close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

код для вставкиСкачать
ГБОУ ВПО « Уральский государственный медицинский университет»
Минздрава России
Кафедра сестринского дела
Вариант №13
Контрольная работа
по дисциплине «Пропедевтика внутренних болезней»
Исполнитель
Студентка ЗСД-213 Мешавкина
(Локтева) Е.Е.
Руководитель
Шадрина Л.А.
«____»_______________2015г.
г. Екатеринбург
2015
Содержание.
1.Формы и типы грудной клетки. Признаки различных типов грудной
клетки. Общий анализ мокроты при крупозной пневмонии……………….……3
2. Размеры и границы относительной и абсолютной тупости сердца в
норме. Изменения ЭКГ при гипертрофии левого предсердия. Жалобы больных
при острой правожелудочковой недостаточности……………………………….7
3.Порядок
осмотра
ротовой
полости.
Понятие
о
синдроме
печеночноклеточной недостаточности. Диагностическое значение желудочной
рН-метрии………………………………………………………………….……….13
4.Механизм развития боли в поясничной области при заболеваниях
почек. Диагностика хронического гломерулонефрита…………………………..18
5.Общий анализ крови в норме. Диагностика избыточной массы тела и
ожирения………………………………………………………………………..…..23
Список использованной литературы……………………………………….32
2
1.Формы и типы грудной клетки. Признаки различных типов грудной
клетки. Общий анализ мокроты при крупозной пневмонии.
Грудная клетка образуется за счет 12 пар ребер, грудины, хрящей и
связочного аппарата для сочленения с грудиной и с 12 грудными позвонками.
Грудная клетка сплющена спереди назад и расширена в поперечном
направлении.
В норме у здоровых людей, в зависимости от конституционального типа
грудная клетка имеет или нормостеническую, или астеническую, или же
гиперстеническую форму. Однако на фоне тех или иных патологических
процессов, происходящих в ткани легких, плевре, позвоночнике, а также при
изменениях непосредственно самой грудной клетки, ее нормальная форма
может искажаться.
Выделяют следующие типы грудной клетки:
а)нормостенический
тип
наблюдается
у
лиц
нормостенического
телосложения. Переднезадние размеры грудной клетки находятся в правильном
соотношении с боковыми размерами, над- и подключичные ямки умеренно
выражены, ребра в боковых отделах имеют умеренно косое направление,
лопатки неплотно прилегают к грудной клетке, надчревный угол прямой;
б)астенический тип наблюдается у лиц астенического телосложения.
Грудная клетка удлиненная за счет уменьшения переднезаднего и боковых
размеров, иногда плоская, над- и подключичные пространства западают, ребра в
боковых отделах приобретают более вертикальное положение, лопатки отстают
от грудной клетки, мышцы плечевого пояса развиты слабо, край Х ребра
свободен и легко определяется при пальпации, надчревный угол острый;
в)гиперстенический
тип
наблюдается
у
лиц
гиперстенического
телосложения. Грудная клетка укорочена, переднезадние размеры приближаются
к боковым, надключичные ямки сглажены, ребра в боковых отделах
приобретают горизонтальное направление, межреберные промежутки сужены,
лопатки плотно прилегают к грудной клетке, надчревный угол тупой;
3
г) эмфизематозная (бочкообразная) грудная клетка, при которой размеры
переднезаднего и бокового диаметров приближаются друг к другу вследствие
чего по форме грудная клетка напоминает бочку (широкая и короткая); ребра
располагаются горизонтально, над- и подключичные ямки не выделяются,
лопатки очень тесно прилегают к грудной клетке и почти не контурируются,
эпигастральный угол тупой. Отношение переднезаднего размера к поперечному
приближается к 1,0.
Такую патологическую форму грудная клетка приобретает в тех случаях,
когда легкие находятся длительное время как бы в состоянии глубокого вдоха.
Чаще всего это наблюдается при хронической эмфиземе легких или во время
тяжелого приступа бронхиальной астмы, т.е. заболеваниях с увеличенным
содержанием воздуха в альвеолах. Однако в переднезаднем направлении она
расширена в наибольшей степени и приобретает бочкообразную форму с
горизонтально расположенными ребрами;
д) паралитическая грудная клетка напоминает астеническую (удлиненная и
уплощенная). Переднезадние размеры значительно меньше поперечных, резко
обрисовываются ключицы, над- и подключичные пространства западают.
Лопатки резко отстают от грудной клетки, эпигастральный угол острый.
Паралитическая
грудная
клетка
наблюдается
у
больных
туберкулезом,
хроническими заболеваниями легких и плевры, при синдроме Марфана, у
истощенных людей;
е) рахитическая грудная клетка (килевидная) - так называемая куриная
грудь, при которой резко увеличен переднезадний размер за счет выступающей
вперед в виде киля грудины, а также имеются четкообразные утолщения на
местах перехода реберных хрящей в кость ("рахитические четки").
Такая форма грудной клетки является следствием деформации костей
грудной клетки после перенесенного в детском возрасте рахита. Переднезадний
размер значительно увеличен за счет выступающей вперед в виде киля или груди
курицы грудины. Такая грудная клетка сдавлена с боков, отношение
переднезаднего размера к боковому достигает или превышает 1,0. Реберные
4
хрящи на месте перехода их в кость четкообразно утолщаются («рахитические
четки»);
ж) воронкообразная грудная клетка имеет воронкообразное вдавление или
углубление в нижней трети грудины и области мечевидного отростка. Такая
форма грудной клетки наблюдается у сапожников вследствие постоянного
давления колодки, упирающейся в нижнюю часть еще податливой грудины
("грудь сапожника"); В настоящее время встречается как аномалия развития и
характеризуется наличием в нижней трети грудины углубления, похожего на
воронку;
з) ладьевидная грудная клетка имеет ладьевидное продолговатое вдавление
в средней и верхней частях грудины (при сирингомиелии). Кроме того
оцениваются показатели дыхания: как дышит больной - носом или ртом; тип
дыхания: грудной (реберный), брюшной (диафрагмальный или смешанный);
ритм дыхания (ритмичное или аритмичное); глубина дыхания (поверхностное,
средней глубины, глубокое); частота дыхания (число дыхательных движений в 1
мин). Характеризуется наличием продолговатого углубления середины верхней
трети грудины, которое по форме напоминает углубление лодки (ладьи).
Встречается у лиц с заболеванием спинного мозга (сирингомиелия);
Е) кифосколиотическая форма грудной клетки. Бывает при искривлении
позвоночника в результате патологического процесса в нем (туберкулез
позвоночника, болезнь Бехтерева и др.). Искривление позвоночника кпереди
носит название лордоза, кзади – кифоза, в сторону – сколиоза. Сочетание кифоза
со сколиозом называется кифосколиозом.
Общий анализ мокроты при крупозной пневмонии.
К сожалению, откашливаемый материал часто бывает загрязнён условнопатогенными бактериями. Это загрязнение ограничивает диагностическую
специфичность любой пробы, взятой из нижних дыхательных путей.
Откашливаемую мокроту легко собрать у больных с выраженным
продуктивным кашлем, но достаточно сложно у больных с атипичным
5
синдромом, у пожилых людей и больных с нарушениями психики. Если у
больного нет мокроты, то её секрецию следует вызвать ингаляциями 3%
раствора натрия хлорида с помощью ультразвукового ингалятора или
компрессионного небулайзера.
Материал для микробиологического исследования следует забирать до
начала антибактериальной терапии. В противном случае временно прекращать
лечение для проведения диагностических исследований нецелесообразно.
Время транспортировки и хранения биологических образцов не должно
превышать 4 ч. При несоблюдении данного условия вероятность выделения
истинного возбудителя инфекции снижается, а контаминирующей флоры увеличивается.
При исследовании мокроты при крупозной пневмонии можно наблюдать:
- примесь крови;
- мокрота ржавого или коричневого цвета, указывает на содержание в ней
не свежей крови, а продуктов ее распада (гематин).
-обнаружение в анализе мокроты ланцетовидных парных микробовкокков, окрашенных в фиолетовый цвет.
6
2.Размеры и границы относительной и абсолютной тупости сердца в
норме. Изменения ЭКГ при гипертрофии левого предсердия. Жалобы больных
при острой правожелудочковой недостаточности.
Определение границ относительной тупости сердца (рис.1).
Наиболее важным является определение границ относительной тупости
сердца, т. е. истинных границ сердца, которые прикрыты легкими.
Выделяют правую, верхнюю и левую границы сердца.
При определении относительной тупости сердца сначала определяют
правую границу, предварительно определив нижнюю границу правого легкого
по срединно-ключичной линии. Затем поднимаются на одно межреберье выше
(IV) и перкутируют от средне-ключичной линии по направлению к сердцу до
перехода ясного легочного звука в притупленный, при этом палец-плессиметр
располагается вертикально. В норме правая граница находится по правому
краю грудины или на 1 см кнаружи от него в 4-м межреберье.
Левая граница относительной тупости сердца определяется в том
межреберье, где предварительно пальпируется верхушечный толчок. При этом
палец-плессиметр располагают вертикально кнаружи от верхушечного толчка и
перемещают кнутри. Если верхушечный толчок не пальпируется, перкуссию
проводят в 5-м межреберье от передней подмышечной линии вправо. В норме
граница относительной тупости сердца располагается в 5-м межреберье на 1-1,5
см кнутри от срединно-ключичной линии.
При определении верхней границы относительной тупости сердца
перкуссия проводится слева от ключицы вниз между стернальной и
парастернальной
линиями,
палец-плессиметр
располагается
параллельно
искомой границе. В норме верхняя граница располагается на III ребре.
Определив границы относительной тупости сердца, измеряют его
поперечный размер. Для этого линейкой измеряют растояние от крайних точек
относительной тупости сердца до передней срединной линии. В норме
расстояние от правой границы относительной тупости (4-е межреберье) до
7
передней срединной линии равно 3-4 см, от левой (5-е межреберье) - 8-9 см,
сумма этих величин составляет поперечный размер сердца (11-13 см).
В
диагностическом
плане
имеет
значение
смещение
границ
относительной тупости сердца и изменение его поперечных размеров.
Расположение границ относительной тупости сердца в норме:
- правая (на 1 см вправо от правого края грудины);
- левая (на 1-1,5 см кнутри от левой срединноключичной линии);
- верхняя (в III межреберье).
Рис.1. Определение границ относительной тупости сердца: а, б - правой; в - левой; г верхней.
Определение границ абсолютной тупости сердца.
Правую границу абсолютной тупости определяют, установив палецплессиметр вертикально в IV межреберье кнаружи от границы относительной
тупости и передвигая его влево до появления тупого звука (используют
тишайшую перкуссию). В норме она расположена по левому краю грудины.
Левая граница абсолютной тупости определяется по V межреберью.
Палец-плессиметр устанавливают несколько кнаружи от левой границы
относительной тупости, перемещают его кнутри до появления тупого звука. В
норме левая граница абсолютной тупости расположена на 1-1,5 см кнутри от
границы относительной тупости или совпадает с ней.
8
Для
определения
верхней
границы
абсолютной
тупости
палец-
плессиметр располагают кнаружи от верхней границы относительной тупости,
передвигая его вниз между стернальной и парастернальной линиями. В норме
она располагается на 4-м ребре.
Изменения ЭКГ при гипертрофии левого предсердия.
Гипертрофия сердца - это компенсаторная приспособительная реакция
миокарда, выражающаяся в увеличении массы сердечной мышцы.
Гипертрофия развивается в ответ на повышенную нагрузку, которую
испытывает тот или иной отдел сердца при наличии клапанных пороков сердца
(стеноза или недостаточности) или при повышении давления в большом или
малом круге кровообращения.
Разнообразные электрокардиографические изменения, выявляемые при
компенсаторной
гипертрофии
любого отдела сердца, обусловлены: 1)
увеличением электрической активности гипертрофированного отдела сердца; 2)
замедлением проведения по нему электрического импульса; 3) ишемическими,
дистрофическими, метаболическими и склеротическими изменениями в
гипертрофированной сердечной мышце.
Гипертрофия левого предсердия.
Гипертрофия левого предсердия чаще встречается у больных с
митральными пороками сердца, особенно с митральным стенозом. Увеличение
электрической активности гипертрофированного левого предсердия приводит к
отклонению суммарного вектора Р влево и несколько вверх (во фронтальной
плоскости) и назад (в горизонтальной плоскости), т. е- в сторону левого
предсердия (рис. 2). Это в свою очередь ведет к увеличению проекции вектора
Р на положительные части осей левых отведений I , II , aVL , V 5 , V 6 и,
следовательно, к некоторому увеличению амплитуды зубцов aVL , Vs ,
В противоположность этому величина проекции вектора Р на оси правых
отведений III и aVF уменьшается и зубец aVF становится сниженным, а при
выраженной гипертрофии - отрицательным или двухфазным.
9
В отведении V , (редко в V 2 ) зубец Р или полностью отрицателен, или
двухфазен с более глубокой и широкой второй - отрицательной - фазой,
соответствующей, деполяризации левого предсердия (рис. 3).
Рис.2. Нарушение процесса деполяризации при ГЛП.
а – фронтальная плоскость, б – горизонтальная плоскость, АР – средний
результирующий вектор Р.
Замедление проведения электрического импульса по левому предсердию
приводит к более позднему, чем в норме, окончанию его возбуждения и к
усилению асинхронизма деполяризации обо их предсердий (рис. 7.2).
10
Рис.3. формирование широких и двугорбых зубцов Р (Р-mitrale) при ГЛП.
В результате на ЭКГ в отведениях I , II , aVL , V „ V 6 появляется
раздвоение вершины зубца Ри увеличивается общая его продолжительность
(ширина зубца Р более 0,1с) Двугорбые, уширенные зубцы Р в отведениях I , II ,
aVL , V 5 , V 6 с преобладанием вольтажа второй положительной фазы, как это
показано на рис. 7.2, наиболее характерны для гипертрофии левого предсердия.
Они получили название P - mitrale , так как чаще всего встречаются у больных с
митральными пороками сердца.
Замедление
проведения
электрического
импульса
по
гипертрофированному левому предсердию способствует тому, что в отведении
V , увеличивается не только амплитуда, но и длительность второй
отрицательной фазы зубца Р, обусловленной возбуждением левого предсердия.
Это также является одним из ранних и достоверных признаков гипертрофии
левого предсердия (рис.4).
Рис.4. ЭКГ при ГЛП.
11
Жалобы больных при острой правожелудочковой недостаточности.
Острая правожелудочковая сердечная недостаточность возникает в
результате патологических состояний, вследствие которых быстро и внезапно
ограничивается кровоток в малом круге кровообращения.
Больные жалуются на стеснение за грудиной, боль в сердце, резкую
слабость, кровохарканье. Отмечается быстрое нарастание центрального
цианоза. Кожа покрывается холодным потом. Значительно повышается ЦВД и
появляются признаки застоя крови в большом круге кровообращения: набухают
шейные вены, быстро увеличивается печень, она становится болезненной за
счет растяжения глисоновой капсулы. Пульс слабого наполнения, развивается
тахикардия. Тоны сердца ослабленные, размеры сердца увеличены вправо,
акцент II тона над легочной артерией.
На фоне этих симптомов появляется острая давящая боль за грудиной,
иногда она иррадиирует в шею и руки, часто сопровождается страхом смерти, в
большинстве случаев носит кратковременный характер. Боли обусловлены
функциональной
коронарной
недостаточностью.
одышки.
12
Характерно
появление
3.Порядок осмотра ротовой полости. Понятие о синдроме
печеночноклеточной недостаточности. Диагностическое значение желудочной
рН-метрии.
Исследование полости рта проводят с целью определения состояния
слизистой оболочки, языка, зубов, слюнных желез, изменения которых могут
свидетельствовать как о местной патологии, так и о заболеваниях других
органов и систем.
Общий порядок осмотра полости рта.
Сначала осматривают преддверие рта, затем исследуют слизистые покровы
и органы собственно полости рта, на следующем этапе осматривают зубные
ряды и заполняют зубную форму, осмотр полости рта завершают исследованием
пародонта. Осмотр преддверия начинают при сомкнутых челюстях, подняв
верхнюю и опустив нижнюю губу, осматривают линию перехода красной каймы
губы в её слизистую оболочку. Затем осматривают слизистую оболочку губы.
Осмотр преддверия рта продолжают исследованием вестибулярной поверхности
челюстей, где различают уздечки верхней и нижней губы. Оценивают глубину
преддверия рта, отмечают размеры десен и её отделов, отличая десну от
подвижной слизистой, покрывающей альвеолярный отросток. Когда осмотр
завершен, врач просит пациента открыть рот, и переходит к осмотру слизистой
оболочки и органов собственно полости рта. Осматривают твердое небо, затем
переходят на мягкое. После этого необходимо обследовать язык, начиная со
спинки и переходя к боковым краям. Отмечают прикус и соотношение челюстей,
отмечают тремы и диастемы, положение отдельных зубов, их комплектность. В
ходе осмотра заполняется зубная формула. Завершается же осмотр полости рта
исследованием пародонта.
При осмотре обращают внимание на цвет, блеск, рельеф слизистой
оболочки, наличие в ней афт, эрозий, язв, свищей. Розовая в норме слизистая
оболочка приобретает ярко-красный цвет при острых инфекционных процессах,
заболеваниях крови, а также у курильщиков, бледное или синюшное ее
13
окрашивание является признаком ряда заболеваний сердечно-сосудистой
системы, желтый оттенок нередко связан с патологией печени.
Для выявления заболеваний слизистой оболочки, особенно тех, которые
сопровождаются повышенным ороговением, осмотр ротовой полости проводят
в лучах лампы Вуда (люминесцентная диагностика).
Понятие о синдроме печеночноклеточной недостаточности.
Печеночно-клеточная
недостаточность
-
комплекс
синдромов,
обусловленный нарушением функции печени, приводящий к разнообразным
тяжелым патологическим процессам во многих органах и системах, вплоть до
фатального исхода. Может возникать при различных по этиологии заболеваниях
печени.
Синдром печёночно-клеточной недостаточности - комплекс клиниколабораторных
проявлений,
обусловленных
снижением
синтетической
и
детоксикационной функций клеток печени.
Выделяют следующие варианты синдрома (в зависимости от скорости
прогрессирования процесса):
• острое развитие в исходе острого или фульминантного гепатита;
• постепенное - в результате длительно текущих хронических заболеваний
печени, как правило, в стадии декомпенсированного цирроза печени.
Клиническая картина.
Среди основных клинических синдромов, характеризующих тяжесть
печёночно-клеточной
недостаточности,
выделяют
энцефалопатию,
геморрагический синдром и прогрессирующую желтуху.
Различные сочетания следующих проявлений:
• астено-вегетативный синдром;
• желтуха;
• печеночный запах (нарушение обмена метионина – накопление в крови
метилмеркоптана);
• лихорадка, септицемия (спонтанный бактериальный перитонит);
14
• анемия;
• неврологические нарушения (в т.ч. печеночная энцефалопатия);
• асцит;
• нарушение белкового обмена (снижение уровня альбумина, протромбина
и других белков свертывания в крови);
• нарушение гемодинамики по гипертоническому типу (портальная
гипертензия, систолический шум, тахикардия, снижение АД);
• печеночно-легочный синдром (цианоз, высокое стояние диафрагмы,
базальный ателектаз, первичная легочная гипертензия, плевральный выпот,
пятнистость легочного рисунка при рентгенографии);
• поражение кожи (кожные телеангиоэктазии, пальмарная эритема);
• нарушения свертывания крови;
• эндокринные нарушения (снижение либидо, бесплодие, гинекомастия у
мужчин, аменорея, эстрогенная недостаточность, остеопороз).
Этиология и факторы риска.
 Болезни, сопровождающиеся повреждением паренхимы печени.
 Острые и хронические гепатиты.
 Циррозы.
 Опухоли печени.
 Паразитарные заболевания.
 Холестаз (реже вызывает ПКН, чем некроз паренхимы).
 Опухоли желче-выводящих путей.
 Желчнокаменная болезнь.
 Первичный билиарный цирроз.
 Эндогенные интоксикации.
 Обширные травмы.
 Обширные ожоги.
 Сепсис.
 Приём ЛС.
 Транквилизаторы.
15
 Седативные препараты.
 Анальгетики.
 Диуретики.
Патогенез.
Углеводный обмен.
Гипергликемия - чаще при хронической патологии гепатоцитов.
Подавление синтеза мочевины. Накопление аммиака.
Гипоальбуминемия.
Снижение печёночного клиренса ЛС приводит к значительному сужению
терапевтического диапазона нарушение метаболизма эстрогенов.
Диагностическое значение желудочной рН-метрии.
Внутрижелудочная рН-метрия - медицинская диагностическая процедура,
в процессе которой производят измерение кислотности непосредственно в
желудочно-кишечном тракте. Обычно к внутрижелудочной рН-метрии относят
измерение кислотности в пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке.
Клиническое значение рН-метрии верхних отделов пищеварительного
тракта заключается в наилучшей диагностике функциональных нарушений при
кислотозависимых заболеваниях ЖКТ, позволяющей во всех случаях, особенно
при сочетанных патологиях, выработать адекватную тактику лечения и
контролировать ход лечения. РН-метрия особенно важна в случаях, когда
стандартные схемы лечения гастроэнтерологических, а также потенциально
связанных
с
ними
кардиальных,
бронхолегочных,
лорфарингеальных,
стоматологических и др. патологий не дают положительного результата.
Среди них наиболее актуальны: топографическая внутрижелудочная
экспресс рН-метрия ЖКТ; кратковременное (до 3 часов) исследование
базальной и стимулированной секреции ВО ЖКТ; длительный (до 24 часов и
более) мониторинг гастроэзофагеальных рефлюксов (ГЭР);
быстропротекающих
рефлюксов
(ДГР);
кислотных
процессов,
пристеночная
типа
дуоденогастральных
интраэндоскопическая
16
исследование
рН-метрия;
длительный мониторинг кислотности в пищеводе с целью исследования роли
ГЭР в бронхолегочных и ЛОР заболеваниях; одновременный длительный
мониторинг кислотности в ВО ЖКТ и электрической активности сердца с
целью дифференциальной диагностики кардио- и гастрозаболеваний и для
изучение болезней сердца, вызванных ГЭР; одновременный мониторинг
кислотности в ВО ЖКТ и электрической активности различных отделов ЖКТ.
Кратковременная
внутрижелудочная
рН-метрия
используется
для
исследования кислотообразующей и кислотонейтрализующей функций желудка
в базальных условиях и после стимуляции (гистамином или пентагастрином).
17
4.Механизм развития боли в поясничной области при заболеваниях
почек. Диагностика хронического гломерулонефрита.
Боль в поясничной области является одним из характерных признаков
заболевания
почек.
Чаще наблюдаются при
обструкции
мочеточников,
растяжении почечной капсулы, инфаркте почки, опухолях. Боли в пояснице при
поражении почек чаще односторонние, локализованные, тупые, идущие из
глубины. Боль, за исключением почечной колики, не бывает очень сильной. Боль
может иррадиировать по ходу мочеточника. При перкуссии в проекции почек
боль может усиливаться. При бимануальной пальпации живота изредка можно
обнаружить образование в области почек (гидронефроз, пионефроз, большая
киста или опухоль почки) или саму почку при нефроптозе.
Острейшие боли в пояснице возможны при нефролитиазе, тромбозе
почечной вены и остром гемолизе (пароксизмальные гемоглобинурии).
Почечный абсцесс: острое начало с лихорадкой, ознобом, болью в
реберно-позвоночном углу, напряжением паравертебральных мышц, пиурией
(только при медуллярном абсцессе).
Перинефральный абсцесс сопровождается односторонней болью в
поясничной области, лихорадкой, ознобом, дизурией, отеком кожи поясничной
области на стороне поражения, размытостью контуров m. psoas при
рентгенографии.
Многие
заболевания
-
хронический
пиелонефрит,
гидронефроз,
злокачественные опухоли и поликистоз почек - протекают без боли, поскольку
сопровождаются очень медленным растяжением почечной капсулы.
При почечной колике, например, боль начинается в поясничной области и
распространяется в подреберье и в живот и, что особенно характерно, по ходу
мочеточника в сторону мочевого пузыря, мошонки у мужчин, половых губ у
женщин, на бедра.
18
При паранефрите боль в пояснице носит острый характер, в начале
заболевания определяется напряжение поясничных мышц, а затем выпячивание
и зыбление в поясничной области.
При тромбозе почечных артерий наблюдаются резкие боли в поясничной
области.
Диагностика хронического гломерулонефрита.
Диагностика хронического гломерулонефрита основана на определении
ведущего
синдрома
-
изолированного
мочевого,
остронефритического,
нефротического синдромов, синдрома АГ. Дополнительным признаком считают
симптомы ХПН.
Синдромная диагностика.
Нефротический синдром.
Нефротический синдром наиболее часто отмечают при гломерулонефрите
с
минимальными
изменениями,
мембранозном
гломерулонефрите
(как
первичном, так и вторичном), фокально-сегментарном гломерулосклерозе,
диабетическом гломерулосклерозе, амилоидозе почек.
Остронефритический синдром.
Остронефритический синдром - сочетание гематурии, протеинурии, АГ и,
нередко, снижения почечных функций. Возможен при быстропрогрессирующем
гломерулонефрите,
мезангиопролиферативном
мезангиокапиллярном
гломерулонефрите,
гломерулонефрите,
обострении
волчаночного
нефрита.
Артериальная гипертензия.
АГ в сочетании с протеинурией и минимальными изменениями мочевого
осадка возникает, помимо хронического гломерулонефрита, при диабетической
нефропатии, поражении почек в рамках гипертонической болезни. В последнем
случае АГ значительно опережает появление почечной симптоматики; чаще, чем
при гломерулонерите, возникают гипертонические кризы.
Мочевой синдром.
19
Мочевой синдром обычно складывается из симптомов гематурии,
протеинурии, лейкоцитурии с лимфоцитурией, цилиндрурии и их сочетаний.
Гематурия. Исходя из перечисленных причин, изолированная гематурия показание к проведению экскреторной урографии, цистоскопии и селективной
ангиографии. При большинстве нефрологических заболеваний гематурия
сочетается с протеинурией.
Протеинурия может быть связана с воспалительным (гломерулонефрит)
или невоспалительным (диабетическая нефропатия, амилоидоз) поражением
клубочков или тубулоинтерстициальными поражениями различной этиологии.
В последнем случае протеинурия никогда не бывает массивной. Выделяют
протеинурию наполнения - особый вариант чаще "большой" протеинурии,
связанный с миеломной болезнью с наличием в крови парапротеина
(гиперпротеинемия). Существует и доброкачественная протеинурия (возникает
при
лихорадочной
реакции,
переохлаждении,
эмоциональном
стрессе,
сопровождает сердечную недостаточность и синдром обструктивного ночного
апноэ). Термин "доброкачественная" отражает благоприятный прогноз в
отношении функций почек. Ортостатическая протеинурия возникает только в
вертикальном положении; её обычно наблюдают у подростков, она может быть
постоянной или периодической, имеет благоприятный прогноз.
Лейкоцитурия при гломерулонефрите чаще носит характер лимфоцитурии
(более 20% лейкоцитов мочевого осадка - лимфоциты).
Биобсия почек.
Пункционная
биопсия
почки
проводится
для
определения
морфологической формы хронического гломерулонефрита, что необходимо для
адекватного выбора тактики лечения. Данная процедура противопоказана в
следующих
случаях:
гипокоагуляция;
наличие
повышение
единственной
венозного
функционирующей
давления
в
большом
почки;
круге
кровообращения - при правожелудочковой недостаточности и др.
Ведущими критериями диагностики хронического гломерулонефрита
служат клинико-лабораторные данные. При сборе анамнеза учитывается факт
20
наличия хронических инфекций, перенесенного острого гломерулонефрита,
системных заболеваний.
Типичными изменениями общего анализа мочи служит появление
эритроцитов, лейкоцитов, цилиндров, белка, изменение удельного веса мочи.
Для оценки функции почек проводятся пробы Зимницкого и Реберга.
В
крови
при
хроническом
гломерулонефрите
обнаруживается
гипопротеинемия и диспротеинемия, гиперхолестеринемия, увеличивается титр
антител к стрептококку (АСЛ-О, антигиалуронидаза, антистрептокиназа),
снижается содержание компонентов комплемента (СЗ и С4), повышается
уровень IgM, IgG, IgА.
УЗИ
почек
при
прогрессирующем
течении
хронического
гломерулонефрита обнаруживает уменьшение размеров органов за счет
склерозирования почечной ткани. Экскреторная урография, пиелография,
нефросцинтиграфия
помогают
оценить
состояние
паренхимы,
степень
нарушения функции почек.
Для выявления изменений со стороны других систем проводится ЭКГ и
ЭхоКГ, УЗИ плевральных полостей, осмотр глазного дна.
В зависимости от клинического варианта хронического гломерулонефрита
требуется
проведение
дифференциальной
пиелонефритом,
нефротическим
почечнокаменной
болезнью,
артериальной
гипертензией.
диагностики
синдромом,
туберкулезом
Для
хроническим
поликистозом
почек,
установления
с
почек,
амилоидозом
почек,
гистологической
формы
хронического гломерулонефрита и его активности, а также исключения
патологии
со
сходными
проявлениями
проводится
биопсия
почки
морфологическим исследованием полученного образца почечной ткани.
В пользу ХГН свидетельствуют снижение клубочковой фильтрации,
концентрационной способности почек (относительной плотности мочи как в
отдельных анализах, так и в пробах по Зимницкому и с сухоедением),
повышение в крови уровня мочевины, креатинина.
21
с
При
хроническом
гломерулонефрите,
наоборот,
протеинурия
и
гематурия, а также отеки обычно предшествуют развитию гипертензии за
много лет либо с самого начала сочетаются с повышением артериального
давления. Кроме того, у больных ХГН мочевой синдром в большинстве случаев
более выражен, чем при гипертонической болезни.
Хронический
гломерулонефрит
по
клиническим
и
лабораторным
признакам имеет много общего с амилоидозом почек.
Как и ХГН, диабетический гломерулосклероз проявляется мочевым
синдромом, гипертензией и нередко нефротическим синдромом.
В
пользу
ХГН
могут
свидетельствовать
снижение
клубочковой
фильтрации и концентрационной функции почек, выраженная гематурия, а
также сохранение мочевого синдрома длительно (постоянно) по окончании
беременности.
При установлении диагноза хронического гломерулонефрита необходимо
исключить
и
(доброкачественной)
возможность
протеинурии,
так
к
называемой
которой
физиологической
относятся
в
частности
ортостатическая (лордотическая) протеинурия, протеинурия напряжения, или
"маршевая", и застойная протеинурия.
22
5.Общий анализ крови в норме. Диагностика избыточной массы тела и
ожирения.
Таблица нормальных показателей общего анализа крови.
Гемоглобин:
Мужчины: 130-170 г/л
Женщины: 120-150 г/л
Количество эритроцитов:
Мужчины: 4,0-5,0•1012/л
Женщины: 3,5-4,7•1012/л
Количество лейкоцитов:
В пределах 4,0-9,0x109/л
Гематокрит (соотношение объема плазмы и клеточных элементов
крови)
Мужчины: 42-50%
Женщины: 38-47%
Средний объем эритроцита
В пределах 86-98 мкм3
Лейкоцитарная формула
Нейтрофилы:
• Сегментоядерные формы 47-72%
• Палочкоядерные формы 1- 6%
Лимфоциты: 19-37%
Моноциты: 3-11%
Эозинофилы: 0,5-5%
Базофилы: 0-1%
Количество тромбоцитов
В пределах 180-320•109/л
Скорость оседания эритроцитов (СОЭ)
Мужчины: 3 - 10 мм/ч
23
Женщины: 5 - 15 мм/ч
Гемоглобин (Hb)- это белок, содержащий атом железа, который способен
присоединять и переносить кислород. Гемоглобин находится в эритроцитах.
Измеряется количество гемоглобина в граммах/литр (г/л). Определение
количества гемоглобина имеет очень большое значение, так как при снижении
его уровня ткани и органы всего организма испытывают недостаток кислорода.
Эритроциты -это красные кровяные тельца малого размера.
Это
наиболее многочисленные клетки крови. Основной их функцией является
перенос кислорода и доставка его к органам и тканям. Эритроциты
представлены в виде двояковогнутых дисков. Внутри эритроцита содержится
большое количество гемоглобина – основной объем красного диска занят
именно им.
Лейкоциты - это живые клетки нашего организма, циркулирующие с
током крови. Эти клетки осуществляют иммунный контроль. В случае
возникновения инфекции, повреждения организма токсическими или иными
инородными телами или веществами эти клетки борются с повреждающими
факторами. Формирование лейкоцитов происходит в красном костном мозге и в
лимфоузлах. Лейкоциты подразделяются на несколько видов: нейтрофилы,
базофилы, эозинофилы, моноциты, лимфоциты. Разные виды лейкоцитов
отличаются между собой внешним видом и выполняемыми в ходе иммунного
ответа функциями.
Гематокрит - это процентное соотношение объема исследуемой крови к
объему, занимаемому в ней эритроцитами. Данный показатель исчисляется в
процентах.
MCH, MCHC, MCV, цветовой показатель (ЦП) - норма
MCH– meancorpuscular hemoglobin. Данный индекс отражает абсолютное
содержание гемоглобина в одном эритроците в пикограммах (пг). МСН
рассчитывают по формуле:
МСН = гемоглобин (г/л)/количество эритроцитов = пг
24
Норма МСН
24 – 33 пг.
Цветовой показатель (ЦП) - это классический метод для определения
концентрации гемоглобина в эритроцитах. В настоящее время постепенно в
анализах крови его заменять МСН индекс . Данные индексы отражают одно и
то же, только выражены в разных единицах.
Норма цветового показателя (ЦП)
0,85-1,1
MCHC– meancorpuscular hemoglobin concentration.Этот индекс отражает
степень насыщенности эритроцита гемоглобином и выражается в %. То есть по
данному индексу можно сказать, сколько процентов составляет содержание
гемоглобина в одном эритроците. МСНС высчитывают следующим образом:
МСНС = (гемоглобин (г/л)/гематокрит(%))*10 = %
Норма МСНС
30 – 38%
MCV - meancorpuscular volume.Этот показатель отражает средний объём
эритроцита, выраженный в микронах кубических (мкм3) или фемтолитрах (фл).
Рассчитывают MCV по формуле:
MCV = гематокрит (%)*10/количество эритроцитов(Т/л) = мкм3 (фл)
Норма MCV
80-95 мкм3 (фл)
Лейкоцитарная формула - это показатель процентного соотношения
различных видов лейкоцитов в крови их общего числе лейкоцитов в крови (это
т показатель рассмотрен в предыдущем разделе статьи). Процентное
соотношение различных видов лейкоцитов при инфекционных, заболеваниях
крови,
онкологических
процессах
будет
изменяться.
Благодаря
этому
лабораторной симптому врач может заподозрить причину проблем со
здоровьем.
25
Нейтрофилы
Сегментоядерные формы 47-72%
Палочкоядерные формы 1- 6%
Эозинофилы
0,5-5%
Базофилы
0-1%
Моноциты
3-11%
Лимфоциты
19-37%
Нейтрофилы.
Нейтрофилы могут быть двух видов - зрелые формы, которые так же
называют сегментоядетными незрелые – палочкоядерные. В норме количество
палочкоядерных нейтрофилов минимально (1-3 % от общего числа). При
«мобилизации» иммунной системы происходит резкое увеличение (в разы)
количества незрелых форм нейтрофилов (палочкоядерных).
Эозинофилы - это один из видов лейкоцитов, которые участвуют в
очищении организма от токсических веществ, паразитов, участвует в борьбе с
раковыми клетками. Этот вид лейкоцитов участвует в формировании
гуморального иммунитета (иммунитет связанный с антителами)
Моноциты - немногочисленные, но по размеру наиболее крупные
иммунные
клетки
организма.
Эти
лейкоциты
принимают
участие
в
распознавании чужеродных веществ и обучению других лейкоцитов к их
распознаванию. Могут мигрировать из крови в ткани организма. Вне
кровеносного русла моноциты изменяют свою форму и преобразуются в
макрофаги. Макрофаги могут активно мигрировать к очагу воспаления для
того, чтобы принять участие в очищении воспаленной ткани от погибших
26
клеток, лейкоцитов, бактерий. Благодаря такой работе макрофагов создаются
все условия для восстановления поврежденных тканей.
Базофилы - наиболее редкие иммунные клетки крови. В норме могут и не
определяться в анализе крови. Базофилы принимают участие в формировании
иммунологических воспалительных реакций замедленного типа. Содержат в
большом количестве вещества, вызывающие воспаление тканей.
Норма базофилов крови 0-0,5%
Лимфоциты- вторая по численности фракция лейкоцитов. Лимфоциты
играют ключевую роль в гуморальном (через антитела) и клеточном
(реализуемым при непосредственном контакте уничтожаемой клетки и
лимфоцита) иммунитете. В крови циркулируют разные виды лимфоцитов –
хэлперы, супрессоры и киллеры. Каждый вид лейкоцитов участвует в
формировании иммунного ответа на определенном этапе.
Тромбоциты - это небольшого размера безъядерные клетки. Основной
функцией этого компонента крови является участи в свертывании крови.
Внутри тромбоцитов содержится основная часть факторов свертывания,
которые высвобождаются в кровь в случае необходимости (повреждение
стенки сосуда). Благодаря этому свойству, поврежденный сосуд закупоривается
формирующимся тромбом и кровотечение прекращается.
Норма тромбоцитов крови
180 - 320x109 клеток/л
Диагностика избыточной массы тела и ожирения.
При обследовании пациентов с ожирением обращают внимание на
анамнез, семейную предрасположенность, выясняют показатели минимального
и максимального веса после 20 лет, длительность развития ожирения,
проводимые мероприятия, пищевые привычки и образ жизни пациента,
имеющиеся заболевания.
Для выяснения наличия и степени ожирения используют метод
определения индекса массы тела (ИМТ), идеальной массы тела (Ми).
27
Характер распределения жировой ткани на теле определяют подсчетом
коэффициента, равного отношению окружности талии (ОТ) к окружности бедер
(ОБ). О наличии абдоминального ожирения свидетельствует коэффициент,
превышающий значение 0,8 - для женщин и 1 - для мужчин. Висцеральный тип
ожирения, как правило, бывает ассоциирован с инсулинорезистентностью,
сахарным диабетом 2 типа, АГ, дислипидемией и нарушениями обмена
мочевой кислоты. Считается, что риск развития сопутствующих заболеваний
высок у мужчин с ОТ > 102 см и у женщин с ОТ> 88 см.
Классификация ожирения (ВОЗ, 1997)
Тип массы тел
а
Индекс массы тел
Риск сопутствующих
а, кг/м2
Дефицит
заболеваний
Менее 18,5
массы тела
Низкий (повышен риск других
заболеваний)
Нормальная
18,5-24,9
Обычный
25,0-29,9
Повышенный
I
30,0-34,9
Высокий
II
35,0-39,9
Очень высокий
Более 40,0
Чрезвычайно высокий
масса тела
Избыточная
масса тела
Ожирение
степени
Ожирение
степени
Ожирение
III
степени
28
Для оценки степени отложения подкожного жира проводят определение
размера кожной складки.
Наиболее точные результаты определения локализации, объема и
процентного содержания жировой ткани от общей массы тела получают с
помощью вспомогательных методов: УЗИ, ядерного магнитного резонанса,
компьютерной томографии, рентгенологической денситометрии
Избыточная масса тела (ИМТ) и ожирение резко повышают возможность
возникновения заболеваний сердца и сосудов и ряда других серьезных
хронических заболеваний. Чем выше масса тела, тем больше преждевременная
смертность.
Избыточная масса тела (ИМТ) - это чрезмерное скопление жировых
отложений, которое образуется, когда поступающая в организм энергия с едой
превышает ее расход.
Ожирение - это расстройство гомеостаза, нарушение обмена веществ
(углеводного, жирового и др.), в результате которого происходит усиление
перехода углеводов в жиры (алиментарный и наследственный факторы
ожирения). Ожирение - заболевание, характеризующееся увеличением массы
тела из-за избыточного количества жировой ткани.
Расчет массы тела, определение избыточной массы тела и ожирения.
Масса тела делится на нормальную и идеальную.
Нормальная масса тела - это рассчитанная средняя масса тела, которая
встречается в данном регионе.
Идеальная масса тела - это рассчитанная масса тела, при которой
выявлена наибольшая продолжительность жизни и здоровья.
Расчет нормальной и идеальной массы тела:
1) Индекс Брока (для мужчин) = рост (в см) - 100
Индекс Брока (для женщин) = рост - 105
2) Индекс Лоренца = рост - 0,25 х (рост - 150)
3) Индекс Пенде = рост : 2,4
4) Для мужчин: рост - (100 + (рост - 100) : 20)
29
5) Для женщин: рост - (100 + (рост - 100) : 10)
Например, у мужчины ростом 175 см идеальная масса тела составляет
71,25 кг.
Степень ожирения. Рассчитывается ожирение от превышения массы
тела в процентах.
1 степень: избыток массы тела 15-29%
2 степень: ИМТ 30-49%
3 степени: ИМТ 50-99%
4 степени: ИМТ 100% и более
Например: рост 160 см, масса тела женщины 88 кг
Идеальная масса тела: 160-105=55 кг
Избыточная масса тела: 88 кг - 55 кг = 33 кг
Принимаем идеальную массу тела за 100%
55 кг - 100%
х= 33х100:55= 60% (третья степень
ожирения).
33 кг - х%
Индекс Кетле (кг/м2) = масса тела (кг) : рост (м)2
Основным признаком ожирения является избыточное накопление
жировой ткани в организме. В клинической практике для диагностики
заболевания
используются
данные
антропометрических
измерений,
включающие определение роста, массы тела, окружностей бедер и талии,
толщины кожных складок в области плеча, бедра, около лопаток. Содержание
жира в теле измерить достаточно сложно. Существует несколько способов:
гидростатическое
взвешивание,
метод
измерения
биоэлектрического
сопротивления, с помощью КТ- и МР-томографии и др. Однако высокая
стоимость этих методов ограничивает их применение в широкой практике.
Показатель индекса массы тела и ожирение
30
Для диагностики ожирения у взрослых в настоящее время применяется
показатель индекса массы тела, который рассчитывается как отношение массы
тела (в кг) к квадрату роста (в м2).
31
Список использованной литературы.
1.
Ивашкин В.Т. Пропедевтика внутренних болезней. Пульмонология:
Учебное пособие / В.Т.Ивашкин, О.М. Драпкина, 2011. - 176 с.
2.
Свистов А.С. Пропедевтика внутренних болезней: Учебник/
А.С.Свистов, Ю.С.Малов, С.Н.Шуленин и др. : Медицина, 2005. - 536 с.
3.
Мухина Н.А. Внутренние болезни в 2-х томах: учебник / Под ред.
Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. 1264 c.
4.
Камышникова В.С Карманный справочник по диагностическим
тестам / Под ред. В.С. Камышникова - М.:МЕДпресс-информ, 2004.- 464 с.
5.
Камышникова В.С Клинические лабораторные тесты от А до Я и их
диагностические профили / В.С. Камышникова - М.:МЕДпресс-информ, 2007.320 с.
6.
Патологические
ресурс]//www.
формы
rusmedserv.com
грудной
«Surgery»
клетки
[электронный
режим
-
доступа:
http://www.rusmedserv.com/thoraxdeformation/pathological-forms-thorax/
7.
Грудная
«Медицинский
клетка
справочник»
[электронный
-
режим
ресурс]//www.
доступа:
medical-enc.ru
http://www.medical-
enc.ru/anatomy/grudnaya-kletka.shtml
8.
Анализы при диагностики пневмонии [электронный ресурс]//www.
rostmaster.ru
«
Эффективная
медицина»
режим
-
доступа:
http://www.rostmaster.ru/lib/pulmoinf/pulmonology-0276.shtml
9.
Пневмония крупозная [электронный ресурс]//www. medclub.ru
«Медклуб»- режим доступа: http://www.medclub.ru/med/disease/lobar_pneumonia
10.
Синдром печеночно- клеточной недостаточности [электронный
ресурс]//www. 03digest.ru «Экспертное мнение о медицине»- режим доступа:
http://www.03digest.ru/sindrom_pechenochno_kletochnoy_nedostatochnosti.html
11.
Внутрижелудочная
mdcpedia.com
«
рН-метрия
Медицинская
[электронный
википедия»
-
ресурс]//www.
режим
доступа:
http://mdcpedia.com/%D0%92%D0%BD%D1%83%D1%82%D1%80%D0%B8%D
32
0%B6%D0%B5%D0%BB%D1%83%D0%B4%D0%BE%D1%87%D0%BD%D0%
B0%D1%8F_%D1%80%D0%9D%D0%BC%D0%B5%D1%82%D1%80%D0%B8%D1%8F
12.
Хронический
гломерулонефрит
[электронный
ресурс]//www.
pitermed.com «ПитерМед» - режим доступа: http://www.pitermed.com/simptomybolezni/?cat=14&word=41367
13.
Общий (клинический) анализ крови: расшифровка и нормы
[электронный
ресурс]//www.
polismed.ru
http://www.polismed.ru/lab-oak-kw.html
33
«ПолисМед»-
режим
доступа:
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа