close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

код для вставкиСкачать
Вопросник для клиентов – юридических лиц в целях FATCA /
“FATCA Questionnaire” FORM – LEGAL ENTITY
Номер клиента / Client Number
Наименование клиента / Client
Name
:
:
Подписание настоящей формы признает, что (i) обязательно заполнить настоящую форму правильно как условие для
открытия счета и/или обновления сведений о клиенте, а также что (ii) настоящая форма, информация, утверждения,
разрешения и принятие условий, содержащиеся в форме, являются неотъемлемой частью формы на открытие
счета/договора банковского счета с Коммерческий Банк «Анелик РУ» (Общество с ограниченной ответственностью)
(далее – Банк), начиная с даты заполнения настоящей формы.
The undersigned acknowledges that (i) it is mandatory to accurately fill this form as a condition precedent to opening the
account and/or to the renewal thereof, and that (ii) the present Form, the information, statements, authorizations, and
undertakings contained therein, constitute an integral part of the opening of account form/contract governing the
accountholder’s relation with CB Anelik RU L.L.C., effective as of the date of the execution of the present Form.
ОБЩАЯ ИНФОРМАЦИЯ О ЮРИДИЧЕСКОМ ЛИЦЕ / LEGAL
ENTITY’S INFORMATION
Полное фирменное наименование / Name
Организационно-правовая форма / Legal
Status
Сведения о величине зарегистрированного и
оплаченного уставного (складочного)
капитала или величине уставного фонда,
имущества / Capital
Сведения о государственной регистрации:
номер, наименование регистрирующего
органа, место регистрации / Place and
Commercial Register N°
Дата государственной регистрации / Date of
Registration
Страна регистрации / Nationality / Country of
Registration
Для финансовых институтов – укажите Ваш GIIN / For Financial Institutions, Financial Brokers and Insurance Companies,
provide FATCA Global Intermediary Identification Number (GIIN)
Является резидентом РФ? / Resident
Нет
/No
☐
Да/
Yes
☐
Фактический адрес / Main
Business/Headquarter Address
Номера контактных телефонов по
фактическому адресу / Main
Business/Headquarter Phone Number
Номер факса по фактическому адресу / Fax
Адрес электронной почты / E-mail(s)
Address(es)
ORG-053-2007-T330
Version 06-11-2014
Page 1/5
Адрес местонахождения / Registration Address
Номера контактных телефонов по адресу
местонахождения / Registration Address
Phone/Fax
Почтовый адрес / Postal Address
Иные адреса (при наличии) / Other Address (If any)
Иные контактные телефоны, факсы / Other
Address Phone/Fax
Вид деятельности / Detailed Activity
ФИО и должность единоличного исполнительного органа; членов коллегиального исполнительного органа / Name of the
Chairman and/or CEO and/or Managing Directors
ФИО иных лиц, имеющих право подписи от имени юридического лица (при наличии) / Names of other Authorized
Signatories (If any)
ФИО лиц, имеющих право подписи от имени юридического лица по доверенности / Names of persons holders of proxies
enabling them to sign on behalf of the Legal Entity
Состав и полные ФИО членов Совета директоров (Наблюдательного совета) / Full name of the Board members
ИНФОРМАЦИЯ В ЦЕЛЯХ FATCA / FATCA COMPLIANCE
INFORMATION
1. Является ли Ваша организация Персоной США или у организации есть адрес в США? / Is the Legal Entity a "United
States Person" or does it maintain an address in the U.S.?
Нет/
Да/
☐
☐
No
Yes
Комментарий: Понятие Персоны США описано в документах Инструкция по заполнению форм и Определения /
Note: "United States Person" is defined within the KYC Instructions and Definitions Form herein attached.
Если да, то просим предоставить
дополнительную информацию: /
If yes, please provide:

Адрес на английском языке в формате (Номер
дома, улица, номер офиса) / Address (Number,
street, and apt. or suite no.)

