Перевод на самостоятельное дыхание. Экстубация. Длительная ИВЛ Повышает риск нозокомеальных инфекций. Повышает риск БЛД. Приводит к слабости дыхательной мускулатуры. Увеличивает риск осложнений эндотрахеальной интубации (трахеомаляция, стеноз, повреждение голосовых связок и др.). Увеличивает стоимость лечения больного. Принудительная ИВЛ (IPPV) Вспомогательная ИВЛ (A/C, IMV, SIMV, PSV) ЭТСРАР Самостоятельное дыхание Способы перевода на самостоятельное дыхание: Режим IMV/SIMV. Постепенно снижается PIP и ЧД. Пациент переводится на эндотрахеальный СРАР на относительно короткий промежуток времени: 1 – 2 часа. В случае стабильной клинической картины и приемлемых газов крови экстубация. Режим IMV- SIMV Постепенно снижается PIP и ЧД до 10 – 20 в мин. Экстубация без перевода на ЭТ СРАР. Режим А/С Устанавливается контролируемая часть частоты дыхания, обычно на 10 - 20 дыханий меньше чем частота спонтанного у больного. Постепенно снижается PIP до 14 – 16 см вод ст. Экстубация. Режим PSV Больной сам выбирает ЧД (!). Постепенно снижается PSV до 10 – 14 см вод. ст. Экстубация. Режим SIMV + PSV Постепенно снижается частота SIMV до нуля, после этого снижается уровень PSV до 10 – 14 см вод. ст. Экстубация. Комбинация SIMV + PSV у недоношенных новорожденных возможно эффективнее для перевода на самостоятельное дыхание чем SIMV. Reyes Z. 2006 Wheeler K, Klingenberg C, Morley C, Davis P. Volume-Targeted versus Pressure-Limited Ventilation for Preterm Infants: A Systematic Review and Meta-Analysis. Neonatology 2011;100:219 Применение VTV: Снижает частоту комбинированного исхода смерть или БЛД. ЧБНЛ = 8. Снижает частоту пневмоторакса ЧБНЛ= 17. Дней на ИВЛ [разница 0.8 суток (p = 0.05)], Частоту гипокапнии ЧБНЛ=4. Снижает частоту комбинированного исхода ПВЛ или ВЖК 3-4 степени. ЧБНЛ=11 Результаты клинических исследований. Мета-анализ Cochrane review. По сравнению с традиционной ИВЛ (IPPV/IMV), пациент-триггерная ИВЛ (A/C и SIMV) снижает продолжительность ИВЛ. Из двух режимов ПТВ А/С оказался эффективнее чем SIMV. [Greenough A, Milner AD, Dimitriou G. 2007] Carlo и соавт. [2002] сравнивали технику «минимальной вентиляции» (поддержка при ИВЛ уровня PаCO2 более 52 мм рт. ст.) и стандартной вентиляции (поддержка уровня PаCO2 менее 48 мм рт. ст.) у глубоко недоношенных детей. Значительно меньше больных первой группы находились на ИВЛ к возрасту 36 недель ПМВ (1% vs 16%; P< 0.01). Условия экстубации: Значительная положительная динамика заболевания вызвавшего необходимость проведения ИВЛ. FiO2 < 0.3. pH ≥7.25, PСО2 < 50 - 60 мм рт ст. МАР ≤5 cм на традиционной ИВЛ, или ≤7 cм при ВЧ ИВЛ. Отсутствие длительных апноэ, судорог. Стабильная гемодинамика без больших доз инотропов. Отсутствуют признаки чрезмерной работы дыхания. Наличие защитных рефлексов с дыхательных путей (?) Pediatrics 2011;128:e218 Критерии экстубации: FiO2 < 0.4 РаСО2 < 60 мм рт ст PIP < 20 см вод ст ЧД (SIMV / IMV) < 20 ЧД спонтанная > ЧД вентилятора Мероприятия: Экстубацию желательно планировать заранее и предпочтительно осуществить в первую половину дня, когда персонал способен внимательно следить за больным. Большая нагрузка на м/с (больше 2 больных) вероятно, тоже будет влиять на успешность экстубации. Применение