Руководитель: Кудрявцева Л.А.;pdf

Министерство здравоохранения России
Государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего профессионального образования
ИРКУТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
(ГБОУ ВПО ИГМУ Минздрава России)
Кафедра педиатрии №2
ЧАСТО И ДЛИТЕЛЬНО БОЛЕЮЩИЕ ДЕТИ – ГРУППА
ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ НА ПЕДИАТРИЧЕСКОМ
УЧАСТКЕ
для самостоятельной аудиторной работы студентов 6 курса
педиатрического факультета по дисциплине
«Поликлиническая педиатрия»
Иркутск
2012
1
УДК 616ББК
Рекомендовано методическим советом педиатрического факультета ГБОУ ВПО ИГМУ
Министерства здравоохранения России в качестве учебного пособия для студентов
педиатрического факультета медицинского вуза
Составитель:
Т.С. Омолоева - канд. мед. наук, доцент каф. каф. педиатрии №2 ГБОУ ВПО ИГМУ
Министерства здравоохранения России
Рецензенты:
Решетник Л.А. - зав. кафедрой детских болезней ГБОУ ВПО ИГМУ Минздрава России, д-р
мед. наук, проф.;
Ильина С.В. – проф. кафедры детских инфекционных болезней ГБОУ ВПО ИГМУ
Минздрава России, д-р мед. наук.
Омолоева Т.С.
«Часто и длительно болеющие дети – группа диспансерного наблюдения на педиатрическом
участке» – Иркутск, 2012. – 27с.
Учебное пособие посвящено проблеме часто и длительно болеющих детей,
отражает современные представления о причинах и патогенетических основах частых
респираторных заболеваний, критерии группы, общие принципы оздоровления и
лечения. Пособие предназначено для студентов 6 курса педиатрического факультета.
УДК 616ББК
© Омолоева Т.С., 2012
© ГБОУ ВПО ИГМУ Министерства здравоохранения России, 2012
2
СОДЕРЖАНИЕ
стр.
1.
Введение
3
2.
Учебно-целевые вопросы
3
3.
Теоретические положения
5
3.1 Особенности становления иммунной системы
в детском возрасте
5
3.2 Причины и патогенетические основы повышенной
восприимчивости к острым инфекциям дыхательных путей
в группе часто и длительно болеющих детей
6
3.3 Определение и общая характеристика группы
часто болеющих детей
7
3.4 Общие принципы реабилитации часто болеющих
детей
10
4. Вопросы для самостоятельного контроля
25
5. Литература
27
3
1. Введение.
Эпидемиологические исследования свидетельствуют о том, что большинство детей
переносит в течение года от 3 до 5 эпизодов острых респираторных инфекций,
заболеваемость достоверно выше у детей раннего возраста, дошкольников, младших
школьников. Однако 15 – 40% детей болеют острыми респираторными инфекциями
значительно чаще и тяжелее, чем их сверстники, на их долю приходится до 68.0- 75.0 % всех
случаев. Частые острые респираторные инфекции представляют не только медицинскую
проблему, но и имеют серьезные социально – экономические последствия. Оздоровление
часто и длительно болеющих детей требует знаний и умений врача педиатра о комплексе
медико – социальных мероприятий.
2. Учебно – целевые вопросы.
Тема занятия:
Часто и длительно болеющие дети – группа диспансерного наблюдения на педиатрическом
участке.
Учебная цель занятия:
Изучить причины и механизмы дисфункции иммунной системы (ИС) часто и длительно
болеющих детей (ЧБД), критерии группы, методы профилактики и лечения. Освоить
принципы диспансерного наблюдения.
Вопросы для самоподготовки:
1. Онтогенетические особенности развития ИС ребенка, 5 критических периодов
становления ИС.
2. Факторы риска и причины часто рецидивирующих острых респираторных инфекций
(ОРИ)
3. Особенности иммунного статуса ЧБД.
4. Определение и общая характеристика группы ЧБД, дифференциальный диагноз .
5. Общие принципы оздоровления ЧБД – рациональный режим дня, рациональное
питание, методы немедикаментозной коррекции.
6. Принципы медикаментозной коррекции - иммунореабилитация (профилактика и
лечение противовирусными препаратами и иммуномодуляторами).
7. Принципы специфической профилактики ОРИ – гриппа, пневмококковой и
гемофильной инфекции.
8. Диспансеризация ЧБД, критерии снятия с диспансерного учета.
Студент должен знать:
1. Особенности иммунитета в детском возрасте, критические этапы становления ИС.
2. Иммунный ответ при вирусных инфекциях
3. Нарушение в функционировании ИС у ЧБД, этиологические и предрасполагающие
факторы.
4. Критерии отнесения в группу ЧБД
5. Рабочую классификацию ЧБД
6. Дифференциальный диагноз в группе ЧБД
7. Лечение ОРИ у ЧБД, принцип назначения противовирусных, иммуномодулирующих
препаратов.
8. Профилактические мероприятия для ЧБД, особенности плановой вакцинации,
дополнительная иммунизация (против гриппа, пневмококковой инфекции, ветряной
оспы,Hib – инфекции
4
9. Принципы немедикатентозной реабилитации, коррекция образа жизни, контроль за
внешней средой, за тепловым режимом, за двигательной активностью коррекция питания.
10. Принципы рациональной фармакотерапии ЧБД – ирригационная терапия,
профилактическое
и
лечебное
использование
противовирусных
препаратов,
иммуномодуляторов.
11. Принципы диспансерного наблюдения ЧБД, критерии снятия с учета.
Студент должен уметь:
1. Провести комплексную оценку здоровья ребенка, с целью выявления критериев ЧБД.
2. Проанализировать индивидуальные факторы, предрасполагающие к развитию частых
ОРИ
3. Сформулировать индивидуальное заключение в соответствии с рабочей
классификацией ЧБД, провести дифференциальный диагноз.
4. Составить эпикриз постановки на диспансерное наблюдение, обосновать
индивидуальную программу наблюдения.
5. Составить план реабилитационных, немедикаментозных мероприятий и
медикаментозного лечения.
6. Составить индивидуальную программу вакцинопрофилактики
7. Назначить обоснованное лечение ОРИ с использование этиотропных,
патогенетических, симптоматических, иммуномодулирующих препаратов.
8. Оценить эффективность диспансерного наблюдения. Обосновать критерии снятия с
учета.
3. Теоретические положения
3.1 Особенности онтогенеза иммунной системы.
Различают специфический и не специфический иммунитет.
Неспецифический иммунитет
 Механическая защита (слизистые и кожные покровы)
 Химическая защита (соляная кислота желудочного сока, наличие бактерицидных
субстанции на поверхности кожи и слизистой
 В крови и других биологических жидкостях лизоцим, пропердин, интерферон,
лактоферрин.
 Фагоцитоз: иммунитет представленный соединительнотканными клетками (
микрофаги и макрофаги). Активность фагоцитоза нарастает во внутриутробном периоде, но
завершающая стадия фагоцитоза созревает к 6 мес. жизни ребенка.
Специфический иммунитет
Формируется лимфоидной системой организма (тимус, селезенка, ЛУ, Т – и В –
лимфоциты). Во внутриутробном периоде лимфоциты образуются в тимусе, во внеутробной
- в костном мозге. Тимус закладывается на 7-8 недели. Лимфатические узлы формируются со
2-го месяца внутриутробной жизни. Т-лимфоциты формируются с 10 недели, В-лимфоциты
(плазматические клетки, антитела) определяется с 20 недели. С 3 го месяца синтезируется
IgM, с 5-го IgG, с 7-го IgA, но синтез их ограничен. Во внутриутробном периоде только
«материнский» IgG переходит к плоду.
Критические периоды становления ИС в онтогенезе
1. Период новорожденности. Организм ребенка защищен только материнскими
антителами полученными через плаценту и с грудным молоком.
2. 4-6 месяцев. Утрата пассивного иммунитета, полученного от матери, а способность к
формированию собственного иммунитета формируется медленно
5
3. 2-ой год жизни, когда расширяются контакты ребенка с внешним миром и разными
чужеродными агентами, собственный иммунный ответ остается неполноценным.
4. 6-7 годы жизни в крови уменьшается количество лимфоцитов. В этот период IgG, IgM
приближаются к уровням взрослых, IgA остается низким.
5. Подростковый: мальчики 14-15 лет, девочки12-13, когда скачок роста сочетается с
уменьшением массы лимфойдных органов, а начавшийся синтез половых гормонов служит
причиной супрессии клеточных механизмов регуляции.
3.2 Факторы риска, предрасполагающие к частым эпизодам ОРИ можно разделить на
эндогенные и экзогенные.
Эндогенные
 Пренатальные (неблагоприятное течение антенатального периода – недоношенность,
морфофункциональная незрелость, ЗВУР и др.)
 Наследственно-конституциональные (предрасположенность к Th - 2 типу
реагирования, генетически детерминированный « поздний иммунологический старт»,
транзиторные энзимопатии)
Экзогенные:
 Экологические: место проживания – ЧБД в сельской местности в 2-4 раза ниже, чем в
городской; состояние окружающей среды, в первую очередь атмосферного и
внутрижилищного воздуха – наличие в воде и продуктов питания ксенобиотиков, которые
могут накапливаться в организме ребенка; пассивное курение.
 Социально-бытовые: материальный и культурный уровень семьи неполное
образование родителей, многодетная семья, неполная семья, квартира без санитарногигиенических удобств, низкий доход на одного члена семьи, алкоголизм и наркомания
родителей или других членов семьи.
Причины повышенной восприимчивости к инфекциям дыхательных путей можно
разделить на 2 группы:
1-я группа - снижение иммунного реагирования организма ( неблагоприятные пре- и
антенатальные факторы, курение родителей, предрасположенность к Th-2 типу реагирования
у детей с аллергией), прием антибиотиков и антипиретиков без соответствующих показаний,
физиологической незрелостью иммунной системы ребенка.
2-я группа - повышенное число контактов с потенциальными возбудителями ОРИ (ранее
начало посещение ДДУ, низкая санитарная культура и дефекты ухода за детьми).
Социальные факторы риска:
Основные факторы
сопутствующие
Ранняя социализация
Загрязнение окружающей среды
Пассивное вдыхание дыма табака
Инфицирование от близких
Низкий социальноэкономический
уровень
Большое количество проживающих вместе
Неблагоприятные психологические условия (стрессы)
Дефицит питания
Особенности иммунного статуса ЧБД:
 Частичный дефицит иммуноглобулинов А
 Временный дефицит иммуноглобулинов G
 Количественный и функциональный дефицит Т-лимфоцитов
 Дефицит образования цитокинов
6
 Дефицит гранулоцитарного хемотаксиса
 Дефицит антимикробной активности нейтрофилов
Патогенетической основой частых и длительных респираторных заболеваний является
изменение иммунологической реактивности организма. Изменения при этом неспецифичны,
разнонаправлены и могут затрагивать все звенья иммунитета. В основе дисфункции ИС изменение гомеостатического равновесия, а не стабильные нарушения ее компонентов.
Подобная «реактивность» не является иммунодефицитом, снижение Ig А - следствие, а не
причина частой заболеваемости.
3.3 Определение и общая характеристика группы часто болеющих детей
В группу ЧБД относят детей, подверженных частым респираторными заболеваниями
из-за транзиторных, корригируемых отклонений в защитных системах организма, и не
имеющих стойких органических нарушений в них. ОРИ чаще болеют дети, посещающие
детские организованные коллективы, более трети случаев в ДДУ приходиться на ясельные
группу. По данным многочисленных европейских исследований, почти 5% детей в возрасте
от 3 до 6 лет являются ЧБД. В России удельный вес ЧБД зависит от возраста,
эпидемиологических и социальных условий колеблется 30 до 50 %. В среднем на долю ЧБД
приходится до трех четвертей всех случаев ОРИ.
ЧБД – это не нозологическая форма и не диагноз, а группа диспансерного наблюдения.
Ребенка правомочно отнести к ЧБД только в тех случаях, когда повышенная подверженность
респираторным инфекциям не связана со стойкими врожденными (наследственными) или
приобретенными патологическими состояниями.
Этиологические факторы ЧБД. В структуре ОРИ ведущее место занимают вирусы,
в межэпидемический период преобладают заболевания негриппозной этиологии. Наиболее
частой причиной ОРИ у детей раннего возраста является РС-вирус. Тяжелое течение
обусловлено аденовирусной или микст-инфекцией. Наиболее часто инфицированность
слизистой оболочки верхних дыхательных путей, обусловленная смешанной флорой (37%) микоплазмамы (15%), Chlamidia pneumonia (9%), грибы рода Candida (5%). У детей,
особенно посещающих детские учреждения, высокая доля смешанных вирусных инфекций
(7-35%). Большинство эпизодов ОРИ в группе ЧБД вызывается вирусами, поэтому
имеющее место в практике рутинное назначение антибактериальных препаратов при каждом
эпизоде следует считать неоправданным.
Критерии включения детей в группу часто болеющих детей
(А.А.Баранов, В.Ю.Альбицкий,1986)
Таблица1
Возраст ребенка
До 1 года
1-3 года
4-5 лет
Старше 5 лет
Частота эпизодов ОРИ в год
4 и более
6 и более
5 и более
4 и более
У детей старше трехлетнего возраста в качестве критериев для включения в группу
ЧБД можно использовать инфекционный индекс (ИИ), определяемый как отношение суммы
ОРИ в течение года к возрасту. У редко болеющих ИИ составляет 0,2 – 0,3; у ,детей из
группы ЧБД – 1, 0 – 3,5 . В случае наблюдения за ребенком менее года , его резистентность
можно определить по индексу частоты ОРИ (индекс резистентности), в группе ЧБД его
значения 0, 5 и более.
7
При включении детей в группу ЧБД необходимо учитывать характеристики эпизодов ОРИ:
 Тяжесть каждого эпизода
 Наличие осложнений
 Необходимость применения антибактериальных препаратов
 Продолжительность интервалов между эпизодами
Классификация группы часто болеющих детей
(Макарова З.С.,2001)
Таблица 2
Классификационные
признаки
Наличие или отсутствие
хронических заболеваний
Часто болеющие дети
Часто болеющие дети группы риска
Часто
болеющие дети
- хроники
Характер заболеваемости «Истинно» часто болеющие
«Условно»
часто
болеющие
Особенности клинических Соматический Оториноларингологический Смешанный
проявлений (клинические
типы)
Выделяют 5 групп ЧБД по предрасполагающим механизмам
 1-я группа. В нее входят дети с преобладающими явлениями аллергии и
аллергической патологией в анамнезе как по материнской, так и по отцовской линии.
 2-я группа. Дети преимущественно с неврологической патологией.
 3-я группа. Дети с первичными вегетососудистыми дистониями, обусловленными
наследственным характером.
 4-я группа. Дети с преимущественным поражением лимфатической системы с
рождения.
 5-я группа. Дети с преимущественными обменно-конституционными нарушениями.
Различают «истинно» и «условно» ЧБД.
«Условно» ЧБД дети болеют не более 4-5 раз в год (индекс резистентности - 0, 33 – 0.
49), как правило в периоде адаптации к дошкольным учреждениям или школе. Истинные
ЧБД - более 5 раз в день (индекс резистентности более 0, 5). Клинические критерии:
 Выраженная наследственная отягощенность генеалогического анамнеза
 Наличие отклонений в раннем онтогенезе, перинатальное поражение ЦНС в анамнезе
 Высокая частота острых заболеваний в год с продолжительным и осложненным
течением
 Сопутствующие морфофункциональные отклонения
 Быстрое формирование хронических заболеваний, хронических очагов инфекции
Выделяют 3 клинических типа «истинно» ЧБД.
 Соматический тип: высокая кратность ОРИ (8 и более раз в течение года),
выраженная интоксикация, часто развиваются осложнения (обструктивный синдром,
бронхиты, пневмонии), отягощенный преморбидный фон (перинатальная энцефалопатия,
аллергический диатез), в периоде реконвалесценции отмечается длительный затяжной
кашель, высок
риск формирования хронической бронхолегочной, аллергической,
гастроэнтерологической, сердечно – сосудистой, почечной патологии.
8
 Оторинолариногологический тип: меньшая кратность ОРИ (4-6 заболеваний в
течение года), без выраженной лихорадки, характерны осложнения (отиты, синуситы),
длительное, затяжное течение заболеваний, в периоде реконвалесценции отмечается
склонность к затяжному риниту, отягощенный преморбидный фон (лимфатический диатез),
высок
риск формирования хронических заболеваний лор – органов (тонзиллит, отит,
синусит, тугоухость кондуктивного типа).
 Смешанный тип: сочетанная симптоматика первого и второго клинического типа.
Наиболее тяжелый контингент ЧБД.
Дефференциальную диагностику проводят со следующими заболеваниями:
 Хронический тонзиллит
 Хронический аденоидит
 Хронический синусит
 Рецидивирующий бронхит
 Бронхиальная астма
 Муковисцидоз
 Иммунодефицитные состояния
 Синдром длительного субфебриллитета
Синдром длительного субфебрилитета
Длительным субфебрилитетом принято считать повышение температуры тела в
пределах от 37 до 39, в течение двух и более недель. Является нередким клиническим
маркером группы ЧБД и требует проведения дифференциального диагноза.
Выделяют 2 группы:
1. Пирогенные (инфекционно-воспалительные)
2. Непирогенные (функциональные): первичный и вторичный.
К первичному относят:
1. Субфебрилитет без хронических очагов воспаления
2. На фоне хронических очагов воспаления вне обострения
3. Постинфекционный
К вторичному относят:
1. Органические поражения ЦНС
2. Психоневрологические заболевания
3. Эндокринные заболевания (тиреотоксикоз, гипоталамический синдром)
4. Отравление салицилатами
5. Эктодермальные дисплазии
6. Синдром Мюнгхаузена
Минимум обследования в амбулаторных условиях: ОАК, ОАМ, анализ кала на яйца
глист, туберкулиновые пробы, консультация ЛОР врача, рентгенография органов грудной
клетки. Если патологии не обнаружено, то уточняют анамнез:
 Наличие эпизодов субфебрилитета в анамнезе
 Возраст детей до 1года и старше 3-х лет
 Длительность эпизодов
 Предшествующая неврологическая патология в анамнезе
 Жалобы на повышенную утомляемость, головную боль, гипергидроз
 Частые функциональные нарушения сердечнососудистой и др.систем
Аспириновый тест – прием возрастных доз ацетилсалициловой кислоты в течение 2-х
дней. В случае инфекционного субфебрилитета температура нормализуется. На фоне низкого
субфебрилитета этот тест малоинформативен.
9
Пирогеналовый тест – пирогенал у детей с инфекционным субфебрилитетом вызывает
повышение температуры до 38,4 и выше; при неинфекционном – повешения температуры
тела не отмечают. 3 дня однократно у детей старше 5 лет – 100МПД+50МПД+50МПД
(минимальная пирогенная доза).
Заключительный этап амбулаторного обследования: лабораторные цитохимические
методы определения ЩФ и НСТ-теста. Норма ЩФ – 44,1+-3,5 ед, НСТ-тест – 15,9+-1,0.
Метод чувствителен к латентно текущему воспалению.
3.4 Общие принципы реабилитации ЧБД
Реабилитация ЧБД должна быть направлена, прежде всего на создание
оптимальных условий для созревания ИС, предусматривать комплекс медико –
психолого – педагогических мероприятий.
Профилактические мероприятия в группе ЧБД
1. Рациональный режим дня. Исключение занятия и игр,
приводящих к
переутомлению и перевозбуждению ребенка, ограничение время просмотра телевизора,
компьютерных игр, увеличить продолжительность сна на 1-1,5 часа. Обязательно дневной
сон и отдых.
2. Рациональное питание. Разнообразное, содержащее оптимальное количество
калорий и нутриентов, обязательное употребление свежих овощей и фруктов.
Особое внимание должно уделяется повышению санитарной культуры семьи.
3. Контроль за тепловым режимом. Температура воздуха в помещении считается
оптимальной, если она составляет 18-20 градусов днем и на 2-4 градуса ниже ночью.
Одежда ребенка должна соответствовать температуре воздуха и времени года.
4. Закаливание. Цель – повышение толерантности к охлаждению, необходимое для
тренировки системы терморегуляции организма. Необходим индивидуальный подход к
закаливающим процедурам.
Рекомендуют начинать закаливание с первых дней жизни – воздушные ванны во время
пеленания, гимнастики, купания. Для этого ребенка оставляют на воздухе раздетым на
несколько минут при температуре 22 градуса, с последующим постепенным снижением ее до
20. К возрасту2-3 месяца, 18 – к 4-6 месяцам. После купания 2-3 раза в неделю следует
обливать ребенка водой с температурой на 2-4 градуса ниже, начинать надо с температуры
32-34.
На 2 ом году жизни можно добавить ежедневное мытье ног прохладной водой. Хорошим
закаливающим эффектом обладает контрастный душ: смена теплой воды (до 40 градусов в
течении 30-40 секунд) холодной 914-15 градусов, удлиняя её воздействие от15 до 30 с.).
Посещение бассейна, сауны в условиях детской поликлиники.
5. Дозированные физические нагрузки, массаж, лечебная физкультура.
Рядом авторов для профилактики ОРВИ рекомендуется массаж лица:
 Массаж лба: поглаживание – растирание – поглаживание (10-15 раз для каждого
движения)
 Массаж кожи под глазами в проекции верхнечелюстных пазух: поглаживание растирание – поглаживание (10-15 раз для каждого движения)
 Массаж крыльев носа
 Массаж заушных областей, профилактика отита (1 мин)
 На выдохе через 1 носовой ход произносить звук «м» (показано при хронических
гайморитах)
Для развития носового дыхания рекомендуется следующий комплекс упражнений:
 Плотно закрыть рот, прижав одну ноздрю пальцем, медленно вдыхать и выдыхать
через другую, и наоборот
 Вдох одной ноздрей (другая прижато), выдох другой (первая прижата)
10
 Медленный вдох ртом, толчкообразный выдох носом
 Вдохи выдох через сомкнутые губы (угля рта растянуты)
 Сомкнув губы раздуть щеки, после чего, прижав кулаки к щекам
 Медленно выдавить воздух через сжатые губы
 Вдох носом. На выдохе медленно произнести звук «м-м-м»
6. Индивидуальный подход к проведению профилактических прививок.
 Своевременная подготовка к поступлению в дошкольное детское учреждение, школу,
мероприятия, облегчающие адаптацию.
 Коррекция сопутствующих отклонений в состоянии здоровья
 Психолого – педагогическое воздействие т- проблемно – целевое обучение (школа
ЧБД).
В соответствии с Европейскими принципами в профилактические меры по борьбе с
частыми ОРИ входят 2 типа профилактики
Классическая профилактика – прием иммуномодулирующих средств пациентом из
группы риска, здоровым в период сезонного подъема заболеваемости ОРИ (октябрь – март)
с целью снижения вероятности заболевания.
Прицельная профилактика - прием иммуномодуляторов в острой фазе заболевания
с целью сокращения числа дней болезни, профилактики тяжести течения заболевания,
развития осложнений.
Иммунореабилитация
Требования к иммунотропной терапии: эффективность, убедительно доказанная в
клинических испытаниях; хороший профиль безопасности; возможность использования по
клиническим показаниям без предварительного иммунологического обследования;
безинъекционные формы препаратов.
Анализ рандамизированных клинических исследований свидетельствует, что лишь
небольшая часть иммуномодулирующих препаратов может быть отнесена к средствам
выбора для иммунопрофилактики ОРИ.
Препараты для лечения и неспецифической профилактики гриппа и ОРИ.
1. Ингибиторы репродукции: ингибиторы нейраминидазы (озельтамивир, занамивир),
производные адамантана (амантадин, римантадин, альгирем), арбидол)
2. Интерфероны 1 –го поколения (лейкоцитарный ИФН), рекомбинантные (виферон,
реаферон, гриппефорн, алфарон, ингарон)
3. Индукторы интерферона: акридоны(циклоферон, неовир), флуорены (амиксин),
аналоги госсипола (кагоцел)
4. Бактериальные лизаты: ИРС 19, имудон, бронхомунал, рибомунил
5. Биогенные иммунорегуляторные пептиды: тимоген, цитовир
6. Синтетические вещества: ликопид, изопрринозинпидотимод
7. Фитопрепараты и гомеопатические средства с биологической активностью
Препараты ИФН по степени изученности, масштабам применения сохраняют
лидирующие позиции, так как обладают одновременно прямым антивирусным и
иммунорегуляторным эффектами, включены ВОЗ в список препаратов с доказанным
иммунотропным потенциалом.
11
Иммунологические препараты для профилактик и лечения ОРИ,
зарегистрированные в России
Таблица 3
Наименование
препарата
Интерферон лейкоцитарный
человеческий сухой
(интерферон лейкоцитарный
человеческий)
Форма
Содержание
выпуска
Лиофилизат для
1000 ME
приготовления раствора 4 дозы
для интраназального
введения (№ 5; № 10 в
ампулах)
Гриппферон (интерферон
альфа-2)
Капли назальные (5 мл;
10 мл во флаконе)
10 000
ME/мл
Виферон (интерферон альфа-2) Суппозитории
150, 500 тыс.
ректальные (№ 10 в
МЕ/кг
блистере)
Циклоферон (меглюмина
Таблетки, покрытые
150 мг
акридонацетат)
кишечнорастворимой
оболочкой (№ 10; № 50 в
упаковке)
Раствор для инъекций
(№ 5 в ампулах)
12,5%
250 мг/2 мл
Иммуноглобулин
раствор для приема
антиротавирусный человека
внутрь (№ 10 во
донорский для энтерального
флаконах)
применения (иммуноглобулин
антиротавирусный)
Дозирование
Перед применением препарат
растворяют в 2 мл стерильной
дистиллированной или кипяченой
воды.
Назначают:
– для профилактики — по 5 капель в
каждый носовой ход 2 раза/сут с
интервалом не менее 6 ч;
– для лечения — по 5 капель в каждый
носовой ход через 1–2 ч не менее 5
раз/сут в течение 2–3 дней
Назначают:
– для профилактики — в возрастной
дозировке (см. выше) 2 раза/сут в
течение 5–7 дней (при необходимости
профилактические курсы повторяют),
при сезонном повышении
заболеваемости — в возрастной
дозировке утром через 1–2 дня;
– для лечения — новорожденным и
детям до 1 года — по 1 капле (1000
МЕ) в каждый носовой ход 5 раз/сут,
суточная доза — 5000 МЕ; 1–3 года —
по 2 капле 3–4 раза/сут (разовая доза
2000 МЕ, суточная — 6–8 000 МЕ);
– 3–14 лет — по 2 капле 4–5 раз/сут
(разовая доза — 2 000 МЕ, суточная —
8–10 000 МЕ)
Назначают по 2 суппозитория в день с
интервалом 12 ч в течение 5 дней
Назначают:
– для лечения — таблетки за 30 мин до
еды, не разжевывают. Назначают
детям в возрасте от 4 до 6 лет — 150
мг 1 раз/сут; от 7 до 11 лет — 300 мг 1
раз/сут; от 12 лет и старше — 450 мг 1
раз/сут в течение 5–9 дней. Повторный
курс целесообразно проводить через
2–3 нед.
В/м и в/в 1 раз /сут в средней
терапевтической дозе из расчета 6–10
мг/кг массы тела
1 доза 1,5 мл; Назначают за 30 мин до еды:
2 дозы 3 мл – для лечения детей в возрасте до 3 лет
— по 1–2 дозы (доза — 1,5 мл) 2
раза/сут;
от 3–7 лет — 1 доза (1,5 мл);
старше 7 лет — 2 дозы (3 мл) в
течение 4–5 дней
12
Пентаглобин (иммуноглобулин Раствор для инфузий (50 50 мг/мл
человека нормальный [IgG +
мл; 100 мл во флаконах
IgA + IgM])
или 10 мл № 1; 20 мл № 1
в ампулах)
Перед в/в введением препарат следует
согреть до комнатной температуры
или температуры тела. Вводить можно
только прозрачный раствор.
Назначают:
– для лечения ежедневно 5 мл/кг
массы тела в течение 3 дней.
Необходимость повторного курса
определяется характером течения
болезни
Римантадин (римантадин)
Таблетки (№ 10; № 20 в
блистере)
50 мг
Тамифлю (осельтамивир)
Капсулы (№ 10 в
блистере)
75 мг
Назначают после еды, запивают водой:
– для профилактики — детям старше
10 лет по 100 мг 2 раза/сут, до 10 лет
— 5 мг/кг массы тела 1 раз/сут.
Максимальная суточная доза не
должна превышать 150 мг. Курс — 10–
15 дней;
– для лечения — 100 мг 2 раза/сут в
течение
5–7 дней после появления симптомов
заболевания
Назначают независимо от приема
пищи:
– для лечения не позднее 2 сут от
момента развития симптомов
заболевания детям от 1 года до 8 лет
при весе менее 15 кг — по 30 мг, от 15
до 23 кг — по 45 мг, от 23 до 40 кг —
по 60 мг, более 40 кг — по 75 мг 2
раза/сут в течение 5 дней, старше 12
лет — в дозе 75 мг 2 раза/сут в течение
5 дней.
Увеличение дозы более 150 мг/сут не
приводит к усилению эффекта
Арбидол (метилфенилтиоКапсулы (№ 5; № 10 в
метилдиметиламиноблистере)
метилгидроксиброминдол
карбоновой кислоты этиловый
эфир)
50 мг; 100 мг Назначают до приема пищи:
– для профилактики — детям от 3 до 6
лет — 50 мг, от 6 до 12 лет — 100 мг,
старше 12 лет — 200 мг 1 раз в день в
течение 10–14 дней;
– для лечения — детям от 3 до 6 лет —
50 мг, от 6 до 12 лет — 100 мг, старше
12 лет — 200 мг 4 раза в сут (каждые 6
ч) в течение 5 сут
60 мг; 125 мг Назначают до приема пищи:
– для профилактики — по 125 мг 1 раз
в неделю в течение 4–6 нед, с
лечебной — по 125–250 мг/сут в
течение 1–2 дней, затем по 125 мг
через 48 ч;
– для лечения — детей старше 7 лет по
60 мг в день в первые 2 дня, затем по
60 мг через 48 ч (всего 3–4 таблетки)
Амиксин (тилорон)
Таблетки, покрытые
оболочкой (№ 6; № 10 в
блистере)
Анаферон детский
Таблетки для
–
рассасывания
гомеопатические (№ 20 в
блистере)
13
Назначают:
– для лечения на один прием
принимать по 3–5 капель раствора в 1
ст. ложке воды комнатной
температуры или 1 таблетку
(желательно держать во рту до
полного растворения).
Гепон (Треонил-глутамиллизиллизил-аргинил-аргинилглутамилтреонил-валил-глутамиларгинилглутамил-лизил-глутамат)
Раствор для приема
внутрь (1; 2; 5; 10 мл во
флаконах)
Детям младшего возраста растворить
таблетку в небольшом количестве
кипяченой воды комнатной
температуры — по 3–5 капель
раствора 3 раза/сут или по 1 таблетке
препарата 3 раза/сут. При наличии
выраженных катаральновоспалительных явлений в первые 3
дня частота приема может быть
увеличена до 4–6 раз/сут. В
дальнейшем, при улучшении
состояния, вновь следует принимать
препарат 3 раза/сут. После
купирования острых проявлений
заболевания — для предотвращения
бактериальных осложнений —
принимать по 3–5 капель раствора или
по 1 таблетке утром натощак в течение
8–12 дней, до выздоровления
0,02%, 0,1% Назначают:
– для лечения детей старше 12 лет —
10 мг 1 раз в день
Индукторы ИФ при лечении ОРВИ
Наименование
Форма
Состав
препарата
выпуска
ИРС 19 (лизаты
Спрей назальный Смесь лизатов бактерий
бактерий)
(20 мл в баллоне
аэрозольном)
Имудон
(лизаты бактерий
[Candida albicans
+ Corynebacterium
pseudodiphtheriticum
+Enterococ.faecalis
+E.faecium
+ Fusobact.nucleatum
+ Kl.pneumoniae
+Lactobac.acidophilus
+L.delbrueckii
subsp.lactis
+L.fermentum
+ L.helveticus
+Staph.aureus
+ Str.pyogenes gr.A
+ Str.sanguis]
Рибомунил
Таблетки для
Смесь лизатов бактерий,
рассасывания (№ 8 состав соответствует
в блистере)
возбудителям, наиболее
часто вызывающим
воспалительные процессы в
полости рта и глотки
Гранулы для
приготовления
раствора для
Дозирование
Назначают:
– для профилактики — 2 дозы в день в
каждый носовой ход в течение 2 нед;
– для лечения — детям в возрасте от 3
мес до 3 лет назначают по 1 дозе
препарата в каждый носовой ход 2
раза/сут; старше 3 лет — по 1 дозе
препарата в каждый носовой ход от 2 до
5 раз /сут до исчезновения симптомов
инфекции
Назначают таблетки, не разжевывают,
держат во рту дополного рассасывания:
– для профилактики — дети 3–14 лет —
6 таблеток в день; старше 14 лет — по 6
таблеток/сут с интервалом в 2 ч. Курс
профилактики — 20 дней (повторные
курсы 3–4 раза в год).
– для лечения — дети 14 лет — 6
таблеток в день с интервалом в 2 ч;
старше 14 лет — 8 таблеток/сут с
интервалом в 1 ч. Курс лечения — 10
дней
Бактериальные рибосомы, Назначают
титрованные до 70%
– для профилактики — детям раннего
рибонуклеиновой кислотой возраста в виде гранул — трехмесячные
14
приема внутрь
(500 мг № 4 в
упаковке)
Таблетки (0,25 мг
+ 0,75 мг № 12 в
блистере)
профилактические курсы лечения 2 раза
в год, шестимесячные — 1 раз в год;
детям старшего возраста — ежедневно
первые 4 дня каждой недели в течение 3
нед. В последующие 5 мес первые 4 дня
каждого месяца;
– для лечения — детям старше 6 мес 1
раз/сут утром натощак. Разовая доза
(вне зависимости от возраста) 3
таблетки по 0,25 мг (с 1/3 разовой дозы),
или 1 таблетка по 0,75 мг (с одной
дозой), или гранулы из 1 пакетика
(предварительно растворенные
кипяченой водой комнатной
температуры). В первый месяц лечения
принимают ежедневно первые 4 дня
каждой недели в течение 3 нед. В
последующие 5 мес первые 4 дня
каждого месяца
Бронхо-мунал П
Капсулы (3,5 мг № Лизат бактерий
(лизаты бактерий
10 в блистере)
лиофилизированный,
[Haemophilus
вызывающий инфекции
influenzae B
дыхательных путей
+Kl.ozaenae
+Kl.pneu-moniae
+Moxarella сatarrhalis
+Staph.aures
+Str.pneumoniae
+Str.pyogenes
+Str.viridans])
Бронхо-мунал (лизаты Капсулы (7 мг №
бактерий
10 в блистере)
[Haemophilus
influenzaeB
+Kl.ozaenae
+Kl.pneumoniae
+Moxar-ella сatarrhalis
+Staph..aureus
+ Str.pneumoniae
+Str.pyogenes
+Str.viridans])
Ликопид
(глюкозаминил
мурамилдипептид)
Таблетки (1 мг № Структурный фрагмент
10 в блистере)
мембраны бактерий
Назначают утром натощак (если
ребенок не может проглотить капсулу,
рекомендуется ее вскрыть, а
содержимое капсулы растворить в
небольшом количестве жидкости — чае,
молоке или соке)
– для профилактики по 1 капсуле/сут в
течение 10 дней в месяц на протяжении
3 мес. Каждый месяц препарат следует
принимать по возможности в те же дни,
что и в предыдущий;
– для лечения детям от 6 мес до 12 лет
назначают в дозе 3,5 мг; старше 12 лет
— 7 мг не менее 10 дней.
При необходимости возможна
комбинация с антибиотиками. В
последующие 2 мес возможно
профилактическое применение
препарата по 1 капсуле в течение 10
дней с 20-дневным интервалом между
курсами
Назначают только в форме таблеток:
– для лечения — детям от 1 года до 16
лет — 1 мг 1 раз/сут в течение 10 дней
Вакцинопрофилактика. Частые ОРИ не являются противопоказанием для плановой
вакцинации.
Иммунизация
проводится
в рамках
Национального
календаря
профилактических прививок (2011г.) по индивидуальному графику. Детям группы ЧБД
показана специфическая профилактика гриппа, пневмококковой и гемофильной инфекции.
Вакцинация против гриппа проводится планово в сентябре – октябре, чтобы к
началу гриппозного сезона (декабрь - февраль) привитой мог выработать иммунитет.
Таблица 4
Тип вакцины
Характеристика
Название
Способ
Противопоказания
вакцины
вакцины
примене
ния
15
Живая
гриппозная
Вакцина
гриппозная
аллантоисная
живая сухая
Вакцина
гриппозная
аллантоисная
живая сухая для
детей 3 -14 лет
В нос
1.Возраст до 3 лет
2. Аллергия на
куриный белок
3.Непереносимость
Инактивированн
ая гриппозная
Цельновирионные Вакцина
В нос
гриппозная
инактивированна
я жидкая
1.Возраст до 7 лет
2. Аллергия на
куриный белок
3.Непереносимость
Сплит –
вакцины
Расщепленные
(сплит – вакцины)
Бегривак
Ваксигрипп
Флюоракс
П/к, в/м
1. Возраст до 6 мес.
2. Аллергия на
куриный белок
3.Непереносимость
Субъединичные
Субъединичные
Агриппал
Инфлювак
Инфексал
П/к, в/м
Субъединичные
Субъединичные
адьювальные
Гриппол
Гриппол плюс
Гриппол Нео
П/к, в/м
1. Возраст до 6 мес.
2. Аллергия на
куриный белок
3.Непереносимость
1. Возраст до 6 мес.
2. Аллергия на
куриный белок
3.Непереносимость
Вакцинация против пневмококковой и гемофильной инфекции. Вакцинация против
этих инфекций пока не включена в Национальный календарь прививок России, но
рекомендована ВОЗ для защиты пациентов групп риска, Союзом педиатров России
рекомендована для защиты ЧБД. Специфическая профилактика в группе ЧБД снижает
частоту ОРИ и их осложнений.
Лицензированные полисахаридные вакцины, зарегистрированные в России:
 Специфическая профилактика пневмококковой инфекции - Пневмо -23, Пневмовакс
23, Превенар, Синфлорикс
 Специфическая профилактика гемофильной инфекции - АКТ - ХИБ, Хиберикс, ХИБ
– вакцина, Комвакс
Рациональная фармакотерапия ЧБД
1.
Ирригационная терапия.
Промывание носа изотоническими растворами - применение стерильных изотонических
растворов, действие которых направлено на:
 очищение (ускорение элиминации патологического содержимого),
 увлажнение слизистой оболочки носа,
 нормализация защитных функций мерцательного эпителия,
 образование жидкого секрета
 предотвращение образования корок, отека
 облегчение носового дыхания
 повышение эффективности местного применения лекарств
 снижение лекарственной нагрузки
 механическое удаление из носа микробных объектов и аллергенов
 сокращение сроков и стоимости лечения
16
Отривин Бэби – аспиратор. Состав: сменная одноразовая насадка №3, анатомический
наконечник в нос, гибкая трубка, наконечник из прозрачной пластмассы – контроль удаления
слизи; капли 5 мл стерильный изотонический раствор хлорида Na 0,74%,рН близок к
назальному секрету. Техника:
 присоединить сменную насадку с фильтром к корпусу аспиратора
 аккуратно вставляем наконечник в один из носовых ходов
 осторожно втягиваем воздух ртом через мундштук
 затем второй носовой ход
 выбрасываем использованную насадку
 2-3 раза в лень увлажняем слизистую носа солевыми растворами ( теплый
физиологический раствор, солевые лекарственные средства на основе морской воды Аква
Марис, Аква Лор, Солин, Физиомер)
По показаниям, при выраженном затруднении носового дыхания целесообразно
применение короткого курса (3 – 5 дней ) топических носовых деконгестантов нескольких
групп - фенилэфрин, нафазолин, тетризолин, ксилометазолин, оксиметазолин
2. Профилактическое и лечебное применение противовирусных препаратов
Большинство средств этой группы применяют при серьезных формах большинство
гриппа и ОРИ, особенно у детей групп риска, поскольку большинство более легких
инфекций у преморбидно здоровых детей не несут угрозу здоровью пациента и не
оправдывают риск побочных явлений со стороны некоторых препаратов. Согласно
контролируемым испытаниям, ожидаемый эффект от большинства средств - сокращение
длительности лихорадки на 24 – 36 ч. только при условии раннего начала лечения в первые,
максимум в начале вторых с уток болезни. К группам риска относят детей с хроническими
заболеваниями легких, сердца, почек, сахарным диабетом, иммунодефицитными
состояниями.
Группы противовирусных препаратов
 Вещества избирательно подавляющие репродукцию вирусов на различных этапах их
жизнедеятельности
 Интерфероны, эндогенные низкомолекулярные белки, обладающие
противовирусным эффектом
 Индукторы интерферона
Более широко используют менее токсичные средства – интерфероны. Профилактическое
применение – прием противовирусных средств здоровыми пациентами (из группы риска) в
период максимальной опасности с целью снижения вероятности заболевания.
Вещества избирательно подавляющие репродукцию вирусов на различных этапах их
жизнедеятельности
При гриппе применяют римантадин, амантадин, альгирем. Препараты обладают
высокой активностью при гриппе типа А.. Стандартная профилактическая дозировка детей
старше 10 лет по 100 мг 2 раза в сутки. Курсом 10-15 дней. Для детей до 10 лет дозировка
составляет 5 мг/кг 1 раз в сутки. Суточная доза для детей не может быть больше 15 мг. Для
лечения назначают детям старше 7 лет из расчета 5мг/кг в сут в 2 приема в течение 5 дней.
Для профилактики Альгирем назначают детям от 1 года до 3 лет по 20 мг (10 мл или 2
чайные ложки) 1 раз/сут; детям от 3 до 7 лет - по 30 мг (15 мл или 3 чайные ложки) 1
раз/сут.
Для лечения гриппа Альгирем назначают детям от 1 года до 3 лет - в первый день в дозе 60
мг/сут, т.е. по 20 мг (10 мл или 2 чайные ложки) 3 раза/сут; во 2 и 3 дни - 40 мг/сут, т.е. по 20
мг (10 мл или 2 чайные ложки) 2 раза/сут; 4 день - 20 мг/сут (10 мл или 2 чайные ложки) 1
раз/сут. Детям от 3 до 7 лет - в первый день в дозе 90 мг/сут, т.е. по 30 мг (15 мл или 3
чайные ложки) 3 раза/сут; во 2 и 3 дни - 60 мг/сут, т.е. по 30 мг (15 мл или 3 чайные ложки) 2
раза/сут; 4 день - 30 мг/сут (15 мл или 3 чайные ложки) 1 раз/сут.
Продолжительность применения составляет 10-15 дней. Суточная доза препарата не должна
17
превышать 5 мг на 1 кг массы тела. Препарат принимают после еды, запивая водой. Все эти
препараты могут вызывать анемию, поражение почек и печени. Поэтому их назначение
может быть оправданно только тяжелым течением вирусной инфекции (кроме Альгирема)
Интерфероны, эндогенные низкомолекулярные белки,
обладающие противовирусным эффектом
Виферон:
 Профилактически мазь 2-3 раза в день. Курс 2-2,5 мес; гель 2-3 раза в сут.в течении 3
недель; суппозитории ректально: 1. Детям до 7 лет Виферон (150т. ЕД), 7-13 лет 500т.ЕД,
старше 13 лет 1000000 т.ЕД 1-2 раза в сутки в течении 7 дней, затем 2 раза в неделю в
течение 4 недель.
 Лечение: дети до 5 лет – 150 тыс. МЕ по 1 супп. 2 р/сут. (ч/з 12 ч.) в течение 5 дней.
1 курс + мазь 3-4 р/д в течение 5-7 дней или гель 5 р/д в течение 5-7 дней, затем 3 р/д в
течение 3 недель дети старше 5 лет - 500 тыс. МЕ по 1 супп. 2 р/сут. (ч/з 12 ч.) в течение 5
дней. 1 курс + мазь 3-4 р/д в течение 5-7 дней или гель 5 р/д в течение 5-7 дней, затем 3 р/д в
течение 3 недель.
Гриппферон:
Применяют интраназально профилактически:
 Детям до 1 года по 1 капле
 От 1года до 3-х лет по 2 капли
 От 3 до 14 лет по 2 капли. Для экстренной профилактики 2 раза в день, 5 дней. При
многократных контактах с больными людьми – 1 раз в день на протяжении всего периода
контакта. При сезонном повышении заболевания – утром 1 раз в 2-3 дня.
С целью лечения:
 От 1года до 3-х лет по 2 капли 3-4 раза в сутки в течение 5 дней
 От 3 до 14 лет по 2 капли 4-5 раз в сутки в течение 5 дней
Индукторы интерферона
У детей старше 6 месяцев может быть использован Анаферон детский, с 2-х лет Арбидол, с
4-х летнего возраста – Циклоферон, с 7 летнего – Амиксин.
Анаферон. Сублингвально, разовая доза — 1 табл. вне приема пищи (за 20 мин до или после
еды, питья). Детям в возрасте от 6 мес до 3 лет разовую дозу (1 табл.) растворить в 5–15 мл
питьевой воды комнатной температуры и дать выпить.
Для лечения: в первые 2 ч — по 1 табл. каждые 30 мин (5 приемов), затем еще 3 табл. через
примерно равные промежутки времени (всего 8 табл. в первые сутки); со 2-х суток и далее —
по 1 табл. 3 раза в день до выздоровления. Для снижения риска развития осложнений
рекомендуется продолжение приема по 1 табл. 1 раз в сутки в течение 14 дней.
Для профилактики ОРВИ, гриппа — по 1 табл. в день ежедневно в течение 1–3 мес (на
протяжении всего эпидемического сезона).
Арбидол. Внутрь, до еды. Для профилактики гриппа и ОРВИ (при контакте с больными)
детям старше 12 лет - 200 мг/сут, детям от 6 до 12 лет – 100 мг/сут, детям от 2 до 6 лет –
50 мг/сут. Курс – 10-14 дней.
В период эпидемии гриппа, сезонного роста заболеваемости ОРВИ, детям старше 12
лет препарат назначают в разовой дозе 200 мг, детям от 6 до 12 лет – 100 мг, детям от 2 до 6
лет – 50 мг. Препарат принимают 2 раза в неделю в течение 3 недель.
Для лечения гриппа и других ОРВИ без осложнений детям старше 12 лет препарат
назначают ;по 200 мг 4 раза/сут (каждые 6 ч), детям от 6 до 12 лет – 100 мг 4 раза/сут
(каждые 6 ч), от 2 до 6 лет – 50 мг 4 раза/сут (каждые 6 ч). Курс - 5 дней.
Амиксин. Детям старше 7 лет при неосложненных формах гриппа или других
ОРВИ препарат назначают в дозе 60 мг (1 таб.) 1 раз/сут после еды на 1-й, 2-й и 4-й день от
начала лечения. Курсовая доза - 180 мг (3 таб.).
18
Кагоцел.

Профилактика гриппа и ОРВИ у детей в возрасте от 3 лет проводится 7-дневными
циклами: два дня — по 1 таблетке 1 раз в день, 5 дней перерыв, затем цикл повторить.
Длительность профилактического курса – от одной недели до нескольких месяцев.

Для лечения гриппа и ОРВИ детям в возрасте от 3 до 6 лет назначают в первые два
дня — по 1 таблетке 2 раза в день, в последующие два дня — по одной таблетке 1 раз в день.
Всего на курс — 6 таблеток, длительность курса — 4 дня.

Для лечения гриппа и ОРВИ детям в возрасте от 6 лет назначают в первые два дня —
по 1 таблетке 3 раза в день, в последующие два дня — по одной таблетке 2 раз в день. Всего
на курс — 10 таблеток, длительность курса — 4 дня.
3. Антибактериальные препараты.
Большинство ОРИ имеет вирусную природу, что не требует проведения системной
антибактериальной терапии.
На бактериальную природу респираторной инфекции указывает длительная
(более 3 дней) фебрильная лихорадка, появление гнойных налетов и гнойного или слизистогнойного отделяемого, выраженная интоксикация, а при отсутствии гипертермии и
выраженной интоксикации - затяжной характер респираторной инфекции (более 2 недель).
Причинами развития бактериального инфекционно-воспалительного процесса в
дыхательных путях являются, «респираторные патогены»: пневмококки (Str, pneumoniae),
гемолитические стрептококки группы А (чаще Str. pyogenis, viridans и др.), гемофильная
палочка, микоплазма пневмонии, моракселла катарралис. Стафилококки и представители
группы кишечных грамотрицательных бактерий (кишечная палочка, клебсиелла и др. ) при
заболеваниях, развившихся амбулаторных условиях встречаются довольно редко ( 2-5 % ).
При хронических синуситах, обострении хронического тонзиллита, у ЧБД в этиологии
обострений значительна роль анаэробных возбудителей инфекции, таких как бактероиды,
пептострептококки, фузобактерии и коринобактерии. Знание этиологии заболеваний, а также
современные представления об антибиотикоустойчивости основных возбудителей инфекции
респираторного
тракта
позволяют
сделать
рациональный
выбор
первичной
антибактериальной терапии.
Современные антибактериальные препараты для лечения респираторной
инфекции принято делить на препараты местного и системного действия.
Антибактериальные препараты местного действия:
Фюзафюнжина (Биопарокс) - антибиотик растительного происхождения фузафунгин, с
дополнительным противовоспалительным эффектом. Антимикробный спектр действия
препарата соответствует спектру бактериальных возбудителей респираторных заболеваний
(пневмококки, стрептококки) используются в виде спрея 3-4 раза в день. Достигается
достаточно высокая
концентрация антибиотика в месте введения: глотка – при
впрыскивании в рот; нос, носоглотка и околоносовые пазухи – при впрыскивании в носовые
ходы. Резистентность к нему перечисленных выше микроорганизмов выражена
незначительно. Биопарокс наиболее эффективен при раннем назначении - 2-3 сутки
заболевания респираторной инфекцией. Результаты исследований свидетельствуют об
эффективности при
лечении хронических процессов в носоглотке (тонзиллитов,
аденоидитов, риносинуситов) в группе ЧБД.
Абсолютными показаниями к назначению системных антибиотиков при ОРИ
являются: предположенный или установленный диагноз пневмонии, эпиглотит,
гнойныйотит, гнойный синусит, острый стрептококковый тонзиллит, паратонзиллярный
абсцесс, гнойный бронхит, трахеит, признаки хламидийной и микроплазменной инфекции.
19
Антибактериальная терапия ОРЗ
Таблица 5
Не показана
Показана
Ринит, риносинусит
Назофарингит
Фарингит
Тонзиллит вирусный
Ларингит, круп
Трахеит
Трахеобронхит
Бронхит:
- вирусный
- обструктивный
Острый средний отит
Тонзиллит стрептококковый
Лимфаденит
Бронхит – микоплазма
Пневмония:
Т >38,0 > 3 дней
Ассиметрия хрипов
Лейкоцитоз > 15 10/л
СРБ >30мг/л, ПКТ (прокальцитонин) > 2
нг/мл
Для стартовой эмпирической терапии используют аминопенициллины, защищенные
аминопенициллины, цефалоспорины 1 и 2 го поколения, макролиды в соответствии с
протоколами антибактериальной терапии конкретных нозологических форм.
Антибиотики системного действия показаны при выраженном инфекционновоспалительном процессе бактериального генеза: острый средний отит, синусит,
тонзиллофарингит (ангина), ларингит, бронхит, пневмония [Вопросы антибактериальной
терапии пневмоний в данной работе не разбираются]. В диагностике и лечении, в том числе
и в выборе системных антибиотиков, при заболеваниях верхних отделов респираторного
тракта должны принимать участие 2 специалиста: врач-педиатр и врач-оториноларинголог,
так как в настоящее время в правильной диагностике заболеваний огромное значение имеет
эндоскопия ЛОР-органов, а эффективное лечение средних отитов и синуситов нередко
невозможно без создания адекватного оттока содержимого из полостей.
«Золотым стандартом» антибактериальной терапии острых респираторных
заболеваний является назначение β-лактамных антибиотиков, которые рассматриваются в
качестве препаратов первого выбора. Это, прежде всего, пенициллины и цефалоспорины.
Основные системные антибиотики, используемые в лечении респираторной инфекции
у детей.
Таблица 6
Β-лактамные препараты
Макролиды
Пенициллины
Цефалоспорины
Пенициллин
Цефалексин
Азитромицин (Сумамед)
Амоксициллин (Флемоксин
Цефадроксил (Дурацеф)
Мидекамицин
солютаб)
Цефрадин
(Макропен)
Амоксициллин клавуланат
Цефуроксим аксетил (Зиннат)
Джозамицин
(Амоксиклав, Аугментин)
Цефаклор (Цеклор)
(Вильпрофен)
Цефтриаксон (Роцефин,
Кларитромицин
Лендацин, Лонгацеф)
(Клацид)
Цефотаксим (Клафоран)
Спирамицин
Цефтазидим (Фортум)
(Ровамицин)
Цефоперазон (Цефабид)
Рокситромицин (Рулид,
Риницин)
Эритромицин
(Эригексал)
Примечание: в скобках приведено наиболее часто встречающееся коммерческое наименование препарата.
20
Выбор системных антибиотиков при бактериальных инфекциях дыхательных путей
у детей
Таблица 7
Заболевание
Вероятный
Препарат выбора
Альтернативный
возбудитель
препарат
Пневмококк
Амоксициллин
Цефалоспорины 2 и 3
Острый средний
Гемофильная
клавуланат
поколения
отит
палочка
Азитромицин
Моракселла
катарралис
Синусит острый
Пневмококк
Гемофильная
палочка
Амоксициллин
Амоксициллин
Клавуланат
Цефуроксим аксетил
Цефалор
Азитромицин
ларитромицин
Синусит
Хронический и
Рецидивирующий
Анаэробы
Пневмококк
Гемофильная
палочка
Моракселла
катарралис
Золотистый
стафилококк
Грибы
Стрептококки гр. А
Амоксициллин
клавуланат
Амоксициллин
клавуланат +
аминогликозиды
Цефалоспорины 3
поколения
Цефалоспорины 3
поколения
+ аминогликозиды
Линкозамины
Метрадиназол
Дифлюкан
Пенициллин
Макролиды
Амоксициллин
Линкозамины
Цефалоспорины
1 поколения
Амоксициллин
клавуланат
Цефуроксим
аксетил
Азитромицин
Линкозамины
Острый
тонзиллит
Рецидивирующий,
Хронический
Тонзиллит
Стрептококки гр. А
Стафилококки
Гемофильная
палочка
Ларингит
Стрептококки гр. А
Пневмококк
Стафилококки
Эпиглотит
Пневмококк
Гемофильная
палочка
Менингококк
Пневмококк
Моракселла
катарралис
Микоплазма
пневмонии
Хламидия
пневмонии
Бронхит
Амоксициллин
клавуланат
Цефуроксим
аксетил
Азитромицин
Цефалоспорины
3 поколения
Цефалоспорины 3
поколения
Оксациллин +
аминогликозиды
Амоксициллин
Клавуланат
Макролиды
Цефалоспорины 2
поколения
Линкозамины
У детей старше 10
лет –тетрациклины
21
Гликопептиды
арбопенемы
Препараты комбинации амоксициллина и клавулановой кислоты,
зарегистрированные и разрешенные к применению в РФ*
Таблица 8
Торговое
название
препарата
Форма выпуска (для орального приема)
Амоксиклав
табл. 0,25 (0,5)**, амоксициллина сухое в-во для приготовления, суспензии (в
5 мл суспензии 125 (250) мг амоксициллина), сухое в-во для приготовления
капель (в 1 мл капель -мг амоксициллина).
Аугментин
табл. 0,25 (0,5; 0,875) амоксициллина сухое в-во для приготовления сиропа
мл сиропа - 125 (250) мг амоксициллина).
Клавоцин
табл. 0,25 (0,5) амоксициллина, сироп (в 5 мл сиропа- 125 (250) мг
амоксициллина)
Моксиклав
табл. 0,25 (0,5) амоксициллина суспензия (в 5 мл суспензии - 125 (250) мг
амоксициллина).
* - Государственный реестр лекарственных средств, 1996; Регистр лекарственных средств России 97/98, 1997;
Vidal, 1998.
** - в готовых лекарственных формах представлено содержание амоксициллина.
Цефалоспорины 2-го поколения для орального применения зарегистрированные и
разрешенные к применению в РФ*
Таблица 9
Международные и
торговые
наименования
Форма выпуска доза и способ применения
Цефаклор (Цеклор,
Альфацет, Верцеф,
Тарацеф, Цек,
Цефтор)
табл. 0,5, капе. 0,25 (0,5), гранулят, сухое в-во для приготовления
сиропа и суспензии (в 5 мл сиропа и суспензии -125 (250) мг
цефаклора) Суточная доза: 20-40 мг/кг/сут. Кратность приема - 3
раза в сутки. Курс - 7-10дней.
Цефуроксим (Зиннат)
табл.0, 125 (0,25; 0,5), гранулят для приготовления суспензии (в 5
мл суспензии - 1 25 мг цефуроксима аксетила). Суточная доза: Дети
до 2 лет - 250 мг/сут. Дети старше 2 лет - 500 мг/сут. Кратность
приема - 2 раза в день, после еды. Курс - 7 дней
* - Государственный реестр лекарственных средств, 1996.
Дозы макролидов при респираторных инфекциях у детей. (по Е.В. Сорокиной, 2002).
Таблица 10
Препарат
Суточная доза при приеме внутрь
Кратность приема
От 1 мес. до 12 лет
Старше 12 лет
3-х дневный курс
0,5 г/сут
В 1 прием
Ахитромицин
10 мг/кг/ст. или
5-и дневный курс
10мг/кг/сут. в 1-й
0,5 г/сут в 1-й день,
день, затем по 5
затем по 0,25 г/сут
мг/кг/сут
30-50 мг/кг/сут
В 3 приема
Джозамицин
22
Кларитромицин
15 мг/кг/сут
0,5 г/сут
В 2 приема
Медикамицин
30-50 мг/кг/сут
1,2 г/сут
В 3 приема
Рокситромицин
5-8 мг/кг/сут
0,3 г/сут
В 2 приема
Спирамицин
150000 ЕД/кг/сут
1,5-3,0 млн ЕД/сут
В 2-3 приема
Эритромицин*
40-50 мг/кг/сут
1- г/сут
В 3-4 приема
* Отмечается высокая частота нежелательных реакций, особенно у детей раннего возраста
4. Иммуномодуляторы.
Специфика иммунного ответ в группе ЧБД (преобладание Th2-ответа, угнетение
местного иммунитета слизистых оболочек дыхательных путей), является основанием для
обсуждения обоснованного назначения иммуномодуляторов.
Не все препараты зарегистрированы в России, эффективность и безопасность
применения у детей не подтверждена рандомизированными контролируемыми
исследованиями.
Препараты экзогенного происхождения:

Бактериальные
Препараты эндогенного происхождения:

Иммунорегуляторные пептиды (естественные и химически синтезированные)

Цитокины

Химически чистые и синтезированные иммуномодуляторы
Препараты экзогенного происхождения (бактериальные) – лизатов бактертий смесь
(Бронхо – мунал, Рибомунил, Имудон, ИРС -19).
Препараты эндогенного происхождения:

Цитокины – интерфероны (виферон, гриппферон, кипферон, альфарон), и индукторы
интерферонов (циклоферон, неовир, амиксин, кагоцел)

Химически чистые и синтезированные иммуномодуляторы (ликопид, изопринозин,
пидотимод)

Иммунорегуляторные пептиды (тимоген, цитовир)
Рибомунил.
Препарат содержит рибосомальные антигены клебсиелл, пневмококка,
пиогенного стрептококка, гемофильной палочки, протеогликаны мембранной части
клебсиеллы (паттерны). Показания к применению: профилактика рецидивирующих
инфекций лор – органов и респираторного тракта (отиты, синуситы, риниты, фарингиты,
трахеиты, тонзиллиты, бронхиты, пневмонии, бронхиальная астма.
Способ применения:

у детей от 6 месяцев до 3 лет - по 1 порошку 1 раз в сутки утром натощак

у детей старше 3 лет - 3 таблетки натощак 4 дня подряд в начале каждой недели, курс
3 недели, затем 4 дня подряд в начале каждого месяца 5 месяцев.
Диспансерное наблюдение.
ЧБД относятся ко второй группе здоровья, контроль состояния здоровья
осуществляется на профилактических осмотрах и ежегодно врачом - педиатром.
Наблюдение должно осуществляться по протоколу, включающему установление
сопутствующего диагноза, достижение ремиссии, на фоне которой осуществляется
неспецифическая и специфическая (Научно – практическая программа Союза педиатров
России «Часто болеющие дети», 2004 - 2005г.г.). Диспансерное наблюдение проводится 2 –
4 раза в год в зависимости от возраста ребенка. 2 раза в год дети должны осматриваться,
23
ориноларингологом, стоматологом, по показаниям другими специалистами. Всем ЧБД 2 раза
в год проводится исследование клинического анализа крови, анализа мочи, другие
обследования по показаниям. Методы реабилитации преимущественно немедикаментозные с
использованием санаторно – курортных факторов (местные санатории и курорты). Особое
место в диспансеризации ЧБД занимает организация оздоровительных мероприятий,
своевременная санация хронических очагов инфекции, восстановление работоспособности и
физического развития.
Медикаментозная реабилитация включает
индивидуально
подобранный
комплекс препаратов и средств, обладающих неспецифическими и
специфическими иммуномодулирующими свойствами.
Критерии снятия с диспансерного учета:
1. Урежение числа ОРИ до 3-х и менее в течение года.
2. Отсутствие тяжелого и осложненного течения ОРИ
24
Вопросы для самоконтроля:
1. Физиология становления ИС ребенка характеризуется наличием критических периодов:
А) 1-й с рождения до 28 дня жизни
Б) 2-ой до4-6 месяцев
В) 3-ий до 2-х лет жизни
Г) 4-ый до 4-6 лет жизни
Д) 5ый до 12-15 лет жизни
Е) все ответы верны
2. 3-ий критический период становления ИС характеризуется следующими особенностями:
А) расширение социальных контактов ребенка
Б) на многие АГ сохраняется первичный иммунный ответ (иммуноглобулин М)
В) средняя концентрация иммуноглобулина М и G соответствует возрасту взрослых
Г) сохраняется недостаточность местного иммунитета.
3. Дисфункция иммунной системы в группе ЧБД характеризуется:
А) Частичный дефицит иммуноглобулинов А
Б) Временный дефицит иммуноглобулинов G
В) Количественный и функциональный дефицит Т-лимфоцитов
Г) Дефицит образования цитокинов
Д) Дефицит гранулоцитарного хемотаксиса
Е) Дефицит антимикробной активности нейтрофилов
Ж) все ответы верны
4. Причины повышенной восприимчивости к инфекциям дыхательных путей у детей
являются:
А) снижения иммунного реагирования организма ребенка
Б) повышение числа контактов с потенциальными возбудителями ОРИ
5. Критерии «истинно» часто болеющих детей:
А) выраженная наследственная отягощенность
Б) высокая частота острых заболеваний в течение года (6-7 раз J 0,5 и выше)
В) продолжительное и осложненное течение ОРИ
Г) сопутствующие морфофункциональные отклонения различных органов и систем
Д) низкий риск формирования хронических форм патологии
6. По клиническим особенностям выделяют несколько клинических типов ЧБД:
А) соматический
Б) оториноларингический
В) смешанный
Г) лимфатико-гипопластический
7. Принципы немедикаментозной реабилитации ЧБД:
А) коррекция образа жизни
Б) контроль за внешней средой
В) контроль за тепловым режимом
Г) рациональное сбалансированное питание
Д) дозированные физические нагрузки
Е) индивидуальный режим закаливания
Ж) все ответы верны
8. К методам медикаментозной реабилитации ЧБД относятся:
А) ирригационная терапия
Б) противовирусные препараты
Г) антибактериальные препараты
Д) иммунореабилитация
9. Какие препараты относятся к иммуномодуляторам:
А) иммунал
Б) рибомунил
25
В) ликопид
Г) ибупрофен
10. Противовирусные препараты, используемые для профилактики и лечения ЧБД
А) имудон
Б) гриппферон
В) амброксол
Г) виферон
11. Специфическая профилактика ОРИ ЧБД включает дополнительную вакцинацию
против:
А) гриппа
Б) пневмококковой инфекции
В) гемофильной инфекции
12. Для специфической профилактики гриппа используют:
А) приорикс
Б) хиберикс
В) ваксигрипп
13. Назначение антибиотиков у детей с ОРИ в группе ЧБД не показанопри:
А) обструктивном бронхите
Б) пневмонии
В) бактериальном синусите
Г) бактериальном тонзиллите
14. К какой группе здоровья относятся ЧБД:
А) первой
Б) второй
В) третьей
15. Критерии снятия с диспансерного учета ЧБД:
А) число эпизодов ОРИ уменьшилось до 3 или 2 за год
Б) отсутствие тяжелого, осложненного течения ОРИ
26
Литература основная
1. Поликлиническая педиатрия учебник, ред. А.С. Калмыковой.- М; ГЭОТАР – Медиа, 2007
– 624с
2. Руководство по амбулаторно-поликлинической педиатрии; ред. А.А. Баранов – М;
ГЭОТАР – Медиа,2007-608с
Литература дополнительная
1. Поликлиническая педиатрия. Учебное пособие под ред. Чернышова В.Н. М.: ГОУ
ВУНМУ, 2007-448с.
2. Российский национальный педиатрический формуляр под ред. А.А. Баранова. – М.:
ГЭОТАР МЕДИА, 2009.- 912с.
3. Рациональная фармакотерапия детских заболеваний: руководство для практикующих
врачей в 2-х книгах, ред. А.А. Баранов. – М.: ЛИТЕРА
4. Острые респираторные заболевания у детей: лечение и профилактика. - Союз педиатров
России. – М.. 2004 -168с.
5. Часто болеющие дети: профилактика и лечение – Союз педиатров России. – М., 2004-54 с.
27