close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

код для вставкиСкачать
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего
профессионального образования «Красноярский государственный
медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава
России
Кафедра туберкулеза с курсом ПО
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ДЛЯ ПРЕПОДАВАТЕЛЯ
для всех медицинских специальностей
клиническая ординатура
К СЕМИНАРСКОМУ ЗАНЯТИЮ № 5
ТЕМА: «Диссеминированный туберкулез легких и его
дифференциальная диагностика»
Индекс темы/элемента/подэлемента ОД.О.02.1.5
Утверждены на кафедральном заседании
протокол № 8 от «25» декабря 2012 г.
Заведующий кафедрой
д.м.н., профессор _____________________________ Корецкая Н.М.
Составитель (-ли):
д.м.н., профессор ______________________________ Корецкая Н.М.
к.м.н., доцент ________________________________ Большакова И.А.
ассистент _____________________________________ Наркевич А.А.
ассистент _____________________________________ Тычкова И.Б.
Красноярск
2012
1. Занятие № 5
Тема:
«Диссеминированный
туберкулез
легких
и
его
дифференциальная диагностика».
2. Форма организации учебного процесса: семинарское занятие.
3. Методы обучения: беседа, дискуссия, работа в малых группах.
4. Значение
темы:
современный
патоморфоз
туберкулеза
характеризуется
преобладанием
распространенных
и
остропрогрессирующих форм специфического процесса. Одной из
особенностей
структуры
заболеваемости
туберкулезом
в
Красноярском
крае
является
высокий
удельный
вес
диссеминированного туберкулеза легких, занимающего в ней второе
место, что является региональной особенностью. Кроме того, на
сегодняшний день можно назвать около 200 заболеваний,
подходящих под рубрику диссеминированные заболевания легких.
Дифференциальная диагностика этих заболеваний представляет
большие трудности, поэтому знания принципов диагностики
диссеминированных процессов в легких является необходимым для
врача любой специальности в повседневной практике.
Цели обучения:
- общая: обучающийся должен обладать ОК-1, ОК-2, ОК-3, ОК-4
и ПК-1,ПК-2, ПК-3;
- учебная: знать клинико-рентгенологические и лабораторные
проявления диссеминированного туберкулеза легких, провести
дифференциальную диагностику данной формы туберкулеза с другими
заболеваниями; уметь интерпретировать данные клинических,
рентгенологических,
лабораторных
исследований
больных
туберкулезом
и
диагностировать
различные
локализации
туберкулезного процесса; владеть методами дифференциальной
диагностики диссеминированного туберкулеза легких.
5. Место проведения семинарского занятия учебная комната,
стационарное отделение противотуберкулезного диспансера.
6. Оснащение
занятия:
таблицы
«Милиарный
туберкулез»,
«Диссеминированный
туберкулез
легких»,
«Хронический
диссеминированный туберкулез легких», «Дифференциальная
диагностика диссеминированного туберкулеза легких с другими
диссеминациями», «Классификация диссеминированных процессов в
легких», «Схема диагностического поиска при подозрении на
диссеминированный туберкулез», набор слайдов, рентгенограмм и
томограмм.
7. Структура содержания темы (хронокарта).
Хронокарта семинарского занятия
п/п
Этапы
Продолжит
Содержание этапа и
практического занятия
Организация
1
занятия
ельоснащенность
ность (мин)
5
Проверка посещаемости
1.
5
2.
Формулировка
2
темы и
целей
10
3.
Контроль
3
исходного
уровня знаний и умений
Раскрытие
4
учебноцелевых вопросов по
теме занятия
5
Самостоятельная
5
работа
обучающихся:
а) разбор клинических
случаев
б)
чтение
рентгенограмм,
томограмм
и
флюорограмм
с
различными
диссеминированными
процессами в легких
в) выявление типичных
ошибок
90
4.
5.
6.
7.
Итоговый
6
контроль
знаний (письменно или
устно)
Задание
7
к следующему
занятию
15
5
Озвучивание
преподавателем темы и
ее актуальности, целей
занятия
Тестирование,
индивидуальный устный
или письменный опрос,
фронтальный опрос.
Инструктаж
обучающихся
преподавателем
(ориентировочная основа
деятельности)
Работа:
а) в учебной комнате;
б)
стационарное
отделение
противотуберкулезного
диспансера
под
руководством;
в)
демонстрация
куратором практических
навыков по осмотру,
физикальному
обследованию
с
интерпретацией
результатов
дополнительных методов
исследования.
Тесты
по
теме,
ситуационные задачи
Учебно-методические
разработки следующего
занятия и методические
разработки
для
внеаудиторной работы по
теме
Всего:
135
8. Аннотация.
Диссеминированный туберкулез легких (ДТЛ) характеризуется
множественным поражением органов и тканей туберкулезными очагами, в
результате гематогенного, лимфогематогенного или бронхогенного
распространения возбудителя.
Данная форма туберкулезного процесса является переходной между
первичным и вторичным туберкулезом. Он может быть проявлением
осложненного течения первичного туберкулеза (ранняя и поздняя
гематогенная генерализация) или самостоятельной формой специфического
процесса. Сходство ДТЛ с первичным туберкулезом заключается в
склонности к генерализации процесса, а со вторичным – наличие клеточного
иммунитета. Его доля среди впервые выявленных больных туберкулезом в
Красноярском крае составляет 30—33%.