седативных препаратов, наркотических анальгетиков, миорелаксантов может иметь долговременный эффект на больного. При возможности следует отменить эти препараты за 12 часов до планируемой экстубации. За 4 ч до экстубации отменить энтеральное питание. Удалить содержимое желудка. Выполнить санацию ТБД. После санации сделать несколько искусственных дыханий мешком или респиратором. Удалить ЭТТ. Очистить рото- и носоглотку. Поместить ребенка в кислородную палатку. Начать назальный СРАР (5 см вод. ст.) недоношенному менее 1500г Не кормить 6 - 8 часов. Определить КОС через 20 - 30 мин, через 1 час и через 3 часа, далее в зависимости от клинического состояния. Результаты клинических исследований. Мета-анализ Cochrane review. Частота успешных экстубаций у недоношенных детей с низкой частоты IMV (10 - 20 в мин) выше чем с ЭТ СРАР. [Davis PG, Henderson-Smart DJ. 2003] Применение НСРАР после экстубации у недоношенных детей снижает частоту реинтубаций по сравнению с экстубацией в кислородную палатку. Уровень НСРАР менее 5 см вод ст, не так эффективен, как 5 и более. [Davis PG, Henderson-Smart DJ. 2003] Результаты клинических исследований. Мета-анализ Cochrane review. Короткие биназальные канюли снижают частоту реинтубации по сравнению с одной назальной или назофарингеальной (ЧБНЛ=5). [De Paoli A, Davis P, Faber B, Morley C. 2007] Результаты клинических исследований. Мета-анализ Cochrane review. Систематический обзор [Davis PG. 2003] показал превосходство неинвазивной синхронизированной ИВЛ после экстубации над НСРАР у недоношенных детей. Число постеэкстубационных нарушений снизилось (ЧБНЛ=3) Во всех анализированных работах для неинвазивной ИВЛ применялся вентилятор Infant Star с абдоминальной капсулой Star Synch (режим SIMV), через биназальные катетеры. J Pediatr. 2013 Oct 1. A Randomized Controlled Trial of Two Nasal Continuous Positive Airway Pressure Levels after Extubation in Preterm Infants. Buzzella B, Claure N, D'Ugard C, Bancalari E. Недоношенные новорожденные массой 500-1000 г и гестацией 23-30 недель и имевшие кислородозависимость ≥ 0.25, были рандомизированы в две группы нСРАР, 4-6 (low NCPAP) или 7-9 (high NCPAP) cmH2O. Новорожденные были разделены перед экстубацией на две группы low (n = 47) или high NCPAP (n = 46) в среднем на 16.3 ± 14.7 или 15.5 ± 12.4 день соответственно. Частота постэкстубационных нарушений (24% vs 43%, P = .04, OR and 95% CI: 0.39 [0.16-0.96]) и повторных итубаций (17% vs 38%, P = .023, 0.33 [0.016-0.85]) в течение 96 часов была значительно больше в группе низкого СРАР. Особенно четко это было заметно в группе 500-750 г. Продолжительность ИВЛ, частота БЛД, тяжелой БЛД значительно не отличались. Никто из недоношенных новорожденных не развил пневмоторакс в течение 96 часов после экстубации. Экстубационные нарушения у недоношенных с остаточным заболеванием легких были ниже в группе нСРАР 7-9 по сравнению с 4-6 cmH2O. Наши данные говорят о том, что нужно более высокое расправляющее давление самым незрелым новорожденным, если они кислородозависимы. Pediatrics. 2012 Nov;130(5):e1170-6 Рандомизированное исследование нСРАР у недоношенных новорожденных – маска или назальные канюли. Kieran EA, Twomey AR, Molloy EJ, Murphy JF, O'Donnell CP. Цель Определить, нСРАР через маску или канюли больше снижают частоту интубации и ИВЛ у недоношенных новорожденных в течение 72 часов после начала терапии. нСРАР у детей <31 недели гестации применялся как после экстубации, так и первично для лечения РДС. Детей с нСРАР переводили на ИВЛ если у них появлялось два или более критериев из: 1) нарастание признаков ДН, 2) повторные апное с ИВЛ маской, 3) О2 >0.4, для поддержания сатурации >88% в течение 30 минут, 4) pH <7.2 в двух КОС взятых с интервалом ≥30 минут, 5) Pco(2) > 68 mm в двух КОС взятых с интервалом ≥30 минут, в течение 72 часов после начала терапии. Результат. Включено 120 детей. 52% детей попавших в группу канюль были интубированы в течение 72 часов, по сравнению с 28% получавших нСРАР через маску (P = .007). не было разницы в других исходах. Вывод. У недоношенных новорожденных нСРАР через маску более эффективен для профилактики интубации и ИВЛ чем через канюли. Nasal Intermittent Positive Pressure Ventilation versus Nasal Continuous Positive Airway Pressure in Neonates: A Systematic Review and Metaanalysis. Indian Pediatr 2012 Oct 5 14 РКИ (1052 новорожденного). NIPPV: Снижает частоту перевода на ИВЛ (OR=0.44, 95% CI:0.31-0.63) Повышает частоту удачных экстубаций (OR=0.15, 95% CI:0.08?0.31) Лучше исходы (смерть+БЛД) (OR=0.57, 95%CI:0.37?0.88). Снижает частоту эпизодов апное. Снижает частоту БЛД на границе статистической значимости (OR=0.63, 95% CI:0.39?1.00). Средства нСРАР и нИВЛ. Назальная маска к контуру вентилятора. nIMV Показать кино. ИВЛ через назальные канюли или маску. Дыхание больного и аппарата может быть синхронизировано. Начинается как первичный режим респираторной поддержки или после экстубации. Infant Flow Показания для реинтубации: Частые эпизоды апное (более 2 в час, или требующее ИВЛ маской), ацидоз (pH < 7.25), гиперкапния (РаСО2 более 50 – 60 мм рт.ст.) ?, FiO2 более 0.5 – 0.6 несмотря на повышение в динамике уровня давления НСРАР Основные причины срывов при переводе на самостоятельное дыхание и экстубации Продолжающееся течение легочного заболевания. Вторичная пневмония. Отек легких (в том числе вследствие ОАП). Вздутие живота. Часто при нСРАР. Перегрузка жидкостью. Отеки. Апное недоношенных. ЦНС: инфекции, ВЖК, ГИЭ. Отек ВДП. ХЗЛ/БЛД. Наиболее часто возникающие осложнения после экстубации: Обструкция верхних дыхательных путей вследствие отека трахеи, гортани, голосовых связок; отек легких (часто при ОАП); бронхоспазм; ателектазы; аспирация; гиповентиляция; повышенная работа дыхания; отсутствие кашлевого рефлекса; избыточная секреция дыхательных путей; слабость дыхательной мускулатуры. Результаты клинических исследований: Раннее постнатальное (менее 96 часов жизни), умеренно раннее (7 – 14 дней жизни) и отсроченное (более 3 недель жизни) назначение кортикостероидов для профилактики ХЛЗ недоношенным детям. Ускоряет экстубацию. Увеличивает риск различных осложнений, включая нарушения роста и нервнопсихического развития. Применение ДМ должно быть ограничено только исключительными клиническими обстоятельствами (например: максимальной респираторной и кислородной поддержкой) CANADIAN PAEDIATRIC SOCIETY AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS PEDIATRICS Vol. 109 No. 2 February 2002, pp. 330-338 Дексаметазон Подумать о введении новорожденным массой тела менее 1500 г на ИВЛ после 7-10 дней жизни. Начальная доза 0.15-0.25 мг/кг/сут. DART trial 1-3 сутки: 0.15 мг/кг/сут × 2 раза. 4-6 сутки: 0.1 мг/кг/сут × 2 раза. 7-8 сутки: 0.05 мг/кг/сут × 2 раза. 9-10 сутки: 0.02 мг/кг/сут × 2 раза. Общая доза ~ 0.9 мг/кг Neonatology. 2011 Jun 23;100(3):285 Ретроспективное исследование ДМ для БЛД. 0.05 мг/кг/сут со снижением за 9 дней. Общая доза = 0.24 мг/кг. Результаты клинических исследований. Мета-анализ Cochrane review. Введение дексаметазона до планируемой экстубации и некоторое время после нее, снижает частоту реинтубации (ЧБНЛ = 6), постэкстубационного стридора, (ЧБНЛ = 6) возможно постэкстубационных ателектазов. [Davis PG, Henderson-Smart DJ. 2003] Результаты клинических исследований. Мета-анализ Cochrane review. Ингаляции адреналина. Авторам систематического обзора [Davies MW, Davis PG. 2002] не удалось найти рандомизированных контролируемых испытаний которые сравнивали бы ингаляционные эффекты адреналина с плацебо у новорожденных детей. Результаты клинических исследований. Мета-анализ Cochrane review. Применение метилксантинов. Может облегчить экстубацию у недоношенных (ЧБНЛ= 4) Возможно это будет эффективно только у детей первой недели жизни с массой тела менее 1000 г [Henderson-Smart D, Davis P. 2008]. Schmidt B. [N Engl J Med -2006;354:2112 // N Engl J Med -2007;357:1893] 2006 новорожденных массой 500-1250 г. Кофеин цитрат в/в или плацебо. Доза 20 мг/кг/сут (5 мг/кг/сут). В первые 10 дней до прекращения апное. Результаты: Кислород к 36 неделе ПМВ: (36% vs 47% P<0.001). ИВЛ+СРАР отменялся на 1 неделю раньше (31.0 vs 32.0 P<0.001). Смерть или выживание с нейропсихическими нарушениями (40.2% vs 46.2%; P = 0.008). ДЦП (4.4% vs 7.3% P = 0.009). Медикаментозное лечение ОАП (29.3% vs 38.1; P<0.001) Перевязка ОАП (4.5% vs 12.6; P<0.001) Ретроспективное исследование Patel R, 2013 показало, что раннее профилактическое назначение кофеина (возраст менее 3 суток жизни) по сравнению с более поздним снижало частоту БЛД + смерть, ОАП и продолжительность ИВЛ. Результаты клинических исследований Физиотерапия (перкуссия, вибрация, постуральный дренаж) до и после экстубации по данным различных авторов: может приводить к повреждениям головного мозга у новорожденных массой менее 1500 г, неэффективна для профилактики постэкстубационных ателектазов. повышает частоту гастроэзофагального рефлюкса. приводит к повышению ВЧД. Результаты клинических исследований. Мета-анализ Cochrane review. Снижается частота реинтубации (ЧБНЛ = 14). Недостаточно информации для того, чтобы оценить ближайшие и отдаленные эффекты лечения. Число больных включенных в исследование не велико. Результаты исследований не совпадают. Авторы систематического обзора [Flenady V. Gray P. 2009] cчитают, что недостаточно данных для введения физиотерапии в клиническую практику. Резюме ПТВ ускоряет экстубацию. нСРАР и нSIMV (нIMV) через биназальные канюли эффективные средства снижения реинтубаций у новорожденных массой менее 1500 г. Дексаметазон – резерв при длительной ИВЛ. Кофеина цитрат (метилксантины?) облегчает экстубацию и улучшает отдаленные результаты.
1/--страниц