Город, штат и почтовый индекс на английском
языке / City, state, and ZIP code

Наименование на английском языке / Name as
shown in your U.S. income tax return

Укажите номер налогоплательщика EIN / EIN
(U.S. Tax Identification Number)
2. Является ли какая-либо Персона США напрямую или косвенно, единолично или совместно с одним или несколькими
лицами, относящимися к категории “FATCA Related Party”, “Substantial United States Owner”, то есть владельцем 10% и
более (по объему голосов или доле) Вашей организации? / Does any “United States Person” hold, directly or indirectly,
solely or in aggregation with one or more “FATCA Related Party”, interests in the Legal Entity of 10% or above (by vote or by
value) and thus is considered to be a “Substantial United States Owner”?
Нет
/ No
☐
Да/
Yes
☐
Комментарий: Понятие Персоны США, “FATCA Related Party” и "Substantial United States Owner" описано в
документе Инструкция по заполнению форм и определения / Note: “United States Person”, “FATCA Related Party”
and "Substantial United States Owner" are defined within the KYC Instructions and Definitions Form herein attached.
Если да, то просим предоставить ФИО и размер доли каждой такой Персоны США, ФИО и доли его
/ее FATCA Related Party и размер общей доли существенного американского владельца: / If yes, please provide the full
name and percentage of interests of each U.S. Person, full name of his/her FATCA Related Party(ies) and the latters’ percentage
of interests, as well as the aggregate ownership of Substantial U.S. Owner in the Legal Entity:
ФИО и % Персоны США/ Name and
% of U.S. Person
ФИО и % FATCA Related Party / Name
and % of FATCA Related Party
Общая доля / Aggregate %
3. Является ли кто-либо из лиц, имеющих право подписи, или представителей организации Персоной США или у
него/нее есть адрес в США? / Are any of the signatories or representatives (Mandators) of the Legal Entity a “United States
Person" or do they maintain an address in the U.S.?
Нет
/ No
☐
Да /
Yes
☐
Если да, то просим уточнить: / If
yes, please provide:

