иногда и молока;
o увеличение объема живота вследствие вздутия кишечника, задержки газов и
отложения жировой ткани в брюшной стенке и на ягодицах;
o ощущение движений плода и даже болезненных родовых схваток (в результате
значительно усиленной перистальтики кишечника или его спазма) к предполагаемому
сроку родов;
o походка и осанка, характерные для беременных;
o известны случаи «отхождения плодных вод», которые являлись попросту
мочеиспусканием
 При обследовании можно обнаружить отсутствие увеличения матки и
сердцебиения плода, отрицательные серологические пробы на
беременность
• нарушения сердечной деятельности
• лабильность пульса, колебания АД, сердцебиения, ощущения
замирания, сжатия, жжения, укола
• Синдром Мюнхгаузена
• представляет собой имитацию заболевания внутренних органов,
чаще желудочно-кишечного тракта. Характеризуется чрезмерно
драматическими жалобами на мнимые соматические заболевания с
почти насильственной тягой к псевдологии и фантазированию
Диагностика конверсионного расстройства
• Поскольку симптомы конверсионного расстройства в состоянии
имитировать почти любое известное заболевание, то постановка
точного диагноза может оказаться серьезной проблемой. Поэтому
важно использовать ряд дополнительных характеристик:
 великолепное безразличие с которым описываются недуги,
отношение к ним как к чему-то прозаическому, не слишком
пугающему (слепота, паралич руки).
 частое несоответствие дисфункции имитируемым симптомам
конкретной болезни или расстройства
 характерно возникновение вегетативных нарушений в
присутствии врача или лиц, которые должны оценить тяжесть
соматического состояния
Диагностика конверсионного расстройства
 Избирательный характер дисфункции (при слепоте не
наталкивается на людей и предметы; мышечная ригидность
исчезает во время сна)
 Под действием гипноза или наркоза симптомы исчезают или
видоизменяются. Если внезапно вывести из тяжелого сна, то
можно обмануть, заставив использовать «парализованную»
конечность.
 Личности обычно отличаются театральными манерами и явной
наивностью. Решающим для диагноза являются демонстративное
поведение, выразительность содержания переживаний и
целенаправленность симптоматики. Благодаря этому
конверсионные симптомы отличаются от органически
обусловленных нарушений тех же функций
последовательность развития конверсионного
расстройства:
1. человек испытывает желание избегнуть какой-то
неприятной ситуации;
2. мимолетное желание заболеть, чтобы ее избежать
(желание подавляется на недостойное)
3. в результате воздействия дополнительного или
постоянного стресса у него появляются симптомы,
напоминающие признаки какого-либо соматического
нарушения
 Как правило, индивид не видит никакой связи между
симптомами и стрессовой ситуацией.
 Возникающие симптомы обычно соответствуют
симптомам ранее перенесенного заболевания, иногда
повторяют признаки болезни, наблюдаемой у
родственников или о которых рассказывают СМИ.
 Иногда конверсионное расстройство проистекает из
чувства вины и потребности в самонаказании
– у пациентки развился тремор и паралич руки после того, как она
набросилась на отца
 предотвращении повторения запретных действий
• Основным мотивационным паттерном большинства
конверсионных расстройств видится стремление обойти
или ослабить чреватый тревогой стресс посредством
болезни, преобразуя неразрешимую эмоциональную
проблему в физическую, позволяющую сохранить «лицо»
•
• Подкрепляется реакция снижением тревоги и некоторой
выгодой в виде сочувствия и поддержки или более
ощутимых компенсаций, извлекаемых из состояния
недееспособности
символический характер расстройства
• Выразительный и символический характер конверсионных
реакций лежит на поверхности:
o паралич ноги указывает на то, что человек не может больше
ходить;
o расстройства зрения свидетельствуют о том, что пациент ничего
не хочет знать о том, что происходит перед его глазами;
o нарушение глотания — он не в состоянии «проглотить
неприятности»;
o наличие рвоты — пациенту «все противно».
«Разговор тела» очень ясен и драматичен. «Тело становится мячом
для игры» (Бланкенбург).
