close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

код для вставкиСкачать
Начальнику Управления
социальной политики
Администрации города Норильска
______________________________
от ___________________________
______________________________
Адрес проживания: ____________
______________________________
Место работы: ________________
______________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу Вас произвести компенсацию расходов на оплату проезда к месту
оказания
специализированной
медицинской
помощи
и обратно согласно
муниципальной
Программе
"Социальная поддержка жителей муниципального
образования город Норильск".
Причитающиеся
денежные
средства
прошу
перечислить в кредитную
организацию Российской Федерации __________/___________ на мой лицевой счет
N _________________________________________________________________________
_______________/_______________________/
(подпись)
(фамилия, инициалы)
С порядком и условиями оказания материальной помощи ознакомлена.
На обработку моих персональных данных согласен (на).
_____________
дата
______________
подпись
Дополнительная информация _____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Ответ о принятом решении, о назначении или отказе в назначении
материальной помощи, прошу направить по адресу
___________________________________________________________________________
1.
2.
3.
4.
5.
6.
К заявлению прилагаю:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
"___" _______________ 20 __
Принял специалист Управления
Норильска:
"___" _______________ 20 __
_______________/___________________/
(подпись)
(фамилия, инициалы)
социальной
политики
Администрации
города
_______________/___________________/
(подпись)
(фамилия, инициалы)
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа