TR702A;pdf

Повышение эффективности лечения
трубно-перитониального бесплодия у пациенток
с хроническими сексуально трансмиссионными
инфекциями
В. Б. Цхай, Е. А. Николайчик, А. А. Штода
Красноярская государственная медицинская академия,
ООО Андролого-гинекологическая клиника, Красноярск
Известно, что хронический эндометрит (ХЭ) нередко выступает в качестве
одного их факторов бесплодия. По данным М. Г. Газазян (1998), ХЭ был выявлен у 25,2 % женщин, страдающих нарушениями репродуктивной функции.
При этом вторичное бесплодие встречалось более чем у каждой второй пациентки  58,3 % 2.
Клинические проявления ХЭ схожи
с другими заболеваниями женской половой сферы. В тоже время, у значительного количества больных большая часть
этих жалоб может отсутствовать, а
единственными проявлениями ХЭ являются бесплодие и привычное невынашивание 1, 4, 9.
Чаще всего причиной развития ХЭ являются патогенные и условно патогенные микроорганизмы, попадающие в полость матки. Доказана прямая взаимосвязь развития ХЭ при существующих
бактериальных вагинозах, частота и распространенность которых постоянно
увеличивается параллельно с ростом
инфекционных
заболеваний,
передающихся половых путей, среди сексуально активных женщин [3, 4, 9, 10].
Дисбиоз влагалища преимущественно
анаэробного типа часто диагностируется
у пациенток с ХЭ в сочетании с трубноперитониальным бесплодием.
© Цхай В. Б., Николайчик Е. А.,
Штода А. А., 2004
По данным Б. И. Медведева и соавт.
(2002), у 100 % больных с бактериальным вагинозом был верифицирован ХЭ
с различной степенью активности воспалительного процесса. В 82,2 % при бактериальном вагинозе установлено персистирование инфекции 3.
Нередко, в результате исследования
в качестве биопсийного материала аспирата из полости матки, по результатам
микробиологического и гистологического исследования выявляется ХЭ
хламидийной этиологии. Исследование
биоптатов эндометрия, проведенное
А. М. Савичевой и М. А. Башмаковой
(1998) показало большое колебание
в проценте положительных проб 
от 4 до 40 % 4.
В диагностике ХЭ ведущими методами являются бактериологический
гистероскопический, эхографический, и
гистологический 1, 5, 8. Отмечается
высокая частота совпадений результатов
морфологического изучения ткани эндометрия с эндоскопическим заключением  у 96 % больных с ХЭ 2.
Необходимость санации эндометрия
многие исследователи рекомендуют для
повышения эффективности лечения
трубно-перитониального бесплодия, нарушений менструального цикла, бактериального вагиноза. Вместе с тем, проведение обычной противовоспалительной
и антибактериальной терапии ХЭ путем
парентерального или перорального вве63
дения медикаментов в большинстве случаев оказывается не эффективным. С
этих позиций многие авторы предлагают
проведение внутриматочных лечебных
манипуляций, в результате которых
происходит местное воздействие медикаментозных средств в непосредственном очаге воспаления 2, 3, 5.
Материал и методы
Обследовано 104 пациентки в возрасте от 24 до 42 лет, обратившихся в
клинику по поводу бесплодия. Всем пациенткам диагноз трубно-перитониального бесплодия установлен на основании
результатов комплексного обследования,
с обязательным проведением лапороскопии. В зависимости от проводимого
лечения вся совокупность пациенток
была разделена на две клинические
группы. В первую группу вошли 56 пациенток, пролеченных по стандартной
методике (лапароскопическая операция,
антибактериальная терапия, физиореабилитация); во вторую группу  48 пациенток, которым наряду с традиционной терапией по стандартной методике,
проводился курс противовоспалительного внутриматочного лечения. Длительность бесплодия в обеих группах составляла в среднем 4,3±1,6 лет (от 2 до
12 лет). Первичное бесплодие зарегистрировано у 39,3 % пациенток, вторичное  у 60,7 %. В анамнезе у 62,9 %
пациенток отмечался хронический аднексит, у 41,4 %  эндоцервицит и эрозия шейки матки, у 85,5 %  указания
на
специфические
генитальные
инфекции в анамнезе; у 17,8 %  перенесенные ранее операции на придатках
матки; у 21,4 %  инфекции мочевыводящих путей.
Всем пациенткам проводилось эхографическое исследование с целью выявления патологии эндометрия. Эхографическое обследование осуществляли при
помощи ультразвукового аппарата «Logic
200 PRO» в трансвагинальном режиме
сканирования.
64
Результаты исследования
и обсуждение
По данным ультразвукового исследования в 53,8 % случаев были выявлены
эхографические признаки ХЭ. Мы придерживаемся консолидированного мнения с большинством специалистов, что
методом выбора диагностики патологии
эндометрия, в том числе и ХЭ, является
трансвагинальная эхография. Наиболее
типичной для ХЭ была следующая эхографическая картина: наличие патологически измененных участков эндометрия
в виде гиперэхогенных включений
размерами 3–5 мм; визуализация гиперэхогенных образований в базальном
слое эндометрия, занимающих большую
часть или всю полость матки. Только
в единичных случаях мы обнаруживали
в полости матки наличие свободной
жидкости в виде анэхогенной полоски
шириной до 4 7 мм. Наличие эхографических признаков ХЭ в совокупности с
данными акушерско-гинекологического
анамнеза и характерными жалобами пациенток, являлось показанием для проведения
амбулаторной
гистероскопии
и определения арбитражного диагноза 
согласно отраслевым стандартам.
Гистероскопические исследования выполнялись в амбулаторных условиях
с использованием прибора фирмы «Karl
Storz» диаметром 3,5 мм. Предварительно пациентки обследовались на степень
чистоты влагалища и наличие патогенной микрофлоры. Исследование проводились в первую фазу менструального
цикла 
на 7 9 день. Визуальная
картина характерная для ХЭ выглядела
следующим образом: наличие отечного
эндометрия с изъязвленными участками
неравномерной толщины с гнойными налетами,
некротическими
массами,
с множеством сосочков, полиповидных
структур, пленок фибрина. По цвету слизистая оболочка не соответствовала фазе
менструального цикла, была красной или
багрово-красной, иногда имела желтова-
тый оттенок, пятнистый рисунок. Характерным являлось выявление белесоватых
участков обезыствления и кальцинатов.
Во всех случаях забирался биоптат эндометрия для гистологического подтверждения диагноза.
При гистологических исследованиях
биоптатов эндометрия при ХЭ отмечалась выраженная лимфо-лейкоцитарная
инфильтрация, отек в строме, некроз
клеток эндометрия. Часто гиперпластические очаговые разрастания определялись как железисто-фиброзные полипы
эндометрия на фоне его выраженных
хронических воспалительных изменений. Диагноз ХЭ по данным гистологического исследования был установлен
в 76,9 % случаев. Почти у каждой 5-й пациентки (28,5 %) по данным гистологического
исследования
выявлены
гиперпластические процессы эндометрия.
Всем
пациенткам
проводилось
комплексное микробиологическое обследование, включающее определение количественного и видового состава микроорганизмов из отделяемого цервикального канала и влагалища; проводили
ПЦР обследование на хламидиоз, уреаплазмоз, микоплазмоз. Наиболее часто
выявлялась смешанная условно патогенная микрофлора: эпидермальный стафилококк (71 %), золотистый стафилококк
(14 %), E. Coli (74 %), Proteus vulgaris
(16 %), Enterococcus faecalis (65 %)
и Streptococcus
hemoliticus
(10 %).
Хламидийная инфекция выявлена в
42,3 % случаях, уреаплазменная 
28,6 %, микоплазменная 
14,3 %.
Кроме того, у 21,4 % обследованных
женщин выявлены трихомонады, у
37,5 %  грибы рода Candida, а у 17,8 %
 ключевые клетки.
После окончательного установления
диагноза ХЭ у пациенток с трубноперитониальным бесплодием назначалась местная санирующая антибактериальная терапия.
Нами была разработана и предложена
собственная методика лечения ХЭ. Лечение было проведено 46 пациенткам
с ХЭ и включало в себя проведение
10 дневного курса лечения. Ежедневно
под контролем гистероскопии проводили внутриматочное противовоспалительное лечение с чередованием введения препарата «Инстилагель» и антибиотиков (с учетом чувствительности
микрофлоры). Одновременно с этими
препаратами в составе коктейля в полость матки вводились противовоспалительные, рассасывающие и биостимулирующие препараты. Преимущество
гистероскопического метода лечения
представляется нами не только в
возможности
непосредственного
воздействия препаратов в очаге воспаления, но и в проведении визуальной
оценки эффективности терапии в динамике.
Клинический эффект оценивался по
субъективным ощущениям пациентки,
данных эхографии, бимануального гинекологического исследования, амбулаторной гистероскопии. Каждый пункт оценивался по пятибальной шкале с учетом
того, что максимальный эффект оценивался в 5 баллов (0 баллов 
отсутствие эффекта). Суммарный эффект от
проводимого лечения в 26 30 баллов
мы оценивали как полный (полное излечение), в 20 25 баллов 
как значительный, ниже 15 19 баллов 
как
частичный и ниже 14 баллов  как отсутствие эффекта от лечения.
После проведения 5 процедур местного лечения у всех пациенток с ХЭ
отмечался средний суммарный эффект
в 18 баллов,
что
свидетельствовало
о частичном эффекте и необходимости
проведения дальнейшего лечения. Средний суммарный эффект после проведения 10 процедур оценивался нами
в 28 баллов, что свидетельствовало о высокой эффективности предложенного
нами лечения (табл. 1).
65
В течение 6 месяцев после проведе- намическое наблюдение за пациентния местного санирующего лечения ками.
у больных с ХЭ мы осуществляли диТаблица 1. Клиническая эффективность местного антибактериального лечения хронического
эндометрита (суммарные данные)
Клинические симптомы
Боли внизу живота
Дискомфорт во влагалище
Патологические бели
Перименструальные выделения
Эхографические изменения
Данные бимануального исследования
После
1-й процедуры
2
3
2
0
0
После
5-ти процедур
3
4
4
2
2
После
10-ти процедур
5
5
5
4
4
0
3
5
У всех
женщин
исчезли
ранее
предъявляемые жалобы, нормализовался
менструальный цикл, восстановился
биоциноз влагалища, не выявлялись эхографические признаки патологии эндометрия.
В результате проведенного лечения
у 12 (21,4 %) пациенток первой группы,
страдающих бесплодием, наступила беременность. У пациенток второй группы,
дополнительно получивших курс санирующего внутриматочного лечения, беременность наступила более чем в 3 раза
чаще  у 37 (77,1 %).
Таким образом, лечение трубноперитониального бесплодия, основанное
на принципах проведения оперативного
и противовоспалительного лечения с последующим проведением курса физиотерапевтической реабилитации, до сих
пор у большого числа пациенток не приводит к наступлению беременности. В
ходе
проведенного
исследования
установлено, что в большинстве случаев у пациентокс трубно-перитониальным бесплодием наличие хронического
эндометрита, связано с инфекциями из
группы ЗППП.
Учитывая, что в настоящее время значительно повысилась резистентность генитальной патогенной флоры к антибиотикам, их переносимость пациентками,
низкую концентрацию антибиотиков непосредственно в очаге воспаления, представляется обоснованным поиск альтернативных более эффективных методов
66
лечения. Разработанная нами методика
лечения ХЭ, основанная на внутриматочном введении лекарственных средств,
обеспечивает полноценную элиминацию
возбудителя из очага воспаления, существенно повышает эффективность лечения у пациенток с трубно-перитониальным бесплодием и наличием хронических урогенитальных инфекций.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Демидов В. Н., Демидов Б. С., Марченко Л. А. Эхографические
критерии
хронического
эндометрита // Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии. 1993. № 4.
С. 21—27.
2. Газазян М. Г., Лунева И. С., Иванова Т. С., Хуцишвили О. С. Эндоскопическая диагностика хронических эндометритов при нарушении репродуктивной функции // Журнал акушерства и женских болезней. Спец. выпуск: «Актуальные вопросы
инфекции в акушерстве и гинекологии» СПб.,
1998. С. 19.
3. Медведев Б. И., Казачкова Э. Д., Казачков Е. Л.,
Воропаева Е. Е. и др. Состояние эндометрия
у больных с бактериальным вагинозом // Мат. 4-го
Российского научного форума «Охрана здоровья
матери и ребенка». М., 2002. С. 239 240.
4. Савичева А. М., Башмакова М. А. Урогенитальный
хламидиоз у женщин и его последствия / Под ред.
Айламазяна Э. К. Н. Новгород, 1998.
5. Ткаченко Л. В., Воронина А. А., Жукова С. И., Новакова
Н. И. Применение
препарата
«Инстиллагель» при хроническом эндометрите (лечебные аспекты) // Научный вестник Тюменской
медицинской академии. 2000. № 2. С. 115 117.
6. Cohen C. R., Manchart L. E., Bucusi E. A. Association of Mycoplasma genithalium with acute endometritis // AIDS. 2001. Vol. 12, Suppl. 2. P. 69.
7. Paavonen J., Aine R., Teizata K. et al. Chlamidial endometritis // J. Clin. Pathol. 1985. Vol. 38.
P. 726 732.
8. Palva A., Korpela K., Lassus A., Ranki M. Detection
of Clamidia trachomatis from genito-urinary spesi-
mens by improved nucleis acid sandvich hybridization
// FEMS Microbiol. Letts. 1987. Vol. 40. P. 211 217.
9. Rosenfeld D. L. Unsuspected chronic pelvic inflammatory disease in the infertile female // Fertil. Steril.
1983. Vol. 8. P. 39 44.
10. Spandorfer S. D., Neuer A., La Verda D., Byrne G.
et al. Previously undetected Chlamydia trachomatis infection, immunity to heat shock proteins and tubal occlusion in women undergoing in-vitro fertilization //
Hum. Reprod. 1999. Vol. 14, № 1. P. 60 64.
67