 Многие конверсионные синдромы надо понимать, как
апелляцию. Они символически выражают определенные
тенденции — это как бы упрек:
– я парализован, от меня ничего больше нельзя требовать;
– так уж со мной случилось;
– теперь, наконец, вы будете обо мне заботиться
 направлены на освобождение от внешних и внутренних
обязанностей,
 это призыв к окружающему миру, чтобы обратить на себя
внимание.
 служат цели получить пользу от болезни в двух планах: путем
образования истерического симптома достигается
определенное удовлетворение от вытесненных побуждений
(первичная польза от болезни), а кроме того, благодаря
большему вниманию, признанию и оценке достигается
нарцистическое удовлетворение (вторичная польза от болезни).
o Конверсионные реакции более характерны для женщин, чем
для мужчин.
o чаще проявляются у людей с задержкой личностного развития
(например, истерических, астенических, нарциссических
личностей).
o Конверсионные реакции по интенсивности и форме зависят от
социальных условий, окружающего мира, вызывающего
тревогу, от оценки, которую они получают от окружающих.
Существенную роль играют «заразительность» и склонность к
идентификации и подражанию.
o В последние десятилетия произошло изменение их форм — от
внешних жестов к психофизическим, более глубоким
расстройствам функций; «истерические формы представлений»
смягчились в сторону так называемых психосоматических
«интимных форм».
 Больные истерией, как правило, демонстративны в проявлениях своей
болезни. Они всегда подчеркивают исключительную тяжесть своего
заболевания, говорят об "ужасных" страданиях, невыносимых болях,
неповторимых и необычных симптомах. Рассказывают о своих
страданиях с детскими или драматическими интонациями,
многоречиво, часто сопровождая повествование театральной
жестикуляцией.
 стремятся при этом подчеркнуть свою стойкость и способность
мужественно переносить страдания.
 красочное описание соматических недугов сопровождаются
тенденцией отрицать даже явные социальные затруднения и
конфликты или относить их возникновение за счёт состояния
здоровья.
 Вместе с тем, они не тяготятся своим "тяжелым" состоянием, не
пытаются от него избавиться.
 При неблагоприятно складывающихся для больного обстоятельствах
наблюдается усиление проявлений болезни. Поведение больных
становится демонстративным, характер все более эгоистичным, все
интересы сосредотачиваются только на себе и своей болезни.
 Эгоцентрические черты сочетаются со стремлением подчеркнуть
свою чуткость и отзывчивость. Больные охотно и много говорят о
сочувствии, с которым относятся к своим близким, вынужденным
нести бремя заботы о них, но … интересы окружающих не
принимаются во внимание и невозможность учесть эти интересы
объясняются тяжестью соматического страдания.
 При построении межличностных отношений больные исходят из того,
что их состояние даёт им право на повышенное внимание и заботу
окружающих, освобождая их в то же время от ответных обязанностей.
 Готовность к сотрудничеству с врачом/психологом, согласие на
лечение усиленно декларируются и служат в их глазах
подтверждением невозможности предпринимать какие-либо меры
до того, как лечение возвратит их к жизни.
 Всегда выражена аффективная окраска поведения, легко
изменяющаяся от восторженно-экстатической до подчёркнуто
пессимистической или раздражительно-мрачной.
 стремления быть в центре внимания и повышенная внушаемость.
 Психологический портрет при истерическом неврозе
характеризуется
o
o
o
o
o
эгоцентризмом;
постоянным стремлением быть в центре внимания, играть ведущую роль;
изменчивостью настроения; плаксивостью; капризностью;
склонностью к увлечениям;
склонностью к преувеличениям.
 Характерное поведение :
o демонстративность, театральностью,
o инфантильностью, в нем отсутствуют простота и естественность.
 Создается впечатление, что пациент «доволен своей болезнью».
Течение конверсионного синдрома
o Течение этих реакций показывает, что они могут меняться
и спонтанно, и вследствие изменения жизненных условий.
o Реже конверсионные симптомы сохраняются длительно.
o при конверсионных реакциях наблюдается склонность к
рецидивам идентичного или сходного вида.
o С возрастом симптомы изменяются в сторону
психоневротических или психосоматических синдромов.
o Прогноз симптомов относительно благоприятный, но
лежащее в основе болезни патологическое состояние
личности долгое время остается стабильным и плохо
поддается терапии.
Диссоциативное расстройство
• В соответствии с психологической интерпретацией P. Janet
(1911) диссоциация означает отщепление психических
комплексов, приобретающих на время автономию и
управляющих психическими процессами в отрыве от
целостности психической жизни.
• Истерические расстройства диссоциативного типа редко
наблюдаются в структуре невротических расстройств,
обычно речь идет о реактивных психозах.
Диссоциативное расстройство
o Диссоциативное расстройство – прекращение нормальной
интеграции психических функций (сознание, восприятие, память,
идентичность, двигательный контроль) – преимущественно
психические расстройства
o Janet (1892) считал истерию проявлением нарушения функции
синтеза личности, которое выражается прежде всего потерей
способности синтеза психических функций и сознания, что
характеризуется главным образом сужением поля сознания
o Сужение поля сознания допускает диссоциацию (отщепление)
некоторых психических функций, т. е. выпадение их из-под
контроля личности, благодаря чему они приобретают автономию
и начинают самостоятельно («независимо от воли») управлять
поведением человека.
Диссоциативное расстройство
 Диссоциация — это название механизма истерической
дезинтеграции, который проявляется снижением уровня
сознания (иначе сужением сознания), т.е. переходом
саморегуляции с уровня семантического сознания на уровень
сенсорного сознания, а также нарушением интеграционных
функций структуры «Я».
 механизм диссоциации приводит в действие только
автоматизированные, т.е. представляющие самую низкую
ступень в иерархии, психические функции.
Психогенная амнезия
 Внезапно возникающая неспособность вспомнить об актуальных и
существенных событиях. Утрата воспоминаний при этом столь
выражена и длительна, что ее невозможно объяснить обычной
забывчивостью. Она, как правило, фокусируется на
психотравмирующих событиях (несчастные случаи, трагические
происшествия) и чаще всего парциальна. Заканчивается столь же
внезапно, как и начиналась.
 это избирательное вытеснение из памяти определенных фактов и
событий после психической травмы.
 гораздо выраженнее, чем при простом забывании, возникает внезапно,
может длиться несколько часов, но иногда - всю жизнь.
 Обычно бывает один эпизод истерической амнезии, но при повторных
психических травмах возможны и повторные эпизоды.
 Психическая травма, вызывающая истерическую амнезию, как правило,
чрезвычайно сильная - угроза жизни, боевые действия, тяжелая
физическая травма, насилие, совершение поступка, несовместимого с
моральными установками личности.
Психогенная амнезия
• четыре типа психогенной амнезии:
 локализованная (не помнит ничего из происходившего в
определенный период времени, обычно в первые часы после
травмирующего события)
 избирательная (забывает что-то, но не все из произошедшего в
определенный период)
 генерализованная (полностью забывает историю своей жизни)
 континуальная (не помнит ничего из событий прошлого,
имевших место до какого-то определенного момента)
Психогенная амнезия
o Диссоциативная амнезия вполне обычна для первичных реакций на
невыносимые травматические переживания (война, катастрофа).
o При типичных диссоциативных реакциях амнезии не могут вспомнить
как их зовут, не знают, сколько им лет, где живут, не узнают
родителей, супругов, родственников или друзей.
o При этом их основные поведенческие модели не нарушаются –
читают, ведут беседу, квалифицированно выполняют работу, выглядят
вполне нормальными. Нарушается только особая разновидность
памяти, которую называют эпизодической или автобиографической.
Другие формы памяти почти всегда не затрагиваются.
o Может сочетаться с растерянностью и дезориентировкой
Психогенная амнезия
 Многие авторы описывают также истерическую амнезию как
изолированный моносимптом, среди других истерических
расстройств он встречается в 5-14 % случаев.