Патогенез всех форм ДТЛ обусловлен комплексом взаимосвязанных
условий. Из них главным является сочетание трех основных факторов:
бактериемии, гиперчувствительности мезенхимальных элементов стенок
сосудов к МБТ и их токсинам, вегетативно-сосудистой дистонии, невроза.
Одним из наиболее важных источников бациллемии являются
пораженные туберкулезом лимфатические узлы, откуда МБТ через грудной
проток и венозный угол попадают в яремную вену и далее через правые
отделы сердца в малый и большой круг кровообращения. Возможен прорыв
казеозного очага в прилежащий сосуд. Этот очаг может находиться в легком,
в казеозном лимфоузле, почках, яичке и др. Кроме бактериемии важна
повышенная чувствительность клеток и тканей к МБТ. Она усиливается и
приобретает
гиперергический
характер
при
дополнительной
неспецифической
и
специфической
сенсибилизации
организма.
Проницаемость сосудистой стенки резко повышается. В этих условиях МБТ
могут свободно проникать из крови в различные органы, чаще в легкие. Из-за
нарушения кортико-висцервльной регуляции возникает вегетососудистая
дистония
и
расстройство
микроциркуляции.
В
результате
в
интерстициальной ткани легких по ходу сосудисто-бронхиальных пучков
формируется множество туберкулезных очагов. Одномоментное поступление
большой дозы МБТ в кровь, например, при прорыве казеозного
лимфатического узла в кровеносный сосуд, может быть причиной развития
генерализованного диссеминированного туберкулёза с поражением лёгких.
По характеру клинического течения диссеминированные формы делят
на
острые,
подострые
и
хронические.
Исключительно
редко
диссеминированный туберкулёз протекает с клинической картиной
туберкулёзного сепсиса - на вскрытии у таких больных обнаруживают во
многих органах множественные казеозные очаги с большим количеством
МБТ.
Острый (милиарный) диссеминированный туберкулез возникает
при значительном снижении противотуберкулезного иммунитета и
массивной бактериемии. Для него характерно поражение капилляров, а в
межуточной ткани легких и иногда внутриальвеолярно образуются мелкие
бугорки продуктивного типа, которые располагаются по ходу сосудов и
бронхов. Чаще поражаются легкие, затем печень, селезенка, почки. В
конечной стадии заболевания в процесс вовлекаются мозговые оболочки.
Данная форма туберкулезного процесса была восстановлена в
клинической классификации туберкулеза в 1994 г. в связи с увеличением в
эти годы тяжелых остро протекающих форм заболевания.
В зависимости от преобладания отдельных клинических симптомов
условно выделяют тифоидную, легочную и менингеальную формы
милиарного туберкулеза.
Тифоидная форма, описанная Н. И. Пироговым в 1842—1848 гг.,
характеризуется чертами острой тяжелой общей инфекции. Как и при
брюшном тифе, возможно появление розеолезной сыпи на коже, увеличение
печени и селезенки. От брюшного тифа милиарный туберкулез отличается
более внезапным началом заболевания с повышением температуры до 39—
40°С, лихорадкой неправильного типа, тахикардией, одышкой, цианозом,
лимфопенией, нормальным или небольшим лейкоцитозом, тотальным
мелкоочаговым обсеменением легких. При брюшном тифе начало
заболевания постепенное, лихорадка постоянная, отмечаются относительная
брадикардия, в крови лейкопения и лимфоцитоз, может быть бронхит.
При легочной форме милиарного туберкулеза преобладают упорный
сухой кашель, тяжелая одышка, цианоз, гектическая лихорадка с
профузными потами, могут выслушиваться мелкопузырчатые влажные
субкрепитирующие хрипы. Перкуторный тон над грудной клеткой
равномерно укорочен с коробочным оттенком.
Рентгенологические проявления появляются на 10-14 день заболевания.
По всем легочным полям определяются множественные, мелкие (1—2 мм),
мономорфные очаги малой интенсивности с четкими контурами, без
склонности к слиянию. При рентгеноскопии эти мелкие очаги не
выявляются.
Туберкулиновая реакция отрицательная.
Дифференциальный диагноз следует проводить с неспецифической
(вирусной, бактериальной) пневмонией, пневмоцистной пневмонией,
ретикулезом, муковисцидозом, саркоидозом, опухолевой диссеминацией.
При рано начатом лечении происходит полное рассасывание очагов.
Если процесс диагностирован поздно, то рассасывание очагов идет медленно
с развитием сетчатого склероза и эмфиземы. При поздней диагностике
(позже 3 нед) и неэффективной терапии, возможно, ее прогрессирование и
летальный исход.
Подострый диссеминированный туберкулез легких (ДТЛ)
развивается при менее грубых нарушениях в иммунитете и меньшей
массивности бактериемии. Диссеминация может иметь следующий генез:
гематогенная, лимфогенная, лимфогематогенная, бронхогенная.
В патологический процесс вовлекаются внутридольковые и
междольковые ветви легочной артерии. Очаги формируются вокруг венул и
артериол и имеют средние и крупные размеры (5-10мм), сливаются между
собой в конгломераты. Очаги чаще локализуются в верхних и средних
отделах. Характер воспаления преимущественно экссудативный, поэтому
очаги могут сливаться между собой, которые подвергаются казеозному
некрозу и формируется деструкция легочной ткани («штампованные»
каверны).
Каверны могут быть множественные, тогда легкое приобретает вид сот
«сотовое легкое». Особенностью таких каверн является отсутствие
фиброзного слоя, их стенкой является измененная легочная ткань.
ДТЛ нередко начинается под маской острого респираторного
заболевания, бронхита, пневмонии. У незначительной части больных
заболевание выявляется при малосимптомном течении. Течение заболевания
может быть острое, подострое или бессимптомное.
Синдром интоксикационный проявляется повышением температуры от
субфебрильных до фебрильных цифр, преимущественно по вечерам;
похудание, снижением массы тела, ночная и утренняя потливость, слабость,
недомогание.
Из симптомов поражения органов грудной клетки наиболее частыми
являются небольшие боли при дыхании, обусловленные плевритом, кашель
со скудным количеством слизистой мокроты и одышка.
Одышка - наиболее частая жалоба больных. Она обусловлена
морфологическими изменениями всех структурных элементов легкого:
отеком альвеолярно-капиллярной мембраны вследствие интоксикации,
васкулитами токси-коаллергического характера с тромбозом сосудов,
образованием туберкулезных бугорков около сосудов в интерстициальной
ткани легкого, в том числе перибронхиально. Одышка медленно, но
неуклонно нарастает при хроническом течении процесса, усиливаясь при
обострениях.
Иногда симптомы интоксикации и бронхолегочный синдром не ярко
выражены и поэтому не обращают на себя внимание больного, пока не
появятся такие симптомы, как:
• боли при глотании, охриплость голоса при туберкулезе гортани;
• тупые, иногда острые боли в поясничной области, гематурия - при
туберкулезе почек, дизурические явления -при туберкулезе мочевого пузыря;
• бесплодие, нарушение менструаций, боли в пояснице и внизу живота при
туберкулезе женских половых органов;
• утомляемость при ходьбе, слабость конечностей, изменение походки,
скованность движений, вынужденное положение туловища - при туберкулезе
костей и суставов; боли в коленном суставе — при его поражении, при
заболевании тазобедренного сустава, боли в кисти и пальцах - при
поражении плечевого сустава, боли в руках - при поражении шейного отдела
позвоночника, боли в животе —при локализации туберкулезного процесса в
среднем и нижнем грудных отделах, коклюшеобразный кашель при
поражении верхнего грудного отдела позвоночника;
• ухудшение зрения или помутнение, появившееся перед глазом, - при
туберкулезе глаз.
Наиболее часто поражаются гортань, мочеполовая и костная системы.
Необходимы большая настороженность и тщательное обследование больного
для своевременного выявления внелегочных очагов - возможного источника
новых, повторных диссеминаций.
При объективном исследовании больные пониженного питания,
кожные покровы бледные, тургор кожи снижен.
Грудная клетка остается симметричной, если ранее перенесенный
плеврит не вызвал плеврогенного склероза одного легкого. При
симметричном поражении обоих легких грудная клетка равномерно
участвует в акте дыхания. Но при преобладании воспалительных изменений
на одной стороне эта сторона отстает в дыхании на уровне сегментов легкого
с наиболее свежими изменениями, могут быть выражены напряжение и
болезненность мышц плечевого пояса, укорочение перкуторного звука над
зоной очагов, т. е. сзади, паравертебрально, на уровне верхних углов лопаток
и в межлопаточном пространстве, и коробочный звук над нижними и
передними отделами легких, обусловленный эмфиземой. При выслушивании
после покашливания, на высоте вдоха над верхними долями легких сзади
могут выявляться мелкопузырчатые влажные хрипы.
Диагностика диссеминированного туберкулеза.
В ОАК определяется умеренный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной
формулы влево, лимфопения, ускоренное СОЭ. В биохимическом анализе –
снижение количества общего белка, альбуминов и повышение α2- и γглобулинов, снижение альбумино-глобулинового индекса.
Чувствительность к туберкулину у больных ДТЛ чаще нормергическая.
При исследовании мокроты методом люминесцентной микроскопии и
методом посева выявляются МБТ, при они чаще имеют высокую
жизнеспособность и лекарственную устойчивость.
Рентгенологически очаги более крупные по размеру, т.к. поражаются
крупные сосуды. Интенсивность очагов малая и средняя, они появились не
одномоментно, контуры очагов нечеткие, размытые, т.к. преобладает
экссудативный характер воспаления. Очаги имеют склонность к слиянию
(симптом «снежной бури»), множественные участки просветления (распад).
Томография подтверждает данные клинико-морфологических исследований
о преимущественном расположении таких гематогенных очагов в
дорсальных отделах обеих верхних долей.
После клинически излеченного диссеминированного туберкулеза в
легких могут остаться ограниченный пневмосклероз, распространенный
плевропневмоск-лероз с фиброзно-очаговыми и буллезными изменениями,
двусторонний цирроз. Опасность рецидива заболевания у лиц, перенесших
ДТ, выше, чем у излеченных от других не запущенных форм туберкулеза
легких. Подострый диссеминированный туберкулез хорошо подвергается
обратному развитию, но при несвоевременном выявлении переходит в
хронический.
Хронический диссеминированный туберкулёз легких (ХДТЛ)
развивается в результате многократной чаще гематогенной или
лимфогематогенной диссеминации МБТ у больных, неэффективно леченных
по поводу подострого диссеминированного туберкулёза.
ХДТЛ характеризуется наличием очагов разных величины, формы и
морфологической структуры - от свежих с воспалительной реакцией до
кальцинированных. У некоторых больных обнаруживаются каверны с тонкой
капсулой трёхслойного строения с небольшимим перифокальным
воспалением - штампованные каверны. Каверны обычно располагаются
симметрично в обоих лёгких. Пестроту морфологических изменений
дополняют фиброз межальвеолярных перегородок, периваскулярной и
перибронхиальной ткани, эмфизема, рубцы на плевре. В результате
гипертензии малого круга кровообращения развивается гипертрофия
миокарда правого желудочка. У некоторых больных обнаруживается очаг
внелёгочного туберкулёза.
При ХДТЛ выраженность симптомов интоксикации зависит от фазы
процесса: обострение или ремиссия. ХДТЛ протекает волнообразно. В
интервале
между
вспышками
процесса
больные
сохраняют
трудоспособность.
Из симптомов поражения органов грудной клетки наиболее частыми
являются небольшие боли при дыхании, обусловленные плевритом,
небольшой кашель (покашливание) со скудным количеством мокроты и
одышка. Одышка - наиболее частая жалоба больных. Одышка медленно, но
неуклонно нарастает при хроническом течении процесса, усиливаясь при
обострениях. Чаще, чем при других формах туберкулеза легких, возможно
развитие астмоидного бронхита и бронхиальной астмы. При появлении
внелегочных очагов поражения появляются такие симптомы, как:
• боли при глотании, охриплость голоса при туберкулезе гортани;
• тупые, иногда острые боли в поясничной области и гематурия - при
туберкулезе почек, дизурические явления -при туберкулезе мочевого пузыря;
• бесплодие, нарушение менструаций, боли в пояснице и внизу живота при
туберкулезе женских половых органов;
• утомляемость при ходьбе, слабость конечностей, изменение походки,
скованность движений, вынужденное положение туловища - при туберкулезе
костей и суставов; боли в коленном суставе — при его поражении при
заболевании тазобедренного сустава, боли в кисти и пальцах - при
поражении плечевого сустава, боли в руках - при поражении шейного отдела
позвоночника, боли в животе — при локализации туберкулезного процесса в
среднем и нижнем грудных отделах, коклюшеобразный кашель при
поражении верхнего грудного отдела позвоночника;
• ухудшение зрения или помутнение, появившееся перед глазом, - при
туберкулезе глаз.
При объективном исследовании больные ХДТЛ пониженного питания,
кожные покровы бледные, тургор кожи снижен, можно выявить
микрополиаденит, рубцы на коже после перенесенных ранее свищевых форм
периферических лимфаденитов, парапроктита. Важно обратить внимание на
подвздошно-поясничную область, где могут быть скрытые туберкулезные
абсцессы вследствие латентно протекающего спондилита.
Грудная клетка остается симметричной, если ранее перенесенный
плеврит не вызвал плеврогенного склероза одного легкого. При
симметричном поражении обоих легких грудная клетка равномерно
участвует в акте дыхания. Но при преобладании воспалительных изменений
на одной стороне эта сторона отстает в дыхании на уровне сегментов легкого
с наиболее свежими изменениями, могут быть выражены напряжение,
болезненность или атрофия мышц плечевого пояса, укорочение
перкуторного звука над зоной очагов, т. е. сзади, паравертебрально, на
уровне верхних углов лопаток и в межлопаточном пространстве, и
коробочный звук над нижними и передними отделами легких,
обусловленный эмфиземой. При выслушивании после покашливания, на
высоте вдоха над верхними долями легких сзади могут выявляться
мелкопузырчатые влажные хрипы.
В ОАК определяется умеренный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной
формулы влево, лимфопения, ускоренное СОЭ. В биохимическом анализе –
снижение количества общего белка, альбуминов и повышение α2- и γглобулинов, снижение альбумино-глобулинового индекса.
При исследовании мокроты методом люминесцентной микроскопии и
методом посева выявляются МБТ.
Рентгенологические изменения при ХДТЛ разнообразны. Процесс
относительно симметричен, т.е. полной симметрии нет. Характерен
полиморфизм очаговых теней (тени различные по величине до 1см, форме,
интенсивности (от малой до высокой), что свидетельствует о
волнообразности течения. В надключичных пространствах и под ключицей
очаги более крупные, в виде конгломератов, имеют неправильную форму и
более интенсивную тень. В средних отделах легочных полей величина очагов
и интенсивность их теней меньше. Они средних размеров, имеют округлую и
овальную форму. В нижних отделах очаговые тени могут отсутствовать или
быть мелкими и малой интенсивности. Рентгенологическим признаком
является сетчатый фиброз (разрастание соединительной ткани). Корни
подтягиваются вверх (симптом «плакучей ивы» или «падающего дождя»), в
нижних отделах отмечается повышенная прозрачность, за счет
компенсаторной эмфиземы, низкое стояние диафрагмы. Определяются
штампованные каверны, но они не ровные. Плевра утолщена (в виде
шапочки), синусы запаяны, плевродиафрагмальные сращения. Сердечная
тень занимает срединное положение. Ее поперечник уменьшен. Отмечаются
гипертрофия правого желудочка и выбухание контуров легочной артерии,
сердечно-сосудистые дуги сглажены, и сердце приобретает вид «дымовой
трубы».
Течение хронического ДТ длительное — годами с нарастающей
одышкой. Состояние больных ухудшается при обострениях процесса и
особенно при появлении внелегочных очагов, новых волн обсеменения
легких, инфильтрации и распада. Из хронического ДТ нередко развивается
фиброзно-кавернозный туберкулез.
Диссеминированные заболевания легких (ДЗЛ) – это гетерогенная
группа болезней, объединяемых на основании характерного рентгенологического синдрома легочной диссеминации, проявляющегося распространенными изменениями в обоих легких узелкового, сетчатого или смешанного
характера.
Дифференциальная диагностика ДЗЛ представляет большие трудности,
т. к. легочная диссеминация может быть проявлением как собственно
болезней легких, так и легочным синдромом системных заболеваний
(саркоидоза, диффузных заболеваний соединительной ткани, васкулитов и
др.). В последние годы отмечается увеличение доли больных с диссеминированными процессами в легких. В определенной мере это объясняется улучшением диагностики, но несомненен и истинный рост заболеваемости.
Наиболее широко в нашей стране используется классификация
Ильковича М. М. и Кокосова А. Н. , 1984 г.
1. Альвеолиты
1. 1. Идиопатический фиброзирующий альвеолит
1. 2. Экзогенный аллергический альвеолит
1. 3. Токсический фиброзирующий альвеолит
2. Гранулематозы
2. 1. Саркоидоз легких
2. 2. Гематогенно - диссеминированный туберкулез легких
2. 3. Гистиоцитоз клеток типа Лангенгарса
2. 4. Пневмокониозы (силикоз, силикатозы, бериллиоз и др. )
2. 5. Пневмомикозы (актиномикоз, кандидоз, криптококкоз легких
и др. )
3. Диссеминации опухолевой природы
3. 1. Бронхиолоальвеолярный рак
3. 2. Карциноматоз легких
3. 3. Раковый лимфангиит
4. Редкие формы диссеминированных процессов в легких
4. 1. Идиопатический гемосидероз легких
4. 2. Синдром Гудпасчера
4. 3. Альвеолярный протеиноз
4. 4. Лейомиоматоз легких
4. 5. Первичный амилоидоз легких
5. Интерстициальные фиброзы легких при поражениях других
органов и систем
5. 1.
Васкулиты или/и интерстициальные пневмониты при
диффузных болезнях соединительной ткани
5. 2.
Кардиогенный пневмосклероз при недостаточности
кровообращения
5. 3. Интерстициальный фиброз при хроническом активном гепатите
5. 4. Интерстициальный фиброз при лучевых поражениях
5. 5. Интерстициальный фиброз как исход "шокового легкого"
Применяющиеся методы исследования у больных с ДЗЛ можно
разделить на 3 группы:
1) Обязательные: клиническое исследование,
рентгенография,
микроскопия мокроты, посев мокроты на микобактерии туберкулеза и
смешанную флору, клинические анализы крови, мочи, туберкулиновая
проба;
2)
Дополнительные
–
томография
и
другие
методы
рентгенодиагностики; бронхологические и другие инструментальные
методы; иммунологические, цитологические и гистологические методы;
3) Факультативные – изучение
функционального состояния
различных органов и систем, а также обменных процессов. Обязательные
методы применяют всем обследующимся больным, дополнительные и
факультативные – только по показаниям.
Наибольшую опасность для больных представляют заболевания
неопластического характера, в диагностике которых наибольшее значение
имеет цитологическое и гистологическое исследование биопсийного материала, взятого при бронхоскопии или путем игловой трансторакальной пункции или открытой биопсии легкого (торакотомия), медиастинотомии или
медиастиноскопии.
9. Вопросы по теме занятия.
1. Удельный вес диссеминированного туберкулеза легких в структуре
заболеваемости туберкулезом в Красноярском крае.
2. Патогенез диссеминированного туберкулеза легких.
3. Патологоанатомические изменения при различных формах
диссеминированного туберкулеза.
4. Клинико-рентгенологическая характеристика и диагностика
милиарного туберкулеза.
5. Трудности диагностики милиарного туберкулеза.
6. Клинико-рентгенологические проявления и диагностика
диссеминированного туберкулеза легких.
7. Причины формирования хронического диссеминированного
туберкулеза легких.
8. Клинико-рентгенологическая характеристика хронического
диссеминированного туберкулеза легких
9. Понятие о диссеминированных процессах в легких, их классификация.
10.План обследования больных диссеминированными процессами в
легких.
11.Значение данных анамнеза заболевания, эпиданамнеза, жалоб,
физикальных данных, лабораторных, рентгенологических и
туберкулинодиагностики в проведении дифференциальной
диагностики диссеминированного туберкулеза с легочными
диссеминациями нетуберкулезной этиологии.
12.Дифференциальная диагностика диссеминированного туберкулеза
легких с другими гранулематозами
13.Дифференциальная диагностика диссеминированного туберкулеза
легких с альвеолитами.
14.Дифференциальная диагностика диссеминированного туберкулеза
легких с очаговой, септической пневмонией.
15.Дифференциальная диагностика диссеминированного туберкулеза
легких с карциноматозом и другими диссеминациями опухолевой
этиологии.
10.Тестовые задания по теме с эталонами ответов.
1.
ФОРМА ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ, ДЛЯ КОТОРОЙ ХАРАКТЕРНО
НАЛИЧИЕ ДВУСТОРОННИХ ОЧАГОВЫХ ИЗМЕНЕНИЙ В
ЛЕГОЧНОЙ ТКАНИ
1) очаговый туберкулез легких
2) диссеминированный туберкулез
3) инфильтративный туберкулез легких
4) фиброзно-кавернозный туберкулез легких
5) кавернозный туберкулез легких
2.
