Перевод на самостоятельное дыхание. Экстубация. Длительная ИВЛ     Повышает риск нозокомеальных инфекций. Повышает риск БЛД. Приводит к слабости дыхательной мускулатуры. Увеличивает риск осложнений эндотрахеальной интубации (трахеомаляция, стеноз, повреждение голосовых связок и др.).  Увеличивает стоимость лечения больного. Принудительная ИВЛ (IPPV) Вспомогательная ИВЛ (A/C, IMV, SIMV, PSV) ЭТСРАР Самостоятельное дыхание Способы перевода на самостоятельное дыхание:  Режим IMV/SIMV. Постепенно снижается PIP и ЧД. Пациент переводится на эндотрахеальный СРАР на относительно короткий промежуток времени: 1 – 2 часа. В случае стабильной клинической картины и приемлемых газов крови экстубация. Режим IMV- SIMV  Постепенно снижается PIP и ЧД до 10 – 20 в мин. Экстубация без перевода на ЭТ СРАР. Режим А/С  Устанавливается контролируемая часть частоты дыхания, обычно на 10 - 20 дыханий меньше чем частота спонтанного у больного. Постепенно снижается PIP до 14 – 16 см вод ст. Экстубация. Режим PSV Больной сам выбирает ЧД (!). Постепенно снижается PSV до 10 – 14 см вод. ст. Экстубация. Режим SIMV + PSV   Постепенно снижается частота SIMV до нуля, после этого снижается уровень PSV до 10 – 14 см вод. ст. Экстубация. Комбинация SIMV + PSV у недоношенных новорожденных возможно эффективнее для перевода на самостоятельное дыхание чем SIMV. Reyes Z. 2006  Wheeler K, Klingenberg C, Morley C, Davis P. Volume-Targeted versus Pressure-Limited Ventilation for Preterm Infants: A Systematic Review and Meta-Analysis. Neonatology 2011;100:219 Применение VTV:  Снижает частоту комбинированного исхода смерть или БЛД. ЧБНЛ = 8.  Снижает частоту пневмоторакса ЧБНЛ= 17.  Дней на ИВЛ [разница 0.8 суток (p = 0.05)],  Частоту гипокапнии ЧБНЛ=4.  Снижает частоту комбинированного исхода ПВЛ или ВЖК 3-4 степени. ЧБНЛ=11 Результаты клинических исследований. Мета-анализ Cochrane review.   По сравнению с традиционной ИВЛ (IPPV/IMV), пациент-триггерная ИВЛ (A/C и SIMV) снижает продолжительность ИВЛ. Из двух режимов ПТВ А/С оказался эффективнее чем SIMV. [Greenough A, Milner AD, Dimitriou G. 2007]  Carlo и соавт. [2002] сравнивали технику «минимальной вентиляции» (поддержка при ИВЛ уровня PаCO2 более 52 мм рт. ст.) и стандартной вентиляции (поддержка уровня PаCO2 менее 48 мм рт. ст.) у глубоко недоношенных детей. Значительно меньше больных первой группы находились на ИВЛ к возрасту 36 недель ПМВ (1% vs 16%; P< 0.01). Условия экстубации:      Значительная положительная динамика заболевания вызвавшего необходимость проведения ИВЛ. FiO2 < 0.3. pH ≥7.25, PСО2 < 50 - 60 мм рт ст. МАР ≤5 cм на традиционной ИВЛ, или ≤7 cм при ВЧ ИВЛ. Отсутствие длительных апноэ, судорог.    Стабильная гемодинамика без больших доз инотропов. Отсутствуют признаки чрезмерной работы дыхания. Наличие защитных рефлексов с дыхательных путей (?) Pediatrics 2011;128:e218 Критерии экстубации:  FiO2 < 0.4  РаСО2 < 60 мм рт ст  PIP < 20 см вод ст  ЧД (SIMV / IMV) < 20  ЧД спонтанная > ЧД вентилятора Мероприятия:   Экстубацию желательно планировать заранее и предпочтительно осуществить в первую половину дня, когда персонал способен внимательно следить за больным. Большая нагрузка на м/с (больше 2 больных) вероятно, тоже будет влиять на успешность экстубации. Применение седативных препаратов, наркотических анальгетиков, миорелаксантов может иметь долговременный эффект на больного. При возможности следует отменить эти препараты за 12 часов до планируемой экстубации.         За 4 ч до экстубации отменить энтеральное питание. Удалить содержимое желудка. Выполнить санацию ТБД. После санации сделать несколько искусственных дыханий мешком или респиратором. Удалить ЭТТ. Очистить рото- и носоглотку. Поместить ребенка в кислородную палатку. Начать назальный СРАР (5 см вод. ст.) недоношенному менее 1500г Не кормить 6 - 8 часов. Определить КОС через 20 - 30 мин, через 1 час и через 3 часа, далее в зависимости от клинического состояния. Результаты клинических исследований. Мета-анализ Cochrane review.  Частота успешных экстубаций у недоношенных детей с низкой частоты IMV (10 - 20 в мин) выше чем с ЭТ СРАР. [Davis PG, Henderson-Smart DJ. 2003]  Применение НСРАР после экстубации у недоношенных детей снижает частоту реинтубаций по сравнению с экстубацией в кислородную палатку. Уровень НСРАР менее 5 см вод ст, не так эффективен, как 5 и более. [Davis PG, Henderson-Smart DJ. 2003] Результаты клинических исследований. Мета-анализ Cochrane review.  Короткие биназальные канюли снижают частоту реинтубации по сравнению с одной назальной или назофарингеальной (ЧБНЛ=5). [De Paoli A, Davis P, Faber B, Morley C. 2007] Результаты клинических исследований. Мета-анализ Cochrane review.   Систематический обзор [Davis PG. 2003] показал превосходство неинвазивной синхронизированной ИВЛ после экстубации над НСРАР у недоношенных детей. Число постеэкстубационных нарушений снизилось (ЧБНЛ=3) Во всех анализированных работах для неинвазивной ИВЛ применялся вентилятор Infant Star с абдоминальной капсулой Star Synch (режим SIMV), через биназальные катетеры. J Pediatr. 2013 Oct 1. A Randomized Controlled Trial of Two Nasal Continuous Positive Airway Pressure Levels after Extubation in Preterm Infants. Buzzella B, Claure N, D'Ugard C, Bancalari E.    Недоношенные новорожденные массой 500-1000 г и гестацией 23-30 недель и имевшие кислородозависимость ≥ 0.25, были рандомизированы в две группы нСРАР, 4-6 (low NCPAP) или 7-9 (high NCPAP) cmH2O. Новорожденные были разделены перед экстубацией на две группы low (n = 47) или high NCPAP (n = 46) в среднем на 16.3 ± 14.7 или 15.5 ± 12.4 день соответственно. Частота постэкстубационных нарушений (24% vs 43%, P = .04, OR and 95% CI: 0.39 [0.16-0.96]) и повторных итубаций (17% vs 38%, P = .023, 0.33 [0.016-0.85]) в течение 96 часов была значительно больше в группе низкого СРАР. Особенно четко это было заметно в группе 500-750 г. Продолжительность ИВЛ, частота БЛД, тяжелой БЛД значительно не отличались. Никто из недоношенных новорожденных не развил пневмоторакс в течение 96 часов после экстубации. Экстубационные нарушения у недоношенных с остаточным заболеванием легких были ниже в группе нСРАР 7-9 по сравнению с 4-6 cmH2O. Наши данные говорят о том, что нужно более высокое расправляющее давление самым незрелым новорожденным, если они кислородозависимы. Pediatrics. 2012 Nov;130(5):e1170-6 Рандомизированное исследование нСРАР у недоношенных новорожденных – маска или назальные канюли. Kieran EA, Twomey AR, Molloy EJ, Murphy JF, O'Donnell CP.       Цель Определить, нСРАР через маску или канюли больше снижают частоту интубации и ИВЛ у недоношенных новорожденных в течение 72 часов после начала терапии. нСРАР у детей <31 недели гестации применялся как после экстубации, так и первично для лечения РДС. Детей с нСРАР переводили на ИВЛ если у них появлялось два или более критериев из: 1) нарастание признаков ДН, 2) повторные апное с ИВЛ маской, 3) О2 >0.4, для поддержания сатурации >88% в течение 30 минут, 4) pH <7.2 в двух КОС взятых с интервалом ≥30 минут, 5) Pco(2) > 68 mm в двух КОС взятых с интервалом ≥30 минут, в течение 72 часов после начала терапии. Результат. Включено 120 детей. 52% детей попавших в группу канюль были интубированы в течение 72 часов, по сравнению с 28% получавших нСРАР через маску (P = .007). не было разницы в других исходах. Вывод. У недоношенных новорожденных нСРАР через маску более эффективен для профилактики интубации и ИВЛ чем через канюли. Nasal Intermittent Positive Pressure Ventilation versus Nasal Continuous Positive Airway Pressure in Neonates: A Systematic Review and Metaanalysis. Indian Pediatr 2012 Oct 5 14 РКИ (1052 новорожденного). NIPPV:  Снижает частоту перевода на ИВЛ (OR=0.44, 95% CI:0.31-0.63)  Повышает частоту удачных экстубаций (OR=0.15, 95% CI:0.08?0.31)  Лучше исходы (смерть+БЛД) (OR=0.57, 95%CI:0.37?0.88).  Снижает частоту эпизодов апное.  Снижает частоту БЛД на границе статистической значимости (OR=0.63, 95% CI:0.39?1.00). Средства нСРАР и нИВЛ. Назальная маска к контуру вентилятора. nIMV Показать кино.    ИВЛ через назальные канюли или маску. Дыхание больного и аппарата может быть синхронизировано. Начинается как первичный режим респираторной поддержки или после экстубации. Infant Flow Показания для реинтубации:     Частые эпизоды апное (более 2 в час, или требующее ИВЛ маской), ацидоз (pH < 7.25), гиперкапния (РаСО2 более 50 – 60 мм рт.ст.) ?, FiO2 более 0.5 – 0.6 несмотря на повышение в динамике уровня давления НСРАР Основные причины срывов при переводе на самостоятельное дыхание и экстубации          Продолжающееся течение легочного заболевания. Вторичная пневмония. Отек легких (в том числе вследствие ОАП). Вздутие живота. Часто при нСРАР. Перегрузка жидкостью. Отеки. Апное недоношенных. ЦНС: инфекции, ВЖК, ГИЭ. Отек ВДП. ХЗЛ/БЛД. Наиболее часто возникающие осложнения после экстубации:           Обструкция верхних дыхательных путей вследствие отека трахеи, гортани, голосовых связок; отек легких (часто при ОАП); бронхоспазм; ателектазы; аспирация; гиповентиляция; повышенная работа дыхания; отсутствие кашлевого рефлекса; избыточная секреция дыхательных путей; слабость дыхательной мускулатуры. Результаты клинических исследований: Раннее постнатальное (менее 96 часов жизни), умеренно раннее (7 – 14 дней жизни) и отсроченное (более 3 недель жизни) назначение кортикостероидов для профилактики ХЛЗ недоношенным детям.   Ускоряет экстубацию. Увеличивает риск различных осложнений, включая нарушения роста и нервнопсихического развития. Применение ДМ должно быть ограничено только исключительными клиническими обстоятельствами (например: максимальной респираторной и кислородной поддержкой) CANADIAN PAEDIATRIC SOCIETY AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS PEDIATRICS Vol. 109 No. 2 February 2002, pp. 330-338 Дексаметазон   Подумать о введении новорожденным массой тела менее 1500 г на ИВЛ после 7-10 дней жизни. Начальная доза 0.15-0.25 мг/кг/сут. DART trial      1-3 сутки: 0.15 мг/кг/сут × 2 раза. 4-6 сутки: 0.1 мг/кг/сут × 2 раза. 7-8 сутки: 0.05 мг/кг/сут × 2 раза. 9-10 сутки: 0.02 мг/кг/сут × 2 раза. Общая доза ~ 0.9 мг/кг Neonatology. 2011 Jun 23;100(3):285    Ретроспективное исследование ДМ для БЛД. 0.05 мг/кг/сут со снижением за 9 дней. Общая доза = 0.24 мг/кг. Результаты клинических исследований. Мета-анализ Cochrane review. Введение дексаметазона до планируемой экстубации и некоторое время после нее,  снижает частоту реинтубации (ЧБНЛ = 6),  постэкстубационного стридора, (ЧБНЛ = 6)  возможно постэкстубационных ателектазов. [Davis PG, Henderson-Smart DJ. 2003] Результаты клинических исследований. Мета-анализ Cochrane review.  Ингаляции адреналина. Авторам систематического обзора [Davies MW, Davis PG. 2002] не удалось найти рандомизированных контролируемых испытаний которые сравнивали бы ингаляционные эффекты адреналина с плацебо у новорожденных детей. Результаты клинических исследований. Мета-анализ Cochrane review.  Применение метилксантинов. Может облегчить экстубацию у недоношенных (ЧБНЛ= 4) Возможно это будет эффективно только у детей первой недели жизни с массой тела менее 1000 г [Henderson-Smart D, Davis P. 2008]. Schmidt B. [N Engl J Med -2006;354:2112 // N Engl J Med -2007;357:1893]    2006 новорожденных массой 500-1250 г. Кофеин цитрат в/в или плацебо. Доза 20 мг/кг/сут (5 мг/кг/сут). В первые 10 дней до прекращения апное. Результаты:       Кислород к 36 неделе ПМВ: (36% vs 47% P<0.001). ИВЛ+СРАР отменялся на 1 неделю раньше (31.0 vs 32.0 P<0.001). Смерть или выживание с нейропсихическими нарушениями (40.2% vs 46.2%; P = 0.008). ДЦП (4.4% vs 7.3% P = 0.009). Медикаментозное лечение ОАП (29.3% vs 38.1; P<0.001) Перевязка ОАП (4.5% vs 12.6; P<0.001)  Ретроспективное исследование Patel R, 2013 показало, что раннее профилактическое назначение кофеина (возраст менее 3 суток жизни) по сравнению с более поздним снижало частоту БЛД + смерть, ОАП и продолжительность ИВЛ. Результаты клинических исследований     Физиотерапия (перкуссия, вибрация, постуральный дренаж) до и после экстубации по данным различных авторов: может приводить к повреждениям головного мозга у новорожденных массой менее 1500 г, неэффективна для профилактики постэкстубационных ателектазов. повышает частоту гастроэзофагального рефлюкса. приводит к повышению ВЧД. Результаты клинических исследований. Мета-анализ Cochrane review.     Снижается частота реинтубации (ЧБНЛ = 14). Недостаточно информации для того, чтобы оценить ближайшие и отдаленные эффекты лечения. Число больных включенных в исследование не велико. Результаты исследований не совпадают. Авторы систематического обзора [Flenady V. Gray P. 2009] cчитают, что недостаточно данных для введения физиотерапии в клиническую практику. Резюме     ПТВ ускоряет экстубацию. нСРАР и нSIMV (нIMV) через биназальные канюли эффективные средства снижения реинтубаций у новорожденных массой менее 1500 г. Дексаметазон – резерв при длительной ИВЛ. Кофеина цитрат (метилксантины?) облегчает экстубацию и улучшает отдаленные результаты.