 Амнезируются неприятные переживания, действия, ущемляющие
чувство собственной ценности, а также ситуации и события
окрашенные выраженными отрицательными эмоциями.
 Сущность истерической амнезии состоит в избирательном
блокировании механизма воспроизведения информации,
закодированной познавательными структурами.
Психогенная фуга
 Психогенные уходы (фуги) - острое диссоциативное
состояние
• (от лат. fuga — «бегство»)
o не только временно забывают, кто они такие, но и выпадают из
домашней среды, зачастую полностью или частично отождествляют
себя с другой личностью, приобретают новую идентичность.
Практически всегда не помнят свое прошлое, дату и место рождения.
o При этом неожиданно куда-то уезжают - обычно далеко, в такое
место, где их никто не знает.
o это путешествие - не простое бродяжничество, а предпринимается с
какой-то целью
o возникает после сильного стресса
o Нередко во время фуги начинают употреблять алкоголь или наркотики
Психогенная фуга
o Уход непредсказуем и происходит внезапно.
o новый образ (идентификация) существенно отличается от
прежнего: изначально тихие и погруженные в себя вдруг
становятся общительными, контактными, развивают
деятельность, которая иногда бывает нецеленаправленной и
совершенно не связанной с предыдущей. При этом могут
совершаться агрессивные действия или деликты,
несовместимые с первичными личностными особенностями.
o Спустя дни, недели, а иногда и годы такие люди могут
обнаружить себя в незнакомом месте, не зная как они туда
попали, а также с явной и полной амнезией на весь период
фуги.
o Действия могут варьировать от простого похода в кино до
путешествия через всю страну, приобретения новой профессии,
ведения совершенно новой жизни, начатой с нуля.
o В период фуги человек кажется нормальным и способен
участвовать в сложной деятельности.
Психогенная фуга
 Фуги являются защитными проявлениями (бегство от
травмирующей ситуации) или воплощением желаний
(например, стремление к приключениям, осуществлению
фантазий, быть кем-то другим, начать жизнь снова), хотя
обычно сочетают оба аспекта.
 Фуги появляются и исчезают внезапно, полностью или
частично амнезируются
 Реальность переживаний во время истерической фуги четко
«отграничивается» от предшествующих событий, поэтому действия не
связаны с обычными занятиями, профессией или семьей.
 когда действия становятся более сложными и целенаправленными,
начинает функционировать как другое лицо, с новым чувством
идентичности, а часто и с новой фамилией - в этих случаях говорят об
альтернирующей личности.
Психогенная фуга
 При альтернирующей личности истерическая дизинтеграция
структуры «я» вызывает как бы ее расщепление на части, которые
приобретают интеграционно-регуляционную автономию (в том числе
чувство идентичности, контроля над окружением и т. п.), что
позволяет, учитывая колебания уровня сознания, переходить от
саморегуляции, основанной на настоящей личности, к функциям
саморегуляции расщепленной личности.
 в этот период в памяти отражается одна из «отщепленных»
личностей.
 в момент возвращения к основной личности возникает амнезия
периода функционирования расщепленной личности, иногда
сохраняются лишь неясные, туманные воспоминания, «островки»
памяти.
 В генезе ведущую роль играют внутренние информационные
структуры, отражающие мир фантазии и мечты.
Деперсонализация
o Деперсонализация – чувство отчуждения собственного Я
o Внезапно развивается чувство инакости, что часто сопровождается
ощущением, что отдельные части тела не принадлежат собственному
телу или что они являются другими людьми.
o При дереализация окружение (люди, предметы) переживаются как
чужие и нереальные. Больной чувствует собственное тело, мысли и
ощущения нереальными, отдаленными, чужими; он живет как во сне,
действует как автомат или же смотрит на себя со стороны. Могут
ощущать, что парят над своими физическими телами и наблюдают за
происходящим внизу.
o нередко бывают ощущения бесчувственности, безжизненности,
чувствуют себя "игрушечными" или уменьшенными в размерах.
Возможны ощущения искаженной формы или размеров частей тела,
особенно рук и ног. Часто болезненно переживают эти ощущения.
o понимание действительности при деперсонализационном
расстройстве, в отличие от бредовых состояний, правильное.
o осознают свои переживания отчуждения, очень обеспокоены этим, но
ориентируются в реальности. Не возникает галлюцинаций и бреда.
Диссоциативное расстройство идентичности
o Альтернативные идентичности не являются личностями в широком
понимании этого слова. Это искусственные, фрагментарные части
отдельной личности, помогающие справиться с дистрессом, иначе не
управляемом.
o Даже если от других людей известно о существовании "двойников",
они обычно ничего не знают про них, хотя порой чувствуют, как те
"борются" за власть над сознанием.
o Личность, действующая в данный период времени, как правило,
полностью подчиняет себе поведение человека.
o Нередко одна личность бывает "хорошей", а другая - "плохой"
(своевольной, безответственной, злобной, сексуально распущенной).
o одна из личностей знает все и если обнаруживает волю к
сотрудничеству, то становится ценным консультантом терапевта.
 Не ясно, обусловлено ли раздвоение личности механизмами
психологической защиты (уход в "двойника") либо неполноценностью
или незрелостью личности, при которой периодически "всплывают"
неуправляемые, не вовлеченные в единую гармоничную личность
черты.
Диссоциативное расстройство идентичности
Множественная личность (диссоциативное расстройство идентичности)
o – существование двух и более «личностей» внутри одного человека,
каждая личность - как единство с определенными способами
поведения, воспоминаниями и отношениями.
o Одна, исходная личность-хозяин, а другие разительно отличаются от
нее и зачастую друг от друга.
o та или иная личность принадлежит другому полу или моложе, чем они
сами. Отдельные субличности часто имеют собственные имена и
специфические, характерные для них способы поведения.
o Потребности и паттерны поведения, запретные для главной личности,
свободно проявляются в других. Качество существования таких
личностей значительно варьирует от прочного, устойчивого и сложно
организованного до фрагментарного, аморфного и скоротечного.
o в них находят выражение отвергнутые части исходного Я. Среди них
могут быть и существа не относящиеся к человеческому роду.
o Индивид может переходить от одной идентичности к другой на
периоды от нескольких минут до нескольких лет.
Ганзеровский синдром
 Под псевдодеменцией принято понимать состояние, возникающее
как истерическая реакция и проявляющееся в виде своеобразного
«слабоумия», в картине которого на первый план выступают явления
«миморечи», иногда «мимодействий».
 «Миморечь» проявляется в неправильных даже нелепых ответах на
вопросы, но всегда в плоскости заданного вопроса.
– на вопрос о цвете снега больной ответит, что он черного цвета, но
никогда не ответит, что снег - это лошадь.
– «мимодействия»: на просьбу поднять левую руку пациент
поднимает хотя и правую, но все же руку, а не стул с пола.
Ганзеровский синдром
 При депрессивном варианте наблюдаются замедленность
двигательных проявлений, замедленность ответов на вопросы.
Вопросы приходится повторять. На многие вопросы они могут вовсе
не отвечать либо отвечают тихим голосом.
o Мимика больных демонстративно страдальческая.
o Наблюдаются явления вербигерации и ответов мимо.
o Память значительно ослаблена - больные не могут запомнить
фамилий соседей по палате, имя и отчество своего врача.
o При «мимодействиях» больные могут отказаться, например, зажечь
спичку, сказав при этом - «не могу, не помню», либо при более резко
выраженных состояниях псевдодеменции попытаться потереть спичку
о коробок обратной стороной.
Ганзеровский синдром
 при ажитированном варианте в структуру синдрома псевдодеменции
включаются явления пуэрилизма. Больные суетливо беспокойны, легко
отвлекаемы, гримасничают, таращат глаза, нелепо жестикулируют,
карикатурно ходят, сохраняют на лице удивленно-испуганное либо
дурашливо-веселое выражение.
o «миморечь» больных носит нелепо-случайный характер,
o «мимодействия» приобретают крайне выраженный характер
– Например, карандаш суют в ухо, туфли надевают на руки, ноги стараются просунуть в
рукава халата.
диагностические критерии псевдодеменции:
1. возникает по истерическому механизму, психогенно, часто у арестованных
и заключенных;
2. характер ответов и действий больных, носящих нелепый характер, всегда
обнаруживает ту закономерность, что они даются в плоскости задачи, но
всегда «мимо»;
3. имеет функциональный характер и всегда проходит, т. е. не представляет
собой стойкого дефекта психики.
Истерическое расстройство личности
характеризуют:
 — аффектация, преувеличение и наигранное выражение чувств;
 — повышенная внушаемость и самовнушаемость, негативизм,
упрямство;
 — стремление обольщать окружающих и повышенное внимание
к своей внешности;
 — повышенная активность, имеющая целью быть в центре
внимания окружающих; «жажда признания», и очевидное
несоответствие между чрезмерной претенциозностью,
желанием выделиться среди окружающих и явно
недостаточными для этого ограниченными возможностями
 — поверхностность и неустойчивость эмоциональности;
 — манипулятивное поведение в разнообразных ролях
(«больных», «несчастных», «беспомощных», «соблазнителей»)
Истерическое расстройство личности
 Это люди неглубокие, поверхностные, неорганизованные, лишенные
твердых и реалистических взглядов на жизнь, гармонической и
адекватной системы личностных ценностей.
 Поведение их обращает внимание театральностью, ходульностью,
экстравагантностью, непостоянством, отсутствием простоты и
искренности.
 гиперболизация и красочность в выражении своих переживаний
 стремятся выглядеть гораздо значительнее, чем являются на самом
деле, пережить больше, чем они в состоянии пережить, что скорее они
«хотят казаться, а не быть».
 поведение диктуется не внутренними мотивами, а рассчитано на
внешний эффект
 свойственны завистливость, скандальность, лживость, отсутствие
прочных привязанностей, неспособность разграничивать
действительность и вымысел, эксцентричность в манерах, одежде,
вкусах и увлечениях.
Истерическое расстройство личности
 им нравится праздная жизнь с внешней, показной пышностью,
разнообразными развлечениями, частой сменой впечатлений
 отсутствие четких границ между продукцией собственного воображения
и действительностью
 Из-за яркости одних образов и представлений и бледности других не
видит разницы между фантазией и действительностью, между
происшедшим наяву и виденным во сне
 вариант склонности к патологическому фантазированию
(«патологические лгуны» по П. Б. Ганнушкину , «псевдологи»):
настолько вживаются в созданные их воображением ситуации, что сами
в них верят. Фантазии иногда превращаются в самооговор с
признаниями в вымышленных преступлениях и даже убийствах. Вместо
реальных проблем заняты фантастическими вымыслами, часто
преследуют определенные корыстные цели (мошенники, прорицатели,
брачные аферисты, шарлатаны)
o С точки зрения системного подхода истерическое расстройство можно
определить как приобретенное, заученное и относительно
постоянное нарушение самоуправления (саморегуляции) живой
системы, проявляющееся дисфункцией механизмов интеграции на
разных уровнях внутрисистемной организации.
o Истерические невротические и реактивные расстройства отличаются
эссенциальной структурой этиопатогенеза (иерархией важности
патогенетических факторов), а также уровнем дезинтеграции
регуляционных механизмов системы, определяющим особенности
клинической картины.
o В генезе истерии упоминаются чаще всего три основных фактора,
тесно связанных между собой:
– 1) конституциональный,
– 2) личностный
– 3) ситуационный
o Наиболее существенный фактор — С (ситуация),
наименее— К (конституция)
o В клинической практике понятие истерического невроза
довольно часто смешивают с понятием истерической
личности
o можно встретиться с ошибочным убеждением, будто
условием возникновения истерических синдромов
является истерическая структура личности.
o Результаты детальных клинических исследований
указывают, что среди больных истерией только у 7-18 %
диагностируется истерическая структура личности