ПРИ ДИССЕМИНИРОВАННОМ ТУБЕРКУЛЕЗЕ ПОРАЖЕНИЕ
ЛЕГКИХ ЧАЩЕ ВСЕГО СОЧЕТАЕТСЯ С ПОРАЖЕНИЕМ
1) сердечной мышцы
2) печени
3) гортани
4) селезенки
5) кожи
3.
ДВУХСТОРОННЯЯ МЕЛКООЧАГОВАЯ ДИССЕМИНАЦИЯ В
СРЕДНЕ-НИЖНИХ ОТДЕЛАХ ЛЕГКИХ ПРИ ОТРИЦАТЕЛЬНОЙ
ТУБЕРКУЛИНОВОЙ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ И ДВУХСТОРОННЕЕ
РАСШИРЕНИЕ КОРНЕЙ ЛЕГКИХ ХАРАКТЕРНЫ ДЛЯ
1) саркоидоза
2) гемосидероза
3) диссеминированного туберкулеза легких
4) аспергиллеза
5) фиброзирующего альвеолита
4.
КЛИНИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ ТЕЧЕНИЯ ДИССЕМИНИРОВАННОГО
ТУБЕРКУЛЕЗА
1) острый
2) подострый
3) хронический
4) рецидивирующий
5) правильные ответы 1,2,3
5.
РАЗМЕР ОЧАГОВ ПРИ МИЛИАРНОМ ТУБЕРКУЛЕЗЕ
1) мелкие
2) средние
3) крупные
4) различные
5) гигантские
6.
РАЗМЕРЫ ОЧАГОВ ПРИ МИЛИАРНОМ ТУБЕРКУЛЕЗЕ ЛЕГКИХ
1) 1-2мм
2) 6мм
3) 10мм
4) 15мм
5) 20мм
7.
ОЧАГОВЫЕ ТЕНИ В ЛЕГКИХ ПРИ МИЛЛИАРНОМ ТУБЕРКУЛЕЗЕ
1) мелкие однотипные по всем легочным полям
2) полиморфные на верхушках
3) полиморфные по легочным полям
4) крупные в верхних сегментах легких
5) средней величины в нижних отделах легких
8.
ЛОКАЛИЗАЦИЯ ОЧАГОВ ПРИ ОГРАНИЧЕННОМ ПОДОСТРОМ
ДИССЕМИНИРОВАННОМ ТУБЕРКУЛЕЗЕ
1) верхне-задние сегменты
2) нижние сегменты
3) наддиафрагмальные отделы
4) все легочные поля
9.
ПУТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ИНФЕКЦИИ ПРИ
ДИССЕМИНИРОВАННОМ ТУБЕРКУЛЕЗЕ ЛЕГКИХ
1) гематогенный
2) лимфогенный
3) бронхогенный
4) аэрогенный
5) правильные ответы 1, 2 и 3
10.
ПРИ
ГЕМАТОГЕННО-ДИССЕМИНИРОВАННОЙ
ФОРМЕ
ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ В ПЕРВУЮ ОЧЕРЕДЬ ПОРАЖАЮТСЯ
1) межуточная ткань
2) паренхима
3) бронхи
4) плевра
11.Ситуационные задачи по теме с эталонами ответов.
Задача №1
Больная П., 54 лет, поступила в стационар с жалобами на боли в
грудной клетке колющего характера, одышку при физической нагрузке,
снижение веса, утомляемость. Считает себя больной в течение 2-х месяцев,
дважды обращалась за это время к терапевту.
При повторном обращении было проведено флюорографическое
исследование, выявившее изменения в легких. Для уточнения характера
изменений больная была направлена в стационар.
Объективно: на коже лица имеются высыпания темно-красного цвета,
размером 1х0,5 см, выступающие над уровнем кожи, плотные,
безболезненные. Грудная клетка правильной формы, обе половины ее
равномерно участвуют в акте дыхания. При пальпации отмечается
болезненность в межлопаточном пространстве по ходу позвоночника,
симптом Поттенджера-Воробьева II положительный с обеих сторон.
Перкуторно отмечается укорочение звука в межлопаточном пространстве,
Голосовое дрожание ослаблено в средних и нижних отделах. При
аускультации рассеянные сухие хрипы в нижних отделах легких.
В анализе крови: Нв-135 г/л, L-5,4х109/л, э-0%, п-1%, с-53%, л-30%, м-16%,
СОЭ-20 мм/час.
Рентгенологически: в средних и нижних легочных полях диффузный
мелкосетчатый пневмофиброз, мелкие очажки. Тень средостения
значительно расширена за счет гиперплазированных лимфоузлов различных
групп.
Проба Манту с 2ТЕ отрицательная.
1. Сформулируйте предположительный диагноз.
2. Какие дополнительные лучевые методы обследования показаны
больной?
3. Консультации каких узких специалистов необходимы?
4.
Дополнительные
методы
верификации
диагноза,
если
перечисленные окажутся неинформативными?
Ответ
1.Саркоидоз внутригрудных лимфатических узлов и легких.
2. Рентгенограмма мелких костей кистей и стоп.
3. Консультация окулиста.
4. Гистологическое исследование биоптата кожи.
Задача №2
Девочка 1,5 года, из семейного контакта. Мать больна фибрознокавернозным туберкулезом легких в фазе инфильтрации и обсеменения,
МБТ+. Вакцинирована вакциной БЦЖ в роддоме. Поствакцинальный рубчик
- 3мм.
У ребенка внезапно поднялась температура до 39,8С, которая носила
интермиттирующий характер с размахом в 1,5-2оС. Появились головные
боли, кашель, одышка до 40 дыханий в минуту, на 4 день – акроцианоз.
Временами девочка бредила. С подозрением на брюшной тиф больная
доставлена в детскую инфекционную больницу. Тоны сердца приглушены.
Тахикардия до 130 ударов в минуту. При аускультации легких
выслушиваются единичные сухие хрипы. Печень, селезенка увеличены.
В анализах крови – L-14*109л, П-8%, С-60%, Л-18%, М-13%, Э-1%,
СОЭ 34мм/ч. Проба с 2 ТЕ ППД-Л отрицательная. Реакция Видаля
отрицательная.
На прямой обзорной рентгенограмме в легких с обеих сторон по всем
полям определяются мономорфные очаговые тени, размером 2мм, малой
интенсивности, с нечеткими контурами. Корни легких структурные.
1. Сформулируйте диагноз.
2. Дайте его обоснование.
3. Оцените пробу Манту.
4. По какой группе диспансерного учета должен был наблюдаться
ребенок?
5. Какие ошибки допущены во ведении данного ребенка?
Ответ.
1. Милиарный туберкулез легких.
2. Диагноз поставлен на основании эпиданамнеза (контакт с больной
туберкулезом матерью), характерной клинической картины: высокая
температура,
которая
носит
интермиттирующий
характер,
рентгенологическая картина характерна для милиарного туберкулеза
легких. В анализах крови выраженный лейкоцитоз, сдвиг
лейкоцитарной формулы влево, лимфопения моноцитоз, резко
ускоренная СОЭ.
3. Отрицательная анергия, что говорит о полном срыве иммунитета.
4. I группа диспансерного учета
5. Не проводилась химиопрофилактика по поводу с матерью больной
туберкулезом.
Задача №3
Больной Д., 23 лет, из семейного контакта (мать в течение 8 лет
страдает фиброзно-кавернозным туберкулезом легких). В школьном возрасте
наблюдался и лечился у фтизиатра по поводу туберкулеза ВГЛУ. Последние
3 года наблюдается и лечится у терапевта по поводу хронического бронхита.
В настоящее время обратился к терапевту по поводу появления одышки,
кашля с мокротой, периодической слабости, недомогания, повышения
температуры, снижения аппетита, похудания.
При осмотре: больной пониженного питания. Кожные покровы,
видимые слизистые бледные, влажные. Грудная клетка астенической формы.
Тоны сердца приглушены. Перкуторно в межлопаточном пространстве
определяется укорочение легочного звука, аускультативно с обеих сторон
рассеянные сухие хрипы, слева над остью лопатки единичные влажные. В
нижних отделах дыхание ослаблено. Печень, селезенка не увеличены.
В анализе крови: лейкоциты – 11*109л, п-4%, с-63%, л-17%, м-13%, э3%, СОЭ-26мм/ч.
На обзорной рентгенограмме: в проекции верхних долей легких
множественные очаговые тени малой и средней интенсивности, с нечеткими
контурами, сливного характера. Слева в проекции S1+2 кольцевидная тень
диаметром 2,5 см.
1.
Определите форму туберкулеза легких?
2.
Обоснуйте диагноз.
3.
Какое необходимое обследование не было проведено врачом
терапевтом?
4.
Какое упущение принципов диспансеризации больного с
хроническим бронхитом допущено участковым терапевтом?
5.
Какое упущение было допущено в данном случае
противотуберкулезной службой?
Ответ:
1.
Диссеминированный туберкулез верхних долей легких в фазе
инфильтрации и распада.
2.
Диагноз поставлен на основании: эпидемического анамнеза
(длительный контакт с больной туберкулезом матерью), перенесенном в
прошлом туберкулезом ВГЛУ, рентгенологически данных, изменений со
стороны крови (лейкоцитоз, лимфопения, моноцитоз, повышение СОЭ).
3.
Не было проведено исследование мокроты на МБТ
4.
Не проводилось ежегодное флюорографическое обследование.
5.
Не охвачен полным комплексом противотуберкулезных
мероприятий (наблюдение, обследование, превентивное лечения) по
контакту.
Задача №4
Больной, 52 лет, болен туберкулезом в течение 14 лет. Периодически
лечится в стационаре, санатории, амбулаторно.
В течение последних 2-х недель почувствовал ухудшение состояния:
усилилась одышка, кашель с небольшим количеством слизисто-гнойной
мокроты, появилась слабость, повышение температуры до субфебрильных
цифр по вечерам.
Объективно: грудная клетка уплощена в верхних отделах. Нижние
отделы грудной клетки расширены, выражены над- и подключичные ямки.
Симптом Поттенджера-Воробьева I-II-III положительный с обеих сторон.
При перкуссии над верхними отделами отмечается укорочение перкуторного
звука, над нижними отделами легочный звук с коробочным оттенком. При
аускультации над верхними отделами бронхиальное дыхание, рассеянные
сухие, мелко- и среднепузырчатые влажные хрипы. Над нижними отделами жесткое дыхание, рассеянные сухие хрипы.
В анализе крови: Нв-110 г/л, L-14х109/л, э-0%, п-10%, б-65%, л-16%, м9%, СОЭ-30 мм/час. В мокроте обнаружены микобактерии туберкулеза - 6-8
в поле зрения методом люминесцентной микроскопии.
Рентгенологически: в проекции верхних долей обоих легких
множественные очаговые тени различной степени интенсивности (от малой
до высокой). Легочный рисунок в верхних отделах деформирован.
Симметрично, с обеих сторон в подключичных областях четко очерченные
кольцевидные тонкостенные тени до 3 см в диаметре. В нижних отделах
отмечается повышенная прозрачность легочной ткани. Корни легких
подтянуты, деформированы. Отмечаются массивные плевральные
наложения. Тень средостения в виде «дымовой трубы». Куполы диафрагмы
уплощены, синусы запаяны.
1. Ваш диагноз?
2. Имеется ли необходимость в эндоскопическом методе обследования?
3. Дополнительные методы обследования для оценки общего состояния
больного?
4. Какой вид вентиляционных нарушений можно предположить у
больного?
5. Лечебная тактика?
Ответ
1. Хронический диссеминированный туберкулез легких в фазе
инфильтрации и распада, МБТ+, СН IIА, ДН II ст.?
2. Для оценки состояния бронхиального дерева показана бронхоскопия.
3. Спирография с оценкой показателей ФВД, ЭКГ, эхокардиография.
4. У больных диссеминированным туберкулезом легких чаще
выявляют вентиляционные нарушения рестриктивного характера, но
вследствие развития хронического обструктивного бронхита, может
присоединиться вентиляционная недостаточность обструктивного типа.
5.Стационарное лечение в ПТД, режим химиотерапии II Б, интенсивная
фаза, симптоматическая терапия.
12.Перечень и стандарты практических умений.
 Получать информацию о заболевании, проводить обследование,
выявлять общие и специфические признаки заболевания.
 Определять необходимость специфических методов исследования
(лабораторных, рентгенологических, лучевых, функциональных).
 Определять показания к госпитализации и организовать её.
 Организовать консультацию больного другими специалистами,
осуществлять консультацию больных с подозрением на туберкулез.
 Исследовать систему органов дыхания (анамнез, осмотр, перкуссия,
пальпация, аускультация).
 Поставить туберкулиновые пробы и их оценить.
 Поставить пробу с Диаскинтестом и оценить ее результат.
 Оценить цитологическое и бактериологическое исследование
мокроты.
 Исследовать мокроту, промывные воды бронхов для выявления МБТ.
 Интерпретировать данные иммунологического статуса.
 Интерпретировать рентгенограммы, томограммы и компьютерные
томограммы органов грудной клетки.
 Интерпретировать флюорограммы.
13.Примерная тематика НИР по теме (для интернов) – не
предусмотрена
14.Рекомендованная литература по теме занятия
№
п/
п
Автор (-ы),
Наименование, составитель
вид издания
(-и), редактор
(-ы)
Кол-во
Место
экземпляров
издания,
в
на
издательст
библио кафедр
во, год
теке
е
4
5
6
М.:
5
1
ГЭОТАРМедиа,
2012
1
1.
2
Фтизиатрия:
учебник / М.И.
Перельман,
И.В.Богадельни
кова +CD
3
М.И.Перельма
н
И.В.
Богадельнико
ва
2.
Остропрогресси
рующий
туберкулез
легких:
клиника,
диагностика,
лечение: метод.
рекомендации
для врачей
Содержание и
организация
работы общей
лечебной сети
по раннему и
своевременному
выявлению
туберкулеза
среди
населения:
Красноярск:
Н.М.
Корецкая, Е.В. КрасГМУ,
2010
Волошенко,
И.Я. Сидоров
6
10
Красноярск:
КрасГМУ,
2011
15
10
3.
Н.М.
Корецкая,
И.А.
Большакова,
А.В.
Нестеренко
4.
5.
6.
7.
8.
метод.
рекомендации
для врачей
Организация
акушерской
помощи
беременным
женщинам
с
туберкулезом
легких: метод.
рекомендации
для врачей
Туберкулез.
Особенности
течения,
возможности
фармакотерапии
: учеб. пособие
для врачей
Санитарная
профилактика
туберкулеза:
метод
рекомендации
для врачей
Стационарная
помощь
больным
туберкулезом:
мониторинг,
организация,
современные
подходы
Туберкулез:
эпидемиологиче
ская ситуация,
организация
медицинской
помощи
Красноярск:
ККМИАЦ,
2011
12
СПб.:
ТактикСтудио,
2009
1
Н.М.
Корецкая,
И.А.
Большакова
Красноярск:
ККМИАЦ,
2009
6
10
Г.М.
Гайдаров,
А.С. Толстых,
Н.С. Хантаева
Иркутск:
НЦ РВХ СО
РАМН,
2011
1
1
Г.М.
Гайдаров,
Н.С. Хантаева
Иркутск:
НЦ РВХ СО
РАМН,
2011
1
1
Д.А.
Маисеенко,
А.Т. Егорова,
М.И. Базина
[и др.]
ред. А.К.
Иванов
Законодательные и нормативно-правовые документы
1
№
Вид
Принявш
п/ документ
ий орган
п
а
Дата
Номе
Название документа
р
1
1.
2
Приказ
3
МЗ РФ
4
21.03.200
3
5
№109
2.
Приказ
Минздравс 29.10.200
оцразвити 9
я России
№855
О внесении
изменения в
приложение №4 к
приказу Минздрава
России от 21 марта
2003 г. №109
3.
Постанов
ление
Правитель
ство РФ
№892
О реализации
федерального закона
«О предупреждении
распространения
туберкулеза в
Российской
Федерации»
25.12.200
1
6
О
совершенствовании
противотуберкулезн
ых мероприятий в
Российской
Федерации
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа