РАСПИСАНИЕ;pdf

Sternberg's Diagnostic Surgical Pathology, 5th Edition, 2010
Глава 53 Тело матки
ОЦЕНКА ОБРАЗЦОВ ЭНДОМЕТРИЯ И МИОМЕТРИЯ
ОБРАЗЦЫ ЭНДОМЕТРИЯ
К наиболее обычным образцам в повседневной практике хирургической патологии относятся образцы
эндометрия. Самые частые показания для этой процедуры : (a) обработка аномальных маточных кровотечений;
(b) скрининг на рак, в особенно после лечения препаратами, такими как тамоксифен, связанными с аномалий
эндометрия (1); (c) оценка бесплодия; и (d) датирование эндометрия. В настоящее время, когда биопсия
эндометрия (EMB) осуществляется в ходе оценки бесплодия, она направлена на обнаружение и устранение
структурных аномалий (напр., полипов, лейомиом, атипичных полиповидных аденомиом). Оценка
недостаточности лютеиновой фазы является редкостью.
Чаще всего используемой техникой отбора проб эндометрия являются расширение и кюретаж и EMB.
Кюретаж - это, в сущности, эксцизионная биопсия эндометрия. Если выполнена правильно, эта процедура, в
принципе, является наиболее полным методом отбора проб, даже если механически искажающие поражения,
такие как лейомиомы и полипы, могут защитить некоторые части маточной выстилки от кюретки. Дилатация и
кюретаж требуют анестезии, и есть небольшой, но определенный риск перфорации матки или вторичной
аменореи в результате спаек после выскабливания (синдром Asherman). EMB, напротив, представляет собой
относительно недорогую амбулаторную процедуру, и модификации конструкции инструмента для забора
образцов с момента его создания уменьшили дискомфорт процедуры без ущерба адекватности образца.
Заявляемым недостатком EMB является ограниченность образца, который получается, и его непригодность для
диагностики и удаления таких очаговых поражений как полипы эндометрия.
Пациенты, которым оценивается дефект лютеиновой фазы, должны подвергаться отбору проб в их
предполагаемую лютеиновую фазу (2 или 3 дня до следующей менструации), как предсказывает смещение
базальной температуры тела или один из нескольких доступных анализов, предназначенный для выявления
пика лютеинизирующего гормона, наступающего вскоре после овуляции (2,3). Оптимальным местом для забора
эндометрия является дно матки. Морфологические характеристики этой области эндометрия, вызываемые
репродуктивными гормонами, имеют максимальный эффект. Точное местоположение (передняя или задняя
часть дна) не имеет большой разницы.
Забор эндометрия при анормальных кровотечениях должен проводиться во время эпизода самого
кровотечения (4). Показания для забора образцов ткани в различных возрастных группах выходят за рамки этой
главы, достаточно сказать, что многие больные с анормальными кровотечениями, которые не имеют, в
частности, риска развития эндометриального рака (напр., женщины <40 лет) лечатся медикаментозно без
исследования ткани (5). В общем, прогестагенные препараты не следует назначать до начала диагностического
выскабливания, особенно у постменопаузальной пациентки. Эти препараты могут маскировать важные
особенности, необходимые для идентификации аномального пролиферативного эндометрия, в том числе
аденокарциномы. Эти проблемы толкования, конечно, неизбежны у пациентов, принимающих заместительную
гормональную терапию, содержащую прогестерон.
Важность корреляции морфологических картин EMB с клиническими находками - независимо от показаний
для отбора проб - невозможно переоценить. Нормальные морфологические характеристики эндометрия могут
сочетаться с различными аномальными клиническими состояниями. Например, нормальные морфологические
картины поздней фазы пролиферации эндометрия являются явно ненормальными в то время, когда пациент
должен быть в конце лютеиновой фазы. Минимальные клинические данные, необходимые для интерпретации в
большинстве случаев, включают возраст пациента, дату, характеристику последней менструации, сведения о
прошлом или нынешнем получении стероидных препаратов, и учет нынешних главный жалоб и физикальных
данных.
ГИСТЕРЭКТОМИЧЕСКИЕ ОБРАЗЦЫ
Общие наброски, содержащие предложения по обращению с гистерэктомическими образцами, удаленными
по различным причинам, представлены в таблицах 53.1 и 53.2. Гистологические разделы очень сильно зависят
от клинических вопросов (явных или неявных) и макроскопических аномалий, встретившихся в ходе
исследования образца.
МИОМЭКТОМИЧЕСКИЕ ОБРАЗЦЫ
Миомэктомии выполняются у женщин, которые хотят сохранить свою матку, как правило, для облегчения
симптомов, вызываемых новообразованием. Хотя нет доказательств, поддерживающих это, миомэктомии также
были выполнены для повышения репродуктивной функции женщин. Миомэктомия может быть проведена
различными способами: в ходе лапаротомии, лапароскопии, или гистероскопии (6,7).
1
Макроскопический внешний вид этих образцов является особенно важным в связи с вопросом о возможной
лейомиосаркоме. Почти все лейомиосаркомы отличаются от характерных макроскопических картин лейомиом,
будучи мягкими, геморрагическими и/или некротическими, и почти все инфильтрируют так, что их сложно
удалить. Наоборот, однако, большинство макроскопически необычных миомэктомических образцов, в
конечном счете, оказывались доброкачественными, когда их гистологические проявления были оценены.
Предоперационное назначение гонадотропин-освобождающего гормона было показано для уменьшения
размеров миомы, и эти агенты могут изменять внешний вид доброкачественных гладкомышечных опухолей (6,
7, 8, 9); однако, макроскопические и гистологические корреляции этого клинического уменьшения трудно
установить с уверенностью (10). Лейомиосаркома в репродуктивном возрасте очень редкая. Образцы взятых
тканей должны быть хорошо фиксированы, и, когда возможно, должны включать в себя границу между
нормальным миометрием и макроскопическим поражением. Гистологические срезы приготовленные от этих
образцов, должны быть пригодными для получения точного митотического индекса; то есть, они должны быть
тонко нарезанными и хорошо окрашенными (табл. 53.3).
Таблица 53.1 Макроскопическая вырезка гистерэктомического образца болезни тела матки
Матка, удаленная при неопухолевом заболевании
Грубая патология отсутствует
Один срез из передней или задней части дна матки с эндометрием и прилежащим миометрием
Стандартные срезы шейки матки (см. главу 52)
Обнаруженная макроскопическая патология
См. табл. 53.2 для макроскопической дифференциальной диагностики
Матка, удаленная при опухолевом заболевании
1. Карцинома эндометрия
Вопросы, которые мотивируют исследование:
Какой имеется гистологический тип и (если уместно) степень рака?
Какая имеется хирургическая стадия?
Оценка эндометрия
Маркировка серозной оболочки цервикальных и вагинальных краев; брать по крайней мере три
кусочка опухоли, включая всю толщину миометрия
Оценка глубины миометриальной инвазии (миоинвазия)
Запись макроскопического впечатления; кусочки должны включать макроскопически видимую
серозную оболочку, чтобы они могли быть распознаны на гистологических срезах
Оценка шейки (если вовлечение документировано – например, хирургическая стадия II – это может
требовать дополнительной терапии)
Кусочки должны включать верхний эндоцервикальный канал и нижний маточный сегмент, включая
глубокие лимфатические сосуды
При интенсивном вовлечении шейки взять несколько кусочков с целью определения исходно
цервикального вторичного вовлечения тела матки
Одновременные первичные опухоли в эндометрии и шейке также возможны
Взять кусочки для определения, являются ли вагинальные и цервикальные края свободными от
карциномы
Оценка придатков
Лимфатические сосуды ворот макроскопически нормальных яичников должны быть взяты,
особенно если карцинома эндометрия является типа высокого риска (например, маточная серозная
карцинома; эндометриоидная карцинома 3 степени)
Если эндометриодная карцинома низкой степени имеется в яичнике и если карцинома тела матки не
миоинвазивная, опухоли могут быть одновременными: первичная яичниковая I стадии и
эндометриоидная карцинома I стадии (скорее чем эндометриоидная карцинома III стадии)
Если макроскопически опухоли нет, взять, по крайней мере, один кусочек из коры яичника и
фаллопиевой трубы; включая область ворот яичника
2. Саркома матки и смешанная мюллеровская опухоль
Вопросы, которые мотивируют исследование:
Какой гистологический тип мезенхимальной опухоли и эпителиальных элементов, если они имеются?
Какова хирургическая стадия?
Протокол такой же как для эндометриальной аденокарциномы
Если гистологический тип сомнительный, может потребоваться больше кусочков, чем для
аденокарциномы
Проверка краев резекции; это требует маркировки чернилами
2
ПОДХОД К ДИАГНОЗУ ТЕЛА МАТКИ: ОБРАЗЦЫ ДИАГНОЗОВ
Даже при отсутствии любой предшествующей информации, диапазон дифференциально диагностических
возможностей сразу суживается по общим микроскопическим проявлениям эндометрия и миометрия на малом
увеличении. Большинство образцов попадает в одну из шести групп сканирующего увеличения. С нашей точки
зрения, очень полезным в формулировании дифференциального диагноза является исследование эндометрия и
миометрия на малом увеличении и попытка поместить их в одну из следующих шести категорий.
Расположенный в тексте дифференциальный диагноз каждого из этих образцов представлен в таблице 53.4.
ОБРАЗЕЦ 1. ПРОЛИФЕРАЦИИ, СОСТОЯЩИЕ ИЗ ЖЕЛЕЗ И ПОДДЕРЖИВАЮЩЕЙ НЕОПУХОЛЕВОЙ
ЭНДОМЕТРИАЛЬНОЙ СТРОМЫ
Это наиболее частый образец, встречающийся в ежедневной работе. Диагноз облегчается системным
исследованием показателя соотношения желез к строме, железистых картин, стромальных картин, проявлений
сосудов и образца единообразия.
Отношение желез к строме
Оценка на малом увеличении отношения желез к строме ведет к дальнейшему разделению на три категории.
Первая группа показывает соотношение желез к строме приблизительно 1:1, образец, демонстрирующий
большинством нормального цикличного эндометрия, и также встречающегося в большинстве эндометриев,
связанных с дисфункциональными маточными кровотечениями и бесплодием. Вторая, где эндометрий
отличается сдвигом в соотношение желез к строме в сторону преобладания желез. Эта группа включает
полностью развитый эндометрий поздней фазы секреции, менструальный эндометрий, гиперплазию
эндометрия и карциномы. Последняя группа охватывает эндометриальные картины преобладания стромы,
группа, которая включает нормальную децидуальную ткань, некоторые виды атрофии и весь образец 3
монофазной стромальной пролиферации, указанной ниже.
Железистые картины
Следующий шаг в сужении дифференциального диагноза пролифераций, состоящих их желез и
поддерживающей стромы, включает в себя исследование цитологических картин и строения эндометриальных
желез.
ЦИТОЛОГИЧЕСКИЕ КАРТИНЫ
Атрофичные и слабо пролиферативные железы выстланы низкими от кубических до цилиндрических
клетками с единичными или без митотических фигур. Пролиферирующие железы выстланы цилиндрическим
эпителием, показывающим ядерную псевдостратификацию, митотические фигуры, высокое ядерноцитоплазматическое соотношение и удлиненные, овоидные ядра с плотным базофильным хроматином.
Цитологическая атипия в таких железах проявляется увеличением в ядерных (и клеточных) размерах,
увеличением выраженности ядрышек, округлением ядер, ядерным плеоморфизмом и тенденцией клеток
становиться стратифицированными. Эти ядерные картины наиболее выражены в карциноме. Во многих
карциномах эпителий имеет тенденцию расти сложным слоистым, сплошным образцом, прерывающимся
четкими округлыми пространствами (кружевной образец).
Секреторные эпителии могут быть широко подразделены по их проявлениям на ранние секреторные,
средние и поздние секреторные изменения. Ранние секреторные эпителии показывают крупные
цитоплазматические вакуоли в положении или под или над ядром; ядерные картины такие же как в клетках
поздней фазы пролиферации. Железы средней фазы извитые, эпителий низкий цилиндрический до кубического
и клетки обладают овальными до круглых, везикулярными, обычно базальными ядрами с мелкими, но
различимыми ядрышками. Цитоплазма эозинофильная до светлой. Доминирующие секреторные вакуоли
типично отсутствуют. Железы поздней секреции полностью извиты и расширены, и они часто показывают
просветную секрецию и обтрепанные края просвета. Выраженная цитоплазматическая вакуолизация в
сочетании с ядерной гиперхромазией и плеоморфизмом при отсутствии фигур митозов является характерной
для реакции Ариас-Стелла. Эпителиальные клетки разрушенных желез часто содержат кариорексические
фрагменты (апоптоз)
Таблица 53.2 Дифференциальный диагноз макроскопических находок в матке
Очаговый полиповидный эндометрий
Эндометриальный полип
Мультикистозная поверхность разреза
Сидящий или на ножке
Подслизистая лейомиома
Плотная завитковая поверхность разреза
Тонкая, очагами геморрагическая, покрывающая слизистая
3
Атипичная полиповидная аденомиома
Обычно располагается в нижнем маточном сегменте
Ограниченные края
Аденофиброма
Плотная, узловатая или сосочковая мультикистозная
Некрозов нет
Для отличия от аденосаркомы берутся множественные кусочки
Полиповидная злокачественная
Плотная, рыхлая
Очаговые некрозы
Кусочки берутся так, чтобы оценить миоинфильтрацию
Опухоли для обсуждения :
Аденокарцинома (необычный вид)
Карциносаркома (обычный вид)
Аденосаркома (обычный вид)
Утолщенный эндометрий
Секреторный эндометрий
Пышный, полиповидный
Нет некрозов
Может быть геморрагический в связи с менструацией
Гестационный эндометрий
Обильная децидуальная реакция
Искать доказательства беременности
Фрагменты плаценты
Гестационный мешок
Гиперпластичный – карциноматозный эндометрий
Обильный, полиповидный эндометрий, особенно если имеются желтые некротические участки, должен
вызывать возможность аденокарциномы, особенно, если пациенту более 40 лет; маркировать серозу, и если не
известно о наличии карциномы у пациента, взять начальные кусочки так, чтобы последующие кусочки могли
определить глубину инвазии; если известно о наличии карциномы, маркировать серозу и взять кусочки так,
чтобы определить глубину инвазии, как описано в таблица 53.1
Занимающие объем интрамуральные поражения
Лейомиома (с, без «дегенерации»)
Капсула, выбухающая, трабекулярная
Часто множественная, когда множественная, до трех кусочков, если более трех, убедитесь, что не
исследуемые образцы имеют классические макроскопические проявления лейомиом
Широкое многообразие проявлений
Все явные гладкомышечные опухоли с измененными макроскопическими проявлениями берутся для
исследования: по крайней мере один срез через один сантиметр берется из любой опухоли, что имеет менее
чем диагностические микроскопические картины для исключения лейомиосаркомы или не гладкомышечных
опухолей
Лейомиосаркома
Консистенция рыбьего мяса: частые кровоизлияния и некрозы
Инфильтрирующие края
Чаще солитарная масса с распространением, чем множественные массы
Аденомиоз
Трабекулярные гладкие мышцы; миометрий часто утолщен
Если очаговый, граничит с окружающим миометрием
Стойкий к вылущиванию ( в отличие от лейомиомы)
Аденоматоидная опухоль
Наиболее частое место субсерозная область рогов
Иногда желтая
Эндометриальная стромальная саркома низкой степени
Белая и мясистая
Инфильтрация миометрия может быть видна макроскопически как языки, распространяющиеся из опухоли
Кусочки брать из краев опухоли для оценки наличия или отсутствия инфильтрации
Макроскопически видимая опухоль внутри сосудов
Эндометриальная стромальная саркома низкой степени
Интравенозный лейомиоматоз
Лейомиосаркома (редко)
4
АРХИТЕКТУРА
Нормальные эндометриальные железы являются не ветвящимися, извитыми структурами. Ветвление и
почкование различной степени сложности является признаком эндометриальной гиперплазии и карциномы.
Иногда эпителиальные секреторные изменения накладываются на почкующийся образец гиперплазии или даже
карциномы.
Стромальные картины
Характерно эндометриальные стромальные клетки имеют или продолговатые или веретенообразные ядра со
скудной цитоплазмой, что трудно различить (пролиферативная стадия); кроме того, они показывают различную
степень децидуализации (секреторная фаза и беременность). Термин децидуализация относится к
трансформации стромальных клеток пролиферативной фазы с их плотными ядрами и скудной, плохо
очерченной цитоплазмой, в крупные, с большим, яйцевидно-круглым везикулярным ядром и обильной четко
очерченной эозинофильной светлой цитоплазмой. Меньшая степень этого преобразования известно как
предецидуальная реакция и характерна для нормальной поздней секреторной фазы менструального цикла.
Фиброзная, веретенообразная строма является характерной для полипов эндометрия.
Внешний вид сосудов
Отличительной особенностью нормально развивающегося эндометрия является синхронная пролиферация
кровеносных сосудов, желез и стромы. Эндометриальная васкуляризация начинается как нежная ветвящаяся
сеть сосудов, которые ветвятся во всей развивающейся пролиферативной эндометриальной строме. Именно
этот ранний сосудистый рисунок столь характерный для эндометриальных стромальных новообразований.
Продолжая свое развитие в ходе нормальной секреторной фазы менструального цикла, сосуды приобретают
более толстые стенки и становятся извитыми; этот вид привел к определению спиральные артерии. Эта
извитость становится особенно очевидной в средних и поверхностных участках функционального слоя. Слабо
развитые, тонкостенные сосуды обычно видны в эндометрии при ановуляторных циклах и в отражающем
эффект прогестагеновых агентов. Крупные, толстостенные сосуды, заключенные в фиброзной строме, являются
картинами полипов эндометрия.
Таблица 53.3 Пояснения, касающиеся митотической активности
1. Срезы тонкие, хорошо окрашенные
2. Строгие критерии для принятия митотических фигур:
a. Волосистое удлинение хроматина (конденсированные хромосомы) должно быть однозначно
присутствующим, распространяясь от центральной комковидной плотной массы хромосом; комки
могут быть одиночными (метафаза) или отдельными (телофаза); волосистые расширения с пустым
центром предпочтительны для не митозов
b. Ядерная мембрана должна отсутствовать, но цитоплазма часто различима
c. Дифференциальный диагноз: - лимфоциты, тучные клетки, голые ядра, переродившиеся клетки,
осадок гематоксилина; в случае сомнений, не принимать это как митотическую фигуру
3. Начало подсчетов в зоне высшей митотической активности
4. Четыре набора из 10-ти полей; использование самого высокого числа
5. Подсчет выполнять бинокулярным микроскопом, используя 10× или 15× широпольные окуляры и сухой
объектив 40×; незначительные изменения в окулярах и объективах существенно не влияют на
диагностическую интерпретацию
6. Митотическое число используется в сочетании со степенью цитологической атипии и наличием или
отсутствием коагуляционных некрозов опухолевых клеток (см. таблицу 53.15 и текстовое обсуждение
гладкомышечных опухолей)
Данные из van Diest P, Baak J, Matze-Cok P, et al. Reproducibility of mitosis counting in 2,469 breast cancer
specimens: results from the Multicenter Morphometric Mammary Carcinoma Project. Hum Pathol 1992;23:603607; Hilsenbeck S, Allred D. Improved methods of estimating mitotic activity in solid tumors. Hum Pathol
1992;23: 601-602.
Эндометриальный образец однородности
Признаком нормального эндометрия является равномерность развития от одной части функционального
слоя к другому. В соскобе или биоптате это подразумевает однородность от одного фрагмента эндометрия к
другому. Существуют два важных исключения: фрагменты, которые происходят из области нижнего сегмента
матки или перешейка и фрагменты базального слоя, составляющие более глубокие слои эндометрия. Нижний
маточный сегмент, как правило, менее чувствительный к гормональной стимуляции, чем в функциональный
слой дна матки, и проявления этой области не отражают полностью влияние преобладающего уровня
стероидных гормонов.
5
Фрагменты из нижнего сегмента матки очень часто присутствует в эндометриальных образцах и могут быть
идентифицированы по их веретенообразным стромальным клеткам, разделенных волокнами коллагена и
наличием гибридных эндометриально-эндоцервикальных желез.
Базальный слой сохраняет, по существу, постоянный вид на протяжении менструального цикла и не
проявляет поразительных железистых и стромальных изменений вышележащего цикличного функционального
слоя. Базальный слой состоит из малого калибра, минимально извилистых, слабо пролиферативных желез,
заключенных в клеточной строме. Эта строма часто смешивается с прядями поверхностного миометрия. В
результате, оценку функционального состояния эндометрия следует проводить только по фрагментам
функционального слоя, выстланного поверхностным эпителием.
ОБРАЗЕЦ 2: ДВУХФАЗНЫЕ ПРОЛИФЕРАТЫ, СОСТОЯЩИЕ ИЗ ЖЕЛЕЗ И ОБИЛЬНОЙ (ВОЗМОЖНО,
ОПУХОЛЕВОЙ) СТРОМЫ
Вещи, которые показывают в дифференциальном диагнозе этот образец, включают полипы эндометрия,
атипичные полиповидные аденомиомы (APAs), смешанные мюллеровские пролиферации и некоторые образцы
с выраженной стромой, которые обсуждены ранее в “Образце I: Пролиферации, состоящие из желез и
поддерживающей неопухолевой эндометриальной стромы”.
ОБРАЗЕЦ 3: ПРЕИМУЩЕСТВЕННО МОНОФАЗНЫЕ ВЕРЕТЕНОКЛЕТОЧНЫЕ ПРОЛИФЕРАЦИИ
Этот образец проявляется наиболее выраженным в оценке гистерэктомических или миомэктомических
образцов, хотя, время от времени, эндометриальные образцы будут содержать фрагменты веретенообразной
стромы, лишенной или почти лишенной желез. Основные дифференциально-диагностические соображения,
поднимаемые этим образцом на малом увеличении, это гладкомышечные новообразования, эндометриальные
стромальные опухоли, веретеноклеточные эпителиальные новообразования, чистые гетерологичные саркомы
матки и недифференцированная саркома.
Эпителиальная дифференциация против мезенхимальной
Стратегии, полезные в разделении веретенообразных эпителиальных новообразований от веретенообразных
мезенхимальных новообразований, включают иммуногистохимическое окрашивание и изготовление
дополнительных, окрашенных гематоксилином и эозином (H&E), срезов для поиска участков менее
сомнительной эпителиальной дифференцировки. Нормальные эпителиальные клетки эндометрия
экспрессируют кератины, эпителиальный мембранный антиген (ЕМА), и виментин; эта же картина
наблюдается в большинстве эпителиальных новообразований, включая карциному. Гладкие мышечные клетки
могут экспрессировать кератины, как правило, AE1, и менее часто CAM 5.2. Гладкие мышечные клетки, как
правило, показывают положительные результаты для мышечного актина и очень часто для десмина и
кальдесмона. Хотя опухолевые эндометриальные стромальные клетки могут иметь образцы окрашивания,
похожие на таковые для гладких мышц (гладкие мышечные клетки могут экспрессировать CD10, и
эндометриальные стромальные клетки могут экспрессировать десмин и/или кальдесмон), сильное диффузное
десминовое окрашивание в сочетании с окрашиванием кальдесмоном подтверждает гладкомышечную
дифференцировку, и сильное диффузное CD10 окрашивание подтверждает эндометриальную стромальную
дифференциацию.
Разграничение маточных эпителиальных пролифераций от мезенхимальных процессов не должно
основываться только на одном иммуногистохимическом окрашивании образца, хотя антигенная экспрессия
может обеспечить поддержку для интерпретации, достигнутой на основе H&E срезов (11,12). Неопухолевые
стромальные клетки не экспрессируют цитокератин или EMA, и десминовое окрашивание, в случае
положительного результата, как правило, является очаговым; однако, почти все экспрессируют CD10.
Гладкомышечная дифференциация против стромальной против гетерологичной
В предположении, что пролиферация является мезенхимальной, некоторые стратегии могут быть
полезными в возможности их разграничения. Они изложены в таблице 53.5. Эта тема более подробно
обсуждается в разделе “Гладкомышечные новообразования.”
Таблица 53.4 Расположение разделов дифференциального диагноза в главе 53
Образец
Образец 1 Пролиферации, состоящие из желез и поддерживающей неопухолевой стромы
Дифференциальный диагноз нормального секреторного эндометрия
Атипичная гиперплазия с секреторными изменениями против секреторной карциномы
Дифференциальный диагноз гестационных образцов
Реакция Ариас-Стелла против светлоклеточной карциномы
Инфильтрирующие нормальные трофобластные клетки против масок
Дифференциальный диагноз: не секреторные образцы
Атрофический против недостаточного для диагноза
Атрофический против слабо пролиферативного
6
Страница
Атрофический против эндометриальной гиперплазии
Нарушенный пролиферативный против нормального пролиферативного
Нарушенный пролиферативный против гиперплазии
Гиперплазия: не атипическая против атипической
Атипическая гиперплазия против аденокарциномы 1 степени
Разрушенный эндометрий против аденокарциномы
Полиповидные фрагменты эндометрия против эндометриального полипа
Эндометриальный полип против аденофибромы против аденомиомы против атипичной
полипоидной аденофибромы
Степени аденокарциномы: степень 1 против степени 2
Аденокарцинома степени 3 против других опухолей, показывающих пластообразную
пролиферацию злокачественных клеток
Дифференциальный диагноз эндометрия, показывающего плоскоклеточную
дифференцировку
Пластообразный рост плохо дифференцированной карциномы против пластообразного
роста морул
Дифференциальный диагноз эндометрия, показывающего муцинозную дифференциацию
Атипичная муцинозная метаплазия против муцинозной карциномы
Первичная муцинозная карцинома эндометрия против эндоцервикальной муцинозной
карциномы
Первичная муцинозная карцинома эндометрия против метастатической муцинозной
карциномы
Дифференциальный диагноз эндометрия, показывающего сосочковую архитектуру
Папиллярная синцитиальная метаплазия и ворсинчато-железистая гиперплазия против
эндометриоидной аденокарциномы с ворсинчато-железистой архитектурой
Ворсинчато-железистая эндометриоидная карцинома против маточной серозной карциномы
Карциносаркома против маточной серозной карциномы
Яичниковая или маточной трубы первичная опухоль со вторичным вовлечением
эндометрия
Маточная серозная карцинома против светлоклеточной карциномы
Дифференциальный диагноз картин с реснитчатыми клетками
Выраженные реснитчатые клетки в комплексной атипической гиперплазии, против хорошо
дифференцированной аденокарциномы
Образцы, показывающие выраженные светлые клетки или клетки с выраженной
эозинофильной цитоплазмой, но без видимых ресничек
Дифференциальный диагноз светлых клеток и связанных дифференцированных типов
Светлоклеточная карцинома против других светлоклеточных пролифератов
Светлоклеточная карцинома против маточной серозной карциномы ( см. раздел «маточная
серозная карцинома»)
Светлоклеточная карцинома: первичная шеечная против первичной эндометриалаьной
Образец 2. Двухфазные пролифераты, состоящие из желез и обильной (возможно
опухолевой) стромы
Дифференциальный диагноз смешанных мюллеровских опухуолей
Эндометриальный полип против аденофибромы против полиповидной аденомиомы против
атипичной полиповидной аденомиомы
Атипичная полиповидная аденомиома против аденокарциномы с умеренными
плоскоклеточными элементами
Аденофиброма против аденосаркомы
Аденосаркома против карциносаркомы
Аденосаркома против чистой саркомы, инвазирующей неопухолевый эндометрий и
захватывающей железы
Аденосаркома против эндометриальной стромальной опухоли с железистыми элементами
Карциносаркома против пластообразных пролифератов недифференцированных
злокачественных клеток
Карциносаркома против эндометриальной карциномы с веретеноклеточными элементами
Образец 3. Преимущественно монофазные веретеноклеточные пролиферации
Дифференциальный диагноз эндометриальных стромальных пролифераций
Эндометриальная стромальная саркома низкой степени против стромальных узелков
Эндометриальная стромальная саркома низкой степени против аденомиоза с
разбросанными железами или железами или менструальным эндометрием внутри сосудов
Эндометриальная стромальная саркома низкой степени против лимфомы/лейкемии против
7
карциномы
Эндометриальная стромальная саркома низкой степени против воспаления,
фрагментированных лимфоузлов и иммунобластов
Эндометриальная стромальная саркома низкой степени против гладкомышечной опухоли,
особенно внутрисосудистых гладкомышечных опухолей
Эндометриальная стромальная саркома низкой степени против маточной саркомы высокой
степени
Стромальные узелки и эндометриальная стромальная саркома низкой степени против
опухоли, напоминающей опухоль полового тяжа
Аденофиброма и аденосаркома против маточной опухоли, напоминающей опухоль
полового тяжа
Эндометриальная стромальная саркома против аденосаркомы (см. выше раздел
дифференциального диагноза смешанных мюллеровских опухолей)
Дифференциальный диагноз неопухолевых гладкомышечных процессов
Дифференциальный диагноз гладкомышечных пролифераций
Дифференциальный диагноз обычной лейомиомы
Дифференциальный диагноз диссеминированного перитонеального лейомиоматоза
Дифференциальный диагноз доброкачественной метастазирующей лейомиомы
Дифференциальный диагноз: внутрисосудистый (интравенозный) лейомиоматоз
Внутрисосудистый лейомиоматоз против эндометриальной стромальной саркомы
низкой степени
Внутрисосудистый лейомиоматоз против лейомиосаркомы с сосудистой инвазией
Дифференциальный диагноз лейомиосаркомы
Другие типы сарком против лейомиосаркомы высокой степени с трудной для
определения гладкомышечной дифференциацией
Хорошо дифференцированная лейомиосаркома против эндометриальной стромальной
саркомы низкой степени
Дифференциальный диагноз чистой недифференцированной саркомы, другой чем
лейомиосаркома и эндометриальной стромальной саркомы низкой степени
Карциносаркома против чистой саркомы
Аденосаркома против чистой дифференцированной саркомы
Мезенхимальная метаплазия против чистой гетерологичной саркомы
Анапластическая карцинома против лимфомы-лейкемии против чистой саркомы
Образец 4. Пластообразные пролиферации, состоящие из крупных, круглых
недифференцированных клеток
Лимфома/лейкемия
Периваскулярная эпителиоидноклеточная опухоль
Образец 5. Образцы, показывающие интенсивный некроз, воспаление или распад
Образец 6. Скудные образцы, ставящие вопрос об адекватности забора материала
Таблица 53.5 Сравнение дифференцирующих картин для эндометриальных стромальных клеток и
гладкомышечных
Метод световой
Эндометриальные
Обычные
Эпителиоидные
микроскопии
стромальные клетки
гладкомышечные клетки
гладкомышечные клетки
Архитектура
Случайно расположенные Клетки, располагающиеся Круглые или
клетки, напоминающие
переплетающимися
полигональные клетки с
эндометриальные
петляющими пучками
умеренным количеством
стромальные клетки
цитоплазмы
нормальной
пролиферативной фазы
Комплексный
Сосудистый образец не
Опухоли часто очагово
плексиформный
комплексный;
показывающие
сосудистый образец
характерны
стандартные
толстостенные
гладкомышечные
кровеносные сосуды
картины
Часто обильный гиалин
Цитологические картины
Ядра
Тупые, веретеновидные,
Удлиненные,
Круглые, смятые
униформные, обыденные
сигаровидные
Цитоплазма
Скудная
Умеренное количество
Цитоплазма может быть
8
типично фибриллярная
Иммуногистохимия
Нормальные
эндометриальные
стромальные клетки
диффузно экспрессируют
CD10 и могут
экспрессировать актин,
десмин и кальдесмон,
обычно очагово;
отрицательные для
кератина, EMA Клетки
эндометриальной
стромальной саркомы
имеют идентичный
профиль, исключая
клетки в участках,
похожих на половой тяж,
в эндометриальной
стромальной саркоме
экспрессируют кератин,
EMA и ингибин
Маточные
гладкомышечные клетки,
и в миометрии и в
гладкомышечных
опухолях почти всегда
экспрессируют десмин
или кальдесмон и актин;
часто экспрессируются
все три; могут также
экспрессировать кератин
(обычно АЕ1) и CD10
(40-50%
гладкомышечных
опухолей содержат CD10позитивные клетки); если
клетки миометриальной
опухоли не
экспрессируют актин,
десмин или кальдесмон,
они, верооятно, не
гладкомышечного типа
полностью
эозинофильной, светлой
вокруг ядер, светлой на
периферии клетки или
полностью светлой (см.
раздел ПЭКома)
Такие же как
веретенообразная
гладкомышечная
опухоль; подмножество,
обычно состоящее из
светлых клеток, может
экспрессировать HMB-45
(см. ПЭКома)
ОБРАЗЕЦ 4: ПЛАСТООБРАЗНЫЕ ПРОЛИФЕРАЦИИ, СОСТОЯЩИЕ ИЗ КРУПНЫХ, КРУГЛЫХ,
НЕДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫХ КЛЕТОК
Основное соображение, что подпадает под этот заголовок, это маточная версия проблемы
недифференцированного злокачественного поражения. Эта диагностическая проблема возникает в любой
системе органов, важно, отбросить ловушку широко в терминах дифференциальной диагностики;
недифференцированная маточная опухоль не является исключением. В дополнение к плохо
дифференцированным первичным опухолям тела матки, 3 степени аденокарцинома, карциносаркома и высокой
степени недифференцированные саркомы матки, надо учитывать распространение первичных новообразований
шейки матки на тело матки, метастатическую карциному (особенно с экстрагенитальной первичной
локализацией), метастатическую меланому, лейкемию (в том числе гранулоцитарная саркома) и лимфому
(обычная проблема крупноклеточного диффузного типа). Самым полезным маневром в решении этого
дифференциального диагноза по нашему опыту является предоставление больше ткани, если она доступна, и
проведения иммуногистохимической панели, которая обычно включает в себя кератин, десмин, кальдесмон и
CD10. Если результаты этих тестов не информативны, могут быть полезными S-100 протеин, лимфоидные
маркеры, в частности, CD30, и EMA (см. “Эпителиальная против мезенхимальной дифференциации”). Когда
ткани ограничены, может быть необходима повторная биопсия. Когда гистологические проявления
пролиферации вызывают возможность метастатической опухоли, часто показаны клиническая история и
дополнительные клинические исследования. Мы столкнулись с несколькими случаями цитологически
спокойной, дольковой карциномы молочной железы, инфильтрирующей строму эндометрия.
Как правило, эти приемы служат для сужения возможности одного или двух процессов, и изучение
гистерэктомического образца чаще всего устанавливает диагноз. Очевидно важно не идентифицировать
ошибочно лейкоз, лимфому, меланому и метастатическую карциному в качестве первичных маточных
карцином или сарком, и является редким для приведенных выше процедур не предупредить такой ошибки.
Однако, есть случаи, когда даже полный отбор проб из злокачественной первичной опухоли матки не выявляет
направление дифференцировки опухоли. Имеется какое-то утешение, что неспособность отличить первичную
саркому матки высокой степени от карциносаромы или плохо дифференцированной карциномы высокой
степени в маточном образце обычно имеет малые клинические последствия; лечение основано на
постгистерэктомическом диагнозе.
ОБРАЗЕЦ 5: ОБРАЗЦЫ, ПОКАЗЫВАЮЩИЕ ОБШИРНЫЙ НЕКРОЗ, ВОСПАЛЕНИЕ ИЛИ РАСПАД
Обширный некроз в эндометриальных образцах должен всегда поднимать возможность злокачественного
новообразования, особенно в период менопаузы женщин. Тщательный поиск должен быть проведен для
выявления изолированных злокачественных клеток в полученном образце.
9
Воспалительные клетки являются чаще всего нормальной находкой в послеродовом эндометрии, но поля
полиморфноядерных лейкоцитов (гноя) должны предполагать возможность послеродовой бактериальной
инфекции. Образцы некротизированного эндометрия получаются при стенозе шейки матки и пиометре; в этом
контексте возникает ксантоматозный эндометрит. Различные инфекционные заболевания могут вызывать
воспаление и некроз, когда они поражают эндометрий, и они приведены в конце этой главы в таблице 53.17.
Распадающийся эндометрий может встретиться в различных ситуациях, чаще всего во время менструации.
Картины менструального эндометрия схожие. Железы, показывающие секреторное истощение, окружены
ореолом распадающихся, опухших предецидуальных клеток; часто расположены среди фибрина и крови и, как
правило, инфильтрированы разным количеством нейтрофилов. Часто присутствуют кариоретические
фрагменты в эпителиальных клетках (апоптоз). Не секреторный эндометрий, в том числе гиперпластический
эндометрий, также может распасться, и это часто отмечено фибриновыми тромбами в сосудах и строме. Иногда
дистрофические изменения в эпителиальных и стромальных клетках этого эндометрия вызывают спадение
стромы, и результатом является железистое сгущение, имитирующее гиперплазию или карциному. По той же
причине диагноз злокачественности следует избегать в цитологических образцах, состоящих из дегенеративных
клеток, такой диагноз должен быть установлен только тогда, когда цитологические картины хорошо
сохраняются в срезах тканей. Если образец показывает дегенерацию и распад, и если имеется возможность
карциномы, второй забор ткани является оправданным.
ОБРАЗЕЦ 6: СКУДНЫЕ ОБРАЗЦЫ, КОТОРЫЕ ПОДНИМАЮТ ВОПРОС О ДОСТАТОЧНОСТИ
ЗАБРАННОГО МАТЕРИАЛА
Скудные образцы эндометрия встречаются часто, но не обязательно свидетельствует о недостаточном
заборе материала. Адекватность образца зависит от клинической картины и заданного вопроса. Например,
скудный (и неадекватный) образец может возникнуть в результате препятствующего поражения, которое
защищает эндометрий от забора инструментом. Однако, чаще всего, образец содержит мало или не содержит
эндометрия, либо потому, что эндометрий был атрофический (и то, что имеется, это всё что есть) или из-за
предшествовавшего отторжения эндометрия или удаления; в таком случае образец адекватный. При
подозрении на новообразование, запросы о клинических и оперативных особенностях - наличии утолщенного
эндометрия на снимках, тщательность процедуры и её степень, и так далее - должны быть сделаны, и следует
рассмотреть возможность повторного забора эндометрия, если есть какое-либо несоответствие. Скудный
эндометриальный доброкачественный поверхностный эпителий и строма с минимальными или
отсутствующими железами могут быть полностью согласованными с атрофией у женщины в
постклимактерическом периоде, при условии тщательного забора материала и отсутствии доказательств
увеличенной матки или ненормальной эндометриальной выстилки; однако, подобные выводы у
пременопаузальных или перименопаузальных женщин должны интерпретироваться с осторожностью.
ЭНДОМЕТРИЙ НОРМАЛЬНОГО МЕНСТРУАЛЬНОГО ЦИКЛА
Особенности нормального менструального цикла являются главным образом важными для установления
морфологической основы для обсуждения эндометриальных аномалий и для интерпретации EMB,
выполненной при бесплодии (13,14). Сегодня биопсия редко предпринимается для последней цели во многих
учреждениях, по причинам, описанным ниже (см. “Датирование эндометрия”). У женщин при оценке
бесплодия существуют три клинических вопроса, представляющие наибольший интерес.
КЛИНИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ
Клинический вопрос 1
Имеется ли внутренняя патология эндометрия, которая могла бы объяснить бесплодие пары (напр.,
полипы эндометрия, субмукозные лейомиомы, эндометрит, гиперплазия, карцинома)? Большая часть этой
информации обеспечивается гистеросальпингограммой, гистероскопией, УЗИ и лапароскопией, которые
становятся все более рутинными процедурами для работы с бесплодными пациентами (15, 16, 17, 18, 19).
Клинический вопрос 2
Если эндометрий в норме, его морфологические особенности предоставляют доказательства того, что
пациент овулирует в биопсийном цикле? Это равносильно решению, является или нет эндометрий
секреторным. Ответ на этот вопрос также актуален для пациентов, подвергающихся EMB при анормальных
кровотечениях в репродуктивном возрасте; подход к терапии дисфункциональных маточных кровотечений
зависит от того, является ли кровотечение овуляторным (секреторный образец некоторого рода) или
ановуляторным (не секреторный образец некоторого рода).
Клинический вопрос 3
Если эндометрий секреторный, является ли он соответственно развитым для хронологическая даты
больного (см. “Датирование эндометрия”)? Важность этого наблюдения только в том, что при определенных
обстоятельствах, установление задержки созревания эндометрия гарантирует диагноз дефекта лютеиновой
фазы, сравнительно редком состоянии, что, как полагают некоторые исследователи, является ответственным за
10
бесплодие и исправимо с помощью различных терапий. Как обсуждается далее, дефект лютеиновой фазы
определяется в сроке более чем 3-дневного разрыва между датой овуляции женщины и ее морфологической
датой эндометрия, когда данное несоответствие возникает более чем спорадически (см. “Другие секреторные
образцы”). Таким образом, после определения того, что эндометрий в норме, оценка EMB от бесплодных
пациентов требует присвоения эндометрию морфологической даты на основании исследования H&E слайдов
(13,14,20). Так как вопросы соглашения между исследователями, обсуждены позже, значение EMB в оценке
бесплодия супружеской пары является предметом для споров (21,22).
Следующее обсуждение дает краткий обзор гистологических характеристик нормального эндометрия.
ЭНДОМЕТРИАЛЬНОЕ ДАТИРОВАНИЕ
Первый день менструального цикла условно был определен как первый день менструального кровотечения.
Менструация обычно длится меньше, чем 5 дней и затем следует эндометриальная пролиферативная фаза,
длительность которой показывает большой разброс (от 9 до 20 дней); в среднем она длится 10 дней. После
овуляции имеют место координированные и высоко предсказуемые серии стромальных и железистых
изменений, характерных для секреторной (лютеиновой) фазы. Традиционный взгляд заключается в том, что
длительность этой фазы постоянна (14 дней), и это предполагаемое постоянство обеспечивает основу для
эндометриального датирования.
При оценке эндометрия, важно тщательно различать между морфологически присвоенной постовуляторной
датой морфологически нормального эндометрия и хронологической постовуляторной датой. Морфологическая
дата является суммарной характеристикой гистологического развития эндометрия, основанный на оценке
железистых и стромальных характеристик. Эндометриальное развитие характеризуется либо в отношении
обычных световых микроскопических особенностей или, в последние годы (и в научных исследованиях), в
условиях более сложных и воспроизводимых морфометрических полуколичественных
особенностей.
Морфологически выводы могут быть представлены в терминах постовуляторных дней (PODs), дней цикла
(CDs), или фаз. Например, морфологический образец, связанный с определенным “стандартным” POD,
присваивает номер дня; POD 12 относится к образцу, который мы видим на 12-POD обычного цикла.
Эквивалентно, эта морфологическая информация может быть передана с использованием CD (напр., CD-26)
или фазы (напр., поздняя секреторная). Точные детали морфологических образцов, соответствующие датам
стандартного цикла, представлены в таблице 53.6 и рис. 53.1. На практике обычный эндометрий может
демонстрировать различные структуры, которые могут охватывать 3-дневный перерыв; в этих случаях
присвоение даты должно отражать самый развитый образец(ы) и выражается в виде интервала (напр., POD 1011).
НОРМАЛЬНЫЕ ЭНДОМЕТРИАЛЬНЫЕ ОБРАЗЦЫ
Нормальный пролиферативный эндометрий
Описание.
См. рис. 53.1 и таблицу 53,6 в сочетании с текстом в этом разделе. Функциональный слой нормального
цикличного пролиферативного эндометрия характеризуется не ветвящейся, не почкующейся, одинаковой
формой желез, равномерно распределенных по всей строме, состоящей из мономорфных,
недифференцированных стромальных клеток со скудной цитоплазмой и нечеткими клеточными границами,
поддерживаемых равномерно развитыми, ветвящимися сосудами с тонкими стенками (рис. 53.2). Отношение
желез к строме обычно составляет 1:1. В начале пролиферации железы являются трубчатыми и узкого калибра;
с продолжением пролиферации они становятся все более извитыми и их калибр увеличивается. Нормальный
пролиферативный эндометрий в дальнейшем отмечен псевдостратификацией, митотически активными,
удлиненными эпителиальными клетками с плотным хроматином и митотически активными стромальными
клетками. Большинство сосудов незаметные и напоминают капилляры, особенно вблизи поверхности
эндометрия.
КЛИНИКО-ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ КОРРЕЛЯЦИИ.
Нормальный пролиферативный образец может также быть виден в сочетании с ановуляторными циклами и
с экзогенной эстрогенной терапией.
Промежуточный эндометрий
Описание.
В сущности, промежуточный эндометрий это эндометрий поздней пролиферации, в котором железы
являются извитыми и в котором меньше, чем половина эпителиальных клеток отличаются пятнистой,
неоднородной субнуклеарной вакуолизацией. Два момента об ультраструктурных проявлениях эндометрия в
этот период должны быть отмечены. Во-первых, есть ультраструктурные доказательства секреции в течение
менструального цикла; относительное увеличение секреторной активности (видимое на H&E препаратах) после
овуляции мотивирует определение секреторной фазы. Во-вторых, первыми объективными доказательствами
овуляции, видимыми в эндометрии при ультраструктурном исследовании, являются проявления отличительной
ядрышковой канальцевой системы.
11
КЛИНИКО-ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ КОРРЕЛЯЦИИ.
Наличие такого образца не гарантирует, что овуляция произошла, хотя нормальный эндометрий от POD 1 до
POD 2 имеет такой внешний вид.
Таблица 53.6 Дерево решений для датирования эндометрия
Какой тип желез присутствует?
А. Пролиферативная железа (ранняя пролиферативная, средняя пролиферативная, поздняя пролиферативная,
промежуточная)
Железа прямая или извитая?
Прямая: Ранняя пролиферативная
Извитая: Средняя пролиферативная, поздняя пролиферативная, промежуточная
Есть ли отек стромы?
Да: Средняя пролиферативная
Нет: Поздняя пролиферативная, промежуточная
Имеются разбросанные субнуклеарные вакуоли, но меньше чем 50% желез показывают равномерную
субнуклеарную вакуолизацию?
Нет: Поздняя пролиферативная
Да: Промежуточная, соответствует, но не диагностичная для POD 1
Б. Секреторные железы вакуолизированные (ранняя секреторная)
POD
2: Субнуклеарная вакуолизация равномерно присутствует, ведет к завышенной ядерной
псевдостратификации; митотические фигуры частые (≥50% желез показывают униформную
субнуклеарную вакуолизацию)
POD 3: Субнуклеарные вакуоли и ядра однородно выровнены; рассеянные митотические фигуры
POD 4: Вакуоли принимают просветное положение; митотические фигуры редкие
POD 5: Вакуоли нечастые; секреция в просвет железы, не вакуолизированные клетки с не вакуолизированным
секреторным видом
C. Секреторная железа не вакуолизированная (средняя секреторная, поздняя секреторная, менструальная)
Есть ли нормальная стромальная предецидуализация?
Нет: средняя секреторная
POD 6: Выраженная секреция
POD 7: Начало отека стромы
POD 8: Максимальный отек стромы
Да: Поздняя секреторная, менструальная
Имеется распад стромы?
Нет: Поздняя секреторная
12
POD 9: Спиральные артерии впервые выдающиеся
POD 10: Толстые периартериальные предецидуальные манжеты
POD 11: Островки предецидуальные в поверхностном компактном слое
POD 12: Начало слияния островков предецидуальных
POD 13: Слияние поверхностных островков; выраженные стромальные гранулоциты
POD 14: Экстравазация эритроцитов в строму; выраженные стромальные гранулоциты
Да: Менструальный
Распад стромы, кровоизлияния
Внутрисосудистые фибриновые тромбы
Выраженные стромальные гранулоциты
Наличие полиморфноядерных лейкоцитов
В конце менструального цикла: Выраженные регенеративные изменения
POD, постовуляторный день.
Нормальный ранний секреторный эндометрий: постовуляторные дни от 2 до 5
ОПИСАНИЕ.
Эндометрий в это время показывает извитые железы, состоящие из клеток, напоминающих те, что
встречаются в пролиферативной фазе, но более половины железистых клеток содержат относительно большие
цитоплазматические вакуоли. Эти вакуоли служат маркером раннего секреторного эндометрия. Железы
расположены в не предуциализированной строме. Точная дата, назначаемая таким образцам, зависит от
расположения цитоплазматических вакуолей (субнуклеарно или супрануклеарно) и количества имеющихся
митотических фигур (Таблица 53.6; Рис. В 53.1 и 53.3).
КЛИНИКО-ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ КОРРЕЛЯЦИИ.
Такой образец может сопровождаться клинической историей кровянистых выделении в середине цикла и
mittelschmerz.
Нормальный эндометрии средней секреции: постовуляторные дни от 6 до 8
ОПИСАНИЕ.
Средний секреторный эндометрий характеризуется полностью извитыми секреторными железами,
выстланными клетками с округлыми, часто везикулярными ядрами. Цитоплазма таких клеток не содержит
крупных цитоплазматических вакуолей, но просветные секреты вполне может присутствовать. Строма не
начинает подвергаться предецидуализации. Тонкая оценка постовуляторной даты в течение 48 часов в этом
сегменте секреторной фазе зависит от оценки степени отека стромы и выраженности железистой просветной
секреции, как суммировано на рис. 53.1 и таблице 53.6. Отсутствие обширной вакуолизации и предецидуальные
изменения являются наиболее полезным маркером среднесекреторного эндометрия (рис. 53.1).
КЛИНИКО-ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ КОРРЕЛЯЦИИ.
Имплантация происходит в течение этой части цикла. Этот морфологически нормальных образец может
быть клинико-патологически (функционально) ненормальным, в зависимости от времени овуляции.
Нормальный поздний секреторный эндометрий: постовуляторные дни от 9 до 14
ОПИСАНИЕ.
В начале этой фазе цикла при рассмотрении на малом увеличении выясняется, что спиральные артерии
являются выраженными, в частности, в результате утолщения их стенок, но также во многом из-за ободка
предецидуализированных стромальных клеток вокруг них.
13
Предецидуализация начинается сначала вокруг спиральных артерий (POD 10) и затем расширяется, образуя
островки в поверхностном пространстве стромы эндометрия. Это отмечает начало последней трети
секреторной фазы (рис. 53.4). В конце поздней секреторной фазе, эти децидуальной островки становятся
сливающимися и потом, когда
менструация становится неизбежной, являются расчлененными
внутритканевыми кровоизлияниями. Связанная с прогрессивной редецидуализацией, эндометриальная строма
имеет увеличение количества стромальных гранулоцитов (рис. 53.5). Эти клетки имеют бобовидной формы,
плотные ядра; неприметную цитоплазму; и цитоплазматические гранулы, видимые при специальной окраске, а
иногда и на H&E препаратах.
Эти загадочные клетки, считается, происходят из стромы эндометрия, и, как было показано
иммунопероксидазным методом, являются эндометриальными зернистыми лимфоцитов (натуральные
киллерные [NK] клетки) (23).
Менструальный эндометрий
ОПИСАНИЕ.
Менструальный образец показывает распадающиеся фрагменты полностью развитого секреторного
эндометрия. Железы расширены и выстланы уплощенными клетками, часто с обтрепанными краями
(секреторное истощение) и строма полностью предецидуальная. Кариоретические фрагменты присутствуют в
субнуклеарной области некоторых желез (апоптоз), клеточные границы истрепаны, эпителиальные ядра
пикнотичные, и фибриновые тромбы присутствуют в сосудах, а иногда и внутри стромы. Фибриновые тромбы
являются очень полезным признаком идентификации распада эндометрия. Так как менструация продолжается,
железы распадаются на полоски, строма крошится и эпителиальные клетки теряют сцепление.
Рис. 53.1 Дерево решений по датированию эндометрия (Таблица 53.6)
14
Рис. 53.2.
Рис. 53.2. Нормальный среднепролиферативный эндометрий. Этот эндометрий может быть
идентифицирован как пролиферативный из-за удлиненных, плотных, псевдостратифицированных ядер,
выстилающих железы. Строма является отечной, вызывающий расположение ядер стромальных клеток на
расстоянии друг от друга. Этот вид может быть спутан с предецидуальным образцом, при котором ядра
являются широко расположенными благодаря их цитоплазме. Ошибку можно избежать, обращая внимание на
вид ядер железистых клеток, особенно удлиненные плотные ядра, характерные для пролиферативной фазы
эндометрия, и помня, что предецидуальные клетки имеют четкую цитоплазму, часто с легко различимыми
цитоплазматическими краями.
Рис. 53.3. Типы нормального секреторного эпителия. Слева: униформная субнуклеарная вакуолизация
имеется в извитых секреторных железах. Справа: униформная субнуклеарная вакуолизация сверху и не
вакуолизированный секреторный эпителий снизу.
15
Рис. 53.4. Нормальный поздний секреторный эндометрий (постовуляционный 9-10 день). Извитые,
униформные секреторные железы, выстланные не вакуолизированным секреторным эпителием, расположены
внутри отечной стромы. Определяющим признаком постовуляторного 9-10 дня является начинающаяся
предецидуализация вокруг развитых спиральных артерий.
КЛИНИКО-ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ КОРРЕЛЯЦИИ
Менструальное кровотечение следует отличать от отторжения аномальной ткани эндометрия, например,
преждевременного отторжения пролиферативного эндометрия, отторжения гиперпластического эндометрия и
отпадения распадающихся фрагментов карциномы.
Дифференциальный диагноз
КОМПАКТНАЯ ПОЗДНЯЯ ПРОЛИФЕРАТИВНАЯ СТРОМА ПРОТИВ ПРЕДЕЦИДУАЛЬНОЙ СТРОМЫ.
Предецидуализация начинается вокруг спиральных артерий и только позже становится сливной (рис. 53.4).
Это неизменно сопровождается выраженными спиральными артериями с большей толщиной стенки, чем у
тонкостенных, капилляроподобных сосудов позднего пролиферативного эндометрия. Стромальные клетки
пролиферативной фазы имеют нечеткие клеточные края и скудную цитоплазму, в то время как децидуальные
клетки имеют обильную цитоплазму и более отчетливые клеточные границы. Когда отек является выраженным,
ядра пролиферативных стромальных клеток могут быть разнесены друг от друга и могут выглядеть как
имеющие обильную цитоплазму, и это может вызвать их похожесть с децидуальными клетками. Внимание к
краям стромальных клеток, сосудистому образцу и ядерным особенностям железистых клеток поможет
избежать ошибочной классификация таких пролиферативных стромальных изменений, как секреторных.
16
Рис. 53.5. Нормальный поздний секреторный эндометрий (постоовуляторные дни 12 - 13). Этот эндометрий
отличается плотно закрученными железами, выстланными не вакуолизированным секреторным эпителием,
располагающимися в интенсивно предуцидуализированной строме. Стромальная предецидуализация вовлекает
поверхностную эндометриальную строму пятнистым образом, и большое количество “стромальных
гранулоцитов” разбросаны по всем предецидуализированным клеткам.
ПРОМЕЖУТОЧНЫЙ ПРОТИВ РАННЕГО СЕКРЕТОРНОГО ОБРАЗЦА.
Важность этого различия заключается в том, что ранний секреторный образец (PODs 2 - 3) является
необходимым до овуляции, что можно с уверенностью диагностировать. Мы считаем обязательным, чтобы не
менее 50% железистых клеток показывали равномерную субнуклеарную вакуолизацию, прежде чем мы можем
утверждать, что овуляция произошла. Причиной для этого условия является то, что разбросанные
субнуклеарные вакуоли можно увидеть при многих различных не секреторных состояниях, включая
гиперплазию эндометрия и хорошо дифференцированную “секреторную” карциному. Если биопсия проводится
только во время предполагаемой последней трети секреторной фазы цикла, это правило 50% будет довольно
редко вызываемым, если биопсия является, по сути, взятой в предполагаемой поздней лютеиновой фазе,
созревание эндометрия является существенно задержанным, и это было бы оценено ненормальным..
СЕКРЕЦИЯ В НЕ СЕКРЕТОРНЫХ ЖЕЛЕЗАХ.
Нахождение секреторного материала в железах полностью неспецифическое и может наблюдаться в
различных контекстах других, чем средняя фаза секреции эндометрия. В частности, просветная железистая
секреция может быть найдена в нарушенном пролиферативном эндометрии, при гиперплазии и карциноме.
НЕ СЕКРЕТОРНАЯ ВАКУОЛИЗАЦИЯ ЭПИТЕЛИАЛЬНЫХ КЛЕТОК.
Наличие больших секреторных вакуолей в цитоплазме эпителиальных клеток эндометрия - это только одна
из причин просветления эпителиальных клеток. В некоторых стадиях их эволюции, реснитчатые клетки
(обычно присутствуют в пролиферативном эндометрии) просветляются, и лимфоциты, мигрирующие через
эпителий, может продуцировать цитоплазматическое просветление. Просветленные клетки можно увидеть в
некоторых образцах плоскоклеточной или клубочковой дифференциации, а также при муцинозной метаплазии,
муцинозной карциноме, светлоклеточной карциноме, и секреторной карциноме.
17
НЕ МЕНСТРУАЛЬНЫЕ КРОВОИЗЛИЯНИЯ В БИОПСИИ ЭНДОМЕТРИЯ.
Кровоизлияния в эндометриальных образцах могут быть произведены многочисленными иными
процессами, чем менструация. Кровотечения, связанные с интерстициальным и внутрисосудистым фибрином
являются особенностью любого распадающегося эндометрия, включая кровотечения отмены эстрогенов у
ановуляторных пациентов. Конечно, часто видна кровь без фибриновых тромбов в любом эндометриальном
образце, просто в результате оперативной процедуры.
ИЗОЛИРОВАННЫЕ, «НЕ В НОГУ», КИСТОЗНО РАСШИРЕННЫЕ ЖЕЛЕЗЫ.
Изолированные, кистозно расширенные или почкующиеся железы, обычно встречаются в нормальном в
других отношениях эндометрии, и как единичные находки, они не дают адекватного объяснения бесплодия
пациента.
СРЕДНИЙ СЕКРЕТОРНЫЙ ПРОТИВ ПОЗДНЕГО СЕКРЕТОРНОГО ЭНДОМЕТРИЯ
В позднем секреторном эндометрии предецидуальные изменения вначале формируют манжеты вокруг
сосудов, а затем объединяются в виде островков в поверхностном эндометрии. Позднее, эти островки
становятся сливающимися. Предецидуальные изменения отсутствует в среднем секреторном эндометрии.
ДРУГИЕ СЕКРЕТОРНЫЕ ОБРАЗЦЫ
Отклонения от образцов, ожидаемых в эндометрии во время нормальной секреторной фазы, могут иногда
встречаться, особенно у бесплодных женщин (14). Патогенез и значение этих изменений являются предметом
дискуссии. Некоторые исследователи считают, что эти изменения эндометрия являются результатом
неправильной функции желтого тела, в то время как другие предполагают дефект в самом эндометрии.
Действительно, некоторые из этих образцов, особенно недоразвитые (вне фазы) эндометрия, могут быть
нормальными вариантами без особого значение в объяснении бесплодия пары. Пациенты с необычными
секреторными образцами могут переживать олигоменорею или гипоменорею а также бесплодие.
ДЕФЕКТ ЛЮТЕИНОВОЙ ФАЗЫ
Существуют значительные разногласия относительно точности и воспроизводимости датирования
эндометрия, влияния дефектов лютеиновой фазы и ее клинической значимости как причины бесплодия
(21,22,24, 25, 26). Хотя некоторые врачи могут продолжать использовать EMB в оценке выбранной группs
бесплодных женщин, эта процедура была значительно уменьшена в большинстве реферальных центров
рождаемости, особенно учитывая тот факт, что практически все бесплодные пациенты лечатся
прогестационными агентами, независимо от причин бесплодия.
СМЕШАННЫЕ (АНОМАЛЬНЫЕ) СЕКРЕТОРНЫЕ ОБРАЗЦЫ
Описание
Этот термин используется, когда существует несоответствие более чем на 3 суток в развитии секреторного
эндометрия от участка к участку функционального слоя или других нарушений секреторного образца.
Специфические аномалии должны быть описаны.
Клинико-патологические корреляции
Значение аномальных секреторных структуры неизвестно и должно быть определена врачом в сочетании с
другими клиническими находками.
СЕКРЕТОРНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ, НАКЛАДЫВАЮЩИЕСЯ НА АНОМАЛЬНЫЕ НЕ СЕКРЕТОРНЫЕ
ОБРАЗЦЫ
Описание
Секреторные изменения могут быть наложенными на неупорядоченный (нарушенный) пролиферативный
эндометрий, гиперплазию эндометрия или рак. Это состояние, как правило, может быть распознано, так как
железы в этом процессе часто разветвленные, в то время как железы нормального секреторного эндометрия
извитые. Диагностическое значение этого явления заключается в том, что признаки, используемые для
различения атипичной гиперплазии от карциномы 1-й степени (хорошо дифференцированная) могут быть
утрачены или существенно изменены в этих обстоятельствах. Интенсивные секреторные изменения в 1-ой
степени (хорошо дифференцированной) эндометриальной аденокарциноме называются секреторной
карциномой. Мы требуем, чтобы архитектурные и цитологические особенности карциномы присутствовали до
установления этого диагноза (см. раздел “обычная эндометриальная аденокарцинома”).
18
Рис. 53.6. Сложная гиперплазия с наложенными секреторными изменениями. Верх: ветвление и почкование
диагностичны для сложной гиперплазии. Низ: равномерная субнуклеарная вакуолизация, вырабатываемая на
прогестерон, получаемый этим пациентом. Этот образец следует отличать от секреторной карциномы (см.
текст). В секреторной карциноме цитологические картины как в карциноме.
Клинико-патологические корреляции
Секреторные изменения такого рода
прогестационных агентов до биопсии.
могут
вызваться
спонтанной
овуляцией
или
введением
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Атипическая гиперплазия с секреторными изменениями в сравнении с секреторной карциномой
Хотя секреторные карциномы являются очень низкой степени, архитектурные и цитологические
особенности хорошо дифференцированной карциномы должны присутствовать перед постановкой диагноза.
Эти характеристики включают в себя довольно обширный решетчатый образец, некоторую степень увеличения
ядра, ядерного округления, аномалии хроматина и митотические фигуры. Если большинство этих картин
отсутствует, но архитектура является комплексной (сложной), мы называем процесс атипичной сложной
гиперплазией с наложенным секреторным эффектом и указываем степень цитологической атипии (рис. 53.6; см.
также рис. 53.64).
ГЕСТАЦИОННЫЙ ЭНДОМЕТРИЙ
После имплантации секреторные изменения в эндометрии становятся более выраженными, и полностью
развитый гестационный эндометрий обычно может быть распознан на основании признаков, описанные здесь.
Такие изменения в эндометрии, однако, также могут наблюдаться у пациентов с внематочной беременностью, а
также у пациентов, получающих прогестиновую терапию (14).
19
РАННИЙ ГЕСТАЦИОННЫЙ ЭНДОМЕТРИЙ
Описание
И Hertig (27) и Mazur et al. (28) описали изменения, которые они считают показательным, но не
диагностичными для ранней гестации; они включают сосуществование выраженной железистой просветной
секреции, выраженной предецидуализации и выраженного отека стромы. В цикличном эндометрии, эти
изменения предполагают их максимум последовательным образом. В ранннем гестационном эндометрии, их
максимальное развитие происходит одновременно. В биопсийном материале, эти секреторные изменения могут
быть не особо заметными (28).
Клинико-патологические корреляции
Когда эти изменения встречаются в EMB, они с высокой вероятностью свидетельствует о ранних сроках
беременности, но поскольку есть значительные совпадения с поздними секреторными изменениями в
цикличном эндометрии, они не являются диагностическими. Очевидно, внематочная и маточная беременности
могут вызвать такие изменения эндометрия.
ПОЛНОСТЬЮ РАЗВИТЫЙ ГЕСТАЦИОННЫЙ ЭНДОМЕТРИЙ
Описание
Полностью развитый гестационный эндометрий характеризуется полями децидуальной ткани вокруг желез,
выстланных относительно низкими кубическими или плоскими клетками. Некоторые железы могут быть
трубчатыми или, скорее, зияющими, чем извитыми. Железистые клетки со светлым хроматином, похожим на
включения, могут быть видны в присутствии трофобластов. Хотя они похожи на ядра, инфицированные
герпесом, эозинофильные включения и ядерный молдинг отсутствуют, и нет доказательств, что вирус
присутствует в таких клеток. Это изменение может быть связано со внутриядерным накоплением биотина
(29,30). Сопутствующие находки в образцах соскобов, содержащих полностью развитый гестационный
эндометрий, зависят конечно от возраста гестации, и они варьируют от первичных ворсинок и якорной
цитотрофобластной ткани до частей плода и фрагментов плаценты при более продвинутых гестациях.
Промежуточный трофобласт инфильтрирует эндометрий и подлежащий миометрий при нормальной гестации,
и эти часто крупные, причудливой формы клетки, не должны быть истолкованы как свидетельство
гестационной трофобластной неоплазмы или саркомы.
Рис. 53.7. Реакция Ариас-Стелла. Железы эндометрия выстланы увеличенными клетками с заметно
гиперхромными плеоморфными ядрами. Хроматин скорее размазанный, а не грубый, как во многих
карциномах, и митотических фигур нет. Знание возраста пациента и нахождение сопровождающей
децидуальной ткани почти всегда позволяет отличить эти морфологические изменения от светло-клеточной
карциномы.
Клинико-патологические корреляции
Безусловный диагноз маточной беременности, требует, на наш взгляд, наличие ворсин хориона, частей
плода, или однозначных клеток трофобласта в матке. Иммуногистохимические методы могут помочь в
идентификации клеток трофобласта, но это редко необходимо (31,32).
РЕАКЦИЯ АРИАС-СТЕЛЛА
Описание
Это изменение отмечено (рис. 53.7) гиперсекреторными железами, выстланными крупными клетками с
обильной светлой до эозинофильной цитоплазмой и неправильной формы, гиперхромными, нечеткими,
увеличенными ядрами, показывающими яркий плеоморфизм (33, 34, 35). Митотические фигуры очень редкие.
20
Строма часто децидуализированная. Реакция Ариас-Стелла может быть очаговой, и остальной эндометрий
может или не может показывать секреторную реакцию.
Клинико-патологические корреляции
Феномен Ариас-Стеллы может быть найден в эндометрии в различных контекстах, в том числе при
нормальной беременности, гестационной трофобластной болезни, внематочной беременности, и в сочетании с
применением экзогенных гормонов (36,37). Это железистая реакция может также развиваться вне эндометрия,
например, в шейке или маточных трубах, и в очагах эндометриоза (38, 39, 40).
ГЕСТАЦИОННЫЙ ОБРАЗЕЦ БЕЗ ТКАНИ ПЛАЦЕНТЫ ИЛИ ПЛОДНЫХ ЧАСТЕЙ
Описание
Образцы эндометрия, полностью состоящие из децидуальной ткани и секреторных желез с или без реакции
Ариас-Стелла, но не связанные с плодными или плацентарной тканями, не являются диагностичными для
внутриматочной беременности. Иногда такой эндометрий может быть отторгнут нетронутым (децидуальный
слепок). Типичным является цветущее секреторное развитие и он характеризуется расширенными железами и
сгущённым секретом.
Клинико-патологические корреляции
Эти изменения не редко находятся в эндометрии пациентов, которые имеют спонтанный аборт при
внутриматочной беременности. Они могут также быть видны в эндометрии, связанном с внематочной
беременностью (41) или кистой желтого тело или персистирующим желтым телом, или в эндометрии,
отреагировавшим на прогестационные препараты (37). Сосудистые изменения эндометрия, аналогичные
атеросклерозу, как правило, присутствует в децидуальных сосудах внутриматочной гестации, но не в тех,
которые связаны с внематочной беременностью (42). Необходимо предупредить клинициста о возможности
внематочной беременности при подозрении на беременность, и когда ткани, извлеченные из матки, не
показывает однозначных признаков внутриматочной беременности.
РЕАКЦИЯ
МЕСТА
ИМПЛАНТАЦИИ,
УЗЕЛКИ
ПЛАЦЕНТАРНОЙ
ПЛОЩАДКИ
И
СУБИНВОЛЮЦИЯ ПЛАЦЕНТАРНОЙ ПЛОЩАДКИ
Эндометрий и миометрий сразу под местом имплантации становятся инвазированные трофобластом вскоре
после возникновения имплантации. Этот феномен получил название (утрировано) реакция места имплантации.
Трофобласты имеют увеличенные, часто атипичные ядра, которые могут быть организованы в синцитий; они
содержат митотических фигуры, в том числе аномальные формы; и они могут прорастать кровеносные сосуды.
Промежуточный трофобласт, цитотрофобласт и синцитиальный трофобласт - все присутствуют в разном
количестве. Сходство со злокачественным новообразованием может быть поразительным, особенно если
инфильтрат состоит преимущественно из промежуточного трофобласта. Последний часто напоминает
гладкомышечные клетки и их ядерная атипия часто вызывает вопрос о лейомиосаркоме. Когда реакция места
имплантации не быстро регрессирует после аборта или родов, она обозначается как субинволюция (43). Узловое
скопление промежуточных трофобластов, заключенных в гиалиновый матрикс, было названо узелком или
бляшкой плацентарной площадки (44, 45, 46). Образующие клетки амфофильные, вакуолизированные и
митотически неактивные. Там, как правило, нет гистологического и клинического свидетельства недавней
беременности (44, 45, 46). Иногда могут присутствовать множественные узелки. Промежуточные клетки
трофобласта могут быть идентифицированы по их кератиновой, эпителиальной мембранной и человеческой
плацентарной лактогенной иммунореактивности. Примечание: гладкомышечные клетки могут перекрестно
реагировать с кератиновыми маркерами (47).
Отличие хорионкарциномы от имплантационной площадки основано на двухслойном образце большого
количества цитотрофобласта и синцитиотрофобласта в хорионкарциноме и обширном геморрагическом
некрозе, что является особенностью хорионкарциномы, но не обычно для площадки имплантации. Более того,
ворсины хориона могут быть связаны с местом имплантации, но почти всегда отсутствует в хорионкарциноме.
Трофобластная опухоль плацентарной площадки состоит из промежуточного трофобласта и разделяет многие
черты с местом имплантации. Ее отличает наличие сливных масс промежуточного трофобласта и отсутствие
ворсинок.
Синцитиальный трофобласт и цитотрофобласт преимущественно вырабатывают хорионический
гонадотропин человека (ХГЧ), в то время как промежуточный трофобласт экспрессирует большое количество
плацентарного лактогена. ХГЧ отсутствует в последних клетках или выражается только в небольших
количествах. В дополнение к трофобласту, субинволюция плацентарной площадки отличается очаговым
хроническим воспалением и растянутыми спиральными артериями, стенки которых состоят частично из
гиалинизированной децидуальной ткани. Эти сосуды (скорее чем сохранившиеся плацентарные фрагменты)
являются, как правило, виновниками послеродового кровотечения. Хроническое воспаление, обычно
встречающиеся в этой ситуации, не указывают на клинически значимую инфекцию. Гестационная
трофобластная болезнь подробно обсуждается в главе 49.
21
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Реакция Ариас-Стелла против светло-клеточной карциномы
Пациенты с реакцией Ариас-Стелла находятся в репродуктивном возрасте; они беременные или были
недавно беременными, имеют ХГЧ-продуцирующие опухоли, или проходят гормональную терапию. Однако,
пациент может не подозревать о наступлении беременности, особенно, если она внематочная или прерванная.
Опухоли, продуцирующие ХГЧ и имеющую в результате реакцию Ариас-Стелла, также могут быть
безмолвными. Пациенты со светло-клеточной карциномой эндометрия почти всегда постменопаузальные, и их
опухоли являются митотически активными. Клетки при реакции Ариас-Стелла либо митотически не активные
или показывают только редкие митотические фигуры, и хроматин является нечетким, а не грубо зернистым.
Иммуногистохимическое окрашивание с Ki-67 и р53 может помочь отличить эндометриальную реакцию
Ариас-Стелла от эндометриальной светло-клеточной карциномы (оба экспрессируются на более высоких
уровнях в эндометриальной светло-клеточной карциноме) в особо проблемных случаях (48).
Стромальная децидуальная реакция часто связана с железами, демонстрирующими реакцию Ариас-Стелла,
но не с опухолевыми железами светло-клеточного рака, если больной не получал прогестиновую терапию.
Отличительная локализованная пролиферация эндометрия, связанная с беременностью, была описана. Она
состоит из очаговой, микроскопической эпителиальной пролифераций, показывающей гладкие контуры
решетчатых эндометриальных желез, выстланных многослойными, цитологически спокойными клетками.
Проявления совершенно отличаются от реакции Ариас-Стелла (рис. 53.7; см. также рис. 53.65). Несмотря на
тревожный вид, эта пролиферация не связана с какими-либо клиническими последствиями (49).
Инфильтрирующие нормальные клетки трофобласта против масок
Нормальная трофобластная инфильтрация сразу под площадкой имплантации может имитировать
злокачественные новообразования, в частности, лейомиосаркому и хорионкарциному. Клиническая история и
высокий индекс подозрения обычно позволяет точную интерпретацию; иногда будет показана
иммуногистохимическая окраска на ХГЧ, плацентарный лактоген и мышечные волокна (14).
Имплантационную площадку следует отличать от хоринкарциномы (характеризуется ламеллярным образцом
синцитиального трофобласта и цитотрофобласта, а также обширными кровоизлияниями и некрозами),
инвазивного пузырного заноса (наличие ворсинок) и трофобластой опухоли плацентарной площадки (массы,
состоящей в основном из промежуточного трофобласта). Эти новообразования рассматриваются в главе 49.
ВОСПАЛЕНИЕ, НЕКРОЗ И ИНФЕКЦИИ
ЭНДОМЕТРИТ
Эндометрий нормально заселен различными воспалительными клетками, включая лимфоциты (иногда
организованные в фолликулы и зародышевые центры), макрофаги и тучные клетки (см. таблицу 53.17) (13).
Нейтрофилы и эозинофилы являются едва уловимыми в пролиферативном эндометрии, но резко увеличивается
непосредственно перед менструацией. Нейтрофилы могут быть замечены в окрестностях физиологических
некрозов децидуальной ткани во время беременности. Гранулярные лимфоциты инфильтрируют строму
позднего секреторного, менструального и гестационного эндометрия. Эти наблюдения предполагают, что
специфические морфологические критерии должны присутствовать перед началом диагностики клинически
значимого воспаления эндометрия. Эти критерии рассматриваются в следующих разделах.
Острый эндометрит
Этот диагноз требует присутствия сливных агрегатов полиморфно-ядерных клеток (микроабсцессов), а
также инфильтрации и разрушения железистого эпителия. Диффузная инфильтрация эндометрия зернистыми
лимфоцитами и нейтрофилами во время менструации не должны быть истолкованы как свидетельство острого
эндометрита. Хламидийный эндометрит может быть острым или смешанным воспалительным процессом
(50,51).
Неспецифический хронический эндометрит
Из обычных воспалительных клеток, плазматические клетки, вероятно, являются единственным типом
клеток, нормально отсутствующих в эндометрии. По этой причине большинство исследователей в этой области
рассматривают присутствии плазматических клеток в качестве sine qua non (необходимого условия) для
установления диагноза хронического эндометрита. Рассеянные лимфоциты и лимфоидные фолликулы в
базальном слое являются нормальными находками. Низкое количество Т-лимфоцитов и В-лимфоцитов может
быть также обнаружено в не базальных участках эндометрия физиологически нормальных женщин.
Несомненно, большое количество лимфоцитов, лимфоидных фолликулов и зародышевых центров следует
считать ненормальным, но когда они присутствуют в значительных количествах, почти всегда есть сочетанный
плазмоклеточный инфильтрат, который должен быть документирован до установления диагноза хронического
эндометрита.
22
ОПИСАНИЕ.
Диагноз хронического эндометрита требует наличие более чем редких плазматических клеток (52). В
убедительных примерах, лимфоциты, лимфоидные фолликулы, нейтрофилы и гистиоциты являются, как
правило, также очевидными; воспалительный инфильтрат часто смешенный. Кроме того, строма является
веретенообразной или фибробластной, и там часто имеется железистая деструкция со стромальным распадом.
Ксантоматозный эндометрит - форма хронического эндометрита с пластами ксантомных клеток.
КЛИНИКО-ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ КОРРЕЛЯЦИИ.
Хронический эндометрит (как определено ранее), как правило, встречается в контексте воспалительных
заболеваний органов малого таза, в связи с использованием внутриматочной спирали или в связи с задержкой
продуктов зачатия. Плотный стромальный лимфоцитарный воспалительный клеточный инфильтрат в
сочетании с нейтрофилами в просвете желез и поверхностном эпителии может быть прогнозирующим
параметром инфекции верхних половых путей. Kiviat et al. (52) установлено, что сочетание острого воспаления
(более 5 полиморфно-ядерных лейкоцитов/поле зрения ×400 в поверхностном эпителии эндометрия) и
стромальных плазматических клеток (>1 плазматической клетки/ поле зрения х120 в эндометриальной строме)
было очень чувствительным и специфичным правилом для предсказания наличия культуральноположительного и лапароскопически видимого сальпингита (52). Легкий, неспецифический хронический
эндометрит был связан с симптомным бактериальным вагинозом, состоянием, связанным с высокой
концентрацией потенциально патогенных аэробных и анаэробных микроорганизмов, которые заменили
нормальную флору нижнего отдела половых путей (53). Хронический эндометрит также имеется в эндометрии
сразу после родов, но в этом случае он считается нормальной находкой. Большинство пациентов с хроническим
эндометритом имеют менструальные нарушения, и половина из них испытывают боли в области таза. Хотя
цветущий эндометрит может быть причиной бесплодия, значение отдельных плазматических клеток в
бесплодии пары, является гораздо менее ясным. Ксантоматозный эндометрит чаще всего наблюдается у
пожилых женщин, и почти исключительно связан со стенозом шейки матки и пиометрой (54).
Гранулематозный эндометрит и специфические инфекции
Большинство маточных гранулем являются очаговыми и связанных с предшествовавшим
инструментальным вмешательством и, даже когда они диффузные, только редко связанными с системными
заболеваниями (55). Маточная абляция с помощью неодима: иттрий-алюминий-гранатовый лазер часто
продуцирует поразительный инородного тела гигантоклеточный ответ (56). Туберкулезный эндометрит,
который характеризуется гранулематозным воспалительным ответом, редко встречается в Соединенных
Штатах, но это довольно распространенная причина бесплодия в других странах (57). Другие причины
гранулематозного эндометрита, а также специфические инфекции приведены в таблице 53.17.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Эндометрит против менструального эндометрия
Нормальный менструальный и гестационный эндометрий часто показывает очаговые острые
нейтрофильные инфильтраты в сочетании с очаговым некрозом. Физиологическое воспаление и некроз
отличаются от эндометрита на основании клинической ситуации, вида фонового эндометрия, и часто
очаговостью воспаления.
Эндометрит против железистого и стромального распада
Эндометриальный и железисто-стромальный распад обычно возникает в не секреторном эндометрии и
может быть очаговым или диффузно вовлекать весь эндометрий. Когда диффузный, он имеет неоднородный
образец, в отличие от менструального эндометрия. Он встречается чаще всего у женщин, исследуемых при
дисфункциональных маточных кровотечения, и может быть виден в самых разных обстоятельствах, но не
показывает значительного плазмоклеточного инфильтрата, если не связан с эндометриозом. Классическими
чертами стромального распада являются стромальный коллапс с образованием “стромальных синих шаров,”
фибриновые тромбы и стромальный фиброз с гиалинизацией. Стромальные пенистые клетки и гемосидерин
могут присутствовать. Ядерный (апоптозный) распад формирует скопления вдоль базальной цитоплазмы
железистого эпителия, который объединяется в эозинофильный синцитий на поверхности, часто окружающий
обособленные скопления конденсированной стромы. Нейтрофилы, как правило, присутствуют в
синцитиальных скоплениях, но большие, сливающиеся скопления нейтрофилов (гной) отсутствуют.
Актиномицеты против псевдоактиномицетных гранул
Actinomyces israelii могут вызвать интенсивный эндометрит в сочетании с внутриматочной спиралью (ВМС).
Эти микроорганизмы окрашиваются тканевой окраской по Граму или Gomori уротропином серебра, в то время
как псевдоактиномицетные лучистые гранулы, которые также встречаются в сочетании с ВМС, не
окрашиваются. Псевдоактиномицетные (pseudosulfur) лучистые гранулы представляют собой необычные
реакции на инородный материал и/или бактерии и могут наблюдаться при воспалительных заболеваниях
тазовых органов, но не являются причиной эндометрита (58, 59, 60).
23
ЯТРОГЕННЫЕ ОБРАЗЦЫ
Полное обсуждение ятрогенных образцов выходит за рамки этой главы. Читатель может обратиться к Mazur
и Kurman (14) и содержащимся в них ссылкам для всестороннего обсуждения. Ниже следуют краткие заметки
об основных эффектах, которые часто встречаются на практике.
ЭСТРОГЕНЫ
В общем, эстрогены, эндогенные или экзогенные, содействуют росту не секреторного эндометрия, что
может колебаться от нормального пролиферативного эндометрия до образцов диагностически хорошо
дифференцированной карциномы.
Тамоксифен, селективный модулятор рецептора эстрогена, был связан с широким кругом железистых и
комбинированных железистых и стромальных маточных пролифераций, простираясь от гиперплазии до рака и
от аденофибромы до аденосаркомы и карциносаркомы (61, 62, 63, 64, 65). Предполагаемый относительный риск
развития карциномы и карциносаркомы колеблется от 2 до 15 раз, и возрастает с увеличением дозы и
длительностью применения (66). Хотя карцинома эндометрия может развиться во время лечения
тамоксифеном, развитие карциносаркомы обычно возникает гораздо позже, после завершения 5-летней схемы
лечения (66).
Различные другие тамоксифеновые связи были заявлены. Описано, что полипы эндометрия у получавших
тамоксифен, увеличенные в сравнении с не получавшими препарат. Морфология некоторых полипов,
связанных с тамоксифеном, имеет отличительные черты; они имеют тенденцию быть большими и иметь
миксоидную отечную строму и отличительные сосуды в виде оленьих рогов. Метаплазия, особенно муцинозная
метаплазии и карциномы, были зарегистрированы в этих полипах (67,68).
ПРОГЕСТИНЫ И ЭСТРОГЕН-ГЕСТАГЕННЫЕ КОМБИНАЦИИ
Эти агенты продуцируют различные образцы, в зависимости от комбинации эстрогена и прогестина (14,69).
Пожалуй, наиболее распространенным прогестиновым эффектом является совместное появление мелких и
атрофичных, не извитых желез, заключенных в веретеноклеточной предецидуализированной или
децидуализированной строме. Другой образец, в частности, видимый после высокодозной прогестиновой
терапии, это глубокая децидуализация эндометриальной стромы; в этих обстоятельствах железы показывают
выраженные секреторные изменения или секреторное истощение. Прогестины, назначаемые больным с
гиперпластическим эндометрием или хорошо дифференцированными карциномами, иногда демонстрируют
поразительную субнуклеарную вакуолизацию, дающую пародию на нормальный ранний секреторный
эндометрий. Изменения Ариас-Стелла также могут быть видны (37). Комбинированная эстрогеновая и
прогестиновая заместительная терапия у женщин в менопаузе может имитировать слабо пролиферативный или
секреторной образец эндометрия (14).
СИНТЕТИЧЕСКИЕ МОДУЛЯТОРЫ РЕЦЕПТОРОВ ПРОГЕСТЕРОНА
Синтетические прогестерон-рецепторные модуляторы (PRMs) взаимодействуют с рецепторам прогестерона,
для изменения гормонального ответа. Они имеют потенциальную полезность как противозачаточные средства и
для лечения эндометриоза и лейомиом. Некоторые из этих агентов изучаются в испытаниях, и один,
мифепристон, был одобрен в Европе и США в качестве краткосрочного контрацептива. Предварительные
исследования выявили различные эндометриальные образцы у женщин, получающих PRMs, включая
некоторые, которые не соответствуют признанным эндометриальным диагностическим категориям.
Распознаваемые изменения, которые были обнаружены в сочетании с PRM терапией, включают атрофический
или неактивный эпителий, переменную секреторную железистую активность, и диссинхронию между железами
и стромой. Уникальные изменения включают толстостенных рубчатые сосуды близко или под поверхностью
эпителия, изменение соотношение желез и стромы в пользу стромы, так что там имеется выраженность стромы,
и кистозно расширенные желез, как правило, выстланные атрофическим или неактивным эпителием (70).
Метаплазия, особенно цилиарная метаплазия, является обычной. Дальнейшие детали морфологических
изменений и долгосрочные эффекты PRMs ждут заключений продолжающихся испытаний.
ВНУТРИМАТОЧНЫЕ СРЕДСТВА
В их непосредственном окружении, эти устройства продуцируют локализованное острое и хроническое
воспаление. Прогестин-выделяющие устройства также вызывают локализованный прогестиновый эффект в
прилежащем эндометрии.
24
МАТОЧНАЯ АБЛЯЦИЯ
Электрохирургическая " катковая " абляция обычно производит поразительные изменения, в том числе
обширный некроз и воспаление вскоре после лечения и, впоследствии, рубцевание и остаточное воспаление,
которое часто показывает гигантоклеточную гранулематозную реакцию (56). Эмболизация маточных артерий
при лейомиомах производит характерные изменения (71).
НЕ СЕКРЕТОРНЫЕ ЭНДОМЕТРИАЛЬНЫЕ ОБРАЗЦЫ, ОТЛИЧНЫЕ ОТ НОРМАЛЬНОГО
ПРОЛИФЕРИРУЮЩЕГО, ВКЛЮЧАЮЩИЕ ЭНДОМЕТРИОИДНУЮ АДЕНОКАРЦИНОМУ
В дополнение к обычному пролиферативному эндометрию менструального цикла (обсуждалось ранее),
спектр других не секреторных образцов, в которых строма играет поддерживающую роль, часто встречается в
повседневной практике (рис. 53.8). Мы используем термины атрофический, слабо пролиферирующий,
неупорядоченный пролиферативный, гиперпластический и карциноматозный для обозначения различных
морфологических образцов этого спектра. За исключением атипической гиперплазия и карциномы, эти
структуры являются нормальными в определенных клинических условиях.
Например, атрофический эндометрий является нормальным для девочек в препубертатном периоде и для
пожилых женщин в постменопаузе, однако, он является явно ненормальным в репродуктивном возрасте, если
пациента не лечили гормонами или он не страдает недостаточностью яичников. Как следствие, клиническая
значимость многих из этих гистопатологических структур возникает только после клинико-патологических
корреляций. Пациенты с не секреторным типом эндометрия могут быть бессимптомными; в случае
возникновения симптомов, чаще всего они пережили аномальные маточные кровотечения.
Рис. 53.8. Дифференциальный диагноз не секреторных эндометриальных образцов. Эпителий не
секреторных эндометриальных пролифераций может иметь различные проявления. Самым известным является
дифференцированные
проявления,
напоминающие
нормальный
пролиферативный
эндометрий
(эндометриоидный). Альтернативные дифференцированные эпителиальные и архитектурные образцы часто
встречаются, в том числе клубочковая, плоскоклеточная, муцинозная, папиллярная, светлоклеточная и
эпителиальная с преобладанием реснитчатых (мерцательных) клеток. Эти структуры часто смешаны в одном
пролиферате. Их можно далее стратифицировать в соответствии с их архитектурной сложностью и/или
цитологической атипией. Эти определения указаны в верхней эндометриоидной полосе и указаны скобках
атрофия (слева) и 3 степени карцинома (справа). Соответствующие обозначения указаны в других полосах; они
включают метаплазию для доброкачественных пролифератов и специальные варианты карцином для
злокачественных пролифераций. Коротко, эту схему можно рассматривать как карту эндометриальных не
секреторных образцов. Гистологический образец указывается в вертикальном направлении (ось y), и составная
степень архитектурной сложности и цитологической атипии - в горизонтальном направлении (ось x).
Если аномальные маточные кровотечения возникает в репродуктивном возрасте и не связаны с
обнаруживаемыми аномалиями матки другими, чем эти не секреторные образцы, опять же, исключая
атипическую гиперплазию и рак, это называется дисфункциональным маточным кровотечением (72).
25
Маточные кровотечения являются обозначением ненормальности, если они является чрезмерными или
скудными или, если возникают в несоответствующее время. Клинический диагноз дисфункциональных
маточных кровотечений должен быть установлен только после исключения других причин маточного
кровотечения, включая очаговые нарушения (например, подслизистые лейомиомы и полипы), атипическую
гиперплазию, рак и другие злокачественные новообразования, гестационные побочные эффекты, эндометрит и
системные нарушения коагуляции. Лечение больных с аномальным кровотечением выходит за рамки
настоящей главы и обсуждается в ряде обзоров (72, 73, 74).
Некоторые обобщения могут быть получены из следующих источников:
1. Забор ткани является обязательным у любого пациента, который, по клиническим признакам, имеет
значительный риск наличия злокачественной или предраковой пролиферация эндометрия. Клинические
критерии, определяющие значительный риск, варьируют от автора к автору.
2. Забор ткани у подростков показан редко, потому что аномальные кровотечения почти всегда являются
результатом ановуляторных циклов, и риск образования злокачественных опухолей в этой возрастной группе
крайне низкий (75,76).
3. Решение для получения образца ткани у пациентов, принимающих гормонозаместительную терапию,
которые кровоточат во время их искусственного цикла, является сложным, и бывают обстоятельства, когда оно
при необходимости может и не быть.
4. Мониторинг больных, принимающих тамоксифен, также сложная тема, выходящая за рамки данной главы
(см. “Ятрогенные структуры”), но вовлечение эндометрия при нем у пациентов, оценивается как высокий риск.
Большинство пациентов, у которых развиваются кровотечения во время лечения тамоксифеном, проходят
отбор образцов ткани.
5. Оценка ответа гиперпластического эндометрия (или карциномы низкой степени) должна быть сделана в
группе пациентов, получавших прогестиновую терапию. Адекватность ответа на терапию определяется не
только для гистологической оценки стойкой или прогрессирующей гиперплазии и/или атипии, но и для
адекватности дозировки (и продолжительности) прогестиновой терапии.
Эндометриальные образцы, обсуждаемые ниже, за исключением карциномы эндометрия и, возможно,
некоторых форм атипичной гиперплазии, являются морфологическим отражения изменений в преобладающих
в сыворотке крови стероидных уровнях, будь то производные от эндогенных или экзогенных источников.
Атрофический и слабый пролиферативной эндометрий представляют соответствующий отклик физиологически
дееспособного эндометрия на сниженные эстрогенные уровни. Неупорядоченный пролиферативный
эндометрий и гиперпластический эндометрий представляют физиологически нормальный эндометриальный
ответ на повышенный уровень эстрогенов или длительную стимуляцию эстрогенами. Обратимость некоторых
карцином 1 степени при помощи прегестагенных агентов или овуляции, вызывает предположение, что по
крайней мере часть этих пролифератов, возможно, представляют собой крайние ответы физиологически
нормального эндометрия на длительную стимуляцию эстрогенами. Коротко, эндометрий в этих условиях
можно рассматривать как функционирующий в качестве биопроб, отражающий изменения его
морфологических особенностей в ответ на сдвиги уровня эстрогена в сыворотке крови.
АТРОФИЧЕСКИЙ И СЛАБО ПРОЛИФЕРИРУЮЩИЙ (НЕАКТИВНЫЙ) ЭНДОМЕТРИЙ
Описание
Оба эти термина обозначают внешний вид (и, соответственно, активность ) эпителия, выстилающего
железы эндометрия. Эпителий имеет тенденцию быть митотически неактивным и спокойным в понятиях
цитологических проявлений. Железы располагаются в такой же “неактивной” веретенообразной строме,
показывающей различной степени коллагенизацию и практически не имеющей митотической активности (рис.
53.9). Отношение желез к строме, как правило, близко к единице, хотя образец однородности является
вариабельным. Железистая архитектура может быть кистозной или почкующейся, но клетки не являются
пролиферативными; однако, как правило, железы трубчатые. Изредка эпителий может быть метапластическим
(Рис. 53.10). Слабо пролиферативный эндометрий отличается от атрофического (Рис. 53.11, 53.12, 53.13 и 53.14)
на основании клеток с псевдостратифицированными, вытянутыми, плотными базофильными ядрами, а не
кубическими или плоскими, и митотически неактивными ядрами, характерными для клеток, которые населяют
атрофический эндометрий. Кистозная атрофия - это термин, применяемый к эндометрию, состоящему
преимущественно из кистозно расширенных желез, выстланных кубическими до уплощенных (и,
следовательно, атрофических), эпителиальными клетками. Во многих случаях постменопаузального
кровотечения, восстановленная ткань эндометрия скудная, состоящая из отдельно расположенных,
фрагментированных полосок атрофического эндометриального эпителия с минимальной поддерживающей
стромой; несмотря на клиническую историю, доказательства распада или кровотечения могут отсутствовать.
26
Рис. 53.9. Атрофия эндометрия (малое увеличение). Эндометрий тонкий и заполнен разбросанными,
кистозно расширенными железами.
Клинико-патологические корреляции
Атрофичный и слабо пролиферативный образцы являются нормальными у климактерических и
перименопаузальных женщин, а также у препубертатных девочек. Атрофический эндометрий чаще всего
получается от пациентов с постменопаузальным кровотечением и, при условии, что матка была хорошо
выскоблена, не следует его рассматривать как “недостаточный для постановки диагноза.” Однако, такие
образцы являются явно ненормальными в репродуктивном возрасте, если в анамнезе нет приема гормональных
препаратов или преждевременной недостаточностью яичников. Когда, казалось бы, атрофический эндометрий
получен, важно рассмотреть такие варианты: (а) скудные эндометриальные образцы, которые содержат только
базальный слой (убедитесь, что имеется поверхностный эндометрий для оценки); (b) образцы, которые
содержат только нижний маточный сегмент (ищите гибридные эндоцервикально- эндометриальные железы,
характерные для нижнего сегмента матки); (c) эндометриальное покрытие субмукозной миомы матки (искать
округлые агрегаты гладких мышц сразу под эндометрием); (d) фрагменты полипа эндометрия (искать другие
фрагменты в образце, показывающем нормальные картины, и толстостенные сосуды в атрофическом
фрагменте); и (e) прогестиновый эффект (искать предецидуальные изменения, связанные с недостаточно
развитыми, не извитыми железами).
Рис. 53.10. Эндометриальная атрофия с цилиарно-клеточной метаплазией. Железистая выстилка уменьшена
до одного слоя кубического эпителия, показывающего выраженные реснички.
27
Рис. 53.11. Кистозная атрофия (малое увеличение). Очевидный сдвиг в соотношение желез к стромы
произошел потому, что железы кистозно расширены. Нет доказательств почкующегося роста, однако, и
эпителий, выстилающий пространства, уплощен. Кистозная атрофия является, вероятно, результатом сгущения
секреции, и ее не следует путать с гиперплазией с кистозно расширенными железами. В последнем случае,
эпителий, по крайней мере, пролиферативный, если не атипичный.
Рис. 53.12. Атрофия эндометрия, как видно в эндометриальном образце. Иногда атрофичный покровный
эпителий может быть удален в виде свернутой массы и может имитировать гиперплазию, потому что железы
тесно приближены.
28
Рис. 53.13. Слабо пролиферирующий (неактивный) эндометрий. Этот эндометрий истончен, но дает почки и
разветвления, широко расставленные желез выстланы немного псевдостратифицированным эпителием.
НЕУПОРЯДОЧЕННЫЙ ПРОЛИФЕРАТИВНЫЙ ЭНДОМЕТРИЙ
Описание
Неупорядоченный пролиферативный эндометрий напоминает нормальную пролиферативную ткань,
состоящую из желез, выстланных цитологически спокойным, псевдострацифицированным, пролиферативным,
митотически активным эпителием и имеющим примерно нормальное (как единица) отношение желез к строме.
Он отличается от нормального пролиферативного эндометрия отсутствием униформного железистого развития
(рис. 53.15). Единый внешний вид нормального пролиферативного эндометрия является результатом
синхронного и скоординированного роста функционального слоя под влиянием эстрадиола. Напротив,
отсутствие образца однообразия - основная, определяющая черта неупорядоченного пролиферативного
эндометрия - это результат диссинхронного роста функционального слоя (рис. 53.16).
Рисунок 53.14. Слабо пролиферативный эндометрий (большое увеличение). Слабо пролиферативный
эндометрий показывает трубчатые железы, выстланные клетками с псевдостратифицированными ядрами.
Митотические фигуры очень редкие или отсутствуют. Такие эндометрии отличаются от эндометрия с
нормальной пролиферацией по отсутствию митотических фигур и железистого развития. Они отличаются от
атрофических эндометриев тем, что клетки псевдостратифицированы, а не кубические или уплощенные. Это
является частым и нормальным образцом в перименопаузальные и постменопаузальные годы.
29
Рис. 53.15. Неупорядоченный пролиферативный эндометрий (малое увеличение). Этот образец показывает
широко расположенные железы, которые различаются по размеру и форме. Некоторые железы кистозно
расширены, а другие показывают мелкое почкование. Признаком нарушенной пролиферации является
диссинхронное развитие желез, располагающихся в легко различаемой строме (см. текст). Беспорядочная
пролиферация встречается часто при ановуляторных циклах, особенно в перименопаузальном возрасте. Мы не
включаем этот образец в категорию гиперплазии.
В некоторых участках железы могут быть кистозно растянуты или могут продемонстрировать различной
степени мелкое почкование, тогда как в других участках, железы трубчатые, узкого калибра, и располагаются в
изобильной строме. Метапластический эпителий, в частности реснитчатый эпителий, встречается часто (рис.
53.17). Имеется не существенная цитологическая атипия. Доказательства эндометриального распада и
кровоизлияний (морфологическое соответствие аномального кровотечения) могут присутствовать и
характеризуются тромбированными, тонкостенными сосудами и интерстициальным фибрином и
кровоизлияниями (рис. 53.18). Беспорядочная пролиферация отличается от гиперплазии без цитологической
атипии по ее относительно нормальному соотношению желез и стромы (1:1), при этом значительный сдвиг в
соотношение желез к строме (3:1) в пользу желез, которые необходимы для диагностики гиперплазии,
отсутствует (см. ниже в разделе “гиперплазия”). Таким образом, неупорядоченная пролиферация служит
морфологическим “мостом” между нормальной пролиферацией и гиперплазией.
Рис. 53.16. Неупорядоченный пролиферативный эндометрий (среднее увеличение). Железы эндометрия
имеют неправильную форму, и широко разделены митотически активной, пролиферативного типа стромой.
30
Рис. 53.17. Неупорядоченный пролиферативный эндометрий (большое увеличение). Этот эпителий
идентичный по гистологическим особенностям таковому в нормальном позднем пролиферативном эндометрии.
Метапластический эпителий часто встречается в этом контексте.
Клинико-патологические корреляции
Это обычная и нормальная картина в предменструальном и постменопаузальном возрасте.
Функциональными соответствиями являются ановуляторные циклы и экзогенная эстрогеновая терапия (77).
Этот образец, по мнению некоторых исследователей, представляют собой гиперплазию, но гиперплазия также
означает для многих клиницистов пролиферацию, которая подвергает пациента повышенному риску
карциномы эндометрия. Поскольку нет доказательств, что у пациентов с нарушенным пролиферативным
эндометрием имеется любой повышенный риск эндометриального рака, чем у пациентов без этого образца, мы
не думаем, что ярлык гиперплазии является целесообразным.
ГИПЕРПЛАЗИЯ
Описание
Термин гиперплазия эндометрия обозначает пролиферирующий эндометрий, показывающий железистые
архитектурные аномалии, которые приводят к железистой скученности и принимают форму либо кистозного
расширения желез (простая гиперплазия) или железистого почкования (комплексная гиперплазия) (78, 79, 80).
Современная таксономии дальше стратифицирует гиперпластический эндометрия на основе их цитологических
особенностей на атипичную гиперплазию эндометрия и не атипичную гиперплазию эндометрия, последний
термин подразумевает, что значительная цитологическая атипия отсутствует (табл. 53.7).
Рисунок 53.18. Неупорядоченный пролиферативный эндометрий. Пациенты с нарушенным
пролиферативным эндометрием, как правило, имеют аномальные маточные кровотечения. Морфологическим
соответствием в эндометриальном образце является наличие фибриновых тромбов, видимых здесь в
тонкостенных, растянутых сосудистых каналах.
31
Таблица 53.7 Классификация гиперплазии эндометрия
Простая
Комплексная
Атипичная (указать архитектуру: простая или сложная)
Характерными архитектурными особенностями гиперплазии является железистое увеличение и почкование.
Когда это становится избыточным, почкование приводит к сложным эпителиальным структурам с
многочисленными ветвящимися каналами и сосочковой складчатостью. Пересечение этих каналов продуцирует
образец тесно сближенных, узко-калиберных желез, которые в крайнем случае, могут имитировать решетчатый
образец, характерный для рака. Когда рост является преимущественно экзофитным, “железисто-ворсинчатая”
архитектура напоминает ворсинчатую аденому желудочно-кишечного тракта, с образованием удлиненных, на
тонких ножках (листовидных) структур.
Как было подчеркнуто ранее, не секреторный эндометрий составляет морфологический спектр и линии,
разделяющие соседние элементы вдоль этого спектра, в конечном счете, обычные, то есть они пытаются
примерно разграничить морфологические категории, связанных с различными уровнями риска последующей
инвазивной карциномы эндометрия. Это группирование является, вероятно, более или менее правильное;
точные линии являются неуточненными по имеющимся в настоящее время данным. Перед применением
термина гиперплазия эндометрия (а не неупорядоченный пролиферативный эндометрий), мы требуем, чтобы
железистый избыточный рост был достаточно выраженным, для сдвига в соотношении желез к строме от 2:1
до 3:1 (т.е., такой, чтобы строма составляла менее одной трети объема - или площади сечения - пролиферации).
Мы включаем в железистую фракцию и железы (включая их просвет) и железисто-ворсинчатые структуры
(Рис. 53.19 и 53.20).
Для квалификации как гиперпластического, эпителий должен быть также пролиферативным в его
морфологических особенностях. Как результат, он должна демонстрировать, по крайней мере, выраженную
псевдостратификацию; клетки могут быть очагово стратифицированными. Образующие клетки в
гиперпластическом эндометрии отличаются от тех, которые похожи на клетки нормальной пролиферации
эндометрия (Рис. 53.20 и 53.21) тем, что демонстрируют различную степень ядерной атипии,
характеризующуюся ядерным увеличением и неравномерностью, хроматиновыми аномалиями и выраженными
ядрышками. Опять же, эти последние ядерные характеристики, сгруппированные в качестве атипии, а не
архитектурные сложности, являются определяющей чертой атипической гиперплазии. Эти эпителиальные
требования немедленно исключают из категории гиперплазии архитектурно комплексные эндометрии с
атрофическим или слабо пролиферирующим эпителием.
Для различия между атипичными и не атипичными гиперплазиями, мы используем критерии, основанные на
исходах, экстраполированные из исследований Курмана и др. (78) в 1985 году. В этом исследовании риск
развития рака был 23% при атипичной гиперплазии эндометрия, в то время как только 2% для не атипичной
гиперплазии (78). Критерии атипичной гиперплазии включают ядерное увеличение и очень часто ядерное
округление, некоторую степень плеоморфизма, потерю ядерной полярности, и сдвиг ядерноцитоплазматического соотношения в пользу ядра. Относительный размер ядер может быть оценен путем
сравнения их с ядрами окружающих стромальных клеток или с ядрами остаточных нормальных эпителиальных
элементов. Другие характеристики, часто присутствующие при цитологической атипии, включают выраженные
ядрышки, неравномерность ядерных размеров и формы и рассредоточенный (везикулярный) и скомканный
хроматин (рис. 53.22). Там может быть беспорядок и образование спутанной смеси эпителия.
Внутрипросветное пучкование и очаговая стратификация могут быть найдены, но когда стратификация
является выраженной, она является критерием злокачественности (см. “степень 1 [хорошо
дифференцированной] эндометриоидной аденокарциномы”). Митотические фигуры почти всегда присутствуют
в атипической гиперплазии и могут быть многочисленными, но фигуры аномального деления редкие или
отсутствуют.
32
Рис. 53.19. Гиперплазия эндометрия (малое увеличение). Термин гиперплазия эндометрия обозначает
преимущественно эпителиальную пролиферацию не секреторного эндометрия до такой степени, что строма
является второстепенным компонентом процесса. Это микрофотография малого увеличения демонстрирует
железистую сложность. Наличие или отсутствие атипии основывается на изучении цитологических
особенностей (которые нельзя оценить на этой микрофотографии).
Рисунок 53.20. Простая гиперплазия без атипии. Верх: Кистозно расширенные и минимально почкующиеся
железы, разделенные полосками сжатой стромы. Низ: Выстилающий эпителий является пролиферативным и
сопоставим с нормальным поздним пролиферативным эндометрием. Цитологической атипии нет.
33
Рис. 53.21. Комплексная гиперплазии без атипии. Вверху: Когда гиперпластический эндометрий показывает
степень почковая, видимый здесь, используется термин комплексной гиперплазии. Внизу: Эпителий,
выстилающий эти почкующиеся железы, не является атипичным.
Железистые архитектурные изменения, встречающиеся при железистой гиперплазии, изменяются в
диапазоне от эндометрия, который содержит железы с формами, похожими на те, что обнаруживаются в
неупорядоченном пролиферативном эндометрии, до эндометрия, который достигает архитектурной сложности
и цитологической атипии хорошо дифференцированной эндометриоидной аденокарциномы.
Для целей принятия клинического решения, мы считаем, что любая таксономическая схема, которая
используется для классификации гиперплазии, должна отражать что известно о риске рака и гиперплазии.
Чтобы сделать это, гиперпластический эндометрий разделен на две категории: гиперплазия без цитологической
атипии (малый или неизвестный риск) и гиперплазия с цитологической атипией (подразумевает значительно
повышенный риск). Всемирная Организация Здравоохранения предложила следую четырехступенчатую
классификацию: (а) простая гиперплазия без атипии (что примерно соответствует “кистозной” гиперплазии и
включает в себя некоторые образцы, которые мы определяем как неупорядоченная пролиферации); (б)
комплексная гиперплазия без атипии (гиперплазия без цитологической атипии, но с архитектурной
сложностью); и (c) простая атипическая гиперплазия (образующие клетки с цитологической атипией и простой
архитектурой; редкая) (d) комплексная атипичная гиперплазия (цитологическая атипии и сложной
архитектура). (Рис. 53.23 и 53.24; Таблица 53.7). Кроме нашего нежелания обозначать неупорядоченную
пролиферацию простой гиперплазией, мы одобряем эту классификацию для эндометрия с существенным
изменением соотношения желез и стромы и используем ее в нашей диагностической практике.
34
Рис. 53.22. Комплексная гиперплазии с атипией. Верх: Почкование необходимо для диагноза комплексной
гиперплазии. Низ: Цитологическая атипия - достаточное основание для диагностики атипичной комплексной
гиперплазии.
Рис. 53.23. Сложная (комплексная) гиперплазия (малое увеличение). Степень почкования и образования
канальцев более выраженная, чем видно на рисунке 53.22.
В большинстве случаев, гиперпластические эндометрии имеют повышенный объем. Иногда, тем не менее,
архитектурные и цитологические критерии для гиперплазии будут выполнены, но пролиферация представляет
собой небольшой очаг в не гиперпластическом эндометрии. Термин очаговая гиперплазия кажется разумным
для такой находки. В других случаях, картины гиперплазии присутствуют по всему тонкому эндометрию (или
скудный соскоб).
Прогностическое и терапевтическое значение этих вариаций гиперплазии являются, вероятно, в том, что они
были присоединены к более объемной пролиферации с этими картинами.
35
Рис. 53.24. Сложная комплексная гиперплазия с атипией. Это поле зрения большого увеличения рисунка
53.23 показывает округление ядер и зернистый хроматин. Цитологической характеристики гарантируют
диагноз атипической гиперплазии.
Термин эпителиальная метаплазия обозначает наличие эпителиальных клеток, показывающих
дифференцированные картины, которые обычно не встречаются в какой-либо заметной степени в клетках
эндометрия. Это явление наиболее часто встречается в гиперпластических эндометриях; детали конкретных
метапластические типов клеток и их отношение к гиперплазии обсуждаются в разделе “Эндометрии с
альтернативно дифференцированным эпителием: метаплазии и специальные варианты карциномы.”
Клинико-патологические корреляции
Большинство пациентов или с гиперплазией эндометрия или с атипичной гиперплазией эндометрия
переносят аномальные маточные кровотечения. Гиперплазия эндометрия, как правило, возникает в
перименопаузальные или постменопаузальные годы; в редких случаях подростки показывают признаки
атипичной гиперплазии (81). Большинство гиперпластических эндометриев представляют ответ нормального
эндометрия на устойчивый уровень эстрогенов, которые не удается снять при помощи прогестерона. Эстроген,
ответственный за этот процесс, может быть как эндогенным (напр., хроническая ановуляция) или экзогенный
(напр., эстроген-заместительная гормональная терапия). Адъювантное применение тамоксифена
(нестероидного антиэстрогена с некоторым эстрогенным эффектом), как сообщается, связано с гиперплазией
эндометрия и увеличением относительного риска карцинома эндометрия (см. “Ятрогенные образцы”).
Гиперпластические эндометрии без атипии и с минимальной атипией обычно можно успешно лечить с
помощью выскабливания и гормональных манипуляций.
Хотя мало кто сомневается, что атипическая гиперплазия является маркером повышенного риска
аденокарциномы, величина этого риска является предметом некоторых споров, потому что наши знания
относительного риска карциномы эндометрия, приданных различным образцам, находимым в
гиперпластических эндометриях, являются скудными, и приобретение новых знаний преграждены трудно
преодолимыми методологическими проблемами. Морфологическое определение целевого события (инвазивная
карцинома, как правило, аденокарцинома 1 степени) плохо определяется и является предметом не
прекращающихся дискуссий. Кроме того, стремление хирурга и пациента сохранить орган, вовлеченный
предполагаемым предраковым заболеванием, чтобы переждать его естественную историю, является крайне
низким в обычной возрастной группе, в которой эти гиперплазии развиваются. Кроме того, предшествующие
поражения являются анатомически неустойчивыми; они могут дать спонтанное кровотечение, или они могут
быть обращены назад из-за изменения гормональной среды пациента, либо из-за изменений в физиологии или
изменений, произведенных ятрогенно. Это как если бы пытались разработать классификацию
интраэпителиальных повреждений молочной железы в мире, где исследователи не имеют универсальных
общих морфологических определений инвазивного рака молочной железы (напр., разделение протоковой
карциномы in situ и протокового рака было, как правило, требующим напряжения), где внутрипротоковое
поражение часто меняет свои проявления, и где любые атипичные поражения лечили двусторонней
мастэктомией.
36
Несмотря на эти логистические проблемы, большинство отчетов предоставляют доказательства того, что
приблизительно от 20% до 30% женщин с гиперплазией эндометрия характеризуются железами с выраженной
архитектурной сложностью и скученностью, в дополнение к цитологической атипии, прогрессирующей к
образцу, который исследователи сочтут морфологически аденокарциномой (82). Что сказать, не все случаи
прогрессируют к злокачественной опухоли, либо в виде миоинвазии или клинического рецидива. В
исследовании, опубликованном Курман и др. (78) после установления у пациента атипичной гиперплазии, нет
дальнейшего понимания риска, предоставленного по классификации степени атипии; то есть различные
степени цитологической атипии не были отражены в большем или меньшем риске аденокарциномы, раз было
определено, что эндометрий был архитектурно комплексный и железы были выстланы цитологически
атипичными клетками.
Достижения за рамками обычной световой микроскопии для определения предшественников
карциномы эндометрия.
Энергичные попытки были предприняты, чтобы определить предшественников карциномы эндометрия,
используя различные методики. Морфометрические анализы по Baak и его коллегам, пытались применять на
протяжении многих лет, чтобы обеспечить компьютеризированные морфометрические критерии для выделения
уровней риска гиперпластических эндометриев для последующего развития карциномы. Казалось бы, что и
цитологические и архитектурные особенности необходимы для продуцирования дискриминантной функции (Dбаллы), которая хорошо выполняется (83, 84, 85, 86). Другие работники применили молекулярные методы к
задаче определения предвестников поражения, и они во многом успешно демонстрируют моноклональные
пролиферации. Mutter и коллеги перевели эти молекулярные наблюдения в корреляции обычной световой
микроскопии, некоторые из которых соответствует морфологическим картинам, которые традиционно
используются для идентификации комплексной атипичной гиперплазии (87, 88, 89, 90). Несмотря на заявления
об обратном (91,92), концепция эндометриальной интраэпителиальной неоплазии, как определено Mutter и
коллегами, не избегает старых проблем межисследовательского несогласия, отсутствия однообразно принятого,
клинически достоверного морфологического определения аденокарциномы 1 степени, и, самое главное,
реальной и независимой проверки клинической оценки риска, на котором может основываться на это время
допустимые и воспроизводимые рекомендации по лечению.
Чтобы установить, является ли пациент с гиперплазией эндометрия показанным для лечение
гистерэктомией, два класса удаление матки необходимо различать: один производится у климактерических
пациентов с низким риском хирургического кандидата (гистерэктомия “низкой расплаты”) и проводимой у
пациентов, заинтересованных в сохранении фертильности или у климактерических пациентов высокого риска
хирургического кандидата или просто желающих сохранить матку (гистерэктомия “высокой расплаты”).
Больные первой группы часто подвергаются гистерэктомии по поводу доброкачественных заболеваний (напр.,
опущение матки, лейомиомы, дисфункциональные кровотечения) чтобы просто принять меры к надоедливым
симптомам. Так как фертильность это не длительно уместное соображение, риск опасной для жизни болезни,
как правило компенсируемый какой бы ни было пользой (напр., образом тела, воспринимаемыми изменениями
в сексуальной функции) может быть при сохранении матки. В этой ситуации диагноз атипической гиперплазии
является достаточным основанием для гистерэктомии.
Диагноз не атипичной гиперплазии не является сам по себе основанием для гистерэктомии, но тяжесть
симптомов пациента (напр., дисфункциональные кровотечения) и необходимость продолжения
эндометриальных соскобов может склонить баланс достаточно, чтобы сделать гистерэктомию наиболее
привлекательным вариантом. Пациенты группы высокой расплаты находятся в совершенно ином положении,
поскольку существенные риски привязаны к гистерэктомии - бесплодие в первой подгруппе, и повышенный
риск смерти во время операции или в послеоперационном периоде во второй подгруппе. В этой группе высокой
расплаты есть литература в поддержку лечения даже хорошо дифференцированной карциномы не
хирургическим способом.
Есть ли польза в классификации степени цитологической атипии в этих клинико-патологических
обстоятельствах? Конечно, диагноз не атипичной гиперплазия, сам по себе не является достаточным
основанием для удаления матки; однако, то же самое может быть верно для диагноза атипичной гиперплазии
для пациентов группы высокой расплаты. Для этих пациентов, казалось бы, что нет (или не должно быть)
никаких существенных изменений в клиническом лечении (т.е., воздержание от гистерэктомии и лечение
пролиферации медикаментозно) в любом месте вдоль спектра от неупорядоченной пролиферации до атипичной
гиперплазии. Критическим концом классификации для пациентов высокой расплаты является граница между
атипической гиперплазией и карциномой 1 степени или даже на стыке карциномы 1 и 2 степени и не пересекает
любые границы, в пределах группы гиперплазии (93, 94, 95, 96). При цитологической атипии соответствующей
1 степени аденокарциномы, но степень архитектурной сложности недостаточна для диагностики карциномы,
терминология, такая как “атипичная комплексная гиперплазия, не может быть исключена хорошо
дифференцированная аденокарцинома ” является оправданной.
37
В общем, женщин в климаксе и менопаузе с атипичной гиперплазией обычно лечат путем гистерэктомии,
если они целесообразные хирургические кандидаты. Таким образом, патологоанатому не нужно обозначать
пограничные, тревожные поражения как аденокарциномы для удаления матки. Иногда, кюретажные образцы
содержат только атипичную гиперплазию, в то время как в гистерэктомическом образце встречается
аденокарцинома 1 степени. Нет вреда в этом случае от ошибочной интерпретации, потому что диагноз
карциномы привел бы к идентичному лечению. Пременопаузальных женщин с атипичной гиперплазией, кто
желает сохранить матку, можно лечить гормональной ликвидацией очага, повторным выскабливанием, и
индукцией овуляции (80).
ПОЛИП ЭНДОМЕТРИЯ
Описание
Обычный полип эндометрия - это макроскопически поражение на ножке, большая часть которого состоит
преимущественно из коллагенизированной фиброзной стромы, содержащей кистозно расширенные и иногда
сгущенные железы, выстланные неактивным, от атрофического до слабо пролиферативного, эндометрием (рис.
53.25). Иногда эндометриальныхе стромальные клеток смешаны с фиброзной тканью, и в редких случаях
стромальных клетки могут демонстрировать поразительную ядерную атипию или повышенную митотическую
активность (97,98). Все типы эндометриев, однако, в том числе, показывающие признаки гиперплазии, можно
найти в полипах; сейчас и тогда, аденокарцинома, в том числе серозная карцинома или даже карциносаркома,
может быть найдена в отдельных очагах или диффузно по всему, в других отношениях характерному, полипу
(99). Центральная часть полипа содержит крупные, толстостенные, извитые кровеносные сосуды, и также
может присутствовать метапластический эпителий (рис. 53.26). Таким образом, определение полипа
эндометрия требует полипообразный структуры с фиброзным стержнем, содержащим крупные, толстостенные
сосуды. Редко полипы могут быть сидячими. Полипы, содержащие цикличный эндометрий, называются
функциональными полипами. Если строма состоит преимущественно из гладких мышц, но железы не
атипичные, используется термин аденомиома. Если атипичные железы эндометрия располагаются в
преимущественно гладкомышечной строме, полип является AРA (см. “Аденомиома, атипичная полипообразная
аденомиома и атипичная полипообразная аденомиома с низким злокачественным потенциалом”).
Рис. 53.25. Полип эндометрия (малое увеличение). Этот полип эндометрия показывает кистозно
расширенные железы различных размеров и форм.
38
Рис. 53.26. Полип эндометрия (большое увеличение). Характерной особенностью полипа эндометрия
является наличие толстостенных кровеносных сосудов в пределах фиброзной ножки полипа
Клинико-патологические корреляции
Полипы эндометрия являются обычно бессимптомными, случайными находками у женщин в
перименопаузе, но они могут вызывать клинически значимое кровотечение или кровянистые выделения. Они
считаются очагами сохранившегося эндометрия, которые приобрели ножку и стали фиброзными в течение
нескольких циклов; многие из этих поражений подвергаются спонтанной регрессии (100). Связь полипов
эндометрия с последующим развитием карциномы эндометрия является неопределенной. Одно случайконтрольное исследование показало несколько повышенный риск карциномы в данном контексте (с. 101).
Полипы эндометрия с тяжелой очаговой эпителиальной атипией были связаны с применением тамоксифена
(102,103). Карциномы, развивающиеся у пациентов, получающих тамоксифен, чаще связаны с полипами
эндометрия, чем карциномы, развивающиеся у больных, не получавших тамоксифен (104). Полипообразные
аденомиомы дают похожие симптомы, но являются значительно более редкими, чем полипы с преобладанием
фиброзной стромы (105).
39