ФИО такого лица / Full name of the authorized signatory or representative
Если кто-либо из лиц, имеющих право подписи, или представителей организации является Персоной США или у него/
нее есть адрес в США, то такое лицо должно заполнить отдельную форму самосертификации и передать в Банк до
открытия счета. / Should the Signatories or the Representatives (Mandators) be “United States Person" or do they maintain
an address in the U.S., then a separate “FATCA Questionnaire” Form should be filled for said Signatories or the
Representatives (Mandators) prior to opening the account.
4.
Давали ли Вы постоянную платежную инструкцию на осуществление перевода денежных средств на счет в США?
/ Did the Legal Entity give any standing instructions to transfer funds to an account opened in the U.S.?
Нет
/ No
☐
Да /
Yes
☐
СОГЛАСИЕ КЛИЕНТА НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ДАННЫХ
ДЛЯ ЦЕЛЕЙ ВЫПОЛНЕНИЯ FATCA / CLIENT CONSENT
RELATED TO FATCA
1. Если Вы ответили «да» на какой-либо из предыдущих вопросов, то готовы ли Вы заполнить и предоставить Банку
форму W9 или форму W8 (в зависимости от ответов)? / If you respond positively to any of the questions under previous
section, does the Legal Entity consent to sign a Form W9 or Form W8, whichever is applicable?
Нет
Да /
☐
☐
/ No
Yes
2. Если Вы ответили «нет» на все вопросы и готовы подтвердить, что Ваша организация не является Персоной США и не
имеет "Существенных американских владельцев", то готовы ли Вы заполнить и предоставить Банку форму W8? / If
you respond negatively to all the questions under previous section and are willing to confirm that the Legal Entity is not a
"U.S. person" and does not have any "Substantial U.S. Owner", do you consent to provide the bank with a W8 Form?
Нет
/ No
☐
Да /
Yes
☐
Если Вы отвечаете «нет» на оба последних вопроса, то Банк оставляет за собой право воздержаться от открытия
счета и/или закрыть счета, ранее открытые в Банке. / If you respond negatively to both above mentioned questions,
than the bank reserves its right to refrain from opening the account, and/or to close the account already opened with the
bank.
В случае, если согласно требованиям FATCA Банк будет обязан удержать суммы, подлежащие удержанию, с наших
счетов или Банк закроет, заблокирует или переместит счет в связи с тем, что (i) в настоящей форме организация укажет
некорректную информацию, или (ii) не предоставит какие-либо из запрошенных Банком документов, письменных
доказательств, форм или согласия на предоставления информации, или (iii) организация не проинформирует Банк в
течение девяноста дней в случае изменения какой-либо информации, указанной в настоящей форме, особенно если
такое изменение повлечет изменение обязательств Банка в части требований FATCA, или (iv) по иной юридически
обоснованной причине, то настоящим мы даем безотзывное разрешение Банку предпринимать какие-либо из указанных
выше действий без возникновения ответственности со стороны Банка, а также безотзывно отказываемся от всех прав,
связанных с выдвижением возражений или опротестовывания таких действий Банка.
Should the Bank be bound under FATCA to withhold withholdable amounts from our account, or should it choose to close or
block or transfer the account further to (i) the non-accuracy of any of the information above, or to (ii) non-providing any of the
required documentation, documentary evidences, forms and/or waivers, or to (iii) non-informing the Bank within a ninety-day
period of any change in any of the information above, particularly if such change results in change of our circumstances vis-à-vis
FATCA, or to (iv) any other legally acceptable reason then we expressly and irrevocably authorize the Bank to take any such
measures without any liability whatsoever on the Bank’s part and expressly and irrevocably waive any and all rights to object
and/or challenge such measures.
БЕНЕФИЦИАРНЫЙ ВЛАДЕЛЕЦ / BENEFICIAL OWNER
☐
☐
Юридическое лицо является бенефициарным владельцем счета, открытого в Банке / The Legal Entity is the
Beneficial Owner of the account opened with your Bank
Юридическое лицо не является бенефициарным владельцем счета, открытого в Банке, и подтверждает, что
бенефициарным владельцем счета является: / The Legal Entity, as account holder, is not the Beneficial Owner
thereof, and confirms that the BO is:
ФИО / Full Name
Гражданство / Nationalities
Адрес / Address
Место работы и должность /
Detailed Profession
Причина, по которой бенефициарный владелец прав не открыл счет от своего имени / The reason behind not
opening the account in the BO's name
Комментарий: Понятие бенефициарного владельца счета описано в документе Инструкция по заполнению форм
и определения / Note: “Beneficial Owner” is defined within the KYC Instructions and Definitions Form attached herein.
Является ли бенефициарный владелец счета Персоной США? / Is the Beneficial Owner a "United States Person"?
Нет
/ No
☐
Yes
/ Да
☐
Комментарий: Понятие Персоны США счета описано в документе Инструкция по заполнению форм и
определения / Note: "United States Person" is defined within the KYC Instructions and Definitions Form attached herein.
Если бенефициарный владелец счета, отличный от владельца счета является Персоной США или у него/
нее есть адрес в США, то такое лицо должно заполнить отдельный вопросник и передать в Банк до открытия счета. /
Should the Beneficial Owner be an individual or a Legal Entity other than the account holder, then a separate “FATCA
Questionnaire” Form should be filled for said Beneficial Owner prior to opening the account.
If any changes occur to the information declared in this Form, I hereby undertake to immediately inform
your Bank about such changes and provide you with the relevant probative documentation. Failure to do
so for any reason whatsoever, we shall fully defend, indemnify and hold the Bank harmless from any
and all liability and/or claim and/all loss and/all damage of any kind whatsoever and hereby expressly
authorize CB Anelik RU L.L.C. to take all measures that it deems appropriate including closing our
account.
В случае изменения информации, указанной в настоящей форме настоящим обязуюсь
незамедлительно уведомить Банк о таком изменении и предоставить всю необходимую
подтверждающую документацию. При невыполнении этого по любой причине мы обязуемся в
полной мере защитить Банк, отказаться от каких-либо ответственностей, претензий к Банку,
потерь, и настоящим авторизуем Банк на принятие им всех посчитанных правильным в такой
ситуации мер, в том числе закрытие нашего счета.
Дата и подпись / Date & Customer
Signature
ОДОБРЕНО / FOR APPROVAL
В соответствии с заполненной клиентом формой W8/W9 клиенту был присвоен
следующий статус по FATCA / Based on the Client self-certification in Form W8/W9
the following FATCA status was assigned
Сотрудник, отвечающий за
работу с клиентом / CRO
Сотрудник подразделения по ПОД
ФТ / AML/CFT Branch Officer
Руководитель (руководитель
филиала) / BM
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа