close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

ПРАВИЛА проведения вступительных испытаний;pdf

код для вставкиСкачать
Перевод на самостоятельное
дыхание. Экстубация.
Длительная ИВЛ




Повышает риск нозокомеальных
инфекций.
Повышает риск БЛД.
Приводит к слабости дыхательной
мускулатуры.
Увеличивает риск осложнений
эндотрахеальной интубации (трахеомаляция,
стеноз, повреждение голосовых связок и др.).

Увеличивает стоимость лечения больного.
Принудительная ИВЛ (IPPV)
Вспомогательная ИВЛ (A/C, IMV,
SIMV, PSV)
ЭТСРАР
Самостоятельное дыхание
Способы перевода на
самостоятельное дыхание:

Режим IMV/SIMV.
Постепенно снижается PIP и ЧД.
Пациент переводится на
эндотрахеальный СРАР на
относительно короткий промежуток
времени: 1 – 2 часа. В случае
стабильной клинической картины и
приемлемых газов крови экстубация.
Режим IMV- SIMV

Постепенно снижается PIP и ЧД до
10 – 20 в мин. Экстубация без
перевода на ЭТ СРАР.
Режим А/С

Устанавливается контролируемая
часть частоты дыхания, обычно на 10
- 20 дыханий меньше чем частота
спонтанного у больного. Постепенно
снижается PIP до 14 – 16 см вод ст.
Экстубация.
Режим PSV
Больной сам выбирает ЧД (!).
Постепенно снижается PSV до 10 –
14 см вод. ст. Экстубация.
Режим SIMV + PSV


Постепенно снижается частота SIMV до
нуля, после этого снижается уровень PSV
до 10 – 14 см вод. ст. Экстубация.
Комбинация SIMV + PSV у недоношенных
новорожденных возможно эффективнее
для перевода на самостоятельное дыхание
чем SIMV. Reyes Z. 2006

Wheeler K, Klingenberg C, Morley C, Davis P. Volume-Targeted
versus Pressure-Limited Ventilation for Preterm Infants: A
Systematic Review and Meta-Analysis. Neonatology 2011;100:219
Применение VTV:

Снижает частоту комбинированного исхода смерть или
БЛД. ЧБНЛ = 8.

Снижает частоту пневмоторакса ЧБНЛ= 17.

Дней на ИВЛ [разница 0.8 суток (p = 0.05)],

Частоту гипокапнии ЧБНЛ=4.

Снижает частоту комбинированного исхода ПВЛ или ВЖК
3-4 степени. ЧБНЛ=11
Результаты клинических
исследований.
Мета-анализ Cochrane review.


По сравнению с традиционной ИВЛ
(IPPV/IMV), пациент-триггерная ИВЛ
(A/C и SIMV) снижает
продолжительность ИВЛ.
Из двух режимов ПТВ А/С оказался
эффективнее чем SIMV.
[Greenough A, Milner AD, Dimitriou G. 2007]

Carlo и соавт. [2002] сравнивали
технику «минимальной вентиляции»
(поддержка при ИВЛ уровня PаCO2
более 52 мм рт. ст.) и стандартной
вентиляции (поддержка уровня PаCO2
менее 48 мм рт. ст.) у глубоко
недоношенных детей. Значительно
меньше больных первой группы
находились на ИВЛ к возрасту 36
недель ПМВ (1% vs 16%; P< 0.01).
Условия экстубации:





Значительная положительная динамика
заболевания вызвавшего необходимость
проведения ИВЛ.
FiO2 < 0.3.
pH ≥7.25, PСО2 < 50 - 60 мм рт ст.
МАР ≤5 cм на традиционной ИВЛ, или ≤7
cм при ВЧ ИВЛ.
Отсутствие длительных апноэ, судорог.



Стабильная гемодинамика без больших
доз инотропов.
Отсутствуют признаки чрезмерной
работы дыхания.
Наличие защитных рефлексов с
дыхательных путей (?)
Pediatrics 2011;128:e218
Критерии экстубации:
 FiO2 < 0.4
 РаСО2 < 60 мм рт ст
 PIP < 20 см вод ст
 ЧД (SIMV / IMV) < 20
 ЧД спонтанная > ЧД вентилятора
Мероприятия:


Экстубацию желательно планировать заранее и
предпочтительно осуществить в первую
половину дня, когда персонал способен
внимательно следить за больным.
Большая нагрузка на м/с (больше 2 больных)
вероятно, тоже будет влиять на успешность
экстубации.
Применение седативных препаратов,
наркотических анальгетиков, миорелаксантов
может иметь долговременный эффект на
больного. При возможности следует отменить
эти препараты за 12 часов до планируемой
экстубации.








За 4 ч до экстубации отменить энтеральное
питание.
Удалить содержимое желудка.
Выполнить санацию ТБД. После санации
сделать несколько искусственных дыханий
мешком или респиратором.
Удалить ЭТТ. Очистить рото- и носоглотку.
Поместить ребенка в кислородную палатку.
Начать назальный СРАР (5 см вод. ст.)
недоношенному менее 1500г
Не кормить 6 - 8 часов.
Определить КОС через 20 - 30 мин, через 1
час и через 3 часа, далее в зависимости от
клинического состояния.
Результаты клинических исследований.
Мета-анализ Cochrane review.

Частота успешных экстубаций у
недоношенных детей с низкой частоты IMV
(10 - 20 в мин) выше чем с ЭТ СРАР.
[Davis PG, Henderson-Smart DJ. 2003]

Применение НСРАР после экстубации у
недоношенных детей снижает частоту
реинтубаций по сравнению с экстубацией в
кислородную палатку. Уровень НСРАР
менее 5 см вод ст, не так эффективен, как
5 и более.
[Davis PG, Henderson-Smart DJ. 2003]
Результаты клинических исследований.
Мета-анализ Cochrane review.

Короткие биназальные канюли снижают
частоту реинтубации по сравнению с
одной назальной или назофарингеальной
(ЧБНЛ=5).
[De Paoli A, Davis P, Faber B, Morley C. 2007]
Результаты клинических исследований.
Мета-анализ Cochrane review.


Систематический обзор [Davis PG. 2003]
показал превосходство неинвазивной
синхронизированной ИВЛ после
экстубации над НСРАР у недоношенных
детей.
Число постеэкстубационных нарушений
снизилось (ЧБНЛ=3)
Во всех анализированных работах для неинвазивной ИВЛ
применялся вентилятор Infant Star с абдоминальной
капсулой Star Synch (режим SIMV), через биназальные
катетеры.
J Pediatr. 2013 Oct 1.
A Randomized Controlled Trial of Two Nasal Continuous Positive
Airway Pressure Levels after Extubation in Preterm Infants.
Buzzella B, Claure N, D'Ugard C, Bancalari E.



Недоношенные новорожденные массой 500-1000 г и гестацией 23-30 недель
и имевшие кислородозависимость ≥ 0.25, были рандомизированы в две
группы нСРАР, 4-6 (low NCPAP) или 7-9 (high NCPAP) cmH2O.
Новорожденные были разделены перед экстубацией на две группы low (n =
47) или high NCPAP (n = 46) в среднем на 16.3 ± 14.7 или 15.5 ± 12.4 день
соответственно. Частота постэкстубационных нарушений (24% vs 43%, P =
.04, OR and 95% CI: 0.39 [0.16-0.96]) и повторных итубаций (17% vs 38%, P
= .023, 0.33 [0.016-0.85]) в течение 96 часов была значительно больше в
группе низкого СРАР. Особенно четко это было заметно в группе 500-750 г.
Продолжительность ИВЛ, частота БЛД, тяжелой БЛД значительно не
отличались. Никто из недоношенных новорожденных не развил пневмоторакс
в течение 96 часов после экстубации.
Экстубационные нарушения у недоношенных с остаточным заболеванием
легких были ниже в группе нСРАР 7-9 по сравнению с 4-6 cmH2O. Наши
данные говорят о том, что нужно более высокое расправляющее давление
самым незрелым новорожденным, если они кислородозависимы.
Pediatrics. 2012 Nov;130(5):e1170-6
Рандомизированное исследование нСРАР у недоношенных
новорожденных – маска или назальные канюли.
Kieran EA, Twomey AR, Molloy EJ, Murphy JF, O'Donnell CP.






Цель
Определить, нСРАР через маску или канюли больше снижают частоту
интубации и ИВЛ у недоношенных новорожденных в течение 72 часов
после начала терапии. нСРАР у детей <31 недели гестации применялся
как после экстубации, так и первично для лечения РДС. Детей с нСРАР
переводили на ИВЛ если у них появлялось два или более критериев
из: 1) нарастание признаков ДН, 2) повторные апное с ИВЛ маской, 3)
О2 >0.4, для поддержания сатурации >88% в течение 30 минут, 4) pH
<7.2 в двух КОС взятых с интервалом ≥30 минут, 5) Pco(2) > 68 mm в
двух КОС взятых с интервалом ≥30 минут, в течение 72 часов после
начала терапии.
Результат.
Включено 120 детей. 52% детей попавших в группу канюль были
интубированы в течение 72 часов, по сравнению с 28% получавших
нСРАР через маску (P = .007). не было разницы в других исходах.
Вывод.
У недоношенных новорожденных нСРАР через маску более
эффективен для профилактики интубации и ИВЛ чем через канюли.
Nasal Intermittent Positive Pressure Ventilation versus Nasal Continuous
Positive Airway Pressure in Neonates: A Systematic Review and Metaanalysis. Indian Pediatr 2012 Oct 5
14 РКИ (1052 новорожденного).
NIPPV:
 Снижает частоту перевода на ИВЛ
(OR=0.44, 95% CI:0.31-0.63)
 Повышает частоту удачных экстубаций
(OR=0.15, 95% CI:0.08?0.31)
 Лучше исходы (смерть+БЛД) (OR=0.57,
95%CI:0.37?0.88).
 Снижает частоту эпизодов апное.
 Снижает частоту БЛД на границе
статистической значимости (OR=0.63,
95% CI:0.39?1.00).
Средства нСРАР и нИВЛ.
Назальная маска к контуру
вентилятора.
nIMV Показать кино.



ИВЛ через назальные канюли или
маску.
Дыхание больного и аппарата
может быть синхронизировано.
Начинается как первичный режим
респираторной поддержки или
после экстубации.
Infant Flow
Показания для реинтубации:




Частые эпизоды апное (более 2 в час,
или требующее ИВЛ маской),
ацидоз (pH < 7.25),
гиперкапния (РаСО2 более 50 – 60 мм
рт.ст.) ?,
FiO2 более 0.5 – 0.6 несмотря на
повышение в динамике уровня давления
НСРАР
Основные причины срывов при переводе на
самостоятельное дыхание и экстубации









Продолжающееся течение легочного заболевания.
Вторичная пневмония.
Отек легких (в том числе вследствие ОАП).
Вздутие живота. Часто при нСРАР.
Перегрузка жидкостью. Отеки.
Апное недоношенных.
ЦНС: инфекции, ВЖК, ГИЭ.
Отек ВДП.
ХЗЛ/БЛД.
Наиболее часто возникающие
осложнения после экстубации:










Обструкция верхних дыхательных путей
вследствие отека трахеи, гортани,
голосовых связок;
отек легких (часто при ОАП);
бронхоспазм;
ателектазы;
аспирация;
гиповентиляция;
повышенная работа дыхания;
отсутствие кашлевого рефлекса;
избыточная секреция дыхательных путей;
слабость дыхательной мускулатуры.
Результаты клинических исследований:
Раннее постнатальное (менее 96 часов жизни),
умеренно раннее (7 – 14 дней жизни) и
отсроченное (более 3 недель жизни)
назначение кортикостероидов для
профилактики ХЛЗ недоношенным детям.


Ускоряет экстубацию.
Увеличивает риск различных осложнений,
включая нарушения роста и нервнопсихического развития.
Применение ДМ должно быть ограничено
только исключительными клиническими
обстоятельствами (например: максимальной
респираторной и кислородной поддержкой)
CANADIAN PAEDIATRIC SOCIETY
AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS
PEDIATRICS Vol. 109 No. 2 February 2002, pp. 330-338
Дексаметазон


Подумать о введении новорожденным
массой тела менее 1500 г на ИВЛ
после 7-10 дней жизни.
Начальная доза 0.15-0.25 мг/кг/сут.
DART trial





1-3 сутки: 0.15 мг/кг/сут × 2 раза.
4-6 сутки: 0.1 мг/кг/сут × 2 раза.
7-8 сутки: 0.05 мг/кг/сут × 2 раза.
9-10 сутки: 0.02 мг/кг/сут × 2
раза.
Общая доза ~ 0.9 мг/кг
Neonatology. 2011 Jun 23;100(3):285



Ретроспективное исследование ДМ
для БЛД.
0.05 мг/кг/сут со снижением за 9
дней.
Общая доза = 0.24 мг/кг.
Результаты клинических исследований.
Мета-анализ Cochrane review.
Введение дексаметазона до планируемой
экстубации и некоторое время после нее,
 снижает частоту реинтубации (ЧБНЛ = 6),
 постэкстубационного стридора,
(ЧБНЛ = 6)
 возможно постэкстубационных
ателектазов.
[Davis PG, Henderson-Smart DJ. 2003]
Результаты клинических исследований.
Мета-анализ Cochrane review.

Ингаляции адреналина.
Авторам систематического обзора [Davies
MW, Davis PG. 2002] не удалось найти
рандомизированных контролируемых
испытаний которые сравнивали бы
ингаляционные эффекты адреналина с
плацебо у новорожденных детей.
Результаты клинических исследований.
Мета-анализ Cochrane review.

Применение метилксантинов. Может облегчить
экстубацию у недоношенных (ЧБНЛ= 4)
Возможно это будет эффективно только у детей
первой недели жизни с массой тела менее 1000 г
[Henderson-Smart D, Davis P. 2008].
Schmidt B. [N Engl J Med -2006;354:2112 // N Engl J Med -2007;357:1893]



2006 новорожденных массой 500-1250 г.
Кофеин цитрат в/в или плацебо. Доза 20 мг/кг/сут (5
мг/кг/сут).
В первые 10 дней до прекращения апное.
Результаты:






Кислород к 36 неделе ПМВ: (36% vs 47% P<0.001).
ИВЛ+СРАР отменялся на 1 неделю раньше (31.0 vs 32.0 P<0.001).
Смерть или выживание с нейропсихическими нарушениями (40.2%
vs 46.2%; P = 0.008).
ДЦП (4.4% vs 7.3% P = 0.009).
Медикаментозное лечение ОАП (29.3% vs 38.1; P<0.001)
Перевязка ОАП (4.5% vs 12.6; P<0.001)

Ретроспективное исследование
Patel R, 2013 показало, что раннее
профилактическое назначение
кофеина (возраст менее 3 суток
жизни) по сравнению с более
поздним снижало частоту БЛД +
смерть, ОАП и продолжительность
ИВЛ.
Результаты клинических
исследований




Физиотерапия (перкуссия, вибрация,
постуральный дренаж) до и после
экстубации по данным различных
авторов:
может приводить к повреждениям
головного мозга у новорожденных
массой менее 1500 г,
неэффективна для профилактики
постэкстубационных ателектазов.
повышает частоту гастроэзофагального
рефлюкса.
приводит к повышению ВЧД.
Результаты клинических исследований.
Мета-анализ Cochrane review.




Снижается частота реинтубации (ЧБНЛ = 14).
Недостаточно информации для того, чтобы
оценить ближайшие и отдаленные эффекты
лечения.
Число больных включенных в исследование не
велико.
Результаты исследований не совпадают.
Авторы систематического обзора [Flenady V. Gray
P. 2009] cчитают, что недостаточно данных для
введения физиотерапии в клиническую
практику.
Резюме




ПТВ ускоряет экстубацию.
нСРАР и нSIMV (нIMV) через биназальные
канюли эффективные средства снижения
реинтубаций у новорожденных массой
менее 1500 г.
Дексаметазон – резерв при длительной
ИВЛ.
Кофеина цитрат (метилксантины?)
облегчает экстубацию и улучшает
отдаленные результаты.
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа